Colite microscopique

La colite microscopique (CM) est une cause importante de diarrhées chroniques traitables de la population âgée. Considérée comme appartenant à la famille des maladies inflammatoires de l’ intestin, qui comprend principalement la maladie de Crohn et la colite ulcéreuse, la CM tire son nom du fait que, contrairement aux autres affections précitées, elle n’ est pas visible endoscopiquement. En effet, l’ aspect de la muqueuse colique est normal à la coloscopie. Son diagnostic repose sur l’ étude histologique de biopsies de muqueuse colique apparemment saine. Deux sous-types de CM sont reconnus sur la base de l’ histologie : la colite lymphocytaire (CL), la colite collagène (CC) (1, 2). Malgré des différences physiopathologiques, la prise en charge des deux sous-types est identique. Cet article décrit les aspects pratiques du diagnostic, des facteurs de risques, de l’ histoire naturelle et du traitement de cette entité, qu’ il convient de distinguer du syndrome de l’ intestin irritable.

Une étude systématique avec méta-analyse récente a trouvé une incidence cumulée de CC de 4.14 par 100 000 personne-années (95% intervalle de confidence (CI) 2.89-5.40) et de 4.85 (95% CI, 3.45-6.25) pour la forme LC. L’ intervalle d’ âge médian au début de la maladie était de 50-70 ans avec un ratio femme : homme de 3 : 1 (3, 4). La même méta-analyse a montré que l’ incidence et la prévalence de la CM augmente dans certains pays pour se rapprocher de celle de la maladie de Crohn (5).

Pathophysiologie

La pathophysiologie de la CM n’ est pas bien élucidée. Plusieurs mécanismes ont été proposés. Le fait que la dérivation fécale peut résoudre la CM suggère que cette maladie se développe, comme la maladie de Crohn, du fait de l’ activation inappropriée d’ une réponse immunitaire déréglée face à un ou plusieurs antigène(s) luminaux (6-8). Bien que des cas familiaux aient été décrits dans la littérature, très peu de travaux génétiques ont été conduits, mais pointent vers une association avec des groupes HLA. Une étude suédoise récente a démontré un chevauchement génétique avec les groupes HLA impliqués dans la maladie cœliaque (9). Bien que la CM soit observée plus fréquemment chez les femmes ménopausées, un lien clair au niveau hormonal fait également encore défaut.

Facteurs de risque

Plusieurs maladies auto-immunes telles que thyroïdite, maladie cœliaque (10), diabète de type 1, polyarthrite rhumatoïde ont été associées avec la CM (11-13). De plus, certains médicaments ont été identifiés comme facteurs de risque de CM, et classés comme basse probabilité, probabilité intermédiaire ou haute d’ entraîner une CM (14). Les inhibiteurs de pompes à protons (5), les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine et les anti-inflammatoires non-stéroïdiens sont les médicaments les plus fréquemment impliqués (15).
Une étude britannique contrôlée par cas a démontré que l’ utilisation prolongée d’ IPP, d’ AINS et de SSRIS était associée à la MC. La même étude a démontré que si la diarrhée persistait 3 mois après l’ arrêt du médicament ou commençait ≥12 mois après le début de la thérapie médicamenteuse, la diarrhée était moins susceptible d’ être liée au médicament (16).
Compte tenu de la prédominance des femmes post-ménopausées dans la population atteinte de la maladie, une association avec les hormones féminines a été suggérée.
Dans une étude, le risque de colite microscopique a été multiplié par 2,6 chez les femmes post-ménopausées utilisant un traitement hormonal substitutif (17). Le tabagisme a aussi été décrit comme un facteur de risqué de CM (18).

Présentation clinique

La MC est caractérisée par une histoire de plus de 4 semaines de diarrhées aqueuses non-sanglantes, avec évacuations nocturnes, douleurs abdominales, perte de poids et fatigue (19). Les diarrhées peuvent entraîner des troubles électrolytiques, une insuffisance rénale pré-rénale et une hypotension. L’ évolution naturelle de la colite microscopique est variable. L’ apparition des symptômes est soudaine chez jusqu’ à 42 % des patients, et des épisodes intermittents de diarrhée sont observés chez 65 à 89 % des patients. Une rémission spontanée a été signalée chez environ 15 % des patients, mais la plupart des patients ont des périodes de rémission clinique avec des rechutes avant d’obtenir une rémission clinique durable (8, 17). La qualité de vie peut être altérée.

Diagnostic

Le diagnostic est établi au moyen de biopsies coliques obtenues par sigmoïdoscopie ou coloscopie. Une coloscopie complète avec des biopsies du colon ascendant, transverse, descendant et du rectum est recommandée car le diagnostic peut être manqué dans près d’ un quart des cas (23%) si seul le sigmoïde et le rectum sont biopsiés (20). La calprotectine est < 100 μg/g dans 50% des patients avec CM (21).
Les biopsies peuvent montrer une plaque collagène sous-épithéliale épaissie dans la CC (>10 μm) ou un infiltrat lymphocytaire intra-épithélial (IEL) dans la CL (> 20 IEL par 100 cellules épithéliales), dans un côlon d’ aspect macroscopiquement normal ou quasi-normal. Des sous-types incomplets de CM ont été décrit, dits colites incomplètes (CI), dans lesquelles les biopsies ont des caractéristiques de de CM mais ne remplissent pas les critères histologiques (2). Les valeurs seuil sont de 10 IELs pour la CL incomplète et une épaisseur de collagène de 5 μm pour une CC incomplète.

Prise en charge clinique

Le but du traitement, défini par différents groupes d’ experts internationaux, est d’ obtenir une rémission clinique et d’ améliorer la qualité de vie (1, 22). Un index MCDAI (pour Microscopic Colitis Activity Index) a également été proposé comme critère d’ évaluation (23) qui incorpore plusieurs symptômes et est en relation avec la qualité de vie.
Le budésonide oral, un corticostéroïde avec un important effet de premier passage hépatique (90%) et donc une biodisponibilité systémique basse (23), est le traitement de première ligne de la CM recommandé par l’ Association de Gastroentérologie Américaine et par le Microscopic Colitis Group (1, 22).
Des études randomisées et une méta-analyse ont démontré l’ efficacité du budésonide contre le placebo et la mesalasine dans le traitement de la MC (24). Après 6-8 semaines de budésonide 9 mg/jour, un taux de rémission clinique entre 73 et 100% a été obtenu dès la 2ème semaine avec normalisation de la qualité de vie à la 6ème (8, 25-30). Malheureusement, 61% des patients rechutent dans les 3 mois après l’ arrêt du traitement (31). La prednisone orale est moins efficace que le budésonide dans le traitement de la CM (8, 2).
Les autres options thérapeutiques dans les CM légères incluent le lopéramide, la cholestyramine, les sels de bismuth et la mesalasine (26, 33, 34). Un algorithme pour le traitement de colite microscopique est proposé dans la figure 1.
Il est également important de faire une anamnèse détaillée des prises de médicaments afin d’ interrompre tous ceux qui pourraient être associés avec la CM et d’ encourager l’ arrêt du tabagisme.

Rechute ou non-réponse

En absence de réponse thérapeutique, mais également chez les patients qui rechutent, il convient d’ exclure des pathologies concomitantes telles que des diarrhées médicamenteuses, une maladie cœliaque, des diarrhées cholérétiques, une pullulation bactérienne de l’ intestin grêle ainsi qu’ une intolérance au lactose ou au fructose.
Une fois que ces causes ont été exclues, le traitement de budésonide est repris et graduellement diminué jusqu’ à la dose minimale effective (35). Un traitement de budésonide de 4,5mg à 6mg/jour pour 12 mois a été associé avec un taux de rémission à long terme chez 60 à 75% des patients avec une très bonne tolérance (35-37). Un traitement d’ entretien à la plus petite dose possible de budésonide avec prescription de suppléments de calcium et de vitamine D est une option, avec un suivi des effets secondaires au long cours, notamment le développement d’ une ostéoporose (38). Dans la pratique une ré-induction par 6mg/jour de budésonide avec un traitement d’ entretien de 3mg/jour ou tous les 2 jours est souvent possible. Un traitement de cholestyramine au coucher peut être ajouté pour contrôler une malabsorption associée des sels biliaires.

Sécurité d’ emploi du budésonide

Un profil de sécurité comparable à celui du placebo a été montré dans les études randomisées (25, 35). Une récente étude cas-contrôle cohorte danoise de patients avec CM (2004-2012) n’ a pas mis en évidence de relation entre la prise de budésonide et la survenue de fractures ostéoporotiques (hanches, poignets ou vertèbres). Malgré cela un suivi régulier est recommandé pour détecter la survenue d’ effets secondaires cortisoniques tels qu’ une hypertension, un diabète, des troubles métaboliques osseux ou une dépression, ainsi qu’ une ré-évaluation de la nécessité du traitement de budésonide après 12 mois (38). De plus, la prudence est de mise si un traitement concomitant d’ un inhibiteur du cytochrome P45 est prescrit (39). De même, les patients devraient être informés d’ éviter le jus de pamplemousse qui est un inhibiteur du cytochrome P450.

Traitement immuno-modulateur

Chez les patients réfractaires ou dépendant au budésonide (> 6mg/jour) ou intolérants à ce médicament, des immuno-modulateurs tels que le méthotrexate, l’ azathioprine ou des médicaments biologiques comme l’ infliximab ont été prescrits avec des succès variables (40-43). Ces informations sont issues de séries cliniques mais aucune étude randomisée n’ a été effectuée avec ces agents. Dans une cohorte de 73 patients américains avec CM, 49 personnes ont été traitées par azathioprine avec une efficacité de 43% dans la CC et 22% dans la CL (42). Dans la même cohorte, un anti-TNF a été utilisé chez 10 patients avec une rémission clinique chez 4 d’ entre eux et une réponse partielle chez 4 autres (42). Des 12 patients traités par méthotrexate, 58% sont entrés en rémission tandis que 17% ont présentés une réponse partielle. Toutefois, un traitement de budésonide a été poursuivi chez 9/12 des patients sous méthotrexate. Une récente série clinique internationale a décrit l’ utilisation du vedolizumab chez 11 patients avec CM réfractaire avec une rémission obtenue chez 5 d’ entre eux (44).

Histoire naturelle de la CM

L’ histoire naturelle de la CM est considérée comme bégnine, sans évidence de risque accru de cancer colorectal, de risque de colectomie ou de mortalité excessive à long terme. Après le diagnostic, deux tiers des patients vont être en rémission clinique sur une période de suivi moyenne de 9,5 ans (45).

PD Dr Michel H. Maillard 1,2
Dr Christian Felley 1,3
1Centre Crohn et Colite, Gastroentérologie Beaulieu, Lausanne
2Service de Gastroentérologie et Hépatologie, CHUV, Lausanne
3Service d’ Hépato-gastro-entérologie, HUG, Genève
Centre Crohn et Colite, Gastroentérologie Beaulieu
Avenue Jomini 8, 1004 Lausanne

Dre Marianne Vulliemoz

Centre Crohn et Colite, Gastroentérologie Beaulieu, Lausanne
Avenue Jomini 8
1004 Lausanne

Pr Pierre Michetti

Centre Crohn et Colite, Gastroentérologie Beaulieu, Lausanne
Service de Gastroentérologie et Hépatologie, CHUV, Lausanne
Avenue Jomini 8
1004 Lausanne

pmichetti@gesb.ch

CF: Aucun; MV: Lectures Takeda et Vifor Pharma; MM: Consulting Vifor, AbbVie, UCB, MSD, Lilly, Janssen, Takeda, Lectures Vifor, Janssen, AbbVie, MSD, Pfizer, UCB, Takeda, Grants UCB, AbbVie, Vifor, MSD, Takeda; PM: Consulting AstraZeneca, AbbVie, Ferring Pharmaceuticals, Janssen, Merck Serono, MSD, Nestlé Health Sciences, Pfizer, Takeda, UCB Pharma et Vifor, Lectures AbbVie, Ferring Pharmaceuticals, Janssen, Hospira, MSD, Pfizer, Takeda, UCB Pharma et Vifor Pharma, Grants MSD, Takeda, UCB pharma, iQone.

La CM est fréquemment manquée lors de diarrhées chroniques, car la calprotectine peut être normale et elle n’ a pas de traduction endoscopique.
La distinction avec son diagnostic différentiel principal qu’ est le syndrome de l’ intestin irritable est cruciale dans la prise en charge de ces patients avec diarrhées inexpliquées.
Il convient de stopper les traitements pouvant causer des diarrhées, d’ effectuer une coloscopie avec biopsies multiples et de rechercher les pathologies associées et de traiter la CM en première intention par budésonide 9mg/j pour 8 semaines.

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1. September 2020

Présentation d’un cas

Le propriétaire d’une petite entreprise, âgé de 55 ans, a été diagnostiqué avec un diabète sucré il y a 6 mois, jusqu’à présent sans complications. Dans l’anamnèse familiale, le père et la mère sont connus pour être diabétiques et obèses. Actuellement, le patient est en congé de maladie après un accident, d’habitude son activité physique est fréquente, depuis 20 ans il prend du poids régulièrement et il est atteint d’apnée du sommeil. Au statut clinique 141 kg, 183 cm (IMC 42), tour de poitrine 124 cm, TA 147/107 mm Hg, pouls 103/min, ASR +/+, sens des vibrations 1. MTP 6/8.
Médicaments actuels contre le diabète : Janumet 50/1000, non pris, autres médicaments avec l’amlodipine 10 mg 1-0-0. En laboratoire, HbA1c 10,2% (valeur normale 4,4-5,6), cholestérol total 7,3 mM, HDL-C 0,8 mM (> 1,0), LDL-C 4,6 mM, triglycérides 4,2 mM (< 1,7), créatinine 114 umol/l, eGFR 56 ml/min*1,73m2, albumine/créatinine 5,3 mg/mmol) (< 2). -> Quelle thérapie est raisonnable ?

Le patient vous est adressé pour un meilleur contrôle du diabète. Questions importantes ?

• Le diagnostic du diabète est-il clair ?
• Quels sont les critères les plus importants dans le choix d’une thérapie ?
• Thérapie optimale du diabète ?
• Thérapie multifactorielle : thérapie optimale de la tension artérielle ? Thérapie de la dyslipidémie ? Stop à la nicotine

Le diagnostic du diabète ?

• Syndrome métabolique classique avec :
– Obésité viscérale
– Hypertension artérielle
– Diabète nouvellement diagnostiqué
– Dyslipidémie classique avec un faible taux de HDL-C et un taux élevé de triglycérides
– Anamnèse familiale fortement positive d’obésité et de diabète
->Diabète sucré de type 2

Critères les plus importants dans le choix de la thérapie ?

• Fonction rénale?
– Insuffisance rénale chronique avec microalbuminurie KDIGO G3aA2
• Maladie cardiovasculaire/insuffisance cardiaque ?
– Non symptomatique
• La tension artérielle est-elle ajustée de façon optimale ?
– 147/107 mm Hg avec antagoniste du calcium : non
• Dyslipidémie traitée selon les valeurs cibles ?
– Triglycérides 4,2 mM et LDL-C 3,1 mM

En tenant compte de tous les critères importants, quelle est la thérapie optimale pour ce patient ?

Diabète et procédé de thérapie lipidique

Ma recommandation thérapeutique
• Diabète sucré :
– Invokana (canagliflozine) 100 mg 1-0-0 avec Janumet 50/1000 1-0-1
– inhibiteur de la DPP-4, car le patient est en fait atteint d’un diabète de type 2 récemment découvert et ne veut pas encore recourir à l’injection (AR GLP-1, éventuellement semaglutide oral)
• Hypertension et dyslipidémie :
– Triveram 40/10/10 1-0-0 (atorvastatine, périndopril, amlodipine)
• Contrôle après 1 mois

Pr Roger Lehmann

UniversitätsSpital Zürich
Rämistrasse 100
8091 Zurich

Roger.Lehmann@usz.ch

Participation à des Advisory Boards et honoraires de conférencier de Novo Nordisk, Sanofi, MSD, Boehringer Ingelheim, Servier et Astra Zeneca.

1. September 2020

L’ insomnie chronique

L’ insomnie est un problème de santé très répandu qui a des conséquences psychosociales, sanitaires et économiques. Environ 30 % de la population se plaint d’ insomnie et plus de 10 % des personnes souffrent d’ insomnie chronique. En raison de l’ opinion dépassée selon laquelle l’ insomnie n’ est qu’ un symptôme d’ une maladie sous-jacente, son traitement est encore négligé. Cet article présente la définition actuelle de l’ insomnie chronique, explique sa valeur pathologique intrinsèque et décrit la thérapie non pharmacologique de
l’ insomnie, qui est considérée comme un traitement scientifiquement établi et durablement efficace.

Avec l’ introduction de l’ accréditation nationale des centres de médecine du sommeil en Suisse (1), le domaine de la médecine du sommeil a fait l’ objet d’ une attention accrue depuis 1998. Entre-temps, il existe 32 centres de médecine du sommeil dans toute la Suisse qui sont accrédités par la Société suisse de recherche sur le sommeil, de médecine du sommeil et de chronobiologie (SSSSC). Depuis quelques années, les troubles liés au sommeil font l’ objet d’ une attention accrue et sont de plus en plus souvent évalués. Les nouveaux résultats de la recherche sur le sommeil, la vaste expérience clinique et la littérature spécialisée ont favorisé la spécialisation dans le domaine de la médecine du sommeil au cours des 30 dernières années. D’ une coopération initialement interdisciplinaire des différentes disciplines concernées, la médecine moderne du sommeil – également appelée somnologie – est devenue une spécialité multidisciplinaire en soi. La classification internationale des troubles du sommeil (ICSD) (2), qui est couramment utilisée dans les milieux professionnels, divise les plus de 80 troubles du sommeil en six catégories (insomnie, troubles respiratoires liés au sommeil, hypersomnie, troubles du rythme circadien du sommeil, parasomnie et troubles du mouvement liés au sommeil).
Les deux troubles du sommeil les plus connus et les plus fréquents sont l’ insomnie et l’ apnée du sommeil. L’ apnée obstructive du sommeil étant associée à l’ obésité, à l’ hypertension, aux troubles circulatoires et à la diminution des performances, le corps médical est sensibilisé aux troubles respiratoires liés au sommeil. En cas d’ apnée du sommeil suspectée, le diagnostic nécessite un examen de la respiration et de la saturation en oxygène pendant le sommeil, et la plupart des patients souffrant d’ apnée du sommeil sont traités avec des aides techniques durant le sommeil. Par conséquent, la clarification et la thérapie de l’ apnée du sommeil sont intéressantes non seulement d’ un point de vue clinique mais aussi sur le plan économique. La situation est complètement différente en ce qui concerne l’ insomnie. Les examens techniques ne sont indiqués pour le diagnostic de l’ insomnie chronique que dans de très rares cas, car l’ insomnie est une condition subjective qui n’ est pas définie par des signaux corporels mesurables ou des paramètres d’ enregistrement du sommeil (tab. 1).

L’ insomnie chronique et comorbide en tant que maladie distincte

Le traitement de l’ insomnie est traditionnellement l’ une des tâches du prestataire de soins primaires. Dans le cabinet du médecin de famille, les troubles de l’ endormissement et du sommeil peuvent être atténués par des conseils sur les habitudes de sommeil saines, par une aide à la gestion du stress et par le traitement des maladies existantes. Dans les cas persistants, des somnifères sont souvent prescrits. Cependant, le vieillissement de la société et la tendance à éviter la consommation chronique de somnifères augmentent la pression pour offrir aux patients souffrant d’ insomnie chronique une thérapie à long terme et bien tolérée. Il est maintenant incontesté que l’ insomnie chronique doit être traitée pour éviter les conséquences négatives des troubles du sommeil sur la santé et la société (3, 4). Cependant, la classification des plaintes d’ insomnie requiert une grande expérience et une grande expertise, car sans une clarification médicale spécialisée, il est souvent difficile de savoir si une plainte d’ insomnie est cliniquement pertinente, si la durée de sommeil subjectivement rapportée est réaliste et si le sommeil raccourci ou perturbé est basé sur une cause organique. Contrairement à l’ opinion précédemment répandue selon laquelle l’ insomnie n’ est que le symptôme d’ une maladie physique ou psychologique sous-jacente, l’ insomnie est reconnue comme une maladie indépendante dans tous les systèmes de diagnostic médical depuis plus de 20 ans. Souvent, un sommeil troublé persiste sous la forme d’ une insomnie chronique même après que le facteur de stress déclencheur ait été supprimé ou que la maladie sous-jacente ait été complètement guérie. Une insomnie chronique invalidante peut également se développer chez des personnes par ailleurs en parfaite santé.
Une comparaison avec la dépression illustre le concept d’ insomnie indépendante. Il est considéré comme établi et médicalement important de traiter la dépression clinique, même si elle a été déclenchée par un trouble de la douleur, un stress psychosocial, un cancer ou un trouble chronique du sommeil. La dépression secondaire a une valeur indépendante de la maladie et nécessite un traitement antidépresseur pour améliorer le pronostic global. Étant donné que l’ insomnie peut également se développer en une maladie indépendante et devient souvent chronique, elle doit toujours être traitée, même si elle a été causée par une maladie douloureuse, une dépression ou un autre trouble. Le pronostic des maladies mentales et organiques est manifestement amélioré si l’ insomnie comorbide est traitée simultanément (5, 6). Pour les maladies à insomnie co-morbide, la question de la priorité thérapeutique (poule ou œuf ?) n’ est donc pas pertinente, car chaque maladie impliquée nécessite un traitement spécifique.

Définition et mécanisme de l’ insomnie chronique

Les plaintes de sommeil perturbé, court ou insuffisant ne sont considérées comme des insomnies que si, à la suite du trouble du sommeil, des plaintes se produisent à l’ état de veille comme la fatigue, la mauvaise humeur, la perte de concentration ou de performance. Afin de distinguer l’ insomnie du manque de sommeil chronique, les plaintes du sommeil et de malaise doivent en outre exister dans une situation où l’ on a suffisamment de temps et d’ occasions de dormir (tab. 1) (2). Dans de nombreuses publications, les termes insomnie et privation de sommeil sont malheureusement souvent mélangés, ce qui rend difficile de fournir des informations sérieuses sur la maladie de l’ insomnie ou de la privation chronique de sommeil dans la société.
Selon le modèle d’ Arthur J. Spielmann (7), l’ insomnie se développe lorsque le risque d’ insomnie dépasse un certain seuil. Trois éléments contribuent au risque d’ insomnie. Les facteurs prédisposants (par ex. le sexe féminin, le tempérament anxieux, la constitution familiale) et les facteurs déclenchants (par exemple la maladie, le décès, le divorce, le stress professionnel) ne peuvent généralement pas être influencés ou inversés. Le troisième élément de risque concerne les facteurs qui entretiennent un trouble du sommeil et le rendent chronique. Ces facteurs chroniques comprennent, par exemple, une prolongation du temps passé au lit, la frustration de longues tentatives d’ endormissement, des craintes exagérées quant aux conséquences des troubles du sommeil, le suivi de l’ heure dans la nuit, la surestimation des courtes heures de réveil et une focalisation sélective sur le mécontentement et les erreurs. Les thérapies comportementales pour l’ insomnie visent ces facteurs chroniques. Il est important que le patient comprenne les mécanismes de la chronification afin de modifier de façon permanente ses pensées dysfonctionnelles et son comportement contre-productif.

Le traitement de choix de l’ insomnie

La thérapie cognitivo-comportementale pour l’ insomnie (CBT-I : Cognitive Behavioral Therapy for Isomnia) est une thérapie spécialement développée, basée sur l’ éducation au sujet du mécanisme de l’ insomnie et sur des conseils relatifs à la modification des points de vue et des comportements contre-productifs. Les différents éléments de la CBT-I sont résumés et brièvement expliqués dans le tableau 2. Certaines de ces mesures peuvent déjà être efficaces, mais généralement, plusieurs éléments sont combinés lors d’ une thérapie et adaptés individuellement aux vues et au comportement de la personne concernée, qui sont à l’ origine de la maladie. Certains éléments de la thérapie comportementale peuvent parfois être contre-indiqués. Par exemple, la restriction du sommeil chez les personnes vulnérables augmente le risque de troubles bipolaires, épileptiques ou parasomniaques. Chez les personnes âgées et chez les patients souffrant de dépression ou de troubles anxieux, certaines recommandations concernant les habitudes de sommeil et l’ hygiène du sommeil peuvent imposer des exigences excessives et augmenter l’ insomnie. Chez certains patients, même les techniques de relaxation sont contre-indiquées, car chez 10 à 15 % de la population, elles déclenchent paradoxalement des réactions d’ anxiété.
Les informations destinées aux patients insomniaques et les articles des magazines de santé contiennent généralement de bons conseils sur l’ hygiène du sommeil et les mesures comportementales. Cependant, sans les conseils et le soutien d’ experts, ces recommandations ne sont généralement pas suivies de manière cohérente et suffisamment longtemps. En raison du niveau élevé de souffrance associé à l’ insomnie chronique, l’ objectif est d’ obtenir un succès rapide, de sorte que les conseils ne soient mis en œuvre que pendant quelques jours et avec une forte pression liée aux attentes. Pour une thérapie réussie, le soutien d’ un spécialiste est donc souvent nécessaire, bien que la thérapie cognitivo-comportementale pour l’ insomnie
(CBT-I) consiste en des mesures relativement simples. L’ efficacité de cette thérapie non pharmacologique est bien établie (8), et il a été démontré qu’ elle est aussi efficace que le traitement avec des somnifères (9). Un avantage important est que la CBT-I apporte une amélioration à long terme du sommeil (10).
Au niveau international, il y a relativement peu de professionnels formés au traitement de l’ insomnie, ce qui suggère que seule une petite proportion de patients souffrant d’ insomnie chronique bénéficie du traitement CBT-I. Aujourd’ hui, la diffusion du traitement de l’ insomnie est donc au centre de la recherche et des activités cliniques. Afin d’ atteindre un grand nombre de patients, des offres de thérapies basées sur internet ont été développées dans le monde entier. Même si ces thérapies à distance ne sont pas toujours accompagnées par un spécialiste et ne peuvent pas être adaptées individuellement à chaque patient, ces programmes de thérapie valent mieux que de ne pas avoir de traitement de l’ insomnie du tout. De nombreux pays travaillent à la formation des médecins de famille et d’ autres professionnels de la santé (infirmières, pharmaciens) à l’ enseignement de la thérapie comportementale de l’ insomnie.

Les somnifères

Lorsque les mesures d’ hygiène du sommeil sont épuisées et que les maladies et les médicaments qui perturbent le sommeil sont contrôlés, les somnifères sont de loin le traitement le plus courant des problèmes de sommeil. Pour les insomnies aiguës dont la fin est prévisible, les benzodiazépines, les agonistes des récepteurs des benzodiazépines (zolpidem, zopiclon) et les nouvelles substances endormantes telles que les agonistes des récepteurs de la mélatonine et les antagonistes des récepteurs de l’ orexine constituent une thérapie efficace. Une intervention rapide dans les troubles du sommeil est indiquée, ne serait-ce que parce qu’ elle peut prévenir le développement d’ une insomnie chronique. Cependant, en raison de l’ insomnie de sevrage temporaire, les somnifères sont souvent administrés de façon permanente afin de contrôler un trouble du sommeil à long terme. L’ abandon des somnifères ne peut être couronné de succès que si une thérapie alternative et efficace est offerte au lieu du somnifère. La CBT-I, en tant que thérapie non pharmacologique, est parfaitement adaptée à cet objectif. Cependant, les mesures comportementales doivent d’ abord être maîtrisées et comprises par le patient, afin que les troubles temporaires du sommeil puissent être bien gérés lorsque le somnifère sera ensuite diminué progressivement jusqu’ à l’ abandon.

Article traduit de « der informierte arzt » 07_2020

Dr. phil. Daniel Brunner

Somnologe ABSM, ESRS, DGSM, SGSSC
Zentrum für Schlafmedizin AG
Forchstrasse 420
8702 Zollikon

d.brunner@sleepmed.ch

L’ auteur a déclaré n’ avoir aucun conflit d’ intérêts en rapport avec cet article.

La définition de l’ insomnie est basée sur la souffrance subjective d’ un patient, ce qui facilite une anamnèse spécifique et l’ évaluation du trouble du sommeil.
Le traitement précoce des troubles aigus du sommeil doit être recherché pour prévenir le développement de l’ insomnie chronique.
Une thérapie informative et comportementale ou un somnifère (agonistes des récepteurs des benzodiazépines ou nouvelles substances) peuvent être utilisés comme traitement initial de l’ insomnie.
Dans la thérapie à long terme, la thérapie cognitivo-comportementale pour l’ insomnie (CBT-I) devrait être la première priorité, si nécessaire soutenue par une pharmacothérapie.
L’ insomnie chronique doit être traitée chaque fois que possible, indépendamment des maladies qui l’ accompagnent.

1. Gugger M, Bassetti C, Bloch K, Blois R, Colomb E, Wirz-Justice A, Zagury S. Richtlinien zur Zertifizierung von «Zentren für Schlafmedizin» zur Durchführung von Polysomnographien. Schweizerische Ärztezeitung 1998;79:2605-9.
2. International Classification of Sleep Disorders 3rd Ed. Darien, IL USA : American Academy of Sleep Medicine. 2014.
3. Kyle SD, Morgan K, Espie CA. Insomnia and health-related quality of life. SleepMed Rev. 2010;14:69-82.
4. Siebern AT, Manber R. Insomnia and its effective non-pharmacologic treatment. The Medical clinics of North America. 2010;94:581-591.
5. Lichstein KL, Wilson NM, Johnson CT. Psychological Treatment of secondary Insomnia. Psychol Aging 2000;15:232-240.
6. Simeit R, Deck R, Conta-Marx B. Sleep management training for cancer patients with insomnia. Support Care Cancer 2004;12:176-183.
7. Spielman AJ. Assessment of Insomnia. Clinical Psychology Review 1986;6:11-25.
8. Morin CM, Bootzin RR, Buysse DJ, Edinger JD, Espie CA, Lichstein KL. Psychological and behavioral treatment of insomnia: Update of the recent evidence (1998-2004). Sleep 2006;29:1398-1414.
9. Smith MT, Perlis ML, Park A, et al. Comparative meta-analysis of pharmacotherapy and behavior therapy for persistent insomnia. Am J Psychiatry 2002;159:5-11.
10. Edinger JD, Wohlgemuth WK, Radtke RA, et al. Cognitive behavioral therapy for treatment of chronic primary insomnia: a randomized controlled trial. JAMA 2001;258:1856-1864.

1. September 2020

Les effets cardiovasculaires des cigarettes électroniques

Les cigarettes électroniques sont commercialisées comme une alternative sûre aux cigarettes traditionnelles et sont proposées comme une méthode pour réduire ou éliminer le tabagisme. Cependant, il est de plus en plus évident que les cigarettes électroniques ne sont pas inoffensives (1-5). Une nouvelle prise de position de l’ Association européenne de cardiologie préventive (EAPC) donne un aperçu de la prévalence de l’ utilisation des e-cigarettes, des effets du tabagisme des e-cigarettes sur le risque cardiovasculaire et examine le manque de preuves des effets des e-cigarettes sur le sevrage tabagique.

Prévalence de la consommation de cigarettes électroniques et effets de la consommation chez les jeunes

La prévalence de la consommation de cigarettes électroniques est difficile à définir car la définition de la consommation de cigarettes électroniques varie. En outre, la prévalence est hétérogène d’ un pays à l’ autre et parfois même au sein d’ un seul pays, et a évolué au fil du temps, augmentant dans les nouvelles enquêtes par rapport aux anciennes (6). La prévalence de la consommation à long terme varie de 0 à 56,6 %, la prévalence de la consommation au cours des 30 derniers jours de 2,0 à 35,0 % et la prévalence de la consommation quotidienne de 0,2 à 1,7 %.
Des taux de prévalence plus élevés ont été systématiquement signalés dans les études ciblant les jeunes ou les étudiants. Des études ont fait état d’ une augmentation de la prévalence de l’ utilisation de la cigarette électronique chez les jeunes de 5 à 25 % entre 2013 et 2019 (7-9). La consommation de cigarettes électroniques et l’ exposition secondaire ont été associées à une augmentation des crises d’ asthme chez les jeunes, et il est prouvé que la nicotine des cigarettes électroniques peut affecter la maturation du cerveau (10, 11). Dans l’ ensemble, cela fait de la cigarette électronique un nouveau risque potentiel pour la santé des enfants et des adolescents. En outre, il est de plus en plus évident que les jeunes qui n’ ont jamais fumé et qui utilisent des e-cigarettes pourraient doubler les chances de commencer à fumer plus tard dans la vie (12-15).

Effets de l’ utilisation de la cigarette électronique sur le risque cardiovasculaire

On pense que les e-cigarettes sont moins nocives que les cigarettes à base de tabac (16, 17), mais elles contiennent des toxines potentielles et exercent divers effets biologiques (17). On ne dispose pas actuellement de preuves directes des effets CV cliniques des e-cigarettes provenant d’ essais cliniques ou d’ études de cohorte à long terme. Les conséquences d’ une utilisation à long terme sont donc largement inconnues. Les seules preuves épidémiologiques actuellement disponibles sont basées sur les données d’ observation des enquêtes sanitaires nationales de 2014 (n=36697) et de 2016 (n=33028). Ces données indiquent un risque accru d’ infarctus chez les consommateurs de cigarettes électroniques (RC 1,79, 95 % IC 1,20-2,66), bien que dans une moindre mesure que chez les personnes fumant des cigarettes conventionnelles (RC 2,72, 95 % IC 2,29-3,24) (18). Nos connaissances actuelles sur la façon dont les e-cigarettes affectent le système cardiovasculaire sont principalement basées sur des études observationnelles non randomisées avec des échantillons de petite taille et un suivi à court terme. Les effets cardiovasculaires des e-cigarettes ont été évalués indirectement sur la base d’ études mécanistes. Par exemple, une méta-analyse a montré que l’ exposition aux e-cigarettes augmentait fortement le rythme cardiaque, la pression artérielle systolique et la pression artérielle diastolique. Le passage du tabagisme à la consommation chronique de cigarettes en ligne n’ a eu aucun effet sur le rythme cardiaque, mais a réduit de manière significative la pression artérielle systolique et diastolique (19). La cigarette électronique peut être associée à un dysfonctionnement endothélial aigu et/ou à des lésions vasculaires (19). Une exposition aiguë à des e-cigarettes contenant de la nicotine a été associée à une activité accrue du système nerveux sympathique du coeur, qui peut être associée à un risque cardiaque accru, par rapport à l’ exposition à des témoins fictifs ou à des e-cigarettes ne contenant pas de nicotine (20). Outre la nicotine, les cigarettes électroniques contiennent d’ autres composants d’ aérosols susceptibles d’ exercer des effets cardiovasculaires nocifs, tels que des produits chimiques oxydants et de la poussière fine (7). En outre, une revue systématique de 38 études portant sur les effets cardiovasculaires des e-cigarettes a conclu que la plupart des études suggèrent des dommages cardiovasculaires potentiels par des mécanismes qui augmentent le risque de thrombose et d’ athérosclérose (2).
Dans l’ ensemble, bien que les effets à long terme de la consommation de cigarettes électroniques restent inconnus à l’ heure actuelle, les éléments disponibles suggèrent que les cigarettes électroniques ne devraient pas être considérées comme un produit sûr en termes d’ effets cardiovasculaires.

Recommandations de l’ EAPC

Parmi les recommandations présentées par l’ EAPC, on trouve celle selon laquelle les professionnels de la santé devraient informer les patients et le public des risques cardiovasculaires possibles de la consommation de cigarettes électroniques. En outre, on manque actuellement de données longitudinales solides sur les effets des e-cigarettes sur le sevrage tabagique. L’ utilisation des e-cigarettes pour tenter d’ arrêter de fumer ne doit être envisagée qu’ en conjonction avec un programme officiel de sevrage tabagique. Les pays qui n’ ont pas de cadre juridique pour les cigarettes électroniques devraient en établir un. En outre, la législation sur les cigarettes électroniques doit être régulièrement mise à jour en raison de l’ évolution rapide du marché. Une réglementation stricte de la commercialisation et de la publicité des cigarettes électroniques est nécessaire et le public doit être sensibilisé aux effets négatifs possibles. Par exemple, il est recommandé d’ éviter les e-cigarettes pendant la grossesse.

Conclusion

Le tabagisme est le principal facteur de risque évitable de décès prématuré dû à des maladies non transmissibles et la deuxième cause de maladies cardiovasculaires.
En réponse aux effets nocifs du tabagisme, l’ utilisation de cigarettes électroniques (e-cigarettes) a émergé et a considérablement augmenté en popularité au cours des 15 dernières années.
Les cigarettes électroniques sont présentées comme des alternatives sûres au tabagisme traditionnel et sont souvent proposées comme un moyen de réduire ou d’ arrêter de fumer.
Cependant, il est prouvé que les cigarettes électroniques ne sont pas inoffensives.

Source : Kavousi M et al. Cardiovascular effects of e-cigarettes. Electronic cigarettes and health with special focus on cardiovascular effects: position paper of the European Association of Preventive Cardiology (EAPC) Eur J Prev Cardiol. 2020. doi: 10.1177/2047487320941993

Prof. Dr. Dr. h.c. Walter F. Riesen

riesen@medinfo-verlag.ch

1. September 2020

L’ étude VERTIS-CV

L’ efficacité et la sécurité cardiovasculaires de l’ ertugliflozine (Steglujan®), inhibiteur du SGLT2, disponible en association fixe avec la sitagliptine, inhibiteur de la DPP4, ont été examinées dans l’ étude VERTIS-CV (eValuation of ERTugliflozine effIcacy and Safety CardioVascular outcomes) chez des patients atteints de diabète sucré de type 2 (DT2) et de maladies cardiovasculaires athérosclérotiques. L’ ertugliflozine n’ a que partiellement répondu aux attentes de cette grande étude : Son innocuité cardiovasculaire a certes pu être prouvée. Toutefois, l’ objectif consistant à démontrer également une réduction des événements cardiovasculaires a été manqué, à l’ exception d’ une réduction du risque d’ insuffisance cardiaque.

Conception de l’ étude

L’ étude prospective, multicentrique, randomisée et contrôlée par placebo et basée sur les résultats cliniques, a recruté 8238 patients âgés de 40 ans ou plus, atteints de DT2 depuis plus de 13 ans ainsi que d’ une maladie cardiovasculaire athérosclérotique stable confirmée. Les participants étaient majoritairement mâles, obèses, blancs par rapport à d’ autres études de résultats. Le taux d’ HbA1c était modérément élevé (valeur d’ HbA1c de 7,0 à 10,5 %, à une moyenne de 8,2° %). La population atteinte d’ insuffisance cardiaque, représentant 23,7 %, était deux fois plus importante que dans d’ autres études.
Les patients ont reçu de l’ ertugliflozine 5 mg/jour, de l’ ertugliflozine 15 mg/jour ou un placebo en plus de leur traitement standard précédent pendant une période allant jusqu’ à 6,1 ans.
Le principal critère d’ évaluation (non-infériorité) était le résultat combiné de MACE (décès coronarien, infarctus du myocarde non mortel et accident vasculaire cérébral non mortel).
Les paramètres secondaires (supériorité) étaient le résultat combiné du décès cardiovasculaire/insuffisance cardiaque, du décès cardiovasculaire et du composite rénal (décès rénal, dialyse/transplantation et doublement de la créatinine sérique).
Les autres critères d’ évaluation prédéfinis étaient les composantes individuelles de MACE, la combinaison de MACE-plus (MACE plus hospitalisation pour angine instable), l’ infarctus du myocarde mortel ou non, l’ accident vasculaire cérébral mortel ou non, l’ insuffisance cardiaque et la mortalité toute cause confondue.

Résultats

Le critère d’ évaluation principal (non-infériorité) a été atteint, c’ est-à-dire que le médicament est sûr en ce qui concerne les événements cardiovasculaires. Le résultat principal était de 11,9 % dans le groupe ertugliflozine contre 11,9 % dans le groupe placebo, le HR était de 0,97 (IC 95% 0,85-1,11) ; p < 0,001 pour non-infériorité (fig. 1).
Le HR pour les décès cardiovasculaires était de 1,8 % vs 1,9 % (p = 0,39), pour les infarctus du myocarde de 1,7 % vs 1,6 % (p = 0,66) et pour les accidents vasculaires cérébraux de 0,8 % vs 0,8 % (p = 0,99). Le résultat rénal combiné (décès rénal, dialyse/transplantation, doublement de la créatinine sérique) était de 3,2 % vs 3,9 % (p = 0,08), le doublement de la créatinine sérique était de 3,1 % vs 3,8 %.
Il y avait une différence non significative entre les deux doses d’ ertugliflozine de 5 mg et 15 mg, y compris des différences non significatives dans les résultats de sécurité.
Les détails publiés lors du congrès virtuel de l’ ADA montrent qu’ en atteignant la supériorité, il n’ a pas été possible de réduire les décès cardiovasculaires par rapport au placebo ; ainsi le HR pour le composite de la mort cardiovasculaire et de l’ insuffisance cardiaque était de 0,88 (IC 95,8 %, 0,75-1,03 ; p = 0,11 pour la supériorité). Le HR pour les seuls événements cardiovasculaires était de 0,92 (IC 95,8 %, 0,77-1,11).
L’ insuffisance cardiaque était un critère d’ évaluation prédéfini, mais pas un critère d’ évaluation secondaire clé. Le HR pour l’ insuffisance cardiaque était de 0,70 (IC 95 %, 0,54-0,90).
Le HR pour le résultat rénal combiné (composite de la mort rénale, de la dialyse/transplantation ou du doublement de la créatinine sérique) était de 0,81 (IC 95%, 0,63-1,04), indiquant une tendance positive mais manquant la supériorité.

Sécurité

Les événements indésirables ont été similaires dans le groupe de l’ertugliflozine à 5 mg ainsi que dans le groupe des 15 mg et dans le groupe placebo. Les effets indésirables sélectionnés étaient les infections urinaires (12,2 dans le groupe 5 mg, 12,0 dans le groupe 15 mg vs 10,2 dans le groupe placebo, les infections mycosiques génitales (hommes) ont été enregistrées dans 4,4 % et 5,1 % vs 1,2 %, les infections mycosiques génitales (femmes) 6,0 % et 7,8 % vs 2,4 %, respectivement). Les hypoglycémies symptomatiques étaient moins fréquentes dans les groupes de traitement que dans le groupe placebo (28,0 % et 26,5 % vs 28,8 %). Une acidocétose diabétique a été observée dans 0,3% et 0,4% vs 0,1%, des amputations ont été nécessaires dans 2,0% et 2,1% vs 1,6%.

Conclusion

l Les résultats de cette étude suggèrent que l’ ertugliflozine n’ est pas inférieure au placebo pour réduire les événements CV chez les patients atteints de DT2 et de maladie CV établie.
l L’ ertugliflozine réduit le risque d’ insuffisance cardiaque.
l Un effet positif sur la fonction rénale a été observé comme tendance.
l L’ ertugliflozine a été jugée sûre et n’ a pas montré de signaux de sécurité liés aux amputations.

Source : «Results of the eValuation of ERTugliflozin EffIcacy and Safety CardioVascular outcomes Trial (VERTIS-CV)», présentés par Christopher P. Cannon, Boston, le 16 juin 2020 lors du congrès virtuel de l’ American Diabetes Association (ADA).

Prof. Dr. Dr. h.c. Walter F. Riesen

riesen@medinfo-verlag.ch

1. September 2020

Initiative pour l’ amélioration de la prise en charge du diabète de type 2

Une grande partie des diabétiques de type 2 développent avec le temps une maladie cardiovasculaire ou une insuffisance rénale chronique (1, 2). L’ insuffisance rénale chronique, tout particulièrement, est encore trop peu intégrée dans la prise en charge du diabète. C’ est pourquoi huit experts européens en diabétologie, néphrologie et médecine générale ont uni leurs forces pour développer ensemble des stratégies en vue d’ améliorer la qualité de la prise en charge, publiées sous le titre « A New Era in Diabetes Care » (3).

En Europe, 59 millions de personnes souffrent de diabète et ce chiffre va augmenter d’ ici 2045 pour atteindre probablement près de 68 millions de malades (4), dont 90 % seront touchés par un diabète de type 2 (DT2) (4). En raison de ce nombre important de patients concernés, les conséquences économiques sont énormes. Les dépenses de santé dues au diabète en Europe se sont chiffrées à env. 160 milliards de dollars US pour l’ année 2019 (4). L’ ampleur de ces coûts réside notamment dans le fait que le DT2 va de pair avec une morbidité et une mortalité élevées (5), principalement dues aux maladies cardiovasculaires (CVD) et à l’ insuffisance rénale chronique (CKD), des pathologies fortement corrélées (1, 6, 7). Cependant, comme l’ a indiqué le Prof. David Wheeler, Professeur de médecine rénale au University College London et président du comité d’ experts, la prise en charge du dia-
bète se concentre actuellement surtout sur les CVD. Il manque encore une approche intégrée et structurée pour la prise en charge du DT2 et de la CKD.

« Mesurer, traiter, contrôler »

C’ est pourquoi le groupe d’ experts a développé, dans le cadre de l’ initiative soutenue par Mundipharma International Limited, un plan thérapeutique en trois étapes: mesurer, traiter, contrôler. La première étape se caractérise par un dosage et une interprétation efficaces de l’ albuminurie. Les patients souffrant de TD2 doivent être dépistés annuellement à la recherche de la CKD, par exemple en utilisant le débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) ou le rapport albumine/créatinine dans les urines (UACR). Au cours de la deuxième étape, le médecin et le patient mettent en place ensemble un plan thérapeutique intégré. Les facteurs à prendre en considération dans ce plan sont notamment les suivants: HbA1c, tension artérielle, fonction rénale, poids, comorbidités, médication actuelle ainsi qu’ options thérapeutiques disponibles. Le traitement doit s’ orienter en fonction d’ objectifs thérapeutiques fixés ensemble et prendre en compte le rapport risques/bénéfices de chaque médicament. L’ accent doit être mis sur l’ obtention de résultats positifs au niveau rénal et cardiovasculaire. La troisième étape consiste à surveiller et contrôler régulièrement le plan mis en place pour s’ assurer que les objectifs thérapeutiques sont atteints. Outre le contrôle glycémique, il faut ici également surveiller la progression éventuelle de la CKD et la diminution possible de la fonction rénale. De plus, il faut surveiller régulièrement l’ adhésion au traitement.

Augmenter les connaissances et améliorer la formation

Entre toutes ces étapes, il faut mettre l’ accent sur l’ information du patient et la formation continue du personnel médical. Ainsi, il convient de sensibiliser sur les conséquences négatives de la CKD sur la santé, surtout concernant l’ augmentation du risque de CVD. En outre, les médecins doivent être formés à l’ identification des signes de la CKD et les patients souffrant de DT2 doivent être informés de l’ importance du dépistage annuel de cette pathologie. De plus, les patients doivent avoir de solides connaissances sur le traitement du diabète, par exemple, pour garantir l’ adhésion au traitement, qui est associée à une réduction des hospitalisations et de la mortalité (8). Une bonne prise en charge du DT2 par les patients eux-mêmes améliore en outre le contrôle de la glycémie, ce qui diminue le risque de complications dues au diabète, comme cela a été prouvé (9).

red.

Source: «A New Era in Diabetes Care», table ronde virtuelle, 4 juin 2020. Initiée et soutenue financièrement – mais sans influence sur le contenu – par Mundipharma International Limited.

1. Einarson, T.R., et al., Prevalence of cardiovascular disease in type 2 diabetes: a systematic literature review of scientific evidence from across the world in 2007-2017. Cardiovasc Diabetol, 2018. 17(1): p. 83.
2. Alicic, R.Z., M.T. Rooney, and K.R. Tuttle, Diabetic Kidney Disease: Challenges, Progress, and Possibilities. Clin J Am Soc Nephrol, 2017. 12(12): p. 2032-2045.
3. Wheeler, D., et al., A New Era in Diabetes Care. https://www.dcvd.org/tl_files/download/Bilder/A%20New%20Era%20in%20Diabetes%20Care%20Report.pdf, 2020.
4. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas – 9th Edition. Available at: https://www.diabetesatlas.org/en/resources/. Letzter Zugriff: 17.06.2020.
5. Einarson, T.R., et al., Economic Burden of Cardiovascular Disease in Type 2 Diabetes: A Systematic Review. Value Health, 2018. 21(7): p. 881-890.
6. Tuttle, K.R., et al., Diabetic kidney disease: a report from an ADA Consensus Conference. Am J Kidney Dis, 2014. 64(4): p. 510-33.
7. Liu, M., et al., Cardiovascular disease and its relationship with chronic kidney disease. Eur Rev Med Pharmacol Sci, 2014. 18(19): p. 2918-26.
8. Khunti, N., N. Khunti, and K. Khunti, Adherence to type 2 diabetes management. British Journal of Diabetes, 2019. 19(2): p. 99-104.
9. Chrvala, C.A., D. Sherr, and R.D. Lipman, Diabetes self-management education for adults with type 2 diabetes mellitus: A systematic review of the effect on glycemic control. Patient Educ Couns, 2016. 99(6): p. 926-43.