Die moderne Kardiale Rehabilitation hat sich im stationären Bereich zusehends auf die polymorbiden und gebrechlichen Patienten spezialisiert und kann durch ihre Interdisziplinarität bereits sehr früh nach einem Akutereignis oder einer Operation begonnen werden. Trotz bewiesener Senkung der Mortalität und des kardiovaskulären Risikos wird das Potential zu wenig ausgeschöpft. Die Rehabilitation umfasst heute viel mehr als nur körperliches Training und beinhaltet unter anderem Edukation, Ernährungsberatung, Psychokardiologie und Sozialberatung. Es geht darum, dem Patienten die Tools und das Wissen einer effektiven Sekundärprävention zu vermitteln, damit der Langzeiteffekt gewährleistet ist.

Die gesamten Ausgaben für das Gesundheitswesen in der Schweiz betrugen 2018 gemäss internationalen Standards insgesamt 81,9 Milliarden Franken und damit 2,8% mehr als im Vorjahr. Dies ergeben die neuesten Daten des Bundesamts für Statistik (BFS) zu den Kosten und der Finanzierung des Gesundheitswesens. Die Rehabilitationskosten beliefen sich 2018 auf 3.8 Milliarden Franken, was gerade mal 4,7% der Gesamtausgaben ausmacht und davon lediglich 10% für kardiovaskuläre Rehabilitation, welche als einzige Rehabilitationsform eine Mortalitätssenkung aufzeigen kann. Bei den Präventionskosten sieht das Ganze noch düsterer aus; dort werden nur 2,1 Milliarden Franken investiert, was 2,6% der Gesamtkosten ausmacht und je nach Krankenkasse auch Massnahmen wie Ayurveda, Chi-Gong u.ä. beinhaltet (1). Der Löwenanteil der Kosten wird hingegen für chronische Erkrankungen aufgewendet (Abb. 1). Wenn man bedenkt, dass Prävention und zwar sowohl Primär- als auch Sekundärprävention die wichtigsten Instrumente sind, um 80% der chronischen nicht übertragbaren Erkrankungen zu verhindern oder deren Verlauf zu korrigieren und damit die Kosten nachhaltig zu senken, sind die in diesen Bereich investierten Beträge sehr irritierend und zeigen die Fehlentwicklung, wie sie in unzähligen Gesundheitswesen anzutreffen ist. 2009 hat die WHO aufgezeigt, dass körperliche Inaktivität die viert häufigste Ursache der frühzeitigen Mortalität darstellt und weltweit für 6% aller Todesfälle verantwortlich ist. Darüber hinaus wird geschätzt, dass körperliche Inaktivität die Hauptursache für etwa 21–25% der Brust- und Dickdarmkrebserkrankungen, 27% der Diabeteserkrankungen und für etwa 30% der ischämischen Herzerkrankungen verantwortlich ist.

Der Begriff «körperliche Aktivität» sollte nicht mit «Sport» verwechselt werden. Sport im engeren Sinne ist eine Unterkategorie der körperlichen Aktivität, die geplant, strukturiert, wiederholt und zielgerichtet ist und die Verbesserung oder Aufrechterhaltung einer oder mehrerer Komponenten der körperlichen Fitness zum Ziel hat. Körperliche Aktivität hingegen umfasst Bewegung sowie andere Aktivitäten, die körperliche Bewegung beinhalten, die im Rahmen von Spielen, Arbeiten, Hausarbeit und Freizeitaktivitäten ausgeführt werden.
Regelmässige und adäquate körperliche Aktivität bei Erwachsenen reduziert das Risiko von Hypertonie, koronarer Herzkrankheit, Stroke, Diabetes Typ 2, Brust- und Darmkrebs, Depression und das Sturzrisiko. Zudem verbessert sich die Knochenstabilität. Regelmässige körperliche Aktivität ist eine wichtige Determinante für die Energiebalance und die Gewichtskontrolle (2). Die Steigerung der körperlichen Aktivität hat somit gesundheitsökonomische Bedeutung und grosses Potential für die Gesunderhaltung. Die Rehabilitation nimmt hier eine zentrale und nachhaltige Rolle ein.
Schon Studien aus den 1950er Jahren zeigten den Zusammenhang zwischen körperlicher Aktivität und Mortalität in Bezug auf Herz-Kreislauf-Erkrankungen (CVD) (3). Aufgrund unzähliger, zwischenzeitlich durchgeführter Studien besteht derzeit weitgehend Einigkeit darüber, dass körperliche Aktivität unabhängig vom Alter der Gesundheit zugutekommt. Seit diesem Jahr liegt auch ein umfassendes und sehr schönes Positionspapier der Europäischen Gesellschaft für Preventive Cardiology (EAPC) zur Kardialen Rehabilitation vor (4). Die Ziele der Rehabilitation sind in der Tabelle 1 aufgezeigt, welche der Tab. 5.2.1.2 aus den ebenfalls in diesem Jahr erschienenen S-3 Leitlinie der D-A-CH übernommen wurde (5). Die Prognose und der Verlauf der Erkrankung soll nachhaltig verbessert werden, wobei dies stark mit der kardiopulmonalen und kardiovaskulären Fitness vergesellschaftet ist. Insbesondere die symptomfreie Belastbarkeit beeinflusst die Lebensqualität im Alltag und ist wichtig für eine rasche Wiedereingliederung im Beruf und ermöglicht ebenso die Wiedererlangung der sozialen Teilhabe (5, 6).
Zu den Kernkompetenzen der Kardialen Rehabilitation gehören Patientenassessments, Beratung und Anleitung zu auf die Einzelperson zugeschnittenen körperlichen Aktivitäten, Bewegungstraining, Diät-/Ernährungsberatung, Risikofaktorkontrolle – im Speziellen Diabetes- Hypertonie-, Hyperlipidämie Management, Nikotinstopp-Beratung, Patientenaufklärung und Edukation, psychosoziales Management und psychokardiologische Unterstützung und Berufsberatung.

Evidenz

Die Wirksamkeit einer kardiovaskulären Rehabilitation bei einer koronaren Herzkrankheit ist hervorragend belegt (7) und dies auch im Zeitalter der 24h-Herzkatheter-Bereitschaft und der modernen Guidelines basierten Pharmakotherapie. Dabei können sowohl harte Endpunkte wie die Gesamtsterblichkeit als auch die kardiovaskuläre Sterblichkeit aufgeführt werden, welche durch die Kardiale Rehabilitation um ca. 26% (RR 0.74; 95%-CI 0.58-95) gesenkt werden können (8). Ähnlich überzeugend sieht die Datenlage bei allen anderen kardiovaskulären Krankheitsbildern aus.
Besonders hervorzuheben sind hier sicherlich die Patienten mit Herzinsuffizienz, denn diese werden aktuell trotz I-A-Indikation selten in eine Rehabilitation überwiesen. Doch gerade sie sind das Paradebeispiel dafür, dass es eine multimodale, integrative, intensive und bemündigende Rehabilitation braucht. Endziel muss es sein, die Lebensqualität zu steigern, Rehospitalisierungen zu vermeiden sowie die Mortalität zu reduzieren. Das intensive und eng begleitete, kontrollierte Auftitrieren der Herzinsuffizienzmedikation bis zur maximal tolerierten Dosis ist dabei ein wichtiger Pfeiler, welcher im ambulanten Setting in dieser Intensität selten möglich ist. Die Wichtigkeit der Patientenedukation in Bezug auf die Medikamentenadhärenz sowie die Förderung des Verständnisses für Wirkungen und Nebenwirkungen sind in diesem Kontext ebenso wichtig wie die Befähigung, das Volumenmanagement inklusive Veränderung der Diuretikadosis durch den Patienten selbst durchführen zu lassen. Hier ist eine auf Herzinsuffizienz spezialisierte Pflegekraft (Heart Failure Nurse), die zu-sätzlich zur ärztlichen Betreuung den Patienten mitbetreut,
schult und während der gesamten Rehabilitation engmaschig begleitet, unerlässlich. Sie hilft durch Kontakte zu anderen Herz-insuffizienz Zentren und deren Beratern mit, die Transition nach der Rehabilitation ohne Informationsverlust und ohne Unter-bruch für den Patienten zu ermöglichen. Es ist sinnvoll und wichtig, dass die Herzinsuffizienznetzwerke in der Schweiz eine reibungslose Transition der Patienten garantieren und auch die verlustfreie Informationsvermittlung und Miteinbezug der Hausärzte garantieren.
Allen Patienten sollte Unterstützung in der Krankheitsbewältigung durch erfahrene Psychokardiologen angeboten werden, da diese Interventionen bei der psychischen Stabilisierung helfen können und einen nachhaltig positiven Einfluss auf die Lebensqualität sowie den Verlauf der Erkrankung haben. Angst und Depression sind bei diesen Patienten vermehrt anzutreffen. Zudem sind bei den betagten, wie auch bei den Herzinsuffizienz Patienten vermehrte kognitive Einbussen anzutreffen. Hier bewährt sich, das enge soziale Umfeld mit einzubeziehen und wo nötig frühzeitig eine Anschlussbehandlung aufzugleisen.

Die betagten Patienten

Die Alten und dort in zusätzlichem Masse auch die weiblichen Patienten, sind mit einer verminderten Zuweisung zur Kardialen Rehabilitation assoziiert. Die alten Patienten sind meist deutlich gebrechlicher und bringen nicht nur körperliche, nutritive und koordinative, sondern oftmals auch kognitive Einschränkung mit. Diese müssen durch valide geriatrische Tests erhoben und mit einer individualisierten Therapie angegangen werden. Scores, um die Frailty zu erfassen, sollten hier ebenfalls zur Anwendung kommen (9). Da nebst der Mobilität auch der Ernährungsstatus prognostisch relevant ist, sind nebst Kraftübungen und Koordinationstraining auch Nahrungsinterventionen durch Ernährungsberater von entscheidender Wichtigkeit (10-12). Das Hauptziel in dieser Patientengruppe ist der Erhalt der Mobilität, der Unabhängigkeit und der mentalen Funktion aber auch die Prävention der Sarkopenie, der Behandlung von Depression und die soziale Reintegration, um den Patienten im Anschluss wieder dem Lebensstil vor dem Akutereignis zuführen zu können.

Ernährungsmedizin

Wie alle Therapiebereiche der Rehabilitation hat die Ernährungsmedizin zum Ziel, eine alltagstaugliche und stabile Lebensstiländerung der Rehabilitanden zu initiieren. Das Ernährungskonzept in einer Rehabilitationsklinik soll sowohl funktionelle als auch edukative Wirkung entfalten. Die Ernährungsmedizin ist weiterhin eine der am meisten unterschätzten Intervention mit dem wohl besten Wirkung/Nebenwirkungs-Verhältnis und daher muss sie auch einen zentralen Punkt in einer kardiologischen Rehabilitation einnehmen (13).
Die selbstbestimmte Nahrungsmittelauswahl und damit einhergehend Einfluss auf das eigene Körpergewicht zu nehmen sowie die Essensumstände selbst zu gestalten (z.B. Wahl der Komponenten und/oder der Portionengrösse), sind rehabilitationsmedizinische Kernaufgaben. Mit den Wahlmöglichkeiten kann das eigenverantwortliche Tun gefördert werden.
Als gesund für Herz und Gefässe (und bis anhin auch am besten erforscht) hat sich vor allem die mediterrane Ernährung erwiesen (5). Diese Diät wurde erstmals durch Ancel Keys systematisch erforscht. Er studierte dazu die Essgewohnheiten der Einwohner von Pioppi, einem beschaulichen Fischerdorf im Herzen des Cilento in Italien (14).
Wissenschaftliche Erkenntnisse zeigen, dass sie in Bezug auf diverse ernährungsbedingte Erkrankungen präventiv wirkt, diesbezüglich ist den meisten die Lyon Diet Heart Studie bestens bekannt (15). Weitere Studien konnten die positiven gesundheitlichen Auswirkungen bestätigen bzw. weitere gesundheitliche Vorteile aufzeigen, wie die Senkung der Gesamtmortalität, so z.B. die PREDIMED Studie (16) und die EPIC Studie (17).
Die mediterrane Diät würde aber zu kurz greifen, wenn man deren positive Eigenschaften einfach auf die Nahrungsmittel beschränken würde. Denn Diät kommt eigentlich vom griechischen Wort δίαιτα. Dies bedeutet «Lebensstil» und darin sind weitere Dinge enthalten wie die Kultur, das soziale Umfeld, der Espresso und Schwatz mit dem Nachbarn, die Siesta aber auch die körperliche Arbeit, die Sonne und vieles mehr (Abb. 2). Die Mediterrane Diät zu Ancel Keys Zeiten war auch geprägt durch Armut und Ressourcenknappheit. Dadurch war die Kalorienzufuhr verringert und das Essen nicht allgegenwärtig; es musste meist körperlich erarbeitet werden. Es bestand eine circadiane Rhythmik im Alltag und in der Nahrungszufuhr. Die sogenannte Chrononutrition zeigte in diversen Studien ebenfalls einen positiven Einfluss auf den Typ-2-Diabetes sowie auf den Gewichtsverlauf (18-20). All diese Facetten gilt es zu vermitteln und aufzuzeigen, damit der volle Vorteil dieser Ernährungsform erreicht und langfristig gehalten werden kann.

Stationär oder ambulant

In der Schweiz haben wir die Möglichkeit, zwischen stationärer und ambulanter Rehabilitation zu wählen. Patienten mit einem erhöhten kardialen Risiko, relevanten Komorbiditäten – hier insbesondere die Multimorbidität, fortgeschrittenes Alter sowie grosse herzchirurgische Eingriffe – aber auch Patienten mit schwer eingeschränkter Pumpfunktion oder psychischer Belastung profitieren vom stationären Setting (4). Zudem kann die frühe Transition in eine stationäre Rehabilitation die Kosten im akutstationären Bereich senken. Dabei ist wichtig, dass die Rehabilitationszentren ein umfassendes multidisziplinäres Rückgrat haben, um diese komplexen Patienten adäquat zu behandeln und potenziellen Notfallsituationen gerecht zu werden.

Summa summarum

Die moderne Kardiale Rehabilitation umfasst ein weites Feld, welches aufgrund der zunehmenden Komplexität und Polymorbidität der überwiesenen Patienten eine interdisziplinäre Betreuung des Patienten notwendig macht. Eine gute Darstellung der Hauptkomponenten einer umfassenden KardioReha, ist sehr schön in der Grafik der Britischen Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation zu sehen (Abb. 3).
Die Wichtigkeit der Rehabilitation und das darin enthaltene Potential, einerseits für den individuellen Patienten aber auch für die gesamte Gesellschaft, sind evident. Dennoch besteht seit langem ein Defizit sowohl in der Umsetzung aber auch in der politischen Unterstützung und Förderung dieser schützenden und für die Gesellschaft wichtigen und insbesondere kosteneffizienten Massnahmen. Speziell und wenig nachvollziehbar ist, dass es trotz Pflichtleistung jeweils vorgängig eine Kostengutsprache der Kassen braucht, was beim vorliegenden Evidenzgrad schlichtweg nicht nachvollziehbar ist und sicherlich mitverantwortlich ist, dass die Anzahl der Patienten, welche an einem ambulanten oder stationären Rehabilitationsprogramm teilnimmt, weiterhin tief ist. Dies obwohl die kardiovaskulären Erkrankungen weiterhin eine dominierende Rolle bei Mortalität, Morbidität und verminderter Lebensqualität innehaben (23).

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In der November-Ausgabe von «der informierte arzt» erschien der 1. Teil mit dem Titel «Angststörungen: Häufigkeit, Klassifikation und Diagnostik». Daran anknüpfend beschreiben wir in diesem 2. Teil einige Therapieoptionen. Patienten mit einer beeinträchtigenden Angststörung (Panikstörung/Agoraphobie, Soziale Phobie, Generalisierte Angststörung (GAS), «Angst und depressive Störung, gemischt») sollten psychotherapeutisch oder medikamentös behandelt werden. Langfristig zeigen psychotherapeutische und medikamentöse Interventionen eine vergleichbar starke Wirksamkeit. Eine beeinträchtigende Spezifische Phobie sollte mit Expositionstherapie behandelt werden. Im Folgenden werden die verschiedenen Behandlungsansätze genauer beleuchtet.

Die folgenden Therapieempfehlungen beziehen sich hauptsächlich auf die S3-Leitlinien, die 2014 veröffentlicht wurden (1). Die Beschreibungen zu den Evidenz- und Empfehlungsgraden sind in Tabelle 1 zusammengefasst. Als Therapieindikation für eine Angststörung gelten die Diagnose nach ICD-10 (2, 3), sowie ein mittelgradiger bis schwerer Leidensdruck des Patienten, psychosoziale Einschränkungen und/oder negative Konsequenzen durch die Angststörung. Typische negative Konsequenzen wären eine sekundäre Depression, Suizidgedanken oder Alkoholmissbrauch (1, 4). Allgemeine Ziele einer Behandlung sind die Reduktion von Angstsymptomen, Vermeidungsverhalten und der Rückfallwahrscheinlichkeit, sowie die Verbesserung der Bewegungsfähigkeit, der Lebensqualität, der sozialen Integration und die Wiederherstellung der beruflichen Leistungsfähigkeit. Die meisten Angststörungen können ambulant behandelt werden. Indikationen für einen stationären Aufenthalt wären Suizidalität, ein mangelnder Behandlungserfolg im ambulanten Setting oder bedeutsame Komorbiditäten, wie eine mittelgradige bis schwere Depression, Persönlichkeitsstörungen oder Substanzmissbrauch (4).
Prinzipiell sollte ein Patient mit Panikstörung/Agoraphobie (Ia/A), Generalisierter Angststörung (Ia/A) und Sozialer Phobie (Expertenkonsens/KKP) über die Möglichkeit der Behandlung mittels Psychotherapie und Pharmakotherapie informiert werden. Dabei sollte die Präferenz der Patienten berücksichtigt werden, nachdem sie über folgende Aspekte informiert wurden: Wirkeintritt, Nachhaltigkeit, unerwünschte Wirkungen und Verfügbarkeit. Ist eine Therapieform unzureichend wirksam, sollte die jeweils andere, beziehungsweise eine Kombination, angeboten werden (Expertenkonsens/KKP).

Empirische Evidenz für Psychotherapie versus Pharmakotherapie

Eine Metaanalyse mit 234 Studien zeigte beim Vergleich von Prä-Post-Veränderungen starke Effekte bei der Pharmakotherapie und der Psychotherapie, wobei die Effekte der Pharmakotherapie signifikant grösser waren (5). Die durchschnittliche Dauer für die Pharmakotherapie in dieser Metaanalyse war 9.2 Wochen, für die Psychotherapie 12.4 Wochen. Eine Metaanalyse mit 91 Studien, welche die Langzeiteffekte von Angstbehandlungen untersuchte, zeigte, dass es 26-104 Wochen nach Beendigung der Kognitiven Verhaltenstherapie (KVT) zu einer weiteren signifikanten Verbesserung der Symptomatik kam (6). Die Effekte der Pharmakotherapie waren über den Beobachtungszeitraum hinweg stabil und wurden auch nach Absetzen des Medikaments beibehalten. Über den längeren Beobachtungszeitraum unterschieden sich die Effekte zwischen Pharmakotherapie und Psychotherapie nicht signifikant. Die Wirksamkeit von KVT und von Pharmakotherapie war hierbei im Vergleich zu Medikamentenplacebo über alle Angststörungen hinweg moderat (5). Kombinationsbehandlungen waren der jeweiligen Monotherapie meist nicht überlegen (1).

Psychotherapie bei Angststörungen

Grundlage jeder Psychotherapie ist der Aufbau und die Aufrechterhaltung einer guten, tragfähigen therapeutischen Beziehung, welche den Therapieerfolg positiv beeinflusst. Allen Patienten mit einer Angststörung sollten Psychoedukation zu ihrer Diagnose, der möglichen Ätiologie und Information zu den verschiedenen Behandlungsformen angeboten werden (4). Da die KVT zurzeit die beste empirische Evidenz (Ia/A) für die psychotherapeutische Behandlung von Angststörungen hat (1, 4), wird diese im Folgenden genauer beschrieben. Sollte sich die KVT als nicht genügend wirksam, nicht erwünscht oder nicht verfügbar erweisen, sollte eine psychodynamische Psychotherapie angeboten werden (IIa/B; Soziale Phobie: Ib/B).

Kognitive Verhaltenstherapie (KVT)

Grundlage kognitiver Therapien ist, dass Gedanken unsere Gefühle beeinflussen und die Reaktion eines Individuums auf eine Situation von deren Interpretation abhängt (1). So kann ein Vortragender das Gähnen einer Person im Publikum als «mein Vortrag ist langweilig» oder als «die Person hat letzte Nacht wenig geschlafen» interpretieren. Je nach Interpretation wäre die darauffolgende emotionale Reaktion unterschiedlich. Im Laufe der Sozialisation werden gewisse Grundannahmen (Schemata) herausgebildet, welche die Interpretation von Situationen beeinflussen. Beck geht davon aus, dass maladaptive Gedanken, welche die Gefühle und das Verhalten von Patienten beeinflussen, ein gemeinsames Merkmal von psychischen Störungen sind (7). Dementsprechend kann eine Modifikation des Denkens zu einer Verbesserung der Stimmung und des Verhaltens führen. Neben den kognitiven Aspekten ist ein wesentlicher Anteil der KVT die Konfrontation mit angstauslösenden Situationen bzw. Stimuli. Während der Konfrontation ist es das Ziel, zu lernen, dass die gefürchtete Reaktion nicht eintritt (z.B. «die Spinne beisst mich nicht”), oder dass die gefürchtete Reaktion ausgehalten werden kann (z.B. «ich kann auch ängstlich einen Vortrag halten»). Die Konfrontation kann in der echten Situation (in vivo), in der Vorstellung (in sensu) oder in der virtuellen Realität (in virtuo) erfolgen (1).
Auch modernere Formen der KVT im Rahmen der sogenannten «dritten Welle der Verhaltenstherapie», wie Achtsamkeitsbasierte Therapie, Acceptance and Commitment Therapy (ACT) und Compassion Focused Therapy (CFT), sind vielversprechend in der Behandlung von Angststörungen (8, 9, 10, 11). Achtsamkeitsbasierte Therapie und ACT fokussieren im Vergleich zur klassischen KVT mehr auf die Akzeptanz von maladaptiven Gedanken als darauf, diese zu verändern (12). Im Rahmen der CFT lernen Patienten sich selber zu beruhigen, wenn sie Angst empfinden, indem sie sich selber mit Mitgefühl begegnen (13).

In Tabelle 2 werden die Therapieelemente der KVT bei Panikstörung/Agoraphobie genauer beschrieben. In der Psychoedukation zur Panikstörung wird erklärt, dass Panikattacken als besonders dramatisch ablaufende Alarmreaktionen des Körpers auf Stress verstanden werden können. In Phasen eines allgemein hohen Anspannungsniveaus kann schon eine alltägliche Stresssituation zum Auslöser einer Panikattacke werden («Stress Modell» der Panikstörung; 1). Aufgrund der stark furchterregenden Wirkung einer Panikattacke kommt es in der Folge häufig zu einer Sensibilisierung gegenüber den erlebten körperlichen Reaktionen (z.B. Herzrasen, Schwitzen), was in der Folge erneute Panikattacken auslösen kann (14). Die dabei auftretenden katastrophisierenden Missinterpretationen der körperlichen Empfindungen (z.B. «Ich habe einen Herzinfarkt») führen über die Symptome zu einem Gefühl der Gefährdung und damit zu weiteren Körpersymptomen («Teufelskreis der Angst»; 15).

Tabelle 3 beschreibt die Elemente der KVT bei GAS, welche in der Therapie bearbeitet werden. Laut kognitiven Modellen (16) wird die GAS aufrechterhalten durch den Gebrauch des «Sich-Sorgen-Machens» als inadäquate Bewältigungsstrategie sowie die anschliessende negative Evaluation derselben (z.B. «Sich-Sorgen-Machen macht mich krank») und die als mangelhaft wahrgenommene Kontrolle hierüber. Zudem wenden Patienten mit GAS häufig Sicherheitsverhalten an (z.B. Rückversicherungsanrufe), welches zur Aufrechterhaltung der Störung beiträgt.
In Tabelle 4 werden die Therapieelemente der KVT bei Sozialer Phobie genauer beschrieben. Aufrechterhaltende Faktoren der Sozialen Phobie sind neben Vermeidungsverhalten eine stärkere Selbstaufmerksamkeit, Sicherheitsverhalten und negativ gefärbte kognitive Verarbeitungsprozesse während und nach sozialen Situationen (17). Sicherheitsverhalten kann oft kontraproduktiv sein (wie z.B. keinen Blickkontakt halten und auf den Boden blicken), da Personen, die dieses Verhalten zeigen, mehr auffallen. Manchmal führt das Sicherheitsverhalten auch zu der befürchteten Reaktion (z.B. Arme andrücken, um Schwitzen nicht zu sehen, was zu verstärktem Schwitzen führt) (18).
Zur Behandlung der Spezifischen Phobie wird vor allem die Expositionstherapie eingesetzt. Für die effektive Behandlung von spezifischen Phobien sind nur wenige Sitzungen notwendig (4). In Studien werden 1-5 Sitzungen zu 1-3 Zeitstunden beschrieben. Wenn eine in-vivo-Exposition nicht möglich ist, sollte eine Virtuelle-Realität-Expositionstherapie angeboten werden (Expertenkonsens/KKP). Derzeit existieren diverse Szenarien zur Behandlung von spezifischen Phobien (z.B. Höhensituationen zur Behandlung von Höhenphobie, Szenarien mit virtuellen Spinnen zur Behandlung von Spinnenphobie etc.) (19).

Pharmakotherapie bei Angststörungen

Für die pharmakologische Behandlung von Angststörungen (keine Empfehlung für die Spezifische Phobie) bestehen die höchsten Evidenzkategorien (Ia) und Empfehlungsgrade (A) für die SSRIs (selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer) und SNRIs (Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer). Je nach Angststörungen werden auch andere Substanzklassen empfohlen wie z.B. Trizyklische Antidepressiva (TZAs) (Ia/B).
Beim Einsatz von SSRIs/SNRIs und TZAs wird der Patient über eine Wirklatenz von ca. 2 Wochen (1-6 Wochen) und über mögliche unerwünschte Nebenwirkungen informiert (bei SSRIs/SNRIs z.B. Unruhe / Schlaflosigkeit in den ersten Tagen, sexuelle Dysfunktionen, Absetzphänomene; bei TZAs/Opipramol: z.B. anticholinerge Wirkung, Sedierung, Gewichtszunahme, kardiovaskuläre Wirkung). Darüber hinaus zeigte eine Studie 2017 (20), dass rund ein Viertel einer Patientenpopulation, die wegen Angst oder Depression mit z.B. Escitalopram, Sertralin, Desvenlafaxin (aktiver Hauptmetabolit von Venlafaxin) behandelt wurde, innerhalb der ersten 6 Behandlungswochen eine ängstlich-agitierte Symptomatik mit motorischer Unruhe («jitteriness syndrome») entwickelte. Bei den SSRIs und SNRIs besteht eine flache Dosis-Response-Kurve, d.h. dass ca. 75% der Patienten bereits auf eine initiale/niedrige Dosis reagieren. Bei bestehenden Leberfunktionsstörungen können Dosierungsanpassungen erforderlich sein (z.B. Citalopram). Für einige Präparate bestehen Empfehlungen für altersbedingte Dosis-anpassungen (z.B. TZAs, Citalopram, Escitalopram). Um Überstimulierungen und Schlaflosigkeit zu verhindern, sollte die Dosis morgens oder mittags gegeben werden. TZAs sollten in niedriger Dosierung begonnen und alle 3-5 Tage erhöht werden.
Um Rückfälle zu vermeiden wird empfohlen die Psychopharmakotherapie nach eingetretener Remission noch mindestens 6-12 Monate weiterzuführen. Eine Verlängerung der Dauer kann u.a. dann erwogen werden, wenn ein Absetzversuch zu einem Wiederauftreten der Angstsymptomatik führte oder der Krankheitsverlauf besonders schwer war.
Benzodiazepine sind zwar wirksam (Ia/Ib), sollen jedoch aufgrund gravierender Nebenwirkungen (Abhängigkeitsentwicklung, Toleranz, Verlängerung der Reaktionszeit, Stürze etc.) nicht angeboten werden (KKP). In Ausnahmefällen (z.B. bei schwerer kardialer Erkrankung, bestehenden Kontraindikationen für die jeweiligen Standardmedikamente oder Suizidalität) können sie unter sorgfältiger Risiko-Nutzen-Abwägung angewendet werden. Sie sollten dann aber in der Regel nur für wenige Wochen eingenommen und nach längerer Behandlung sehr langsam ausgeschlichen werden (ggf. über mehrere Wochen).
Gemäss den S3-Leitlinien gibt es für die Wirksamkeit homöopathischer oder pflanzlicher Präparate bislang keine wissenschaftlichen Nachweise. In einer jüngeren Studie zeigte sich bei Patienten mit subsyndromaler Angst oder Generalisierter Angststörung nach 2 Wochen unter Einnahme einer Substanz aus Lavendelöl eine deutliche Besserung der Symptome bei sehr guter Verträglichkeit (21).
Bei der Panikstörung/Agoraphobie (siehe Tabelle 5) sollten Citalopram, Escitalopram, Paroxetin, Sertralin oder Venlafaxin angeboten werden (Ia/A). Bei deren ungenügendem Ansprechen oder bei Unverträglichkeit soll Clomipramin angeboten werden (Ia/B).
Bei der GAS (siehe Tabelle 6) sollte eine Behandlung mit Escitalopram, Paroxetin, Venlafaxin oder Duloxetin angeboten werden (Ia/A). Zudem sollte der Kalziummodulator Pregabalin (Ia/B) angeboten werden, jedoch nicht bei Patienten mit aktivem oder früherem Substanzmissbrauch (z.B. Opioidmissbrauch oder multipler Substanzgebrauch) (22). Für Quetiapin besteht keine Zulassung für Angststörungen. In einer Übersichtsarbeit von 2019 (23) zeigten sich für die GAS unter Quetiapin zwar hohe positive Effekte bei jedoch gleichzeitig bestehender schlechter Verträglichkeit. Bei Unwirksamkeit oder Unverträglichkeit dieser Strategien kann Opipramol (Ib/0) oder Buspiron (Ib/0) angeboten werden.
Bei der Sozialen Phobie (siehe Tabelle 7) sollte Escitalopram, Paroxetin, Sertralin oder Venlafaxin angeboten werden (Ia/A). Bei deren Unwirksamkeit/Unverträglichkeit kann gemäss Expertenkonsens der reversible Monoaminooxidase A Inhibitor (RIMA) Moclobemid angeboten werden.

Weitere ausgewählte Behandlungsansätze

Internetbasierte Psychotherapie

Zunehmend gibt es auch mehr Studien zu Internetbasierter Psychotherapie mit nur geringem oder keinem Therapeutenkontakt (4). Bis zum heutigen Zeitpunkt gibt es noch nicht genug Evidenz darüber, ob diese so effektiv ist wie die «face-to-face» KVT. Für die Soziale Phobie besteht zurzeit die beste empirische Evidenz für internetbasierte Psychotherapie. Für die anderen Angststörungen sind die Resultate weniger konsistent (24).

Sport

Nebst der psychotherapeutischen und psychopharmakologischen Behandlung hat sich in unserer klinischen Praxis die Wichtigkeit von körperlichem Training in der Verminderung von Angstsymptomen gezeigt. Eine kürzlich durchgeführte Metaanalyse zeigte einen moderaten Effekt in der Verbesserung von Angstsymptomen bei Patienten mit einer diagnostizierten Angststörung (25).

Biofeedback

Zudem bestehen vielversprechende Verfahren in Form von Biofeedback-Therapie, bei welcher Veränderungen biologischer Zustandsgrössen (z.B. Herzrate/Herzratenvariabilität, Atemfrequenz/tiefe, muskuläre Anspannung, Hautleitwert) mittels elektronischen Hilfsmitteln in Echtzeit am Bildschirm sichtbar und so dem eigenen Bewusstsein zugänglich gemacht werden können. Hier zeigte eine Meta-Analyse 2017 z.B. dass Herzratenvariabilitäts-Biofeedback-Training mit einer starken Reduktion bezüglich Angst- und Stress-erleben einhergeht (26).

Im Bestreben, die Invasivität und Nebenwirkungsquote der aktuellen Behandlungsoptionen des Prostatakarzinoms zu reduzieren, werden aktuell verschiedene fokale Therapieverfahren entwickelt und kommen heute zunehmend als experimentelle Behandlung v.a. im Rahmen von klinischen Studien zum Einsatz. In diesem Artikel werden die Verfahren im Einzelnen vorgestellt. Es sei aber betont, dass die EAU Guidelines (European Association of Urology) all diese fokalen Therapien als klinisch experimentell betrachtet und nur in prospektiv kontrollierten Studien zur Anwendung empfiehlt. Aktuell stellt einzig die radikale Prostatektomie, die Radiotherapie oder die LDR-Brachytherapie eine leitliniengerechte onkologische Therapie mit vertretbaren Nebenwirkungen dar.
Da es sich hauptsächlich um prospektive klinische Studien handelt mit nur kurzem Follow-up sind keine Zahlen bezüglich des tumorfreien Überlebens oder PSA free survival vorhanden.

Prostatakrebs ist die zweithäufigste Krebserkrankung bei Männern. Weltweit wurden 2012 schätzungsweise 1,1 Millionen diagnostiziert. Das sind 15% aller diagnostizierten Krebserkrankungen. Schweizweit sind es ca. 6000 Neuerkrankungen pro Jahr und 1300 Todesfälle aufgrund der Erkrankung.
Ein Hinweis für das Vorliegen einer Prostatakrebserkrankung kann das Abtasten der Prostata und die Bestimmung des PSA Wertes geben. Die Diagnose wird schlussendlich durch eine Gewebeentnahme (Biopsie) gesichert, heutzutage wird diese meistens mittels MRT-TRUS fusionsgesteuert durchgeführt.
Aufgrund eines wachsenden Bewusstseins für das Prostatakarzinom (PCa) zeigte sich in den letzten zwei Dekaden ein Trend zur früheren Diagnose durch Screening-Strategien und laufend verbesserte Bildgebungen. Die Folge davon ist, dass Männer in einem früheren Stadium mit kleineren Tumoren, die nur einen geringen Teil des Prostatavolumens ausmachen (meistens unifokal oder unilateral), identifiziert werden (1, 2). Daher sind in den letzten Jahren immer mehr neue Therapiemodalitäten entwickelt worden, die mit den Standardverfahren zur kurativen Therapie konkurrieren. Das Ziel ist, mit einem minimal invasiven Verfahren eine gleichwertige onkologische Sicherheit, eine verringerte Toxizität und verbesserte funktionelle Ergebnisse zu gewährleisten, indem sie nur die Indexläsion, also den klinisch relevanten Tumorherd, eliminieren (3, 4). Im Folgenden werden ausgehend von den Standardtherapieverfahren die neuen fokalen Therapiemodalitäten, die in der Literatur beschrieben sind, aufgeführt.

Standardtherapieverfahren

Beim klinisch lokalisierten Prostatakarzinom sind die nachfolgend aufgeführten Standardtherapieverfahren bekannt, es sei nochmals darauf hinzuweisen, dass diese bis heute als einzige Therapieverfahren gelten, die zur Kuration der Tumorerkrankung führen können. Alle Standarttherapieverfahren sind mit einer gewissen Morbidität insbesondere erektiler Dysfunktion oder Kontinenzproblemen verbunden, die auch die Lebensqualität der Patienten einschränken können.
Eine Lebenserwartung von mindestens zehn Jahren sollte vorhanden sein, um von einer lokalen Behandlung zu profitieren. Bei Männern mit PCa sind die Komorbiditäten wichtiger als das Alter, um die Lebenserwartung vorherzusagen.

Radikale Prostatektomie (RP): offen retropubische oder heutzutage meistens roboterassistierte laparoskopische Prostatektomie (RALP). Das Ziel dieser Therapiemethode ist die totale Entfernung des Tumors, wobei die Kontinenz und Potenz erhalten bleiben, wann immer dies möglich ist. Das Verfahren umfasst das Entfernen der gesamten Prostata mit intakter Kapsel und Samenbläschen, gefolgt von einer vesiko-urethralen Anastomose. Zur Erhöhung der postoperativen Kontinenz- und Potenzraten kann bei der Operation je nach Tumorstadium meist eine Nervschonung angeboten werden. Verschiedene Studien haben gezeigt, dass das CSS (cancer specific survival) beim low risk und intermediate risk Karzinom (Tab. 1) 80-99% beträgt, bei einem medianen follow-up von, je nach Studie, 120-283 Monaten (5, 6, 7).

Radiotherapie (EBRT, External Beam Radiation Therapy)
Bei der perkutanen Strahlentherapie, das heisst der Bestrahlung von ausserhalb des Körpers, werden hochenergetische Röntgenstrahlen eingesetzt, um die Krebszellen abzutöten. Patienten mit einem Tumor mit niedrigem Risiko sollen mit mindestens 70-72 Gray (Gy; ggf. 74-80 Gy bei intensitätsmodulierter Strahlentherapie, IMRT) bestrahlt werden. Patienten mit einem Tumor mit mittlerem Risiko sollten dagegen eine höhere Strahlendosis (74- 80 Gy) erhalten. Die Bestrahlung dauert je nach Einzeldosisapplikation (ca. 2.5 Gy) 4-6 Wochen. Zudem folgt konkomitierend je nach Aggressivität des Prostatakarzinoms eine Androgendeprivation für 6-24 Monate. Häufige Nebenwirkungen sind irritative Miktionsbeschwerden. Je nach Studie zeigt sich eine 5-Jahres-Überlebensrate von 85% beim low risk oder intermediate risk Karzinom.
Bei der Low-dose rate (LDR) Brachytherapie werden Titanstifte mit niedriger Dosisrate permanent in die Prostata implantiert. Meistens wird für die radioaktiven Samen Iod-125 (I-125) oder auch Palladium (PD-103) verwendet. Die Strahlendosis wird über Wochen und Monate abgegeben. Die Samen können problemlos in der Prostata belassen werden. Akute Nebenwirkungen wie obstruktive oder irritative Miktion klingen über Monate ab. Es gibt bestimmte Kriterien, die über die Möglichkeit der Verwendung dieser Therapieoption entscheiden. Das 5 bis 10 Jahre tumorfreie Überleben bei low risk Karzinom liegt je nach Studien, zwischen 71%-93% bzw. 65%-85% (8).

Fokale Therapiemodalitäten

Der Hauptzweck der Fokaltherapie besteht darin, Tumore selektiv abzutragen und gleichzeitig die Toxizität zu begrenzen, indem die neurovaskulären Bündel der Prostata, der Schliessmuskel und die Harnröhre geschont werden (Tab. 2) (9, 10).
Die Hauptunterscheidung zwischen den Ablationsmodalitäten besteht darin, ob die Ablation auf einer thermischen Schädigung des Gewebes oder nicht-thermischen Veränderungen beruht, die auf zellulärer Ebene zu Apoptose führen.

Unter Kryotherapie versteht man die kontrollierte Abtötung von Tumorgewebe durch Gefrieren und Auftauen, wodurch der Zelltod durch Dehydratisierung induziert wird. Über Denaturierungsprozesse führt dies zur ischämischen Apoptose. Das Einfrieren der Prostata wird durch die Platzierung von Stiften unter TRUS (Transrektaler Ultraschall)-Führung, durch den Damm in das Prostatagewebe, durchgeführt. Es erfolgen Einfrier-Auftau-Zyklen, die zu einer Temperatur von -40 ° C führen (11). Häufigste Nebenwirkungen sind erektile Dysfunktion und Harninkontinenz. Die Behandlung erfolgt in Teil- oder Vollnarkose.
Hochintensiver fokussierter Ultraschall (HIFU) besteht aus fokussierten Ultraschallwellen, die von einem Wandler ausgesendet werden und Gewebeschäden durch mechanische und thermische Effekte sowie durch Kavitation verursachen (12). Das Ziel von HIFU ist es, Tumorgewebe über 65° C zu erhitzen, so dass es durch koagulative Nekrose zerstört wird. Zu den Nachteilen von HIFU gehören Schwierigkeiten bei der Erzielung einer vollständigen Ablation der Prostata, insbesondere in Drüsen, die grösser als 40 ml sind, und bei der Bekämpfung von Krebserkrankungen in der vorderen Zone der Prostata (13). Nebenwirkungen, die kurz nach Intervention auftreten können, sind Miktionsprobleme oder Erektionsstörungen. Die Behandlung erfolgt in Teil- oder Vollnarkose.
Unter photodynamischer Therapie (PDT) versteht man eine Behandlungsmethode, bei der eine Substanz intravenös appliziert wird. Der Wirkstoff (Photosensibilisator) reichert sich im Tumor an und schädigt diesen, sobald er mit Licht, über eine transperineal eingeführte Laser-Faser, in der Prostata aktiviert wird. Dabei überträgt sich die Lichtenergie auf das Medikament, es entsteht aktiver Sauerstoff, der die Tumorzelle zerstört (14). Nebenwirkungen können Prostatitis und Miktionsprobleme sein.
Laser-induzierte Thermotherapie (LITT), auch fokale Laserablation genannt, ist ein weiteres thermisches Verfahren, das zur Ablation führt. Es wird Wärmeenergie in Form von Laserlicht anstelle von heissen Drähten oder elektrischem Strom, verwendet. Im Gegensatz zu PDT ist LITT eine direkte Wärmeenergie und verwendet keine Photosensibilisatoren. Die Laserfasern sind transperineal oder transrektal direkt im Tumor positioniert. Die Anzahl der Fasern hängt vom Volumen des Zielgewebes ab (15). Eine lokale Betäubung ist möglich.
Radiofrequenzablation (RFA) ist ein weiteres thermisches Verfahren, das mittelfrequenten oder hochfrequenten Wechselstrom liefert, um im Zielgebiet Wärme zu erzeugen, die zum Zelltod führt. Ähnlich wie bei allen anderen Energiequellen, ausser HIFU der Prostata, wird es durch transperineales Einführen bestimmter Nadeln abgegeben (15). Der Eingriff erfolgt in Vollnarkose.
Die PAE (Prostatic Artery Embolization, dt. Prostataembolisation) ist ein Verfahren, welches in örtlicher Betäubung durchgeführt wird. Es wird die prostatische arterielle Versorgung mittels selektiver Arteriographie identifiziert. Danach die Prostatagefässe selektiv katheterisiert und die Arterien, welche die Prostata mit Blut versorgen, selektiv mit kleinen Kunststoffpartikeln verschlossen. In einer Pilotstudie wurde gezeigt, dass durch das Verfahren in einige Läsionen Tumorregression induziert wurde, ohne allerdings den vitalen Krebs vollständig zu eliminieren (16).
Die irreversible Elektroporation (IRE) ist eine neuartige bildgesteuerte Gewebeabtragungstechnologie, die den Zelltod durch sehr kurze, aber stark gepulste elektrische Spannung, die durch im Tumor applizierte Nadeln (transperineal eingeführt), induziert wird, hervorruft. Der Hauptunterschied zu anderen Ablationsmodalitäten besteht darin, dass es nicht thermischer Natur ist (17). Der Eingriff erfolgt in Vollnarkose. Es zeigen sich weniger Nebenwirkungen als bei thermischen Verfahren, trotzdem können Entzündung des Einstichkanals oder Blutungen auftreten.
Bisher ist die onkologische Wirksamkeit für die meisten Fokaltherapien angesichts des Mangels an zuverlässigen prospektiven Daten noch nicht belegt und muss weiter untersucht werden, bevor Empfehlungen für die klinische Routinepraxis gegeben werden können.
Eine leitliniengerechte onkologische Therapie mit vertretbaren Nebenwirkungen stellt aktuell einzig die radikale Prostatektomie, die Radiotherapie oder die LDR-Brachytherapie dar.

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