Nachdem in der epidemiologischen Studie in Lausanne (SomnoLaus) die Häufigkeit des Schlaf-Apnoe Syndroms deutlich höher ausfiel als bisher international bekannt, ist das Interesse an Diagnostik und Behandlung des SAS auch in der Schweiz insbesondere in der Geriatrie weiter gewachsen. In diesem Artikel werden aktuelle Erkenntnisse und Entwicklungen zusammengefasst.

Als Haupttreiber für das Entstehen einer Alzheimer Demenz wird die Akkumulation von Beta-Amyloid angesehen. Dies wird im Schlaf über die Blut-Hirn-Schranke aus dem Gehirn transportiert. Gestörter Schlaf, insbesondere durch Arousal im Rahmen der Apnoen führt zu einem erhöhten Risiko für die Entwicklung von kognitiven Defiziten oder Demenz. In 2 Studien mit 298, bzw. 1414 Patienten und > 7000 Kontrollpersonen ergab sich eine odds ratio von 2,04, bzw. 1,7.
Im Alter steigt die Neigung der oberen Atemwege zum nächtlichen Kollaps und damit die Häufigkeit von Apnoen. Bisher war die Notwendigkeit einer Behandlung umstritten und bis heute wird diskutiert, die Normwerte im Alter evtl. auf einen Apnoe-Hypopnoe-Index (AHI) von 15/h anzupassen. Zusätzliche Parameter wie v.a. die Sauerstoffsättigung, aber auch die Schlafstruktur und Arousalhäufigkeit sollten in die Therapieentscheidungen mit einfliessen.
In kleineren Untersuchungen konnte ein positiver Effekt einer CPAP-Behandlung bereits nach 2 Monaten nachgewiesen werden. Verbesserungen zeigten sich neben Schlafarchitektur und Tagesschläfrigkeit v.a. bei verbalem Lernen und kognitiver Flexibilität.
Aus meiner Sicht hat es sich in der Praxis bewährt, bei ausreichender Mitarbeit von Betroffenen und/oder Angehörigen einen Therapieversuch über 2 Monate ab einem AHI von 10/h, evtl. bei Tagesschläfrigkeit auch schon bei > 5/h, durchzuführen.
Eine intensive Anleitung und Begleitung, sowie Ergebnisevaluation sind aber nötig.
In Zukunft wäre eine Zusammenarbeit mit geriatrischen Spitälern und Alten- sowie Pflegeheimen sinnvoll, da dort bereits Fachpersonen arbeiten. Eine kontinuierliche Weiterbildung, Anleitung und auch Ansprechbarkeit von Schlafspezialisten ist dafür erforderlich.

SAS ist mit Unfällen assoziiert

Eine erhöhte Unfallgefährdung bei Patienten mit SAS ist bekannt, als mögliche Ursache wird Tagesschläfrigkeit angenommen, die zu Aufmerksamkeitsstörungen führen kann. Eine kürzlich publizierte Studie konnte nun nachweisen, dass auch das Haltungsgleichgewicht bei Patienten mit SAS gestört ist, und zwar bereits in den ersten Stunden des Tages, mit einer Korrelation mit der tiefsten nächtlichen O2-Sättigung.

Therapiealternativen zur Ventilationstherapie

Goldstandard und von den Krankenkassen finanzierte Behandlung eines OSAS ist weiterhin die CPAP-Therapie, die jedoch nur symptomatisch und mechanisch die Atmung verbessert. Unterkieferprotrusionsschienen bleiben bei AHI < 30/h und BMI < 30 nach S3-Leitlinie weiter eine Behandlungsoption.
In den letzten Jahren werden erneut operative Alternativen diskutiert. Seit der Einführung der transoralen Roboterchirurgie hat sich die Repositions-Pharyngoplastik mittels mit Widerhaken versehenem Nahtmaterial (barbed repositioning pharyngoplasty) als wenig invasive Behandlungsoption für das SAS erwiesen, dessen Wirksamkeit in kleinen Studien dokumentiert ist, dessen Stellenwert im Rahmen aller Behandlungsmöglichkeiten aber noch offen ist. Neben den bekannten Optionen im Bereich des weichen Gaumens, der Kiefer und der Nase gewinnt die Behandlung einer der Hauptursachen, des Übergewichts, mittels Adipositaschirurgie an Bedeutung.
Die Zusammenarbeit mit Adipositaszentren zur umfassenden Behandlung wird deshalb wichtiger. Bei Adipositas Grad 2-3 führt eine deutliche Gewichtsreduktion in etwa 50% zu einer signifikanten Verbesserung, evtl. sogar Normalisierung des AHI.
Trotz der zunehmenden OP-Zahlen (2014 weltweit 579000) gibt es aber bisher keine grösseren Studien sondern nur ein Konsensuspapier einer internationalen Expertengruppe (2017).
Bei Kindern ist die Tonsillektomie als Therapie der Wahl bereits bei AHI von > 2/h zu diskutieren bei im Alltag relevanten Störungen, wie Entwicklungsverzögerung oder Leistungsknick.
Eine weitere Option ist die Zungengrundstimulation. Hierbei wird über eine atemgesteuerte Stimulation des Nervus Hypoglossus ein Zungenvorschub ausgelöst, der die Atemwege offen hält. Voraussetzung ist ein gescheiterter CPAP-Versuch und ein AHI >15/h. Dann ist sie als 2. Linienbehandlung zugelassen. Nach Abklärung des Kollapsortes in Propofolschlaf wird analog zum Herzschrittmacher eine Elektrode am Zwerchfell platziert und eine am Zungengrund. Den Generator kann der Patient abends mit Magnet einschalten. Eine individuelle Einstellung unter Schlaflaborbedingungen ist notwendig. In der STAR-Studie wird der AHI auch über 3 Jahre um ¾ reduziert, ebenso die Tagesschläfrigkeit. Die Compliance ist hoch. In der Schweiz sind bisher etwa 40 Patienten mit dieser noch sehr teuren Therapie versorgt.

Verbesserte Diagnostik

Bei der Diagnostik gibt es weiter Bestrebungen, die ambulanten Möglichkeiten zu verbessern. Als Screening-Methoden v.a. für die hausärztliche Anwendung gibt es immer kleinere Polygraphie-Geräte. Zum Teil können diese mit EEG zur Erfassung des Schlafs ergänzt werden.
Ideal wäre eine Screeningmethode auf Grund von Biomarkern. Ein Team aus Tschechien hat kürzlich die Resultate einer Studie vorgestellt, in welcher unter anderem Pentraxin-3 (PTX-3) als potenzieller Biomarker evaluiert wurde. Dabei zeigte es sich, dass die Erhöhung des PTX-3-Serumspiegels signifikant mit einem mittleren bis schweren obstruktiven Schlafapnoe-Syndrom verbunden ist und in der Lage sein könnte, Patienten mit OSAS von gesunden Personen zu unterscheiden. Zur endgültigen Diagnose ist aber weiter die Polysomnographie sinnvoll, vor allem zur Differentialdiagnose von Beinbewegungsstörungen (RLS) oder anderen Schlafstörungen.

Die schwerste Manifestation einer Nahrungsmittelallergie ist der potentiell letal verlaufende anaphylaktische Schock. In den Spitälern ist eine drastische Zunahme der Notfalleinweisungen wegen lebensbedrohender Reaktionen infolge Nahrungsmittelallergie zu verzeichnen. Adrenalin ist das First-Line-Medikament für die Behandlung einer anaphylaktischen Reaktion. Der Allergiker sollte immer das Notfallset auf sich tragen.

Todesfälle auf Grund einer Nahrungsmittelallergie sind ein neues Phänomen der letzten 3 Jahrzehnte: noch 1982 stand in einem Artikel in Annals of Allergy: »In der medizinischen Literatur gibt es keine Dokumentation einer tödlichen Nahrungsmittelreaktion» (1). Der erste Fall einer tödlich verlaufenden Nahrungsmittelallergie bei Erwachsenen datiert auf 1988 und betraf eine 24-jährige Frau mit bekannter Erdnussallergie nach Genuss eines Haselnusscakes mit Marzipan (Mandel)-Glasur (2). Die kanadische Patientin hatte wiederholt das Gebäck in dieser Bäckerei gekauft und reaktionslos ertragen. Die gerichtsmedizinische Abklärung dieses ausserordentlichen Todesfalles ergab, dass die Paste für die Herstellung der Glasur inzwischen «arachides» enthielt; diese Bezeichnung wurde vom englischsprechenden Bäcker nicht erkannt. Es folgten regelmässige Berichte in der medizinischen Literatur und in der Laien-Presse über letale Fälle (3 – 7), wie aus den folgenden Zeitungsartikeln hervorgeht.

Mädchen stirbt an Kuss

Ein 15-jähriges Mädchen mit einer Erdnuss-Allergie ist nach einem Kuss seines Freundes gestorben. Auch eine sofortige Adrenalinspritze konnte den Teenager nicht mehr retten. Der Junge hatte vorher ein Erdnussbutterbrot gegessen (The Edmonton Journal , Saturday, November 26, 2005; Spiegel Online, 25.11.2005).

Killed by an Ice Cream

Katrina, 37 J., gestorben in einem Restaurant nach Genuss eines einzigen Löffels von Eiscreme (mit Walnuss), obwohl sie einen Ausweis über ihre Nussallergie in verschiedenen Sprachen auf sich trug und denselben dem Servicepersonal vorgelegt hatte (Daily Telegraph, 5.5.1995).

Tragedy of Nuts Allergy Student

Nicola, eine 18-j. Studentin mit bekannter Nussallergie, starb nach einer Mahlzeit mit Ihrem Freund in einem indischen Spezialitäten-Restaurant (The Northern Echo, 22.1. 2000).

Groom with fish allergy dies after hotel party

Der Bräutigam, Meeresfischallergiker, starb nach Essen einer Frühlingsrolle – offenbar mit Seafood kontaminiert – anlässlich der Cocktail Party zur Hochzeit, obwohl er den Chef de Service vorgängig über seine Allergie orientiert hatte (Daily Mirror, September 27, 1996).

Tod durch Erdnussallergie nach Konsum eines einzeln verpackten Müsliriegels, gesetzkonform ohne Deklaration der Inhaltsstoffe.

(Allergo Journal, 2006; 15: 521-608).

Lucia starb einen tragischen Tod

16-jähriges Bibersteiner Mädchen ass versehentlich Erdnüsse, auf die es allergisch war, in der Meinung, es seien gebrannte Mandeln (Aargauer Zeitung, 27.6.2009).

Welche sind die risikoreichen Nahrungsmittel?

• In den verschiedenen Statistiken stehen Erdnüsse und Nüsse, Soja, Eier, Milch, Fisch, Schalentiere, Sellerie u.a. im Vordergrund.
• Nahrungsmittel mit «versteckten» Allergenen wie Pizza (Abb. 1), Hamburger, Kuchen, Gebäcke, Saucen, Salat Dressings, orientalische Spezialitäten sind für Allergiker besonders gefährlich.
• Konfektionierte Nahrungsmittel mit unbefriedigender Etikettierung (kann …. enthalten) sind heimtückisch oder der Allergiker beachtet die Etikette nicht.

Das Anaphyklaxie-Register

Aus Statistiken verschiedener Länder, z.B. in den UK, geht hervor, dass in den letzten Jahren die Inzidenz schwerer Anaphylayxien zunimmt (8). Im Jahre 2006 wurde in Deutschland ein Anaphylaxie-Register eingeführt. Gemäss den Daten vom Statistischen Bundesamt Deutschland waren in den Jahren 2006 bis 2008 92 Todesfälle, die Diagnoseschlüssel einer Anaphylaxie beinhalten, und in den Jahren 2009 bis 2011 113 Todesfälle gemeldet worden (9). Dies zeigt eine steigende Tendenz, die sich auch in Österreich und der Schweiz abzeichnet (Österreich: 2006 bis 2008 5 Fälle, 2009 bis 2011 7 Fälle; Schweiz: 2006 bis 2008 16 Fälle, 2009 bis 2011 27 Fälle) (9). Da nicht alle Todesfälle infolge einer Anaphylaxie erkannt werden, ist davon auszugehen, dass die realen Todesfallzahlen wahrscheinlich um den Faktor 10 bis 50 höher liegen (9). Bis 2019 wurden mehr als 10 000 Anaphylaxiefälle aus dem deutschsprachigen Raum, zusammen mit einzelnen europäischen Ländern erfasst (10). Die Daten zeigen, dass Nahrungsmittel vor allem bei Kindern häufige allergische Reaktionen auslösen.

Behandlung der Nahrungsmittelallergien

Die einzige wirksame Therapie einer Nahrungsmittelallergie ist die Eliminationsdiät: trotz der neuen, verschärften Lebensmittelverordnung (LV), die seit dem 1. Mai 2018 in der Schweiz verpflichtend ist (Tab. 1), bleiben weiterhin für den Nahrungsmittelallergiker Restrisiken: Allergene, die nicht auf der Liste figurieren, z.B. Buchweizen, oder Verunreinigungen von < 1000 mg/kg, welche bei hochgradigen Allergikern noch Reaktionen auslösen können, sowie beim Auswärtsessen und bei «take-away» food. Die Etikettierung: «kann …. enthalten» ist keine Lösung. Der Nahrungsmittelallergiker lebt deshalb in grosser Unsicherheit: er sollte daher nach schweren Reaktionen in der Vergangenheit immer ein Notfallset (Kortison- und Antihistaminika-Tabletten oder -Lösungen, z.B. Levocetirizin 2 x 5 mg oder Bilastin 2 x 20 mg oder Bilastin Schmelzablette 2 x 10 mg für Kinder, bw. 4 x 10 mg für Erwachsene, und 2 x 50 mg Prednisolon, sowie Adrenalin-Autoinjektor) auf sich tragen (Abb. 2). Die Handhabung des Adrenalin-Autoinjektors ist zu instruieren und zu kontrollieren (11). Leider zeigt das Anaphylaxie-Register bei der Analyse der letalen und der schwersten anaphylaktischen Fälle, dass Adrenalin, obwohl von nationalen und internationalen Leitlinien als First-Line-Medikament empfohlen, nur sehr wenig unter Real-Life-Bedingungen eingesetzt wird (9). Es ist wichtig, dass der Hausarzt immer wieder bei seinen Patienten mit schweren allergischen Reaktionen auf diese lebensrettende Massnahme hinweist.
Lösungsansätze für eine bessere Lebensqualität der Nahrungsmittelallergiker sind Kampagnen wie «Allergendeklaration in Gastronomie und Offenverkauf in Zusammenhang von aha!-Patientenorganisation» (12), «Ratgeber: Allergene im Offenverkauf» (13) und das Allergie-Gütesiegel von aha (14).

Eine Reihe von speziellen Fällen aus der Praxis bereicherte auch in diesem Jahr das Programm der SGAIM-Herbsttagung. Prof. Dr. med. Martin Krause präsentierte unerwartete Notfälle, die in die Klinik für Innere Medizin am Kantonsspital Münsterlingen eingewiesen worden waren.

Fall 1: Bei diesem handelt es sich um einen 23-jährigen Studenten, der in der Notfallambulanz vorstellig wird. Er ist mit dem linken Fuss (barfuss) in einen Rechen getreten, hat eine Schwellung an der Fusssohle und rote Pappeln am inneren Fussrand, berichtete

Prof. Dr. med. Martin Krause, Münsterlingen. Es erfolgt eine Eiterentleerung aus einer der Verletzungsstellen. Nach einer Woche Behandlung mit Ciprofloxacin po stellt sich wenig Besserung ein. Um welchen Erreger könnte es sich handeln?
Der Referent zählt die folgenden möglichen Erreger dieser Infektion auf: Staphyloccus aureus, Sporothrix schenkii, Nocardia asteroides, Mycobacterium marinum und Leishmania infantum.
Der Patient besitzt ein Aquarium, neben welchem der Rechen lag. Damit erhebt sich der Verdacht auf eine Infektion mit Mycobacterium marinum (Schwimmbadgranulom). Die Kultur/PCR erfolgt aus einer Hautbiopsie.
Die Behandlung mit Clarithromycin 2 x 500 mg (plus Ethambutol/Rifampicin) wurde bis zur Abheilung durchgeführt und 2 zusätzliche Monate, d.h. 4-6 Monate lang.

Fazit:

Bei Aquariumbesitzern mit Infektion an Mycobacterium marinum denken.

Fall 2: Bei einer zweiten klinischen Perle handelte es sich um einen Architekten, der über rechtsseitige Oberbauchschmerzen, Appetitlosigkeit, Erbrechen und dunklen Urin klagte. Der Patient hat gelbe Augen. Er trinkt ein Glas Wein alle 2 Tage und nimmt keine Medikamente. Vor zwei Monaten war er in Ungarn auf der Jagd. Der Patient ist 184 cm gross, hat einen BMI von 28.4 kg/m2, er weist einen Ikterus auf, keine Kratzspuren, Druckdolenz im rechten Oberbauch. Seine Laborwerte sind Bilirubin 226 µmol/l (< 17), ASAT 2135 U/l (< 50), ALAT 2788 U/l (< 50), Alk. Phosphatase 131 U/l (< 129), gamma-GT 220 U/l (< 66), INR 1.6.
Handelt es sich um eine aethylische, virale oder medikamentöse Hepatitis oder eine Cholangitis? Die Zuhörerschaft tippt mit überwiegender Mehrheit auf eine virale Hepatitis. Die Virusserologie ergibt eine Hepatitis-E-Infektion (serologisch und PCR).
Die E-Virus-Hepatitis ist die häufigste virale Hepatitis, so der Referent. Weltweit gibt es 20 Mio. HEV-Infektionen pro Jahr. 3.3 Mio. sind symptomatisch, 60000 Todesfälle werden jährlich registriert. Die HEV-Seroprävalenz in der Schweiz beträgt 5-20% beim Menschen, 12% bei Wildschweinen und > 50% bei Hausschweinen. Die Übertragung erfolgt von Tieren über die Lebensmittelkette auf den Menschen (Europa und Nordamerika). In Teilen Asiens, Afrikas und Mexikos gelangt das Virus fäko-oral, d.h. durch die direkte oder indirekte Einnahme von Fäkalien, in den Organismus. Dies geschieht meistens durch kontaminiertes Wasser. HEV-Infektionen sind meldepflichtig. Es existiert eine Impfung gegen HEV.

Fazit des Referenten:

Jäger oder Liebhaber von Wild mit einer Gelbsucht = Hepatitis E.

Fall 3: betrifft einen 34-jährigen Mann, der seit 6 Wochen an Kopfschmerzen vom Nacken nach frontal ausstrahlend leidet. Er arbeitet in der IT-Branche, lebt allein.
Es wird bei ihm eine Wesensveränderung festgestellt, Fehlleistungen am Arbeitsplatz, Antriebsminderung, Gleichgültigkeit, Rückzug aus dem Freundeskreis. Es erfolgen zahlreiche Mahnungen und schliesslich die Kündigung der Arbeitsstelle, KESB.
Status: antriebslos, orientiert. Internistischer sowie neurologischer Status unauffällig. Im Labor werden keine Elektrolytstörungen gefunden, Nieren- und Leberfunktion normal.
Im MRI wird ein Tumor festgestellt. Folgende Diagnosen werden durch den Referenten hervorgehoben: Malignes Meningeom, Melanom-Metastase, Glioblastoma multiforme, Herpesenzephalitis, Cocain-induzierter «stroke». Die Zuhörerschaft tippt mehrheitlich auf ein Glioblastom.

Fazit:

Ein Neurostatus ohne fokale Ausfälle und der depressiv-inhibitorische Symptomkomplex passen zu einem Glioblastom.

Fall 4: eine 66 Jahre alte Frau aus der Psychiatrie mit einer Selbstgefährdung und Aggression und einer Vigilanzverminderung. Sie war kaum ansprechbar (soporös). Der Blutdruck betrug 160/85 mmHg, Herzfrequenz 108/min, AF 20/min, Temperatur 37.8°C, sO2 88%. Kein Meningismus, Pupillen isokor und lichtreagibel, kein fokal neurologisches Defizit. Laborwerte: Na 144 mmol/l, Ca 4.70 mmol/l (2.1-2.6), Mg 1.00 mmol/l (0,7- 1.1), Kreatinin 388µmol/l, Phosphat 1.78 mmol/l (0.87-1.45). Auffällig war der hohe Calciumwert. Erklärt das hohe Calcium die Vigilanzverminderung? Etwa 60% meinen Ja, je ca. 20% nein oder vielleicht. Ist die Niereninsuffizienz durch das hohe Calcium zusammen mit dem hohen Phosphat erklärt? Etwas mehr als die Hälfte der Zuhörerschaft meint Ja. Für die weitere Untersuchung ist die Bestimmung des Parathormons entscheidend. Dabei ergab sich ein Wert von 233pmol/l! (Norm 1.6-6.9). Normalerweise ist bei hohem Ca das Parathormon tief und umgekehrt. Im vorliegenden Fall handelte es sich um einen Hyperparathyreoidismus. Die operative Entfernung der krankhaften Nebenschilddrüsen stellt bei einer Nebenschilddrüsenüberfunktion die einzige therapeutische Option dar.

Fazit:

Hypercalcämie macht zerebrale Symptome, hohes Calcium/Phosphatprodukt = Risikofaktor für Organ- und Gefässverkalkungen. Entscheidender Parameter in der Abklärung einer Hypercalcämie ist das Parathormon.

Fall 5: Eine 55-jährige Frau beklagt, dass sie seit 6 Monaten Schnupfen habe und nie mehr gesund sei. Vor 4 Jahren erkrankte sie an einem Burkitt Lymphom. Die Frau hat Gesichtsschmerzen, eitrige Rinorrhoe, Schleim im Hals, morgendlicher Husten mit eitrigem Auswurf, verstopfte Ohren mit Taubheitsgefühl, Konjunktivitis bds.
Handelt es sich um eine Allergie, einen Immundefekt oder ein Rezidiv des Burkitt-Lymphoms? Die Zuhörerschaft äussert sich mehrheitlich für einen Immundefekt. Die Frau weist keine Eosinophilie auf, und keine IgE gegen Katzenhaare, aber ein tiefes IgA mit 0.06 g/l > 0.7), IgG 2.4 g/l (> 6.9), IgM ist nicht nachweisbar. Vor 4 Jahren erhielt die Patientin Rituximab-Hyper-CVAD, Rituximab-Methotrexat-Cytarabin. Es handelt sich um ein sekundäres Antikörpermangelsyndrom.

Fazit:

Nach Rituximab-Therapie kann ein jahrelanger symptomatischer Immunglobulinmangel entstehen.

Fall 6: Kann eine Hypophosphatämie Bewusstseinsverminderung, Gefühlsstörungen und Kraftlosigkeit verursachen?
Der Referent stellt eine 45-jährige Frau mit diesen Symptomen vor. Bereits vor 2 Monaten hatte sie ein ähnliches Ereignis. Der Phosphatwert beträgt 0.18 mmol/l (> 0.87). Ein Phosphatwert < 0.32 mmol/l bedeutet schwere Hypophosphatämie. Er geht einher mit metabolischer Encephalopathie (Delir, Krampfanfälle, Koma), Muskelschwäche/Rhabdomyolyse, Ateminsuffizienz. Die Blutgasanalyse ergibt einen pH-Wert von 7.68, pCO2 1.9kPa, pO2 15.5 kPa, HCO3 18 mmol/l. Es handelt sich um eine akute respiratorische Alkalose. Die Patientin erhält 1mg Lorazepam. 4 Stunden später ist der Phosphatwert von 0.17 auf 0.69mmol/l angestiegen.

Fazit:

Eine akute respiratorische Alkalose induziert einen Phosphat-Shift nach intrazellulär und dadurch eine schwere Hypophosphatämie. Diese muss nicht substituiert werden – sie ist nach der Korrektur der Hyperventilation rasch reversibel.

Quelle: SGAIM-Herbsttagung, St. Gallen 20.09.2019