Die Schweizerische Arbeitsgemeinschaft für Klinische Krebsforschung (SAKK) stellt in dieser Ausgabe eine Studie vor. Die SAKK ist eine Non-Profit-Organisation, die klinische Studien in der Onkologie durchführt. Bei Interesse für die hier vorgestellte Studie oder falls Sie eine Patientin oder einen Patienten zuweisen möchten, kontaktieren Sie bitte den Studienverantwortlichen (Coordinating Investigator) oder den Studienkoordinator (Clinical Project Manager).
In den letzten Jahren wurden bei der Therapie von Patienten mit Multiplem Myelom (MM) grosse Fortschritte erzielt. Dennoch ist das MM nach wie vor eine unheilbare Krankheit. Patienten mit MM, die bereits eine Therapie mit einem Immunmodulator (IMiD) erhalten haben und die gegen Bortezomib resistent sind, haben eine ungünstige Prognose.
Therapie mit Pomalidomid
Der Wirkstoff Pomalidomid (Imnovid®) gehört in die Gruppe der immunmodulatorischen Substanzen (IMIiD), ist hochwirksam und wird als Tablette oral eingenommen. In der Schweiz ist Pomalidomid, in Kombination mit Dexamethason, zur Therapie des refraktären resp. rezidivierenden MM nach mindestens zwei vorgängigen Therapien inkl. Lenalidomid und Bortezomib zugelassen.
Pomalidomid löst aber nicht selten Nebenwirkungen aus. In der Zulassungsstudie traten bei 60% aller Patienten erhebliche Toxizitäten (Grad 3 oder 4) auf, im Vordergrund stehen Blutbildveränderungen wie Neutropenien sowie Pneumonien. Dies führte in der Zulassungsstudie MM03 dazu, dass die Pomalidomid-Therapie bei 67% der Patienten unterbrochen werden musste. Bei 27% wurde die Dosis reduziert.
In früheren Studien wurde die Dosis des Medikaments Pomalidomid bei den Testpersonen solange erhöht, bis die Nebenwirkungen nicht mehr akzeptabel waren. Ob diese maximale Dosierung auch optimal wirksam ist, wurde nicht untersucht. Aufgrund neuerer Daten darf man davon ausgehen, dass auch niedrigere Tagesdosen mindestens den gleichen Effekt haben. Es ist nicht auszuschliessen, dass Patienten, die aufgrund der tieferen Dosierung weniger Nebenwirkungen haben, sogar länger von der Therapie profitieren können. Aus diesem Grund wird in dieser Studie ein alternatives Dosierungsschema geprüft.
Pomalidomid jeden zweiten Tag
Pomalidomid ist sehr wirksam und hat von allen bislang zugelassenen IMiDs die längste Halbwertszeit. Deshalb wird in der Studie SAKK 39/16 ein alternatives Dosierungsschema geprüft. Die Patienten erhalten innerhalb eines 28-Tage-Zyklus jeden zweiten Tag 4 mg Pomalidomid (Schema: 4 mg q 2d, d1-28) und nicht mehr täglich. Wegen der niedrigeren Dosierung wird auf die bislang notwendige Pause von einer Woche verzichtet. Dadurch wird eine gleichmässigere Verteilung erreicht. Ergänzend wird wöchentlich Dexamethason in altersadaptierter Dosierung verabreicht. Diese Behandlung wird bis zum Fortschreiten der Erkrankung oder bis zur Unverträglichkeit fortgeführt. Der primäre Endpunkt der Studie ist die Ansprechrate im Vergleich zur Zulassungsstudie. Zu den sekundären Endpunkten gehören das Gesamtüberleben, das progressionsfreie Überleben und das Auftreten von Nebenwirkungen. Zur wissenschaftlich belastbaren Auswertung der Studie sollen 110 Patientinnen und Patienten teilnehmen, die in 15 Zentren in der Schweiz behandelt werden.
Geringere Kosten mit alternativer Dosierung
Dass die Patienten in der Studie SAKK 39/16 nur noch jeden zweiten Tag Pomalidomid einnehmen, hat neben der Hoffnung, dass damit Nebenwirkungen reduziert werden können, noch einen gesundheitsökonomischen Hintergrund: Die Kosten für eine Therapie mit Pomalidomid sind sehr hoch: In der Schweiz kostet ein Therapie-Zyklus CHF 10 304.-. Dieser Betrag ist unabhängig von der Dosierung (1mg = 2 mg = 3mg = 4 mg). Somit erreicht der Hersteller eine Maximierung seiner Einnahmen, selbst wenn der Arzt/die Ärztin weniger des Medikaments einsetzt. Vor dem Hintergrund der beschriebenen Pharmakokinetik von Pomalidomid eröffnet die Medikamenteneinnahme an jedem zweiten Tag nun die Möglichkeit, die Dosis/Nebenwirkungen wie auch die finanziellen Aufwendungen zu reduzieren und damit das Kosten-Nutzen Verhältnis zu optimieren («OptiPOM»).
Kommentar zur Studie SAKK 39/16
In der Behandlung des Multiplen Myeloms ist es in den letzten Jahren zu atemberaubenden Fortschritten mit der Zulassung zahlreicher neuer Medikamente gekommen, welche die Prognose dieser Erkrankung erheblich verbessert haben. Da aber hauptsächlich ältere und damit verwundbarere Patienten betroffen sind, spielt das Nebenwirkungsprofil und die Lebensqualität eine wichtige Rolle. Von Seiten der pharmazeutischen Industrie sind aber nur Studien interessant, welche schlussendlich zur Verwendung von mehr Medikamenten führen. OptiPOM ist eine Studie, welche erstmals versucht, die minimal effiziente Dosierung für Pomalidomid zu etablieren und das bislang vorgegebe Dosierungsschema zu verbessern. Es überrascht auch nicht, dass die Herstellerfirma diese wichtige Frage nicht unterstützt. Trotzdem ist es uns gelungen, die Studie auf den Weg zu bringen. Weltweit haben die Kosten für Krebsmedikamente ein Niveau erreicht, welches langfristig als nicht mehr tragbar bezeichnet werden darf. Deshalb sind solche strategischen Studien sehr wichtig und international von grossem Interesse. Im besten Szenario profitieren die uns anvertrauten Patienten von weniger Nebenwirkungen und profitieren trotzdem von dieser innovativen Substanz.
Studienname: Alternate day dosing of Pomalidomide in patients with refractory Multiple Myeloma. A multicenter, single arm, open label phase II trial.
Coordinating Investigator: Dr. med. Thilo Zander, thilo.zander@luks.ch, Luzerner Kantonsspital
Die Nationale Strategie gegen Krebs wird in unregelmässigen Abständen Interviews mit Vertretern und Vertreterinnen der verschiedenen Handlungsfelder im Krebsbereich veröffentlichen. Den Anfang macht der Leiter der Young Oncology Academy der SAKK, Prof. Dr. med. Miklos Pless zum Thema Nachwuchsförderung in der klinischen onkologischen Forschung.
Zählen akademische Erfolge in der klinischen Krebsforschung nichts mehr?
Miklos Pless: Doch, doch. Die klinische Krebsforschung wird in den kommenden Jahren sogar an Bedeutung gewinnen: Die Krebserkrankungen steigen, weil die Menschen aufgrund der medizinischen Fortschritte älter werden und weil mit den Babyboomern die geburtenstarken Jahrgänge in ihren 60ern und 70ern ankommen. Das stellt die Onkologie und auch die akademische Forschung vor grosse Herausforderungen.
Prof. Dr. med. Miklos Pless
Weshalb mangelt es trotz steigender Nachfrage an Onkologinnen und Onkologen in der klinischen Forschung an Nachwuchs?
Die Generation Y legt andere Gewichtungen bei der Work-Life-Balance: Freizeit und Familienzeit haben mehr Gewicht, der Beruf und die Karriere verlieren. Viele Assistenzärztinnen und -ärzte sind nicht mehr bereit, nach einer intensiven Arbeitswoche noch an einem Samstag und Sonntag zu forschen. Und dann verschärfen paradoxerweise ausgerechnet die Fortschritte in der Forschung den Mangel an Nachwuchskräften: Krebsbehandlungen werden immer komplexer, die Subspezialisierung nimmt zu. Zukünftig muss für viele neue spezialisierte Teilgebiete gut ausgebildetes Personal zur Verfügung stehen.
Bei der Grundversorgung wird der Ärztemangel öffentlich diskutiert. Warum nicht bei der klinischen Forschung?
Der Mangel betrifft alle medizinischen Gebiete proportional ähnlich. In der Grundversorgung macht er sich aber als erstes bemerkbar und ist deshalb gesellschaftlich ein Thema. Wer jetzt nicht mit dazu beiträgt, dass genügend Ärztinnen und Ärzte akademische
klinische Forschung betreiben, darf nicht jammern, wenn das Niveau der Forschung sinkt und wir in 15 Jahren Professuren nur noch mit Schwierigkeiten besetzen können. Wir müssen deshalb rechtzeitig Gegenmassnahmen ergreifen.
Um dem zukünftigen Mangel entgegenzuwirken, hat die Schweizerische Arbeitsgemeinschaft für Klinische Krebsforschung (SAKK) ein Förderungs- und Mentorenprogramm für junge Onkologinnen und Onkologen ins Leben gerufen. Sie sind der Leiter der Young Oncology Academy. Wen sprechen Sie mit dem Programm an?
Das Programm richtet sich an motivierte junge Ärztinnen und Ärzte, die einen aktiven Beitrag zur klinischen und translatio-
nalen Forschung leisten möchten. Der Fokus ist die Krebsmedizin, egal ob Medizinische Onkologie, Hämatologie oder Radio-Onkologie.
Wie fördern Sie die Talente?
Wir vermitteln den jungen Onkologinnen und Onkologen das Rüstzeug, um eine klinische, akademische Karriere anzugehen. Sie werden in der Young Oncology Academy fast ein Jahr lang von einem renommierten Fakultätsmitglied der YOA betreut. Dabei geben wir den Talenten einen Einblick in die erfolgreiche Entwicklung, Leitung, Durchführung und Veröffentlichung einer klinischen Studie. Als Teil der Academy besuchen sie den ESMO-Kongress, beziehungsweise den EHA bei den Hämatologen und den ESTRO-Kongress bei den Radio-Onkologen. Wir zeigen ihnen, wie sie sich an einem unübersichtlich grossen Kongress wirkungsvoll bewegen, wie sie unter den vielen parallelen Angeboten die richtigen für sich auswählen und wie sie netzwerken können.
Dem Netzwerken wird in der Young Oncology Academy ebenfalls viel Raum beigemessen, richtig?
Ja. Viele der heutigen Chefärztinnen und -ärzte von mittelgrossen und grossen Kantons- und Universitätsspitälern haben ihre Karriere der SAKK zu verdanken. Dank der Arbeitsgemeinschaft sind wir stark miteinander vernetzt. Wir wollen, dass die Jungen diese Chance auch haben und ermöglichen ihnen das Netzwerken mit wichtigen Akteuren in der Krebs-Community, national, international und das teilweise in bewusst lockerem Rahmen. Und dann führen wir die Teilnehmenden bei den SAKK-Arbeitssitzungen ein. Wie gesagt: Wir geben den Talenten einen Einblick in die erfolgreiche Entwicklung, Leitung, Durchführung und Veröffentlichung einer klinischen Studie. Damit ist der eigentliche Startschuss ihrer Karriere gegeben.
Für 2019 gingen 16 Bewerbungen ein. Sind Sie zufrieden mit dem Interesse?
Sehr sogar. Die Bewerberinnen und Bewerber haben einen guten Hintergrund und sind motiviert. Leider können wir nur ungefähr die Hälfte nehmen, um sie wirklich aktiv zu begleiten. Wir gehen davon aus, dass sich etwa die Hälfte der Teilnehmenden in der akademischen Forschung halten können. Drei bis vier Neue pro Jahr wäre eine gute Ausbeute.
Wen haben Sie 2019 ausgewählt?
Wir nehmen dieses Jahr vier Frauen und drei Männer in unserem Programm auf. Darunter sind vier medizinische Onkologinnen/Onkologen, zwei Hämatologinnen, eine Radioonkologin. Die Zusammenstellung kann je nach Bedürfnis im kommenden Jahr leicht anders ausfallen, z.B. ist es denkbar, dass sich auch Chirurginnen und Chirurgen für die YOA interessieren.
Was macht das Programm aus der Sicht der Bewerbenden attraktiv?
Was alle sagen: Die SAKK rollt ihnen einen Teppich aus. Sie erfahren eine intensive, aktive Unterstützung, und das gratis. Und danach besteht eine reelle Aussicht auf eine eigene Studie innert drei bis fünf Jahren. Wer sich anstrengt und einen gesunden Ehrgeiz mitbringt, geht diese Herausforderung gerne an.
Schreckt die Herausforderung neben einer dichten Ärztewoche viele ab?
Einen Teil gewiss, was schade ist. In der Onkologie werden die Patientinnen und Patienten zumeist ambulant behandelt. Die Ärztinnen und Ärzte müssen also keinen Nacht- oder Wochenenddienst leisten, arbeiten pro Woche dennoch rund 50 Stunden. Für die klinische Forschung müssen sie nochmals fünf bis zehn Stunden pro Woche aufwenden. Wir verlangen aber, dass ihre Chefin oder ihr Chef sich mit der Bewerbung einverstanden erklärt und sie zeitlich unterstützt, dass sie also an ihrem Arbeitsort die nötige freie Zeit für das Programm erhalten.
Verkommt das Einverständnis angesichts des hohen finanziellen Drucks in den Spitälern nicht leicht zu einem Lippenbekenntnis?
Der Druck in allen Abteilungen eines Spitals ist tatsächlich enorm hoch. Immer weniger Leute müssen mehr leisten. Bislang hat sich aber niemand beklagt, dass sie oder er keine Zeit für die Forschung erhalten habe. Vielleicht müssen wir die Frage in unsere Evaluation einbinden. Was klar ist: Wenn jemand die Stelle wechselt, können Schwierigkeiten entstehen, weil die neue Chefin oder der neue Chef sich ja nicht zur Teilnahme an der Young Oncology Academy äussern konnte. Doch bislang hat sich keiner der Teilnehmenden beschwert.
Forschen dauert lange – ohne Garantie auf einen Erfolg. Ist die klinische Forschung bei der Planung einer onkologischen Karriere ein Hochrisikospiel?
Wer in der Onkologie klinisch forscht, muss neben dem nötigen Talent Freude daran haben, fleissig sein und durchhalten können. Es ist deshalb eine Frage des Willens und der intrinsischen Motivation, ob jemand eine Karriere anstrebt. Und es sind Eigenschaften, die dazu gehören, wenn jemand Chefärztin oder Professorin respektive Chefarzt oder Professor werden will.
Die Onkologie wird feminisiert. Risiko oder Chance?
Chance: die Onkologie ist ein Superfach für Frauen und allgemein Personen, die Familie und Beruf unter einen Hut bringen wollen, weil sie fast ausschliesslich in einem ambulanten Rahmen stattfindet und Teilzeitarbeiten und Subspezialisierungen möglich sind. Zudem erfordert die Arbeit mit den Krebsbetroffenen neben dem Wissen auch Empathie und Verständnis für soziale und psychische Belange, da sind die Frauen häufig besser als die Männer. Deshalb ist die Onkologie bei Frauen beliebt, und es gibt immer mehr hervorragende Frauen in wichtigen Positionen.
Etwa?
Ein jüngeres Beispiel ist das Präsidium der ESMO, das mit einem richtigen Shootingstar besetzt wurde: mit der Waadtländerin Solange Peters.
Trotzdem fehlen beim Nachwuchs auch Frauen. Was müsste geschehen, um sie für die klinische Forschung zu gewinnen?
Wir müssen den Frauen die Möglichkeit geben, die gleiche Karrierechancen zu haben, wie sie die Männer haben.
Konkret?
Viele Frauen wollen ab 30 ihre Familienplanung angehen. Das kann man nicht ignorieren, sonst wird das Fach entwertet. Die Onkologie und die klinische Forschung müssen attraktiv sein für alle, die sich in ihr engagieren wollen.
Ihre Forderung?
Teilzeitarbeit muss in allen Positionen möglich sein. Die Kinderbetreuung muss besser werden. Momentan ist es schwierig, mit Kindern eine akademische Karriere erfolgreich anzugehen. Zudem muss unsere Gesellschaft umdenken: Eine Frau, die eine Karriere macht, ist keine schlechte Mutter. Solche Vorurteile sind nicht mehr zeitgemäss.
Was raten Sie jemandem, der bei der Karriereplanung unschlüssig ist, ob die klinische Forschung für sie oder ihn das Richtige ist?
Ich kann nur aus meiner persönlichen Warte sprechen. Ich sehe Patientinnen und Patienten tagein, tagaus, was ich als sehr befriedigend empfinde. Zudem erhält meine Arbeit durch die Forschung eine neue Ebene. Forschen ist eine intellektuelle Herausforderung, die einhergeht mit einem Wissenszuwachs. Es freut mich persönlich, wenn eine neue Therapie einem Krebsbetroffenen etwas bringt. Und man kommt in Kontakt mit neuen Leuten. Man vernetzt sich national und international. Vor allem aber ist diese wichtige Bereicherung meines Alltags nicht Selbstzweck, sondern kommt letztlich meinen Patientinnen und Patienten zugute.
Behandeln Spitäler mit klinischer Forschung ihre Patientinnen und Patienten besser?
Ja, zweifelsfrei. Insbesondere Studienteilnehmerinnen und -teilnehmer profitieren. Sie werden engmaschiger kontrolliert, der Zeitaufwand für sie ist höher. Untersuchungen zeigen: Wer an einer Studie teilnimmt, hat eine höhere Lebenserwartung. Auch wenn fairerweise gesagt werden muss, dass das auch an den strengen Auswahlkriterien für eine Studienteilnahme liegen kann. Häufig sind die Teilnehmenden die etwas Fitteren.
Warum liegt es im Interesse eines Akutspitals, klinische Forschung zu betreiben?
Lassen Sie mich in zwei Teilen antworten: Jeder dritte Mensch erkrankt im Lauf seines Lebens in der Schweiz an Krebs. Die Wahrscheinlichkeit nach fünf Jahren noch zu leben beträgt für die Gesamtgruppe aller Krebskranken 60 bis 70 Prozent. Dabei gibt es riesige Unterschiede je nach Krebsart. Auf den ersten Blick sehen diese Zahlen nicht schlecht aus. Aber das kann uns nicht genug sein! Kein Mensch in der Medizin kann zufrieden sein, dass noch immer so viele an Krebs sterben. Wir können die Chancen auf ein Überleben von Krebs nur erhöhen, indem wir Forschung betreiben. Als Arzt betrachte ich es als Imperativ, das zu versuchen. Wenn ein Spital also eine gewisse Grösse hat, sollte es versuchen, an einer Verbesserung der Prognose der Erkrankten beizutragen.
Und zweitens?
Heute ist es unbestritten, dass die klinische Forschung ein Qualitätsmerkmal eines Spitals ist. Spitäler mit klinischer Forschung sind auf einem aktuelleren Wissensstand. Sie verfügen über mehr Kontrollmechanismen, dokumentieren genauer, haben Zugang zu neuen Therapien und Medikamenten. Das macht ein Spital im Wettbewerb mit anderen Spitälern attraktiver für die Patientinnen und Patienten.
Krebs schert sich nicht um Landesgrenzen. Klinische Studien können in Indien und im Osten Europas günstiger erstellt werden als in der Schweiz. Warum lohnt es sich, in der Schweiz weiterhin in die klinische Forschung zu investieren?
In anderen Ländern mit mehr Leuten und nur einer Landessprache sind Ergebnisse tatsächlich schneller und günstiger zu haben als in der Schweiz, so dass man sich tatsächlich fragen könnte, warum wir den Aufwand betreiben…
Und warum betreiben wir ihn?
Krebsbetroffene profitieren von der Teilnahme an Programmen mit neuen, allenfalls wirkungsvollen Therapien. Und aus Sicht unseres hervorragenden Gesundheitswesens ist es die Stärkung des Forschungsplatzes. Die Schweiz ist ja mitunter in der medizinischen Grundlagenforschung sehr stark. Und die braucht einen klinischen Partner, der die neusten Behandlungsmöglichkeiten jenseits der Standardverfahren anwendet, zugunsten der Patientinnen und Patienten überprüft und nachweist, dass die Forschungsergebnisse aus dem Labor in der Klinik wirklich relevant sind. So kann eine bestmögliche Betreuung und Forschung gewährleistet werden. Und nicht zuletzt haben wir in der Schweiz die Bereitschaft zu forschen, so dass es bedauernswert wäre, wenn wir die klinische Forschung aufgeben würden.
Patentierbare Erkenntnisse stellen für die Patientinnen und Patienten einen grossen Nutzen dar. Sind Pharmamunternehmen nicht prädestinierter fürs Forschen als Spitäler?
Innovative Therapiekonzepte kommen leider hauptsächlich von der Pharmaindustrie. Sie hat das Geld und den Manpower dafür. Entdeckt ein kleines Start-up etwas Interessantes, wird es aufgekauft. Trotzdem braucht es die unabhängige akademische Forschung – die notabene bei gewissen Projekten gut mit den Krankenkassen zusammenarbeitet. So untersuchen wir in der SAKK ob ein reduzierter Einsatz gewisser teurer Krebsmedikamente gleich wirksam ist wie die volldosierte Gabe. Natürlich hat die Pharmaindustrie an solchen Studien kein Interesse, aber die Patienten und die Kostenträger sehr wohl.
Was für Massnahmen benötigt es zukünftig, um die klinische Krebsforschung in der Schweiz zu stärken?
Wir müssen unsere Hausaufgaben machen. Sprich: Die SAKK stärken, Kontakte ausbauen, Strukturen schaffen, die den Zugang zur klinischen Forschungstätigkeit für alle relativ leicht und niederschwellig machen. Zudem müssen wir verstärkt vor die Öffentlichkeit treten und darauf aufmerksam machen, dass die klinische Forschung etwas Gutes und Nützliches ist. Dass sie nicht für experimentelle Zwecke da ist, oder für eine angestrebte Professur, sondern dass sie dazu dient, die Prognose der Patientinnen und Patienten zu verbessern.
Was haben sie persönlich aufgrund ihrer Arbeit über das Menschsein gelernt?
Als Onkologe ist man häufig der letzte Arzt, der eine Patientin oder einen Patienten begleitet. Es beeindruckt mich immer wieder, wie Betroffene und ihre Familien mit ihrer Situation umgehen, wie sie weit über sich herauswachsen, wie sie mit schlechten Nachrichten umgehen, und mit dem Leiden. Wie sie sich aufs Wesentliche konzentrieren und versuchen, ein schönes Leben zu gestalten. Meine Patientinnen und Patienten und ihre Angehörigen sind unbekannte Helden: Niemand schreibt ein Buch über sie, sie kommen in keinem Film vor. Aber ich kann nur hoffen, dass ich, wenn ich in ihrer Situation sein sollte, etwas von ihrem Mut und ihrer Zuversicht und ihrem Vertrauen verfügen könnte. Es ist für mich ein absolutes Privileg, sie begleiten zu dürfen. Onkologe zu sein ist für mich einer der wichtigsten und schönsten Berufe, und darum haben wir auch die Verpflichtung, besser zu werden und zu forschen.
Der demografische Wandel und die verbesserte Früherkennung führen dazu, dass hierzulande immer mehr Krebsfälle diagnostiziert werden. Gleichzeitig leben immer mehr Menschen dank erfolgreichen Innovationen in Diagnostik und Behandlung deutlich länger mit ihrer Erkrankung. Damit ist Krebs heute vielfach zu einer chronischen Krankheit geworden. Auch die Politik muss dieser Entwicklung Rechnung tragen. Damit in Zukunft eine qualitativ hochstehende Gesundheitsversorgung für alle Krebsbetroffenen zugänglich ist.
Heute ist Krebs nicht mehr zwingend eine tödlich verlaufende Krankheit, die Fortschritte in der Medizin sind riesig. Wegen der Erfolge bei Früherkennung und Therapie wächst die Zahl der Menschen, die mit einer Krebsdiagnose leben, rasant. Heute leben in der Schweiz geschätzt rund 340’000 sogenannte Cancer Survivors, das sind doppelt so viele wie noch vor 20 Jahren. Und bis ins Jahr 2030 werden es laut Hochrechnungen etwa eine halbe Million Menschen sein.
Die Gruppe der Krebsüberlebenden wird grösser und das Bewusstsein für diese wachsende Gruppe nimmt langsam zu. Allerdings sind Cancer Survivors eine äusserst heterogene Gruppe. Dazu zählen Personen, die ihre Therapie erst vor kurzem abgeschlossen haben, genauso wie Betroffene, deren Krebsdiagnose bereits viele Jahre zurückliegt. Dementsprechend unterschiedlich sind ihre Bedürfnisse. Der Oberbegriff «Cancer Survivorship» umfasst zahlreiche Themen wie Rehabilitation oder den Wiedereinstieg ins Berufsleben. Seitens Politik und Medizin fehlt allerdings oft die nötige Sensibilisierung für ihre Anliegen und ihre Probleme.
Menschen, die in ihrem Leben einmal eine Krebsdiagnose erhalten haben, leiden manchmal noch Jahre später an den psychischen oder physischen Spätfolgen der Krankheit oder der Therapien. Nicht selten lösen chronische Gesundheitsprobleme die Krebserkrankung ab. Dass die Beschwerden nach einer Krebserkrankung lange anhalten können, ist bekannt. Ebenso die Tatsache, dass man Symptome nicht immer sofort zuordnen kann. Beispielsweise kann eine Fatigue auftreten – eine chronische Müdigkeit und Erschöpfung, gekoppelt mit mangelnder Energie und erheblichen Leistungseinbussen –, aber auch kognitive Defizite wie Konzentrationsstörungen oder neuropathische Probleme wie Nervenschmerzen können entstehen. Cancer Survivors mit Beschwerden haben Unterstützungsbedürfnisse, fühlen sich aber oft alleine gelassen. In der Fachwelt lassen sich die verschiedenen Unterstützungsbedürfnisse in fünf Bereiche gliedern (siehe Abb. 1):
Die Fachleute der Krebsliga stellen fest, dass im ganzen Versorgungs- und Betreuungssystem die Zuständigkeiten in der Nachsorge nicht klar geregelt sind. Es stellen sich daher folgende Fragen: Wer kümmert sich im Schweizerischen Gesundheitswesen generell um die wachsende Anzahl der Cancer Survivors und ihre Anliegen? Welche Dienste könnten und sollten bei der Beratung und Begleitung involviert sein? Welche Akteure müssen miteinander vernetzt werden und zusammenarbeiten? Hierbei spielen beispielsweise die Pflegenden eine wichtige Rolle. Sie haben einen direkten Draht zu den Betroffenen und sind oft Ansprech- und Vertrauenspersonen. Umso wichtiger ist die Gewährleistung der quantitativ und qualitativ bedarfsgerechten pflegerischen Versorgung der Bevölkerung. Dieses Ziel verfolgt beispielsweise vom Schweizer Berufsverband der Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner lancierte Pflegeinitiative. Ebenso zentral ist eine flächendeckende hausärztliche Grundversorgung. Denn fehlt in der ambulanten oder stationären Versorgung qualifiziertes Personal, so sinken die Qualität und die Patientensicherheit. Gleichzeitig braucht es integrierte Versorgungsmodelle in der ganzen Schweiz und eine optimale interprofessionelle Zusammenarbeit – im Fall der Cancer Survivors insbesondere zwischen onkologischen Fachpersonen und Hausärztinnen und -ärzte.
Um auf die Herausforderungen in der Nachsorge von besser eingehen zu können, wurde im Rahmen der Nationalen Strategie gegen Krebs 2017-2024 das Projekt 4.2 «Nachsorge, Cancer Survivors» geschaffen. Dieses Projekt widmet sich u.a. Themen der sogenannten Transition (Spätfolgen im Erwachsenenalter bei Personen, die als Kind an Krebs erkrankt sind) und der Umsetzung der erarbeiteten Grundlagen der «nationalen Studie zur ambulanten Onkorehabilitation in der Schweiz».
Die Betreuung und Unterstützung von Cancer Survivors ist eine grosse Herausforderung für die Krebsnachsorge. Vor dem Hintergrund dieser schnell wachsenden, heterogenen Gruppe der Cancer Survivors muss die Nachsorge gefördert werden. Zentral sind die Identifikation der Anliegen von Cancer Survivors sowie das Bewusstsein dafür auf allen Ebenen des Gesundheitssystems in der Schweiz. Dies beginnt mit der (interprofessionellen) Aus- und Weiterbildung des medizinischen Fachpersonals bis hin zu verbesserten Angeboten und Rahmenbedingungen im Bereich der ambulanten Onkorehabilitation. Dementsprechend muss nebst dem medizinischen Fachpersonal und den weiteren Akteuren auch die Politik aktiv werden. Die heute bestehenden Erkenntnisse sollten genutzt werden, um den zukünftigen Herausforderungen besser begegnen zu können.
Joëlle Beeler
Kommunikationsbeauftragte Krebsliga Schweiz
Franziska Lenz
Leiterin Politik und Public Affairs Krebsliga Schweiz
1. Burg, M. A., Adorno, G., Lopez, E. D. S., Loerzel, V., Stein, K., Wallace, C., & Sharma, D. K. B. (2015). Current unmet needs of cancer survivors: Analysis of open-ended responses to the American Cancer Society study of cancer survivors II. Cancer, 121(4), 623–630. https://doi.org/10.1002/cncr.28951
2. Denlinger, C. S., Carlson, R. W., Are, M., Baker, K. S., Davis, E., Edge, S. B., … Freedman-Cass, D. (2014). Survivorship: introduction and definition. Clinical practice guidelines in oncology. Journal of the National Comprehensive Cancer Network, 12(1), 34–45. Retrieved from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4465253/pdf/nihms697125.pdf
3. Economou, D. (2014). Palliative Care Needs of Cancer Survivors. Seminars in Oncology Nursing, Vol 30, No 4 (November): pp. 262-267.
4. Jacobs, L. A., & Shulman, L. N. (2017). Follow-up care of cancer survivors: challenges and solutions. The Lancet Oncology, 18(1), e19-29. https://doi.org/10.1016/S1470-2045(16)30386-2
5. Jansen, F., van Uden-Kraan, C.F., van Zwieten, V., Witte, B.I, & Verdonck-de Leeuw, I.M. (2015). Cancer survivors’ perceived need for supportive care and their attitude towards self-management and eHealth. Supportive Care Cancer, 23, 1679-1688.
Die BEACON CRC-Studie (NCT02928224) ist eine multizentrische, randomisierte, offene, 3-armige Phase-III-Studie zur Bewertung von Encorafenib plus Cetuximab (ENCO+CETUX) mit/ohne Binimetinib (BINI) (Triplett- oder Dublett-Kombination) vs. Irinotecan (IRI) oder FOLFIRI + CETUX (Kontrolle) je nach Wahl des Prüfarztes bei Patienten mit BRAF V600E-mutantem metastasiertem Kororektalkarzinom (mCRC), deren Erkrankung nach 1 oder 2 vorherigen Therapien im metastatischen Setting fortgeschritten ist. Die primären Endpunkte sind OS und ORR (durch geblindeten zentralen Review), die das Triplett mit dem Kontrollarm vergleichen; sekundäre Endpunkte waren das Gesamtüberleben für den Dublettarm im Vergleich zum Kontrollarm sowie das progressionsfreie Überleben, die Dauer der Reaktion und die Sicherheit.
BRAF V600E Mutationen kommen bei bis zu 15% der Patienten mit metastasierendem kolorektalem Karzinom vor und geben eine schlechte Prognose. Bei Patienten, die auf die Ersttherapie nicht ansprechen, liegen die objektiven Ansprechraten (ORR) auf die Standard-Chemotherapie und biologische Kombinationen im Allgemeinen unter 10%, wobei das mittlere progressionsfreie Überleben (PFS) und das Gesamtüberleben (OS) etwa 2 bzw. 4-6 Monate betragen. Eine «safety-in-line study» an 30-Patienten bestätigte die Sicherheit, Verträglichkeit und Wirksamkeit der Kombination von Encorafenib (ENCO) + Binimetinib (BINI) + Cetuximab (CETUX) bei Patienten mit BRAF V600E mutiertem metastasierendem Kolonkarzinom (mCRC) nach Versagen von 1 oder 2 vorherigen Therapien und zeigte eine ermutigende Aktivität der Triplett-Kombination für den randomisierten Teil der Studie.
Es wurden 665 Patienten nach dem Zufallsprinzip entweder zur Triplett-Kombination (n = 224), Dublett-Kombination (n = 220) oder zu einem Kontrollregime (n = 221) zugewiesen. Das mittlere OS betrug 9,0 Monate (95% Konfidenzintervall[CI]:8,0, 11,) für die Triplett-Kombination und 5,4 Monate (95% CI:4,8, 6,6) für das Kontrollregime (Hazard Ratio, 0,52; 95% CI:0,39, 0,70, P < 0,0001). Bestätigtes ORR durch geblindeten zentralen Review der Triplett-Kombination war 26% (95% CI: 18%, 35%) und2% (95% CI: < 1%, 7%) für die Kontrolle (P < 0,0001). Das mediane OS für die Dublett-Kombination betrug 8,4 Monate (95% CI: 7,5 bis 11,0) (Hazard Ratio vs. Control, 0,60; 95% CI: 0,45, 0,79; P = 0,0003). Die unerwünschten Ereignisse entsprachen mit jeder Kombination früheren Studien. Nebenwirkungen vom Grad 3 oder höher wurden bei 58% der Patienten im Triplettarm, 50% der Patienten im Dublettarm und 61% der Patienten im Kontrollarm beobachtet.
Quelle: Kopitz s et al. BEACON-CRC: a randomized, 3-arm, phase 3 stdy of encorafenib and cetuximab with or without binimetinib vs. choice of either irinotecan or FOLFIRI plus cetuximab in BRAF V500E-mutant metastatic colorectal cancer. Annals of Oncology 2019;30:iv137-iv151.
Die Standarderstlinientherapie eines behandlungsbedürftigen follikulären Lymphoms (FL) besteht aus Rituximab kombiniert mit einer Chemotherapie. Was passiert jedoch, wenn die Chemotherapie weggelassen oder durch einen Immunmodulator wie Lenalidomid ersetzt wird? Prof. Dr. med. Emanuele Zucca, Bellinzona, präsentierte die Resultate entsprechender Studien.
Die Prognose von Patienten mit einem follikulären Lymphom hat sich in den letzten zwanzig bis dreissig Jahren deutlich verbessert», eröffnete Prof. Dr. med. Emanuele Zucca, Bellinzona, sein Referat. «Heute erwarten wir bei den meisten Patienten ein Langzeitüberleben von etwa 20 Jahren.» Der aktuelle Therapiestandard stellt eine Rituximab (R) -haltige Chemotherapie dar, gefolgt von einer Rituximab-Erhaltungstherapie. Die PRIMA-Studie hatte gezeigt, dass mit einer R-Erhaltungstherapie für zwei Jahre gegenüber reiner Beobachtung ein signifikant besseres progressionsfreies Überleben (PFS) erreicht werden kann (1). Trotz allem weisen etwa 20% der FL-Patienten einen schlechten Verlauf auf (2). «Wie wir wissen, sind diese Patienten durch eine Krankheitsprogression innerhalb von 24 Monaten nach Diagnose definiert», so Prof. Zucca.
Auf der Suche nach einer patientenfreundlicheren Therapie
Wie Prof. Zucca erläuterte, sei die ursprüngliche Idee der Kombination der Chemotherapie mit R vor dem Hintergrund entstanden, auf diese Weise die Wirksamkeit der Behandlung zu erhöhen (Tab. 1). Die Schweizerische Arbeitsgemeinschaft für Klinische Krebsforschung (SAKK) und die Nordic Lymphoma Group (NLG) würden jedoch noch einen alternativen Ansatz verfolgen: Die Behandlung durch den Einsatz von R anstelle einer Chemotherapie patientenfreundlicher zu gestalten. «Zurückblickend kann dieser Entscheid als die Geburtsstunde der chemofreien Behandlung angesehen werden», meinte er. Eine britische Gruppe untersuchte, inwiefern Patienten mit einem fortgeschrittenen, asymptomatischen FL mit tiefer Tumorlast von einer R-Induktionstherapie (mit bzw. ohne R-Erhaltungstherapie) im Vergleich zu Watch-and-Wait profitieren konnten (3). Dabei zeigte sich, dass eine R-Induktionstherapie mit und ohne Erhaltungstherapie die Zeit bis zur nächsten Therapie signifikant verlängerte. Zudem wiesen die beiden behandelten Patientengruppen ein signifikant besseres PFS auf als die Gruppe mit Watch-and-Wait. «Natürlich könnte man nun fragen, was das Ganze denn soll, da doch diese asymptomatischen Patienten mit tiefer Tumorlast eigentlich gar keine Behandlung brauchen», hielt Prof. Zucca fest. Andere Gruppen haben diesen Ansatz daher auch bei therapiebedürftigen FL-Patienten untersucht. So zeigte die SAKK35/98-Studie, dass die Gabe von 4 Zyklen R-Erhaltungstherapie nach einer R-Induktion im Vergleich zur alleinigen Beobachtung das ereignisfreie Überleben (EFS) annähernd verdoppelte (43). «Die Studie zeigte zudem, dass 45% der Patienten nach 8 Jahren weiterhin in ihrer ersten Remission waren, also ohne je eine Chemotherapie erhalten zu haben», ergänzte der Redner. In der Studie SAKK35/03 erhielten die Patienten nach einer R-Induktionstherapie entweder für 6 Monate oder 5 Jahre eine R-Erhaltungstherapie (5). Nach einem medianen Follow-up von 10 Jahren zeigte sich für die beiden Strategien kein Unterschied bezüglich PFS, EFS oder OS. «Dank dieser Studie wissen wir zudem, dass das 10-Jahresüberleben von mit Rituximab allein behandelten Patienten bei 78% liegt», kommentierte Dr. Zucca.
R2 als mögliche neue Option
Eine weitere Möglichkeit einer chemofreien Therapie stellt die Kombination von R mit Lenalidomid dar (R2). Fowler et al. ermittelten anhand einer Phase-II-Studie, dass diese Kombination bei bisher unbehandelten Patienten mit einem FL gut verträglich war und eine hohe Aktivität zeigte (n = 46; ORR 98% mit 87% kompletten Remissionen) (6). Aufgrund dieser Resultate lancierte die SAKK zusammen mit der NLG die Studie 35/10 (7). Sie verglich bei therapiebedürftigen FL-Patienten R und R2 als Erstlinientherapie. Lenalidomid wurde dabei in einer Dosierung von 15 mg/Tag für 18 Wochen eingesetzt. Der primäre Endpunkt war die Rate eines kompletten Ansprechens (CR/CRu) nach 6 Monaten. «Das Sicherheitsprofil erwies sich als akzeptabel. Wie erwartet wurde unter R2 eine höhere Rate an Neutropenien vom Grad 3 oder 4 registriert», führte Prof. Zucca aus. Nach 6 Monaten betrug die ORR 78% unter R2, mit einer CR/Cru-Rate von 61% (Independent Response Review). Im Vergleichsarm lag die ORR bei 57% und die CR/CRu-Rate betrug 36%. «Im Vergleich zu den Ergebnissen von Fowler et al. sind das eher enttäuschende Ansprechraten. Grund dafür könnte sein, dass unsere Therapiedauer kürzer war», kommentierte der Redner. «Im Vergleich zu Studien mit R-Chemo, wie z.B. Prima oder Gallium, konnten wir jedoch ähnliche Ansprechraten erreichen.» Nach einem medianen Follow-up von 4 Jahren erreichte R2 ein signifikant besseres PFS und eine signifikant bessere Zeit bis zur nächsten Therapie. Das OS lag in beiden Therapiegruppen > 90%.
In der Phase-III-Studie RELEVANCE wurde bei bisher unbehandelten FL-Patienten R2 mit R-Chemo (CHOP, CVP, Bendamustin), jeweils gefolgt von einer R-Erhaltungstherapie, verglichen (8). Die Studie ergab in Bezug auf die Wirksamkeit vergleichbare Resultate. Prof. Zucca wies auch hier darauf hin, dass die Ansprechraten in RELEVANCE für die mit R2 behandelten Patienten höher ausfielen als in der SAKK35/10-Studie. Auch hier war die Behandlungsdauer jedoch unterschiedlich (18 vs. 6 Monate). Das Nebenwirkungsprofil der beiden Behandlungsregimes fiel ebenfalls unterschiedlich aus. So konnte im R2-Arm eine höhere Rate an Grad-3- oder -4-Hauttoxizitäten und im R-Chemo-Arm eine höhere Rate an Neutropenien und febrilen Neutropenien vom Grad 3 oder 4 beobachtet werden. Ein am ICML-Kongress in Lugano präsentiertes Update der Studie zeigte, dass eine molekulare Eradikation der Erkrankung mit R2 ebenso gut erreicht werden kann wie mit R-Chemo (9). Aktuell werden weitere mögliche R-haltige Kombinationen, so z.B. R-Nivolumab, R-Ixazomib, R-Ibrutinib sowie auch die Kombination aus Obinutuzumab plus Venetoclax, in Studien untersucht.
Prof. Zucca fasste schliesslich zusammen: «R2 stellt eine potenzielle neue Option für die Erstlinienbehandlung von Patienten mit einem follikulären Lymphom dar. Weitere chemofreie Strategien sollten untersucht werden, wobei Rituximab wohl nach wie vor die Bezugsgrösse darstellt.»
Fazit:
Eine Erstlinienbehandlung des follikulären Lymphoms mit Rituximab allein anstelle von Rituximab plus Chemotherapie beeinflusst das Langzeitüberleben nicht negativ.
Rituximab plus Lenalidomid (R2) stellt eine mögliche neue Erstlinienoption dar. Die Wirksamkeit ist mit Rituximab plus Chemotherapie vergleichbar, das Nebenwirkungsprofil jedoch unterschiedlich.
In Studien werden weitere chemofreie Kombinationen untersucht, darunter Rituximab-Nivolumab, Rituximab-Ixazomib und auch Obinutuzumab-Venetoclax.
Im Rahmen des Swiss Oncology & Hematology Congress (SOHC) fand das Swiss PostASCO Symposium statt, an welchem Schweizer Experten ausgewählte Studien vorstellten. Im Folgenden wird über relevante Studien aus dem Bereich Gastrointestinaltrakt berichtet.
Karzinome des Oberen Gastrointestinaltrakts
Prof. Dr. med. Ulrich Güller
Eine Übersicht über die relevanten Studien, die am ASCO 2019 präsentiert wurden, stellte Prof. Dr. med. Ulrich Güller, St. Gallen, vor. Er wählte die folgenden Studien aus: Oesophagus- und ösophagogastrales Übergangskarzinom (G/GEJ), Keynote-062
Diese als Non-Inferiority-Studie geplante Studie ergab, dass Pembrolizumab nicht inferior gegenüber der Chemotherapie bei Patienten mit GE/GEJ und CPS ≥ 1 war. Die Studie ergab einen nennenswerten OS-Nutzen für Pembrolizumab bei CPS ≥ 10 und ein besseres Sicherheitsprofil als die Chemotherapie, so die Autoren. Die Interpretation von Prof. Güller war die folgende: CAVEAT: die OS-Kurven überschneiden sich. ORR ist mit Pembrolizumab niedriger und PFS kürzer.
Darauf ist zu achten und früh zu Salvage-Chemotherapie zu wechseln, falls Patienten nicht ansprechen. Pembrolizumab ist als Frontline keine valable Option bei Patienten, die Ansprechen benötigen.
Bessere Prädiktoren: Wer spricht auf Pembro-Frontline-Therapie an, wer nicht? KN 062 Konklusion: Pembrolizumab ist Chemotherapie allein in Bezug auf OS nicht überlegen, weder in der Gesamtpopulation, noch in der Subgruppe CPS ≥ 10.
Bescheidener, nicht signifikanter PFS-Nutzen für die Kombination Chemo/Pembrolizumab.
Hepatozelluläres Karzinom (HCC): SURF (SUrgery vs. RadioFrequency ablation)
Welches ist die optimale Therapie beim hepatozellulären Karzinom mit Knoten ≤ 3 cm?
Eine weitere multizentrische, randomisierte, kontrollierte Studie zur Evaluation der Wirksamkeit von Chirurgie vs. Radiofrequenzablation (RFA) beim kleinen hepatozellulären Karzinom sollte Klarheit schaffen. Die Schlussfolgerungen der Autoren zu SURF waren: RFA und Chirurgie ergeben äquivalentes DFS bei Patienten mit Knoten bis zu ≥ 3 cm.
Die Interpretation von Prof. Güller war: Die 4. randomisierte, kontrollierte Studie, die keinen Unterschied in den Outcomes zwischen Chirurgie und RFA beim kleinen HCC zeigt. Stoppen Sie die Operation eines jeden kleinen HCC!!!
Die offensichtlichen Vorteile der RFA sind: geringere Morbidität, geringere Mortalität, kürzerer Spitalaufenthalt, kostengünstiger.
Idealer Kandidat für RFA: Einzel HCC, ≥ 3 cm, zentrale Lokalisation, schlechte Leberfunktion
Nicht idealer Kandidat für RFA: 3 HCC > 3 cm, periphere Lokalisation, Nähe zu Blutgefässen (CAVE: Heat-sink-Effekt) Nähe zu Gallenwegen (CAVE: Striktur)
Gallenwegskarzinom: ABC-06
Fortgeschrittenes Gallenwegskarzinom hat eine schlechte Prognose. Die Standard-First-Line ist Cis/Gem (ABC-02). Vor dem ASCO 2019 gab es keine Second-Line-Therapie. Die ABC-06 Studie, eine Phase III, randomisierte, open-label Studie verglich die aktive Symptomkontrolle (ASC) mit ASC plus mFOLFOX. Die Autoren zogen die folgenden Schlussfolgerungen aus den Resultaten: OS unter FOLFOX/ASC >ASC. HR OS 0.69 (05% KI 0.50-0.97;p = 0.031. 15% Zunahme in der 6-Monate- und 12-Monate-OS Rate. FOLFOX/ASC ist die Standard Second-Line-Therapie für Patienten mit fortgeschrittenem Gallenwegskarzinom.
Die Interpretation von Prof. Güller bestätigt ein OS unter FOLFOX/ASC > ASC. Der Unterschied ist aber geringer als erwartet. ORR 5%. Die Therapie ist eine mögliche 2nd Line für fitte Patienten.
Molekulares Tumorprofiling (BRAF, ALK, ROS, NTRK, FGFR Fusionen) sollte durchgeführt werden
Pankreaskarzinom: Adjuvant APACT
Das Pankreaskarzinom hat eine schlechte Prognose. Adjuvante Chemotherapie verbessert Outcomes. In der Phase III multizentrischen, internationalen, open-label randomisierten Studie wurde nab-Paclitaxel plus Gemcitabine mit Gemcitabine beim chirurgisch resezierten Pankreasadenokarzinom verglichen.
Die Autoren kamen zu den folgenden Schlussfolgerungen:
Der primäre Endpunkt (unabhängig evaluiertes DFS) wurde nicht erreicht. OS, Untersucher-evaluiertes DFS und Sicherheit (sekundärer Endpunkt) signifikant besser im Gem/nab-Paclitaxel Arm. Die Interpretation von Prof. Güller:
Studie nicht Practice-changing. Fitte Patienten mit FOLFIRINOX (Alternativen Gem/Cape oder Gem Monotherapie) behandeln. Auf neue Daten mit längerem Follow-up achten! Auf Studien mit neo-adjuvant/peri-operativer Chemotherapie bei Patienten mit primär resezierbarem Pankreaskarzinom achten! SWOG 1505: peri-opratives FOLFIRINOX vs. Gem/nab-Paclitaxel!
Das Pankreaskarzinom ist von Anbeginn eine systemische Erkrankung.
Phase III POLO-Studie
Olaparib als Erhaltungstherapie nach First-Line Platin-basierter Chemotherapie bei Patienten mit Keimbahn-BRCA-Mutation und metastasierendem Pankreaskarzinom.
ORR war im Olaparib-Arm 23% besser. Die mittlere Ansprechdauer betrug 24.9 Monate. Die Autoren kamen zu folgendem Schluss: Olaparib ergibt eine relevante PFS-Verbesserung bei Patienten mit metastastasierendem Pankreaskarzinom und Keimbahn-BRCA-Mutation. Kein OS-Unterschied. Die Daten sind noch preliminär
Interpretation von Prof. Güller: Das aktive Medikament bewirkt bei Patienten, die ansprechen, ein dauerhaftes medizinisches Ansprechen von > 2 Jahren. Patienten sollten auf BRCA-Mutation (NCCN 2019.2) untersucht werden, insbesondere, wenn sie jung sind, eine positive Familienanamnese oder eine somatische BRCA-Mutation haben. Olaparib ist eine neue Behandlungsoption bei Patienten mit metastasierendem Pankreaskarzinom und Keimbahn-BRCA1/2-Mutation.
Take Home Messages
KN-062 Trial: Fortgeschrittenes GC/GEJ: Pembrolizumab ist nicht inferior im Vergleich zu Chemotherapie: Chemo/Pembro ist Chemo allein nicht überlegen. SURF Trial: Radiofrequenzablation ist der Chirurgie ebenbürtig in Bezug auf DFS bis zu HCC mit Knoten von bis zu 3 cm (4. randomisierte, kontrollierte Studie). ABC-06 Trial: FOLFOX/ASC eine neue Standard Second-Line-Therapie für fitte Patienten mit fortgeschrittenem Leberzellkarzinom. APACT Trial: Negativ. Achte auf längeren Follow-up. POLO Trial: Olaparib ist eine neue Therapieoption bei Patienten mit metastasierendem Pankreaskarzinom und Keimbahn BRCA 1/2-Mutation
Karzinome des unteren Gastrointestinaltrakts
Die Übersicht über die Karzinome des unteren Gastrointestinaltrakts präsentierte Dr. med. Thibaud Kössler, Genf.
Dr. med. Thibaud Kössler
FOxTROT
Kann die neoadjuvante Chemotherapie das Rezidiv beim Kolonkarzinom verringern?
FOxTROT war eine internationale, randomisierte kontrollierte Studie, die eine Behandlung mit Fluoropyrimidin, Oxaliplatin und gezielt Rezeptor-gerichtete präoperative Therapie bei Patienten mit operablem Hochrisiko-Kolonkarzinom untersuchte.
Die Studie erreichte die angestrebte Signifikanz nicht. 6 Wochen neo-adjuvante Therapie erwies sich als sicher.
CAVEAT: Wie genau ist das T-Stadium Assessment mit CT Scan?
Wie sollte eine adjuvante Chemotherapie durchgeführt werden?
IDEA
Was ist die optimale Dauer für eine adjuvante Chemotherapie bei Kolonkarzinom im Hochrisiko-Stadium II?
IDEA ist eine prospektive gepoolte Analyse von 4 Studien, die die Dauer einer Oxaliplatin-basierten Therapie (3 vs. 6 Monate) bei Patienten mit Hochrisiko Kolonkarzinom im Stadium II untersuchten.
Die Konklusionen waren die folgenden:
Nicht-Inferiorität von 3 Monaten vs. 6 Monate wurde bei Hochrisiko Stadium II nicht nachgewiesen.
IDEA konnte CAPOX und FOLFOX nicht vergleichen.
Bei der Verwendung von CAPOX waren 3 Monate ebenso gut wie 6 Monate bei geringerer Toxizität.
Bei Verwendung von FOLFOX waren 6 Monate besser als 3 Monate mit mehr Toxizität.
TRIBE II
Ist sequentielle FOLFOX nach FOLFIRI besser als FOLFOXIRI 1st und 2nd Line beim metastasierenden CRC?
TRIBE2 war eine Phase-3-Studie, in der zuvor unbehandelte Patienten mit inoperablem mCRC 1:1 zu FOLFOX/bev randomisiert wurden, gefolgt von FOLFIRI/bev nach Progression der Erkrankung (PD) (Arm A) oder FOLFOXIRI/bev, gefolgt von der Wiedereinführung des gleichen Präparats nach PD (Arm B).
Der primäre Endpunkt wurde bei der Zwischenanalyse erreicht: 4-monatige Induktion mit FOLFOXIRI/bev gefolgt von Maintenance und Wiedereinführung verbessert das Ergebnis der mCRC-Patienten im Vergleich zu einer sequentiellen Strategie von Dubletten auf Oxaliplatin- und Irinotecan-Basis.
Die Schlussfolgerungen waren:
FOLFOXIRI kann nach Progression wieder eingeführt werden. Dabei ergibt sich ein Benefit von 48 Tagen beim PFS, möglicherweise 5 Monate Gewinn beim OS, erhöhte Toxizität (5% G3/4 Neurotoxizität.
KEYNOTE-240
Ist Pembrolizumab effektiv in der 2nd Line beim HCC?
KEYNOTE 240 ist eine Phase-III-Studie, in der Pembrolizumab mit der «best supportive care» als Second-Line-Therapie beim fortgeschrittenen hepatozellulären Karzinom verglichen wurde. Primäres Outcome war OS und PFS. Sekundäres Outcome ORR, DOR, DCR, TTP.
Keynote 240 erreichte die Zielsignifikanz nicht. OS und Toxizität verhalten sich günstig im Vergleich zu anti-VEGF-Therapien. Generelle Konklusionen des Referenten
Noch keine Indikation für die neo-adjuvante Chemotherapie beim lokalisierten Kolonkarzinom. Denken Sie daran, Nutzen und Toxizität im adjuvanten Setting in Einklang zu bringen.
Erneute Therapie mit FOLFIRI/Bevacizumab bringt wahrscheinlich wenig Nutzen, wenn überhaupt. Immuntherapie als zweites sollte in Betracht gezogen werden.
