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Initiative pour l’ amélioration de la prise en charge du diabète de type 2

Une grande partie des diabétiques de type 2 développent avec le temps une maladie cardiovasculaire ou une insuffisance rénale chronique (1, 2). L’ insuffisance rénale chronique, tout particulièrement, est encore trop peu intégrée dans la prise en charge du diabète. C’ est pourquoi huit experts européens en diabétologie, néphrologie et médecine générale ont uni leurs forces pour développer ensemble des stratégies en vue d’ améliorer la qualité de la prise en charge, publiées sous le titre « A New Era in Diabetes Care » (3).

En Europe, 59 millions de personnes souffrent de diabète et ce chiffre va augmenter d’ ici 2045 pour atteindre probablement près de 68 millions de malades (4), dont 90 % seront touchés par un diabète de type 2 (DT2) (4). En raison de ce nombre important de patients concernés, les conséquences économiques sont énormes. Les dépenses de santé dues au diabète en Europe se sont chiffrées à env. 160 milliards de dollars US pour l’ année 2019 (4). L’ ampleur de ces coûts réside notamment dans le fait que le DT2 va de pair avec une morbidité et une mortalité élevées (5), principalement dues aux maladies cardiovasculaires (CVD) et à l’ insuffisance rénale chronique (CKD), des pathologies fortement corrélées (1, 6, 7). Cependant, comme l’ a indiqué le Prof. David Wheeler, Professeur de médecine rénale au University College London et président du comité d’ experts, la prise en charge du dia-
bète se concentre actuellement surtout sur les CVD. Il manque encore une approche intégrée et structurée pour la prise en charge du DT2 et de la CKD.

« Mesurer, traiter, contrôler »

C’  est pourquoi le groupe d’ experts a développé, dans le cadre de l’ initiative soutenue par Mundipharma International Limited, un plan thérapeutique en trois étapes: mesurer, traiter, contrôler. La première étape se caractérise par un dosage et une interprétation efficaces de l’ albuminurie. Les patients souffrant de TD2 doivent être dépistés annuellement à la recherche de la CKD, par exemple en utilisant le débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) ou le rapport albumine/créatinine dans les urines (UACR). Au cours de la deuxième étape, le médecin et le patient mettent en place ensemble un plan thérapeutique intégré. Les facteurs à prendre en considération dans ce plan sont notamment les suivants: HbA1c, tension artérielle, fonction rénale, poids, comorbidités, médication actuelle ainsi qu’ options thérapeutiques disponibles. Le traitement doit s’ orienter en fonction d’ objectifs thérapeutiques fixés ensemble et prendre en compte le rapport risques/bénéfices de chaque médicament. L’ accent doit être mis sur l’ obtention de résultats positifs au niveau rénal et cardiovasculaire. La troisième étape consiste à surveiller et contrôler régulièrement le plan mis en place pour s’ assurer que les objectifs thérapeutiques sont atteints. Outre le contrôle glycémique, il faut ici également surveiller la progression éventuelle de la CKD et la diminution possible de la fonction rénale. De plus, il faut surveiller régulièrement l’ adhésion au traitement.

Augmenter les connaissances et améliorer la formation

Entre toutes ces étapes, il faut mettre l’ accent sur l’ information du patient et la formation continue du personnel médical. Ainsi, il convient de sensibiliser sur les conséquences négatives de la CKD sur la santé, surtout concernant l’ augmentation du risque de CVD. En outre, les médecins doivent être formés à l’ identification des signes de la CKD et les patients souffrant de DT2 doivent être informés de l’ importance du dépistage annuel de cette pathologie. De plus, les patients doivent avoir de solides connaissances sur le traitement du diabète, par exemple, pour garantir l’ adhésion au traitement, qui est associée à une réduction des hospitalisations et de la mortalité (8). Une bonne prise en charge du DT2 par les patients eux-mêmes améliore en outre le contrôle de la glycémie, ce qui diminue le risque de complications dues au diabète, comme cela a été prouvé (9).

red.

Source: «A New Era in Diabetes Care», table ronde virtuelle, 4 juin 2020. Initiée et soutenue financièrement – mais sans influence sur le contenu – par Mundipharma International Limited.

1. Einarson, T.R., et al., Prevalence of cardiovascular disease in type 2 diabetes: a systematic literature review of scientific evidence from across the world in 2007-2017. Cardiovasc Diabetol, 2018. 17(1): p. 83.
2. Alicic, R.Z., M.T. Rooney, and K.R. Tuttle, Diabetic Kidney Disease: Challenges, Progress, and Possibilities. Clin J Am Soc Nephrol, 2017. 12(12): p. 2032-2045.
3. Wheeler, D., et al., A New Era in Diabetes Care. https://www.dcvd.org/tl_files/download/Bilder/A%20New%20Era%20in%20Diabetes%20Care%20Report.pdf, 2020.
4. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas – 9th Edition. Available at: https://www.diabetesatlas.org/en/resources/. Letzter Zugriff: 17.06.2020.
5. Einarson, T.R., et al., Economic Burden of Cardiovascular Disease in Type 2 Diabetes: A Systematic Review. Value Health, 2018. 21(7): p. 881-890.
6. Tuttle, K.R., et al., Diabetic kidney disease: a report from an ADA Consensus Conference. Am J Kidney Dis, 2014. 64(4): p. 510-33.
7. Liu, M., et al., Cardiovascular disease and its relationship with chronic kidney disease. Eur Rev Med Pharmacol Sci, 2014. 18(19): p. 2918-26.
8. Khunti, N., N. Khunti, and K. Khunti, Adherence to type 2 diabetes management. British Journal of Diabetes, 2019. 19(2): p. 99-104.
9. Chrvala, C.A., D. Sherr, and R.D. Lipman, Diabetes self-management education for adults with type 2 diabetes mellitus: A systematic review of the effect on glycemic control. Patient Educ Couns, 2016. 99(6): p. 926-43.

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Effets anti-prolifératifs et anti- inflammatoires dans les cas d’ HBP

Près d’  un tiers des hommes de plus de 40 ans signalent des problèmes liés à des LUTS (1). D’ un point de vue histologique, l’ HBP est caractérisée par une hyperprolifération des compartiments stromaux et glandulaires dans la zone de transition et dans la zone péri-urétrale de la prostate (2). Ce processus s’ accompagne souvent d’ une inflammation, susceptible de contribuer à une amplification de l’ hypertrophie et à une progression des symptômes (3). Le traitement médical des LUTS est conçu pour réduire la prolifération des cellules en inhibant les enzymes de la 5α-réductase impliquées dans la conversion de testostérone en son métabolite actif, la dihydrotestostérone (DHT), afin de réduire l’ hyperactivité de la vessie ou le tonus des cellules musculaires lisses prostatiques.
De nombreux médicaments sont actuellement disponibles, y compris les α-bloquants, les inhibiteurs de la 5α-réductase (5ARI), les antimuscariniques, les inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 et les médicaments à base de plantes, qui peuvent être utilisés seuls ou en combinaison. Jusqu’ à présent, cependant, tous ces médicaments, à l’ exception des 5ARI, n’ ont montré que des effets sur les symptômes, sans avoir d’ impacts sur le développement naturel de la maladie (4).

Effet du WS® 1541 comparé au finastéride comme préparation de référence

Le WS® 1541 est une combinaison de principes actifs phytopharmaceutiques composée d’ un extrait lipophile de baies de Sabal serrulata (WS® 1473) et d’ un extrait éthanolique aqueux de racines de grande ortie (WS® 1031). Des études cliniques ont démontré l’ efficacité de cette combinaison unique dans le traitement des LUTS liés à l’ HBP. Toutefois, les mécanismes d’ action du WS® 1541 in vivo ne sont en partie pas encore caractérisés. L’ objectif de l’ étude de Pigat et al (5) était de tirer parti d’ un modèle de souris avec HBP confirmée pour mieux caractériser les propriétés anti-prolifératives et anti-inflammatoires du WS® 1541. À cet effet, un modèle de souris transgénique probasine-prolactine (Pb-PRL) a été utilisé, dans lequel la surexpression prostatique de la prolactine a conduit à plusieurs caractéristiques de la maladie chez l’ homme, y compris l’ hypertrophie tissulaire, l’ hyperplasie épithéliale, l’ augmentation de la cellularité stromale, l’ inflammation et les LUTS.
Des souris Pb-PRL mâles hétérozygotes de 6 mois ont été réparties au hasard dans cinq groupes (11 à 12 animaux/groupe). Elles ont été traitées pendant 28 jours consécutifs avec du WS® 1541 (300, 600 ou 900 mg/kg/jour), l’ inhibiteur de la 5α-réductase finastéride comme référence (5 mg/kg/jour) et le placebo (huile d’ olive 5 ml/kg/jour). L’ administration du WS® 1541 a été bien tolérée et a conduit à une réduction dépendante de la dose du poids de la prostate (vs. placebo), qui était statistiquement importante aux deux doses les plus élevées. Cet effet est associé à une diminution de la prolifération des cellules de la prostate, démontrée par une expression plus faible du Ki-67 (qPCR et immunohistochimie). En revanche, le finastéride a eu peu ou pas d’ effets sur ces paramètres. L’ effet anti-prolifératif du WS® 1541 s’ est accompagné d’ un effet fortement anti-inflammatoire, comme le montre la réduction de l’ infiltration des cellules, qui expriment l’ antigène leucocytaire humain CD45. Au contraire, le finastéride a considérablement augmenté l’ état d’ inflammation de la prostate.
Le profilage moléculaire (qPCR) de 23 gènes pro-inflammatoires sélectionnés a confirmé le fort potentiel anti-inflammatoire du WS® 1541 par rapport au finastéride.
Étant donné que le traitement avec du WS® 1541 n’ affecte pas l’ expression et l’ activité dans la prostate des souris Pb-PRL transgéniques, les effets observés dans cette étude sont entièrement dus à l’ effet pharmacologique inhérent à la combinaison des principes actifs.

Fazit

  • Les données montrent que le WS® 1541 inhibe l’ expression des facteurs inflammatoires et prolifératifs dans un modèle d’ HBP en fonction de la dose, l’ effet étant statistiquement important aux doses les plus élevées.
  • Le profilage moléculaire (qPCR) de 23 gènes pro-inflammatoires sélectionnés a confirmé le fort potentiel anti-inflammatoire du WS® 1541 par rapport au finastéride.
  • Le WS® 1541 a été bien toléré.
  • Ces résultats confirment le rôle bénéfique du WS® 1541 dans le traitement de l’ HBP

Source : Pigat N et al (2019) Combined Sabal and Urtica Extracts (WS®1541) exert anti-proliferative and anti-inflammatory effects in a mouse model of benign prostate hyperplasia. Front. Pharmacol.2019; 10:311.-329

Prof. Dr. Dr. h.c. Walter F. Riesen

riesen@medinfo-verlag.ch

1. Speakman, M et al. Burden of male lower urinary tract symptoms (LUTS) suggestive of benign prostatic hyperplasia (BPH) – focus on the UK. BJU Int.2015; 115, 508–519. doi: 10.1111/bju.12745
2. Lee CH et al. Overview of prostate anatomy, histology, and pathology. Endocrinol. Metab. Clin. North Am. 2011; 40: 565–575. doi: 10.1016/j.ecl.2011.05.012
3. Chughtai B et al. Rev Urol 2011; 13: 147–150
4. Oelke Met al. EAU guidelines on the treatment and follow-up of non-neurogenicmale lower urinary tract symptoms including benign prostatic obstruction. Eur. Urol. 2013; 64: 118 – 140. doi: 10.1016/j.eururo.2013.03.004
5. Pigat N et al. Combined Sabal and Urtica Extracts (WS® 1541) exert anti-proliferative and anti-inflammatory effects in a mouse model of benign prostate hyperplasia. Front. Pharmacol. 2019; 10: 311–329

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Hormonelle Kopfschmerzen bei Frauen

Frauen sind viel häufiger von Kopfschmerz betroffen als Männer. Eine mögliche Ursache liegt unter anderem in hormonellen Schwankungen, wobei die Ursachen noch nicht endgültig geklärt sind.

Les femmes souffrent beaucoup plus souvent de maux de tête que les hommes. Une des possibles raisons réside dans les fluctuations hormonales, mais les causes ne sont pas encore définitivement établies.

Epidemiologie, Abklärung und Klassifikation der Kopfschmerzen, speziell Migräne

Migräne und Spannungskopfschmerz sind die wichtigsten primären Kopfschmerzen und werden in den ersten beiden Kapiteln der ICHD-3 (International Classification of Headache Disorders, 3rd Edition) erfasst. Weitere primäre Kopfschmerzen umfassen das Kapitel 3 (Clusterkopfschmerz) sowie einige «Raritäten» u.a. primärer Hustenkopfschmerz, Orgasmus- und Präorgasmus-Kopfschmerz.
Die weiteren Kapitel der ICHD-3 klassifizieren sekundäre Kopfschmerzen, die nach Ursachen gegliedert sind, z.B. posttraumatischer Kopfschmerz (Kapitel 5, ICHD), aber auch die menstruelle Migräne bei hormonellen Schwankungen oder Migräne durch orale Kontrazeptiva. Da im Vergleich zum Spannungstyp die Migräne starkes Leiden verursacht, wird im Folgenden hauptsächlich von Migräne gesprochen (Tab. 1: ICHD-Klassifikation der hormonassoziierten Kopfschmerzen). Von Bedeutung ist diese Unterscheidung für die Betroffenen, da Migräne zu 50% gar nicht diagnostiziert und folglich zu 50% unterbehandelt ist – trotz Dr. Google.

Migräne hat eine Lebenszeitinzidenz von ca. 18% bei Frauen und 6% bei Männern, während Spannungskopfschmerzen bei Männern und Frauen gleich häufig auftreten, je nach Untersuchung in 50 bis 90%. Wenn die Migränekriterien nicht wissenschaftlich streng, sondern klinisch etwas abgeschwächt angewendet werden, steigt die Zahl auf 25% der Bevölkerung (Göbel 1995). Clusterkopfschmerzen hingegen werden bei Frauen ca. achtmal seltener angetroffen als bei Männern. Migräne, Spannungstypkopfschmerz und Clusterkopfschmerz spannen sich weitgehend über das reproduktive Alter von Männern und Frauen. Da Kopfschmerztypen nicht während des ganzen Lebens vorhanden sind, kann die jeweilige Prävalenz zu einem Zeitpunkt mit 10% der Gesamtbevölkerung angegeben werden, wenn Betroffene gezählt werden, die im Jahr vor der Befragung mit mindestens einer Migräneattacke konfrontiert worden sind. Diese und ähnliche Daten werden von der WHO systematisch und weltweit – im Rahmen der «Burden-of-disease»-Kampagne – erhoben, u.a. weil die Migräne fast immer das Berufsleben begleitet und so enorm hohe indirekte Kosten für eine Volkswirtschaft verursacht. Für die Schweiz kann aufgrund von Hochrechnungen aus ausländischen Studien von mind. 600 Millionen CHF pro Jahr ausgegangen werden. Davon entfallen ca. 15% auf die Behandlung (Konsultationen, Diagnostik, Medikamente), 35% auf Arbeitsabsenzen und 50% auf Präsentismus, d.h. Einbussen am Arbeitsplatz durch Minderleistungen, Fehler und spätere Kompensationen (engl. «presenteeism»).
Hinweise auf eine Beeinflussung der Migräne durch weibliche Hormone werden aufgrund von vier Beobachtungen vermutet: Erstens steigt die Inzidenz für Migräne bei Frauen nach Beginn der Pubertät stärker an als bei Jungen. Bis zu Beginn der Pubertät sind gemäss einer schwedischen Studie von Bo Bille in den 60er-Jahren Mädchen und Jungen gleich häufig von Migräne betroffen (Bo Bille, 1962). Zweitens steigt die Prävalenz der Migräne im Verlauf des Monatszyklus prä- und perimenstruell stark an. Drittens können durch weibliche Geschlechtshormone Migräneverläufe stark positiv oder negativ beeinflusst werden und viertens hat Schwangerschaft und Stillen einen sehr starken Einfluss auf das Auftreten von Migräneattacken.
Hirnschläge werden im Zusammenhang mit Migräneleiden immer wieder thematisiert. Die «einfache» Migräne ohne Aura ist nicht mit Hirnschlagrisiko assoziert und Migräne mit Aura nur in sehr geringem Masse. Allerdings steigt das thrombotische CVI-Risiko mit Einnahme von oralen Kontrazeptiva an, v.a. wenn dazu noch Zigarettenrauchen kommt. Junge Damen, die eine Migräne mit Aura haben, oral verhüten und Rauchen muss man diesbezüglich warnen und das Rauchen muss sistiert werden.

Abklärung

Durch die hohe Prävalenz und Inzidenz bei Frauen ist die solide Abklärung und Behandlung der Migräne, nebst Reduktion des Leidens, auch mediko-ökonomisch signifikant. Noch immer ist die Migräne in 50% der Fälle nicht diagnostiziert und wird meistens fälschlicherweise als Spannungskopfschmerz bezeichnet, was zur Folge hat, dass migränespezifische Medikamente und Behandlungen nicht angewendet werden. Patienten, Familien und Arbeitsplätze sind so oft unnötigerweise starkem Leiden ausgesetzt.
Die Abklärung erfolgt rein klinisch mittels Gespräch, neurologischem und internistischem Status. Denn auch heute noch gibt es keine Migränemarker wie Laborwerte oder spezifische Bildgebung. Für die diagnostischen Kriterien wird heute weltweit die ICHD-3
(International Classification or Headache Disorders, Tab. 1+2) angewendet. Wie beim DSM werden auf der Webseite der IHS (International Headache Society) Kriterien für über 200 Kopfwehtypen geboten. Da die Migräne auch eine Ausschlussdiagnose darstellt, ist heute eine MRI unerlässlich. Nur so können okkulte und schlummernde Ursache von sekundären Kopfschmerzen nachgewiesen werden.
Eine Subarachnoidalblutung wegen eines verpassten zerebralen Aneurysmas ist in den meisten Fällen eine vermeidbare Katastrophe!

Gedanken zur Pathophysiologie als Grundlage der Behandlung

Die Migräne basiert auf einer genetischen Prädisposition und kann als übertriebene Reaktion auf körpereigene (z.B. Hormonen) oder externe Stressoren betrachtet werden. Eineiige Zwillinge haben eine Konkordanzrate für Migräne von rund 80%, während diese für irgendwelche zwei Menschen ca. 10% beträgt. In Familien von Betroffenen ist die Migräne ebenfalls gehäuft. Durch die höhere Prävalenz unter Frauen nach der Pubertät zeigt sich eine pseudo-maternale Vererbung. Die spektakulären Entdeckungen von Migräne-Genen bleibt für die sehr seltenen Familiären Hemiplegischen Migränen reserviert. Bei der «kommunen» Migräne, mit und ohne Aura, sind wohl stets mehrere Gene gleichzeitig involviert, was deren Erforschung stark erschwert.
Kernstück der Migränepathophysiologie ist das trigemino-vaskuläre System, das ein enges Zusammenspiel von Kerngebieten des Hirnstamms und den Meningen umfasst, in erster Linie mit den meningealen Blutgefässen mit perivaskulären Nerven, die in afferenter und efferenter Beziehung zu Hirnstamm und Hypthalamus stehen. Zahlreiche Neurotransmitter und Neuromodulatoren spielen in den perivaskulären Nerven eine Rolle, mit Serotonin als dem wichtigsten Neurotransmittor und CGRP (Calcitonin Gene Related Peptide) als wichtigstem Neuromodulator. Sieben Serotonin-Agonisten (die Triptane) wurden zum Eckpfeiler der Migräne-Attackenbehandlung, während Antikörper gegen das Neuropeptid CGRP oder dessen Rezeptor im Moment die Migräne-Prophylaxe revolutioniert. Erenumab (Aimovig®, Novartis), Galcanezumab (Emgality®, Lilly) und Fremanezumab (Ajovy®, TEVA) sind monoklonale Antimigräne-Antikörper und müssen von Neurologen verschrieben werden. Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) hat eine ausserordentlich restriktive, komplexe und aufwändige Limitatio gesprochen. So können betroffen Migräniker erst von den Antikörpern profitieren, wenn sie mindestens 8 Migränetage pro Monat (das sind zwei Tage pro Woche!) nachweisen können.
Nebst Serotonin und CGRP spielen Transmitter wie Adrenalin, Noradrenalin, Dopamin, Histamin und andere eine untergeordnete Rolle. Zahlreiche zentralnervöse Ionenkanäle beeinflussen das Migränesystem zusätzlich und werden durch eine breite Palette von Prophylaktika wie Betablockern, Antiepileptika und Antidepressiva moduliert.
Östrogene haben erregende und hemmende Einflüsse auf verschiedene Neurotransmitter wie Serotonin, Dopamin, Glutamat, GABA, Opioide, NO. Östrogenrezeptoren wurden auf vielen zentralen und peripheren Neuronen entdeckt, so auch auf verschiedenen Teilen des trigemino-vaskulären Systems. Östrogene modulieren CGRP-Expression und können die Migräne-Sensitivität verändern. Die Rolle der Gestagene ist weniger klar und untergeordnet.

Weibliche Hormone

Die Exposition auf körpereigene weibliche Hormone gehört zum Leben jeder Frau. Irgendwann im Leben wird fast jede Frau mit der Verabreichung von Östrogenen und Progesteron konfrontiert werden. Im folgenden Kapitel werden Interaktionen von Kopfschmerzen, v.a. Migräne, und «Hormonen» behandelt. Migräneleidende sind generell empfindlich auf Fluktuationen des autonomen Nervensystems, seien diese körpereigen oder von aussen verursacht wie Änderung des Schlafverhaltens, Nahrungseinnahme, insbesondere Alkohol, Stressreaktionen auf berufliche und private Anforderungen, psychologische Belastung durch Arbeit, Familie und Freizeit. Weibliche Hormone modifizieren auf direkte Weise das ZNS, etwa durch Östrogen-Rezeptoren auf gewissen Nervenzellen.
Auf die hormonellen Schwankungen im normalen Monatszyklus reagieren ca. 50% der Migränikerinnen, am besten visualisierbar in einem einfachen kombinierten Kopfschmerz-Menstruations-Kalender (Abb. 1). Dort werden Kopfweh- und Migränetage eingetragen sowie Tage der Menstruation. Etwa die Hälfte der Betroffenen leiden einige Tag vor Einsetzen der Blutung an Migräne, die andere Hälfte zeitgleich mit der Blutung. Nur einige wenige berichten von Migränetagen im Anschluss nach der Blutung oder während der Ovulation.

Behandlung

Attacke
• NSAR
• Triptane
• Antiemetika

Prophylaxe
• Lifestyle (u.a. Entspannungstechniken, Sport)
• Nahrungsergänzungsmittel (Magnesium, Q10,Vitamin B2)
• Neuromodulatoren wie Antieptileptika und Antidepressiva
• Botulinumtoxin perikraniell
• CGRP-Antikörper

Verabreichte Hormonpräparate, meistens als Kontrazeptiva, als Mono- oder Kombinationspräparate, wirken sich uneinheitlich und oft widersprüchlich auf den Verlauf der Migräne aus, denn die Migräne kann durch weibliche Hormone ausgelöst werden oder auch verschwinden. Noch unberechenbarer wird die Klinik, wenn sich die Migräne durch Wechsel von Hormonpräparaten ändert. Oft gehört dazu eine Portion Glück in der Wahl der Präparate, da es keine Prädiktoren für Erfolg oder Misserfolg gibt. Das Kopfwehzentrum Hirslanden pflegt eine langjährige und gegenseitig befruchtende Zusammenarbeit mit der Gynendokrinologie USZ unter der Leitung von Prof. Dr. med. Gabriele Merki-Feld. Mehrere gemeinsame Publikationen zur Umstellung von Kombi-Präparaten auf Gestagene sind aus dieser Zusammenarbeit entstanden.

Schwangerschaft

Wesentlich besser voraussagbar ist der Verlauf einer Migräne in der Schwangerschaft: etwa drei Viertel aller Frauen können sich einer oft absoluten Migränefreiheit erfreuen, die vom dritten Monat bis zur Geburt anhält, oft auch bis zum Abstillen. Im Gegenzug stellen sich gelegentlich Schwangere bei uns vor, die exklusiv während der Schwangerschaft Migräneattacken rapportieren. Die Behandlung einer Migräne in der Schwangerschaft richtet sich in erster Linie nach der Attackenbehandlung. Nebst Paracetamol, gewissen Antiemetika und Ibuprofen können auch Sumatripten (Imigran®) und Naratriptan (Naramig®) angewendet werden. Für beide Substanzen führte der Hersteller Glaxo (Glaxo-Wellcome-Smith-Kline) ein Schwangerschaftsregister, das nach ca. 800 unauffälligen Schwangerschaften unter Sumatriptan und Naramig geschlossen wurde, weil keine teratogene Wirkung entdeckt worden ist. Für viele Migränikerinnen ist es eine wesentliche Erleichterung. Nur schon das Wissen, dass allfällige Migränebehandlungen während der Schwangerschaft zur Verfügung stehen, kann entlastend wirken.

Copyright bei Aerzteverlag medinfo AG

Dr. med. Reto Agosti

Neurologie FMH, Kopfwehzentrum Hirslanden
Forchstrasse 424
8702 Zollikon
www.kopfwww.ch

Vorträge und Advisory Boards für Novartis, Lilly, Almirall, Allergan, X-med, TopPharm, Medical Tribune.

  • Migräne kommt bei fast 20% aller Frauen irgendwann im Leben vor und verursacht grosses Leiden und hohe wirtschaftliche Kosten.
  • Migräne ist nur in 50% der Fälle diagnostiziert und deshalb auch unterbehandelt.
  • Weibliche Hormone beeinflussen die Migräne in mannigfaltiger Weise.
  • Die Kombination von Migräne mit Aura, Pille und Rauchen führt zu erhöhtem Hirnschlag- und Thromboserisiko.
  • Mit zahlreichen neuen Therapieoptionen können die meisten Patientinnen gut bis zufriedenstellend behandelt werden.

Messages à retenir

  • Dans le courant de leur vie, presque 20% des femmes souffrent de migraine ce qui provoque de grandes souffrances et d’importants coûts économiques.
  • La migraine n’est diagnostiquée que dans 50% des cas. De ce fait elle est insuffisamment traitée.
  • Les hormones féminines influencent la migraine dans de multiples manières.
  • La combinaison de migraine avec aura plus pilule contraceptive plus tabagisme augmente le risque d’attaque cérébrale de thrombose.
  • Les multiples options thérapeutiques nouvelles permettent d’offrir à la plupart des patientes un traitement bon à satisfaisant.

1. R. Agosti, H.-C. Diener und V. Limmroth (2015): Migräne & Kopfschmerzen. Ein Fachbuch für Hausärzte, Fachärzte, Therapeuten und Betroffene. Karger-Verlag.
2. GS. Merki-Feld, B. Imthurn, B. Seifert, LL. Merki, R. Agosti, AR. Gantenbein (2013): Desogestrel-only contraception may reduce headache frequency and improve quality of life in women suffering from migraine. The European Journal of Contraception and Reproduction Health Care.
3. R. Ornello, M. Canonico, GS. Merki-Feld, T. Kurth, Ø. Lidegaard, EA. MacGregor, C. Lampl, RE. Nappi, P. Martelletti, S. Sacco (2020): Migraine, low-dose combined hormonal contraceptives, and ischemic stroke in young women: a systematic review and suggestions for future research. Expert Review Neurotherapeutics.
4. Bo Bille (1962): Migraine in school children. A study of the incidence and short-term prognosis, and a clinical, psychological and electroencephalographic comparison between children with migraine and matched controls. Acta paediatrica Supplement.
5. Hartmut Göbel (2012): Die Kopfschmerzen. Ursachen, Mechanismen, Diagnostik und Therapie in der Praxis. Springer, 3. Auflage.

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Topische Phytopharmaka in der Gynäkologie

Gerade in der Gynäkologie besitzt die Phytotherapie einen hohen Stellenwert, fragen Patientinnen doch oftmals gezielt nach «natürlichen» Alternativen oder Ergänzungen ihrer Behandlung, z.B. bei Wechseljahresbeschwerden oder PMS. Auch topisch angewandt haben Arzneipflanzen mit ihren Vielstoffgemischen in der Gynäkologie Einiges zu bieten und lassen sich bei diversen Beschwerden vielseitig, effizient und direkt am Wirkort einsetzen.

La phytothérapie est particulièrement importante en gynécologie, car les patientes demandent souvent des alternatives ou des compléments « naturels  » à leur traitement, par exemple dans le cas de plaintes relatives à la ménopause ou au syndrome prémenstruel. Même en application topique, les plantes médicinales avec leurs mélanges de substances multiples ont beaucoup à offrir en gynécologie et peuvent être utilisées pour diverses affections de manière polyvalente, efficace et directe sur le site d’action.

Bei hormonell bedingten trockenen und atrophen Schleimhäuten kommen fette Pflanzenöle mit Phytosterolen, die die Schleimhäute hydratisieren und regenerieren, zum Einsatz, allenfalls in Kombination mit hormonausgleichenden, regenerierenden und wundheilenden ätherischen Ölen.

Hormonähnliche Inhaltsstoffe: Granatapfelkern- und Sanddornfruchtfleischöl

Granatapfelkernöl (Punica granatum) (Abb. 1) enthält diverse Phytoöstrogen-Komponenten wie z.B. Coumestrol oder Estron (1, 2), sowie andere hormonähnlich wirkende Stoffe wie Phytosterole, Flavonoide und β-Sitosterol, und hat daher eine hormonausgleichende Wirkung (2, 3). Ferner weist das Öl einen hohen Gehalt an Punicinsäure auf, welche durch ihre inhibierende Wirkung auf die Lipoxygenase und die Cyclooxygenase (COX) entzündungshemmend wirkt (2). Das Öl kann formuliert in Ovula, in halbfesten Zubereitungen oder in Ölmischungen als tägliche Pflege benutzt werden, beispielsweise in Kombination mit Nachtkerzen- oder Johannisöl, sowie eventuell mit regenerierenden oder hormonell ausgleichenden ätherischen Ölen wie Rosengeranie (Pelargonium grav.), Sandelholz (Santalum album), Muskatellersalbei (Salvia sclarea) oder Rose (Rosa damascena) (1).
Sanddornfruchtfleischöl (Hippophae rhamnoides) eignet sich aufgrund seines hohen Gehaltes an Palmitoleinsäure, die auch Bestandteil unseres hauteigenen Fettes ist, besonders für die Behandlung von diversen (Schleim-)Hautkrankheiten. Ebenfalls in hoher Konzentration vorhanden sind Tocopherol und Carotinoide, welche eine zellregenerierende Wirkung aufweisen, sowie das hormonähnliche β-Sitosterol (2). Gerade bei Erosionen, Läsionen und Rissen im Genitalbereich, welche unter anderem auf einen Mangel an B-Carotin und Tocopherol zurückzuführen sind, eignet sich Sanddornfruchtfleischöl als Inhaltsstoff in einer geeigneten Zubereitung (2). Zu beachten ist die starke orange Färbung des Öls.
Andere hormonausgleichende Pflanzenöle sind beispielsweise Lein-, Nachtkerzen- oder Borretschsamenöl, auch sie können lokal pur oder in Rezepturen angewendet werden, oder zur systemischen Therapie trockener (Schleim-)Haut innerlich eingenommen werden.
Eine von vielen GynäkologInnen verschriebene Rezeptur für trockene und juckende Schleimhäute mit Infektionstendenz ist die Vaginalcreme nach Rina Nissim (4) (Rezeptur 1).

Sonderfall Lichen sclerosus

Essentiell ist bei diesem Beschwerdebild die intensive Pflege (5), idealerweise mit obengenannten zellregenerierenden fetten Pflanzenölen in einer Ölmischung oder halbfesten Zubereitung. Bei Rötungen und Reizungen kann der Creme beruhigendes und reizmilderndes Lavendelöl (6) beigegeben werden, je nach Verträglichkeit 1-2%ig. Versuchsweise kann ätherisches Rosmarinöl (Rosmarinus officinalis ct cineol) 5-10%ig in einer rückfettenden Grundlage zur Durchblutungsförderung eingesetzt werden (5), am besten wird die Creme jeweils morgens angewendet. Bei Verletzungen durch Kratzen oder akuten entzündlichen Zuständen kommen Waschungen mit verdünnter Calendula- oder Kamillentinktur infrage, oder auch Sitzbäder mit entzündungshemmenden Arzneipflanzen (s. unten).

Bei Entzündungen Gerbstoffdrogen und entzündungshemmende Arzneipflanzen

Gerbstoffdrogen wie Eichenrinde (Quercus cort.), Hamamelis (Hamamelidis cort./fol.) oder Taubnesselblüten (Lamii albi flos) weisen adstringierende, entzündungshemmende und juckreizstillende Eigenschaften auf und eignen sich für nässende, entzündliche oder mit Sekretion verbundene Zustände (z.B. Fluor albus) (7). Taubnessel wirkt dabei aufgrund der Iridoïde über eine Hemmung der Zyklooxygenase zusätzlich entzündungshemmend (7). Die Pflanzen kommen als Waschungen oder Sitzbäder zur Anwendung. Dazu kombiniert werden kann die entzündungshemmende und keimhemmende Kamille (Matricariae flos) oder Schafgarbe (Millefolii flos) (8) (Rezeptur 2). Bei starker Entzündung kann dem Sitzbad zur Wirkungsverstärkung 10-30 ml Kamillenextrakt oder Ringelblumentinktur beigegeben werden. Des Weiteren können im Handel erhältliche Hamamelis-Hämorrhoidalzäpfchen auch vaginal eingeführt werden (z.B. Hametum®) (6); auch Eichenrindenovula in diversen Konzentrationen können magistral hergestellt werden.
Achtung: Eichenrindenauszug ist kräftig gefärbt; es empfiehlt sich, die Badewanne sofort nach Gebrauch zu reinigen (7).

Infektionen im Intimbereich: Ätherische Öle und ihr antimikrobielles Potential

Ätherische Öle wirken je nach Zusammensetzung stark antibakteriell, antiviral und antimykotisch und werden bei diversen Infektionen der Haut sowie in der Wundbehandlung eingesetzt (9). Sie eignen sich gut zur kausalen Behandlung von Mykosen und anderen Infekten im Vaginalbereich.
Bei immer wiederkehrenden Infekten kann mittels eines Vaginalabstriches in einem spezialisierten Labor ein Aromatogramm erstellt und nach den Resultaten eine personalisierte Rezeptur formuliert werden (10).

Teebaumöl & Co bei Vaginalmykosen und bakteriellen Infekten

Viele ätherische Öle zeigen schon in niedrigen Konzentrationen eine fungizide Wirkung (10). Das gut untersuchte Teebaumöl (Melaleuca alternif.) ist aufgrund seiner ausgeprägt fungiziden Wirkung eines der wichtigsten Öl bei (Schleim-)Hautmykosen und kommt insbesondere auch bei chronischen Candidainfektionen zum Einsatz (11). Ihm eigen ist die stark austrocknende Wirkung, eine pflegende Grundlage ist daher wichtig (Rezeptur 3). Monoterpenolhaltige Öle wie Lavendel (Lavandula off.), Thymian Linalool (Thymus vulg. ct linalool), Rosengeranie (Pelargonium grav.) sowie Palmarosa (Cymbopogon martinii) eignen sich ebenfalls gut für (Candida-)Mykosen und sind daneben auch überaus hautpflegend. Palmarosa zeigt auch entzündungshemmende sowie analgetische Wirkungen (11). Für chronisch rezidivierende Pilzinfektionen haben sich Ovula mit dem stark wirksamen Thymian thymol (Thymus vulg. ct thymol) bewährt, die Dosierung pro Ovulum à 3g beträgt maximal 40mg (4). Des Weiteren sei noch Lemongrass (Cymbopogon flex.) erwähnt, das eine gute Wirksamkeit bei diversen Pilzerregern zeigt (10, 11).

Alle genannten Öle weisen neben der fungiziden auch eine breite antibakterielle Wirkung auf und können bei bakteriellen Infekten eingesetzt werden (11).
Allergien auf ätherische Öle sind häufig auf nicht richtig gelagerte Öle und die damit verbundene Bildung von Peroxyden zurückzuführen, welche ihrerseits Auslöser für Dermatitiden oder allergischen Reaktionen sein können (7). Diese Proble-matik ist insbesondere für das vielbenutzte Teebaumöl bekannt, eine gute Ätherisch-Öl-Qualität ist essentiell (9, 11).

Cineolreiche Öle bei viralen Infekten

Bei Genitalherpes (HSV-2) sowie HPV-Infekten können adjuvant antiviral wirkende ätherische Öle eingesetzt werden. Neben Teebaum (Melaleuca alternif.) eignen sich auch Niaouli (Melaleuca viridifl.) sowie Cajeput (Melaleuca leucadend.) (11). Auch Ravintsara (Cinnamomum camph. ct cineol), Eukalyptus (Eucalytus globulus/smithii) und Rosmarin (Rosmarinus off.
ct cineol) wirken antiviral, dies v.a. über ihren hohen Cineolgehalt. Cineol wirkt überdies lokal anästhesierend und analgetisch (10, 11). Dazu kombiniert werden können Lavendel (Lavandula off.), Sandelholz (Santalum album), Rosengeranie (Pelargonium grav.), welche entzündungshemmend, schleimhautregenerierend und epithelisierend wirken, Sandelholz zusätzlich antiviral (5, 11).
Eichenrindenbäder können die Wirkung unterstützen (5). Fertigpräparate mit antiviraler Wirkung enthalten wässrigen Melissenextrakt oder Grünteeextrakt (Camellia sinensis) und können insbesondere bei Condylomen eingesetzt werden (5).

Magistralrezepturen mit ätherischen Ölen

In der Regel werden Ovula zu 100-200mg an ätherischen Ölen dosiert. Dabei empfiehlt es sich, mindestens 2 bis 3 verschiedene Öle zu kombinieren, da ätherische Öle in Mischungen durch Synergiebildung effizienter sind als Einzelöle (11). Bewährt haben sich Vaginalovula à 3g, da so genügend Ovulagrundmasse vorhanden ist, um die betroffenen Schleimhäute ausreichend zu benetzen und den Wirkstoff optimal zu verteilen. Je nach Lokalisation kommen auch Cremes zum Einsatz, in einer Konzentration von 2-5% maximal.
Gerade im sensiblen Vaginalbereich muss ausserdem der Grundlage Beachtung geschenkt werden. Es gilt das Therapieprinzip: Feucht auf feucht – Fett auf trocken. Ein Austausch mit dem herstellenden Apotheker kann sinnvoll sein, damit die jeweils optimale galenische Grundlage für die betreffende Indikation gefunden werden kann.

Zweitabdruck aus «der informierte arzt» 05_2020

Karoline Fotinos-Graf

eidg. dipl. Pharm., FPH Phytotherapie
Schweizerische Medizinische Gesellschaft für Phytotherapie SMGP
Diesbachstrasse 11
3012 Bern

k.fotinos@smgp.ch

Die Autorin hat in Zusammenhang mit diesem Artikel keine Interessenskonflikte deklariert.

  • Diverse ausgewählte Arzneipflanzen mit breitem Wirkungsspektrum (hormonähnlich und -ausgleichend, antiphlogistisch, analgetisch, antipruriginös, antiinfektiös, adstringierend, wundheilungsfördernd) stehen für die topische Behandlung von leichten bis mittelschweren Beschwerden des Vulvovaginalbereichs zur Verfügung, als alleinige Therapie oder adjuvant zu einer bestehenden Therapie
  • Von Bedeutung ist insbesondere das grosse antimikrobielle Potential von ätherischen Ölen, was gerade in Zeiten erhöhter Antibiotika- und anderen Resistenzen von grossem Wert sein kann
  • Es stehen ebenfalls diverse antiviral wirkende Phytotherapeutika für die (adjuvante) Behandlung von Genitalherpes oder Condylomen zur Verfügung
  • Dem Arzt, der Ärztin stehen neben einigen pflanzlichen Fertigpräparaten zahlreiche Arzneipflanzen und ätherische Öle in der ALT (Arzneimittelliste mit Tarif) zur Verschreibung einer Magistralrezeptur zur Verfügung, welche über die Grundversicherung vergütet werd

Messages à retenir

  • Diverses plantes médicinales sélectionnées, à large spectre d’ action (similaires aux hormones et les équilibrant, antiphlogistiques, analgésiques, antiprurigineuses, anti-infectieuses, astringentes, favorisant la cicatrisation) sont disponibles pour le traitement topique des problèmes légers à modérés de la zone vulvo-vaginale, en tant que monothérapie ou adjuvant à une thérapie existante.
  • Le grand potentiel antimicrobien des huiles essentielles est particulièrement important, ce qui peut être d’ une grande valeur, surtout en temps de résistance accrue aux antibiotiques et d’ autres résistances.
  • Il existe également divers agents phytothérapeutiques antiviraux pour le traitement (adjuvant) de l ’herpès génital ou des condylomes.
  • En plus de certaines préparations à base de plantes prêtes à l’ utilisation, le médecin a accès à de nombreuses plantes médicinales et huiles essentielles figurant sur la liste LMT (Liste des médicaments avec tarif) pour la prescription des formules magistrales, qui sont remboursées par l’assurance de base.

1. Von Braunschweig, R. Pflanzenöle. Wiggensbach : Stadelmann Verlag, 2018.
2. Krist, S., Buchbauer, G. und Klausberger, C. Lexikon der pflanzlichen Fette und Öle. Wien : Springer, 2008.
3. Fischer, H. Punica granatum. Zeitschrift für Komplementärmedizin 08(02). 2016, S. 52-53.
4. Fischer, H. Sanfte Hilfe bei Scheideninfekten. Naturarzt. 20. Februar 2008, S. 18-20.
5. Fischer, H. Juckreiz und Schmerzen im äusseren Intimbereich. Naturarzt. 17. April 2014, S. 11-13.
6. Widmer, R. Einsatz von Phytotherapeutika bei Vulvovaginalbeschwerden. Schweiz Z Ganzheitsmed (29). 18. Januar 2017, S. 22-24.
7. Schilcher, Heinz, et al. Leitfaden Phytotherapie. München : Elsevier GmbH, 2016.
8. Bäumler, Siegfried. Heilpflanzenpraxis heute: Rezepturen und Anwendung. München : Elsevier Urban & Fischer, 2013. Bd. 2.
9. Fotinos-Graf, Karoline. Ätherische Öle in der Wundheilung und Entwicklung von geeigneten Rezepturen. www.smgp.ch. [Online] 5. November 2014. [Zitat vom: 31. Januar 2020.] http://www.smgp.ch/smgp/homeindex/faehigkeitsprogf/zertifikatsarbeiten/Fotinos-GrafKaroline.pdf.
10. Steflitsch, W., Wolz, D. und Buchbauer, G. Aromatherapie in Wissenschaft und Praxis. Wiggensbach : Stadelmann Verlag, 2013.
11. Wabner, Dietrich und Beier, Christiane. Aromatherapie. München : Elsevier GmbH, 2009.

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Ultraschallbasierte Trisomie 21- Organ­diagnostik im ersten Trimenon

Stetig besser werdende Möglichkeiten der pränatalen Dia­gnostik und ein steigendes Alter schwangerer Frauen führen dazu, dass im Ersttrimesterscreening (ETT), einem integralen Bestandteil der Schwangerenvorsorge, häufiger die Diagnose eines intermediären bis erhöhten Risikos für das Vorliegen einer Trisomie 21 beim Feten resultiert. Eine erneute Beurteilung der Morphologie kann in diesem Rahmen Hinweise für das Vorliegen einer Aneuploidie erhärten und teils auch relativieren, da etliche Veränderungen beim Vorliegen einer Trisomie 21 bereits im ersten Trimenon sichtbar sind. Daher lohnt es sich oftmals hier schon ein frühes Organscreening durchzuführen oder auch eine zweite Meinung einzuholen.

Ein erhöhtes Risiko im ETT bedeutet nicht, dass eine Störung vorliegen muss, sondern lediglich, dass ab einem kalkulierten Risiko von ≥ 1:1000 in einer ergebnisoffenen Beratung weitere Abklärungen angeboten werden. Dass das Vorliegen eines erhöhten Risikos im ETT für werdende Eltern eine grosse psychische Belastung darstellt, versteht sich von selbst. Spätestens dann stellt sich für sie die Frage, wie damit umgegangen werden soll.
Das Ersttrimesterscreening auf Trisomie 13, 18 und 21 basiert auf einer Risikoberechnung aufgrund des mütterlichen Alters, der Bestimmung der Weite der Nackentransparenz und der Messung der Hormone β-HCG und PAPP-A und hat eine Sensitivität von 90%. Die morphologische Beurteilung des Fetus basiert auf den aktuellen Empfehlungen der Schweizerischen Gesellschaft für Ultraschall in Gynäkologie und Geburtshilfe (SGUMGG) von 2019, in welchen die notwendigen Standardebenen zur Durchführung des Schwangerschaftsultraschalls vorgegeben sind (1). Durch die zusätzliche Beurteilung der Morphologie des Fetus kann die Sensitivität der Detektion für die Trisomie 21 auf 95% erhöht werden (2). Dabei korreliert die Breite der Nackentransparenz stark mit dem Risiko einer genetischen Erkrankung, liegt bei einer Nackentransparenz über 4,5 mm bei über 30% und steigt mit zunehmender Breite weiterhin an (3).
Abhängig vom kalkulierten Risiko kann den Betroffenen – vorausgesetzt es besteht der Wunsch nach weiterer Abklärung – die Durchführung einer Nicht invasiven Pränataldiagnostik (NIPT) oder eine invasive Karyotypisierung durch eine Chorionzottenbiopsie, beziehungsweise Amniozentese angeboten werden.

Die Durchführung eines NIPT erscheint in Anbetracht eines Risikos für einen Abort von 0,5% im Rahmen einer invasiven Diagnostik zunächst als attraktive Alternative, zumal viele Schwangere den Schritt hin zu einer Punktion berechtigterweise scheuen. Zu bemerken ist, dass die Durchführung eines NIPT sich empfiehlt, wenn ein intermediäres Risiko im ETT von ≥1:1000 ohne Hinweise auf fetale Auffälligkeiten vorliegt. Klare Empfehlungen für das Vorgehen und die weitere Beratung der Betroffenen können im Algorithmus des Expertenbriefes der Schweizerischen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (SGGG) eingesehen werden (4). Falls es im ersten Ultraschallscreening Hinweise für das Vorliegen von Fehlbildungen gibt oder das Risiko im ETT mit ≥1:380 hoch ist, bietet es sich an, gezielt zu screenen. Zum einen, weil sich nicht selten charakteristische Veränderungen bei detaillierter Betrachtung des Feten finden, die auf das Vorliegen einer Trisomie 21 hinweisen. Zum anderen, weil die vorgängige Durchführung einer NIPT häufig zu einer Verzögerung der endgültigen Diagnosestellung führt. Zusätzlich muss jeder auffällige NIPT-Befund durch eine invasive Diagnostik bestätigt werden, bevor beispielsweise ein Schwangerschaftsabbruch mit dem Paar diskutiert wird. Diese Verzögerung von bis zu einer Woche führt für die Betroffenen durch die Zeit des wiederholten Wartens auf das Resultat zu einer erheblichen emotionalen Belastung und birgt nach 15 Schwangerschaftswochen erhöhte Risiken für die Durchführung eines späteren Schwangerschaftsabbruchs.
Die Erkennung einer Trisomie 21 im Ultraschall im ersten Trimenon ist häufig schwierig, bedarf einiger Übung und vernünftiger Ultraschallbedingungen. Sie gehören auch im hier beschriebenen Detail nicht zu den von der SGUMGG geforderten Standard­ebenen der Ersttrimesteruntersuchung. Dennoch gibt es jenseits der Nackenfaltenmessung wie bereits erwähnt eine ganze Reihe an sonographischen Hinweiszeichen, von denen die meisten Veränderungen aus den Ultraschalluntersuchungen im zweiten Trimenon bekannt sind, welche in der folgenden Tabelle aufgelistet sind (Tab. 1).
Teilweise ist die Prävalenz der oben aufgeführten Befunde bei Trisomie 21 gegenüber euploiden Feten nur geringfügig erhöht. Eine negative a-Welle im Ductus venosus, eine Trikuspidalklappeninsuffizienz oder ein hypoplastisches bzw. fehlendes Nasenbein in Kombination mit einem auffälligen Gesichtsprofil hingegen haben eine höhere Prävalenz. Wie so oft ist es die Summe der Befunde, die ähnlich bei den sonographischen Softmarkern im zweiten Trimenon, das Risiko mit zunehmender Anzahl der Stigmata erhöht. Die falsch-positiv-Rate für die Prädiktion der Trisomie 21 liegt auch in der Kombination von ETT mit Ductus venosus, Nasenbein und Fehlbildungsausschluss immerhin noch bei 2 % (5). Die Detektionsrate für Fehlbildungen beträgt nach einer deutschen Studie mit 6879 Schwangerschaften 44% zwischen 11-14 Schwangerschaftswochen. In einem Expertensetting betrug die Detektionsrate 83,7% (6). Die Rate an Fehlbildungen war 1% bei einer NT< 2.5 mm und 19.3 % für eine NT> 2,5 mm.

Copyright bei Aerzteverlag medinfo AG

Dr. med. Carolin Blume

Chefärztin Geburtshilfe Kantonsspital Graubünden
Frauenklinik Fontana
Departement Gynäkologie und Geburtshilfe
Lürlibadstrasse 118
7000 Chur

carolin.blume@ksgr.ch

Die Autorin hat keine Interessenkonflikte in Zusammenhang mit diesem Artikel.

  • Immer bessere Ultraschallgeräte und durch eine Vielzahl fundierter Fort- und Weiterbildungsangebote immer besser ausgebildeter Gynäkologen schärfen das Bewusstsein für die Durchführung und Beratung pränataler Untersuchungen.
  • Neben der routinemässigen Ersttrimesterdiagnostik nach SGUMGG gibt es eine Vielzahl an möglichen Auffälligkeiten, die beim Vorliegen einer Trisomie 21 im ersten Trimenon sichtbar sein können. Diese Untersuchungen gehören nicht zum Standard der Ersttrimesterdia­gnostik. Die Erfahrung zeigt aber, dass die Anforderungen mit dem besseren Geräte- und Ausbildungsstand stetig komplexer geworden und gestiegen sind.
  • Finden sich Ultraschallbefunde, die auf eine Chromosomenstörung Hinweiszeichen geben, ist eine frühzeitige Ãœberweisung an einen Experten für pränatale Medizin empfehlenswert, um den Weg zur Diagnose möglichst kurz und schlank zu halten. Hier ist ein NIPT
    primär nicht indiziert, da ein erhöhtes Risiko für Chromosomenstörungen oder nicht chromosomale genetische Erkrankungen, welche nicht von einem NIPT erfasst werden, besteht.

1. Empfehlungen zur Ultraschalluntersuchung in der Schwangerschaft; 4. Aktualisierte Auflage; Standardkommission für Schwangerschaftsultraschall der Schweizerischen Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin (SGUM) 2019
2. Wagner P, Sonek J, Hoopmann M et al. First-trimester screening for trisomies 18 and 13, triploidy and Turner syndrome by detailed early anomaly scan. Ultrasound Obstet Gynecol 2016; 48: 446–451
3. Souka AP, Krampl E, Bakalis S, Heath V, Nicolaides KH. Outcome of pregnancy in chromosomally normal fetuses with increased nuchal translucency in the first trimester; Ultrasound Obstet Gynecol. 2001 Jul;18(1):9–17
4. SGGG Homepage, Expertenbrief No 52: Pränatale nicht-invasive Risikoabschätzung fetaler Aneuploidien; März 2018
5. Tekesin I: The Value of Detailed First-Trimester Ultrasound Anomaly Scan for the Detection of Chromosomal Abnormalities; Ultraschall Med 2019; 40(06): 743-748
6. Syngelaki A, Chelemen T, Dagklis T. et al. Challenges in the diagnosis of fetal
nonchromosomal abnormalities at 11–13 weeks. Prenatal diagnosis 2011; 31: 90-102

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Die späte Schwangerschaft

Am 22. Kongress für praktische Gynäkologie und Geburtshilfe 2019 widmete sich Prof. Dr. med. Olav Lapaire, Basel, dem immer wichtiger werdenden Thema der späten Schwangerschaft.

Im Jahr 1970 waren 33.1 % der Mütter unter 25-jährig und nur 11.3% 35 Jahre alt oder älter. Im Jahr 2018 waren dagegen nur 5.9% unter 25- jährig und 33% 35-jährig oder älter. Die Gründe dafür sind Multiparität, Lifestyle Choice, Berufstätigkeit und Vereinbarkeit, stellte Prof. Dr. med. Olaf Lapaire, Basel, fest. Obwohl die Fekundität (Anzahl erfolgreicher Schwangerschaften pro Frau) bereits ab 25 Jahren zu sinken beginnt, ist in einem Alter von 35 Jahren der Wendepunkt erreicht, an dem die Fekundität steil abfällt und die Spontanabortrate stark zuzunehmen beginnt (Moffat R et al. Swiss Med Forum. 2018;18(43):875-880). Bis zum 30. Lebensjahr werden noch 400 von 1000 Frauen pro Jahr Mutter, während die Fekundität im Alter von 45 Jahren auf unter 50 von 1000 Frauen pro Jahr absinkt. Wichtig ist ein ausführliches Beratungsgespräch und das Ersttrimester-Screening zur Bestimmung des Risikos für eine Trisomie 21 anhand der Nackenfaltenmessung.

Präeklampsie

Ferner ist dem Risiko für eine Präeklampsie Rechnung zu tragen, wie der Referent ausführte. Die Präeklampsie gilt als Hauptursache mütterlicher und perinataler Morbidität und Mortalität. Als Risikofaktoren gelten: Frauen mit einer Präeklampsie in der Vorgeschichte haben ein 4-fach höheres Risiko für eine spätere Hypertonie und ein 2-fach höheres Risiko für eine ischämische Herzerkrankung, einen Schlaganfall oder Thromboembolien. Dieses Risiko scheint insbesondere erhöht, wenn die Präeklampsie vor der 34. Schwangerschaftswoche auftritt.
Es gilt als erwiesen, dass die Einnahme von Acetylsalicylsäure (ASS) einer Präeklampsie vorbeugen kann. Die prophylaktische Gabe von ASS ergibt eine Senkung der Inzidenz einer frühen Präeklampsie (< 32 SSW) um 82% und eine Senkung der Inzidenz einer frühgeburtlichen Präeklampsie um 62% (< 37 SSW), wie der Referent darlegte.
Mit dem mütterlichen Alter und mit dem Gestationsalter nimmt auch die Wahrscheinlichkeit eines intrauterinen Fruchttods zu und zwar bis zum fünffachen Wert, wie der Referent zeigte.

Aetiologie einer Intrauterinen Wachstumsretardierung (IUGR)

Die Ursachen für eine fetale Wachstumsretardierung sind vielfältig und können im Wesentlichen in mütterliche, plazentäre und fetale Ursachen gegliedert werden.
Foetal: Malformationen, Aneuploidien, Syndrome, Infekte, Mehrlinge, konstitutionell, Entbindung Kaiserschnitt.
Plazentär: Plazentationsstörung, Insertio velamentosa, Infarkte, Lösung, Pl. praevia, Uterusmalformation.
Maternal: Extrinsisch: Medikamente, Nikotin, Alkohol etc. Intrinsisch: konstitutionell, arterielle Hypertonie, Präeklampsie, Thrombophilie, Autoimmunerkrankungen, Diabetes mellitus, maternales Alter.

Relatives Risiko einer Kaiserschnittgeburt

Das fortgeschrittene mütterliche Alter ist mit mehreren ungünstigen Schwangerschaftsausgängen verbunden, weshalb diese Schwangerschaften als «hohes Risiko» betrachtet werden. Dazu gehören Ineffizienz des alternden Myometriums, verringerte Anzahl von Oxytocin-Rezeptoren, medizinische Krankheiten wie Präeklampsie und Gestationsdiabetes, klinische Schwellenwerte für geburtshilfliche Eingriffe, Hoch-Risiko-Bezeichnung und Mütterliche Ängste, sowie medizinisch-rechtliche Bedenken., wie der Referent zeigte (Bayrampour H and Heaman M, Birth 2010;37:219-26).

Fazit

  • Präkonzeptionelle Beratung – Folsäure Gabe.
  • Beachte: Abfall der Fertilität und Anstieg der Abortrate!
  • Ausführliche Beratung (inkl. Ersttrimester Screening, NIPT, invasive Diagnostik, Präeklampsie-Screening, Aspirin Gabe).
  • Beachte Risiken (Präeklampsie, Gestationsdiabetes, IUGR (intrauterine Wachstumsretardierung), Frühgeburtlichkeit).
  • Anstieg des IUFD (intrauteriner Fruchttod) Risikos am Termin – Einleitung diskutieren.
  • Ausführliche Besprechung der Geburtsmodalität.
  • Cave: Risiko einer postpartalen Hämorrhagie.

Prof. Dr. Dr. h.c. Walter F. Riesen

Quelle: 22. Kongress für praktische Gynäkologie und Geburtshilfe, 7.-8. November 2019, Näfels