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Sonderheft – Bauchweh & Co.

Es vergeht wohl kein Tag in einer Grundversorgerpraxis, ohne dass ein oder mehrere Patienten mit Bauchbeschwerden oder breiter gesagt Symptomen im Zusammenhang mit den Verdauungsorganen zu untersuchen, beraten und behandeln sind.

Die Fortschritte in den letzten 10 Jahren sind sowohl was die Diagnostik wie auch die Therapiemöglichkeiten anbelangt gewaltig. Moderne bildgebende Verfahren erzeugen innert Minuten Dutzende wenn nicht mehr Bilder, was unsere Patienten beeindruckt und für kurze Zeit zu beruhigen vermag, mindestens bis sie dafür die Rechnung erhalten und ihre Ängste doch wieder aufflackern. Die behandelnde Ärzteschaft ist hingegen oft eher beunruhigt, wissend, dass selbst die besten Radiologen kaum in der Lage sind, alle Bilder eingehend zu beurteilen, sowie durch zahlreiche klinisch irrelevante Zufalls- und Nebenbefunde.
Die Verwirrung im therapeutischen Armamentarium ist nicht kleiner, möglicherweise ist nicht einmal allen Fachspezialisten immer ganz klar, wann welche neueste Antikörper-, Small-molecule- und alle möglichen anderen Therapien bei wem mit Vorteil eingesetzt werden können und sollen und bei wem nicht. Das vor dem Hintergrund, dass ähnlich wie für Erkältungskrankheiten gerade für die häufigsten GI-Patienten in der Hausarztpraxis, den Patienten mit Reizdarmsyndrom, eine einfache und wirksame Behandlung immer noch fehlt.
Umso wichtiger scheint uns, dass in der Grundversorgung beim Erstkontakt mit GI-Patienten ein übersichtliches Instrumentarium zu einer zeitgerechten und adäquaten Beurteilung zur Verfügung steht. Aus dieser Überlegung heraus haben wir auf eine hiermit herzlich verdankte Anregung von Herrn Prof. Stephan Vavricka hin über das vergangene Jahr verteilt eine Reihe von praxisrelevanten Artikeln über die häufigsten gastrointestinalen Symptome publiziert, die den Ärztinnen und Ärzten an der Front erlauben, sich in kürzester Zeit Klarheit zu verschaffen über die wichtigsten Punkte der Anamnese und sinnvollen klinischen Untersuchung. Zahlreiche Gastroenterologen aus dem Raum Zürich haben sie in verdankenswerter Weise verfasst.
Damit alle diese Artikel stets greifbar sind, hat sich der Verlag entschlossen, diese Artikel in einem Sonderheft «Gastroenterologie» zusammenzustellen, dem wir wünschen, dass es physisch und online rege benutzt werde und helfe, den Umgang mit akuten und schwierigen chronischen gastrointestinalen Problemen zu strukturieren und zu vereinfachen.
Ich hoffe, die Lektüre dieses praxisnahen, symptomfokussierten Sonderheftes mache Ihnen genauso viel Freude, wie wir alle an der Erstellung der Manuskripte hatten. Ich danke an dieser Stelle allen Autoren nochmals für ihre Beiträge und allen Leserinnen und Lesern für das Interesse.

Dr. med. Hans Kaspar Schulthess

Hier finden Sie das PDF zum Gastro-Sonderheft

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Ischämische Herz-Kreislauf- Erkrankungen bei Frauen

Bei Frauen sind Herz-Kreislauf-Erkrankungen die Haupttodesursache. Allerdings wird die Atherosklerose noch zu oft als eine reine Männerkrankheit angesehen. Jüngste Daten haben die Unterschiede zwischen Männern und Frauen insbesondere in Bezug auf Epidemiologie, Management und Prognose der koronaren Herzkrankheit aufgezeigt. Der Zweck dieses Artikels ist es, die geschlechtsspezifischen Unterschiede bei ischämischen Herz-Kreislauf-Erkrankungen zu untersuchen.

Der Myokardinfarkt (MI) gilt seit Jahren als «Männerkrankheit», eine Überzeugung, die die medizinischen Managementprozesse beeinflusst hat (2). In der Realität ist die Prävalenz ischämischer Herz-Kreislauf-Erkrankungen (CVD) zwar bei Männern höher, die kardiovaskuläre Mortalität ist jedoch bei Frauen höher (3, 4). Dies hängt insbesondere damit zusammen, dass Frauen zum Zeitpunkt des ischämischen Ereignisses älter sind und mehr Komorbiditäten aufweisen. Ausserdem weisen sie häufiger atypische Symptome auf (5, 6), die manchmal für eine Trivialisierung der Situation und Fehl- oder Spätdiagnosen verantwortlich sind. Das Vorhandensein von Geschlechterstereotypen im Management von kardiovaskulären Risikofaktoren (CVRFs) trägt ebenfalls dazu bei, die Unterschiede in der Prognose zwischen Männern und Frauen zu erklären.

Geschlechtsspezifität bei kardiovaskulären Risikofaktoren

Pathophysiologische Mechanismen

Epidemiologische Studien deuten darauf hin, dass die Inzidenz von CVD bei prämenopausalen Frauen mindestens teilweise aus hormonellen Gründen geringer ist als bei gleichaltrigen Männern und zusammen mit dem Schweregrad nach der Menopause zunimmt (7). Postmenopausale Frauen verlieren die relative Schutzwirkung des Östrogens, was zu einer raschen Anhäufung von CVRFs, wie Bluthochdruck (8), Dyslipidämie (9), gestörter Glukosehomöostase (10) und viszeraler Adipositas (11) führt. Östrogenmangel schafft ein pro-inflammatorisches Milieu (12), Störung der koronaren Vasoreaktivität (13), mikrovaskuläre und endotheliale Dysfunktion (14) und koronares Remodelling. In fortgeschrittenen Stadien beschleunigt Östrogenmangel die Entwicklung atheromatöser Plaques bei der obstruktiven Koronararterienerkrankung (15).
Besorgniserregend ist jedoch, dass in den letzten zwei Jahrzehnten sowohl in Frankreich als auch in den Vereinigten Staaten ein Trend zur Zunahme ischämischer Erkrankungen bei jungen Frauen zu beobachten ist (16, 17).

Auswirkungen von Risikofaktoren nach Geschlecht

Die geschlechtsspezifischen Auswirkungen der CVRFs sind in Tabelle 1 dargestellt. Bei Frauen sind Bluthochdruck, Rauchen, Hypertriglyceridämie und Typ-2-Diabetes (DM2) im Vergleich zu Männern mit einem höheren Risiko für einen MI verbunden (18).
Ein höherer Taille-Hüft-Quotient ist ein kardiovaskulärer Risikofaktor bei beiden Geschlechtern, aber das Risiko ist bei Frauen grösser (20).
Frauen mit DM2 haben ein höheres Risiko, eine tödliche koronare Herzkrankheit zu entwickeln, als Männer mit DM2 (21).
Obwohl es gemäss Statistik 2016 (22) unter der erwachsenen Bevölkerung (15 Jahre und älter) in der Schweiz mit 21,1 % der Frauen gegenüber 29,5 % der Männer weniger Raucherinnen gab, war das Risiko einer koronaren Herzkrankheit bei Raucherinnen gemäss einer 2011 veröffentlichten Meta-Analyse um 25% höher als bei Rauchern (23).
In der Schweiz sind 42% der Bevölkerung übergewichtig oder fettleibig, 51% der Männer und 33% der Frauen laut Statistik ab 2017 (24). Der Unterschied zwischen Männern und Frauen ist viel weniger ausgeprägt, wenn man nur die Adipositas betrachtet (12,3 % der Männer gegenüber 10,2 % der Frauen) (24). Die Auswirkungen der Fettleibigkeit auf Herz-Kreislauf-Erkrankungen scheinen bei Frauen grösser zu sein. In der Framingham-Herz-Studie erhöhte die Adipositas das relative Risiko für koronare Herzkrankheiten bei Frauen um 64 % gegenüber 46 % bei Männern (8).
Frauen entwickeln etwa ein Jahrzehnt nach den Männern eine Hypertonie, aber die Hypertonie ist bei älteren Frauen häufiger als bei älteren Männern (8). In der Framingham-Studie hatten Frauen mit hohem Blutdruck unter den 65- bis 74-jährigen Probanden ein höheres Risiko für koronare Herzkrankheiten als Männer mit hohem Blutdruck (8).
Nicht menopausale Frauen haben ein günstigeres Lipidprofil als Männer. Allerdings neigen Frauen nach dem Alter von 50 Jahren dazu, den Triglycerid- und LDL-Cholesterinspiegel zu erhöhen und den HDL-Cholesterinspiegel zu senken. Hypertriglyceridämie und niedriges HDL-Cholesterin sind für Frauen wichtiger als für Männer (19, 25).
Daraus lässt sich schliessen, dass die meisten CVRFs bei Frauen mit einem höheren relativen MI-Risiko verbunden sind als bei Männern.

Frauenspezifische Risikofaktoren

Schwangerschaftsdiabetes

Frauen mit Schwangerschaftsdiabetes haben ein doppelt so hohes Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse nach der Geburt im Vergleich zu Frauen ohne. Dieses Risiko besteht unabhängig von einem interkurrenten DM2 und manifestiert sich in den ersten zehn Jahren nach der Schwangerschaft. So bleiben Frauen mit Schwangerschaftsdiabetes auch ohne Fortschreiten zum definitiven DM2 eine Risikopopulation für CVD. Dieses erhöhte kardiovaskuläre Risiko erfordert eine Überwachung und möglicherweise eine frühzeitige Behandlung weiterer Risikofaktoren (26).

Präeklampsie

Präeklampsie ist eine hypertensive Komplikation der Schwangerschaft, die von einer Proteinurie begleitet wird. Es ist nicht nur ein geburtshilflicher Zustand, der sich nach der Entbindung auflöst. Präeklampsie ist derzeit als ein Marker für das langfristige kardiovaskuläre Risiko anerkannt. Dieses erhöhte Risiko kann bereits in der Prämenopause vorhanden sein, aber der Mechanismus ist immer noch schlecht verstanden (27).

Frühe oder chirurgische Menopause

Frühe Wechseljahre und bilaterale Oophorektomie bei jungen Frauen sind mit einer erhöhten Inzidenz von CVD, MI und der allgemeinen Sterblichkeit verbunden (28). Frauen, die sich einer chirurgischen Menopause durch eine bilaterale Oophorektomie ohne Östrogenersatz unterzogen haben, haben ein doppelt so hohes Risiko, später im Leben eine koronare Herzkrankheit zu entwickeln, wie Frauen, die einen Östrogenersatz erhalten haben (29).

Polyzystisches Ovarial-Syndrom (PCOS)

Zahlreiche klinische Studien haben einen Zusammenhang zwischen PCOS und dem CV-Risikoprofil der betroffenen Patientinnen aufgrund von beeinträchtigtem Lipid- und Glukosestoffwechsel, Bluthochdruck, systemischen Entzündungserkrankungen und Gefässverletzungen nachgewiesen. Angesichts des frühen Ausbruchs der Krankheit könnte ein PCOS als echten CVRF angesehen werden (30).

Brustkrebs

Frauen mit Brustkrebs haben eine 1,44 Mal höhere Wahrscheinlichkeit (95% CI 1,00-2,06), eine CVD zu haben, als Frauen ohne Brustkrebs. CVD kann mit kardiotoxischen oder metabolischen Auswirkungen bestimmter Brustkrebsbehandlungen wie Trastuzumab, anthrazyklinbasierten Behandlungen und Strahlentherapie in Zusammenhang stehen (31).

Rheumatoide Arthritis

Rheumatoide Arthritis (RA) hat eine Prävalenz von etwa 0,5-1% in der europäischen Bevölkerung, wobei die Morbidität bei Frauen doppelt so hoch ist wie bei Männern. RA ist mit einer erhöhten CV-Morbidität und -Mortalität assoziiert, was vermutlich mit der kumulativen Entzündungsbelastung und der Kardiotoxizität von Anti-Rheumatika zusammenhängt (32).

Systemischer Lupus erythematodes

Patienten mit systemischem Lupus erythematodes haben ein erhöhtes Risiko für CV-Ereignisse. Jüngste Hinweise deuten darauf hin, dass Entzündungen und eine aktive Immunantwort weitgehend für die atherosklerotische Plaque verantwortlich sind (33).

Im Hinblick auf die oben aufgeführten frauenspezifischen Risikofaktoren unterschätzt die Berechnung des Koronarrisikos mit Algorithmen, die traditionelle Risikofaktoren verwenden, das Risiko bei Frauen, wenn einer dieser Risikofaktoren vorhanden ist. In der Praxis würden wir empfehlen, Frauen in eine höhere Risikokategorie als die des AGLA-Risiko-Scores einzuordnen, wenn einer oder mehrere dieser spezifischen Risikofaktoren vorhanden sind.

Geschlechtsspezifität bei der Präsentation und Therapie ischämischer Herzerkrankungen

Management einer stabilen Koronararterienerkrankung

Frauen mit rezidivierender Angina pectoris ohne obstruktive koronare Herzkrankheit müssen abgeklärt und behandelt werden, da sie ein doppelt so hohes Risiko haben, innerhalb der nächsten 5 bis 8 Jahre eine signifikante koronare Herzkrankheit zu entwickeln (4). Die Abklärung stellt jedoch eine Herausforderung dar, da laut einer schwedischen Studie bis zu 80% der Frauen mit stabiler Angina pectoris bei der Koronarangiographie keine obstruktiven Läsionen aufweisen (34).
Was die ambulante Behandlung betrifft, so haben laut den Daten einer Kohortenstudie in der Westschweiz zwar der gleiche Anteil von Frauen und Männern Brustschmerzen kardiovaskulären Ursprungs, aber Männer werden in den 12 Monaten nach einer Erstversorgungsberatung 2,5-mal häufiger wegen Brustschmerzen an einen Kardiologen überwiesen als Frauen (35). Diese Daten legen nahe, dass Anstrengungen unternommen werden müssen, um die Gleichstellung der Geschlechter in der medizinischen Versorgung zu gewährleisten.
Bis heute gibt es keinen spezifischen klinischen Score für Frauen, der Anzeichen und Symptome bei Patientinnen mit der vermutlichen Diagnose einer ischämischen Koronararterienerkrankung berücksichtigt. Seit 2014 schlagen die Richtlinien der American Heart Association jedoch einen anderen diagnostischen Algorithmus für Frauen als für Männer vor, um deren klinischen Besonderheiten Rechnung zu tragen (1) (Abb. 1).
Prämenopausale Frauen gelten als risikoarm (ausser im Falle von Diabetes und den oben erwähnten frauenspezifischen Risikofaktoren). Eine diagnostische Beurteilung ist für sie nicht angezeigt. Im Falle klinischer Bedenken bleibt das Belastungs-EKG der am besten geeignete Test. Frauen in den Fünfzigern gelten als geringes oder mittleres Risiko, je nach ihrer funktionellen Einschränkung für Aktivitäten des täglichen Lebens. Wenn sie eine Funktionseinschränkung haben, sollten sie als intermediär gefährdet angesehen werden. Frauen in den 60er Jahren gelten als mittleres Risiko. Wenn sie keine Einschränkung der körperlichen Aktivität haben und ein Ruhe-EKG innerhalb der Grenzen der Norm haben, wird ein Belastungs-EKG empfohlen. Wenn sie eine körperliche Einschränkung haben, sollten sie wie bei einem hohen Risiko getestet werden. Frauen in den Siebzigern oder mit bestimmten Komorbiditäten (z.B. schlecht eingestellter Diabetes, periphere arterielle Verschlusskrankheit, etc.) gelten als stark gefährdet, ebenso wie Patienten mit einem abnormalen Ruhe-EKG (z.B. ST-Strecken-Hebung) und sollten eine funktionelle Bildgebung oder eine koronare CT-Untersuchung haben, deren Wahl mit einem Kardiologen besprochen werden sollte (1, 34, 36).

Management des akuten Koronarsyndroms

Mehrere Studien haben männlich-weibliche Unterschiede in den klinischen Symptomen beim akuten Koronarsyndrom (ACS) gezeigt. Beispielsweise präsentieren sich Frauen häufiger mit einer instabilen Angina pectoris oder einem nicht ST-Strecken-Hebungs-MI (NSTEMI) ohne Brustschmerzen (39). Schmerzen sind jedoch nach wie vor das Hauptsymptom bei ACS, aber Frauen haben häufiger als Männer atypische Schmerzen und unspezifische Symptome (40) (Abb. 2). Dies führt zu Fehlinterpretationen von Beschwerden und zu einer verzögerten Präsentation auf der Notstation (39).

Frauen profitieren weniger als Männer von zusätzlichen Untersuchungen − invasiv oder nicht invasiv − während eines ACS (41, 42). Trotz der zunehmend häufigen Anwendung invasiver kardialer Verfahren werden Frauen mit ACS immer noch häufiger konservativ behandelt, möglicherweise aufgrund einer Unterschätzung des Risikos (43). Männer profitieren daher häufiger als Frauen von Koronarangiographie und Revaskularisationsverfahren während eines Krankenhausaufenthaltes bei bekannter oder vermuteter koronarer Herzkrankheit (44).
Gemäss einer kürzlich in der Schweiz durchgeführten Studie war die Ischämiezeit − berechnet als Zeit zwischen dem Auftreten der Symptome und der Behandlung im Katheterisierungsraum − bei Frauen 41 Minuten länger als bei Männern (45). Diese Verzögerung hing vor allem damit zusammen, dass Frauen länger warteten, bevor sie medizinische Hilfe suchten.
Eine unterdiagnostizierte Ursache des ACS ist die spontane Dissektion der Herzkranzgefässe, die vor allem bei Frauen, häufiger im Alter zwischen 45 und 60 Jahren, vorzugsweise während der Schwangerschaft oder unmittelbar nach der Entbindung, auftritt und durch hormonelle Veränderungen verursacht werden kann (46). Dieser Zustand stellt erhebliche diagnostische Herausforderungen und therapeutische Dilemmata dar, da es an Forschung fehlt, um die Behandlung zu steuern.
Es wird geschätzt, dass 8% der ACS bei Frauen, aber weniger als 1% bei Männern mit dem Takotsubo-Syndrom assoziiert sind. Es tritt häufiger bei älteren und postmenopausalen Frauen auf, ist durch eine manchmal ausgeprägte Hypokinesie, vor allem der Spitze der linken Herzkammer, gekennzeichnet und mit emotionalem oder körperlichem Stress verbunden. Apikal-segmentale kinetische Störungen sind in der Regel vorübergehend und verschwinden innert weniger Tage. Sie können jedoch auch mehrere Wochen dauern. Die Prognose ist generell gut (47).

Prognose

In einer retrospektiven Kohortenstudie zwischen 1992 und 1993 wiesen Frauen unter 75 Jahren eine doppelt so hohe Mortalität auf wie Männer in der gleichen Altersgruppe nach MI (48). Eine kürzlich durchgeführte Studie untersuchte eine internationale europäische Bevölkerung zwischen 2010 und 2016 (49). Die Ergebnisse waren ähnlich; die Mortalität war bei Frauen unter 60 Jahren 30 Tage nach MI mit ST-Strecken-Hebung (STEMI) höher. Bei älteren Patienten war der Unterschied nicht mehr signifikant. Mit STEMI ging die Mortalität nach einer Koronarangioplastie bei beiden Geschlechtern zurück, blieb aber mit 30% mehr Todesfällen bei Frauen immer noch höher (49) (Abb. 3).
In der Schweiz wurde zwischen 1997 und 2016 die Mortalität von hospitalisierten MI-Patienten halbiert und auch die geschlechtsspezifische Mortalitätsdifferenz reduziert. Der Rückgang der Mortalität war bei Frauen tatsächlich stärker ausgeprägt als bei Männern, insbesondere bei den unter 60-Jährigen. Ein Grossteil dieses Rückgangs der Mortalität könnte durch den verstärkten Einsatz der Reperfusionsbehandlung, insbesondere der perkutanen interventionellen Verfahren (PCI), erklärt werden (50). Eine Studie berichtete jedoch über eine höhere Komplikationsrate bei Frauen mit ACS, die einer frühzeitigen invasiven Strategie und koronarer Revaskularisation zugeführt wurden, im Vergleich zu Männern (51).

Frauen haben eine höhere Mortalität und auch eine schlechtere gesundheitsbezogene Lebensqualität nach einer elektiven koronaren Bypass-Operation, was zum Teil auf eine höhere altersbedingte Häufung von Komorbiditäten zurückzuführen ist (40). Ein weiterer zu berücksichtigender Faktor ist die Depression, die bei Frauen häufiger vorkommt. Der Diagnose und Behandlung von Depressionen bei Patienten, die sich einem ACBP unterziehen, sollte vermehrte Aufmerksamkeit gewidmet werden (52).

Eszter Simon, dipl. Ärztin
PD Dr. med. Judith Bouchardy
PD Dr. med. David Nanchen
PD Dr. med. Carole Clair

PD, MER Dre Carole Clair

Unisanté, Centre Universitaire de médecine générale et santé publique
Rue du Bugnon 44
1011 Lausanne

carole.clair@hospvd.ch

Die Autoren haben in Zusammenhang mit diesem Artikel keine Interessenskonflikte deklariert.

  • Die meisten kardiovaskulären Risikofaktoren sind bei Frauen mit einem höheren relativen Risiko für einen MI verbunden im Vergleich zu Männern
  • Stabile Angina pectoris und ACS äussern sich häufiger durch atypische Symptome und atypische Brustschmerzen bei Frauen
  • Der Kampf zur Verbesserung des Managements und der Überlebensrate von Frauen mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen muss prioritär bleiben, um die geschlechtsspezifischen Unterschiede im Gesundheitsbereich zu beseitigen.

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46. European Society of G, Association for European Paediatric C, German Society for Gender M, Regitz-Zagrosek V, Blomstrom Lundqvist C, Borghi C, Cifkova R, Ferreira R, Foidart JM, Gibbs JS, Gohlke-Baerwolf C, Gorenek B, Iung B, Kirby M, Maas AH, Morais J, Nihoyannopoulos P, Pieper PG, Presbitero P, Roos-Hesselink JW, Schaufelberger M, Seeland U, Torracca L and Guidelines ESCCfP. ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy: the Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases during Pregnancy of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2011;32:3147-97.
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51. Udell JA, Koh M, Qiu F, Austin PC, Wijeysundera HC, Bagai A, Yan AT, Goodman SG, Tu JV and Ko DT. Outcomes of Women and Men With Acute Coronary Syndrome Treated With and Without Percutaneous Coronary Revascularization. Journal of the American Heart Association. 2017;6.
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 https://doi.org/10.23785/ARZT.2020.02.001
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Weiten sich die FSME-Naturherde in der Schweiz aus?

Für eine aussagekräftige Definition der FSME-Naturherde sind nebst klinisch erfassten Fällen auch tierische Infektionen aus Gebieten relevant, in denen der Erreger im Menschen bisher nicht aufgetreten ist. Resultate aus Feldstudien (1) ergänzt mit klinischen Falldaten könnten wesentliche Wissenslücken über die Verbreitung des FSME-Virus füllen. Ein interdisziplinärer Lösungsansatz (2) ist gefordert und sollte über Departementsgrenzen und Wissenschaftsdisziplinen hinaus umgesetzt werden.

Über häufige und weniger häufige durch Zecken übertragene Erreger haben die Kollegin Dr. Rahel Ackermann-Gäumann, Prof. Dr. Gilbert Greub und Reto Lienhard in der Nummer 04-2019 berichtet (3). Dieser Artikel widmet sich der geografischen Ausbreitung der FSME-Endemiegebiete.

FSME-Viren und Endemiegebiete

Erstmals nachgewiesen und isoliert wurde das FSME-Virus 1937 in Ostsibirien. Bereits 1931 beschrieb der Arzt Hans Schneider in seiner Publikation «Epidemische akute ‹Meningitis serosa›» eine Anhäufung von FSME-Ausbrüchen in Niederösterreich (4). Das FSME-Virus zirkuliert in einem komplexen System. Es wird in einem Kreislauf mit Zecken und Wirbeltieren in sogenannten Naturherden aufrechterhalten. Ob das Virus zirkulieren kann, ist vom Zusammentreffen bestimmter botanischer, zoologischer, klimatischer und öko-geologischer Bedingungen abhängig (4). Als Überträger nimmt die Zecke (Ixodes ricinus) eine zentrale Position im natürlichen Kreislauf des FSME Virus ein. Nicht alle Tierarten sind für Zecken geeignete Blutwirte (Rehe, Hirsche, Wildschweine) und nur eine Auswahl dieser Arten ist auch fähig, als Reservoir (Nager, Insektenfresser) für das FSME-Virus zu dienen. Das Verhältnis «Blutwirt» zu «Reservoirwirt» entscheidet, ob an einem bestimmten Ort FSME-Viren zirkulieren oder nicht (5).

Ausweitung FSME in der Schweiz

Der erste Nachweis von FSME-Antikörpern gelang in der Schweiz 1969 im Serum zweier erkrankter Personen. Das beschreibt Thomas Kerch 1980 in seiner Doktorarbeit (6). Seit 1984 erfasst das Bundesamt für Gesundheit (BAG) die Inzidenz von FSME-Infektionen.
Die über klinische FSME-Fälle identifizierten Risikogebiete lagen 2011 in der Nordostschweiz (Kantone TG, SH, SG, ZH), im Mittelland, im Berner Oberland und im Alpenrheintal / FL (Abb. 1). In der grössten FSME-Überwachungsaktion der Schweiz sammelt die Armee im Jahr 2009 über 65 000 Zecken. Das Labor Spiez analysierte die Zecken auf FSME-Viren. Die einzigartigen Resultate dieser Feldstudie (9) wurden für die Verbesserung der FSME-Risikobewertung in die aktualisierte Karte der Gebiete mit erhöhtem FSME-Risiko 2013 (s. Abb. 2) integriert. Gleichzeitig beschlossen das BAG und die Eidgenössische Kommission für Impffragen(EKIF), den «alleinigen Nachweis von infizierten Zecken» in der Darstellung der FSME-Risikogebiete nicht mehr zu berücksichtigen und zwei Karten zu publizieren. Eine mit FSME-Gebieten mit lokalen Häufungen und eine mit dem Gebiet der FSME-Impfempfehlung (8).

FSME-Impfempfehlung 2019 – Ausweitung

Abb. 3 zeigt die räumliche Ausweitung der FSME-Risikogebiete zwischen 2009 und 2018 mit den vermuteten Zeckenstichorten (rot) und, falls diese Information fehlt, die Wohngemeinde (rosa) der an FSME erkrankten Personen. Abb. 4 zeigt die Gebiete mit der seit Februar 2019 gültigen FSME-Impfempfehlung (10) als Produkt des pragmatischen gesundheitspolitischen Umgangs mit den stark steigenden FSME-Fallzahlen. Die Impfung schützt vor der FSME-Infektion, nicht aber vor einer Borreliose. Erfahrungswerte aus über 40 Präventionsreferaten zeigen, dass über die Hälfte des interessierten Publikums diese Unterscheidung nicht kennt (11). Der Umkehrschluss bedeutet, dass ein Grossteil der Bevölkerung die Karte der FSME-Risikogebiete falsch interpretiert und meint, dass ausserhalb der roten Gebiete keine Zeckengefahr besteht. Ein Grund dafür könnte die ungenaue Begriffsverwendung der FSME-Schutzimpfung als «Zeckenimpfung» sein.

Gebiete mit FSME-Impfempfehlung ≠ Naturherde

Für die Auszeichnung der Risikogebiete mit FSME-Impfempfehlung werden nur klinische Fälle berücksichtigt. Dieser medizinische Ansatz weist zwei wesentliche Mängel auf. Erstens sind für die sehr kleinräumig definierten Naturherde die Kantone als kleinste Einheit nicht zureichend. Naturherde sind so gross wie ein halbes Fussballfeld und nur mit aufwändiger Feldrecherche identifizierbar (12-13). Zweitens ist der Mensch für das FSME-Virus ein Sackgassenwirt, der für die Weiterverbreitung des Virus keine Rolle spielt. Die Erfassung lediglich menschlicher FSME-Fälle liefert ein verzerrtes Bild der räumlichen FSME-Verbreitung (2).

FSME-Forschungsresultate, Stand September 2019

Der Deutsche Kollege Dobler gilt in der Zeckenforschung international als Referenz (4). Er konnte nach vierzig Jahren durch das Beflaggen bekannter Standorte identische FSME-Subtypen in Naturherden nachweisen. Das ist ein klarer Hinweis auf die Stabilität des FSME-Naturzyklus. Andererseits beweist die räumliche Ausdehnung, dass «ortstreue» FSME-Endemiegebiete auf natürliche und durch Menschen verursachte Einflüsse reagieren.

Landschaft, Umwelt und Wirte

Der Einbezug der Landschaft in die FSME-Epidemiologie wird in Osteuropa stärker gewichtet als in Westeuropa. Pavlovskys Methode der Beobachtung zur Beschreibung von FSME-Naturherden (Nidus) ist heute nicht minder relevant als 1939 (14). Landschaftselemente wie Flusstäler haben einen Einfluss auf die Virusverbreitung (Dobler, unveröffentlichte Daten). Studien an Wild- und Haustieren zeigen, dass das FSME-Virus weiter verbreitet ist als bisher angenommen, und dass es in Regionen ohne bisherigem Auftreten von Erkrankungen beim Menschen verbreitet ist (2). In Kasachstan und Kirgistan sind Endemiegebiete in Höhenlagen zwischen 1 000 – 2 100 m.ü.M. bekannt (15). Untersuchungen aus Tschechien (16) und Österreich (17) weisen darauf hin, dass die Verbreitung des Vektors «Zecke» – vereinzelt mit FSME-Viren infiziert – in Lagen über 1000 m.ü.M. zunimmt. Die Klimaveränderung mit höheren Jahresdurchschnittstemperaturen wirkt sich auf Zecken und Krankheitserreger aus. Die Tendenz der FSME-Infektionsrate unter dem Einfluss der Klimaveränderung ist ansteigend (18).

Outdoor- und Reiseaktivität

In der Reisemedizin ist FSME von Bedeutung, weil immer mehr Fälle in nicht-endemischen Gebieten (vormals Benelux, aktuell USA) auftreten (4). Mehrere gutverträgliche Impfstoffe sind zum Schutz vor Infektionen in hochendemischen Reisezielen in Europa, Russland und Asien empfohlen (19). Tourismusorte des Alpenbogens wären gut beraten, sich (pro-)aktiv mit der Zeckenthematik auseinanderzusetzen. Information über die sich verändernde FSME-Situation in Höhenlagen gehört in die Gästeinformation. Der umsichtige Gastgeber informiert vor der Anreise über existierende Risikopotenziale und präventive Schutzmassnahmen, die den ungetrübten Aktivurlaub in den Bergen unterstützen.

Alternative Darstellung des Zecken-Risikopotenzials

Aktuelle Information zur Verteilung von Zeckenstichen ist auf dem Geoportal des Bundes als «Zeckenstichmodell 2018» (20) publiziert. Das Modell stellt das Zeckenrisiko bei milder und feuchter Witterung im Frühsommer dar: Gebiete mit hoher (rote Zonen), mittlerer (gelbe Zonen) und kleiner Zeckenaktivität (blaue Zonen). Ob die Zecken in den dargestellten Gebieten Träger von Erregern sind, kann nicht bestimmt werden. Anonymisiert erfasste Zeckenstichdaten (s. Abb. 5, schwarze Punkte) der Präventions-App «Zecke – Tick Prevention (21)» dienen der Validierung des Modells.
Im ZHAW-Forschungsprojekt «Fighting bites with bytes» kommen diese Datenpunkte zur Anwendung, um ein dynamisches Zecken-Risikopotenzialmodell zu entwickeln (22). Erste Erkenntnisse werden im Frühsommer 2020 erwartet.

FSME-Vergleich: Österreich – Schweiz

Die Österreichische Bevölkerung ist zwischen 82% bis 90% geimpft (23). In der Schweiz liegt die FSME-Impfrate der 2-, 8- und 16-Jährigen in der Schweiz zwischen 22% und 75% (24). Der Schweizer Durchschnitt liegt bei Erwachsenen bei 32,9% (25).
Zwischen 2010 und 2017 wurden in Österreich neue FSME-Infektionen vor allem aus dem Westen (Tirol und Vorarlberg) und teilweise in Höhenlagen über 1000 m.ü.M. erfasst. In der Schweiz findet bei den klinischen Fällen die Ausweitung auch in Ost-
West-Richtung statt. Dass in der Schweiz über 1000 m.ü.M. FSME-Viren zirkulieren, ist anzunehmen. Der Nachweis ist eine Frage
der Zeit.

Werner Tischhauser

Umweltingenieur FH ZHAW
A&K Strategy GmbH
ZHAW Wädenswil
Grüental
8820 Wädenswil

tischhauser@ak-strategy.ch

Dr. Rahel Ackermann-Gäumann

Co-Leiterin Molekulare Analytik
Institut für Infektionskrankheiten der Universität Bern
Friedbühlstrasse 51
3010 Bern

Als Co-Gründer und Geschäftsleiter des ZHAW Spin-offs «A&K Strategy GmbH» ist Werner Tischhauser zusammen mit Jürg Grunder für den Betrieb und die Weiterentwicklung der vom BAG finanziell unterstützten Präventions-App «Zecke – Tick Prevention» verantwortlich. Er arbeitet im ZHAW-Projekt «Fighting bites with bytes – promoting public health with crowdsourced tick prevention» mit. Frau Dr. Ackermann hat in Zusammenhang mit diesem Artikel keine Interessenskonflikte deklariert.

  • Die Ausweitung der FSME-Risikogebiete, die mit der Revision der FSME-Impfempfehlung erfolgte, ist eine pragmatische gesundheitspolitische Umsetzung der Behörden, um auf das gestiegene FSME-Infektionsrisiko aufmerksam zu machen und mehr Menschen zur FSME-Schutzimpfung zu motivieren.
  • Die effektive Verbreitung der FSME-Naturherde – das sind sehr kleinräumig definierte Räume, in denen das FSME-Virus zirkuliert – ist nicht bekannt. Nur einzelne Standorte wurden bisher stichprobenartig identifiziert und beschrieben (9).
  • In FSME-Endemiegebieten der Schweiz sind rund 1% (0.5% – 5% je nach Naturherd) der Zecken infiziert und tragen das FSME-Virus in sich (26). Das Risiko, nach einem Zeckenstich eine FSME-Infektion durchzumachen, ist gering. Trotzdem ist zu bedenken, dass jährlich rund 300 Personen eine FSME-Infektion mit klinischen Symptomen durchmachen und dass jedes Jahr ein paar wenige FSME-Infektionen tödlich enden. Das könnte mit der FSME-Schutzimpfung verhindert werden.
  • Die Zahlen zeigen, dass es weitere Anstrengungen braucht, damit diejenigen Personen, welche sich exponieren, Präventionsmassnahmen treffen und sich impfen lassen. Die Rolle der Ärztinnen und Ärzte als Vermittler von Grundlagenwissen ist in diesem Zusammenhang sehr wichtig.

1. C. Bregnard, O. Rais, L. Gern, und M. J. Voordouw, «Increase of tick density over a 15-year period on Chaumont Mountain in Switzerland», University of Neuchâtel, Laboratory of Ecology and Evolution of Parasites, Neuchâtel, 2019.
2. G. Dobler, D. Gniel, R. Petermann, und M. Pfeffer, «Epidemiology and distribution of tick-borne encephalitis», Wien. Med. Wochenschr., Bd. 162, Nr. 11–12, S. 230-238, Juni 2012.
3. R. Ackermann-Gäumann und G. Greub, «Der informierte Arzt», Medinfo Arztverlag, 04.2019, Apr. 2019.
4. G. Dobler, W. Erber, und H.-J. Schmitt, The TBE book, Bd. 2nd Edition. 2019.
5. G. T. Stewart, «Natural Nidality of Transmissible Diseases: by Evegeny N. Pavlovsky, edited by Norman D. Levine, translated by Frederick K. Plous. University of Illinois Press, Urbana and London, 1966. Am. J. Trop. Med. Hyg., Bd. 16, Nr. 1, S. 120–121, Jan. 1967.
6. T. Krech, «Die Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME) in der Schweiz», Institut für Medizinische Mikrobiologie des Kantons St.Gallen, Arbeit unter der Leitung von prof. Dr. u. Krech, 1980.
7. «Zecken: Neue Gefahr – Beobachter», 2011. (Online). Verfügbar unter: https://www.beobachter.ch/gesundheit/medizin-krankheit/zecken-neue-gefahr. (Zugegriffen: 25-Sep-2019).
8. BAG Bulletin, «Aktualisierung und neue Darstellung der Karte mit Impfempfehlung für Frühsommer-Meningoenzepahlitis per April 2013», 18/2013, Apr. 2013.
9. R. Ackermann-Gäumann, «Molecular epidemiology of tick-borne encephalitis viruses in Switzerland», Bern, 2010.
10. BAG, «BAG Bulletin 06/19, Revision FSME-Impfempfehlung», S. 12–14, Feb. 2019.
11. Liga für Zeckenkranke Schweiz, Sandra Werth, «Liga für Zeckenkranke Schweiz, Kontakt». (Online). Verfügbar unter: http://www.zeckenliga.ch/kontakt.html. (Zugegriffen: 04-Okt-2019).
12. G. Dobler u. a., «Gefahren der Übertragung von Krankheitserregern durch Schildzecken in Deutschland», Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz, Bd. 57, Nr. 5, S. 541–548, 2014.
13. T. Krech, «TBE foci in Switzerland», Int. J. Med. Microbiol., Bd. 291, S. 30–33, Juni 2002.
14. E. N. Pavlovskij, On the natural focality of infectious and parasitic diseases, Bd. 10. Vestn. Akad. Nauk SSSR, 1939.
15. J. Hay u. a., «Biosurveillance in Central Asia: Successes and Challenges of Tick-Borne Disease Research in Kazakhstan and Kyrgyzstan», Front. Public Health, Bd. 4, Feb. 2016.
16. V. Danielová, S. Kliegrová, D. Milan, und B. Čestmír, «Influence of Climate Warming on Tick-borne Encephalitis Expansion to Higher Altitudes during the Last Decade (1997-2006) in the Highland Region (Czech Republic)», S. 8.
17. F. X. Heinz u. a., «Emergence of tick-borne encephalitis in new endemic areas in Austria: 42 years of surveillance», Eurosurveillance, Bd. 20, Nr. 13, Apr. 2015.
18. M. Daniel, V. Danielová, A. Fialová, M. Malý, B. Kříž, und P. A. Nuttall, «Increased Relative Risk of Tick-Borne Encephalitis in Warmer Weather», Front. Cell. Infect. Microbiol., Bd. 8, März 2018.
19. R. Steffen, «Tick-borne Encephalitis—Need to know for Professionals outside Endemic Areas», Dr Sulaiman Al Habib Med. J., 2019.
20. Bundesamt für Gesundheit, BAG und A&K Strategy GmbH, Werner Tischhauser, «Swiss Geoportal – Zeckenstichmodell 2018», geo.admin.ch. (Online). Verfügbar unter: https://map.geo.admin.ch. (Zugegriffen: 02-Okt-2019).
21. «Startseite Präventions-App ‹Zecke – Tick Prevention›», zecke-tique-tick.ch. .
22. «Fighting bites with bytes: Promoting public health with crowdsourced tick prevention», ZHAW Zürcher Hochschule für Angewandte Wissenschaften. (Online). Verfügbar unter: https://www.zhaw.ch/no_cache/de/forschung/forschungsdatenbank/projektdetail/projektid/2966/. (Zugegriffen: 02-Okt-2019).
23. «The Austrian Vaccination Paradox: Tick-borne Encephalitis Vaccination Versus Influenza Vaccination», Cent. Eur. J. Public Health, Bd. 23, Nr. 3, S. 223–226, Sep. 2015.
24. BAG, «Kantonales Durchimpfungsmonitoring Schweiz». (Online). Verfügbar unter: https://www.bag.admin.ch/bag/de/home/gesund-leben/gesundheitsfoerderung-und-praevention/impfungen-prophylaxe/informationen-fachleute-gesundheitspersonal/durchimpfung.html. (Zugegriffen: 30-Okt-2019).
25. P. Sinniger, J. Fehr, und P. Lang, «Analysis of TBE vaccination coverage and compliance in adults in Switzerland, 2018», University of Zurich, Department of Public Health, Epidemiology, Biostatistics and Prevention Insitute, Vienna, 21st ISW-TBE Meeting, May 16-17, 2019.
26. R. Ackermann-Gäumann, «Zecken. Die Zecken in der Schweiz. Die durch Zecken übertragenen Krankheiten. Schutz vor Zecken.», Bundesamt für Bevölkerungsschutz BABS, Labor Spiez, Aug. 2019.

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Das Schlaf-Apnoe Syndrom (SAS)

Nachdem in der epidemiologischen Studie in Lausanne (SomnoLaus) die Häufigkeit des Schlaf-Apnoe Syndroms deutlich höher ausfiel als bisher international bekannt, ist das Interesse an Diagnostik und Behandlung des SAS auch in der Schweiz insbesondere in der Geriatrie weiter gewachsen. In diesem Artikel werden aktuelle Erkenntnisse und Entwicklungen zusammengefasst.

Als Haupttreiber für das Entstehen einer Alzheimer Demenz wird die Akkumulation von Beta-Amyloid angesehen. Dies wird im Schlaf über die Blut-Hirn-Schranke aus dem Gehirn transportiert. Gestörter Schlaf, insbesondere durch Arousal im Rahmen der Apnoen führt zu einem erhöhten Risiko für die Entwicklung von kognitiven Defiziten oder Demenz. In 2 Studien mit 298, bzw. 1414 Patienten und > 7000 Kontrollpersonen ergab sich eine odds ratio von 2,04, bzw. 1,7.
Im Alter steigt die Neigung der oberen Atemwege zum nächtlichen Kollaps und damit die Häufigkeit von Apnoen. Bisher war die Notwendigkeit einer Behandlung umstritten und bis heute wird diskutiert, die Normwerte im Alter evtl. auf einen Apnoe-Hypopnoe-Index (AHI) von 15/h anzupassen. Zusätzliche Parameter wie v.a. die Sauerstoffsättigung, aber auch die Schlafstruktur und Arousalhäufigkeit sollten in die Therapieentscheidungen mit einfliessen.
In kleineren Untersuchungen konnte ein positiver Effekt einer CPAP-Behandlung bereits nach 2 Monaten nachgewiesen werden. Verbesserungen zeigten sich neben Schlafarchitektur und Tagesschläfrigkeit v.a. bei verbalem Lernen und kognitiver Flexibilität.
Aus meiner Sicht hat es sich in der Praxis bewährt, bei ausreichender Mitarbeit von Betroffenen und/oder Angehörigen einen Therapieversuch über 2 Monate ab einem AHI von 10/h, evtl. bei Tagesschläfrigkeit auch schon bei > 5/h, durchzuführen.
Eine intensive Anleitung und Begleitung, sowie Ergebnisevaluation sind aber nötig.
In Zukunft wäre eine Zusammenarbeit mit geriatrischen Spitälern und Alten- sowie Pflegeheimen sinnvoll, da dort bereits Fachpersonen arbeiten. Eine kontinuierliche Weiterbildung, Anleitung und auch Ansprechbarkeit von Schlafspezialisten ist dafür erforderlich.

SAS ist mit Unfällen assoziiert

Eine erhöhte Unfallgefährdung bei Patienten mit SAS ist bekannt, als mögliche Ursache wird Tagesschläfrigkeit angenommen, die zu Aufmerksamkeitsstörungen führen kann. Eine kürzlich publizierte Studie konnte nun nachweisen, dass auch das Haltungsgleichgewicht bei Patienten mit SAS gestört ist, und zwar bereits in den ersten Stunden des Tages, mit einer Korrelation mit der tiefsten nächtlichen O2-Sättigung.

Therapiealternativen zur Ventilationstherapie

Goldstandard und von den Krankenkassen finanzierte Behandlung eines OSAS ist weiterhin die CPAP-Therapie, die jedoch nur symptomatisch und mechanisch die Atmung verbessert. Unterkieferprotrusionsschienen bleiben bei AHI < 30/h und BMI < 30 nach S3-Leitlinie weiter eine Behandlungsoption.
In den letzten Jahren werden erneut operative Alternativen diskutiert. Seit der Einführung der transoralen Roboterchirurgie hat sich die Repositions-Pharyngoplastik mittels mit Widerhaken versehenem Nahtmaterial (barbed repositioning pharyngoplasty) als wenig invasive Behandlungsoption für das SAS erwiesen, dessen Wirksamkeit in kleinen Studien dokumentiert ist, dessen Stellenwert im Rahmen aller Behandlungsmöglichkeiten aber noch offen ist. Neben den bekannten Optionen im Bereich des weichen Gaumens, der Kiefer und der Nase gewinnt die Behandlung einer der Hauptursachen, des Übergewichts, mittels Adipositaschirurgie an Bedeutung.
Die Zusammenarbeit mit Adipositaszentren zur umfassenden Behandlung wird deshalb wichtiger. Bei Adipositas Grad 2-3 führt eine deutliche Gewichtsreduktion in etwa 50% zu einer signifikanten Verbesserung, evtl. sogar Normalisierung des AHI.
Trotz der zunehmenden OP-Zahlen (2014 weltweit 579000) gibt es aber bisher keine grösseren Studien sondern nur ein Konsensuspapier einer internationalen Expertengruppe (2017).
Bei Kindern ist die Tonsillektomie als Therapie der Wahl bereits bei AHI von > 2/h zu diskutieren bei im Alltag relevanten Störungen, wie Entwicklungsverzögerung oder Leistungsknick.
Eine weitere Option ist die Zungengrundstimulation. Hierbei wird über eine atemgesteuerte Stimulation des Nervus Hypoglossus ein Zungenvorschub ausgelöst, der die Atemwege offen hält. Voraussetzung ist ein gescheiterter CPAP-Versuch und ein AHI >15/h. Dann ist sie als 2. Linienbehandlung zugelassen. Nach Abklärung des Kollapsortes in Propofolschlaf wird analog zum Herzschrittmacher eine Elektrode am Zwerchfell platziert und eine am Zungengrund. Den Generator kann der Patient abends mit Magnet einschalten. Eine individuelle Einstellung unter Schlaflaborbedingungen ist notwendig. In der STAR-Studie wird der AHI auch über 3 Jahre um ¾ reduziert, ebenso die Tagesschläfrigkeit. Die Compliance ist hoch. In der Schweiz sind bisher etwa 40 Patienten mit dieser noch sehr teuren Therapie versorgt.

Verbesserte Diagnostik

Bei der Diagnostik gibt es weiter Bestrebungen, die ambulanten Möglichkeiten zu verbessern. Als Screening-Methoden v.a. für die hausärztliche Anwendung gibt es immer kleinere Polygraphie-Geräte. Zum Teil können diese mit EEG zur Erfassung des Schlafs ergänzt werden.
Ideal wäre eine Screeningmethode auf Grund von Biomarkern. Ein Team aus Tschechien hat kürzlich die Resultate einer Studie vorgestellt, in welcher unter anderem Pentraxin-3 (PTX-3) als potenzieller Biomarker evaluiert wurde. Dabei zeigte es sich, dass die Erhöhung des PTX-3-Serumspiegels signifikant mit einem mittleren bis schweren obstruktiven Schlafapnoe-Syndrom verbunden ist und in der Lage sein könnte, Patienten mit OSAS von gesunden Personen zu unterscheiden. Zur endgültigen Diagnose ist aber weiter die Polysomnographie sinnvoll, vor allem zur Differentialdiagnose von Beinbewegungsstörungen (RLS) oder anderen Schlafstörungen.

Dr. med. Christian Neumann

Schlaflabor Fluntern
Ärztehaus Fluntern
Zürichbergstrasse 70
8044 Zürich

schlaflabor-fluntern@gmx.ch

Der Autor hat in Zusammenhang mit diesem Artikel keine Interessenskonflikte deklariert.

  • Die Häufigkeit des Schlaf-Apnoe Syndroms ist gemäss SomnoLaus-Studie deutlich höher als bisher international bekannt. Gestörter Schlaf, insbesondere durch Arousals im Rahmen der Apnoen führt zu einem erhöhten Risiko für die Entwicklung von kognitiven Defiziten oder Demenz.
  • Zur Beurteilung der Notwendigkeit einer Behandlung des OSAS sollen neben dem Apnoe-Hypopnoe-Index (AHI) zusätzliche Parameter wie die Sauerstoffsättigung, die Schlafstruktur und Häufigkeit von Arousals berücksichtigt werden.
  • Ein positiver Effekt einer CPAP-Behandlung kann bereits nach 2 Monaten nachgewiesen werden. Neben der klassischen CPOAP-Behandlung stehen Gewichtsverlust, gegebenenfalls mittels Bariatrischer Chirurgie, Unterkieferprotrusionsschienen, Tonsillektomie bei Kleinkindern und Zungengrundschrittmacher je nach Situation zur Diskussion.
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Skabies, welche Behandlungen sind dem Grundversorger zugänglich?

Die Skabies ist eine mit quälendem Juckreiz einhergehende Hauterkrankung des Menschen, die durch eine Infestation mit dem humanpathogenen Parasit Sarcoptes scabiei variatio hominis (Krätzmilbe) ausgelöst wird. Der Begriff Infestation beschreibt hierbei, dass die Sarcoptesmilbe als Ektoparasit die Epidermis nicht durchdringt (1). Die Lebensdauer ausserhalb der menschlichen Haut beträgt gerade einmal 1-3 Tage. Die Skabiesmilbe gehört zu den Spinnentieren (Arachnida) und hat im Nymphen- und Adultstadium vier Beinpaare. Weibliche Skabiesmilben erreichen eine Grösse von 0,3-0,5 mm, Männchen sind mit 0,2-0,3 mm etwas kleiner. Nach der Paarung der Milben an der Hautoberfläche stirbt das Männchen ab und das Weibchen beginnt, sich in das Stratum corneum einzugraben. Die Weibchen legen dort täglich 2 bis 3 Eier ab, aus denen nach 2 bis 3 Tagen die Larven schlüpfen (2). Der Weg führt die Larven an die Hautoberfläche, wo sie sich zu Nymphen und schliesslich zu adulten Milben entwickeln. Mit blossem Auge ist eine adulte weibliche Skabiesmilbe gerade eben noch zu erkennen. Dermatoskopisch können Gangstrukturen und bräunliche Dreiecke, die dem Vorderleib der Milben entsprechen, sowie Kotballen erkannt werden.

Klinik

Die ansteckende Erkrankung wird gekennzeichnet durch Milbengänge, einen morphologisch heterogenen Hautausschlag und quälenden Juckreiz («scabere», lat. Kratzen). Die ersten Symptome erscheinen bei der Erstinfestation nach zwei bis fünf Wochen, bei einer Reinfestation aufgrund einer bereits bestehenden Sensibilisierung auf Milbenprodukte geschieht dies bereits innerhalb der ersten ein bis vier Tage. Prädilektionsstellen sind die Interdigitalfalten der Hände und Füsse, Ellenbogenstreckseiten, vordere Axillarfalten, Brustwarzenhof, Nabelregion, Gürtellinie, Gesäss, Analfalte, Perianalregion, Leisten, Knöchelregion, die medialen Fussränder und beim Mann insbesondere der Penisschaft (längliche Papeln in dieser Lokalisation sind nahezu beweisend für eine Skabies) (1). Die Primäreffloreszenzen sind kommaartige, oft unregelmässig gewundene, wenige Millimeter bis ein Zentimeter lange Milbengänge, an deren Ende sich manchmal ein kleines Bläschen ausbildet (3). Im Sinne einer zellvermittelten Immunantwort vom verzögerten Typ gegen den Kot der Milben kommt es zu einer Ekzemreaktion mit disseminierten erythematösen und teilweise krustösen Papeln, Bläschen und Papulovesikeln (Abb. 1) (4, 5). Charakteristisch ist eine Zunahme des Pruritus in der Nacht, wahrscheinlich aufgrund einer Senkung der Juckreizschwelle. Das klinische Bild im Säuglings- und Kleinkindalter umfasst häufig Bläschen, Blasen und Pusteln. Betroffene Kinder fallen ausserdem durch Appetitlosigkeit bis hin zu Gedeihstörungen auf (6, 7).

Typischerweise leben lediglich 5 bis 15 adulte weibliche Milben auf einem Patienten mit einer klassischen Skabies. Diese Zahl kann bei der Borkenkrätze (Skabies crustosa) Hunderte oder sogar Millionen Milben betragen (8). Die Skabies crustosa tritt überwiegend bei immunsupprimierten Patienten auf, bei denen sich die Milben ungehemmt vermehren können (9). Daher ist diese Form der Skabies hoch ansteckend.
Zur Diagnosestellung einer Skabies eignet sich neben dem nativen lichtmikroskopischen Nachweis von Milben, Eiern und Skybala (Milbenkot) aus Hautgeschabsel («skin scraping») insbesondere auch die Dermatoskopie, mit der sich eine Sensitivität von bis zu 91% bei einer Spezifität von 86% erreichen lässt (Abb. 2) (10). Insbesondere bei typischer Anamnese mit mehreren betroffenen engen Kontaktpersonen und bei typischer Klinik mit gewundenen Gangstrukturen an den Prädilektionsstellen in Kombination mit Juckreiz lässt sich die Diagnose auch ohne direkten Milbennachweis stellen (11).

Therapie

In der Schweiz ist Permethrin (Scabi-med® Creme 5%) das einzige zugelassene Antiscabiosum, welches in den Apotheken verfügbar ist. Crotamiton (Eurax®, eingestellt 2012) und Benzylbenzoat sind beide nicht mehr im Handel und nicht registriert, und können allenfalls noch mittels Magistralrezeptur bei entsprechend motivierten Apotheken hergestellt werden lassen. Als systemisches Reservemedikament ist Ivermectin (z.B. Stromectol®, Scabioral®) in einigen Kantonsapotheken verfügbar. Der Einsatz sollte reserviert bleiben für Fälle, die resistent auf eine topische Behandlung sind, da Ivermectin auch für viele andere parasitäre Infestationen (u.a. Helminthen, Fadenwürmer, Läuse) ein wichtiges Medikament darstellt.
Permethrin (Scabi-med® 5%) ist das Medikament der ersten Wahl für die Skabies in der Schweiz. Es ist zugelassen bei Kindern ab dem 3. Lebensmonat, die Sicherheit und Wirksamkeit von Scabi-med 5% Creme bei Kindern unter 2 Monaten ist bisher nicht geprüft worden. Säuglinge < 3 Monaten empfehlen wir in den entsprechenden Kinderkliniken stationär zu behandeln, gegebenenfalls auch Säuglinge < 1 Jahr bei schwieriger Compliance oder familiärer Situation. Säuglingen sollten in der Folge der Anwendung Baumwollhandschuhe angezogen werden, damit Permethrin nicht abgeleckt und peroral aufgenommen wird. Die Autoren der S1-Leitlinie der AWMF halten eine off label Therapie in den ersten beiden Lebensmonaten für möglich (1).
Einige Studien legen nahe, dass eine einmalige Anwendung von Permethrin bei unkomplizierter Skabies zumeist ausreicht, da der Wirkstoff scabizid und ovozid ist (12-14). Aufgrund möglicher Anwendungsfehler und zur sicheren Abtötung frisch geschlüpfter Larven aus verbliebenen Eiern empfehlen wir typischerweise eine zweite Anwendung nach 7-10 Tagen (15, 16). Die Lokaltherapie erfolgt auf den ganzen Körper lückenlos vom Unterkiefer abwärts einschliesslich der Retroaurikularfalten sowie inklusive Handflächen, Fusssohlen, unter Finger- und Zehennägeln, äusseres Genitale und Gesäss (Tab. 1).

Das Kürzen der Fingernägel ist wichtig, da es die subunguale Verfügbarkeit von Permethrin erhöht und die Rezidivfrequenz mindert. Bei Personen über 60 Jahren und Kindern unter 3 Jahren wird zusätzlich auch die Gesichts- und Kopfhaut mitbehandelt, da in diesen Altersgruppen gehäuft ein Befall in diesen Regionen beobachtet wird. Bei klinischem Verdacht sollten diese Hautstellen auch bei Erwachsenen mitbehandelt werden. Nach 8-12 Stunden soll Permethrin gründlich mit Wasser und Seife abgespült werden.
Studiendaten weisen darauf hin, dass die lokale Therapie mit Permethrin auch in der Schwangerschaft und Stillzeit als sicher und effizient betrachtet werden kann (17). Dennoch lautet die Empfehlung der Fachinformation, eine Behandlung während des 1. Trimenons aus Vorsichtsgründen zu vermeiden, es sei denn, der klinische Zustand der Frau erfordere eine Behandlung. Da sich Permethrin in der Muttermilch nachweisen lässt, lautet die Empfehlung ausserdem, nach der Anwendung von Permethrin eine Stillpause von 5 Tagen einzuhalten.
Wir empfehlen unseren Patienten nach der Behandlung jeweils frische Unterwäsche, Kleider, Schuhe, usw. anzuziehen, und zuvor getragene Kleider sowie Bettwäsche und Handtücher bei mindestens 60°C zu waschen. Nicht waschbare Gegenstände sollen für mindestens 7 Tage in geschlossenen Plastiksäcken aufbewahrt werden. Alternativ können Gegenstände etc. für mindestens 24 Stunden ins Gefrierfach gelegt, und Schuhe für 7 Tage ausgelüftet werden. Handschuhe und Socken sollten während mindestens 24 Stunden weggelassen werden.
Die Nachbehandlung des Juckreizes erfolgt durch eine Polidocanol-enthaltende Lotion/Creme 1x täglich für 4 Wochen, eventuell sind topische Steroide 1x täglich für 1-2 Wochen sinnvoll, um ein postskabiöses Ekzem abzufangen. Generell sollten die Patienten darauf hingewiesen werden, dass nach der akariziden Behandlung die Tiere noch bis zu 4 Wochen (tot) in der Haut verbleiben können, bis die normale Abschilferung die Epidermis vollständig ersetzt hat. Erst dann ist der immunologisch-entzündliche Trigger vollständig eliminiert. Falls im Verlauf die Beschwerden des Patienten nicht besser sind, ist nach eingehender Überprüfung der Diagnose und Evaluation anderweitiger Differentialdiagnosen die ganze Therapie gegebenenfalls noch einmal zu wiederholen. Multiple Runden von antiskabiöser Behandlung ohne Skabiesnachweis sind wegen der psychosozialen Belastung für die Patienten und wegen der generierten Kosten nicht zu rechtfertigen.
Ivermectin (Scabioral®, Stromectol®): Orales Ivermectin ist in der Schweiz bisher nicht registriert und muss deshalb im Bedarfsfall importiert oder bei einer spezialisierten Apotheke bezogen werden. An grösseren Spitälern mit einer eigenen Dermatologie ist der Wirkstoff in der Regel für dort behandelte Patienten erhältlich. Ivermectin führt über eine Bindung an Chlorkanäle zur Lähmung und zum Tod der Skabiesmilben; die Tabletten sollen nüchtern als Einzeldosis eingenommen werden (höhere Resorption mit potenziellen Nebenwirkungen bei Einnahme mit fettreicher Kost, zwei Stunden vor und nach Einnahme Nahrungskarenz). Bei rein akarizider, nicht ovozider Wirkung ist eine Therapiewiederholung nach 7 Tagen notwendig. Die Effektivität ist etwa vergleichbar mit topischem Permethrin (12, 18). Die Dosis beträgt 0,2 mg/kg Körpergewicht, die Tabletten sind als 3 mg Tabletten erhältlich, bis zur Maximaldosis von 12 mg pro Einnahmetag. Die Anwendungssicherheit ist bei Patienten < 15 kg nicht belegt (eine Altersbegrenzung wird nicht angegeben in der europäischen Zulassung), wobei aber neue Studien zeigen, dass die orale Gabe von Ivermectin bei Patienten zwischen 4-14.5 kg, bei denen in 90% eine zweite Gabe verabreicht wurde, nur bei insgesamt 4% zu unerwünschten Nebenwirkungen führte. Mehrere Studien belegen die Unbedenklichkeit einer oralen Ivermectin-Gabe bei Patienten unter 15 kg Körpergewicht, aber die Behandlung erfolgt off label (19, 20). Die zweite Ivermectingabe sollte innert 7-15 Tagen erfolgen, da längere Intervalle mit höherer Rezidivrate assoziiert sind.
Für eine Massenbehandlung bei einer nachgewiesenen Skabiesepidemie in einem Heim/Spital empfiehlt sich die Kontaktaufnahme mit einem Dermatologiezentrum/Spitalhygiene, um das Vorgehen zu planen. Die publizierten Daten deuten darauf hin, dass die Ivermectingabe hier die besten Resultate zeigt und gerade in dieser Altersgruppe nicht nur die lästige Skabies hocheffizient kurieren kann, sondern auch postskabiöse Komplikationen wie Ekzeme, Abszesse oder Poststreptokokken-Glomerulonephritis deutlich reduzieren kann.
Bei Therapieresistenz (echter oder Complianceproblematik oder Reinfektion) empfiehlt sich die Zusammenarbeit mit einer Klinik für Dermatologie, unter Einsatz von Magistralrezepturen von Crotamiton, Benzylbenzoat in Kombination mit Ivermectin. Allerdings existieren inzwischen Berichte über Resistenzen gegen Permethrin, Benzylbenzoat, Crotamiton, Lindan und Ivermectin.

Dr. med. Nikolaus Wagner

Kantonsspital St. Gallen
Rorschacher Strasse 95
9007 St. Gallen

nikolausbenjamin.wagner@kssg.ch

Prof. Dr. med. Dr. sc. nat. Antonio Cozzio

Kantonsspital St. Gallen
Rorschacher Strasse 95
Haus 20
9007 St. Gallen

antonio.cozzio@kssg.ch

Die Autoren haben in Zusammenhang mit diesem Beitrag keine Interessenskonflikte deklariert.

  • Die Skabies ist eine stark juckende Parasitose und bedarf einer
    konsequenten Therapie
  • Medikament der ersten Wahl ist Permethrin 5% Creme, zweimalig anzuwenden
  • Bei Versagen der Erstlinientherapie oder bei immunsupprimierten
    Patienten oder bei Skabies crustosa wird eine systemische Behandlung mit Ivermectin empfohlen
  • Eine zusätzliche Therapie des immunvermittelten Ekzems mit topischen Glukokortikosteroiden und juckreizlindernden Externa sollte erfolgen
  • Der Patient sollte informiert werden, dass der Juckreiz und das Ekzem auch nach erfolgreicher Behandlung noch einige Wochen anhalten können.

1. Sunderkotter C, Feldmeier H, Folster-Holst R, et al. S1-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der Skabies – Kurzfassung. J Dtsch Dermatol Ges. 2016;14(11):1160-1171.
2. Walton SF, Holt DC, Currie BJ, Kemp DJ. Scabies: new future for a neglected disease. Adv Parasitol. 2004;57:309-376.
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12. Bachewar NP, Thawani VR, Mali SN, Gharpure KJ, Shingade VP, Dakhale GN. Comparison of safety, efficacy, and cost effectiveness of benzyl benzoate, permethrin, and ivermectin in patients of scabies. Indian J Pharmacol. 2009;41(1):9-14.
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15. Currie BJ, McCarthy JS. Permethrin and ivermectin for scabies. N Engl J Med. 2010;362(8):717-725.
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19. del Mar Saez-De-Ocariz M, McKinster CD, Orozco-Covarrubias L, Tamayo-Sanchez L, Ruiz-Maldonado R. Treatment of 18 children with scabies or cutaneous larva migrans using ivermectin. Clin Exp Dermatol. 2002;27(4):264-267.
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Nahrungsmittelallergien

Die schwerste Manifestation einer Nahrungsmittelallergie ist der potentiell letal verlaufende anaphylaktische Schock. In den Spitälern ist eine drastische Zunahme der Notfalleinweisungen wegen lebensbedrohender Reaktionen infolge Nahrungsmittelallergie zu verzeichnen. Adrenalin ist das First-Line-Medikament für die Behandlung einer anaphylaktischen Reaktion. Der Allergiker sollte immer das Notfallset auf sich tragen.

Todesfälle auf Grund einer Nahrungsmittelallergie sind ein neues Phänomen der letzten 3 Jahrzehnte: noch 1982 stand in einem Artikel in Annals of Allergy: »In der medizinischen Literatur gibt es keine Dokumentation einer tödlichen Nahrungsmittelreaktion» (1). Der erste Fall einer tödlich verlaufenden Nahrungsmittelallergie bei Erwachsenen datiert auf 1988 und betraf eine 24-jährige Frau mit bekannter Erdnussallergie nach Genuss eines Haselnusscakes mit Marzipan (Mandel)-Glasur (2). Die kanadische Patientin hatte wiederholt das Gebäck in dieser Bäckerei gekauft und reaktionslos ertragen. Die gerichtsmedizinische Abklärung dieses ausserordentlichen Todesfalles ergab, dass die Paste für die Herstellung der Glasur inzwischen «arachides» enthielt; diese Bezeichnung wurde vom englischsprechenden Bäcker nicht erkannt. Es folgten regelmässige Berichte in der medizinischen Literatur und in der Laien-Presse über letale Fälle (3 – 7), wie aus den folgenden Zeitungsartikeln hervorgeht.

Mädchen stirbt an Kuss

Ein 15-jähriges Mädchen mit einer Erdnuss-Allergie ist nach einem Kuss seines Freundes gestorben. Auch eine sofortige Adrenalinspritze konnte den Teenager nicht mehr retten. Der Junge hatte vorher ein Erdnussbutterbrot gegessen (The Edmonton Journal , Saturday, November 26, 2005; Spiegel Online, 25.11.2005).

Killed by an Ice Cream

Katrina, 37 J., gestorben in einem Restaurant nach Genuss eines einzigen Löffels von Eiscreme (mit Walnuss), obwohl sie einen Ausweis über ihre Nussallergie in verschiedenen Sprachen auf sich trug und denselben dem Servicepersonal vorgelegt hatte (Daily Telegraph, 5.5.1995).

Tragedy of Nuts Allergy Student

Nicola, eine 18-j. Studentin mit bekannter Nussallergie, starb nach einer Mahlzeit mit Ihrem Freund in einem indischen Spezialitäten-Restaurant (The Northern Echo, 22.1. 2000).

Groom with fish allergy dies after hotel party

Der Bräutigam, Meeresfischallergiker, starb nach Essen einer Frühlingsrolle – offenbar mit Seafood kontaminiert – anlässlich der Cocktail Party zur Hochzeit, obwohl er den Chef de Service vorgängig über seine Allergie orientiert hatte (Daily Mirror, September 27, 1996).

Tod durch Erdnussallergie nach Konsum eines einzeln verpackten Müsliriegels, gesetzkonform ohne Deklaration der Inhaltsstoffe.

(Allergo Journal, 2006; 15: 521-608).

Lucia starb einen tragischen Tod

16-jähriges Bibersteiner Mädchen ass versehentlich Erdnüsse, auf die es allergisch war, in der Meinung, es seien gebrannte Mandeln (Aargauer Zeitung, 27.6.2009).

Welche sind die risikoreichen Nahrungsmittel?

  • In den verschiedenen Statistiken stehen Erdnüsse und Nüsse, Soja, Eier, Milch, Fisch, Schalentiere, Sellerie u.a. im Vordergrund.
  • Nahrungsmittel mit «versteckten» Allergenen wie Pizza (Abb. 1), Hamburger, Kuchen, Gebäcke, Saucen, Salat Dressings, orientalische Spezialitäten sind für Allergiker besonders gefährlich.
  • Konfektionierte Nahrungsmittel mit unbefriedigender Etikettierung (kann …. enthalten) sind heimtückisch oder der Allergiker beachtet die Etikette nicht.

Das Anaphyklaxie-Register

Aus Statistiken verschiedener Länder, z.B. in den UK, geht hervor, dass in den letzten Jahren die Inzidenz schwerer Anaphylayxien zunimmt (8). Im Jahre 2006 wurde in Deutschland ein Anaphylaxie-Register eingeführt. Gemäss den Daten vom Statistischen Bundesamt Deutschland waren in den Jahren 2006 bis 2008 92 Todesfälle, die Diagnoseschlüssel einer Anaphylaxie beinhalten, und in den Jahren 2009 bis 2011 113 Todesfälle gemeldet worden (9). Dies zeigt eine steigende Tendenz, die sich auch in Österreich und der Schweiz abzeichnet (Österreich: 2006 bis 2008 5 Fälle, 2009 bis 2011 7 Fälle; Schweiz: 2006 bis 2008 16 Fälle, 2009 bis 2011 27 Fälle) (9). Da nicht alle Todesfälle infolge einer Anaphylaxie erkannt werden, ist davon auszugehen, dass die realen Todesfallzahlen wahrscheinlich um den Faktor 10 bis 50 höher liegen (9). Bis 2019 wurden mehr als 10 000 Anaphylaxiefälle aus dem deutschsprachigen Raum, zusammen mit einzelnen europäischen Ländern erfasst (10). Die Daten zeigen, dass Nahrungsmittel vor allem bei Kindern häufige allergische Reaktionen auslösen.

Behandlung der Nahrungsmittelallergien

Die einzige wirksame Therapie einer Nahrungsmittelallergie ist die Eliminationsdiät: trotz der neuen, verschärften Lebensmittelverordnung (LV), die seit dem 1. Mai 2018 in der Schweiz verpflichtend ist (Tab. 1), bleiben weiterhin für den Nahrungsmittelallergiker Restrisiken: Allergene, die nicht auf der Liste figurieren, z.B. Buchweizen, oder Verunreinigungen von < 1000 mg/kg, welche bei hochgradigen Allergikern noch Reaktionen auslösen können, sowie beim Auswärtsessen und bei «take-away» food. Die Etikettierung: «kann …. enthalten» ist keine Lösung. Der Nahrungsmittelallergiker lebt deshalb in grosser Unsicherheit: er sollte daher nach schweren Reaktionen in der Vergangenheit immer ein Notfallset (Kortison- und Antihistaminika-Tabletten oder -Lösungen, z.B. Levocetirizin 2 x 5 mg oder Bilastin 2 x 20 mg oder Bilastin Schmelzablette 2 x 10 mg für Kinder, bw. 4 x 10 mg für Erwachsene, und 2 x 50 mg Prednisolon, sowie Adrenalin-Autoinjektor) auf sich tragen (Abb. 2). Die Handhabung des Adrenalin-Autoinjektors ist zu instruieren und zu kontrollieren (11). Leider zeigt das Anaphylaxie-Register bei der Analyse der letalen und der schwersten anaphylaktischen Fälle, dass Adrenalin, obwohl von nationalen und internationalen Leitlinien als First-Line-Medikament empfohlen, nur sehr wenig unter Real-Life-Bedingungen eingesetzt wird (9). Es ist wichtig, dass der Hausarzt immer wieder bei seinen Patienten mit schweren allergischen Reaktionen auf diese lebensrettende Massnahme hinweist.
Lösungsansätze für eine bessere Lebensqualität der Nahrungsmittelallergiker sind Kampagnen wie «Allergendeklaration in Gastronomie und Offenverkauf in Zusammenhang von aha!-Patientenorganisation» (12), «Ratgeber: Allergene im Offenverkauf» (13) und das Allergie-Gütesiegel von aha (14).

Prof. em. Brunello Wüthrich

Facharzt FMH für Allergologie und Immunologie
Facharzt FMH für Dermatologie
Langjähriger Leiter der Allergiestation am Universitätsspital Zürich
8125 Zollikerberg

bs.wuethrich@bluewin.ch

Der Autor hat in Zusammenhang mit diesem Artikel keine Interessenskonflikte deklariert.

  • Die Anaphylaxie ist die schwerste Manifestation einer mastzellabhängigen Sofortreaktion und kann auch tödlich verlaufen
  • In den letzten Jahrzehnten ist eine Zunahme lebensbedrohender und sogar letaler allergischen Reaktionen auf Nahrungsmittel zu verzeichnen
  • Nahrungsmittel lösen vor allem bei Kindern häufig schwere allergische Reaktionen aus
  • Erdnüsse und Nüsse, Soja, Eier, Milch, Fisch, Schalentiere und Sellerie sind die häufigsten Auslöser tödlicher Nahrungsmittelreaktionen
  • Die einzige wirksame Therapie einer Nahrungsmittelallergie ist die Eliminationsdiät
  • Adrenalin wird von nationalen und internationalen Leitlinien als First-Line-Medikament empfohlen. Jedoch zeigt das Anaphylaxie-Register bei der Analyse der letalen und der schwersten anaphylaktischen Fälle, dass Adrenalin von Patienten unter Real-Life-Bedingungen selten eingesetzt wird
  • Der Hausarzt sollte bei der Betreuung seiner Patienten mit schweren allergischen Reaktionen nicht nur ein Notfallset mit einem Adrenalin-Auto-Injektor verschreiben, sondern auch immer wieder auf die Notwendigkeit seiner Benützung bei allergischen Zwischenfällen hinweisen (immer das Notfallset auf sich tragen, Verfall-Datum der Adrenalin-Spritze beachten).

1. Fries JH. Peanuts: allergic and other untowards reactions. Ann Allergy 1982;48:220-226.
2. Evans S, Skea D, Dolovitch J. Fatal reaction to peanut antigen in almond icing, Can Med Assoc J 1988;139:232-233
3. Yunginger JW, Sweeney KG, Sturner WQ, Giannandrea LA. Teigland JD. Fatal food-induced anaphylaxis, J Am Med Ass 1988;260:1450–1452.
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7. Wüthrich B. Lethal or life-threatening food anaphylaxis. Notes from the «Lay Press». ACI International 2003;15:175-80.
8. Sheikh A, Alves B. Hospital admission for acute anaphylaxis: time trend study. Br Med J 2000: 320:1441.
9. Jossé S. Interview mit Worm M. Anaphylaxie Register: Wie werden Anaphylaxie Patienten versorgt? 2013: https://www.mein-allergie-portal.com/anaphylaxie/200-anaphylaxie-register-wie-werden-anaphylaxie-patienten-versorgt/all-pages.html
10. Worm M. Das Anaphylaxie-Register: Erkenntnisse für Patienten, Ärzte und Wissenschaft. Allergologie 2017;40:205.
11. Helbling, A; Fricker, M; Bircher, A; Eigenmann, P; Eng, P; Köhli-Wiesner, A; Müllner, G; Pichler, W; Schmid-Grendelmeier, P; Spertini, F. Notfallbehandlung beim allergischen Schock. Swiss Medical Forum 20;1:206-212.
12. Sereina. Allergen- und Deklarationsmanagement in der Gastronomie. https://www.saviva-blog.ch › allergen-und-deklarationsmanagement-in-der…
13. Information im Offenverkauf – BLV. https://www.blv.admin.ch › blv › tagung-lmr-2017 › Offenverkauf-de.
14. Aha Allergiezentrum Schweiz – aha.ch. Zertifizierte Produkte. Das Schweizer Allergie-Gütesiegel: Mehr über die zertifizierten Produkte und Dienstleistungen.
https://www.aha.ch/allergiezentrum-schweiz/leben-mit-allergien