Der Begriff Obstipation beschreibt eine subjektiv als unbefriedigend empfundene Defäkation. Die typischen Symptome umfassen neben der zu seltenen Entleerung (< 3 Stuhlgänge/Woche) und zu harter Stuhlkonsistenz, die häufig starkes Pressen erfordert, das Ausbleiben der Entleerung trotz Stuhldrangs («unproduktiver» Stuhldrang, Blockadegefühl), das Gefühl der unvollständigen Entleerung oder den Einsatz digitaler Manipulationen zur Stuhlentleerung (Ausräumung oder Stützen des Beckenbodens). Der Artikel resümiert differentialdiagnostische Überlegungen und präsentiert aktuelle Behandlungsmöglichkeiten.

Stehen die 3 letztgenannten Beschwerden im Vordergrund, ist unter dem Verdacht auf Vorliegen einer obstruktiven anorektalen Entleerungsstörung die anorektale Funktionsdiagnostik mittels Analmanometrie (inkl. Messung der Perzeptionsschwellen) sowie eine MRI-Defäkographie zu erwägen. Kommen Abdomial- schmerzen und Blähungen hinzu, die sich nach der Defäkation bessern, ist von einem obstipationsprädominanten Reizdarmsyndrom (Colon irritabile, IBS-C) auszugehen. Eine weitere Sonderform stellt die opiatinduzierte Obstipation dar.

Diagnostik

Für eine differenzierte Therapie ist es wichtig, die zugrundeliegende Ätiologie der Obstipation zu identifizieren, sekundäre Ursachen einer Obstipation (Tab. 1) auszuschliessen und vor allem obstipationsauslösende Medikamente abzusetzen. Insbesondere bei plötzlich neu aufgetretener Obstipation in Verbindung mit einer positiven Familienanamnese für kolorektale Karzinome, Alarmzeichen oder jenseits des 50. Lebensjahres ist eine Koloskopie zum Ausschluss eines Kolonkarzinoms oder einer Divertikulitis erforderlich. Bei fehlendem Ansprechen auf die Standardtherapie (s.u.) sind die anorektale Funktionsdiagnostik und eine MRI-Defäkographie anzustreben. Damit gelingt es, eine mechanische anorektale Obstruktion, z.B. durch eine anteriore Rektozele, von einer funktionellen Obstruktion durch unzureichende Propulsionskräfte, z.B. durch eine fehlende Relaxation der Puborektalis-Schlinge oder eine paradoxe Sphinkterkontraktion während der Defäkation, zu unterscheiden.

Differenzierte und evidenzbasierte Therapie

Basis jeglicher Behandlung sind Allgemeinmassnahmen und die Beeinflussung des Lebensstils, wie die Wiedereinübung eines festen Defäkationsrhythmus unter Ausnutzung des gastrokolischen Reflexes, genügend körperliche Betätigung und eine Vergrösserung der Stuhlmenge durch ballaststoffreiche Ernährung (ca. 20–30 g/d).
Letzteres muss häufig durch die Einnahme inerter Quellmittel wie Flohsamenschalen (Plantago ovata; z.B. Metamucil®, Mukofalk®) oder Sterculiae gummi (Colosan mite®, Normacol®) zusammen mit ausreichender Flüssigkeitszufuhr erreicht werden. Als Nebenwirkung – vor allem bei Ballaststoffen auf Getreidebasis wie Leinsamen und Weizenkleie – ist aber mit Meteorismus zu rechnen, sodass einschleichend dosiert werden sollte und diese Massnahmen bei IBS-C oder IBS-A auch kontraproduktiv sein können. Häufig suchen die Patienten aber erst ärztliche Hilfe, wenn diese Massnahmen nicht ausreichen. Dann kommen typischerweise klassische Laxanzien zum Einsatz.
Die beste Evidenz besteht für den Einsatz von Polyäthylenglykol bzw. Macrogol (z.B. Movicol® 10-40g/d) und Laktulose. Diese Substanzen sind osmotisch aktiv, erhöhen die Stuhlfrequenz, reduzieren das zur Defäkation erforderliche Pressen und führen zu einem weicheren Stuhl. Die bei der bakteriellen Fermentation von Laktulose im Kolon entstehenden Gase sind für die Nebenwirkungen (Meteorismus) verantwortlich, sodass bei entsprechenden Beschwerden dem nicht metabolisierbaren Polyäthylenglykol der Vorzug zu geben ist.
Bleiben diese Massnahmen ohne Erfolg, kommen zusätzlich stimulierende Laxanzien wie Bisacodyl (Dulcolax®) oder Anthrachinonderivate (Folia Sennae) zum Einsatz. Sie entfalten ihre Wirkung 6–10 h nach Einnahme über eine Veränderung des Elektrolyttransports in der Darmmukosa und stimulieren die Motilität. Entgegen der vielfach kolportierten Nebenwirkungen gilt heute auch die langfristige Anwendung dieser Präparate als sicher. Inzwischen konnte die Wirksamkeit auch für das seit den 50er Jahren therapeutisch genutzte und in zahlreichen Studien als «Rescue»-Medikation eingesetzte Dulcolax Bisacodyl in einer randomisierten plazebo-kontrollierten Doppelblind-Studie belegt werden.

Therapierefraktäre Obstipation

Kommt es nach einer Behandlung mit mindestens zwei Laxanzien unterschiedlicher Klassen über einen Zeitraum von mindestens 9 Monaten nicht zu einem Ansprechen, ist nach nochmals kritischem Hinterfragen der Ätiologie (mechanische Obstruktion/Karzinom? Anorektale Entleerungsstörung mit Indikation zur Funktionsdiagnostik? Sekundäre Ursachen? Obstipierende Medikamente/Opiate?) eine Therapie mit den neueren und ca. 2-3fach teureren Laxanzien wie Lubiproston (Amitiza®) oder Prucaloprid (Resolor) indiziert (Tab. 2).
Lubiproston ist ein Metabolit des Prostaglandins E1, der die Chloridkanäle vom Typ 2 in der apikalen Membran der Darmepithelzellen aktiviert. Das führt zu einer chloridreichen intestinalen Flüssigkeitssekretion und einer erleichterten Stuhlpassage. Nach peroraler Gabe von zweimal täglich einer Tablette Lubiproston 24 µg zusammen mit einer Mahlzeit haben 60% der Patienten innerhalb von 24 Stunden eine spontane Darmentleerung und Stuhlfrequenz und obstipationsassoziierte Symptome bessern sich. Limitierender Faktor sind dosisabhängig auftretende Kopfschmerzen (12%) und Übelkeit (32%!), die durch Einnahme des Medikaments zusammen mit einer Mahlzeit zwar etwas gemildert werden kann, aber bei bis zu 5% der Patienten Anlass für einen Therapieabbruch gibt.
Prucaloprid ist ein hochselektiver Serotonin-(5-HT4) Rezeptor-Agonist, der über eine Freisetzung von Acetylcholin eine gesteigerte mukosale Sekretion und Kolonmotilität führt. Aufgrund der hohen Rezeptorselektivität treten die bei anderen 5-HT4-Agonisten wie Cisaprid oder Tegaserod beobachteten kardialen Nebenwirkungen nicht auf. Die empfohlene Initialdosis beträgt 1 mg einmal täglich p.o. und kann auf einmal täglich 2 mg gesteigert werden. Prucaloprid führt bei ca. zwei Dritteln der Patienten zu einer Erhöhung der Stuhlfrequenz und einer Minderung assoziierter Symptome wie Meteorismus und abdominalem Diskomfort. Bei insgesamt bis zu 20% der Patienten können Nebenwirkungen im Sinne von Kopfschmerzen, Übelkeit oder Diarrhoe auftreten. Die Substanz ist vor allem bei sehr stark verzögerter Kolontransitzeit eine hervorragende Ergänzung der therapeutischen Möglichkeiten. Als maximale Therapiedauer gibt der Hersteller 12 Wochen an. Für eine wiederholte Therapie ist eine Kostengutsprache erforderlich.

Sonderform opiatindizierte Obstipation

Zur Behandlung schwer erkrankter Patienten mit opiatinduzierter Obstipation, die auf eine kombinierte Laxanzientherapie aus osmotischen und stimulierenden Laxanzien oder Lubiproston nicht angesprochen haben, steht mit Methylnaltrexon (Relistor®) ein peripher wirksamer μ-Opioid-Rezeptorantagonist zur Verfügung. Es handelt sich dabei nicht um eine Dauertherapie mit fixem Dosisintervall, sondern wird bei Bedarf eingesetzt, wenn andere Therapiemassnahmen versagt haben. Die Applikation erfolgt subkutan in einer Dosierung von maximal 12 mg alle 48 Stunden, bei einem Körpergewicht unter 62 kg in adaptierter Dosis (8 mg). Da die Substanz die Blut-Hirn-Schranke nicht überwinden kann, bleibt die zentralnervöse analgetische Wirkung der Opiate erhalten. Aus ungeklärten Gründen spricht aber nur etwa die Hälfte der Patienten an. Als häufigste Nebenwirkungen wurden Blähungen und Bauschmerzen beobachtet. Die Therapiedauer in den Zulassungstudien lag bei maximal 4 Monaten. Die Dosis muss bei schwerer Niereninsuffizienz (Kreatinin-Clearance < 30ml/min) halbiert werden. Bei der primären chronischen idiopathischen Obstipation ist die Substanz nicht wirksam (Tab. 2).

Sonderform obstipationsprädominantes Reizdarmsyndrom (IBS-C)

Zur Behandlung des obstipationsprädominanten Reizdarmsyndroms steht seit einigen Jahren Linaclotid (Constella®) zur Verfügung. Das aus 14 Aminosäuren bestehende Peptid bewirkt durch direkte Aktivierung der im Darmepithel vorkommenden Guanylatzyklase-C (GC-C) eine lokale Erhöhung der cGMP-Konzentration, die über eine Aktivierung eines Chloridionenkanals zur Sekretion von Chlorid, Bikarbonat und Wasser in das Darmlumen führt. Darüber hinaus werden der Substanz schmerzlindernde Eigenschaften zugeschrieben, die aus einer Beeinflussung der viszeralen Hypersensibilität resultieren, die wiederum beim Reizdarmsyndrom eine wesentliche pathophysiologische Rolle spielt. Bei IBS-C werden einmal täglich 30 Min. vor dem (Mittag-)Essen 290 µg/d Linaclotid p.o. (für bis zur 3 Monate) verabreicht. In der Zulassungsstudie an insgesamt 1276 Patienten kam es bei 20% der Patienten zu einer signifikanten Steigerung der Stuhlfrequenz im Vergleich zu nur 5% im Placebo-Arm. Ein Drittel der Patienten berichtete zudem über einen Rückgang von Blähungen und Bauchschmerzen. Ein klinisch relevanter Vorteil gegenüber herkömmlichen Laxantien ist der viszeral-analgetische Effekt, der allerdings erst nach einigen Wochen einsetzt (Tab. 2).

Therapieprinzipien bei anorektalen Entleerungsstörungen

Zur Behandlung funktioneller anorektaler Entleerungsstörungen infolge paradoxer Sphinkterkontraktion oder einer fehlenden Relaxation der Puborektalis-Schlinge beim Pressen (Anismus) ist eine spezifische anorektale Physiotherapie und Biofeedback zur Optimierung der Bauchpresse und zur Verbesserung der anorektalen Koordination und Perzeption Mittel der Wahl. Dabei wird den Patienten mit Hilfe verschiedener Sensoren der Sphinkterdruck während der Defäkation visualisiert, so dass inadäquate Kontraktionen der Beckenbodenmuskulatur und des Schliessmuskels modifiziert werden können. Die Wirksamkeit von mehreren Biofeedbacksitzungen ist gut belegt und übertrifft die einer Laxantientherapie.
Im Falle struktureller anorektaler Erkrankungen, z. B. einer klinisch relevanten Rektozele oder Intussuszeption kann bei ausgewählten Patienten auch ein chirurgisches Vorgehen indiziert sein (z. B. staplerassistierte transanale Rektumresektion), idealerweise nach interdisziplinärer Besprechung an einem zertifizierten Beckenbodenzentrum.

Wie häufig gewalttätige Übergriffe in schweizerischen Arztpraxen und Notfallstationen tatsächlich vorkommen, ist statistisch nicht bekannt. Aber jedes Ereignis ist für die Betroffenen psychisch und potenziell körperlich traumatisch, so dass es für alle im Gesundheitswesen Tätigen sinnvoll ist, sich Strategien zur Vorbeugung und zum Verhalten im Notfall zurecht zu legen und zu verinnerlichen, um im Überraschungsfall zielführend handeln zu können.

HKS: Herr Thomas Herzing, Sie sind Spezialist für Gewalt in der Praxis – was qualifiziert Sie dazu?

Als Polizist war ich Fachbereichsleiter für Sicherheit und Einsatztaktik an der Interkantonalen Polizeischule in Hitzkirch. Zuvor war ich bei der Polizei Personenschützer und als Leiter für Konflikt- und Kommunikationstrainings tätig. So war ich auch massgeblich an der Ausarbeitung des bayerischen polizeilichen Amokkonzepts beteiligt, welches sich im Jahr 2016 in München bewährte.
Seit fast 5 Jahren biete ich mit anderen Fachleuten spezielle Präventionsschulungen für den medizinischen Bereich wie Notaufnahme in Spitälern, Rettungsdiensten und in Arztpraxen an. Oberstes Ziel dabei ist die körperliche Unversehrtheit von Ärzten, Angestellten und natürlich auch der Patienten. Wesentlicher Unterschied zu Selbstverteidigungskursen besteht darin, dass wir einen körperlichen Kontakt mit Störern vermeiden möchten. Dies erreichen wir durch praxisnahes Verhaltenstraining, bei dem die Teilnehmer lernen, Störer auf Distanz zu halten.
Bei geplanten Aktionen haben Täter eine Idee, wie deren Handeln mit einem Happy End abschliesst. Hier sprechen wir von Täterphantasie. Lohnenswerte Ziele werden ausspioniert, es werden Opfer gesucht, bei welchen man leichtes Spiel hat. Umgekehrt verursacht alles, was das Happy End gefährdet, für den Täter Stress und führt in aller Regel dazu, dass auf ein anderes Ziel ausgewichen wird, bei dem man leichteres «Spiel» hat. Dies wäre ein voller Erfolg und das Ergebnis einer erfolgreichen Präventionsarbeit.
Bei spontanen Aktionen, welche meist durch Männer, sei es als Patienten oder Angehörige ausgeübt wird, sind die Auslöser sehr facettenreich. So erlebte ich bei einem Coaching einen Arzt, welcher sich seiner ausgesendeten Körpersignale nicht bewusst war. Kurz vor einer Diagnose, welche mit Spannung von einer Patientin erwartet wurde, telefonierte der Arzt mit seiner Frau. Hier erfuhr er, dass sein Kind in der Schule schlechte Noten erhielt. Es gelang ihm nicht seine private Enttäuschung von seiner medizinischen Tätigkeit zu trennen. Sichtlich genervt von dieser Nachricht eröffnete er der Patientin den eigentlich erfreulichen Befund. Durch die ausgestrahlte Mimik und Gestik hatte die Patientin und deren Ehemann jedoch das Gefühl, dass es extrem schlecht um die Frau bestellt sei. Da das gesprochene Wort nur etwa zu 7% Bedeutung hat und der überwiegende Teil der Informationsübermittlung nonverbal stattfindet, drangen die Worte des Arztes nicht durch. Anschliessend bedurfte es vieler Erklärungen, um dem Paar «Entwarnung» zu geben.
Solche Situationen oder die hochemotionale Überbringung einer Todesnachricht können Gewalttätigkeiten auslösen. Betäubt vom Schmerz wird ein Schuldiger gesucht, Vorwürfe erhoben, der Arzt persönlich verantwortlich gemacht, nicht genug getan zu haben,.Grenzen der modernen Medizin werden ausgeblendet!
Selbst unspektakuläre Situationen, wie z.B. das Gefühl, zu lange auf die Behandlung warten zu müssen, Privatpatienten würden bevorzugt behandelt, das Gefühl Patient 2. Klasse zu sein, können zu Frustration und folglich zu gefährlichen Situationen führen.

Haben Sie konkrete Zahlen zum Gefahrenpotenzial in Schweizer Praxen?

Nein, solche Statistiken werden in der Schweiz nicht geführt. In Österreich und Deutschland ist die Gewalt gegen Rettungskräfte und Ärzte leider mittlerweile trauriger Alltag. Dennoch berichten Schweizer Medien auch immer häufiger von Bedrohungen und Gewalt in Arztpraxen und Spitälern. Z.B. kürzlich über die Sicherheitslage bei Einsätzen der Zürcher Sanitäter, welche sich so sehr verschlechtert hat, dass die 370 Angestellten von Schutz und Rettung Zürich nun kugelsichere Schutzwesten erhalten haben. Wie vorgängig schon erwähnt, Patienten oder Angehörige echauffieren sich, äussern lautstark ihren Frust, Wartezeit bis zur Behandlung des Patienten oder von Angehörigen dauerten zu lange, so nach dem Motto: «jetzt kommt schon wieder ein anderer dran, und bei uns wäre doch eine schnelle Behandlung viel wichtiger». Dies ist besonders tragisch, wenn Folgeschäden aus Patientensicht vermeidbar gewesen wären. (z.B. nach erfolgloser Reanimation). «Jetzt habe ich Ihnen vertraut und geglaubt, ich sei bei Ihnen an der richtigen Stelle, und jetzt diese Enttäuschung».
Ein zunehmendes Problem ist Stalking und dessen Auswirkungen. Die Betroffenen (meist Mitarbeiter) werden einem regelrechten Psychoterror ausgesetzt und dadurch in ihrer Lebensqualität massiv eingeschränkt, und erkranken. Aus diesen Gründen erfüllen Mobbinghandlungen i.d.R. den Straftatbestand der Körperverletzung. Ein Ausweg ohne professionelle Hilfe ist sehr schwierig, da die Opfer meist das Gefühl haben, dass sie überreagieren.

Wie verhält man sich nun in solchen Situationen?

Wirkungsvolle Prävention schreckt Täter ab und lässt diese idealerweise nicht, oder nicht vollumfänglich zur Entfaltung kommen. In unseren Trainings lernen die Teilnehmer, sich selbst wirkungsvoll zu schützen und andere dabei zu unterstützen, um gesund aus brenzligen Situationen rauszukommen.
Gerne komme ich nochmals auf die Täterphantasie zu sprechen. Hatten wir beide vor unserem Treffen nicht auch einen gedachten Verlauf? Pünktlichkeit, gegenseitiger respektvoller Umgang waren unsere unausgesprochenen Erwartungen. Wie würden Sie reagieren, wenn diese Erwartungen meinerseits nicht erfüllt würden und ich mich aggressiv verhalte? Welchen Plan hätten Sie nach der ersten Schrecksekunde? Haben Sie Erfahrungen, auf welche Sie zurückgreifen könnten?
Häufig bekommen wir zu hören: «Ich würde mich halt so verhalten, wie ich mich verhalten würde, das kann man nicht trainieren». Wir möchten dann gerne wissen, ob diese Erfahrungen aus irgendwelchen Keilereien mit den Geschwistern stammten. Genau hier setzen wir an. Unsere Kursteilnehmer empfinden es sehr gewinnbringend, dass sie im geschützten Bereich eigene Erfahrungen machen können. Die hier erworbenen Kompetenzen sind die Grundlage für den erfolgreichen Gefahrenumgang.
Unsere Trainings sind praxiserprobt, pragmatisch und können sofort im Alltag integriert und umgesetzt werden. Wahrnehmung und deren Verzerrungen sind wichtige Inhalte unserer Trainings. Wenn Menschen mit Ausnahmesituationen konfrontiert werden, haben sie Stress, welcher zu einer Wahrnehmungsverengung führt. Wir sprechen dann vom «Tunnelblick». Wichtige Informationen werden ausgeblendet und schränken ein, das in der Situation Richtige zu tun.

Ja man will das natürlich auch nicht wahrhaben, man glaubt gar nicht, dass das möglich sei bis es passiert.

Erfahrungsgemäss befassen wir Menschen uns lieber mit Dingen, welche uns Freude und Leichtigkeit vermitteln. Gleichzeitig sind wir täglich Gefahren ausgesetzt. Heutzutage diskutiert niemand mehr über Sinn- oder Unsinn des Anlegens eines Sicherheitsgurtes im Strassenverkehr. Wie bereits erwähnt, kann durch professionelles Training die Eintrittswahrscheinlichkeit unangenehmer Ereignisse verringert, bzw. deren negative Auswirkung eingedämmt werden.

Das sind für mich sehr eindrückliche Aussagen, ich denke an meine Praxis, und meine, dass ich vieles deutlich besser hätte machen können. Wie kann man sich wirkungsvoll schützen? Welches Vorgehen raten sie, wenn ich eine schwere Nachricht überbringen muss, einem Patienten, von dem ich weiss, dass er ohnehin nicht gut dran ist, wie kann ich vermeiden, dass er tobt?

Wenn Sie Ihr bisheriges Verhalten bereits jetzt kritisch hinterfragen, dann sehen Sie, dass Sie «nur» durch unser kurzes Gespräch Situationen neu bewerten und sich anders verhalten würden.
Eine allgemein gültige Antwort gibt es nicht. Ähnlich der Medizin, müssen mehrere Faktoren berücksichtigt werden. Unsere Handlungsempfehlungen bieten für die allermeisten Fälle einen wirkungsvollen Schutz. Um auf Ihre Frage zurückzukommen. Wenn Sie im Vorfeld wissen, dass die Situation eskalieren könnte, dann sollten Sie sich auf dieses Gespräch auch im Sinne der Eigensicherung vorbereiten. Dies bedeutet, dass Sie sich mental vorbereiten, einen geeigneten Ort auswählen, Kollegen informieren und im Falle von verbalen Entgleisungen auch weiterhin respektvoll mit dem Störer umgehen und Grenzen einfordern. Die eigenen Gefühle kontrollieren, das richtige Einschätzen von Mimik und Gestik, Distanzwahl und Kennen der Eskalationsspirale, um nur einige Beispiele zu nennen.
Wenn das Gegenüber die eigene Amtsautorität als Arzt und Fachmann, welche zudem das Hausrecht ausübt, ignoriert, kann das wie ein Brandbeschleuniger wirken und zu Überreaktionen führen. Diesen Mechanismus zu erkennen und ihm entgegenzuwirken, sind wichtige Kursinhalte.
Die Teilnehmer lernen Kommunikation als wirkungsvolles Mittel der Eigensicherung zu nutzen. Dieses EIKO (Eigensicherung durch Kommunikation) wurde von Polizeipsychologen entwickelt und hat sich sehr bewährt. Das Prinzip der «bedingten Freundlichkeit» unterstützt dabei, Grenzen zu setzen, Konsequenzen aufzuzeigen.

Und was ist jetzt in dieser Situation ein adäquates Stoppsignal?

Zu sagen «Stopp, halten Sie bitte Distanz». Bei Ausdrücken wie «Ich möchte das nicht» oder «kommen Sie mir nicht zu nahe» muss man an den einen weissen Elefanten denken: das Wort «nicht» wird gerade in Stresssituationen wie ausgeblendet. Vielmehr muss immer das gewünschte Verhalten positiv vorgebracht werden, also «Bitte halten sie Distanz» oder «ich möchte hier Abstand, ich möchte meine Ruhe». Und dazu natürlich ganz klare Körpersprache, welche auch international verstanden wird. Der nächste Schritt könnte sein, dass man aufsteht und versucht, andere betroffen zu machen, nur das ist sehr dünnes Eis, da heute Zivilcourage nicht mehr oft angetroffen wird.

Die Thomas Herzing GmbH bietet Kurse für Personal im Gesundheitswesen an.