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Urininkontinenz im Alter

Die Inkontinenz der betagten Frau wird aus gynäkologischer Sicht beleuchtet. Wir skizzieren die grundsätzliche Problematik, eine angepasste Abklärung und zeigen Therapieoptionen, deren Gefahren und die Grenzen des Machbaren auf.

Die Gruppe «alte Menschen» ist heterogen. Sie reicht von der aktiven Seniorin bis zu der kaum mobilen Pflegeheimbewohnerin. Die Inkontinenz nimmt mit dem Alter (1) und Gebrechlichkeit zu (2) (Abb. 1).
Die Ursachen sind multifaktoriell. Altersbedingte anatomische Veränderungen, chronische Krankheiten, Polypharmazie, sowie funktionelle und kognitive Einschränkungen spielen eine Rolle. Inkontinenz ist ein geriatrisches Syndrom, das auch ohne Störung im Urogenitaltrakt vorkommen kann (3). Die Inkontinenz ist demnach als Marker für die Gebrechlichkeit zu verstehen und die Inkontinenz ist nicht selten – wie auch eine neurokognitive Störung – Grund für eine Heimeinweisung (4, 5). Neurokognitive Störung und Inkontinenz gehen Hand in Hand (6). In der Urodynamik erkennt man aber lediglich die messbare Detrusor Überaktivität (7), welche dem Krankheitsbild nicht gerecht wird.
Beim alten Menschen bewegen wir uns zwischen therapeutischem Nihilismus und Überbehandlung. Die Therapie verlangt beim alten Menschen eine breitere Sichtweise und den Einbezug von Haus- und Heimarzt, von Pflege und Angehörigen.

Altersbedingte Veränderungen des Urogenitalsystems

Altersbedingte Veränderungen der Blase

Tendenziell sinkt das miktionierte Urinvolumen, der Detrusor wird instabiler, der Resturin nimmt zu, die relative Blasenkapazität wird dabei geringer (8), wobei urodynamische Befunde nur schwach mit der Klinik korrelieren (9). Auch die Kontraktilität der Blase nimmt mit dem Alter ab (10). Die Hypokontraktilität der Blase und der damit zunehmende Restharn kann zur Pollakisurie und Nykturie beitragen (11). Ein instabiler Detrusor in Kombination mit einer reduzierten Kontraktionskraft findet man bei älteren Menschen nicht selten (12). Diese Kombination kann Drang, Stress und obstruktive Symptome hervorrufen und ist eine therapeutische Herausforderung.

Altersbedingte Veränderungen der Urethra

Die Verschlussfunktion der Urethra, gemessen als maximaler urethraler Verschlussdruck, nimmt um 15cm H2O pro Dekade ab (13, 14 ). Die Mucosa wird zunehmend dünner, die Koaptation wird ungenügend, das begünstigt auch die Aszension von Bakterien (15). Diese Ausdünnung der Urethra kann bis ins Trigonum der Blase reichen und über sensible Afferenzen die oben beschriebene Detrusorinstabilität triggern (16). Perucchini konnte zeigen, dass die Menge an quergestreiften Muskelfasern des urethralen Rhabdomyospinkters um 1% pro Lebensjahr abnimmt (17). Die glatte Muskulatur des urethralen Sphinkters (18) ist denselben Veränderungen unterworfen.

Altersbedingte Veränderungen der Vagina

In der Menopause wird die vaginale Mukosa dünn, der pH-Wert steigt, da pathogene Bakterien die östrogenbevorzugenden Laktobazillen ersetzten. Dies kann zu rezidivierenden Harnwegsinfekten führen (19).

Anatomische Veränderungen

Obstruktive Störungen sind bei der Frau selten, sie sind meist bedingt durch einen relevanten Genitaldeszensus mit konsekutivem Quetschhahn oder durch einen Eingriff zur Behandlung der Belastungsinkontinenz.

Nicht gynäkologische Ursachen, die zur Inkontinenz beitragen:

Ein schlecht eingestellter Diabetes führt zur Polyurie, die diabetische Zystopathie und diabetische Polyneuropathie (20) zu Blasenspeicherstörungen.
Muskulo-skelettale Veränderungen können durch Immobilität eine Urge akzentuieren, kann doch die Patientin die Toilette nicht mehr in vernünftiger Zeit erreichen. Schlecht platzierte oder ungünstig gestaltete Toiletten, sowie fehlende Assistenz verschlechtern die Situation. Die Urge ist wiederum Risikofaktor für Stürze und Frakturen (21).
Lungenkrankheiten mit chronischem Husten fördern eine Stress Inkontinenz. Die Herzinsuffizienz und die chronisch venöse Insuffizienz verschlimmern die Nykturie wegen der nächtlichen Rückresorption der Ödeme.
Durch cerebrovaskuläre Insulte entstehen ischämische Bezirke, welche in der neurourologischen Terminologie als suprapontine Läsionen (Läsion oberhalb des pontinen Miktionszentrums) zusammengefasst werden. Diese können die hemmende Funktion miktionsrelevanter kortikaler und subkortikaler Areale auf das pontine Miktionszentrum (Koordinationszentrum) reduzieren. Die Folge davon ist eine neurogene Detrusorüberaktivität. Ein weiteres typisches Beispiel hierfür ist auch die Parkinsonkrankheit. Seltener kommt bei Parkinson Resturin vor, welcher sich durch die Hyopkinesie des quergestreiften Sphinkters der Urethra erklärt. Die L-Dopa Therapie verbessert die Kontinenz häufig nicht (22). Auch Alzheimer und andere Demenzformen verursachen suprapontine Läsionen. Die oben beschriebene, neurologisch verursachte Detrusorüberaktivität zeigt sich ebenfalls, diese kommt zusammen mit den demenzspezifischen Orientierungs- Koordinationsschwierigkeiten.
Betagte, welche an psychischen Krankheiten wie Depressionen leiden, können die Motivation verlieren, kontinent zu bleiben. Handkehrum verschlimmert die Inkontinenz die Depression (23).
Auch die Obstipation ist mit Urininkontinenz assoziiert (24).

Die Abklärung der Inkontinenz der älteren Frau

Eine Inkontinenz ist auch im Alter behandelbar: eine weiterführende Abklärung kann sich lohnen. Man kann festlegen, in wieweit der Inkontinenz eine urogenitale Ursache zugrunde liegt, und es lässt sich in Absprache mit den Betreuungspersonen ein den Lebensumständen der Patientin angepasster Therapievorschlag ausarbeiten.
Am Anfang steht die genaue Anamnese, allenfalls auch durch Drittpersonen. Das Erfassen von Komorbiditäten und der aktuellen Medikation, sowie der sozialen Situation sind zentral.
Mit der sonographischen oder mittels Einmalkatheter durchgeführten Restharnmessung erhält man einen Hinweis auf die Blasenfunktion und kann therapeutische Weichen stellen (25).
Der gynäkologische Status erkennt einen schwerwiegenden Deszensus, welcher zur obstruktiven Miktionsstörung und bei relevanter Resturinbildung zur Überlaufinkontinenz (overflow) führen kann. Eine Stauung der oberen Harnwege ist sehr selten und kann mittels Nierenultraschall ausgeschlossen werden. Ein Augenmerk wird auf die urogenitale Trophik gelegt. Der simple Hustentest mit voller Blase genügt, um die Belastungsinkontinenz klinisch zu erkennen (26, 27).
Obwohl man mit Anamnese, klinischem Untersuch und Ultraschall sehr weit kommt und obwohl die Urodynamik in der Basis-abklärung der Urininkontinenz nicht als Routineuntersuchung empfohlen ist (EAU-Guidelines 2018), ist eine Urodynamik und Zystoskopie auch bei betagten Patientinnen durchführbar und hilft, die Blasenfunktionsstörung genau zu definieren (28). Vor einer invasiven Behandlung ist sie angezeigt. Bei Querschnittläsionen ist die Urodynamik unverzichtbar. Bei der betagten Patientin ist diese allerdings kaum je im Fokus, man sucht die detrusorinhärente Pathologie, Resturinbildung, Verschlussschwäche, die funktionelle Obstruktion.

Die Behandlung der Inkontinenz

Vor einer medikamentösen Therapie sollte man Verhaltenstherapien versuchen. Der Stellenschlüssel einer Institution erlaubt die notwendige Hilfe dafür – wie assistierter Gang zur Toilette – nicht immer (29).
Eine medikamentöse Therapie soll sorgfältig indiziert werden. Für betagte Patientinnen kann sie ungeeignet sein, beispielsweise bei Heimbewohnerinnen, die keine Intention zeigen, auf die Toilette zu gehen oder stark kognitiv und funktionell eingeschränkt sind, und so eine Verbesserung durch die Medikation nicht mehr zu erwarten ist (30).

Medikamentöse Therapie:

Lokales Östrogen soll frühzeitig niedrig dosiert als Basistherapie begonnen werden. Lokale Östrogene sind – anders als die systemisch verabreichten Östrogene – risikolos, verhindern oder behandeln die Atrophie, welche zur Inkontinenz beiträgt und schützen die postmenopausale Frau vor rezidivierenden Harnwegsinfekten (31). Lokal applizierte Östrogene behandeln das genito-urethrale menopausale Syndrom weit effektiver als eine systemische Hormonersatztherapie. In der Schweiz sind nur niedrig- oder ultraniedrig dosierte Präparate zugelassen (32).
Antimuskarinika hemmen kompetitiv die Muskarinrezeptoren am Detrusor und blockieren den Parasympathikus, welcher die Blasenentleerung verantwortet. Sie haben einen moderaten Effekt (33) und können die Anzahl der Inkontinenzepisoden und die Miktionsfrequenz reduzieren. Antimuskarinika sind in Studien meist mit Hilfe von Miktionstagebüchern gegenüber Placebo oder einem älteren Antimuskarinikum getestet. In der Effektivität unterscheiden sie sich kaum voneinander, hingegen im Nebenwirkungsprofil: Beim älteren Präparat Oxybutynin (Ditropan®, Kentera® Matrixpflaster) sind ZNS Nebenwirkungen beschrieben. Tolterodin (Detrusitol®) und Fesoterodin (Toviaz®) sollen sich verstärkt an der Blase konzentrieren, Fesoterodin wird ein gutes Nutzen-Risiko-Verhältnis attestiert. Solifenacin (Vesicare®) und Darifenacin (Emselex®) sind M3 selektiv und binden hauptsächlich an den Subtyp III der Muscarinrezeptoren und weniger an den Subtyp II, welcher im ZNS vorkommt und gelten bezüglich ZNS Nebenwirkungen als sicher. Das quaternäre Amin Trospium chlorid (Spasmo-Urgenin® Neo, Spasmex®) ist ein grosses Molekül und kann die Bluthirnschranke nicht passieren, also «cognitive safe» (siehe Tabelle).
Der ß-3 Agonist Mirabegron stimuliert die ß-3 Adrenorezeptoren des Detrusors. Diese sympathischen β-3 Rezeptoren am Blasenmuskel vermitteln die Blasenrelaxation und damit die Blasenfüllung. Dieser andere Mechanismus ist eine gute Alternative zu den Antimuskarinika. Der Blutdruck soll kontrolliert werden. Mirabegron (Betmiga®) und Solifenacin (Vesicare®) sind als Kombinationstherapie geprüft (siehe Tabelle).
Bei betagten Patientinnen muss die Pharmakokinetik beachtet werden. Eine Niereninsuffizienz oder eine eingeschränkte Leberfunktion liegen häufig vor: Medikamentöse Therapien soll man darum prinzipiell mit der tiefst möglichen Dosierung beginnen (54). Eine Polypharmazie (>5 Medikamente) ist bei Betagten häufig (55), Interaktionen sind kaum mehr kontrollierbar und einige Medikamente können die Inkontinenz verstärken (56): Medikamente, die das Urinvolumen erhöhen wie Diuretika oder Lithium verschlechtern den Drang und die Nykturie. Sedativa, Hypnotika und Antipsychotika beeinflussen Vigilanz, Schlaf und Mobilität und damit die Kontinenz. Cholinesterasehemmer wie Galantamin (Reminyl®), die bei Alzheimer Demenz eingesetzt werden, können eine Urge Inkontinenz triggern (57, 58). Anticholinerge Präparate können zur Überlaufinkontinenz (overflow) führen.
Die Bereinigung einer langen Medikamentenliste liegt nicht in der Kompetenz der urogynäkologischen Fachperson. Für deren Ergänzung mit Antimuskarinika muss eine gute Indikation vorliegen und die Wirksamkeit der Therapie soll kontrolliert werden.

Medikamentennebenwirkungen

Alzheimerkrankheit und andere Demenzformen sind durch ein cholinerges Defizit im Zentralnervensystem charakterisiert (59). Während beim jungen Menschen anticholinerge Medikamente Mundtrockenheit, Akkommodationsstörungen oder Obstipation hervorrufen, können beim alten Menschen relevantere Nebenwirkungen wie Sedation, Delirium, Halluzinationen und Stürze mit konsekutiven Frakturen auftreten (60). Parkinsonkranke sind speziell sensitiv auf Medikamente mit antimuskarinerger Wirkung (61). Epidemiologische Daten zeigen bei alten Menschen einen positiven Zusammenhang zwischen langfristiger medikamentöser antimuskarinerger Belastung und kognitiver Einschränkung sowie demenzieller Entwicklung (62, 63). Bei vorbestehender Demenz ist der Zusammenhang weniger klar (64, 65).
Neben den bei der überaktiven Blase eingesetzten Antimuskarinika haben auch andere Medikamente anticholinerge Eigenschaften, beispielsweise Biperiden (Akineton®), Butylscopalamin (Buscopan®), Umeclidinium (Incruse Ellipta®) und auch viele Antidepressiva, Neuroleptika und Antihistaminika (66). Die anticholinerge Belastung kumuliert mit jedem zusätzlich eingesetzten Präparat. Bei betagten Patientinnen soll die totale anticholinerge Belastung so gering wie möglich gehalten werden.

Chirurgische Therapie der Inkontinenz

Die Operationsindikation muss mit der Patientin, dem Hausarzt, den betreuenden Personen besprochen werden. Alter und Komorbiditäten führen zu mehr anästhesiologischen und perioperativen Komplikationen. Mit einer längeren Hospitalisation und einem höheren Betreuungsbedarf nach Spitalentlassung ist zu rechnen.
Die Chirurgie bietet auch im Alter die effektivste Behandlung einer Belastungsinkontinenz (67). Für die operative Versorgung einer Belastungsinkontinenz bringen betagte Patientinnen häufig schlechtere Voraussetzungen mit: Sie sind voroperiert, der urethrale Verschlussdruck ist schlecht und die Urethra wenig mobil. Sie haben eine genitale Atrophie und eventuell zusätzlich einen instabilen Detrusor. Versager und Rezidive sind im Alter häufiger (68, 69, 70). Dennoch sind suburethrale Bandeinlagen bestens dokumentierte (71), kurze, minimal invasive Eingriffe, die in Lokalanästhesie und Analgosedation durchgeführt werden können. Die Belastung durch die Operation ist klein. Das gleiche gilt noch mehr für die Injektion von bulking agents in die Urethra.
Die chirurgische Therapie des überaktiven Detrusors wird mittels Applikation von Onabotulinumtoxin A (Botox®) erreicht. Dieses wird zystoskopisch in den Detrusor injiziert und führt zu einer, je nach Dosis partiellen, aber auch reversiblen Denervation der Blase. Der Eingriff ist kurz und kaum belastend und wird in Lokalanästhesie, allenfalls in Kombination mit einer Sedation durchgeführt. Dosis und Intervall müssen individuell titriert werden. Der grosse Vorteil: Die perorale antimuskarinerge Therapie wird durch eine wirksamere (72, 73) lokale Therapie ersetzt. Resturinbildung und kürzere Wirkdauer sind bei älteren Patientinnen häufiger (74).

Hygieneprodukte und Katheter

Für viele betagte Menschen ist eine optimale Versorgung mit Inkontinenzeinlagen für die Lebensqualität essentiell und führt zu physischem, psychischem und sozialem Wohlergehen (75). Auch wenn diese den Beigeschmack eines Forfait hat, ist es doch häufig situationsangepasst und selten unbeliebt.
Selbstkatheterismus ist die Therapie bei atoner Blase mit hohen Restharnmengen (overflow). Bei betagten Menschen wird dies wegen Unbeweglichkeit, Tremor oder Sehschwäche meist zu einer unrealistischen Option. Glücklicherweise darf man bei der denervierten akontraktilen Blase hohe Restharnmengen tolerieren. Es gibt praktisch keine vesikale Druckentwicklung und es kommt deswegen auch kaum zu Reflux und damit auch nicht zu einer Schädigung der oberen Harnwege.
Eine Dauerableitung (Dauerkatheter) ist unbeliebt und sollte auf Grund des erhöhten Infektrisikos (Gefahr z.B. von Sepsis/Delir) nur in ausgewählten Fällen bei funktionell stark eingeschränkten Patientinnen oder bei Kompromittierung der Nierenfunktion im Rahmen der Miktionsstörung erwogen werden.

Copyright bei Aerzteverlag medinfo AG

Dr. med. Daniel Passweg

Frauenklinik Stadtspital Weid und Triemli
Birmensdorferstrasse 501
8063 Zürich

daniel.passweg@triemli.zuerich.ch

Dr. med. Gabriella Stocker

Frauenklinik Stadtspital Weid und Triemli
Birmensdorferstrasse 501
8063 Zürich

Die Autoren haben in Zusammenhang mit diesem Artikel keine Interessenskonflikte deklariert.

  • Bei der betagten Frau ist die Urininkontinenz multifaktoriell.
  • Eine sorgfältige Abklärung lohnt sich, um eine angepasste Therapiestrategie festzulegen.
  • Antimuskarinika sind möglich, wichtig dabei ist die anticholinerge Belastung zu beachten. Der ß-3 Agonist Mirabegron ist eine Alternative.
  • Chirurgische Inkontinenztherapien sind wenig invasiv und können allenfalls auch im fortgeschrittenen Alter diskutiert werden.

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 https://doi.org/10.23785/ARZT.2020.07.001
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Lungenfachgesellschaften warnen vor E-Zigaretten

Die Tabakepidemie und deren Folgen sind weltweit das grösste Gesundheitsproblem. Im letzten Jahrzehnt haben sich E-Zigaretten auf dem Markt etabliert. Diese bieten Rauchern eine nach heutiger Einschätzung weniger schädliche Alternative. Ihr Erfolg beim Rauchstopp ist jedoch gering und wenig nachhaltig. Zu einer nachhaltigen Tabakprävention gehört die konsequente Umsetzung der WHO-Tabakkonvention – auch in der Schweiz. Um zu verhindern, dass die Prävention mit an Jugendliche vermarkteten Produkten wie E-Zigaretten, Wasserpfeifen oder Snus unterlaufen und die Nikotinabhängigkeit wieder zur Norm wird, braucht es einen engagierten Einsatz aller Ärzte.

Gemäss dem aktuellen Tobacco Atlas der American Cancer Society rauchen weltweit mehr als 1.1 Milliarden Menschen, davon sterben jährlich 6 Millionen an dessen Folgen, was weltweit > 500 Milliarden Dollar pro Jahr kostet (1). Die Tabakepidemie und deren Folgen sind weltweit das grösste Gesundheitsproblem (2, 3). Mit der zunehmenden Verbreitung von E-Zigaretten, Wasserpfeifen, Snus und Cannabis ist die Tabakepidemie aber deutlich komplexer geworden (4-7).
Im letzten Jahrzehnt haben sich E-Zigaretten, die das Rauchen mit technischen Mitteln simulieren, ohne dabei Tabak zu verbrennen, auf dem Tabakmarkt etabliert (8). Dabei unterscheidet man zwischen E-Zigaretten, die eine nikotinhaltige Flüssigkeit mittels einer Heizspirale verdampfen («Electronic Nicotin Delivery Systems», ENDS), und solchen, die Tabak erhitzen, aber nicht verbrennen («Heat not Burn Devices»). Die Entwicklung der E-Zigarette wird dem chinesischen Apotheker Hon Lik zugeschrieben, der nicht wie seine Eltern an Lungenkrebs sterben wollte. Zwar bieten E-Zigaretten für Raucher nach heutiger Einschätzung eine weniger schädliche Alternative; ihr Erfolg bei den Rauchstopp-Bemühungen ist jedoch gering und wenig nachhaltig (9-13).

E-Zigaretten – neuer Einstieg in die Nikotinabhängigkeit

Inzwischen haben sich E-Zigaretten – auch E-Shishas genannt – bei den Jugendlichen rasant verbreitet. Gemäss Sucht Schweiz hat ein Drittel der 15- bis 24-Jährigen bereits einmal zu einer E-Zigarette gegriffen (14). Kinderärzte betrachten E-Zigaretten inzwischen als das «neue Gesicht des Nikotins» und Einstieg für Tabakzigaretten (15). Eine Metaanalyse zeigte, dass Kinder und Jugendliche, die E-Zigaretten «dampfen», ein 3- bis 4-faches Risiko haben, mit dem Tabakrauchen zu beginnen (16). E-Zigaretten werden von Kindern und Jugendlichen nicht als Tabakprodukte, sondern als harmlose «Verdampfer» wahrgenommen, die im Aussehen kaum mehr Tabakzigaretten ähnlich sind (Abb 1). Inzwischen gibt es bereits > 450 Marken und > 7500 Geschmacksrichtungen (17). Dank intensivem Marketing, attraktiven Aromen und speziellem Design liegen sie im Trend und stellen eine neue Gefahr für Kinder dar (18). Jugendliche sind oft «dual users», das heisst sie verwenden verschiedene Tabakprodukte wie Snus und E-Zigaretten (19). Sehr beliebt sind multifunktionelle Geräte (eGOS, Mods), mit denen man auch alkoholische Getränke verdampfen kann. Hinzufügen chemischer Substanzen wie synthetische Cannabinoide kommt in Mode – offenbar besonders in Frankreich – und führte in den USA schon zu Todesfällen (20, 21).
Vor wenigen Jahren wurde in den USA die neue E-Zigarette «Juul» lanciert, die sich dank des trendigen Aussehens wie ein USB-Stick (Abb. 2) und einer neuen hochkonzentrierten salz-gebundenen Form des Nikotins unter den amerikanischen Jugendlichen rasch verbreitet hat. In den USA sind Nikotinkonzentrationen bis 50 mg / ml im Handel erhältlich, in Europa sind nur 20mg/ml zugelassen. Bereits 2/3 der jugendlichen E-Zigarettenraucher in den USA benützen «Juul»: Man spricht nicht mehr vom «Dampfen», sondern vom «Juulen». Nun ist die amerikanische Firma – das am schnellst wachsende Start-up in der Firmengeschichte – daran, mit «Juul» den europäischen Markt zu erobern (22). In den USA «dampfen» inzwischen bereits mehr Jugendliche E-Zigaretten als dass sie Zigaretten rauchen, und die Prävalenz nimmt stetig zu: 2018 betrug sie 25% bei den 17- bis 18-Jährigen und 20% bei den 15- bis 16-Jährigen (23, 24).

Verkauf auch an Minderjährige möglich

Nachdem zunächst in der Schweiz nur nikotinfreie E-Zigaretten zugelassen waren, dürfen nikotinhaltige – nach einer vom Bundesverwaltungsgericht gutgeheissener Beschwerde – seit Mai 2018 auch bei uns und wegen einer Gesetzeslücke sogar an Minderjährige verkauft werden (25). Der Verband der Schweizer Händler und Hersteller für elektronische Dampfgeräte (Swiss Vape Trade Association, SVAT) hat sich freiwillig verpflichtet, keine Geräte an Minderjährige abzugeben und an diese keine Werbung zu richten (http:// www.svta.ch/kodex/). Ob dieser freiwillige Kodex die Jugend wirksam schützt, ist aufgrund der Erfahrungen über die «Selbstkontrolle» der Tabakindustrie fraglich. Damit werden Kinder früh der Gefahr einer Nikotinabhängigkeit ausgesetzt, von der sich später viele nicht mehr lösen können, und sichern damit die Profite der Tabak- und E-Zigaretten-Industrie (18).

Schädlichkeit der E-Zigaretten

Gemäss aktuellem Wissensstand enthält der Dampf von E-Zigaretten bzw. das Aerosol von erhitzten Tabakprodukten zwar etwas weniger giftige und krebserregende Schadstoffe als der Tabakrauch, aber E-Zigaretten können deshalb nicht als bedenkenlos eingestuft werden (5, 26, 27). Public Health England geht zurzeit davon aus, dass das «Dampfen» von E-Zigaretten «95% weniger belastend» sei als Zigaretten rauchen. Dies beruht nicht auf einer wissenschaftlichen Messung, sondern geht zurück auf 12 Experten, die 2014 in einer Multikriterien-Entscheidungsanalyse ihre Auffassungen harmonisieren wollten (28, 29). Angesichts der zunehmenden Produktevielfalt bei dünner Datenlage ist diese Einschätzung nicht gesichert. So hat eine Schweizer Studie im Aerosol von erhitztem Tabak («IQOS, I Quit Ordinary Smoking») die gleichen Stoffe wie im herkömmlichen Tabakrauch nachgewiesen und daraus den Schluss gezogen, dass dieser «Dampf» nicht «ungefährlich» sei (30). Bei den ENDS-Produkten variieren die Aerosol-Untersuchungen beträchtlich, da es unzählige E-Zigaretten-Produkte gibt und die Herstellung nicht geregelt ist (31). So hängt es zum Beispiel von der Energiequelle ab, wie hoch die Formaldehyd-Konzentration im Aerosol ist (32). Ausserdem lassen sich im Aerosol von E-Zigaretten zahlreiche Schwermetalle finden, wobei als Quelle die erhitzten Heizspiralen vermutet werden (33). Unabhängige Studien berichten von Wirkungen auf die Lunge wie bronchiale Hyperreaktivität, verminderte Immunabwehr, vermehrte Nekrosen und Zytotoxizität (34). Und in Laborversuchen konnte nachgewiesen werden, dass der Dampf von E-Zigaretten zu den gleichen Gen-Expressionen bei menschlichen Lungenzellen führt wie beim Tabakrauch (35). Bis heute fehlen systematische toxikologische Daten zu Substanzen, die mittels eines mit Propylenglykol oder Glyzerin erzeugten Nebels inhaliert werden (8).

Internationale Lungenfachgesellschaften warnen vor E-Zigaretten

Die bisherigen Erkenntnisse reichten den Internationalen Lungenfachgesellschaften, um vor E-Zigaretten zu warnen (5, 13, 36, 37).
Das Forum of International Respiratory Societies (FIRS) warnt in seinem Positionspapier mit klaren Worten vor den gesundheitsschädlichen Folgen von E-Zigaretten bei jungen Menschen (37). 37 FIRS weist darauf hin, dass Kinder und Jugendliche sehr anfällig für eine Nikotinabhängigkeit sind, was die Hirnentwicklung relevant beeinträchtigt. In der Stellungnahme von FIRS wird betont, dass E-Zigaretten als Einstieg für das Tabakrauchen zu betrachten sind und Kinder ein höheres Risiko haben, lebenslang tabakabhängig zu werden. Nicht alle Jugendlichen, die mit Nikotin experimentieren, werden abhängig, aber das jugendliche Hirn ist gegenüber psychoaktiven Substanzen empfindlicher als das Erwachsener (38). Die E-Zigaretten sind so gemacht, dass sie für Jugendliche sehr attraktiv sind (und dementsprechend beworben und vermarktet werden), was zu einer neuen Generation von Nikotinabhängigen führen wird. Die Lungenfachgesellschaften fordern deshalb strenge Regelungen wie für Tabakprodukte: Verkaufsverbot an Minderjährige, Verbot von Aromastoffen, gleiche Regeln wie für den Passivrauchschutz sowie ein umfassendes Werbeverbot.
Die European Respiratory Society (ERS) hält in ihrem Positionspapier zu den erhitzen Tabakprodukten («heat not burn devices») unmissverständlich fest, dass keinen durch die Tabakindustrie bezahlten Studien vertraut werden kann (36). Unabhängige Studien hätten gezeigt, dass auch im Aerosol dieser Produkte zahlreiche giftige und krebserregende Stoffe gefunden wurden, teilweise sogar in beinahe identischer Konzentration wie in den herkömmlichen Tabakprodukten, und dass die von der Tabakindustrie gemachten Behauptungen, dass ihre Produkte 90-95% weniger Schadstoffe enthielten, einer unabhängigen Prüfung nicht standhält. Vor kurzem hat die ERS in einer neuen Stellungnahme «ERS Position Paper on Tobacco Harm Reduction» der sogenannten «Schadenverminderung»-Strategie eine klare Absage erteilt und sie als Strategie der Tabakindustrie charakterisiert, um Menschen weiterhin in der Nikotinabhängigkeit zu behalten (13). Die ERS betont, dass sie kein Produkt empfehlen kann, das für die Lunge und die menschliche Gesundheit schädlich ist. Zusätzlich hält sie fest, dass E-Zigaretten die bisherigen Anstrengungen der Tabakprävention unterlaufen und damit im Konflikt mit der WHO-Tabakrahmenkonvention (www.who.int/fctc) stehen.

Tabakindustrie investiert in E-Zigaretten

Das Tabakgeschäft bleibt eine der lukrativsten Branchen der Welt (39). So ist auch für Beverley Spencer, ehemalige CEO der British American Tobacco (BAT) Schweiz, «Rauchen keine Frage der Moral», sondern ein «gigantisches Geschäft» (40). Der BAT-Konzern hat über eine halbe Milliarde Pfund in die Entwicklung einer E-Zigarette («Glo») investiert, denn das Gesamtmarktpotenzial liegt im Milliardenbereich. Der grösste Zigarettenhersteller Philip Morris (PM) hat mit «IQOS» sein eigenes «heat not burn device» entwickelt und zusätzlich für 12.8 Milliarden US-Dollar Anteile der Firma «Juul» gekauft (41). Damit hat PM sicher nicht den Rauchstopp seiner Marlboro-Konsumenten im Sinne, sondern will die Erschliessung des Marktes einer kommenden Generation von Nikotinabhängigen sicherstellen. Mit dem Lancieren von E-Zigaretten und anderen «reduced risk products» versucht die Tabakindustrie sich ein sauberes Image zu geben und als Partner der öffentlichen Gesundheit aufzutreten. So werden E-Zigaretten mit Slogans wie «Kein Feuer», «Keine Asche» und «Kein Zigarettengeruch» als «Eine bessere Alternative zur Zigarette» beworben. Philip Morris ist mit der von ihr finanzierten «Foundation for a smoke-free world» noch ein Stück weiter gegangen (42, 43). Für PM besteht eine «rauchfreie Welt» in Zukunft nur noch aus Benützern ihres neusten Produktes «IQOS», das nach eigenen Angaben keinen schädlichen Rauch, sondern nur «ungefährlichen Dampf» produziere. Die ERS hat am 12. Februar 2018 ihre Mitglieder von einer Zusammenarbeit mit dieser Stiftung gewarnt. Und die Laienpresse charakterisiert die jüngsten Aktivitäten der Tabakindustrie als «Neue Tricks und alte Lügen» (44).

Schlussfolgerung

Das Tabakgeschäft beruht auf dem Verkauf von Nikotin, einer süchtig machenden Substanz. Für die Tabakindustrie spielt es keine Rolle, ob junge Menschen via E-Zigaretten, erhitzte Tabakprodukte oder Zigaretten nikotinabhängig werden. Zu einer nachhaltigen Tabakprävention gehört die konsequente Umsetzung der WHO-Tabakkonvention – auch in der Schweiz. Um zu verhindern, dass die Prävention mit an Jugendliche vermarkteten Produkten wie E-Zigaretten, Wasserpfeifen oder Snus unterlaufen werden und die Nikotinabhängigkeit wieder zur Norm wird, braucht es einen engagierten Einsatz aller Ärzte. Neben der Erfassung der Nikotinabhängigkeit, der Passivrauchexposition und der Rauchstopp-Beratung in Sprechstunde und am Krankenbett ist die standespolitische Positionierung zur Umsetzung der WHO Frameword Convention on Tabacco Control (FCTC) notwendig. Öffentlich glaubwürdig auftretende Ärztegesellschaften werden auch unsere Parlamentarier bei der Debatte zum Tabakproduktegesetz von den Gesundheitsargumenten überzeugen. Andernfalls müssten sich unsere Volksvertreter den Vorwurf gefallen lassen, sich zum Handlanger der Tabakindustrie zu machen, die ihre Interessen bisher mittels ubiquitärer Einflussnahme und Bekämpfung von Public-Health-Massnahmen verteidigen konnte (45-48).

Prof. Dr. med. Jürg Barben

Leitender Arzt Pneumologie/Allergologie & CF-Zentrum
Ostschweizer Kinderspital
Claudiusstr. 6
9006 St. Gallen

juerg.barben@kispisg.ch

Der Autor hat in Zusammenhang mit diesem Artikel keine Interessenskonflikte deklariert.

  • E-Zigaretten werden zunehmend häufig als weniger schädliche Alternative zum konventionellen Rauchen auf den Markt gebracht mit dem Anspruch, einen Rauchstopp zu begünstigen. Diese Wirkung ist jedoch gering und wenig nachhaltig
  • Im Gegenteil hat sich erwiesen, dass E-Zigaretten den Einstieg für Tabakzigaretten fördern und dank Werbemassnahmen und ansprechendem Design die Prävalenz von Konsumenten gerade im Jugendalter deutlich ansteigen lassen. Jugendliche Hirne sind gegenüber psychoaktiven Substanzen empfindlicher als diejenigen von Erwachsenen
  • E-Zigaretten können in der Lunge laut unabhängiger Studien toxische Wirkungen entfalten, wie bronchiale Hyperreaktivität, verminderte Immunabwehr, vermehrte Nekrosen und Zytotoxizität. In Laborversuchen konnte nachgewiesen werden, dass der Dampf von E-Zigaretten zu den gleichen Gen-Expressionen bei menschlichen Lungenzellen führt, wie beim Tabakrauch
  • E-Zigaretten werden so beworben und vermarktet, dass sie für Jugendliche besonders attraktiv sind, was zu einer neuen Generation von Nikotinabhängigen führen wird.

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7. Basler Demenzforum 2019

Zum 7. Mal fand Mitte November 2019 das Basler Demenzforum statt. Diese Fortbildungsplattform zog zum wiederholten Male zahlreiche Fachleute an, die sich zum Stand der Forschung in Diagnostik und Therapie informieren wollten. Auf unterhaltsame Weise brachte das«Hirntheater» den inte-ressierten Teilnehmern die Thematik der Differenzialdiagnosen einer Demenz näher.

Update Diagnostik

Die Diagnostik der Alzheimer Demenz stützt sich heute auf vier Säulen: kognitive Tests, medizinische Untersuchung, bildgebende Diagnostik (MRT ist Standard, PET wird nur bei ca. 10% der Patienten durchgeführt) und in Einzelfällen die Untersuchung von Biomarkern im Liquor.
In einigen Jahren wird der MoCA (Montreal Cognitive Assessment; www.mocatest.ch) den heute noch gebräuchlichen MMSE (Mini-Mental State Examination) als kognitiven Test ablösen. In diesem Zusammenhang wies Prof. Dr. phil. Andreas Monsch, Universitäre Altersmedizin FELIX PLATTER Basel, darauf hin, dass man in der Lage sein sollte, die Ergebnisse dieser beiden Tests miteinander zu vergleichen. Tatsächlich zeigt sich, dass bei einem Basler Patientenkollektiv ein bestimmter MoCA einem bestimmten Wert beim MMSE zugeordnet werden kann und diese Transformation sowohl mit vier weiteren Studien vergleichbar, als auch für andere Ätiologien möglich ist (1).
Für Diskussionsstoff sorgt noch immer ein Cutoff-Wert von < 26/30 im MoCA, welcher bei 30% der Personen einer Normpopulation zur Diagnose eines MCI (Mild Cognitive Impairment) führen würde. Eine Lösung könnte sein, bei Patienten mit MoCA-Werten zwischen 24 und 26 anstelle eines Cutoffs einen Graubereich zu definieren (siehe Abb. 1). Diese Patienten werden in 6-12 Monaten ein zweites Mal untersucht und erst dann würde man gegebenenfalls eine Diagnose stellen. Patienten die einen MoCA-Wert ≥ 27 aufweisen haben mit 91% Wahrscheinlichkeit keinen pathologischen Befund, wohingegen Patienten mit einem Wert ≤ 23 mit 88%iger Wahrscheinlichkeit von einer Hirnleistungsstörung betroffen sind (2).

Neue Entwicklungen bei diagnostischen Tests

Neurokognitive Störungen wie Alzheimer Demenz, vaskuläre Demenz, Lewy-Körper-Demenz u.a. zeichnen sich durch Beeinträchtigungen in den Bereichen Sprache, Lernen und Gedächtnis, soziale Kognition, komplexe Aufmerksamkeit, exekutive Funktionen und visuokonstruktiv-perzeptuelle Fähigkeiten aus. Wünschenswert wäre es, so Prof. Dr. Monsch, neue kultur- und sprachunabhängige Tests zu entwickeln und diese durch zumindest einige der Patienten an einem iPad selbst durchführen zu lassen. Dadurch könnten Neuropsychologen wesentlich effizienter aussagekräftige Aussagen über die Hirnleistungen ihrer Patienten machen.
Ein Beispiel für einen automatisierten Test, der vom Patienten auch in Abwesenheit einer Fachperson durchgeführt werden kann, ist der Cog-Check. Bei dieser Tablet-basierten Applikation setzt sich der Patient z.B. mit visuellen Wiedererkennungsaufgaben, dem Lernen einer Serie von Bildern und dem Erinnern von Bildern und Zahlenfolgen auseinander. Mit diesem bereits normierten Test ist es möglich, ein kognitives Leistungsprofil zu erstellen. Die Entwicklungsarbeiten zu diesem Test sind noch nicht abgeschlossen.
Von der kortikalen Tau-Pathologie ist in frühen Stadien der Erkrankung besonders der mediale perirhinale Kortex betroffen. Dieser Hirnbereich befindet sich am Ende des visuellen Stroms und hat die Aufgabe, einzelne Elemente einer Figur zu einem Gesamtbild zusammenzusetzen. Basierend auf dieser Beobachtung hat die Memory Clinic der Universitären Altersmedizin FELIX PLATTER neue Tests entwickelt, von denen besonders jene zur semantischen Flüssigkeit und zur Unterscheidung von Figuren eine hohe Trennschärfe aufwiesen. In der Memory Clinic ist der Test zur semantischen Flüssigkeit bereits implementiert.
Zur biologischen Definition der Alzheimer Erkrankung konnte ein Rahmenwerk zur Diagnose entwickelt werden. Dieses stützt sich unter anderem auf PET-Daten und damit nicht erst auf die klinischen Folgen der Krankheit (Symptome) (3). In einer anderen Studie konnte eine Korrelation von abnorm gefaltetem Amyloid-Proteinen im Blut bis zu 14 Jahren vor der Diagnose der Alzheimer Erkrankung gezeigt werden (4). Diese neuen Entwicklungen dienen nicht nur einer besseren und einfacheren Diagnostik, sondern auch Therapiestudien können aussagekäftiger werden, weil dann die Patienten viel besser charakterisiert werden können und man so weniger «Rauschen», dafür aber ein stärkeres Signal haben wird.

Erfreuliche Entwicklung für die kausale Therapie

Prof. Dr. med. Thomas Leyhe, Universitäre Altersmedizin FELIX PLATTER und Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel, stellte erfreut die wahrscheinlich wichtigste Nachricht an den Anfang seiner Ausführungen: Nach zunächst enttäuschenden Ergebnissen der Futility Analyse der beiden Aducanumab Studien EMERGE und ENGAGE (5, 6) soll nun nach Reanalyse der Daten die Zulassung beantragt werden. Sollte das Medikament zugelassen werden, wäre dies ein Meilenstein, eine erste kausale Therapie zur Behandlung der Alzheimer Erkrankung.
Aducanumab ist ein monoklonaler Antikörper (mAb), welcher lösliches und unlösliches β-Amyloid im Gehirn bindet und dort zu einer signifikanten Reduktion des neurotoxischen Peptids führt. Dies konnte auch mit anderen mAb gezeigt werden, jedoch ist Aducanumab der einzige mAb, bei dem die Reduktion des Peptids mit einer Verbesserung der neurokognitiven Funktion assoziiert ist. Im Frühjahr 2019 sah es noch ganz anders aus: Ende März wurden die beiden Studien nach einer Futility-Analyse abgebrochen. Eine Reanalyse der Daten der EMERGE Studie hat jedoch nun gezeigt, dass bei dem Kollektiv, das eine höhere Dosierung (10mg/kg Körpergewicht) des mAb erhalten hatte, tatsächlich eine Verbesserung der kognitiven Funktion nachweisbar war. Bei geringerer Dosierung war der Effekt nicht signifikant. Schliesslich hat eine erneute Analyse der Daten der ENGAGE Studie gezeigt, dass auch die Patienten dieser Studie, die 10mg/kg mAb und mindestens 10 Dosen erhielten, eine Verbesserung der kognitiven Funktion aufwiesen. Bei guten Sicherheitsdaten wird nun gespannt auf die Entscheidung der FDA gewartet, ob Aducanumab die Zulassung für die Therapie der Alzheimer Demenz erhalten wird.

Eine Herausforderung der Therapie bleibt weiterhin, dass die pathologischen Prozesse schon 10-15 Jahre vor dem Einsetzen von Symptomen beginnen (siehe Abb. 2). An Risikogruppen z. B. Patienten mit autosomal dominant vererbter Alzheimer Erkrankung, welche im Alter zwischen 30 und 50 Jahren erkranken, werden mAb (Solanezumab, Gantenerumab) schon 15 Jahre vor Ausbrechen der Erkrankung eingesetzt (7). Eine andere Risikogruppe stellen Patienten dar, welche bei einem Screening Hinweise auf eine Amyloid-Pathologie zeigten. Bei dieser Gruppe wird der Einsatz von Solanezumab untersucht (8). Die Ergebnisse stehen noch aus. Substanzen, welche die Plaquebildung unterbinden sollten, indem sie ein Enzym hemmen, das an der Entstehung von Amyloid Plaques beteiligt ist, haben teilweise sogar zu einer Verschlechterung der kognitiven Fähigkeiten geführt. Auch die neurofibrillären Bündel stehen als Target schon im Fokus für die Anwendung von mAb. Es muss sich zeigen, ob ein Eingreifen in die Tau-bedingten neuronalen Schädigungen noch rechtzeitig genug ist, um kognitive Einschränkungen zu verhindern, so Prof. Leyhe. Der Grossteil, der im Moment untersuchten Substanzen sind krankheitsmodifizierende Wirkstoffe (61%). Aber auch symptomatisch einzusetzende Substanzen (neuropsychiatrisch, kognitiv) werden untersucht (9). Ein interessanter Weg wird in einer chinesischen Untersuchung beschritten, bei dem die Dysbiose der Darmflora rekonditioniert werden soll, um damit eine Reduktion der Entzündungs-Botenstoffe, die ins Gehirn gelangen, zu erreichen.
Abschliessend wies der Referent auf die Notwendigkeit der Prävention einer Alzheimer Erkrankung hin. 1/3 der Risikofaktoren wie Hörverlust, Hypertonus, soziale Isolation und die gerade auch oft als Demenz verkannte Altersdepression sind beeinflussbar.

Bei kognitiven Störungen Differenzialdiagnosen beachten

Im Anschluss an die eher theoretischen Überlegungen zur Demenz hat das Hirntheater unter der Leitung von Franziska Maria von Arb in verschiedenen Szenen unterschiedliche Formen der Demenz aufgegriffen, die es differenzialdiagnostisch zu analysieren gilt. Nachdem das Publikum eine Hypothese zur möglichen Diagnose gestellt hatte, wurden die Szenen von Fachleuten aus Basel kommentiert: Prof. Dr. med. Peter Fuhr, Neurologie Universitätsspital Basel referierte kurz zur Parkinson Erkrankung, Prof. Dr. med. Thomas Leyhe zur Altersdepression, PD Dr. Marc Sollberger, Universitäre Altersmedizin FELIX PLATTER und Neurologie Universitätsspital Basel zur frontotemporalen Demenz und Prof. Dr. phil Andreas Monsch zur Alzheimer Krankheit und speziell zur Durchführung des MoCA-Tests. Mutige Teilnehmer konnten sich der Herausforderung stellen, die Diagnose-Szenen in der Praxis in positvere Bahnen zu lenken, um für Patienten und Angehörige zu einem günstigeren Ergebnis zu kommen.
Ein Beitrag zum Vortrag von Prof. Dr. med. Derfuss, Neurologie Universitätsspital Basel zur Multiplen Sklerose im Alter, der ebenfalls im Rahmen des Demenzforums präsentiert wurde, wird in einer späteren Ausgabe folgen.

Quelle: 7. Basler Demenzforum, Theater Basel, 14.11.2019

Dr. Ines Böhm

1. Fasnacht J et al. in Vorbereitung
2. Thomann AE et al, under review
3. Jack Jr., CA. NIA-AA Research Framework: Toward a biological definition of Alzheimer’s disease. Alzheimers Dement, 14: 535–562
4. Stocker H et al. Prediction of Alzheimer’s disease diagnosis within 14 years through Aβ misfolding in blood plasma compared to APOE4 status, and other risk factors. Alzheimers Dement 2019; S1552-5260
5. ClinicalTrials.gov. NCT02484547
6. ClinicalTrials.gov. NCT02477800
7. ClinicalTrials.gov: NCT01760005
8. ClinicalTrials.gov: NCT02008357
9. Cummings J et al. Alzheimer’s disease drug development pipeline. 2019;5:272–293
10. Sperling RA et al. Alzheimer´s and Dementia 2011;7: 280–292

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Schneeschuhtour im Winterlicht der Birkenwälder

Diese Schneeschuhtour auf den Monte Bigorio entführt uns in eine glazial geprägte, vom Nordföhn oft umtoste Landschaft mit jungen Birkenwäldern, die die weiten ehemaligen Weide- und Anbauflächen der Capriasca allmählich zurückerobern. Ein Seitenarm des Tessingletschers hat nicht nur die Felsformationen am Monte Ceneri, sondern auch in der Val Capriasca glatt geschliffen und an der Gola di Lago einen glazialen Restsee hinterlassen, der mittlerweile zu einem kleinen Hochmoor verlandet ist. Der Westkamm der Val Capriasca stellte bis zum Ende des Kalten Krieges auch eine militärstrategisch wichtige Geländeformation am Passübergang des Monte Ceneri dar und wurde in den zwei Weltkriegen massiv befestigt, wie wir noch sehen werden.
Wir starten unsere Rundtour gleich beim Parkplatz auf der Passhöhe von Gola di Lago und überschreiten in westlicher Richtung den ersten Rundhöcker mit der Höhenquote 994 Meter. Wir durchqueren das kleine Tälchen jenseits des Hügels, vorbei an einem weiteren Parkplatz zum Nordhang der Cima di Lago hinüber. Über diese Flanke, die häufig dank des angreifenden Nordföhns eine eher wenig tiefe Schneedecke aufweist, gewinnen wir den Gipfel (Abb. 1).

Abb. 1: Im Aufstieg zur Cima di Lago mit Blick auf den Monte Bar und Caval Drossa

Auf der südlich des Gipfels gelegenen Felsformation steht ein Denkmal zu Ehren der Soldaten, die seit 1938 in der Grenzbrigade 9 zum Schutz der südlichen Grenze im Tessin gedient haben. Die Einheiten der Brigade und die Namen ihrer Kommandanten sind aufgeführt. Das Denkmal ist als nach Süden offene Schutzhütte mit schrägem Dach gestaltet, deren hoch aufragende Stütze zugleich als Kamin für eine offene Feuerstelle dient. Erst beim Umgehen des Felskopfes realisieren wir, dass das Denkmal auf dem zentralen Infanterieverteidigungswerk im Bereich von Gola di Lago errichtet worden ist. Es besteht aus zwei Kampfstellungen für Maschinengewehre und einem unterirdischen Unterstand mit Notausgang. Zur Sicherung dieses örtlich wichtigen Infanteriebunkers wurde im gegenüberliegenden Hügel ein Stützwerk mit zwei Maschinengewehrstellungen angelegt. Auch diese Anlage wurde mit einem allerdings kleineren Unterstand versehen. Ein Teil des Infanteriehindernisses aus Stacheldraht ist belassen worden, das das vermutlich auch zur Verminung vorgesehene Vorfeld zusätzlich sicherte.
Auf dem Weiterweg überschreiten wir den Matro di Stinche und umgehen im folgenden Sattel die Umzäunung der gleichnamigen Maiensiedlung gegen Westen (Abb. 2).

Abb. 2: Im Birkenwald zwischen der Cima di Lago und dem Matro di Stinche, im Hintergrund der Monte Tamaro

Wir passieren den Sattel gegen Osten, wenden uns bei den ersten Häusern gleich wieder gegen Süden und steigen über den Nordhang des Monte Bigorio zu dessen lang gezogenem Grat hinauf. Auch hier profitieren wir wieder von der Vorarbeit des Nordwindes und erreichen schon kurz nach der Senke wieder eine dünnere, gut spurbare Schneedecke. Es lohnt sich, den höchsten Punkt des Monte Bigorio zu überschreiten und bis zum Geländepunkt 1167.2 Meter südlich der Hütten von Moschera zu queren, da sich dort der Blick auf das gesamte Umland von Lugano und bei klarer Sicht weit über den Ceresio hinaus bis zum Appenin und den Seealpen öffnet. In der Nähe umgibt uns ein verschneiter Kranz von Bergen, von Ost nach West Caval Drossa, Monte Bar, Cima di Fojorina, Denti della Vecchia, Monte Boglia, Sighignola, Monte Generoso, Monte S. Giorgio und die Krete vom Monte Lema bis zum Tamaro. Gegen Norden erheben sich jenseits des Ceneri die Berge um die Valle Verzasca (Abb. 3).

Abb. 3: Ausblick vom Geländepunkt 1167.2 m auf die Verzascheser Berge

Nach ausgiebiger Rast wenden wir uns gegen Norden und folgen der ersten Geländerippe östlich der Krete des Monte Bigorio in eine Bachrinne, auf deren Nordseite wir den Verbindungsweg von den Monti di Cima nach Stinche erreichen. Diesmal umgehen wir die weitläufige Einfriedung von Stinche gegen Osten und benutzen weiter die Trasse des breiten Weges zurück nach Gola di Lago, wobei sich nördlich eines kleinen Hügels mit Bank ein Schlenker des Pfades abkürzen lässt (Abb. 4). Herrlich ist auch hier, wie bereits auf der gesamten Route, das Spiel des warmen Lichts der tief stehenden Sonne und der Schatten der silbern schimmernden Birkenwälder, an dem wir uns nicht satt zu sehen vermögen. Noch lange klingen in uns die leuchtenden Bilder dieses herrlichen Tages nach.

Abb. 4: Routenverlauf

Aufgepasst

In dieser Rubrik werden Berg- und Schneeschuhwanderungen vorgestellt, die in der Regel wenig bekannt sind, zu aussergewöhnlichen Orten führen und die Genugtuung einer besonderen persönlichen Leistung bieten, sei es, dass man sich am Abend nach der Arbeit noch zu einer kleinen körperlichen Anstrengung überwindet, bzw. sich in ein oder zwei Tagen abseits breit getretener Wege unvergessliche Naturerlebnisse erschliesst. Zur besseren Beurteilbarkeit des Schwierigkeitsgrades der Tourenvorschläge wird jeweils eine Einschätzung anhand der SAC-Skala für Berg- (B, EB, BG) und für Schneeschuhwanderungen (WT 1–6) gegeben. Die schwierigste Wegstelle, unabhängig von ihrer Länge, bestimmt jeweils die Gesamtbewertung der Route. Letztendlich bleibt aber jeder selbst für die Beurteilung seiner Fähigkeiten und Eignung für die vorgestellte Wanderung verantwortlich. Die Gehzeiten sind Richtwerte und gelten für normal trainierte Wanderer. Sie müssen nicht zwingend mit den Angaben auf Wegweisern übereinstimmen.

Prof. Dr. med. dent. Christian E. Besimo

Riedstrasse 9
6430 Schwyz

christian.besimo@bluewin.ch

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Expositionsprophylaxe vor HIV

Mit einer Expositionsprophylaxe kann eine HIV-Infektion verhindert werden. In diesem Artikel werden die aktuellen Indikationen und Verfahren der Prophylaxe nach und vor sexueller HIV-Exposition präsentiert und Vor- und Nachteile abgewogen.

Das Humane Immunodefizienz-Virus (HIV) führt zu einer Schwächung des Immunsystems und kann als Spätfolge zu AIDS (Acquired Immunodeficiency Syndrome) führen. Gemäss Schätzungen leben heutzutage in der Schweiz ca. 16 000 Personen mit einer HIV-Infektion. Dank der heutzutage verfügbaren Therapieoptionen kann in den meisten Fällen (je frühzeitiger angewendet, desto besser) eine Immunschwäche zurückgebildet oder sogar ganz verhindert werden. Auch sind Menschen unter einer erfolgreichen antiretroviralen Therapie (Viren nicht nachweisbar seit 6 Monaten) nicht ansteckend (1). Trotz dieser Erfolge kommt es in der Schweiz jährlich immer noch zu ca. 400-500 neu entdeckten HIV-Infektionen (2).

Post-Expositionsprophylaxe (PEP)

Möglichst rascher Beginn der PEP
Eine rechtzeitig durchgeführte Postexpositionsprophylaxe (PEP) kann nach einer sexuellen HIV-Exposition und auch nach einer akzidentellen Verletzung z.B. von Gesundheitspersonal eine Infektion verhindern. Wichtig ist, dass die PEP so rasch wie möglich (ideal innert ein bis zwei Stunden) begonnen wird. Die Erfolgschancen einer PEP sinken bereits nach 6-8 Stunden und nach 48 Stunden lohnt sich eine Gabe nicht mehr. Falls bei der Erstkonsultation des Patienten aufgrund fehlender Informationen das Risiko nicht gut eingeschätzt werden kann, sollte im Zweifel eine PEP mit einer Startdosis eingeleitet werden. Dies gibt Zeit, in Ruhe weitere Informationen einzuholen bzw. Abklärungen zu treffen. Die Patienten können dafür auch an eine spezialisierte PEP-Notfallstelle weitergeleitet werden. Die Adressen von Beratungs- und Teststellen finden Sie unter: https://www.aids.ch/de/was-wir-tun/beratung/beratungs-und-teststellen/.

Wann eine PEP durchführen?
Eine klare Indikation für eine PEP ist ungeschützter Anal- oder Vaginalverkehr mit eine(r) PartnerIn mit bekannter HIV-Infektion ohne antiretrovirale Therapie (sprich nachweisbarer Viruslast im Blut). Bei Oralverkehr mit Ejakulation des HIV-positiven Partners im Mund sollte ebenfalls eine PEP erwogen werden. In vielen Fällen ist der HIV-Status des Partners/Partnerin nicht bekannt. Falls möglich, sollte diese(r) Partner(innen) kontaktiert und ein HIV-Test durchgeführt werden. Eine allenfalls schon begonnene PEP kann gestoppt werden, falls der Partner(in) HIV-negativ getestet wird. Wenn eine Testung des Partners nicht möglich ist, wird die Durchführung einer PEP in den folgenden Fällen empfohlen: nach einer Vergewaltigung, sowie nach ungeschütztem Anal-/Vaginalverkehr mit einem Partner(in), der einer Gruppe mit einer hohen HIV-Prävalenz angehört. In der Schweiz sind dies insbesondere Personen aus HIV-Hochprävalenzländern, Sexarbeiterinnen aus Osteuropa, Männer, die mit Männern Sex haben und Personen, die intravenös Drogen konsumieren. Im Einzelfall können auch weitere Faktoren auf ein erhöhtes Risiko hindeuten und sollten im persönlichen Gespräch besprochen werden. Eine PEP muss nicht durchgeführt werden, wenn der Partner(in) HIV-positiv ist und unter erfolgreicher antiretroviraler Therapie ist, d.h. keine Viren im Blut nachweisbar sind (3).

Ablauf einer PEP
Die eidgenössische Kommission für sexuelle Gesundheit (EKSG) empfiehlt grundsätzlich eine Kombinationstherapie aus Tenofovir/Emtricitabin (Truvada®)1x/d plus Raltegravir (Isentress®) 400 mg 2x/d. Als Alternative zum Raltegravir kann auch Dolutegravir (Tivicay®) 50 mg 1 x /d verwendet werden oder aber mit Ritonavir (Norvir®) 100 mg 1 x /d verstärktes Darunavir (Prezista®) 800 mg. Bei bekannter Resistenzlage des Virus sollten die Medikamente nach Rücksprache mit einer Fachärztin für Infektiologie entsprechend abgestimmt werden.
Vor dem/beim Start der PEP ist es sinnvoll, einen HIV-Test beim Patienten durchzuführen, um eine allfällig bereits bestehende HIV-Infektion auszuschliessen. Weiter wird eine Bestimmung von Blutbild, Leber- und Nierenwerten empfohlen, um einen Ausgangswert zu haben. Grundsätzlich empfiehlt es sich auch, den Hepatitis-B-Status zu überprüfen (Impfschutz, bzw. Ausschluss einer aktiven Hepatitis B mittels HBs-Antigen-Test). Der Grund ist, dass einerseits die Hepatitis B ebenfalls sexuell übertragen wird und daher auch ein Risiko für eine Ansteckung bestehen kann. Andererseits kann es bei aktiver Hepatitis B nach dem Absetzen des Tenofovir (Truvada®) zu einem Hepatitis-Flare kommen. Bei nicht geimpften Personen ist der Beginn einer aktiven Immunisierung angezeigt.
Die Dauer der Prophylaxe für einen maximalen Nutzen ist nicht bekannt, pragmatisch wird empfohlen, diese über 4 Wochen fortzusetzen. Die weiteren klinischen Nachkontrollen verlaufen je nach Problemen und Beschwerden des Patienten (generell nach 2 und 4 Wochen). Laborkontrollen sind nur bei vorhandener klinischer Indikation notwendig. Frühestens 6 Wochen nach Abschluss der PEP sollte ein erneuter HIV-Test (4. Generation -> kombinierter Test Antikörper und p24-Antigen) durchgeführt werden, um eine HIV-Infektion ausschliessen zu können (4).
Eine HIV-PEP ist auch eine sinnvolle Gelegenheit, über weitere sexuell übertragbare Erkrankungen wie Syphilis, Gonorrhoe und Chlamydien zu sprechen bzw. im Verlauf auch zu testen. Eine PEP kann auch ein guter Anlass sein, um mit dem Patienten über eine PrEP zu sprechen.

Prä-Expositionsprophylaxe (PrEP)

Für wen eignet sich eine PrEP?
Die HIV-Prä-Expositionsprophylaxe eignet sich für Personen, die ein erhöhtes Risiko haben, sich mit HIV anzustecken. Dazu gehören z.B. Angehörige einer Gruppe mit hoher HIV- Prävalenz (gemäss WHO > 3%), Analsex mit inkonsistentem Kondomgebrauch, kürzliche STD-Infektion (speziell Syphilis, LGV), Chem-Sex (Sex unter Drogeneinfluss) und St.n. (mehrfacher) PEP. Letztendlich finden sich medizinische, wie auch individuelle, persönliche Kriterien für eine PrEP, die in einer individuellen Beratung besprochen werden sollten und eine gemeinsame Entscheidung getroffen werden soll, ob eine PrEP gestartet werden soll. Keine Indikation für eine PrEP sind Personen in einer monogamen Beziehung mit einer HIV-positiven Person, welche unter ART mind. 6 Monate supprimiert war und Personen in einer monogamen Beziehung mit einer Person, die HIV-negativ getestet wurde (5).

Einnahmemöglichkeiten
Für die PrEP wird die Kombination aus zwei Wirkstoffen (Tenofovir und Emtricitabin (TDF/FTC) angewendet. Die Schutzwirksamkeit ist vergleichbar mit Kondomen (bei korrekter Anwendung) und zeigt eine Risikoreduktion von 44-90% je nach Studie und Anwendungsmodus (Studien gibt es v.a. zur täglichen Einnahme) (6).
Grundsätzlich gibt es zwei Möglichkeiten die PrEP einzunehmen: eine tägliche Einnahme oder event-basiert. Bei der täglichen Einnahme wird 1 Tablette/Tag eingenommen. Der Vorteil ist eine Routine bei der Medikamenteneinnahme; ein konstanter Schutz, verzeiht eher eine vergessene/verspätete Tabletteneinnahme und die meisten Studien wurden mit der täglichen Einnahme durchgeführt. Nachteile sind eine höhere Medikamentenexposition und darum evtl. mehr UAW. Die event-basierte Einnahme bietet sich bei eher wenigen Partnern/zeitlich beschränktem erhöhtem HIV-Risiko an (z.B. Urlaub). Vorteile sind eine niedrigere Medikamentenexposition und damit möglicherweise weniger Nebenwirkungen. Nachteile sind, dass das Schema gut verstanden und korrekt angewendet werden muss, da es weniger Fehler verzeiht und die Schutzwirkung nur sehr eingeschränkt durch Studiendaten belegt ist. Eine event-basierte Einnahme ist nicht möglich bei Frauen (Medikamentenspiegelaufbau langsamer in vaginaler Schleimhaut) und chronische Hepatitis-B-Infektion (mögliches Risiko eines Flare-Ups bei Absetzen).

Abklärungen vor Beginn der PrEP
Vor dem Start einer PrEP muss die Person HIV-negativ getestet worden sein und es sollten folgende Tests durchgeführt werden:

  • HIV-Serologie, Hepatitis-Serologien (Ausschluss Hep B-Infektion: anti-HBc + anti-HBs (wenn nicht geimpft), HAV-Antikörper (bei unklarem Impfstatus), HCV-Antikörper)
  • Niere: Kreatinin/eGFR, im Urin Gesamtprotein und Kreatinin
  • Leber: ALT + AST
  • STI-Testung: Lues-Serologie + Gonorrhoe/Chlamydien-Abstriche

Auch sollte der Impfstatus überprüft werden für Hepatitis A + B, sowie HPV und falls nicht (vollständig) geimpft, sollten die Impfungen noch ergänzt werden.
Eine PrEP sollte nicht durchgeführt werden bei einer HIV-Infektion, signifikanten Proteinurie und/oder einer Nierenfunktion mit GFR < 50 ml/min. Bei chronischen Nierenerkrankungen mit einer GFR > 50 ml/min, Osteoporose oder sonstigen Vorerkrankungen, die das Risiko für Nebenwirkungen der PrEP erhöhen, muss dies sorgfältig mit den Personen besprochen werden und das Nutzen-Risiko-Profil analysiert werden und falls eine PrEP durchgeführt wird allenfalls auch engmaschigere Kontrollen. Bei einer chronischen Hepatitis B kann eine PrEP durchgeführt werden, allerdings nur mit täglicher Einnahme und nicht event-basiert. In diesem Fall lohnt sich die Zuweisung zu einem Infektiologen. Während der PrEP-Einnahme empfehlen wir die folgenden Kontrollen gemäss der Tabelle 1.

Medikamente

Die PrEP-Medikamente waren bis jetzt nicht zugelassen in der Schweiz und wurden off-label gegeben (Möglichkeiten: Beziehen des Truvada via SwissPrEPared-Programm1, Generikum aus z.B. Deutschland oder via Internetbestellung aus dem Ausland. Gerade ganz aktuell wurde nun Truvada® für die PrEP in der Schweiz zugelassen, wie sich dies nun preislich gestaltet, ist aktuell noch unklar.

Dr. med. Julia Notter

Klinik für Infektiologie/Spitalhygiene
Kantonsspital St. Gallen

Die Autorin hat in Zusammenhang mit diesem Artikel keine Interessenskonflikte deklariert.

  • Die HIV PEP und PrEP bieten gute Möglichkeiten, HIV-Neuinfektionen wirksam zu verhindern und so neben dem frühen Therapiestart bei Neuinfektionen die HIV-Neuansteckungen weiter zu senken.
  • Eine PEP muss so rasch wie möglich begonnen werden. Ihre Erfolgschancen sinken bereits nach 6-8 Stunden. Zum Einsatz kommen
    Tenofovir/Emtricitabin und entweder Raltegravir oder Dolutegravir oder mit Ritonavir verstärktes Darunavir.
  • Eine PrEP eignet sich für Personen, die ein erhöhtes Risiko haben, sich mit HIV anzustecken, nicht aber für Personen in einer monogamen Beziehung mit einer HIV-positiven Person, welche unter ART mind. 6 Monate supprimiert war
  • Neu ist Truvada® für die PrEP in der Schweiz zugelassen.

1. Roger AJ, Cambiano V, Bruun T et al. Risk of HIV transmission through condomless sex in serodifferent gay couples with the HIV-positive partner taking suppressive antiretroviral therapy (PARTNER): final results of a multicentre, prospective, observational study. Lancet 2019; 393 (10189): 2428-38.
2. Bundesamt für Gesundheit. HIV, Syphilis, Gonorrhoe und Chlamydiose in der Schweiz im Jahr 2018: eine epidemiologische Übersicht. BAG Bulletin 2019; 41: 10-20.
3. Eidgenössische Kommission für sexuelle Gesundheit (EKSG). Notfall HIV-Exposition – PEP kann die richtige Antwort sein. BAG Bulletin 2014; 48: 834-5.
4. Eidgenössische Kommission für sexuelle Gesundheit (EKSG). Reassessment of the Diagnostics Window Period for HIV Diagnostics. August 2018. Erhältlich unter: https://www.bag.admin.ch/dam/bag/de/dokumente/mt/p-und-p/richtlinien-empfehlungen/eksg-rec-window-period-hiv-diagnosis.pdf.download.pdf/eksg-rec-window-period-hiv-diagnosis.pdf
5. Eidgenössische Kommission für sexuelle Gesundheit (EKSG). Empfehlungen der Eidgenössischen Kommission für sexuelle Gesundheit (EKSG) zur HIV Prä-Expositionsprophylaxe (PrEP) in der Schweiz. BAG Bulletin 2016; 4:77-79.
6. Molina JM, Capitant C, Spire B et al.: On-Demand Preexposure Prophylaxis in Men at High Risk for HIV-1 Infection. New England Journal of Medicine 2015; 373 (23): 2237–2246

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Droht uns auch in der Schweiz eine Opioidkrise ?

Die Opioidkrise in den USA gipfelte 2015 in einem starken Anstieg von Opioidabhängigen und damit verbundenen Todesfällen. Ein aggressives Marketing mit einer Opioid-verharmlosenden Strategie einiger Pharmafirmen führte dazu, dass schnell anflutende Opioide einer breiteren Patientenklientel verschrieben wurden. In diesem ersten Teil des Artikels werden der Stellenwert einer Opioidtherapie sowie das rationale und praktische Vorgehen bei einer analgetischen Therapie mit Opioiden in Bezug auf Schweizerische Verhältnisse kritisch diskutiert. In einem zweiten Teil werden hierzulande zugelassene Opioide vorgestellt, Überlegungen zur Opioid-Sicherheit in der Schweiz präsentiert sowie die Eingangsfrage nach einer drohenden Opioidkrise in der Schweiz eingehend erörtert.

Die Opioidkrise in den USA gipfelte 2015 in einem starken Anstieg von Opioidabhängigen und damit verbundenen Todesfällen durch Überdosierung (2016: 42.000) (1, 2). Die meisten Opfer waren abhängig geworden von zunächst legal verschriebenen kurzwirksamen Opioiden. Chronischer Schmerz ist häufig: 2018 waren hiervon in den USA 25 Millionen Menschen betroffen (1, 2). Ein aggressives Marketing mit einer Opioid-verharmlosenden Strategie einiger Pharmafirmen führte dazu, dass schnell anflutende Opioide einem breiteren Patientenklientel verschrieben und die Indikationen für diese Analgetikaklasse, welche vormals schweren oder präfinalen Krankheitsverläufen vorbehalten waren, auf leichtere, nozizeptive Schmerzen ausgeweitet wurden. Des Weiteren waren die «Pill Mills», also Kliniken oder Apotheken, welche niederschwellig Opioide abgeben, wegbahnend für die Opioidkrise (3, 4).
Zahlreiche so abhängig gewordene Patienten wichen in der Folge auf billigere und z.T. auch illegal erworbene Opioide wie Fentanyl oder Heroin aus. Heute konsumieren geschätzt eine Million US-Amerikaner Heroin. Bei 80 Prozent von ihnen soll die Sucht mit legal oder illegal erworbenen Schmerzmitteln begonnen haben (1). Weltweit sollen 2016 gemäss WHO 275 Mio. Menschen opioid-abhängig sein, der grösste Teil davon abhängig von illegalen Drogen (2). Täglich sterben in den USA 130 Menschen an einer Überdosis eines verschriebenen Opioids. Als Reaktion wurde am 26. Oktober 2017 in den USA der medizinische Notstand ausgerufen.
Es stellt sich nun die Frage, ob eine Globalisierung der Opioid-Krise droht. Besteht eine ähnliche Gefahr auch für die Schweiz? In den USA hatten die Pharmariesen leichteres Spiel als hierzulande: Regularien sind laxer, das Versicherungswesen anders strukturiert. Zudem versuchen Mediziner dort häufiger, unrealistische Therapieziele wie z.B. das Versprechen auf völlige Schmerzfreiheit bei chronischen Schmerzerkrankungen zu erfüllen. Und nicht zuletzt wird in den USA betont auf pharmakologische Therapieoptionen gesetzt; für ein multimodales und interdisziplinäres Therapieregime fehlt häufig das Geld.
Schauen wir uns vor diesem Hintergrund also die aktuelle Handhabung der Opiodverschreibung in der Schweiz an. Eine USA-analoge Opioidkrise scheint sich hier bisher nicht abzuzeichnen: Die Anzahl der an Opioid- Überdosis verstorbenen Menschen ist in der Schweiz von 2000 bis 2016 signifikant gesunken (5). Doch auch wie im restlichen Europa sind die Verbrauchzahlen von Opioiden seit Publikation der WHO- Schmerzleiter 1986 gestiegen. Zwischen 1985 und 2015 ist der schweizerische Opioidverbrauch von 18 zu 421 mg/Person/ Jahr angestiegen. Dies macht die Schweiz zum weltweit siebtgrössten Opioidkonsumenten (6).

Opioide: Nur ein Puzzleteil in einer multimodalen Schmerztherapie

Der Stellenwert einer Opioidtherapie im Rahmen eines analgetischen Therapieregimes ist unbestritten; idealerweise kommen hier gezielt Substanzen zum Einsatz, welche in ihrer Pharmakokinetik und Galenik auf das zugrundeliegende Schmerzsyndrom eingehen. So können orale, buccale oder transdermale Applikationsformen, retardierte oder rasch freisetzende Substanzen gewählt und auch kombiniert werden. Im Therapieverlauf wird die Indikation dann wiederholt reevaluiert, die Pharmakotherapie den aktuellen Bedürfnissen angepasst und möglicherweise auch rotiert werden, um Gewöhnung und Dosiseskalation zu vermeiden.
Ein breites Spektrum an Nicht-Opioidanalgetika und Koanalgetika steht uns zur Verfügung und sollte primär oder additiv zum Zuge kommen. Evidenzbasiert sind hier vor allem der Einsatz von Antidepressiva und Antiepileptika bei chronisch neuropathischem Schmerz − diese Substanzen erzielen bei vielen Schmerzerkrankungen hervorragende Ergebnisse und die Datenlage darf als sehr gut bezeichnet werden. Auch Nicht-Opioidanalgetika wie Paracetamol, Metamizol und NSAR werden breit eingesetzt, wobei auch für diese Analgetikaklassen weitestgehend Langzeitstudien zur Sicherheit bei chronischer Anwendung fehlen. Trotz breitem Einsatz bestehen zahlreiche Risiken auch unter diesen Substanzklassen (7).
Weitere Säulen eines analgetischen Therapiemanagements werden zum Zuge kommen. Multimodale Konzepte berücksichtigen Optionen wie physikalische Massnahmen, Physiotherapie, die interventionelle Schmerztherapie sowie ein breites Spektrum an verhaltenstherapeutischen Massnahmen und Coping- Instruktionen. Ein breites Abstützen auf mehrere Therapiesäulen sollte helfen, den Analgetikabedarf zu minimieren. Ziel einer multimodalen Schmerztherapie bleibt dabei – ausserhalb palliativer Indikation − die Wiederherstellung und Erhaltung der Funktionalität im Alltag. Dabei gilt als realistisches und erfolgreiches Therapieziel, wenn bei der Hälfte der chronischen Schmerzpatienten eine Schmerzreduktion um 50% erreicht wird.

Rationale Opioidtherapie nach Indikation

Unbestritten und wahrscheinlich am wenigsten problematisch ist der Einsatz von Opioiden bei palliativen Patienten. Hier sind Schmerzreduktion und Verbesserung der Lebensqualität oberstes Therapieziel und eine allfällige Abhängigkeit tritt in diesem Kontext eher in den Hintergrund.
Karzinomschmerzen zählen zu den etablierten Indikationen für Opioide. Auf diese zielte die Publikation der WHO Schmerzleiter, gemäss der in einem Stufenschema zunächst Nicht- Opioid Analgetika, dann leichte und letztlich potente Opioide verabreicht werden. Nicht-Opioid Analgetika, Antiepileptika, Antidepressiva und Steroide werden bei Bedarf und indikationsgerecht in allen Stufen kombiniert (8).
Die Langzeitanwendung von Opioiden bei nichttumorbedingten Schmerzen hingegen stellt behandelnde Ärzte und die Betroffenen vor zahlreiche Herausforderungen. Hier gilt es, transparent und indikationsgerecht in Zusammenarbeit mit dem Patienten und den beteiligten Spezialisten eine sichere und wirksame Medikation zu etablieren. Von beeinträchtigenden, chronischen nichttumor-bedingten Schmerzen waren 2013 7,4% einer repräsentativen Bevölkerungsstichprobe betroffen (9). Nichttumorbedingte Schmerzen führen bei einem grossen Patientenanteil zu Einschränkung von physischem und psychischem Wohlbefinden, der Lebensqualität, der Arbeitsfähigkeit sowie zu hohen direkten und indirekten Gesundheitskosten. Als Reaktion wurden auch in Europa schwache und starke opioidhaltige Analgetika vermehrt und über einen längeren Zeitraum verschrieben.
Die Langzeitanwendung von opioidhaltigen Analgetika bei nichttumorbedingten Schmerzen wird bei einer Diskrepanz zwischen breiter klinischer Anwendung und gleichzeitig lückenhaft vorhandener Evidenz kritisch diskutiert (9, 10, 11).
Opioidhaltige Analgetika gelten als eine medikamentöse Therapieoption bei kurzfristiger, d.h. ein bis drei Monaten währenden Behandlung von Arthroseschmerzen, diabetischer Neuropathie, postherpetischer Neuralgie sowie chronischem Rückenschmerz. Von einer Langzeittherapie (>26 Wochen) profitiert nur ein Viertel aller Patienten.
Mögliche Indikationen für eine Langzeittherapie mit opioidhaltigen Analgetika, zu denen eine ausreichende Evidenz besteht, umfassen Schmerzen bei Arthrose, diabetischer Polyneuropathie, Postzosterneuralgie und chronischen Rückenschmerzen. Für andere Schmerzsyndrome fehlt der Expertenkonsens und eine Behandlung müsste als individueller Therapieversuch bewertet werden.
Als Kontraindikationen gelten primäre Kopfschmerzen, Opioid-Abhängigkeit, Fibromyalgie-Syndrom, entzündliche Darmerkrankungen, chronische Pankreatitis sowie funktionelle und psychische Störungen mit dem Leitsymptom Schmerz. Der niedrigste Evidenzlevel existiert für die Behandlung von Schmerzen nach Gehirnläsionen, nach Wirbelfrakturen bei manifester Osteoporose, bei rheumatischen Erkrankungen ausser rheumatoider Arthritis, chronischen postoperativen Schmerzen, Schmerzen bei peripherer arterieller Verschlusskrankheit, bei Dekubitus oder Kontrakturen bei pflegebedürftigen Patienten. In diesen Fällen kann allenfalls ein individueller Behandlungsversuch mit Opioiden unternommen werden (9).
In der Betrachtung zu Langzeitstudien mit dem Thema opioidhaltige Analgetika bei nichttumorbedingten Schmerzen müssen neben dem Studiendesign und dem Beobachtungszeitraum folgende Endpunkte berücksichtig werden: Wirksamkeit (in Bezug auf Ausmass der Schmerzreduktion, verbessertem Befinden und Erhalten der Funktionalität), Verträglichkeit (Anzahl der Patienten, die die Studie wegen unerwünschter Wirkungen abbrechen mussten) und Sicherheit (Anzahl der schweren unerwünschter Wirkungen und Anzahl der Todesfälle).

Praktisches Vorgehen einer Therapie mit opioidhaltigen Analgetika bei nichttumorbedingten Schmerzen

Bei der Behandlung chronischer Schmerzpatienten gibt es vieles zu beachten. Die Wahl des eingesetzten Pharmakons richtet sich dabei nach der vorliegenden Erkrankung und der wissenschaftlichen Evidenz zum Opioideinsatz in diesem Kontext, den Begleiterkrankungen, eventuellen Kontraindikationen, der individuellen Erfahrung des Patienten mit bisher eingesetzten Analgetika und dessen Präferenzen. Meist wird das Opioid nicht als Monotherapeutikum, sondern in Kombination mit anderen zentral oder auch peripher wirksamen Analgetika und Koanalgetika eingesetzt werden.
Eine alleinige medikamentöse Therapie bei nichttumorbedingten Schmerzen wird in der Schweiz in der Regel nicht durchgeführt. Zu einem tragfähigen integrativen Behandlungskonzept zählen verschiedene Behandlungspfeiler, die in ihrer Kombination eine optimale Schmerztherapie bei minimalen unerwünschten Wirkungen erzielen sollten.
Zu diesen Behandlungspfeilern zählen physiotherapeutische und physikalische Therapien, Patientenedukation und Psychotherapie, gegebenenfalls Lifestyle-Modifikationen, Aufklärung über Möglichkeiten und auch Grenzen der analgetischen Therapie. Von Wichtigkeit ist hier, beim Patienten realistische Erwartungen an die Therapie mit opioidhaltigen Analgetika zu erwecken resp. unrealistischen Erwartungen entgegenzuwirken. Zu erwartende und häufige unerwünschte Arzneimittelwirkungen (Obstipation, Übelkeit, Libidoverlust etc.) sowie potenziell schwerwiegende unerwünschte Arzneimittelwirkungen (Sucht, Sturzgefahr, Atemdepression bei Überdosierung, erhöhte Mortalität bei geriatrischen Patienten) sowie der Einfluss auf die Fahrtüchtigkeit müssen vor Behandlungsbeginn kommuniziert werden. Um unerwünschte Wirkungen frühzeitig zu erkennen sowie Sicherheit und Wirksamkeit der Behandlung zu gewährleisten, müssen regelmässige Kontrolluntersuchungen vereinbart werden. In diesen werden eine regelmässige Indikationsüberprüfung sowie Dosisanpassungen oder Substanzwechsel vorgenommen werden.
In der klinischen Leitlinie zur Langzeitanwendung von Opioiden bei nichttumorbedingten Schmerzen (9) werden u.a. folgende Schlüsselempfehlungen gegeben (zusammengefasst):

1. Differenzialindikation opioidhaltiger Analgetika: Je nach Krankheitsbild und individuellen Bedürfnissen des Patienten wird das Analgetikum nach seinen pharmakodynamischen, kinetischen und galenischen Eigenschaften ausgewählt.
2. Langwirksame Präparate mit retardierter Galenik sollten kurzfristig anflutenden Substanzen vorgezogen werden.
3. Einnahmeschema: Die Einnahme sollte nicht «on demand», sondern nach einem vorher festgelegten Schema erfolgen.
4. Dosierung: Therapiebeginn mit niedrigen Dosen, Erhaltungsdosis nach Erreichen der zuvor formulierten Therapieziele. Die Höchstdosis von >120mg/d orales Morphinäquivalent soll nicht überschritten werden.
5. Therapiedauer: Eine Therapie >3 Monate soll nur bei Therapierespondern durchgeführt werden.
6. Dosisreduktion und Medikamentenpausen sollen nach einem halben Jahr angestrebt werden, um die Wirksamkeit der parallel durchgeführten Therapiemassnahmen zu überprüfen.
7. Eine regelmässige Therapieüberwachung mit den Endpunkten Sicherheit, Verträglichkeit und Fehlgebrauch sollte unter Langzeittherapie mit Opioiden durchgeführt werden.

Mechanismusbasierte Schmerztherapie

Ein brauchbares Werkzeug in der Entscheidungsfindung, wie ein Schmerzsyndrom pharmakologisch optimal behandelt werden kann, bietet eine Mechanismus-basierte Schmerztherapie. Hier erfolgt zunächst eine Identifikation des Schmerzcharakters: Sind Muskel- und Skelettsystem betroffen und liegt ein belastungsabhängiger Schmerz ohne Entzündungszeichen vor, handelt es sich um einen nozizeptiven Schmerz. Beispiele wäre eine Arthrose oder ein myofasziales Schmerzsyndrom. Pharmakologisch kommen hier zunächst periphere Analgetika wie NSAR, Metamizol oder Paracetamol zum Einsatz. Der Einsatz von Opioiden kann in einem zweiten Schritt überlegt werden.
Ist das Muskel- und Skelettsystem betroffen und liegen Entzündungszeichen vor, handelt es sich um einen nozizeptiv / entzündlichen Schmerz mit Nozizeptoraktivierung und -sensibilisierung sowie zentraler Sensitivierung und Ausweitung rezeptiver Felder. Beispielerkrankungen wären eine Arthritis oder aktivierte Arthrose. In diesem Kontext sind eher NSAR, Glucokortikoide und kurzfristig evtl. auch transdermale Opioidsysteme sinnvoll.
Sind nervale Strukturen betroffen, ist der Schmerz einschiessend, ausstrahlend und liegen neurologische Begleitsymptome vor, redet man von neuropathischem Schmerz. Beispiel wäre eine diabetische Neuropathie oder eine Post- Zoster Neuralgie. Hier werden neue, Schmerzintensivierende Kanäle und Rezeptoren an nervalen Strukturen synthetisiert, es kommt zu nervaler Spontanaktivität und zentraler Sensitivierung mit reduzierter endogener Schmerzhemmung. Neuropathischer Schmerz wird lokal (Lidocain, Capsaicin), mit Antidepressiva und Antiepileptika sowie mit Opioiden angegangen.
Zeigt ein Patient schliesslich eine allgemeine Hyperalgesie, vegetative und evtl. psychische Symptome ohne passende radiologische oder laborchemische Befunde handelt es sich am ehesten um multilokulären Schmerz. Beispiele wären somatoforme Schmerzen oder das Fibromyalgiesyndrom. Pathophysiologisch liegen eine reduzierte endogene Schmerzhemmung und veränderte Schmerzverarbeitung zugrunde. Antidepressiva aus der Gruppe der Trizyklika und SNRI sind in diesem Fall indiziert (12).

Abhängigkeit von Opioiden beim chronischen Schmerzpatienten

Wir unterscheiden die physische von der psychischen Abhängigkeit. Eine chronische Verabreichung von Opioiden führt zu Toleranz-
entwicklung – diese tritt im klinischen Kontext jedoch selten auf und kann durch ein entsprechendes Medikamentenmanagement meist verhindert werden (z.B. eine Opioidrotation). Zudem kommt es zu einer physischen Abhängigkeit. Ein plötzliches Sistieren führt zu einer Hyperaktivität des sympathischen Nervensystems (mit z.B. Diarrhoe, Schwitzen, Mydriasis, Blutdruckanstieg), gleichzeitig
Verlangen nach dem Opioid, verstärkten Schmerzen, Magen- und Knochenschmerzen sowie Myalgien. Diese Symptomatik kann durch langsames Ausschleichen der Dosis verhindert werden.
Eine psychische Abhängigkeit ist charakterisiert durch negative Konsequenzen, die mit dem Opioidgebrauch einhergehen, wie Kontrollverlust, Tendenz zu inadäquater Dosissteigerung, Eingrenzung von Denken und Verhalten auf die Beschaffung. Wie hoch bei Schmerzpatienten in Europa das Risiko einer Abhängigkeit ist («Prescription Opioid Use Disorder, POUD»), ist bisher nicht bekannt (13, 14). Geschätzt wird, dass ca. 10-15% chronischer Schmerzpatienten eine Sucht entwickeln.
Für eine psychische Abhängigkeit werden genetische und epigenetische Ursachen postuliert (14). Solange keine spezifischeren pharmakologischen Behandlungsoptionen für einzelne Schmerzsyndrome existieren, an denen aktuell wegen der Opioidkrise rege geforscht wird, muss der Schmerztherapeut sein analgetisches Armamentarium kennen und einsetzen können.

Dr. med. Antje Heck

Fachärztin für Klinische Pharmakologie und Toxikologie FMH
Fachärztin für Anästhesie FMH, Schmerzspezialistin SGSS
Leiterin Sprechstunde Medikamente in Schwangerschaft und Stillzeit
Oberärztin Psychiatrische Klinik Königsfelden
Postfach 432
5201 Brugg

antje.heck@pdag.ch

Prof. Dr. med. Eli Alon

Facharzt für Anästhesiologie FMH, Schmerzspezialist SGSS
Professor für Anästhesiologie und Schmerzmedizin an der
Universität Zürich
Praxis für Schmerztherapie
Arzthaus Zürich City
Lintheschergasse 3
8001 Zürich

eli.alon@arzthaus.ch

Die Autoren haben in Zusammenhang mit diesem Artikel keine Interessenskonflikte deklariert.

  • Auch wenn in der Schweiz innert 30 Jahren der durchschnittliche
    Opioidverbrauch von 18 auf 421 mg/Person/ Jahr angestiegen ist, konnte in den letzten 20 Jahren ein signifikanter Rückgang der an Opioid- Überdosis verstorbenen Menschen registriert werden.
  • In der multimodalen Schmerztherapie werden Optionen wie physi-
    kalische Massnahmen, Physiotherapie, die interventionelle Schmerztherapie sowie ein breites Spektrum an verhaltenstherapeutischen Massnahmen und Coping-Instruktionen berücksichtigt. Ein Abstützen jeder analgetischen Therapie auf mehrere dieser Therapiesäulen hilft, den Analgetikabedarf zu minimieren.
  • Die Wahl geeigneter Analgetika erfolgt mit Vorteil aufgrund des dem Schmerz zugrunde liegenden Schmerzmechanismus, ja nach dem,
    ob ein nozizeptiver Schmerz ohne oder ein nozizeptiv/entzündlicher Schmerz mit Nozizeptoraktivierung und -sensibilisierung vorliegt, ob eine zentrale Sensitivierung mit Ausweitung rezeptiver Felder besteht, oder ein neuropathischer oder multilokulärer Schmerz besteht.
  • Opioide nehmen heute einen unverzichtbaren Stellenwert in einer modernen, multimodalen Schmerztherapie ein.

1. Uhlmann B: Opioid-Krise in den USA: Ein Land unter Drogen. Süddeutsche Zeitung 26. Oktober 2017.
2. Verhamme KMC, Bohnen AM. The Lancet: Are we facing an opioid crisis in Europe? August 20, 2019.
3. Lyapustina T, Rutkow L, Chang HY, et al. Effect of a »pill mill” law on opioid prescribing and utilization: the case of Texas. Drug Alcohol Depend 2016; 159: 190–97.
4. hhs.gov/opioids. What is the U.S. opioid epidemic? United States Department of Health and Human Services. Jan 22, 2019. https://www.hhs. gov/opioids/about-the-epidemic/index.html.
5. Global Health Estimates 2016: Deaths by Cause, Age, Sex, by Country and by Region, 2000-2016. Geneva, World Health Organization; 2018.
6. Ruchad D et al: Opioid consumption from 1985 to 2015 : The situation in Switzerland, with an international comparison. Rev med. Suisse 2018 Jun 20;14(612):1262-1266.
7. Heck A, Alon E: Nicht-Opioid-Analgetika in der Geriatrie. Der Informierte Arzt; Sept 2019.
8. World Health Organization. Traitement de la douleur cancéreuse. Geneva, Switz: World Health Organization; 1987.
9. Häuser W eta al: Clinical practice Guideline: Long- term opioid use in non- cancer pain. Dtsch Arztebl. Int 2014; 111: 732-40.
10. Häuser W et al: Untying chronic pain: prevalence and societal burden of chronic pain stages in the general population- a cross- sectional survey. BMC Public Health 2014;14: 352.
11. Kissin I: Long-term opioid treatment of chronic nonmalignant pain: unproven efficacy and neglected safety? Journal of Pain Research 2013:6 513–529.
12. Alon E: Opioide sind nicht 1. Wahl, aber häufig unverzichtbar. Beilage Medical Tribune 49/2018.
13. Kraus M et al: Consensus and Controversies Between Pain and Addiction Experts on the Prevention, Diagnosis, and Management of Prescription Opioid Use Disorder. J Addict Med. 2020 Jan/Feb;14(1):1-11.
14. The Opioid Crisis and the Future of Addiction and Pain Therapeutics. J Pharmacol Exp Ther 371: 396-408; Nov 2019.