Eine Patientengruppe bei der es Sinn machen könnte, aktiv nach einer Transthyretin-Amyloidose (ATTR) zu suchen, sind die Patienten mit Karpaltunnelsyndrom. Wenn diese operiert werden, lässt sich in 10% bis 15% der Fälle TTR-Amyloid nachweisen. Dies konnte mittlerweile in mehreren kleineren Studien gezeigt werden.
Im Rahmen einer nationalen Auswertung dänischer Versorgungsregister wurde jetzt analysiert, inwieweit es einen Zusammenhang zwischen Karpaltunnelsyndrom und der Häufigkeit von Herzinsuffizienz und anderen negativen kardiovaskulären Ereignissen gibt.
Wie erwartet, war das Karpaltunnelsyndrom mit einem deutlich (nämlich zwölfmal) höheren Risiko einer zukünftigen Diagnose von Amyloidose verbunden (Hazard Ratio: 12,12; 95% Konfidenzintervall: 4,37 bis 33,60). Die Diagnose wurde im Median 3 Jahre nach der Operation gestellt, wobei die absolute Häufigkeit der Amyloidose mit 0.1 Prozent in der Gruppe mit Operation wegen Karpaltunnelsyndrom sehr gering war. Es wurde keine signifikante Interaktion mit dem Geschlecht gefunden (p = 0,5). Das Risiko für andere negative Ereignisse war ebenfalls mit dem Karpaltunnelsyndrom verbunden (p < 0,0001 für Vorhofflimmern, atrioventrikulären Herzblock und Herzschrittmacherimplantation).
Kommentar: Vor allem beim beidseitigen Karpaltunnelsyndrom bei Männern >50 oder Frauen >60 Jahre ohne rheumatoide Arthritis oder Trauma sollte man an eine mögliche spätere kardiale Amyloidose denken. Dabei sind alle 3 Formen (AL-, ATTRwt-, hereditäre Amyloidose) möglich; am häufigsten findet man das Karpaltunnelsyndrom bei der ATTRwt-Amyloidose. Dieses tritt 3-10 Jahre vor der manifesten kardialen Amyloidose auf. Aktuell ist nicht bekannt, wie stark das Herz beim Auftreten des Karpaltunnelsyndroms befallen ist.
Der Handchirurg sollte öfters eine Biopsie des entfernten Gewebes veranlassen. Leider wird diese routinemässig von der Krankenkassen nicht übernommen. Bei positiver Biopsie sollte man aktiv nach einer kardialen Amyloidose mittels Echokardiographie inkl. Speckle-Tracking mit Apical Sparing suchen (bei positivem Echo: DPD-Knochenszintigraphie oder Kardio-MRT). Ebenso sollte man mittels einer Eiweiss- und Immunelektrophorese im Serum und Urin eine AL-Amyloidose ausschliessen. Diese Untersuchungen muss man wahrscheinlich bei negativem Befund im Verlauf wiederholen. Weitere «red flags» sind auch ein enger Spinalkanal oder eine spontan abgerissene Bizepssehne. Eine frühe Diagnose ist bei den heutigen spezifischen Therapiemöglichkeiten entscheidend. Eine Risikostratifizierung mit Hilfe der kardialen Biomarker NT-proBNP und Troponin T ist bei der kardialen Amyloidose möglich.
Ein sehr gutes umfassendes Positionspapier zur Amyloidose wurde von der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie im September 2019 publiziert (Yilmaz A et al. Diagnsotik und Therapie der kardialen Amyloidose. Positionspapier der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreilsaufforschung (DGK). Der Kardiologe 2019;13:264-291).
Fazit
Patienten, die sich einer chirurgischen Behandlung eines Karpaltunnelsyndroms unterziehen, haben ein höheres Risiko für Amyloidose und Herzinsuffizienz im Vergleich zu adjustierten Kontrollpersonen aus der Allgemeinbevölkerung. Auch das Risiko für andere kardiovaskuläre Ereignisse ist bei Patienten mit Karpaltunnelsyndrom erhöht.
Quelle: Fosbol EL et al. Association of Carpal Tunnel Syndrome With Amyloidosis, Heart Failure, and Adverse Cardiovascular Outcomes. J Am Coll Cardiol. 2019 Jul 9;74(1):15-23. doi: 10.1016/j.jacc.2019.04.054.
Die Hygia Chronotherapy-Studie, die im Rahmen der klinischen Grundversorgung durchgeführt wurde, hatte zum Ziel zu testen, ob die Medikamenteneinnahme zur Schlafenszeit im Vergleich zur üblichen Hypertonie-Therapie nach dem Aufwachen eine bessere Risikoreduktion bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen (CVD) bewirkt.
In dieser multizentrischen, kontrollierten, prospektiven Endpunktstudie wurden 19 084 hypertensive Patienten (10 614 Männer/8470 Frauen, 60,5 ± 13,7 Jahre alt) in zwei Gruppen (1:1) eingeteilt: Solche, die die gesamte Tagesdosis von ≥1 Bluthochdruckmedikament vor dem Schlafengehen (n = 9552) einnahmen oder solche die ihre Tagesdosis beim Erwachen (n = 9532) einnahmen. Bei der Aufnahme und bei jedem geplanten Klinikbesuch (mindestens einmal jährlich) während der Nachsorge wurde eine ambulante Blutdrucküberwachung (ABP) während 48 Stunden durchgeführt. Während der 6,3-jährigen medianen Nachsorge der Patienten erlebten 1752 Teilnehmer das primäre CVD-Ergebnis (CVD-Tod, Myokardinfarkt, Herzinsuffizienz oder Schlaganfall). Patienten, die die Blutdrucksenker vor der Schlafenszeit einnahmen, zeigten im Vergleich zu Patienten mit Einnahme der blutdrucksenkenden Medikamente nach dem Aufwachen eine signifikant niedrigere bereinigte Hazard Ratio.
Fazit
Die routinemässige Einnahme von Bluthochdruckpatienten von ≥ 1 verschriebenen blutdrucksenkenden Medikamenten vor dem Schlafengehen führt im Gegensatz zur Einnahme der Blutdrucksenker nach dem Aufwachen zu einer verbesserten ABP-Kontrolle (signifikant erhöhter Rückgang des Blutdrucks während der Schlafenszeit und erhöhte relative Blutdrucksenkung in der Schlafzeit, d.h. Blutdruck-Dipping) und vor allem zu einem deutlich verminderten Auftreten von schweren CVD-Ereignissen. ClinicalTrials.gov, Nummer NCT00741585.
Quelle: Hermida RC et al. Bedtime hypertension treatment improves cardiovascular risk reduction: the Hygia Chronotherapy Trial. Eur Heart J. 2019 Oct 22. pii: ehz754. doi: 10.1093/eurheartj/ehz754. [Epub ahead of print]
Strukturierte sekundäre kardiovaskuläre Präventionsprogramme (SSCP) nach akuten koronaren Syndromen (ACS) können die wichtigsten unerwünschten kardiovaskulären Ereignisse (MACE) durch bessere Einhaltung der Post-ACS-Empfehlungen reduzieren.
Diesem Konzept ging eine Schweizer Forschungsgruppe durch Vergleich der Ergebnisse von zwei aufeinanderfolgenden Post-ACS-Patientenkohorten nach, wobei die erste eine Standardversorgung (SC) erhielt, gefolgt von einer weiteren, die zusätzliche Massnahmen (SSCP) zur Verbesserung der Patientenaufklärung sowie der Leistungserbringer- und der Spitalsysteme gemäss ELIPS enthielt (1). ELIPS (NCT01075867) (Protocole 07-131) ist Teil eines Verbundprojekts – Inflammation and acute coronary syndromes (ACS)-novel strategies for prevention and clinical management –, unterstützt durch den Schweizerischen Nationalfonds in 4 Schweizer Universitätsspitälern (Bern, Genf, Lausanne und Zürich).
Über 18-jährige Personen, die mit der Hauptdiagnose eines ACS hospitalisiert waren, wurden von Januar 2009 bis Dezember 2012 eingeschlossen. ACS wurde definiert als Symptome, die mit Angina pectoris (Brustschmerzen, Atemnot) und mindestens einem der folgenden Kriterien vereinbar ist: (a) ischämische Veränderungen des EKG, wie z.B. persistente oder dynamische ST-Segment-
abweichung, T-Wellen-Inversion, neuer Linksschenkelblock);
(b) Nachweis von positivem konventionellem oder hochempfindlichem Troponin anhand lokaler Laborreferenzwerte; (c) bekannte koronare Herzkrankheit (CHD), definiert durch bereits bestehenden Myokardinfarkt (MI), Bypasstransplantat der Koronararterie (CABG), perkutane Koronarintervention (PCI) oder dokumentierte > 50%-ige Stenose einer epikardialen Koronararterie in einer früheren Angiographie (2).
Ausschlusskriterien umfassten Index Revaskularisierung mit CABG, schwere körperliche Behinderung, Zustimmungsunfähigkeit (Demenz) und eine Lebenserwartung von weniger als einem Jahr aus nicht kardialen Gründen. Zur Bewertung der Wirksamkeit der ELIPS-Intervention entschied man sich für ein prospektives sequentielles Vorher-Nachher-Interventionsdesign, wie es für komplexe Interventionen üblich ist (3). Die Gruppe der Standardversorgung (SC) (Beobachtungsphase) umfasste Patienten, die von Januar 2009 bis Dezember 2010 eingeschlossen wurden, während die ELIPS Add-on Gruppe (SSCP, Interventionsphase) Patienten umfasste, die von Januar 2011 bis Dezember 2012 eingeschlossen wurden.
Die ELIPS-Intervention
Die ELIPS-Intervention umfasst Massnahmen auf der Ebene der Patienten, der Gesundheitsdienstleister und des Gesundheitssystems, die darauf abzielen, die Ergebnisse der Patienten durch eine bessere Einhaltung der Post-ACS-Instruktionsprogramme zu verbessern (4, 5).
ELIPS auf Patientenebene
Auf der Patientenebene bestand ELIPS aus einem Aufklärungsprogramm, das dem Patienten in angemessenen Zeitabständen und Intervallen zur Verfügung gestellt wurde, basierend auf individuellen, auf die Bedürfnisse der Patienten abgestimmten Massnahmen. Die Patienten wurden ermutigt, einen gesunden Lebensstil mit Unterstützung durch geschultes medizinisches Fachpersonal zu erreichen – ein Ansatz, der darauf abzielte, beim Patienten die Motivation zur Veränderung hervorzurufen und zu stärken (6). Ferner wurden die Patienten gebeten, ihre kardiovaskulären Risikofaktoren mit Hilfe eines interaktiven Plans selbst zu bewerten und sie wurden eingeladen, einen 27-minütigen Film (in Form einer DVD) zum Patientenalltag zu sehen. Die Patienten erhielten auch personalisierte Lifestyle-Broschüren und wurden mit einer standardisierten Entlassungskarte ausgestattet, welche die jeweiligen Gründe für die Medikamentenverschreibungen sowie eine Zusammenfassung der Ziele in der Sekundärprävention enthielt. Eine eigene Website (https://www.hug-ge.ch/elips) ermöglichte sowohl den Patienten als auch den Leistungserbringern, über den therapeutischen Ausbildungsprozess und das Ausbildungsprogramm auf dem Laufenden zu bleiben.
Die Phase 2 der kardialen Rehabilitation und Trainingsverordnung wurde in national registrierten Herzrehabilitationszentren nach der Entlassung aus dem Krankenhaus durchgeführt.
ELIPS auf der Ebene der Gesundheitsdienstleister
In jedem der 4 Krankenhäuser wurden engagierte Krankenpflegerinnen geschult, um Interviews mit Patienten zur Motivierung und in kardiovaskulärer Gesundheit durchzuführen. Im Zentrum stand dabei, beim Patienten eine ambivalente Motivation zu lösen und gleichzeitig dessen intrinsische Motivation für Veränderungen zu stärken (7).
ELIPS auf Systemebene
Auf Systemebene waren die Projektleiter der teilnehmenden Krankenhäuser für die Organisation einer Reihe von Schulungen zur Unterstützung der Umsetzung der ELIPS-Intervention verantwortlich. Die vorgenannten standardisierten Behandlungsentlassungskarten wurden mit dem Ziel entwickelt, Folgeinformationen an Hausärzte oder ausgewiesene Kardiologen weiterzugeben.
Die vielseitige ELIPS-Intervention umfasste ein Programm mit Anreizen zur Therapieanpassung und Lebensstiländerung ohne pharmakologische oder invasive Eingriffe. Daher kann es sich nicht um eine klinische Studie handeln. Um jedoch einen öffentlichen Eintrag der Studie zu gewährleisten, den Veröffentlichungsbias zu reduzieren und die ethischen Verpflichtungen gegenüber den Teilnehmern vollständig zu erfüllen, wurde die Studie bei den National Institutes of Health U.S. National registriert.
Der primäre Endpunkt von MACE nach einem Jahr war ein Komposit aus Tod jeglicher Ursache, Wiederauftreten von MI, ungeplanter koronarer Revaskularisation, Krankenhausaufenthalt wegen instabiler Angina, Ischämie der niedrigen Gliedmassen und Schlaganfallereignisse. Die Bewertung aller klinischer Endpunkte wurde von einem Gremium unabhängiger Experten (drei zertifizierten Kardiologen) für die Allokationsgruppen verblindet durchgeführt.
Sekundäre Endpunkte waren die Dokumentation empfohlener Therapien wie z.B. Aspirin, Statine, Betablocker ACE-Inhibitoren/Angiotensin-Rezeptorblocker bei der Entlassung und bei der einjährigen Nachbeobachtung (8). Angesichts der Kontroversen darüber, wie lange die optimale Behandlungsdauer von P2Y12-Inhibitoren dauern sollte, wurde dieser Punkt aus den sekundären Endpunkten entfernt.
Die Zahl der Teilnehmer an den Instruktions-Programmen wurde anhand von Daten bewertet, die bei der Entlassung (direkter Transfer) und bei der einjährigen Nachbeobachtung erhoben wurden, wobei die Patienten gefragt wurden, ob sie an einem Programm (stationär oder ambulant) teilgenommen hatten. Empfohlene sekundäre Präventionsziele nach einem Jahr wurden definiert als Low-Density-Lipoprotein (LDL)-Cholesterin < 1,8 mmol/l (70 mg / dl), systolischer Blutdruck < 140 mm Hg, Nüchtern-Plasma-Glukose < 7 mmol/l bei Nichtdiabetikern, glykosyliertes Hämoglobin < 7% bei diabetischen Patienten und Gewichtsreduktion von ≥ 5% bei übergewichtigen (Body-Mass-Index 25,0-29,9 kg/m2) oder fettleibigen Patienten (≥ 30,0 kg/m2) (9).
Für verhaltensbezogene Endpunkte wurden folgende Ziele definiert: Raucherentwöhnung bei Rauchern (basierend auf 7-tägigen Punktprävalenzraten), hohe Medikamenteneinhaltung (definiert durch einen Wert von Null unter Verwendung der Morisky Medical Adherence Scale (MAS)), Gesundheitsnutzenindex (basierend auf den Euroqol-5-Dimensionen (EQ-5D)) und Grad der körperlichen Aktivität (definiert durch mindestens 3 Tage/Woche hohe Intensität oder 5 Tage/Woche mittlere Intensität), gemäss dem internationalen Fragebogen zur körperlichen Aktivität (IPAQ)).
Resultate
Insgesamt wurden 2498 Patienten eingeschlossen, davon 1210 in der SC-Gruppe (2009-2010) und 1288 in der ELIPS Add-on-Gruppe (2011-2012). Das Durchschnittsalter betrug 62,3 ± 12,3 Jahre, 21,1% waren Frauen, 54,7% hatten STEMI, 40,2% NSTEMI und 5,0% instabile Angina. Die gemeldete Nutzung von ELIPS-Tools für Bildungseinrichtungen durch Gesundheitsdienstleister war wie folgt: 68,6% für motivierende Interviews, 54,5% für den interaktiven Plan, 68,7% für den Einsatz von Aufklärungsbroschüren, 74,2% für den auf DVD bereitgestellten Film, 52,7% für die Website und 82,8% für die Entlassungs-Medikamentenkarte.
Abgesehen vom Einsatz von Beta-Blockern wurden keine signifikanten Unterschiede zwischen der SC und der ELIPS-Add-on-Gruppe bezüglich der Verschreibung von empfohlenen Medikamenten bei der Entlassung oder der gemeldeten Verwendung der genannten Medikamente nach einem Jahr festgestellt (Tabelle 1). Der Einsatz von Beta-Blockern war in der ELIPS-Add-on-Gruppe nach einem Jahr höher (80,2% vs. 76,0%, RR 1,05 95% CI 1,01-1.10, P = 0.019). Auch die Teilnahmequote an einem CR-Programm war in der Berichtsperiode deutlich höher im ELIPS Zusatzarm (72,9% vs. 65,6%, RR 1,08, 95% 1,02-1,14, P = 0,006).
Der primäre Endpunkt von MACE nach einem Jahr trat bei 151 Patienten (12,5%) in der SC-Gruppe gegenüber 153 Patienten (11,9%) in der ELIPS-Add-on-Gruppe (alters- und geschlechtsangepasst) ein. HR 0,97, 95% CI 0,77-1,22, P = 0,79). Es wurden keine signifikanten Unterschiede in der Häufigkeit der individuellen Ereignisse festgestellt. Die kumulative Hazardkurve für den kompositen Endpunkt von Herztod, MI und Schlaganfall deutet auf einen Trend zu niedrigeren Ereignisraten im ELIPS-Add-on-Arm vs. SC hin, insbesondere nach der Entlassung aus dem Krankenhaus. In Post-hoc-Analysen wurden signifikante Senkungen von Herztod, MI und Schlaganfallereignissen im ELIPS-Add-on-Arm im Vergleich zu den Patienten ≥ 65 Jahre in der SC-Gruppe beobachtet (HR 0,53, 95% CI 0.30-0.93; P für Interaktion = 0,016), die gleiche Beobachtung wurde bei Patienten ≤ 55 Jahre gemacht. Es gab auch einen nicht signifikanten Trend zu einer höheren Rate unerwünschter Ereignisse bei Patienten > 75 Jahre. Nach der Anpassung an die Aufenthaltsdauer wurde die Assoziation bei den ≥ 65-Jährigen abgeschwächt (HR 0,61 (95% CI 0,35-1,09, P = 0,09), während die Interaktion noch signifikant war (P = 0,023). Nach der Anpassung an die kardiale Rehabilitation blieb die Assoziation für die ELIPS-Intervention bei Patienten ≥ 65 Jahre bestehen, aber mit einer Verringerung der statistischen Signifikanz (HR 0,55, 95% CI 0,20-1,49, P = 0,240). Ebenso war auch die Teilnahme an der kardialen Rehabilitation mit einem fast signifikanten Rückgang von Herztod, MI und Schlaganfallereignissen verbunden (HR 0,54, 95% CI 0,26 - 1,14, P = 0,106).
Nach einem Jahr wurde eine signifikante Verbesserung in der ELIPS-Gruppe festgestellt, in Bezug auf die empfohlenen Ziele wie LDL-Cholesterin (74,4% vs. 69,8%, RR 1,07, 95% CI 1,02-1,15, P = 0,012), systolischer Blutdruck (73,4% vs. 66,5%, RR 1,06, 95% CI 1,01-1,13, P = 0,029) und körperliche Aktivität (54,2% vs. 48,3%, RR 1,10, 95% CI 1,01-1,20, P = 0,024).
Fazit
Das ELIPS-Programm wurde nach Untersuchung der Bereiche des Gesundheitswesens, die das grösste Potenzial zur Verbesserung der Versorgungsqualität von ACS-Patienten bieten, entwickelt. Obwohl die erwarteten Auswirkungen auf die klinischen Ergebnisse in der Gesamtkohorte nicht beobachtet wurden , war die Umsetzung des ELIPS-Programms mit einer signifikanten Verbesserung der Teilnahme an CR-Programmen und der Kontrolle von kardiovaskulären Risikofaktoren verbunden. Diese Ergebnisse sollten dazu ermutigen, langfristige, krankenhausbasierte, sekundäre Präventionsprogramme nach ACS weiter zu verfolgen.
Prof. Dr. Dr. h.c. Walter F. Riesen
riesen@medinfo-verlag.ch
1. Carballo D et al. Clinical impact of a structured secondary cardiovascular
prevention program following acute coronary syndromes: A prospective multicenter healthcare intervention. PLoS ONE 2019 ; 14(2): e0211464. https:// doi.org/10.1371/journal.pone.0211464
2. Thygesen K et al . Third universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J 2012;33:2551-2567
3. Auer R et al. Efficacy of in-hospital multidimensional interventions of secondary prevention after acute coronary syndrome: a systematic review and meta-analysis. Circulation 2008; 117:3109-3117
4. Ockene JS et al Task force #4-adherence issues and behaviour changes: achieving a long-term solution. 33rd Bezhesda Conferenc JACC 2002;40: 630-640
5. Lambert-Kerzner A et al. Patient-centered adherence intervention after acute
coronary sybdrome hospialization. Circulation Cardiovacular quality and outcomes 2012;5:571-576
6. Miller NH. Motivational interviewing as a prelude to coaching in healthcare settings. The Journal of cardiovascular nursing 2010;25:247-251
7. Rubak S et al. Motivational interviewing: a systematic review and meta-analysis. The British journal of general practice: the journal of the Royal College of General Practitioners 2005;55:305-312
8. Auer R et al Qiality of care after acute coronary syndromes in a prospective cohort with reasons for non-prescription of recommended medications. PloS one 2’14;9: e93147 Epub 2‘14/03/29.10.1371/journal pone.0093147
9. Kotseva K et al. Cardiovascualr prevention guidelines in daily practice: a comparison of EUROASPIRE I, II and III surveys in eight European countries Lancet 2009;373: 929-940
Das PET-CT ist eine relativ junge Modalität und wird zurzeit mehrheitlich an hochspezialisierten Zentren durchgeführt. Dank der rasanten Entwicklung wurde es in den letzten Jahren zu einem bedeutenden Pfeiler in der kardialen Diagnostik, und in mehrere internationale Richtlinien integriert. Neben der ischämischen Herzkrankheit und Viabilitätsdiagnostik spielt das PET-CT eine zentrale Rolle in der Abklärung von mikrovaskulärer Angina, kardialer Sarkoidose und infektiöser Endokarditis.
Le PET-CT est une modalité relativement jeune et se déroule actuellement principalement dans des centres hautement spécialisés. Grâce à son développement rapide, il est devenu ces dernières années un pilier important du diagnostic cardiaque et a été intégré dans plusieurs directives internationales. En plus des cardiopathies ischémiques et du diagnostic de viabilité, le PET-CT joue un rôle central dans le diagnostic de l’ angine microvasculaire, de la sarcoïdose cardiaque et de l’ endocardite infectieuse.
Geschichte
Die erste klinische Anwendung der Positronen-Emissions-Tomographie (PET) geht auf das Jahr 1953 zurück, als die Wissenschaftler Brownell und Sweet mittels Positronen-basierter Bildgebungstechnik einen Hirntumor lokalisieren konnten (1). Der klinische Durchbruch gelang der Technologie aber erst durch die Fusion mit der Computertomographie (CT), welches 2001 weltweit erstmals am Universitätsspital Zürich installiert wurde.
Technische Aspekte
Die Emissions-Bildgebung in der Nuklearmedizin basiert auf der Detektion von radioaktivem Zerfall. Im Fall des PET werden Radionuklide, die Positronen emittieren (β+-Strahlung), intravenös verabreicht. Prallt ein Positron auf ein Elektron, werden bei der Annihilation zwei Photonen in 180°, also genau in entgegengesetzter Richtung, freigesetzt. Die ringförmig angeordneten Detektoren können die Photonen auf je gegenüberliegender Seite registrieren und anhand der zeitlichen und räumlichen Verteilung ein Bild erstellen. Verschiedene Radiopharmaka (z.B. Fluorodesoxyglucose [FDG] oder Ammoniak [NH3]) werden mit einem Radionuklid (z.B. 18F-Fluor oder 13N-Stickstoff) markiert. Da die radioaktiven Isotope von einem Zyklotron produziert werden und/oder eine sehr kurze Halbwertszeit haben, ist ihre Anwendung meistens auf Zentren mit einem Zyklotron vor Ort limitiert. Ausnahmen sind 18F-Fluor, das eine Halbwertszeit von 110 Minuten hat, und 82Rb-Rubidium, das durch den Zerfall eines instabilen Vorläuferisotops in einem Radionuklidgenerator entsteht.
Myokardperfusion
Die am meisten verbreitete Indikation für ein PET-CT in der Kardiologie ist die Ischämiediagnostik bei symptomatischen Patienten mit Verdacht auf oder bekannter koronarer Herzkrankheit (2). Ähnlich wie bei der Myokardperfusions-SPECT (Einzelphotonen-Emissionscomputertomographie) oder dem Herz-MRI (Magnet-Resonanz Imaging) kann im PET-CT mit 13N-NH3 oder mit 82Rb-Rubidium die myokardiale Durchblutung genau beurteilt werden (3). Neben der sehr hohen Sensitivität und Spezifität in der Diagnose einer obstruktiven koronaren Herzkrankheit bietet das PET-CT die Möglichkeit, den myokardialen Blutfluss nichtinvasiv zu quantifizieren und die koronare Flussreserve zu berechnen. Diese Vorteile zahlen sich insbesondere bei adipösen Patienten und bei Patienten mit koronarer Dreigefässerkrankung und einer balancierten Ischämie (d.h. alle drei Koronarien haben hämodynamisch relevante Läsionen) aus. Von noch grösserer Bedeutung ist die Quantifizierung des Blutflusses in der Beurteilung von Patienten mit mikrovaskulärer Angina (4). Dazu gehören Patienten, bei denen kein angiographisches Korrelat als Ursache für ihre Symptome identifiziert werden konnte. Ist die koronare Flussreserve erniedrigt, können die Beschwerden als mikrovaskuläre Angina diagnostiziert werden.
Neben der Diagnostik der ischämischen Herzkrankheit ist das PET-CT ein wertvolles Instrument zur Einschätzung der Prognose der Patienten. Es erlaubt – wie andere nicht-invasive Modalitäten (z.B. Myokardperfusions-SPECT oder Herz-MRI) – anhand des Ausmasses von Ischämie und Narbe eine feinere Risikostratifizierung (5). Diese Erkenntnis hat denn auch direkte Implikationen auf das Patientenmanagement: Patienten mit einer Ischämie, die über 10% des Myokards betrifft, profitieren von einer Revaskularisation (6). Der gegenüber anderen nicht-invasiven Modalitäten zusätzliche prognostische Nutzen des PET-CT widerspiegelt sich in der Bestimmung der koronaren Flussreserve. Sie ist ein bedeutender Risikomarker – und zwar unabhängig von klinischen Faktoren oder dem Vorhandensein einer Ischämie oder Narbe (7). Dieser Zusammenhang ist zentral bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit (8), aber konnte inzwischen auch für ein breites Spektrum weiterer Erkrankungen (z.B. dilatative oder hypertrophe Kardiomyopathie, Herzinsuffizienz mit erhaltener Pumpfunktion oder kardiale Amyloidose) bestätigt werden (9-12).
Viabilitätsdiagnostik
Die Interaktion zwischen Ischämie und linksventrikulärer (LV) Funktion fasziniert die kardiovaskuläre Forschung und die Welt der Kardiologie seit Jahrzehnten (13). Ist das Myokard wiederholten Phasen von myokardialem Stunning ausgesetzt (z.B. durch eine hämodynamisch relevante Stenose) oder kommt es zu einem schleichenden Verschluss einer Koronararterie (z.B. subakuter Myokardinfarkt) können die Myokardzellen in ein Stadium des Winterschlafs gehen – das sogenannte Hibernating Myocardium. Die Funktion und die Ruheperfusion sind zwar eingeschränkt, die Myokardzellen sind aber dank Anpassungen im Glukose-Metabolismus noch vital (14). Klinisch ist dieses Phänomen deshalb relevant, weil sich die Wandbewegungsstörungen erholen können, wenn die Durchblutung wiederhergestellt wird (15). Zur Differenzierung zwischen avitaler Narbe und Hibernating Myocardium können unterschiedliche nicht-invasive Modalitäten angewendet werden. Neben dem Herz-MRI mit Darstellung des Late Gadolinium Enhancement (LGE), ist die Methode mit der höchsten Sensitivität das 18F-FDG-PET-CT (16), welches die Darstellung der Glukose-Speicher von hibernating Myokardzellen erlaubt. Zeigt sich zum Beispiel in der Myokardperfusions-PET mit 13N-NH3 eine hypokinetische Narbe, aber erhaltene Viabilität in der 18F-FDG-PET, sollte eine Revaskularisation zur Reversibilität der regionalen und globalen LV-Dysfunktion sowie zur Verbesserung der Prognose des Patienten angestrebt werden (17) (Darstellung 1). Vorzugsweise wird das 18F-FDG-Viabilitäts-PET-CT bei Patienten mit Herzinsuffizienzsymptomen, bekannter (oder Verdacht auf) koronarer Herzkrankheit und einer LV-Auswurffraktion unter 40% empfohlen (18).
Kardiale Sarkoidose
Die Sarkoidose ist eine systemische, granulomatös-entzündliche Erkrankung mit Beteiligung oder isoliertem Befall des Herzens. Da die Sensitivität der Endomyokardbiopsie zur histologischen Dia-gnose einer kardialen Sarkoidose niedrig ist (19), hat unter anderem das Herz-MRI einen zentralen Stellenwert in der klinischen Dia-gnose (20). Im Vordergrund steht dabei die Darstellung von Fibrose, welche oft ein fleckförmiges, epikardiales Verteilungsmuster mit Aussparungen der subendokardialen Wandabschnitte hat. Neben dem Herz-MRI ist das PET-CT eine weitere wertvolle Methode für die Diagnostik und zusätzlich für das Monitoring des Therapieerfolgs. Mittels 18F-FDG kann die Entzündung durch die hohe Entzündungsaktivität in den von Makrophagen infiltrierten, nicht-verkäsenden Granulomen direkt dargestellt werden (21). Zur Minimierung von falsch-positiven Fällen ist es entscheidend, dass die Patienten optimal vorbereitet werden. Um den physiologischen Glukosemetabolismus zu unterdrücken und die 18F-FDG-Aufnahme auf die myokardialen Makrophagen zu beschränken, sollten die Patienten für mindestens 12 Stunden fasten und am Tag vor der Untersuchung eine strenge Kohlenhydrat-arme, Fett-reiche Diät einhalten. Durch die komplementäre Rolle von Herz-MRI und PET-CT hat sich die kardiale Sarkoidose als geeignete Indikation für die Durchführung eines Hybrid PET/MRI herauskristallisiert (Darstellung 2). Obwohl der klinische Nutzen evident ist (22, 23), ist die Verfügbarkeit von Hybrid PET/MRI-Geräten auf wenige hochspezialisierte Zentren limitiert.
Bei Patienten mit einer bekannten extrakardialen Sarkoidose und einem pathologischen kardiologischen Screening sind weiterführende Abklärungen indiziert, um eine kardiale Beteiligung auszuschliessen (24). Bei Patienten unter 60 Jahren ohne extrakardiale Sarkoidose gilt ein höhergradiger atrio-ventrikulärer Block, eine monomorphe ventrikuläre Tachykardie oder eine Kardiomyopathie, die nicht anderweitig erklärt werden können, als ausreichender Verdacht auf eine isolierte, kardiale Sarkoidose, um weiterführende Abklärungen (d.h. Thorax-CT und Hybrid PET/MRI, Herz-MRI oder PET-CT) einzuleiten (25, 26). Da die PET-CT eine exakte Bestimmung der inflammatorischen Aktivität der kardialen Sarkoidose erlaubt, ist sie zum Monitoring der immunosuppressiven Therapie bei Patienten mit bekannter kardialer Sarkoidose indiziert (27).
Infektiöse Endokarditis
Die Duke-Kriterien mit insbesondere mikrobiologischem und/oder echokardiographischem Nachweis einer Bakteriämie bzw. einer Vegetation sind bei klinischem Verdacht für eine Endokarditis massgebend. Ist eine Endokarditis anhand der Duke-Kriterien «möglich» aber noch nicht definitiv, oder sogar «verworfen» (aber der klinische Verdacht ist hoch), wurde das 18F-FDG-PET-CT dank der hohen Sensitivität für eine Klappenprothesen-Endokarditis als Major Kriterium in die aktuellen Richtlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) aufgenommen (28). Ein vergleichbarer klinischer Nutzen der 18F-FDG-PET wird auch bei Device-Infektionen vermutet; die Erfahrung ist aber bisher auf Fallserien limitiert (29). Wichtig zu erwähnen ist zudem, dass ein 18F-FDG PET-CT mindestens 3 Monate oder länger nach Klappenoperation erfolgen soll, da kurz nach der Operation eine unspezifische metabolische Aktivität im Bereich der Prothese möglich ist. Für den Nachweis einer Endokarditis an einer nativen Klappe ist die 18F-FDG-PET-CT weniger geeignet – die Sensitivität für die kleinen, mobilen Vegetationen ist zurzeit noch ungenügend.
Blick in die Zukunft
In Anbetracht der rasanten Entwicklung der PET-CT und der zeitnahen Integration in aktuelle Richtlinien, können weitere Indikationen, die aktuell noch experimentell sind, rasch an klinischer Bedeutung gewinnen. Durch die Darstellung der myokardialen sympathischen Denervation (mittels 11C-Meta-Hydroxyephedrin im PET-CT) kann die Risikostratifizierung eines plötzlichen Herztodes und damit der Entscheid für den Einsatz eines implantierbaren Cardioverter Defibrillator bei Patienten mit ischämischer Kardiomyopathie deutlich verbessert werden (30). Die kardiale ATTR-Amyloidose kann heute mittels Skelettszintigraphie dargestellt werden – mit neueren Radiopharmaka wie 18F-Florbetapir wird in Zukunft auch die Darstellung der AL-Amyloidose möglich sein (31). In der Identifikation einer vulnerablen koronaren Plaque und der zuverlässigen Vorhersage ihrer Ruptur konnten erste, vielversprechende Ergebnisse mit 18F-Fluorid-PET-CT erzielt werden (32), siehe auch nachstehende Tabelle.
Dr. med. Dominik C. Benz
Assistenzarzt
Klinik für Nuklearmedizin und Klinik für Kardiologie
Universitätsspital Zürich
Rämistrasse 100
8091 Zürich
Dr. Benz hat ein Forschungsstipendium der Theodor und Ida Herzog-Egli Stiftung erhalten.
Das Myokardperfusions-PET-CT mit 13N-Ammoniak oder 82Rb-Rubidium ist ein wichtiges Instrument in der nichtinvasiven Ischämiediagnostik, insbesondere bei Patienten bei koronarer 3-Gefässerkrankung und Verdacht auf mikrovaskuläre Angina.
Das Viabilitäts-PET-CT mit 18F-FDG unterstützt den Entscheid zur Revaskularisation von Patienten mit ischämischer Kardiomyopathie.
Das Hybrid PET/MRI ist eine geeignete Modalität bei Verdacht auf eine kardiale Sarkoidose.
In der Abklärung eines Klappenprothesen-Infekts gilt das PET-CT mit 18F-FDG neu als Major Kriterium.
Messages à retenir
Le PET-CT par perfusion myocardique avec 13N-ammonia ou 82Rb-rubidium est un outil important dans le diagnostic d’ ischémie non invasive, en particulier chez les patients atteints de maladie coronarienne à 3 vaisseaux et d’ angine microvasculaire soupçonnée.
La viabilité du PET-CT avec 18F-FDG appuie la décision de revasculariser les patients atteints de cardiomyopathie ischémique.
L’ hybride PET/MRI est une modalité appropriée pour les patients soupçonnés de sarcoïdose cardiaque.
Dans la clarification d’ une infection d’ une prothèse valvulaire, le TEP-CT au 18F-FDG est désormais considéré comme un critère majeur.
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Am diesjährigen Jahreskongress der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) anfangs September in Paris wurden die neuen Guidelines für die Diagnose und Behandlung von chronischen koronaren Syndromen (CCS) publiziert. Im folgenden Text wird der Abklärungsalgorithmus bei Verdacht auf Symptome, welche durch eine koronare Herzkrankheit bedingt sind, erläutert und insbesondere auf die Neuerungen im Vergleich zu den alten Guidelines eingegangen.
Les nouvelles lignes directrices pour le diagnostic et le traitement des syndromes coronariens chroniques ont été publiées lors du congrès annuel de la Société européenne de cardiologie (ESC) qui s’est tenu à Paris début septembre. Le texte qui suit explique l’algorithme permettant de clarifier les symptômes soupçonnés d’ être causés par la coronaropathie et, en particulier, les innovations par rapport aux anciennes directives.
Die koronare Herzkrankheit ist ein pathologischer Prozess von atherosklerotischen Plaquablagerungen in den epikardialen koronaren Arterien. Die Krankheit kann lange stabile Phasen haben, aber auch jederzeit instabil werden (typischerweise durch eine Plaqueruptur). Die am Jahreskongress des ESC publizierten Guidelines zur Diagnose und Behandlung von chronischen koronaren Syndromen (CCS) tragen diesem Krankheitsmodell Rechnung und sprechen im Gegensatz zu den Vorgängerguidelines aus dem Jahr 2013 nun nicht mehr von der stabilen koronaren Herzkrankheit (SCAD) sondern neu vom chronischen koronaren Syndrom (CCS), dies im Gegensatz zum akuten koronaren Syndrom (ACS) (1, 2).
Der neue Abklärungsalgorithmus
Bei Patienten mit Angina pectoris und/oder Dyspnoe und Verdacht auf eine koronare Herzkrankheit wird neu ein sechsstufiger Abklärungsalgorithmus empfohlen: Im ersten Schritt sollen die Symptome erhoben werden und eine klinische Untersuchung durchgeführt werden. Zur Definition von typischer und atypischer Angina bzw. nicht-anginösen Beschwerden werden wie bis anhin die vierzigjährigen Kriterien von Diamond und Forrester verwendet (3). Die folgenden drei Charakteristika der Beschwerden werden hierfür beurteilt: Beklemmendes Unwohlsein im Thorax oder im Hals, Kiefer, der Schulter oder dem Arm; Zunahme der Symptome unter körperlicher Belastung; Abnahme der Symptome durch Einnahme von Nitroglyzerin oder in Ruhe. Treffen alle drei Charakteristika auf die Beschwerden zu, so spricht man von typischer Angina pectoris, bei zwei Charakteristika von atypischer Angina pectoris, und bei einem oder keinem Charakteristikum von nicht-anginösen Beschwerden.
In einem zweiten Schritt werden Komorbiditäten berücksichtigt. Ist eine Revaskularisation aufgrund des Gesamtzustandes des Patienten bzw. relevanter Nebendiagnosen keine Option, soll ohne weiterführende Abklärungen primär medikamentös behandelt werden.
In einem dritten Schritt werden ergänzende Untersuchungen durchgeführt. Empfohlen sind standardmässig ein Ruhe-EKG sowie eine Blutentnahme, um mögliche Ursachen der Ischämie zu finden (Hämoglobin, TSH) sowie zur Bestimmung der Risikofaktoren (Glukose, HbA1c, Lipidprofil). Ebenso soll eine transthorakale Echokardiographie durchgeführt werden, Ausnahme sind hier sehr junge und gesunde Patienten mit hohem Verdacht auf eine extrakardiale Ursache der Thoraxschmerzen sowie sehr polymorbide Patienten, bei welchen die Echokardiographie keine therapeutische Konsequenz hat.
Die Vortestwahrscheinlichkeit
Im vierten Schritt des Abklärungsalgorithmus werden die Vortestwahrscheinlichkeit und die klinische Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer stenosierenden KHK bestimmt (vgl. Abbildung 1).
Bereits in den letzten Guidelines wurde die Vortestwahrscheinlichkeit basierend auf den oben erwähnten Kriterien nach Diamond und Forrester verwendet, um zu entscheiden, wie ein Patient weiter abgeklärt werden soll. Seither wurden jedoch mehrere Studien publiziert, welche zeigen konnten, dass die Prävalenz einer stenosierenden KHK bei Patienten mit Verdacht auf eine koronare Herzkrankheit deutlich tiefer ist als bislang angenommen. Eine grosse Analyse mit über 15 000 Patienten, welche dieses Jahr publiziert wurde, fand eine Vortestwahrscheinlichkeit von nur einem Drittel im Vergleich zum bislang verwendeten Modell (4). In den neuen Guidelines werden deswegen eine neue Tabelle und vor allem auch neue Grenzwerte verwendet, ab welchen weitere Abklärungen empfohlen werden. Neu wurde auch eine Tabelle mit Vortestwahrscheinlichkeiten für Patienten entwickelt, deren alleiniges oder überwiegendes Symptom die Dyspnoe ist. Da in mehreren Studien gezeigt werden konnte, dass bei Patienten mit einer Vortestwahrscheinlichkeit von < 15% (gemäss dem neuen Modell) ein tiefes Risiko für das Eintreten des kardiovaskulären Todes bzw. eines Myokardinfarktes vorliegt, ist bei diesen Patienten eine routinemässige weitere Abklärung nicht indiziert (5, 6). Bei Patienten mit einer Vortestwahrscheinlichkeit von 5-15% kann eine weitere Diagnostik erwogen werden, allerdings in Kenntnisnahme einer höheren Wahrscheinlichkeit von falsch-positiven Tests. Bei Patienten mit einer Vortestwahrscheinlichkeit von < 5% soll eine weiterführende Ischämiediagnostik nur in Ausnahmefällen erfolgen.
Es konnte gezeigt werden, dass Modelle, die ausser dieser Vortestwahrscheinlichkeit Informationen wie kardiovaskuläre Risikofaktoren (Familienanamnese, Dyslipidämie, Diabetes mellitus, Hypertonie, Nikotinabusus), Veränderungen im Ruhe-EKG oder das Wissen über allenfalls vorhandene Koronarverkalkungen miteinbeziehen, Patienten mit einer stenosierenden KHK besser identifizieren können (5, 7). Diese Faktoren können deswegen als modifizierende Faktoren eingesetzt werden, insbesondere bei Patienten mit einer Vortestwahrscheinlichkeit von 5-15%. Aus der Vortestwahrscheinlichkeit sowie den modifizierenden Faktoren wird die klinische Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer stenosierenden KHK abgeschätzt.
Die Wahl des Testes
In einem fünften Schritt wird für Patienten, welche gemäss den obenstehenden Kriterien eine Indikation für eine Weiterabklärung haben, ein geeigneter Test ausgewählt. Bei den meisten Patienten ist ein nicht-invasiver Test empfohlen, entweder ein bildgebender Ischämietest oder eine Koronar-CT-Untersuchung. Das Belastungs-EKG als Ischämietest wird in den neuen Guidelines nicht mehr empfohlen aufgrund der im Vergleich zu den bildgebenden Verfahren deutlich schlechteren diagnostischen Genauigkeit (8). Unbestritten ist die prognostische Bedeutung des Belastungs-EKGs (9). Aus diesem Grund kann es in ausgewählten Patienten durch-geführt werden, um Symptome, ST-Streckenveränderungen, Arrhythmien, das Blutdruckverhalten und die Leistungsfähigkeit zu beurteilen.
Das Koronar-CT wird bei Patienten ohne bekannte KHK und mit einer tiefen klinischen Wahrscheinlichkeit (wobei hierfür kein Cut-Off genannt wird) empfohlen und ist hervorragend geeignet, um eine KHK auszuschliessen. Vorteil des Koronar-CTs ist die genaue anatomische Darstellung der Koronarien sowie die Detektion der subklinischen Atherosklerose, welche einen Einfluss auf die medikamentöse Therapie mit Statinen bzw. Plättchenhemmern haben kann (10). Es gibt auch gut validierte Tools, welche den Calcium-score zusätzlich zu den üblichen kardiovaskulären Risikofaktoren miteinbeziehen, um das Risiko für ein kardiovaskuläres Ereignis abzuschätzen (11). Nachteil ist die verminderte diagnostische Genauigkeit bei Vorhandensein von viel Kalk. Da erkannt wurde, dass die Prävalenz der stenosierenden KHK unter den untersuchten Patienten mit stabilen Symptomen viel tiefer ist als bislang angenommen, haben gemäss den neuen Guidelines nun viel mehr Patienten eine tiefe Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer KHK und kommen für eine Abklärung mittels Koronar-CT in Frage.
Bildgebende Ischämietests sind bei Patienten mit einer höheren klinischen Wahrscheinlichkeit (auch hier wird leider kein Cut-Off genannt) empfohlen. Zu den bildgebenden Ischämietests zählen die Stressechokardiographie, das Stress-MRI sowie die beiden nuklearmedizinischen Verfahren Myokardperfusions-SPECT und -PET. Die Wahl des bildgebenden Tests soll in Abhängigkeit der lokalen Expertise und Verfügbarkeit sowie von Patientencharakteristika gefällt werden.
Bei Patienten mit einer hohen klinischen Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer KHK sowie Symptomen mit fehlendem Ansprechen auf eine medikamentöse Therapie oder typischer Angina bei sehr geringer Anstrengung kann direkt eine Koronarangiographie durchgeführt werden. Eine invasive funktionelle Abklärung (FFR/iFR) wird bei einem Stenosegrad von 50-90% empfohlen, da die visuelle Beurteilung der Stenosen oft nur ungenügend mit der funktionellen Relevanz korreliert (8, 12).
In einem sechsten und letzten Schritt wird eine Risikostratifizierung der abgeklärten Patienten durchgeführt, um diejenigen Patienten zu identifizieren, welche von einer Revaskularisation profitieren. Neben der klinischen Beurteilung und der Ejektionsfraktion wird hierfür insbesondere das Resultat des bildgebenden Tests verwendet, und diejenigen Patienten mit einer signifikanten Ischämie bzw. einer hochgradigen Stenose werden einer Revaskularisation zugeführt.
Dr. med. Annina Studer Brüngger
Oberärztin Klinik für Kardiologie und Institut für Radiologie und Nuklearmedizin
Stadtspital Triemli
Birmensdorferstrasse 497
8063 Zürich
annina.studer@triemli.zuerich.ch
Die Autorin hat keine Interessenskonflikte in Zusammenhang mit diesem Artikel.
Die Prävalenz von Patienten mit einer stenosierenden KHK ist deutlich tiefer als bislang angenommen, entsprechend wurde die Tabelle mit den Vortestwahrscheinlichkeiten (nach Diamond-Forrester-Kriterien) angepasst.
Die neuen Guidelines empfehlen aufgrund der besseren diagnostischen Genauigkeit primär einen nicht-invasiven bildgebenden Test anstelle eines Belastungs-EKGS.
Bei sehr hoher klinischer Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer KHK bzw. Beschwerden bei geringer Belastung ist direkt eine invasive Koronarangiographie empfohlen.
Messages à retenir
La prévalence des patients atteints de coronaropathie sténosante est significativement plus faible qu’on ne l’avait supposé précédemment, et le tableau des probabilités de prétest (selon les critères de Diamond Forrester) a été ajusté en conséquence.
En raison de l’amélioration de la précision du diagnostic, les nouvelles lignes directrices recommandent principalement un test d’imagerie non invasif plutôt qu’un ECG à l’effort.
S’il existe une très forte probabilité clinique de coronaropathie ou de symptômes à faible stress, une angiographie coronarienne invasive est directement recommandée.
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Die Empfehlungen der Schweizerischen Gesellschaft für Hypertonie aus dem Jahr 2015 wurden im Lichte der neuen Europäischen Guidelines von ESC/ESH angepasst. Ziel der neuen Ausgabe von 2019 war eine Kürzung der Empfehlungen auf die für die Behandlung von Patienten mit Hypertonie notwendigen Informationen.
Les recommandations de la Société Suisse d’hypertension
artérielle à partir de 2015 ont été adaptées à la lumière des nouvelles lignes directrices européennes de l’ESC/ESH. L’objectif de la nouvelle édition 2019 était de réduire les recommandations aux informations nécessaires au traitement des patients hypertendus.
Im vergangenen Jahr 2018 hat die European Hypertension Society (ESH) neue Leitlinien für die Behandlung von Bluthochdruck (BD) herausgegeben. Eine kritische Neubewertung und Anpassung der europäischen Leitlinien für die Diagnose, Behandlung und Nachsorge von Patienten mit Bluthochdruck wurde insbesondere notwendig nach der Veröffentlichung der neuen amerikanischen Leitlinien, die die arterielle Hypertonie als Werte > 130/80 mmHg definieren und ein therapeutisches BD-Ziel mit Werten < 130/80 mmHg vorschlagen.
Es ist zu beachten, dass die ESH die Definition der arteriellen Hypertonie nicht geändert hat. Sie bleibt definiert als ein in der Praxis nach den empfohlenen Standardregeln gemessener Druck > 140 und/oder > 90 mmHg (Sitzposition, geeignete Manschette, mindestens 5 Minuten Ruhezeit, 3 Messungen im Abstand von 1-2 Minuten) (Tab.1).
Was ist neu an diesen Leitlinien, die später zu möglichen Änderungen in den europäischen nationalen Leitlinien führen können?
1. Verstärkte Nutzung der ambulanten BD-Messung mit Schwergewicht auf die BD-Selbstmessung (HBPM) und 24St.-BD-Messung (ABPM) als notwendig zur Bestätigung der Diagnose von Bluthochdruck.
2. Weniger konservative Behandlung von Bluthochdruck bei älteren und sehr alten Patienten: niedrigere BD-Schwellenwerte und Behandlungsziele für ältere Patienten, wobei der Schwerpunkt auf dem biologischen und nicht auf dem chronologischen Alter liegt
3. BD-Ziele: unter Berücksichtigung des Alters und der Komorbiditäten des Patienten sind neue BD-Zielbereiche für behandelte Patienten festgelegt
4. Neue pharmakologische Behandlungsstrategie: bevorzugte An-wendung der Kombinationstherapie mit zwei Medikamenten zur Erstbehandlung der meisten Patienten mit Bluthochdruck
Auch die Schweizerische Gesellschaft für Hypertonie hat ihre Empfehlungen für Ärzte aus dem Jahre 2015 in diesem Jahr angepasst. Ziel der neuen Ausgabe 2019 ist es, die Empfehlungen zu kürzen und den Ärzten nur die Informationen zur Verfügung zu stellen, die sie für die Behandlung von Patienten mit Bluthochdruck benötigen. Auch das Layout der Broschüre wurde vereinfacht und lesbarer gestaltet (Abb. 1).
Neben den europäischen Richtlinien bestätigt die Schweizerische Gesellschaft für Bluthochdruck (SHG) die bereits bekannten Definitionen von Normalblutdruckwerten, Weisskittel-Hypertonie, maskierter Hypertonie und resistenter Hypertonie (Tab. 2).
Die Schweizer-Leitlinien bieten eine kurze Liste der am besten geeigneten klinischen Untersuchungen für die Evaluation des Hypertoniepatienten an (insbesondere zur Beurteilung des kardiovaskulären Risikos und zur Erkennung von Organschäden – auch unter Verwendung des Berechnungssystems des kardiovaskulären Risikos von AGLA oder ESH (SCORE). Sie schlagen jedoch vor, für komplizierte Fälle die Hilfe von Hypertoniespezialisten in Anspruch zu nehmen.
Die SHG übernimmt auch das Konzept von BD-Zielbereiche für alle Patienten, jedoch ohne eine besondere Unterscheidung für bestimmte Gruppen (ältere Menschen, Diabetiker oder Patienten mit Nierenkrankheit): Das grafische Bild ist sehr praktisch und stellt den optimalen «Bereich» für systolischen und diastolischen Blutdruck dar. (Tab. 3)
Was die Wahl der antihypertensiven Therapie betrifft, so ist die SHG ihrem bereits bekannten Schema treu geblieben, das immer noch eine Monotherapie als nützlichen Ausgangspunkt für die Behandlung der arteriellen Hypertonie vorschlägt. Auch die Indikationen für die Verwendung einzelner Stoffklassen sind unverändert geblieben, ebenso wie die Vorschläge für deren Kombinationen (Tab.4).
Neu und sehr nützlich ist das Schema, das vorschlägt, wie und wann die medikamentöse Therapie im Falle eines Scheiterns geändert werden kann (Tab. 5).
Die Empfehlungen für SHG-Ärzte sollen nur helfen: Der behandelnde Arzt hat die Freiheit, die Diagnose- und Behandlungsstrategien zu wählen, die er für den jeweiligen Patienten für am besten geeignet hält.
Dr. med. Franco Muggli
Società Svizzera di Ipertensione – membro di comitato
FMH medicina interna generale
Via ai platani 4, 6943 Vezia
fmuggli@bluewin.ch
Der Autor hat keine Interessenskonflikte im Zusammenhang mit diesem Beitrag deklariert.
