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Was muss in der Nachsorge gynäkologischer Tumoren beachtet werden?

Auch wenn das Mammakarzinom die mittlerweile weltweit häufigste Tumorerkrankung der Frau ist, erkranken in der Schweiz gut 2000 Frauen pro Jahr an einem gynäkologischen Tumor, am häufigsten ist hierbei das Endometriumkarzinom zu nennen. Erfreulicherweise gehen bis auf das Ovarialkarzinom viele der gynäkologischen Tumorerkrankungen mit einer sehr guten Langzeitprognose einher. Auch wenn die Statistiken für die Nachsorgezahlen bislang lückenhaft sind, so leben aktuell in der Schweiz mehr als 15 000 Patientinnen nach einer gynäkologischen Tumorerkrankung, Tendenz steigend (s. Abb. 1). Der folgende Beitrag zeigt auf, was bei den verschiedenen gynäkologischen Tumorerkrankungen in der Nachsorge beachtet werden muss.

Même si le cancer du sein est désormais la maladie tumorale la plus fréquente de la femme dans le monde, les maladies tumorales de la sphère gynécologique frappent bien 2000 femmes par an en Suisse, la plus fréquente étant le cancer de l’ endomètre. Il est réjouissant de constater que – à l’ exception du cancer de l’ ovaire – une bonne partie des tumeurs gynécologiques a un pronostic très favorable à long terme. Malgré des statistiques lacunaires sur le suivi tumoral en Suisse, on compte actuellement plus de 15 000 patientes en survie après un cancer gynécologique, avec une tendance croissante (cf Fig. 1). L’ article suivant décrit, ce qu’ il faut observer concentant les différentes maladies tumorales de la sphère gynécologique.

Aufgrund der geringen Fallzahlen liegen für das Vulva- oder Vaginalkarzinom keine eidgenössischen Zahlen vor. Die grosse Anzahl an Patientinnen in der Nachsorge ist multifaktoriell. Hohe 5-Jahres-Überlebensraten hat mit 70% das Zervixkarzinom und 77% das Endometriumkarzinom, die 10-Jahres-Überlebensraten vervollständigen diese Tendenz mit 70% für das Endometriumkarzinom und 60% für das Zervixkarzinom. Deutlich schlechter sehen die 5-Jahres-Überlebensraten nach wie vor für das Ovarialkarzinom mit nur 40% aus. Auch wenn die 10-Jahres-Überlebensrate zwischen 1998 und 2012 um 4% gestiegen ist, liegt sie nach wie vor nur bei 26% (1).

Nach Abschluss der Primärbehandlung, die sowohl rein lokoregionär als auch ergänzend systemisch sein kann, beginnt die Tumornachsorge. Während wir es bei Patientinnen mit Mammakarzinom bereits seit langem gewohnt sind, Erhaltungstherapien wie die antihormonelle Therapie zu begleiten, ist dies in den letzten Jahren auch bei den gynäkologischen Tumoren (z.B. PARP-Inhibitoren beim Ovarialkarzinom) Teil der Nachsorge geworden.

Auch wenn für jede Tumorentität Nachsorgeschemata vorliegen (2-5), basieren diese mehr auf Expertenmeinungen, als auf prospektiv randomisierten Studien. Bei allen Tumorentitäten ist in den ersten 3 Jahren das Kontrollintervall 3-monatlich empfohlen, gefolgt von 6-monatlichen Kontrollen in den Jahren 4 und 5. Danach sind in der Regel jährliche Kontrollen empfohlen. Es gilt diese Nachsorgeschemata eher als richtungsweisende Leitplanken zu sehen und inhaltlich mit den individuellen Bedürfnissen der Patientinnen zu füllen. Der Verlust in das Vertrauen des eigenen Körpers, die intensivere Auseinandersetzung mit sich selbst, der Prognose und die Angst vor dem Rezidiv führt bei vielen Patientinnen zu dem Wunsch nach einer intensiven Nachsorge mit regelmässiger Bildgebung und der Bestimmung von Tumormarkern (6). Eine Verschlechterung der Lebensqualität nach abgeschlossener Primärtherapie zeigt sich nicht nur bedingt durch anhaltende Einschränkungen durch die Primärtherapie, die Angst vor dem Rezidiv, sondern auch durch vermehrte Schlafstörungen, Depressionen und Fatigue. Da es auch mit noch so regelmässiger Nachsorge nicht möglich ist das Rezidiv zu verhindern, sollte der Focus vielmehr darauf liegen die Parameter zu beeinflussen, die die Lebensqualität verbessern und die Therapieadhärenz für Langzeittherapien oder Verbesserung des Lebensstils zu unterstützen. Validierte Tests und Screeningverfahren zur Erfassung der psychosozialen Belastung sollten genutzt werden. Unter Beachtung dieser Aspekte ist sicher die Zusammenstellung in Tabelle 1 hilfreich, die nicht auf apparative oder laborchemische Parameter focussiert, sondern die bio-psycho-sozialen Faktoren und die Compliancesteigerung sowie Aufarbeitung der bisherigen Therapien in das Zentrum der Nachsorge stellt (7).

Endometriumkarzinom

Ziel der Nachsorge beim Endometriumkarzinom ist das frühe Erkennen eines erneut kurativ behandelbaren Lokalrezidivs. Das Risiko dafür ist mit 13 % sehr gering, bei Patientinnen mit einem Niedrigrisikokarzinom in der Primärdiagnose sogar bei < 3 %. In der körperlichen Untersuchung inklusive Allgemeinstatus, gynäkologischer Spekulumeinstellung und rektovaginaler Palpation sowie Vaginalsonographie beziehungsweise Sonographie der ableitenden Harnwege ist die Erkennung eines Rezidivs oder Spätfolgen der Therapie möglich. Bedenkt man die problemlose Verfügbarkeit des Ultraschalls in der gynäkologischen Sprechstunde, die einfache Anwendung und die fehlende Strahlenbelastung zeigt diese Untersuchung zahlreiche Vorteile (8). In einigen Studien konnte eine Detektionsrate für Vaginalrezidive durch die gynäkologische Untersuchung inklusive rektovaginaler Palpation von 35–68 % ohne weitere apparative Diagnostik erzielt werden (9). Der zytologische Abstrich hingegen wird beim Endometriumkarzinom nicht empfohlen, da er nicht kosteneffizient ist und in nur ca. 10 % zur Diagnose beim asymptomatischen Rezidiv führt (10). Kritisch hinterfragen muss man, ob die frühzeitige Diagnose eines asymptomatischen Rezidivs sinnvoll ist. In Studien konnte bislang nicht gezeigt werden, dass die Behandlung von asymptomatischen Rezidiven zu einer Verlängerung des Überlebens führt. Vor allem die Diagnose von asymptomatischen Fernmetastasen führt hingegen zu einer Verschlechterung der Lebensqualität ohne das Gesamtüberleben zu verbessern (11). Da mehr als die Hälfte aller Patientinnen mit einem Rezidiv Beschwerden wie vaginale Blutungen, unspezifische Abdominalbeschwerden, Gewichtsverlust, Lymphödem oder persistierenden Husten äussern, ist das ärztliche Gespräch mit dem gezielten Nachfragen und Zuhören weiterhin wichtiger Bestandteil der Tumornachsorge.

Zervixkarzinom

Abhängig vom Tumorstadium steigt das Rezidivrisiko beim Zervixkarzinom und liegt ab dem FIGO Stadium ≥ IIB bereits bei 25%, ein Grossteil der Rezidive tritt dabei innerhalb der ersten 2 Jahre auf (12). Das lokale Rezidiv äussert sich in der Mehrzahl der Fälle mit Symptomen wie Ausfluss, Blutungen, Schmerzen und Lymphödem. Patientinnen mit Metastasen haben häufiger unspezifische Symptome. Auch wenn das Lokalrezidiv erneut kurativ behandelt werden kann und daher in der Nachsorge Ziel der klinischen Untersuchung ist, sind die Überlebensraten nach Therapie eines Rezidivs sehr ernüchternd.

Der Nutzen der Zervixzytologie wird kontrovers diskutiert. Nach Radio-(Chemo-)Therapie ist der Abstrich in gut einem Drittel der Fälle pathologisch, aber nur etwa 8 % aller Lokalrezidive werden mit der Zytologie diagnostiziert. Rimel et al folgern daher in ihrer Studie, dass ein PAP-Resultat mit ASC-H oder LSIL ohne sichtbare Veränderungen ohne Kolposkopie im Rahmen des normalen Nachsorgerhythmus weiterkontrolliert werden kann, bis eine höhergradige Läsion auftritt (13). Ebenfalls ist die HPV-Bestimmung speziellen Fragestellungen vorbehalten (3). Der Ultraschall kann nicht nur Komplikationen der Primärtherapie wie Restharn oder Nierenstauung diagnostizieren, sondern kann auch Gewebezunahme im kleinen Becken oder Aszites zeigen. Dennoch gilt auch diese Untersuchung nur als fakultativ.

Ovarialkarzinom

In der Nachsorge des Ovarialkarzinoms ist man als nachbetreuender Arzt aufgrund der schlechten Überlebensraten und der Sorge vor dem Rezidiv sicher am häufigsten mit dem Wunsch nach Bildgebung und Tumormarkerkontrollen konfrontiert. Dies in der Regel mit der Vorstellung von Seiten der Patientin ein Rezidiv frühzeitig erkennen und behandeln zu können. Die routinemässige Kontrolle des CA 125 führt aber bislang nicht zu einer Verlängerung des Überlebens (14). Im Gegenteil bewirkt es nur, dass das frühzeitige Erkennen des asymptomatischen Rezidivs früher mit einer erneuten Chemotherapie behandelt wird, die zu einer schlechteren Lebensqualität führt. Diese verschlechterte Lebensqualität ist nicht nur allein bedingt durch die Nebenwirkungen der Therapie, sondern auch durch die Konfrontation mit dem Wissen um das Rezidiv und die damit verschlechterte Prognose. Unbestritten ist auch beim Ovarialkarzinom der Einsatz der Bildgebung bei einem Verdacht auf ein Rezidiv.

Vulva- und Vaginalkarzinom

Diese beiden Karzinome stellen die seltenen gynäkologischen Karzinome dar, die aber in den vergangenen 20 Jahren nicht nur in Deutschland, sondern auch in anderen europäischen Ländern eine deutliche Zunahme bei Patientinnen unter 50 Jahren gezeigt haben (15). Grundsätzlich haben beide Karzinome in den frühen Tumorstadien, in denen sie meistens entdeckt werden, gute Überlebensraten mit 93% (Stadium I) und 71% (Stadium II) Gesamtüberleben. Auch bei diesen Tumoren können Lokalrezidive erneut kurativ behandelt werden. Der Unterschied in der Prognose des Rezidivs ist bei diesen Tumoren eindrücklich von der Lokalisation abhängig. Während Lokalrezidive eine 5-Jahresüberlebensrate von 50 % haben, liegt dies bereits beim Leisten- oder Beckenrezidiv nur noch bei 27 % (16). Neben dem Gespräch steht somit die gynäkologische Speculumuntersuchung und bimanuelle Palpation im Zentrum der Nachsorge. Eine Kolposkopie ist grosszügig bei geringen Auffälligkeiten einzusetzen. Obwohl es keine Beweise aus Studien gibt, dass die regelmässige Zytologie der Vagina sinnvoll ist, erachten einige Autoren nach der Therapie von HPV-positiven Tumoren der Vagina die Zytologie und HPV-Analyse als indiziert (17). Weiterführende Bildgebung ist auch bei diesen Tumoren ohne den Verdacht auf ein Rezidiv oder Metastasen nicht angemessen.

Bedingt durch die Primärtherapie ist neben der allgemeinen Ana­­mnese das Erfragen von psychosexuellen Beeinträchtigungen, Missempfindungen, Blutungen und vaginalem Fluor bei diesen Patientinnen besonders wichtig. Da Patientinnen dies oft tabuisieren, ist es Aufgabe der nachbehandelnden Ärztin, dies aktiv anzusprechen.

Copyright bei Aerzteverlag medinfo AG

Dr. med. Heike Passmann

Stadtspital Triemli
Frauenklinik
Birmensdorferstrasse 501
8063 Zürich

heike.passmann@triemli.zuerich.ch

Die Autorin hat in Zusammenhang mit diesem Artikel keine Interessenskonflikte deklariert.

◆ Trotz fehlender Evidenz wird einheitlich eine Tumornachsorge empfohlen.
◆ Das frühzeitige Erkennen eines heilbaren Rezidivs ist ein Ziel der
klinischen Untersuchung in der Tumornachsorge.
◆ Eine Begleitung der Patientinnen mit symptomorientiertem Fokus,
psychoonkologischem Screening und Verbesserung von Lifestyle und Gesundheitsstatus scheint sinnvoll.
◆ Die intensivierte Nachsorge mit Tumormarkern oder Bildgebung ist für kein gynäkologisches Karzinom indiziert.

Messages à retenir
◆ Un suivi après tumeur est généralement recommandé même si
l’ évidence pour un bénéfice manque.
◆ Le but de l’ examen clinique dans le suivi tumoral est la détection à un stade précoce d’une récidive curable.
◆ Un accompagnement des patientes orienté sur les symptômes, avec un dépistage psycho-oncologique et une optimisation du style de vie
et de la santé en général paraît raisonnable.
◆ Un suivi plus intense avec imagerie ou marqueurs tumoraux n’ est
indiqué pour aucune tumeur gynécologique.

 

1 Bundesamt für Statistik (BFS) Nationales Institut für Krebsepidemiologie und -registrierung (NICER) Schweizer Kinderkrebsregister (SKKR) Schweizerischer Krebsbericht 2015
2 Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebs-gesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF) 2018.S3-Leitlinie Diagnostik, Therapie und Nachsorge der Patientinnen mit Endometriumkarzinom, Langversion 0.1, 2018, AWMF Registernummer: 032/034-OL.
3 Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF) 2021 S3-Leitlinie Diagnostik, Therapie und Nachsorge der Patientin mit Zervixkarzinom Langversion 2.1 – Mai 2021 AWMF-Registernummer: 032/033OL
4 Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebs-gesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF) 2020. S3-Leitlinie Diagnostik, Therapie und Nachsorge maligner Ovarialtumoren Version 4.0- März 2020 AWMF-Registernummer: 032/035OL
5 Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe, S2k-Leitlinie Vulvakarzinom und seine Vorstufen, Diagnostik und Therapie. AWMF-Registernummer 015/059, August 2015
6 Brandenbarga D, Berendsen A.J., et al. Patients’ expectations and preferences regarding cancer follow-up care; Maturitas, Volume 105, November 2017, Pages 58-63
7 Sehouli J, Armbrust R, Alle Aspekte der Nachsorge in der gynäkologischen Onkologie am Beispiel des Ovarialkarzinoms; Gynäkologie 2021; 54:99-106
8 Testa AC et al (2005) The role of sonographic examination in the follow up of gynecological neoplasms. Gynecol Oncol 99 (3): 696-703
9 Salani, R. Recurrence patterns and surveillance for patients with early stage
endometrial cancer. Gynecol Oncol, 2011. 123(2): p. 205-7.
10 Bristow RE et al Cost effectiveness of routine vaginal cytology for endometrial cancer surveillance. Gynecol Oncol 2006.103(2): 709-713
11 Gadducci, A. An intensive follow-up does not change survival of patients with clinical stage I endometrial cancer. Anticancer Res, 2000. 20(3B): 1977-84.
12 Bodurka-Bevers, D. Posttherapy surveillance of women with cervical cancer: an outcomes analysis. Gynecol Oncol, 2000. 78(2): 187-93.
13 Rimel, B.J., et al., Cervicovaginal cytology in the detection of recurrence after cervical cancer treatment. Obstet Gynecol, 2011. 118(3): 548-53.
14 Rustin GJ et al. Early versus delayed treatment of relapsed ovarian cancer: a randomized trial. Lancet 2010; 376(9747): 1155-1163
15 Zentrum für Krebsregisterdaten im Robert-Koch-Institut (2016) Bericht zum Krebesgeschehen in Deutschland 2016
16 Maggione T et al. Patterns of recurrence in patients with squamous cell carcinoma of the vulva. A multicenter ctf study. Cancer 2000 89:116-122
17 Forner DR, Dannecker C. Nachsorge bei Vulva und Vaginalkarzinom. Gynäkologe 2021; 54:94-98

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Der postpartale Deszensus genitalis

Der Deszensus genitalis ist bei älteren Frauen ein häufig beschriebenes Beschwerdebild. Dieser kann jedoch auch in der Schwangerschaft sowie in den Wochen und Monaten postpartal auftreten. Die vorübergehende Spontanheilung und die muskulären Kompensationsmechanismen junger Frauen verzögern nicht selten Diagnostik und Therapie. Eine frühzeitige Physiotherapie ergänzend mit Pessaranwendung in der Schwangerschaft und im Wochenbett ist vielversprechend und kann operativen Interventionen vorbeugen.

Le prolapsus urogénital est un tableau clinique souvent décrit chez la femme âgée. Mais il peut se produire également pendant la grossesse et dans les semaines voire mois post partum. Un rétablissement spontané passager et les mécanismes musculaires compensatoires chez la femme jeune retardent pas mal souvent le diagnostic et la thérapie. Une physiothérapie précoce complétée par l’ application de pessaire pendant la grossesse et dans les suites de couches est prometteuse et peut prévenir des interventions chirurgicales.

In den westlichen Ländern ist die Geburt für Mutter und Kind bezüglich fetaler und maternaler Morbidität und Mortalität über die vergangenen Jahrzehnte deutlich risikoarmer geworden, so dass Aspekte über die Auswirkungen von Schwangerschaft und Geburt auf den Beckenboden in den Fokus der Gynäkologie rückten. Die Schwangerschaft an sich und insbesondere die vaginal operative Entbindung können zu einem potenziellen Risikofaktor für Beckenbodenfunktionsstörungen, wie Deszensus genitalis mit Darm- und Blasenfunktionsstörungen, werden.

Epidemiologie und Problematik

Die Lebenszeit-Prävalenz eines Deszensus genitalis bei Frauen ab 20 Jahren beträgt 23.7% (1). Auch wenn die mittlere Latenz bis zur operativen Intervention 33.5 Jahre beträgt, können die Symptome bereits in den ersten Tagen und Wochen postpartal auftreten (2).
Im 3. Trimenon konnte im Rahmen von Studien ein Deszensus in 4%, postpartal sogar in 9% der Frauen nachgewiesen werden. Im Verlauf von 12 Monaten bildet sich dieser teilweise spontan zurück, persistiert aber 5 x häufiger nach sekundärer Sectio oder vaginaler Entbindung als nach elektiver Sectio (3, 4). Die Tatsache, dass nach einer elektiven Sectio caesarea die Prävalenz von Beckenbodenbeschwerden nicht die gleiche ist wie bei nulliparen Patientinnen weist darauf hin, dass schon während der Schwangerschaft Veränderungen am Beckenboden geschehen.
Die Symptome wirken sich auf soziale Interaktionen, Beziehungen und Emotionen aus und reduzieren signifikant die Lebensqualität der betroffenen Frauen (6).
Eine Verspätung bei Diagnostik und Therapieinitiierung führt dazu, dass konservative Massnahmen wie Pessare und Physiotherapie frustran verlaufen und operative Interventionen häufiger werden.
Bereits heute beträgt das Lebenszeitrisiko für einen Eingriff am Beckenboden 19%, basierend auf Daten einer australischen Studie, und eine Verdoppelung bis 2050 wurde hochgerechnet (7). Diese Zunahme an Behandlungen wird das Gesundheitssystem belasten.

Ätiologie und Pathogenese

Schwangerschaft und Geburt an sich stellen den Hauptrisikofaktor für die Entwicklung eines Deszensus dar. Dabei trägt die erste vaginale Geburt, insbesondere die vaginaloperative Entbindung, zur späteren Entstehung eines Prolapses bei (8, 9, 10, 11). Dass genitale Senkungen aber auch bei Nulliparen auftreten, zeigt, dass neben geburtshilflichen Ursachen weitere Risikofaktoren zu berücksichtigen sind. Heute weiss man, dass Adipositas, Bindegewebsschwächen, zunehmendes Alter, Östrogenmangel sowie Faktoren, die eine chronische intraabdominale Druckerhöhung bewirken (chronische Obstipation, schwere körperliche Arbeit, chronischer Husten etc.) ursächlich in der Deszensusentstehung sind.
Ein Grundverständnis der Anatomie des Beckenbodens ist notwendig, um die Pathogenese des Deszensus genitalis zu verstehen: Kaudal wird die Bauchhöhle durch das Diaphragma pelvis begrenzt. Dieses besteht aus dem M. levator ani (LAM; bestehend aus: Mm. puborectalis, pubococcygeus [synonym puboviszeralis] und iliococcygeus), dem M. coccygeus und ergänzendem Bindegewebe (Abb. 1). Durch die Anatomie des weiblichen Urogenitaltraktes entsteht retrosymphysär eine natürliche Schwachstelle, der Hiatus urogenitalis, sowie kaudal der Hiatus analis, die entscheidend durch den LAM gestützt werden.
Durch die Schwangerschaft und besonders auch die Geburt sind Läsionen des LAM nicht selten. Diese Läsionen sind signifikant mit einem Deszensus genitalis assoziiert (12). Höheres maternales Alter, Über- und Untergewicht, vergrösserte Zirkumferenzen der fetalen Schädel, protrahierte Austreibungsperioden, lange/verfrühte Pressperioden und vaginaloperative Entbindungen sind bekannte Risikofaktoren für Schädigungen des LAM und innervierender Nerven (13, 14, 15, 16).
Dass häufig Dekaden bis zur primären Diagnostik und Therapieeinleitung vergehen, wird unter anderem der initialen Erholung des Beckenbodens zugeschrieben. Bei jüngeren Frauen ist ein Übergang in einen asymptomatischen Deszensus häufig (17, 18). Es wird angenommen, dass bei jüngeren Frauen die Aufmerksamkeit in den ersten Monaten nach einer Entbindung besonders dem Neugeborenen gilt, und die körpereigenen Veränderungen am Beckenboden zweitrangig sind (19).
Kompensationsmechanismen wie eine gut erhaltene glatte Muskulatur des M. sphincter urethrae internus und M. sphincter ani internus, sowie ein intaktes Nervensystem ohne altersbedingte Degeneration mit guter Funktion der Skelettmuskulatur können die Deszensusbeschwerden maskieren.

Klinik und Diagnostik

Eine weiterführende Diagnostik ist indiziert, wenn bereits in den ersten Wochenbetttagen oder in der Postpartumkontrolle 6 Wochen nach Geburt folgende Symptome beschrieben werden :

  • Belastungs-/ Dranginkontinenz, Pollakisurie, Restharngefühl, rezidivierende Harnwegsinfekte
  • Stuhl- oder Flatusinkontinenz
  • Druckgefühl auf den Damm und genitales Schwere-/Fremdkörpergefühl, Dyspareunie
  • Sicht- oder tastbarer Genitalprolaps

Bei Auftreten von Deszensusbeschwerden soll nach Ausschluss möglicher Differenzialdiagnosen (Tab. 1) die Schädigung oder veränderte Kontrolle der Beckenbodenmuskulatur urogynäkologisch erfasst werden. Neben einer allgemeinen gynäkologischen Untersuchung mittels Spekulum, sind die Perineal- oder Introitussonographie zum Nachweis von muskulären Läsionen, sowie eine Urodynamik im Falle von Inkontinenz indiziert (21).
Zeigt sich im Perinealultraschall ein kompletter ein- oder zweiseitiger Levatordefekt, ist eine Spontanheilung seltener und die Gefahr einer späteren Deszensusentwicklung ist höher einzustufen (22). Prognostisch ist die Unterteilung in LAM-I-Defekt (partieller Defekt) versus LAM-II-Defekt (vollständiger Abriss am Ursprungsort) wichtig (23). Beim LAM-I-Defekt bestehen gute Chancen, dass der Muskel sich wieder am Ursprungsort einheilt.

Therapie, Primär- und Sekundärprävention

Primärprävention in der Schwangerschaft und Geburt

In der Schwangerenvorsorge wird empfohlen, Inkontinenzprobleme anzusprechen. Bei bereits vor der Konzeption bestehender Inkontinenz ist eine Beckenbodenrehabilitation mit Physiotherapie und die Elimination von Risikofaktoren (z.B. Übergewicht) anzustreben, da das Risiko einer postpartalen Aggravation erhöht ist (Tab. 2). In der Schwangerschaft ist auch asymptomatischen, kontinenten Patientinnen, besonders aber Patientinnen mit Risikofaktoren, eine Beckenbodenphysiotherapie anzubieten (24, 25). Um einen optimalen und bleibenden Effekt zu erzielen, sollte diese im Einzelunterricht und ab der 18. SSW erfolgen. Negative Folgen auf vorzeitige Wehen oder Frühgeburten konnten bis anhin nicht erhärtet werden (26).
Im Falle von höhergradigem Prolaps in der Schwangerschaft reduzieren Ruhe und die frühzeitige Anwendung von Pessaren das Zervixödem und schützen den Gebärmutterhals vor Erosion und Infektionen (Abb. 2).
Sub partu setzt die Prävention bei einem aktiven Management und guten Timing der Geburtshelfer*innen an. Bei zu schnellem Durchtritt der kindlichen Leitstelle durch den Beckenboden sind Avulsionen des LAM, bei zu langsamen dessen Überdehnung und Nervenläsionen häufiger (13). Die optimale Dauer der Austreibungsperiode bleibt unklar, sicher ist aber, dass sich Beckenbodentraumata durch korrekte kindliche Einstellung, kurze und verzögerte aktive Pressperioden und das Bevorzugen von Vakuumextraktionen gegenüber Forceps-Entbindungen reduzieren lassen (27). Eine frühzeitige Episiotomie kann entgegen früherer Meinung weder vor höhergradigen Dammrissen noch vor LAM-Schädigungen schützen (28). Prophylaktische Episiotomien sind zu unterlassen.

Postpartales Therapiemanagement und Sekundärprävention

Um das Risiko für eine Deszensusproblematik und Folgeprobleme zu erkennen, muss der genaue Geburtsverlauf in der Nachkontrolle bekannt sein (29, 30). Auch bei geringen Beschwerden ist eine Therapie auf jeden Fall indiziert, da eine Aggravation postmenopausal zu erwarten ist.
Das konservative Management ist bei jungen Frauen mit möglicherweise noch nicht abgeschlossener Familienplanung gegenüber der chirurgischen Therapie vorzuziehen, da diese eine Spontangeburt und je nach Verfahren eine Schwangerschaft verunmöglichen. Die Therapieoption des exspektativen Prozederes ist Frauen mit Erstdiagnose im höheren Alter vorbehalten.
Als Primärtherapie wird eine frühzeitige und spezialisierte Physiotherapie im Wochenbett zur Beckenbodenrehabilitation empfohlen. Auch bei frühem Beginn im Wochenbett ist kein negativer Effekt auf die Beckenbodenmuskulatur zu beobachten. Beckenbodenphysiotherapie kann in den ersten Wochen postpartal im Sinne einer Frührehabilitation begonnen werden (25). Als Therapiemodalitäten hat sich die Physiotherapie mit gezielter Steigerung von Kraft, Ausdauer und Reaktionsfähigkeit der Beckenbodenmuskulatur etabliert. Ergänzend können Therapieverfahren wie Elektrostimulation, Biofeedback-Training und das Beckenbodentraining mittels vaginal zu applizierenden Gewichten verschrieben werden (24, 31). Der Trainingseffekt wird unter Pessaranwendung über Wochen unterstützt, indem die geschädigten Muskeln und Ligamente möglichst in ihrer ursprünglichen Lage aktiviert werden.
Insgesamt ist eine gute Compliance der Patientinnen gefordert, eine Aufklärung über den unter Umständen verzögerten Nutzen und die Verhinderung von späteren Operationen sollte ebenso angesprochen werden. Obwohl die primäre Sectio caesarea protektiv für einen Deszensus genitalis ist, gilt es, andere ungünstige Auswirkungen der Sectio auf den Beckenboden abzuwägen. Einerseits gilt der protektive Effekt nicht für die Dranginkontinenz, anderseits birgt die Sectio weitere Risiken und ist häufiger mit Dyspareunien assoziiert (32, 33, 34).

Praxisrelevante Schlussfolgerungen

Da viele Frauen die Beschwerden in der Schwangerschaft als transientes Phänomen interpretieren, sucht nur ein Bruchteil von ihnen aktiv professionelle Hilfe. Inkontinenzbeschwerden treten postpartal bei bis zu 2 von 3 Frauen auf, wobei sich nur jede 8. dieser Frauen Hilfe sucht (35, 36).
Die Schwierigkeit besteht darin, diese Patientinnen zu identifizieren und eine frühzeitige Therapie als Sekundärprävention einzuleiten. Die konservativen Interventionen sind bei jüngeren Frauen vielversprechend und mit einem guten Outcome assoziiert. Ein Rückgang um mindestens eine Stufe im POP-Q-System nach Beckenbodenphysiotherapie ist gegenüber Kontrollgruppen signifikant häufiger (37). Häufige Gründe für die späten Interventionen sind Stigmatisierungen seitens Patientinnen und die Interpretation als transientes Phänomen, was auch unter der Ärzteschaft eine verbreitete Vorstellung ist. Die Wichtigkeit, Symptome eines Deszensus vor, während und besonders auch nach einer Schwangerschaft aktiv anzusprechen, ist hervorzuheben.
Wird ein Deszensus diagnostiziert, ist ein frühzeitiger Therapiebeginn wichtig. Eine spezialisierte Beckenbodenphysiotherapie soll bereits in der Schwangerschaft und auch unmittelbar postpartal begonnen werden, sofern Nebendiagnosen dies erlauben. Damit Läsionen der Beckenbodenstrukturen an korrekter Lage abheilen können, steht ein breites Angebot an Pessaren zur Verfügung, die nach Instruktion der Patientinnen bereits in der Schwangerschaft angewendet werden können.
Operationen sind bei jungen Patientinnen mit manchmal noch offener Familienplanung sekundär und Einzelfällen vorbehalten.

Copyright bei Aerzteverlag medinfo AG

Dr. med. Gian Stöckli

Universitätsspital Zürich
Klinik für Gynäkologie
Frauenklinikstrasse 10
8006 Zürich

gian.stoeckli@usz.ch

PD Dr. med. Cornelia Betschart Meier

Stellvertretende Klinikdirektorin
Klinik für Gynäkologie, USZ
Frauenklinikstrasse 10
8006 Zürich

cornelia.betschart@usz.ch

Die Autoren haben im Zusammenhang mit diesem Artikel keine Interessenskonflikte deklariert.

◆ Inkontinenzbeschwerden treten postpartal bei bis zu 2 von 3 Frauen auf.
◆ Der postpartale Descensus genitalis wird häufig verspätet diagnostiziert, da der Beckenboden sich initial erholt und bei jüngeren Frauen ein Übergang in einen asymptomatischen Deszensus häufig ist.
◆ Die Primärprävention in Schwangerschaft und Geburt ist ein zentraler Aspekt der Schwangerenvorsorge.
◆ Wird ein Deszensus genitalis diagnostiziert, ist ein frühzeitiger Therapiebeginn wichtig.
◆ Als Primärtherapie wird eine frühzeitige und spezialisierte Beckenbodenphysiotherapie im Wochenbett empfohlen. Ergänzende Therapieverfahren sind in Erwägung zu ziehen, wobei die Anwendung eines Pessars den Trainingseffekt unterstützt.

Messages à retenir
◆ Jusqu’à 2 femmes sur 3 développent des problèmes d’ incontinence après une naissance.
◆ Un prolapsus urogénital postpartal est souvent diagnostiqué avec du retard. Ceci est dû à la récupération initiale spontanée du plancher
pelvien et au fait que chez la femme jeune une transition vers un
prolapsus asymptomatique est fréquente.
◆ La prévention primaire pendant la grossesse et l’ accouchement est
un élément central de la prise en charge de la femme enceinte.
◆ Quand un prolapsus urogénital est diagnostiqué, la mise en route
précoce d’une thérapie est importante.
◆ Comme thérapie de première intention, la physiothérapie immédiate spécialisée du plancher pelvien dans les suites de couches est recomman-dée. Des thérapies complémentaires sont à envisager, desquelles l’ appli-
cation de pessaire renforce l’effet d’entraînement de la physiothérapie.

Literatur:
1. Nygaard, M. D. Barber, K. L. Burgio, K. Kenton, S. Meikle, J. I. Schaffer, C. Spino, W. E. Whitehead, J. M. Wu und D. J. Brody, «Prevalence of Symptomatic Pelvic Floor Disorders in US Women,» JAMA, Bd. 300, Nr. 11, pp. 1311-1316, 2008.
2. V. Thomas, K. L. Shek, R. G. Rojas und H. P. Dietz, «Temporal latency between pelvic floor trauma and presentation for prolapse surgery: a retrospective observational study,» In Irogynecol J, Bd. 8, Nr. 26, pp. 1185-1189, 2015.
3. C. Reimers, J. E. Stær-Jensen, F. Siafarikas, K. Bø und M. E. Engh, «Association between vaginal bulge and anatomical pelvic organ prolapse during pregnancy and postpartum: an observational study,» In Urogynecol J, Bd. 29, pp. 441-448, 2018.
4. Y. Chen, F.-Y. Li, X. Lin, J. Chen, C. Chen und M. K. Guess, «The recovery of pelvic organ support during the first year postpartum,» BJOG, Bd. 120, pp. 1430-1437, 2013.
5. C. Reimers, F. Siafarikas, J. Stær-Jensen, M. C. Småstuen, K. Bø und M. E. Engh, «Risk factors for anatomic pelvic organ prolapse at 6 weeks postpartum: a prospective observational study,» Int Urogynecol J, Bd. 30, pp. 477-482, 2019.
6. G. A. Digesu, C. Chaliha, S. Salvatore, A. Hutchings und V. Khullar, «The relationship of vaginal prolapse severity tosymptoms and quality of life,» BJOG An Int J Obstet Gynaecol, Bd. 112, pp. 971-976, 2005.
7. J. M. Wu, A. F. Hundley, R. G. Fulton und E. R. Myers, «Forecasting the prevalence of pelvic floor disorders in U.S. Women: 2010 to 2050,» Obstet Gynecol, Bd. 114, pp. 1278-1283, 2009.
8. I. K. Atan, S. Lin, H. P. Dietz, P. Herbison, P. D. Wilson und P. S. Group, «It is the first birth that does the damage: a cross-sectional study 20 years after delivery,» In Urogynecol J, Bd. 29, pp. 1637-1643, 2018.
9. T. A. Horak, R. A. Guzman-Rojas, K. L. L. Shek und H. P. Dietz, «Pelvic floor trauma: does the second baby matter?,» Ultrasound Obstet Gynecol, Bd. 44, pp. 90-94, 2014.
10. H. P. Dietz, C. Walsh, N. Subramaniam und T. Friedman, «Levator avulsion and vaginal parity: do subsequent vaginal births matter?,» Int Urogynecol J, Bd. 31, pp. 2311-2315, 2020.
11. M. Gyhagen, M. Bullarbo, F. Nielsen und I. Milsom, «Prevalence and risk factors for pelvic organ prolapse 20 years after childbirth: a national cohort study in singleton primiparae after vaginal or caesarean delivery,» British Journal of Obstetrics and Gynaecology, Bd. 120, Nr. 2, pp. 152-160, 2013.
12. V. L. Handa, J. L. Blomquist, J. Roem, A. Muñoz und H. P. Dietz, «Pelvic Floor Disorders After Obstetric Avulsion of the Levator Ani Muscle,» Female Pelvic Med Reconstr Surg, Bd. 25, pp. 3-7, 2019.
13. V. Marsoosi, A. Jamal, L. Eslamian, S. Oveisi und a. S. Abotorabi, «Prolonged Second Stage of Labor and Levator Ani Muscle Injuries,» Glob J Health Sci, Bd. 7, pp. 267-273, 2015.
14. K. L. Shek und H. P. Dietz, «Intrapartum risk factors for levator trauma,» BJOG, Bd. 117, pp. 1485-1492, 2010.
15. R. Kearney, J. M. Miller, J. A. Ashton-Miller und J. O. L. DeLancey, «Obstetric factors associated with levator ani muscle injury after vaginal birth,» Obstet Gynecol, Bd. 107, pp. 144-149, 2006.
16. H. U. Memon, J. L. Blomquist, H. P. Dietz, C. B. Pierce, M. M. Weinstein und V. L. Handa, «Comparison of Levator Ani Muscle Avulsion Injury After Forceps-Assisted and Vacuum-Assisted Vaginal Childbirth,» Obstetrics & Gynecology, Bd. 125, pp. 1080-1087, 2015.
17. J. O. L. DeLancey, L. Kane-Low, J. M. Miller, D. A. Patel und J. A. Tumbarello, «Graphic Integration of Causal Factors of Pelvic Floor Disorders: An Integrated Lifespan Model,» Am J Obstet Gynecol, Bd. 199, 2008.
18. I. Volløyhaug, S. Mørkved und K. Å. Salvesen, «Association between pelvic floor muscle trauma and pelvic organ prolapse 20 years after delivery,» Int Urogynecol J, Bd. 27, pp. 39-45, 2016.
19. C. L. Kinman, C. A. Lemieux, A. Agrawal, J. T. Gaskins, K. V. Meriwether und S. L. Francis, «The relationship between age and pelvic organ prolapse bother,» Int Urogynecol J, Bd. 28, pp. 751-755, 2016.
20. M. Lipschuetz, S. M. Cohen, M. Liebergall-Wischnitzer, K. Zbedat, D. Hochner-Celnikier, Y. Lavy und S. Yagel, «Degree of bother from pelvic floor dysfunction in women one year after first delivery,» Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, Bd. 191, pp. 90-94, 2015.
21. R. Tunn, G. Schaer, U. Peschers, W. Bader, A. Gauruder, E. Hanzal, H. Koelbl, D. Koelle, D. Perucchini, E. Petri, P. Riss, B. Schuessler und V. Viereck, «Updated recommendations on ultrasonography in urogynecology,» Int Urogynecol J, Bd. 16, pp. 236-241, 2005.
22. M. A. v. Gruting, K. W. M. v. Delft, A. H. Sultan und R. Thakar, «The natural history of Levator ANI Muscle Avulsion 4 years following childbirth,» Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, 2020.
23. J. A. García-Mejido und J. A. Sainz, «Type of levator ani muscle avulsion as predictor for the disappearance of avulsion,» Neurology and Urodynamics, Bd. 39, pp. 2293-2300, 2020.
24. S. L. Wallace, L. D. Miller und K. Mishra, «Pelvic floor physical therapy in the treatment of pelvic floor dysfunction in women,» Curr Opin Obstet Gynecol, Bd. 31, pp. 485-493, 2019.
25. M. K. Tennfjord, M. E. Engh und K. Bø, «The Influence of Early Exercise Postpartum on Pelvic Floor Muscle Function and Prevalence of Pelvic Floor Dysfunction 12 Months Postpartum,» Phys Ther, Bd. 100, pp. 1681-1689, 2020.
26. S. J. Woodley, P. Lawrenson, R. Boyle, J. D. Cody, S. Mørkved, A. Kernohab und E. J. C. Hay-Smith, «Pelvic floor muscle training for preventing and treating urinary and faecal incontinence in antenatal and postnatal women,» Cochrane Database Syst Rev, Bd. 5, 2020.
27. M.-A. Harvey, M. Pierce, J.-E. W. Alter, Q. Chou, P. Diamond, A. Epp, R. Geoffrion, A. Larochelle, K. Maslow, G. Neustaedter, D. Pascali, M. Pierce und J. Schulz, «Obstetrical Anal Sphincter Injuries (OASIS): Prevention, Recognition, and Repair,» J Obstet Gynaecol Can, Bd. 37, pp. 1131-1148, 2015.
28. L. Speksnijder, D. M. J. Oom, J. V. Bavel, E. A. P. Steegers und A. B. Steensma, «Association of levator injury and urogynecological complaints in women after their first vaginal birth with and without mediolateral episiotomy,» Am J Obstet Gynecol, Bd. 220, pp. 93.e1-93.e9, 2019.
29. H. P. Dietz und J. M. Simpson, «Levator trauma is associated with pelvic organ prolapse,» BJOG, Bd. 115, pp. 979-984, 2008.
30. S. Albrich, K. Rommens, J. Steetskamp, V. Weyer, G. Hoffmann, C. Skala und E. Zahn, «Prevalence of Levator Ani Defects in Urogynecological Patients,» Geburtshilfe Frauenheilkunde, Bd. 75, pp. 51-55, 2015.
31. W. Fischer und K. Baessler, «Postpartum pelvic floor conditioning using vaginal cones: not only for prophylaxis against urinary incontinence and descensus,» In Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, Bd. 7, pp. 208-214, 1996.
32. C. Larsson, C. L. Hedberg, E. Lundgren, L. Söderström, K. Tunon und P. Nordin, «Anal incontinence after caesarean and vaginal delivery in Sweden: a national population-based study,» The Lancet, Bd. 393, Nr. 10177, pp. 1233-1239, 2019.
33. D. Baud, J. Sichitiu, V. Lombardi, M. D. Rham, S. Meyer, Y. Vial und C. Achtari, «Comparison of pelvic floor dysfunction 6 years after uncomplicated vaginal versus elective cesarean deliveries: a cross-sectional study,» Scientific Reports, 2020.
34. G. Rortveit, A. K. Daltveit, Y. S. Hannestad und S. Hunskaar, «Urinary Incontinence after Vaginal Delivery or Cesarean Section,» N Engl J Med, Bd. 348, pp. 900-907, 2003.
35. H. F. A. Moossdorff-Steinhauser, B. C. M. Berghmans, M. E. A. Spaanderman und E. M. J. Bols, «Urinary incontinence during pregnancy: prevalence, experience of bother, beliefs, and help-seeking behavior,» Int Urogynecol J, Bd. 32, pp. 695-701, 2020.
36. H. F. A. Moossdorff-Steinhauser, B. C. M. Berghmans, M. E. A. Spaanderman und E. M. J. Bols, «Prevalence, incidence and bothersomeness of urinary incontinence in pregnancy: a systematic review and meta-analysis,» Int Urogynecol J, 2021.
37. C. Li, Y. Gong und B. Wang, «The efficacy of pelvic floor muscle training for pelvic organ prolapse: a systematic review and meta-analysis,» Int Urogynecol J, Bd. 27, pp. 981-992, 2016.

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Persönliche Erfahrungen während der aktuellen Pandemie

Irene, wie hast Du die erste und zweite Welle von COVID-19 in der Schwangerschaft in Deiner Klinik in Basel erlebt – gibt es Unterschiede von der ersten zur zweiten Welle?

Auf die erste Welle waren wir trotz direkter Nachrichten und Informationen aus Asien nicht vorbereitetet. Ich war auch erschrocken, dass etwas eintraf, von dem wir theoretisch wussten, aber eigentlich nicht damit gerechnet hatten, dass es auch uns direkt betreffen könnte. Das Erstellen und Hochfahren von Algorithmen oder die Anpassungen bei den Rapporten und Übergaben kam mir manchmal vor, wie eine Mauer aufbauen, um uns und unsere Schwangeren zu schützen, aber auch um Sicherheit zu bekommen. Die Ungewissheit was kommt und wie es unseren Schwangeren aber auch Mitarbeitern ergehen wird, war gross.
Auf die zweite Welle waren wir besser vorbereitet und auch ausgerüstet. Die Algorithmen waren bekannt, mussten allerdings wiederholt angepasst werden. Material war ausreichend vorhanden. So klar die Richtlinien schweizweit bei der ersten Welle waren, so uneinheitlich und unübersichtlich waren und sind sie in der zweiten Welle.
Persönlich fand ich die unterschiedlichen Massnahmen in unseren beiden Halbkantonen ärgerlich und mühsam.
Auch bei den Angehörigen war das Verständnis für Einschränkungen, wie z.B. keine Begleitung bei Schwangerschaftskontrollen, bei der zweiten Welle geringer.

Was waren die grössten Herausforderungen?

Die grösste Herausforderung war der zunächst sehr sparsame Umgang mit dem Material. Das Maskensammeln zum Recycling während der ersten Welle empfand ich als eines der unangenehmsten Dinge. Eine andere Herausforderung war sicher das Aufrechterhalten der Dienstleistung bei plötzlich auftretendem Personalmangel, sei es, dass jemand selbst erkrankte oder auf Covid-Stationen eingesetzt werden musste.
Von akademischer Seite war die Umstellung auf virtuelle Vorlesungen gewöhnungsbedürftig. Der Blick in eine Kamera ersetzt nicht die Interaktion mit den Zuhörern, auch wenn wir zahlenmässig viel mehr teilnehmende Studenten und Fragen hatten. Unsere klinischen Studien waren in der ersten Welle eingestellt, aber wir haben auch gemerkt, dass die Akzeptanz, an einer nicht COVID-19-Studie teilzunehmen, während der Pandemie geringer ist.
Schliesslich fehlen uns auch die direkten Kontakte mit Tansania und Somalila – Orte, an denen sich das USB seit Jahren um eine verbesserte klinische Versorgung für Mutter und Kind einsetzt. Insgesamt besteht die Gefahr, dass die Auswirkung der COVID-19-Pandemie in diesen Ländern grosse negative Auswirkung auf die reproduktive Gesundheit, die Behandlung anderer Infektionskrankheiten wie Malaria oder HIV oder die Aus- und Weiterbildung der Kinder und Jugendlichen haben wird und damit die bereits bestehenden Ungleichheiten noch grösser werden. Dies gilt auch für Katastrophen, wie in Beirut im August 2020, die ja bei uns rasch wieder in Vergessenheit geraten.

Wie war der Outcome Eurer Patientinnen mit COVID 19?

Bei den meisten Schwangeren verlief die COVID-19-Infektion mild, manchmal fast asymptomatisch. Beunruhigend waren zwei Fälle, in denen die Diagnose im Rahmen vorzeitiger Wehen gestellt wurde und bei denen es zu einer akuten Plazentainsuffizienz mit pathologischem CTG, aber doch noch gutem Outcome für Mutter und Kind kam. In beiden Plazenten wurde der sehr eindrückliche Nachweis von einer grossen Anzahl Viruspartikeln erbracht. Gelernt haben wir, dass die Abgrenzung zwischen typischen Symptomen in der Schwangerschaft oder auch unter der Geburt und einer COVID-19- Infektion schwierig ist und damit auch eine COVID-19 Infektion zu Beginn verpasst werden kann.

Welches ist Euer aktueller Approach bei COVID-Patientinnen in der Spätschwangerschaft und Geburt?

Nach Beginn der ersten Welle hatten wir während ca. 6 Wochen ein generelles Screening bei Hospitalisation. Wir fanden dabei weniger als 1% asymptomatisch positiv getestete Schwangere. Zurzeit screenen wir Schwangere bei Symptomen. Bald werden wir kombiniert bei Symptomen einen Schnell-Test und eine PCR durchführen.

Sollten COVID-Patientinnen in der Spätschwangerschaft und Geburt von spezialisierten Zentren behandelt werden?

Schwangere mit einer schweren COVID-19 Infektion sollten in einem Zentrum betreut werden, wo intensiv-medizinische Therapie und Neonatologische Überwachung gleichermassen angeboten werden.

Sollten Ärztinnen den Frauen raten eine Schwangerschaft auf die „Nach-Coronazeit“ zu verschieben?

Ich denke, dass sich einige Paare diese Gedanken bereits gemacht haben im Rahmen ihrer Familienplanung, allerdings ist es etwas schwierig, den Begriff «Nach-Coronazeit» zeitlich genau zu definieren. Persönlich habe ich immer den Eindruck, dass Schwangere sehr viel Eigenverantwortung übernehmen, auf Hygiene achten und kein Risikoverhalten an den Tag legen. Somit schützen sie sich auch vor einer COVID-19-Infektion.

Sind Case-Reports und Literatur über Schwangerschaft und COVID aus China und den USA auf die Schweiz anwendbar?

Im Universitätsspital Basel überblicken wir jetzt ungefähr 30 bis 35 Schwangerschaften, bei denen es zu einer COVID-19 Infektion gekommen ist. Wir selber hatten bisher keine Patientinnen auf der Intensivstation, sondern lediglich auf den Covid-Stationen mit Sauerstoffbedarf und Steroidgaben. Bei den Daten aus den USA mit
3–5-fach höherem Risiko für die Intensivbehandlung fällt auf, dass es Cofaktoren gibt, wie Ethnizität, hoher BMI und grosse soziale Unterschiede, die bei uns nicht so ausgeprägt sind.

Welches sind Deine allgemeinen Erfahrungen und Erkenntnisse?

Geschätzt habe ich den interaktiven Austausch mit unserer psychosomatischen Abteilung: «Care for the Caregivers in Coronazeiten».
Gelernt habe ich aus dem Ganzen, dass wir mehr Verständnis für eine Pandemie aufbringen und wachsamer beobachten müssen, was weltweit passiert. Die Mobilität wird wiederaufleben und damit auch eventuell wieder neue Erkrankungen bringen. Die Corona-Pandemie wird kein Einzelfall bleiben. Ich wurde aber auch darin bestätigt, dass Schutzmassnahmen sehr wohl hilfreich sind und wir in der Schweiz eigentlich damit besser umgehen müssten.

Vielen Dank, Irene, für das interessante Gespräch!

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Des situations dans lesquelles le sodium est indispensable

Pour la prévention de l’ hypertension artérielle et de ses complications, il est recommandé de consommer du sel à raison de 5-6 g de NaCl par jour. Il existe cependant des situations cliniques dans lesquelles un apport journalier de sel plus élevé est nécessaire. C’ est le cas, par exemple, des patients qui souffrent d’ hypotension orthostatique en l’ absence de prise médicamenteuse faisant baisser la pression, ou des sujets qui font des efforts physiques modérés à intensifs ou du sport de haut niveau. Après l’ exercice, il est recommandé de compenser les pertes cutanées d’ eau et de sel, mais la question se pose si la compensation doit être complète ou partielle. En Suisse, dans le cadre de la prévention des déficiences en iode et de ses conséquences cliniques, du iode est ajouté au sel de cuisine. Les apports en iode de la population sont donc très liés à la consommation de sel. Des données récentes ont montré qu’ environ 14 % des femmes suisses sont en état de déficience en iode. Cette situation pourrait potentiellement s’ aggraver en cas de régime pauvre en sel (< 5 g NaCl/j). Les jeunes femmes en âge de procréer et leurs enfants sont particulièrement à risque de développer des complications liées au manque de iode.

Le sodium est un électrolyte essentiel pour les fonctions cellulaires, pour la régulation des compartiments liquidiens du corps et pour la régulation de la pression artérielle (PA). Aujourd’ hui, pratiquement toutes les sociétés médicales recommandent un apport journalier modéré en sodium ou en sel de table essentiellement pour prévenir le développement de l’ hypertension artérielle avec l’ âge et les complications cardiovasculaires et rénales qui sont associées à l’ hypertension (1). La consommation journalière de sel (NaCl) devrait être de 5-6  g par jour. En réalité, en Suisse (2), comme en Europe et aux Etats Unis, la consommation moyenne de sel est de l’ ordre de 9-11 g/j avec une consommation un peu plus élevée chez les hommes (10.5 g/j) que chez les femmes (7.5  g/j). Dans toutes les études populationnelles, il existe une relation linéaire significative entre la consommation de sel journalière et la pression artérielle, l’ impact étant plus prononcé chez les hypertendus que chez les normotendus.
Dans le débat sur la consommation de sel à recommander, une question revient systématiquement: un régime restreint en sel est-il favorable pour tout le monde ou existe-t-il des risques liés à un régime pauvre en sel chez certains individus ou groupes de sujets ? Cette question a été ravivée par plusieurs publications suggérant qu’ un apport trop restreint en sel est associé à une augmentation de la mortalité globale, sans que l’ on connaisse vraiment les mécanismes de cette surmortalité. Au delà de ce débat précis, il est évident qu’ il existe des situations cliniques dans lesquelles un apport journalier de sel plus élevé est nécessaire. Le but de cet article est de discuter les situations cliniques les plus fréquentes associées à des besoins en sel supérieurs à ceux qui sont recommandés pour la population générale et les patients hypertendus en particuliers.

L’ hypotension orthostatique

Selon les dernières recommandations de la Société Européenne de Cardiologie, l’  hypotension orthostatique (HO) se définit comme une chute anormale de la PA au passage de la position assise à debout avec une baisse de la PA ≥ 20 mmHg de systolique ou ≥ 10 mmHg de diastolique ou une chute de la PA systolique à moins de 90 mmHg (3). La prévalence de l’ HO augmente avec l’ âge. L’ hypovolémie et une perte rénale de sel nocturne sont deux caractéristiques de la physiopathologie de l’ hypotension orthostatique survenant chez des individus souvent jeunes qui ne reçoivent pas de traitements hypotenseurs. Dans ces cas, il est fortement recommandé d’ augmenter le volume circulant pour prévenir les hypotensions et cela peut se faire de deux manières: d’ une part en augmentant les apports hydriques et d’ autre part en augmentant la consommation de sel, ce qui augmentera la soif et favorisera la rétention hydrosodée et l’ augmentation du volume circulant. Ainsi, dans cette situation, on propose aux patients de boire plus de 2 litres de liquide par jour et de manger 10 grammes de sel par jour, soit le double des recommandations. Cette approche non-pharmacologique de l’ HO permet souvent de diminuer les symptômes de chute de pression. Toutefois, elle ne peut pas être appliquée à des patients qui souffrent d’ une insuffisance cardiaque en raison du risque de surcharge et d’ oedème aigu du poumon.
En cas de hypotension aiguë, une manière simple de faire remonter la PA est de boire un verre (environ 250 à 500 ml) d’ eau froide qui active le système nerveux sympathique et augmente la pression artérielle.

Régime pauvre en sel et carence en iode

Le iode est un élément essentiel pour tous les organismes vivants. Le déficit en iode est reconnu depuis le début du XXe siècle comme une cause majeure du goitre et du crétinisme (4). Aujourd’ hui, la carence en iode, même modérée, est surtout associée à des troubles du développement cérébral et des troubles cognitifs chez l’ enfant. En Suisse, la consommation de iode est intrinsèquement liée à celle du sel. En effet, depuis 1922, date à laquelle une Commission Fédérale pour la prophylaxie du goitre (4) à décidé de donner du iode à la population, le sel est enrichi en iode à des concentrations qui sont en augmentation constante : 3.75 mg/kg en 1922, 15 mg/kg en 1980 et 25 mg/kg en 2014. Pour obtenir les taux urinaires de iode recommandés par l’ OMS (100 μg/jour) il faut manger plus de 5 grammes de sel par jour. Dans l’ étude suisse sur la consommation de sel, réalisée entre 2010 et 2012, l’ excrétion urinaire de iode a été mesurée (5). Il s’ est avéré que 14 % des femmes et 2 % des hommes présentaient un déficit en iode (Fig. 1). Le déficit était plus marqué chez les femmes parce qu’ elles mangent globalement moins que les hommes et dès lors, elles ont un apport en sodium et iode inférieur. Ces données ont conduit à une augmentation du contenu en iode du sel en 2014. Cette observation pose donc la question de la pertinence d’ une réduction globale de la consommation de sel dans la population pour prévenir l’ hypertension artérielle, en particulier chez les jeunes femmes qui ont un risque d’ hypertension et de maladies cardiovasculaires plutôt bas, en tout cas jusqu’ à la ménopause.

Exercice physique et consommation de sel

L’ exercice physique modéré et régulier est fortement encouragé par les recommandations internationales pour la prévention des maladies cardiovasculaires et fait partie des approches non-médicamenteuses de l’ hypertension artérielle (1). L’ activité physique, même modérée, entraîne une déshydratation et une augmentation de la sudation qui peut être à l’ origine d’ une perte de sel assez conséquente selon l’ intensité et la durée de l’ effort et les conditions environnementales (température ambiante, humidité, etc.). Ainsi, après un exercice physique léger (45 % de la VO2max), un individu peut perdre environ 600 mg de sodium, et autant de chlore, par la peau et avec un effort d’ intensité modérée (65 % de la VO2 max) la perte peut être de 1.5 g de sodium et 3 g de chlore. De même, la perte liquidienne varie beaucoup d’ un individu à l’ autre et se montre de 0.5 à 1.5 L. Aujourd’ hui, les conseils diététiques donnés aux individus qui veulent faire de l’ exercice ou du sport sont d’ augmenter un peu leurs apports en sel avant, pendant et après l’ exercice, de manière à maintenir leur équilibre hydro-électrolytique. Pour les efforts légers, la diète habituelle suffit à maintenir cet équilibre. Pour les efforts modérés à intenses, il est préférable de compenser les pertes hydro-sodées par des boissons légèrement salées pour éviter le risque d’ hyponatrémie et ses conséquences neurologiques. Toutefois, la question se pose de savoir si la restitution du sel perdu par la peau durant l’ exercice est vraiment bénéfique à long-terme par exemple chez les patients hypertendus. En effet, il est maintenant bien établi que, lors d’ un régime riche en sel, le sodium s’ accumule dans la peau chez les hypertendus, les diabétiques et les insuffisants rénaux. L’ exercice physique augmente les pertes cutanées de sodium et par ce biais contribue à diminuer le stockage du sel dans les tissus comme le muscle et la peau. C’ est en partie par ce mécanisme que l’ exercice physique a des effets bénéfiques sur la pression artérielle. Dès lors, une compensation complète ou excessive des pertes sodées cutanées après un exercice pourrait limiter à la fois les bénéfices de l’ exercice et ceux liés à la réduction de la consommation de sel au quotidien. La question a été discutée récemment dans une revue intéressante qui remet en question les bénéfices d’ une substitution sodée complète après l’ exercice (6). Lors d’ activité physique de faible intensité, recommandée par les Sociétés Internationales d’ Hypertension, il est probablement préférable de ne pas compenser les pertes sodées, ce qui n’ est pas le cas dans les activités sportives intenses.

Autres situations cliniques nécessitant un apport sodé important

Dans les paragraphes précédents, nous avons discuté les situations cliniques les plus fréquentes dans lesquelles une restriction des apports en sel à 5-6 g/j pourrait s’ avérer problématique. Il existe plusieurs autres pathologies rénales et endocriniennes dans lesquelles un apport élevé de sel est nécessaire, entre autre pour maintenir la pression artérielle. C’ est le cas des enfants et des adultes qui présentent un syndrome de Gitelman ou de Bartter, qui sont hypotendus en raison d’ une perte rénale de sel. Ces deux maladies rénales génétiques sont caractérisées par une perte rénale de sodium consécutive à des mutations de certains transporteurs tubulaires du sodium. Une autre situation clinique peu fréquente est l’ insuffisance surrénalienne. Dans ce contexte, l’ insuffisance minéralocorticoïde entraîne une perte de sel due au déficit en aldostérone avec pour conséquence clinique une hypotension artérielle et parmi les symptômes, un appétit du sel important (salt craving). En l’ absence d’ une compensation minéralocorticoïde adéquate, un régime riche en sel est nécessaire pour maintenir la pression artérielle. Cependant, les apports en sel doivent être réduits lorsque la compensation surrénalienne médicamenteuse est efficace.

Conclusions

La réduction de la consommation de sel à 5-6 g par jour dans la population, comme recommandée par les Sociétés de Cardiologie et d’ Hypertension, constitue une étape importante dans la prévention des maladies cardiovasculaires. C’ est pour cela, que cette recommandation est également soutenue par de grandes organisations de santé comme l’ Organisation Mondiale de la Santé qui signale également qu’ il ne faut pas oublier l’ apport en iode dans de nombreux pays. Cependant, manger moins de sel a d’ autres effets bénéfiques en dehors du domaine cardiovasculaire, par exemples sur la survenue des calculs rénaux, sur le métabolisme osseux, sur l’ incidence du cancer de l’ estomac, et peut-être aussi sur l’ asthme et le développement de la cataracte (7). Il est vrai qu’ il existe des situations cliniques dans lesquelles un apport de sel supérieur aux recommandations est nécessaire comme discuté dans cette courte revue. Cependant ces situations sont relativement peu fréquentes et ont un impact sur la mortalité globale plutôt faible en comparaison des complications cardiovasculaires induites par une consommation trop élevée de sel.

Deuxième impression de l’ article paru dans «info@coeur+vaisseau» 04_2020

Copyright Aerzteverlag medinfo AG

Pr Michel Burnier

Centre Hospitalier Universitaire Vaudois
Service de néphrologie et hypertension
Rue du Bugnon 17
1011 Lausanne

michel.burnier@chuv.ch

Dr Arlène Ghajarzadeh Wurzner

Centre Hospitalier Universitaire Vaudois
Service de néphrologie et hypertension
Rue du Bugnon 17
1011 Lausanne

Les auteurs n’ ont déclaré aucun conflit d’ intérêts en rapport avec cet article.

  • Une consommation de sel (NaCl) de 5 à 6 grammes par jour est recommandée pour l’ ensemble de la population.
  • En cas d’ hypotension orthostatique, après l’ arrêt des médicaments
    à effet hypotenseur, il est recommandé de manger 10g de sel et de boire au moins 2 litres par jour avant de prescrire des hypertenseurs.
  • En Suisse, chez les jeunes femmes en âge de procréer, il est recommandé de manger au moins 6 grammes de sel par jour pour prévenir la carence en iode.
  • Chez les sujets qui ont une activité physique modérée à élevée ou font du sport de compétition, les pertes sodées doivent être compensées par un apport plus élevé de sel. Cependant, la compensation ne devrait pas être complète.

1. Williams, B., et al., 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension. J Hypertens, 2018. 36(10):
p. 1953-2041.
2. Glatz, N., et al., Associations of sodium, potassium and protein intake with blood pressure and hypertension in Switzerland. Swiss Med Wkly, 2017. 147:
p. w14411.
3. Brignole, M., et al., 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J, 2018. 39(21): p. 1883-1948.
4. Vouilloz Burnier, M.F., Variole et goitre: deux conceptions de la santé publique. Revue Médicale de la Suisse Romande, 2000. 120(12): p. 945-952.
5. Haldimann, M., et al., Prevalence of iodine inadequacy in Switzerland assessed by the estimated average requirement cut-point method in relation to the impact of iodized salt. Public Health Nutr, 2015. 18(8): p. 1333-42.
6. Turner, M.J. and A.P. Avolio, Does Replacing Sodium Excreted in Sweat Attenuate the Health Benefits of Physical Activity? Int J Sport Nutr Exerc Metab, 2016. 26(4): p. 377-89.
7. Cappuccio, F.P., Cardiovascular and other effects of salt consumption. Kidney Int Suppl (2011), 2013. 3(4): p. 312-315.

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Biomarqueurs des démences dans le plasma et le liquide céphalo-rachidien

La recherche de nouveaux traitements qui ciblent la période asymptomatique avant l’ apparition des troubles cognitifs et de la démence en association aux études des biomarqueurs diagnostiques et pronostiques représentent une piste prometteuse pour l’ avenir. Nous allons revoir les biomarqueurs des démences validés pour l’ utilisation clinique actuelle, ainsi que présenter dans quelles directions la recherche pourra orienter la pratique dans ce domaine.

Les avancées scientifiques conduisent à une démarche diagnostique « clinico-biologique » des démences en utilisant des biomarqueurs permettant de rendre les diagnostics plus précis et précoces, avant l’ apparition des troubles cognitifs (1). L’  intérêt d’ un diagnostic précoce est de pouvoir mettre en place un traitement pharmacologique et un soutien approprié pour le patient et son entourage (2). Pour cette raison, le développement de nouveaux traitements qui ciblent la période asymptomatique, mais biologiquement active de la maladie, est suivi des études des biomarqueurs diagnostiques et pronostiques.
Le développement des biomarqueurs des démences a nettement évolué depuis le milieu des années 2000, principalement par l’ identification et la validation des biomarqueurs du liquide céphalo-rachidien (LCR) pour la maladie d’ Alzheimer (MA)(3). L’ objectif de cet article est de vous présenter un résumé de leur utilisation clinique actuelle, ainsi que quelques pistes prometteuses pour l’ avenir (tab. 1).

Maladie d’ Alzheimer et LCR

La MA est la maladie neurodégénérative la plus fréquente, comptant pour 60 % de toutes les démences (1). La neuropathologie comprend la formation d’ agrégats extracellulaires du peptide β-amyloïde42 (Aβ42) appelés plaques amyloïdes et la dégénérescence neurofibrillaire constituée d’ amas intraneuronaux de filaments de protéines tau hyperphosphorylées. On note une corrélation entre l’ étendue de la dégénérescence neurofibrillaire et la gravité des troubles cognitifs, contrairement aux dépôts de plaques amyloïdes, qui sont souvent diffus au moment du début des symptômes (1).
Trois principaux biomarqueurs du LCR sont reconnus dans la MA et ont été évalués dans de nombreuses études. Il s’ agit de l’ Aβ42, de concentration diminuée en raison de son accumulation dans les plaques corticales, de la protéine tau totale (Tau) et de la tau phosphorylée (p-Tau) ; les concentrations élevées de ces 2 derniers marqueurs corrèlent, respectivement, avec la perte neuronale et la dégénérescence neurofibrillaire. Leur sensibilité et spécificité atteignent 85-90 % (4). De telles concentrations se rencontrent également dans le LCR des patients avec une MA au stade de Déficit Cognitif Léger (DCL), dans lequel les troubles cognitifs ne sont pas associés à un retentissement significatif sur l’ autonomie du patient comme dans la démence. En effet, l’ abaissement de l’ Aβ42 dans le LCR précède d’ au moins 10 ans les troubles cognitifs de la MA (4). Cependant, les plaques amyloïdes sont plus prévalentes avec le vieillissement, rendant ce marqueur moins spécifique à partir de 80 ans.
Les contre-indications aux dosages des biomarqueurs du LCR sont celles relatives à la réalisation de la ponction lombaire, comme l’ hypertension intra-crânienne, les troubles de la crase (y compris les traitements anticoagulants) ou les infections cutanées au site de ponction. Le risque inhérent à l’ arrêt de l’ anticoagulation pour réaliser la ponction lombaire doit toujours être minutieusement considéré. Les données de la littérature divergent concernant la supériorité des biomarqueurs du LCR comparés à d’ autres biomarqueurs basés sur la neuro-imagerie structurelle, fonctionnelle ou amyloïde (IRM, 18F-FDG-TEP ou TEP-Amyloïde). Il n’ y a donc pas de recommandation pour l’ utilisation préférentielle d’ un biomarqueur en particulier. Ce choix dépendra plutôt du coût et de la disponibilité de l’ examen, ainsi que de l’ expertise locale de la clinique mémoire.
Dans la pratique clinique actuelle, les biomarqueurs de la MA dans le LCR présentent une utilité pour le diagnostic de la MA, notamment au stade léger ainsi que dans le diagnostic différentiel des tableaux cliniques atypiques (âge précoce, atteinte non-mnésique au premier plan, etc.) (tab. 2).

Autres démences et biomarqueurs du LCR

L’ utilisation clinique des marqueurs LCR de la MA dans le diagnostic différentiel des démences est résumée dans le tableau 3.
Finalement, rappelons ici les maladies plus rares comme le Creutzfeldt-Jakob, pour laquelle la présence de la protéine 14-3-3 dans le LCR est une grande aide au diagnostic, ainsi que les encéphalites auto-immunes, para-néoplasiques et infectieuses où des anticorps spécifiques peuvent être retrouvés dans le LCR. Bien que disponibles dans la pratique, ces analyses ne font pas l’ objet d’ une pratique routinière, mais complètent la démarche lors d’ un tableau clinique évocateur.
D’ autres biomarqueurs sont élevés dans certaines pathologies cognitives tels que le neurofilament de chaîne légère (Nf-L) qui reflète une destruction axonale ou encore les marqueurs d’ inflammation tels que la métalloprotéase matricielle 9 (5, 6).
La maladie de Parkinson et la démence à Corps de Lewy résultent de l’ accumulation d’ alpha-synucléine (α-syn) au niveau cérébral dans des inclusions appelées « corps de Lewy » observées chez des patients souffrant de ces deux maladies apparentées (7). Des plaques amyloïdes et une dégénérescence neurofibrillaire sont aussi souvent présentes (jusqu’ à 40 % des cas). Le dosage dans le LCR des concentrations de α-syn ne permet pas de faire le diagnostic différentiel entre les synucléinopathies. On remarque toutefois des concentrations diminuées d’ α-syn totale et augmentées d’ α-syn oligomérique et phosphorylée chez le malade de Parkinson comparé aux contrôles, représentant des possibles marqueurs dans la pratique clinique d’ avenir.
Ces formes mixtes avec la MA diffèrent dans le pronostic ; les concentrations basses d’ Aβ42 dans le LCR sont associées au développement de l’ atteinte cognitive chez les patients avec une Maladie de Parkinson. Pour la démence à Corps de Lewy, les concentrations de Tau sont plus élevées que dans la maladie de Parkinson, mais plus basses que dans la MA, avec une association entre la concentration retrouvée et la sévérité de la démence. Pour l’ instant l’ utilisation de ces marqueurs n’ est pas validée cliniquement en dehors du diagnostic de MA.

Biomarqueurs des démences dans le plasma

Ils présentent des avantages en comparaison aux marqueurs du LCR tels que la facilité de réalisation d’ un bilan sanguin dans différents contextes (cabinet, hôpital, domicile), la praticité d’ ajouter le dosage à d’ autres marqueurs faisant déjà partie du contrôle de santé habituel, avec une procédure moins invasive et potentiellement moins coûteuse que les biomarqueurs par tomographie par émission de positons (TEP-Amyloïde, TEP-Tau).
Jusqu’ à présent, ils ne font l’ objet que de protocoles de recherche, et aucun des marqueurs mentionnés ci-dessous ne présente une précision, une standardisation et une reproductibilité suffisantes pour être mis en œuvre en pratique clinique. En plus, les biomarqueurs reflétant l’ activité du système nerveux central ont une très faible concentration dans le sang périphérique et ils peuvent être le produit d’ une activité non cérébrale ou fluctuer en fonction d’ une perturbation de leur clairance.
La plupart des études réalisées jusqu’ à présent portent sur les marqueurs classiques de la MA: Aβ, Tau et p-Tau, suivis des marqueurs génétiques et de biomarqueurs basés sur d’ autres mécanismes liés à la démence tels que l’ inflammation, la réponse immunitaire, le stress oxydatif, les lésions de l’ ADN, un dysfonctionnement mitochondrial et des lésions neuronales ou microvasculaires. À l’ heure actuelle, il existe plus de 150 biomarqueurs sanguins, nous résumons ici ceux ayant le plus grand potentiel d’ utilisation clinique :
1. Aβ42, Aβ40 et le ratio Aβ42/Aβ40 : Plusieurs études ont démontré des taux plasmatiques de Aβ42, Aβ40 et Aβ42/Aβ40 progressivement plus faibles chez les personnes avec un déclin cognitif subjectif, un DCL et une démence due à la MA en comparaison aux personnes sans maladie ni plainte cognitive. Néanmoins, il existe une grande variabilité avec une mauvaise concordance entre les différentes techniques proposées. L’ expression périphérique d’ Aβ, notamment celle secondaire à la libération des peptides Aβ par les plaquettes et les cellules endothéliales, principalement dans la version du peptide composé par 40 aminoacides (l’ Aβ40), ainsi que les autres protéines sériques sont des facteurs confondants supplémentaires diminuant l’ utilité de ces dosages (8).
2. Tau et p-Tau : Celui qui présente le plus grand potentiel clinique est le dosage de p-Tau, avec une corrélation mieux établie avec les taux dans le LCR. Deux isoformes présentent les résultats les plus encourageants : p-Tau181 et p-Tau217, la dernière a été démontrée comme supérieure dans une étude récente, qui a démontré que la p-Tau217 présente une sensibilité et spécificité de 91 % dans la différentiation d’ une démence due à la MA en comparaison à d’ autres étiologies neurodégénératives. Il s’ agit du résultat le plus significatif de tous les marqueurs plasmatiques étudiés jusqu’ à présent, mais qui nécessitera une validation au niveau populationnel (9, 10).
3. Nf-L  : Il s’ agit d’ une protéine localisée exclusivement dans le cytoplasme neuronal, décrite comme un marqueur sensible mais non spécifique de lésion axonale dans plusieurs maladies neurologiques, dosée dans le LCR et dans le plasma. Des taux sériques élevés ont été retrouvés chez les personnes avec une MA, mais aussi dans les cas des démences vasculaires y compris après un accident vasculaire cérébral, les démences fronto-temporales, les syndromes parkinsoniens atypiques, l’ hydrocéphalie à pression normale et le traumatisme crânien. Concernant la MA, le Nf-L refléterait la perte neuronale liée à l’ amyloïde comme la protéine p-Tau, mais aussi celle liée à d’ autres mécanismes, étant un marqueur global de la sévérité de la perte neuronale (11).
4. Enzyme de clivage 1 de la protéine précurseur amyloïde du site β (BACE1) : Il s’ agit de l’ enzyme responsable du premier clivage à l’ origine des peptides Aβ. L’ activité enzymatique mesurée dans le plasma est progressivement augmentée chez les patients avec un DCL qui ont évolué vers une démence de type Alzheimer lors d’ un suivi de 3 ans (12).
5. Autres : Les micro ARN (ARNmi) sont des petits ARN (18-25 nucléotides) qui régulent l’ expression d’ autres gènes au niveau post-transcriptionnel. Une catégorie d’ ARNmi associée à différents gènes impliqués dans la MA présente une expression sérique diminuée par analyse de RT-PCR et serait donc un potentiel marqueur dans les stades prodromiques (13). La sous-expression d’ autres classes d’ ARNmi a été décrite dans les démences vasculaires et dans la maladie à Corps de Lewy (14).
Plusieurs biomarqueurs inflammatoires ainsi que les molécules impliquées dans la dysfonction endothéliale et la cascade de coagulation font aussi objet d’ études dans les démences vasculaires et la MA (6). De manière similaire que pour le LCR, les dosages plasmatiques de la α-syn totale, phosphorylée et sous la forme d’ agrégats sont étudiés dans la maladie à Corps de Lewy et la maladie de Parkinson (17).

Conclusions

L’ approche clinico-biologique dans le diagnostic des démences, ainsi que les essais thérapeutiques allant vers les phases pré-symptomatiques des maladies ont accéléré la recherche des biomarqueurs plasmatiques et du liquide céphalo-rachidien.
Bien que seuls les biomarqueurs de la Maladie d’ Alzheimer dans le LCR soient utilisés dans la pratique actuelle, la perspective est de développer différents panels de biomarqueurs plasmatiques et du LCR qui puissent à la fois déterminer avec exactitude l’ (es) étiologie(s) de la démence, mais aussi refléter la sévérité de la maladie et par conséquent, être utilisés dans le suivi thérapeutique.

Copyright Aerzteverlag medinfo AG

Dre Emilie Gaud-Luethi

Service de Gériatrie, Département de Réadaptation et Gériatrie
Hôpitaux Universitaires de Genève
Hôpital des Trois-Chêne
Chemin du Pont-Bochet 3
1226 Thônex.

Dre Aline Mendes

Service de Gériatrie, Département de Réadaptation et Gériatrie
Hôpitaux Universitaires de Genève
Hôpital des Trois-Chêne
Chemin du Pont-Bochet 3
1226 Thônex.

aline.mendes@hcuge.ch

Les auteurs n’ ont aucun conflit d’ intérêt à déclarer.

  • La démarche diagnostique « clinico-biologique » des démences en utilisant des biomarqueurs permet de rendre les diagnostics plus précoces, avant ou au tout début des troubles cognitifs. Cela est parti-
    culièrement important pour la recherche de nouveaux traitements pharmacologiques.
  • Les biomarqueurs du LCR sont altérés de manière précoce dans la Maladie d’ Alzheimer et leur réalisation est actuellement indiquée dans les situations cliniques atypiques et pour confirmer l’ étiologie.
  • Les biomarqueurs dans le plasma font objet de plusieurs protocoles de recherche et de résultats récents encourageants pour certains, mais leur utilisation en pratique clinique n’ a pas été validée.

Références :
1. Elahi FM, Miller BL. A clinicopathological approach to the diagnosis of dementia. Nat Rev Neurol. 2017 Aug;13(8):457–76.
2 Simonsen AH, Herukka S-K, Andreasen N, Baldeiras I, Bjerke M, Blennow K, et al. Recommendations for CSF AD biomarkers in the diagnostic evaluation of dementia. Alzheimers Dement J Alzheimers Assoc. 2017 Mar;13(3):274–84.
3 Hampel H, O’Bryant SE, Molinuevo JL, Zetterberg H, Masters CL, Lista S, et al. Blood-based biomarkers for Alzheimer disease: mapping the road to the clinic. Nat Rev Neurol. 2018;14(11):639–52.
4 Olsson B, Lautner R, Andreasson U, Öhrfelt A, Portelius E, Bjerke M, et al. CSF and blood biomarkers for the diagnosis of Alzheimer’s disease: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol. 2016 Jun;15(7):673–84.
5 Llorens F, Schmitz M, Ferrer I, Zerr I. CSF biomarkers in neurodegenerative and vascular dementias. Prog Neurobiol. 2016 May;138–140:36–53.
6 Cipollini V, Troili F, Giubilei F. Emerging Biomarkers in Vascular Cognitive Impairment and Dementia: From Pathophysiological Pathways to Clinical Application. Int J Mol Sci. 2019 Jun;20(11). DOI: 10.3390/ijms20112812
7 Parnetti L, Paciotti S, Farotti L, Bellomo G, Sepe FN, Eusebi P. Parkinson’s and Lewy body dementia CSF biomarkers. Clin Chim Acta Int J Clin Chem. 2019 Aug;495:318–25.
8 Ritchie C, Smailagic N, Noel-Storr AH, Takwoingi Y, Flicker L, Mason SE, et al. Plasma and cerebrospinal fluid amyloid beta for the diagnosis of Alzheimer’s disease dementia and other dementias in people with mild cognitive impairment (MCI). Cochrane Database Syst Rev. 2014 Jun;(6):CD008782.
9 Janelidze S, Mattsson N, Palmqvist S, Smith R, Beach TG, Serrano GE, et al. Plasma P-tau181 in Alzheimer’s disease: relationship to other biomarkers, differential diagnosis, neuropathology and longitudinal progression to Alzheimer’s dementia. Nat Med. 2020;26(3):379–86.
10 Janelidze S, Stomrud E, Smith R, Palmqvist S, Mattsson N, Airey DC, et al. Cerebrospinal fluid p-tau217 performs better than p-tau181 as a biomarker of Alzheimer’s disease. Nat Commun. 2020 03;11(1):1683.
11 Gaetani L, Blennow K, Calabresi P, Filippo MD, Parnetti L, Zetterberg H. Neurofilament light chain as a biomarker in neurological disorders. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2019 Aug;90(8):870–81.
12 Shen Y, Wang H, Sun Q, Yao H, Keegan AP, Mullan M, et al. Increased Plasma Beta-Secretase 1 May Predict Conversion to Alzheimer’s Disease Dementia in Individuals With Mild Cognitive Impairment. Biol Psychiatry. 2018 01;83(5):447–55.
13 Takousis P, Sadlon A, Schulz J, Wohlers I, Dobricic V, Middleton L, et al. Differential expression of microRNAs in Alzheimer’s disease brain, blood, and cerebrospinal fluid. Alzheimers Dement J Alzheimers Assoc. 2019;15(11):1468–77.
14 Shigemizu D, Akiyama S, Asanomi Y, Boroevich KA, Sharma A, Tsunoda T, et al. A comparison of machine learning classifiers for dementia with Lewy bodies using miRNA expression data. BMC Med Genomics. 2019 30;12(1):150.
15 Engelhart MJ, Geerlings MI, Meijer J, Kiliaan A, Ruitenberg A, van Swieten JC, et al. Inflammatory proteins in plasma and the risk of dementia: the rotterdam study. Arch Neurol. 2004 May;61(5):668–72.
16 Ray S, Britschgi M, Herbert C, Takeda-Uchimura Y, Boxer A, Blennow K, et al. Classification and prediction of clinical Alzheimer’s diagnosis based on plasma signaling proteins. Nat Med. 2007 Nov;13(11):1359–62.
17 Chang C-W, Yang S-Y, Yang C-C, Chang C-W, Wu Y-R. Plasma and Serum Alpha-Synuclein as a Biomarker of Diagnosis in Patients With Parkinson’s Disease. Front Neurol. 2020 Jan;10. DOI: 10.3389/fneur.2019.01388

 https://doi.org /10.23785 / Gazette.2020.07.001
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Maculopathie

La maculopathie est un terme générique qui définit toutes pathologies de la zone centrale de la rétine appelée macula. Cette région anatomique est responsable de la vision fine et précise et en grande partie de la perception des couleurs (1). Les maculopathies sont le plus généralement évolutives et acquises bien qu’ il existe des formes congénitales et génétiques. Les formes les plus fréquentes sont la dégénérescence maculaire liée à l’ âge (DMLA) et les maculopathies d’ origine diabétique. On retrouve aussi des causes toxiques et médicamenteuses (exemple : Hydroxychloroquine). Nous nous proposons d’ aborder brièvement les deux maculopathies les plus courantes que sont la DMLA et la maculopathie diabétique.

Les patients atteints de maculopathie, même dans les cas les plus sévères, ne perdent pas complétement la vue et gardent un champ visuel périphérique et une bonne capacité visuelle d’ orientation dans leur environnement ; néanmoins, ils ne seront plus en mesure de lire, conduire, etc. et seront considérés comme légalement aveugles (cécité légale) en cas d’  acuité visuelle inférieure à 0.1.
Même si les moyens thérapeutiques actuels ont permis d’ améliorer la prise en charge de nombreuses sortes de maculopathie, il n’ existe actuellement pas de traitement curatif dans la plupart des cas. Il n’ y a de plus aucun moyen de récupérer une fonction maculaire perdue en raison d’ une atrophie de l’ épithélium pigmentaire ou du tissu rétinien.

La dégénérescence maculaire liée à l’ âge (DMLA)

Il s’ agit de la maculopathie la plus fréquente (fig. 1, 2). Elle affecte les personnes âgées dans la plupart des cas de plus de 60 ans. C’ est une des causes majeures de malvoyance dans les pays développés. Elle affecte actuellement des millions de personnes. La cause initiale de la DMLA reste inconnue, bien que l’âge, les facteurs génétiques et le tabagisme actif aient été clairement identifiés comme des facteurs de risque de la DMLA (2, 3, 4).
La DMLA à un stade précoce est souvent peu, voire asymptomatique. Dans les formes plus avancées, les patients remarquent souvent la présence de métamorphopsies (déformation des lignes en raison d’ une irrégularité de la neuro-rétine), baisse de sensibilité au contraste et besoin accru de lumière, flou visuel central et perte d’ acuité visuelle, scotomes et dyschromatopsies. Il existe deux grands types de DMLA, la DMLA sèche et la DMLA humide (5).

DMLA sèche

La DMLA sèche est la plus courante et représente 80% des cas selon l’American Academy of Ophthalmology. On constate l’ accumulation de déchets métaboliques qui s’ accumulent à l’ interface de l’ épithélium pigmentaire (EP) et de la rétine externe sous forme de Drüsens. Il en résulte une perte progressive de ce couple EP/photorécepteurs interdépendant provoquant la dégradation progressive de la fonction visuelle centrale.

DMLA humide

La DMLA humide est plus rare mais elle est plus grave que la DMLA sèche car son évolution est plus brutale. Les deux formes ne sont pas exclusives et on constate souvent une forme sèche qui évolue brutalement vers une forme humide avec dégradation aiguë et sévère de la vision. Cette condition survient lorsque des vaisseaux sanguins anormaux (appelés néovaisseaux) se développent sous /dans la rétine avec comme conséquences une importante perturbation de l’ architecture microanatomique de la macula et l’ apparition d’ une accumulation de liquide intratissulaire (voire même la présence d’ une hémorragie).

Symptômes

Il est important de reconnaître les symptômes suspects de DMLA qui doivent alerter les cliniciens pour orienter le patient vers le spécialiste pour une évaluation complète et pour déterminer l’urgence du traitement. Chez une personne âgée de plus de 55 ans, les signes alarmants sont les suivants :
1) diminution progressive ou soudaine de la vision non améliorée avec la correction optique
2) scotome central
3) métamorphopsie, micropsies ou macropsies
4) difficultés dans les activités de la vie quotidienne (p. ex. regarder la télévision, lecture, etc.).
La métamorphopsie est un symptôme clé dans l’ évaluation d’ un patient atteint de DMLA. Les métamorphopsies sont un signe distinctif chez les patients atteints de maladies maculaires et peuvent être facilement reconnues à l’ aide de la grille d’ Amsler. Les patients sont souvent invités à utiliser en autosurveillance la grille d’Amsler à la recherche de déformations des lignes ou d’ amputation partielle du cadrillage. En l’ absence de toute manifestation suggérant une progression de la DMLA, les patients sont suivis sur une base annuelle.

Traitement

Chez les patients atteints de DMLA précoce, il est important d’identifier les facteurs de risque modifiables liés au mode de vie. Il est recommandé de suspendre la fumée, de privilégier une alimentation équilibrée et saine, riche en fruits, légumes (antioxydants naturels) et poisson (la principale source d’ oméga-3 acides gras polyinsaturés, tels que l’ acide docosahexaénoïque et l’ acide eicosapentaénoïque (7). L’ activité physique semble aussi jouer un rôle favorable (finalement les facteurs de risque et protecteurs sont similaires aux maladies cardio-vasculaires).
Les personnes atteintes de DMLA dans les formes précoces peuvent bénéficier de la prise de compléments alimentaires, vitamines et minéraux. Ces suppléments contiennent de la vitamine C, de la vitamine E, du bêta-carotène, du cuivre, de la lutéine, de la zéaxanthine et du zinc. Ces vitamines ne guérissent pas, n’inversent pas ou ne préviennent pas la DMLA, mais elles peuvent ralentir la progression de la maladie, selon les différentes études qui ont montré un avantage de ces préparations par rapport à un placebo (AREDS and AREDS2) (8, 9). A préciser que les préparations les plus récentes sont de plus en plus exemptées de bêta-carotène qui, couplé à un tabagisme actif, augmente le risque de néoplasie pulmonaire.
Il n’ existe actuellement aucun traitement curatif pour cette maladie. Il n’ y a pas de traitement spécifique pour la DMLA sèche. Concernant la forme humide de la maladie, il existe depuis une dizaine d’ année des injections intra-vitréennes de médicaments anti-vasoprolifératifs (anti VEGF) qui permettent de stabiliser, voire même fréquemment d’ améliorer l’ acuité visuelle et le profil maculaire en inhibant la croissance des membranes néovasculaires. Malheureusement, l’ efficacité du traitement diminue rapidement au cours des semaines suivantes et un suivi rapproché et de nombreuses injections au long cours sont nécessaires.
Dans des situations bien particulière, le recours à la photothérapie dynamique à la Visudyne (vertéporfine) reste indiqué en monothérapie ou le plus fréquemment en association avec les injections d’ anti VEGF. La thérapie photodynamique utilise un laser spécial pour permettre une thrombose et fibrose de la membrane néovasculaire. Un produit photosensibilisateur (vertéporfine) est injecté dans une veine périphérique du bras et va se distribuer notamment dans l’ œil avec un tropisme augmenté pour les néovaisseaux. La lumière du laser va réagir avec la vertéporfine et permettre la destruction des néovaisseaux.

Maculopathie diabétique

La maculopathie diabétique est la cause la plus fréquente de perte de vision chez les personnes diabétiques (fig. 3)(11).
On distingue deux formes de maculopathie diabétique :
La maculopathie ischémique : forme plus rare, qui est incurable et entraîne souvent une déficience visuelle majeure.
La maculopathie œdémateuse (aussi appelée «   œdème maculaire diabétique (OMD)  ») : forme la plus fréquente, sa prévalence chez les patients atteints de rétinopathie diabétique est de 2,7% -11% (12, 13) et cela dépend du type de diabète et de la durée de la maladie. Pour les deux types de diabète, 1 et 2, après une durée de 25 ans, il est d’ environ 30%. Le risque de développer un œdème maculaire diabétique dans le cadre d’ un diabète augmente avec le nombre d’ années de diabète, une pression artérielle systolique plus élevée et une glycémie mal contrôlée. Le seul facteur oculaire associé à l’ OMD est la sévérité de la rétinopathie diabétique (RD), plus la RD est avancée, plus le risque d’ OMD est grand (14).

Symptômes

Au début, l’ OMD ne génère aucune douleur ni signes particuliers. Les personnes diabétiques peuvent ainsi en être atteints sans ressentir le moindre trouble visuel et donc sans le savoir. Puis, avec le temps, certains symptômes apparaissent  :
1) Baisse de l’ acuité visuelle et notamment gêne à la lecture avec flou visuel, difficulté à reconnaître les visages, etc.
2) Perte de sensibilité aux contrastes
3) Difficulté à percevoir correctement les couleurs.

Traitement

La reconnaissance des facteurs de risque de l’ OMD a conduit à des essais cliniques randomisés sur un meilleur contrôle de la pression artérielle et de la glycémie dans le but de réduire la prévalence de la maladie. « The diabetes control and complications trial » a montré qu’ un contrôle strict de la glycémie chez les patients atteints de diabète de type 1 réduisait de 29  % l’ incidence cumulée de l’ œdème maculaire à 9 ans de suivi et de moitié l’ application du traitement laser focal pour l’ OMD (15, 16). L’ étude prospective sur le diabète au Royaume-Uni (The United Kingdom Prospective Diabetes Study) était un essai clinique randomisé analogue portant sur des patients atteints de diabète de type 2. Il a montré qu’ un contrôle plus strict de la glycémie réduisait de 29  % la nécessité d’ un traitement au laser à 10 ans, par rapport à un contrôle moins strict  ; 78  % des traitements au laser étaient pour l’ OMD (17). Il a également montré qu’ une réduction moyenne de la pression artérielle systolique de 10  mmHg et une réduction de la pression artérielle diastolique de 5  mmHg sur un suivi médian de 8,4 ans entraînaient une réduction de 35  % des traitements au laser rétiniens, dont 78% pour l’ OMD (18). Il existe donc un lien étroit entre ces changements et les effets rétiniens. Une intervention multifactorielle visant à réduire l’ hémoglobine glyquée, la pression artérielle élevée et les lipides sériques élevés peut produire des effets mesurables sur l’ épaisseur maculaire en seulement 6 semaines et forme une base rationnelle sur laquelle appliquer des interventions ophtalmiques spécifiques (19).

Traitements ophtalmiques spécifiques

Plusieurs modalités de traitements existent pour l’ OMD, on a souvent recours à une combinaison de traitements variables selon les situations :
1) Injections intravitréennes des anti-VEGF
2) Injections intravitréennes de corticostéroïdes (notamment implant à libération continue sur plusieurs mois (Ozurdex®, Iluvien, etc.)
3) Injections combinées des anti-VEGF et corticostéroïdes intra-
vitréens
4) Focal/grid laser photocoagulation
5) Subthreshold laser photocoagulation
6) Vitrectomie.

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Dr Mohamed Sherif

Service d’ ophtalmologie de l’ Université de Lausanne
Hôpital ophtalmique Jules-Gonin
Fondation Asile des aveugles
Av. de France 15
CP 133
1000 Lausanne 7

mohamed.sherif@fa2.ch

Dr François Thommen

Service d’ ophtalmologie de l’ Université de Lausanne
Hôpital ophtalmique Jules-Gonin
Fondation Asile des aveugles
Av. de France 15
CP 133
1000 Lausanne 7

Pr Thomas J. Wolfensberger

Unité de chirurgie vitréo-rétinienne
Hôpital Ophtalmique Jules-Gonin
Fondation Asile des Aveugles
Département d’ Ophtalmologie
Université de Lausanne
Avenue de France 15
1004 Lausanne

retinechirurgicale@fa2.ch

Les auteurs n’ ont déclarée aucun conflit d’ intérêts en rapport avec cet article.

  • La maculopathie est un terme générique qui définit toutes pathologies de la zone centrale de la rétine appelée macula
  • Les formes les plus fréquentes sont la dégénérescence maculaire liée à l’ âge (DMLA) et la maculopathie d’ origine diabétique
  • La cause initiale de la DMLA reste inconnue, bien que l’âge, les facteurs génétiques et le tabagisme actif aient été clairement identifiés comme des facteurs de risque. La DMLA sèche est la plus courante, par contre la DMLA humide est plus rare mais plus grave. Concernant cette dernière forme des injections intra-vitréennes de médicaments anti-vasoprolifératifs (anti VEGF) permettent de stabiliser l’ acuité visuelle.
  • La maculopathie œdémateuse est la forme la plus courante de maculopathie diabétique. Un contrôle strict de la glycémie ainsi que la réduction moyenne de la pression artérielle entraînent une réduction de l’incidence cumulée de l’œdème maculaire.

1. Kanski JJ. Clinical Ophthalmology: A Systematic Approach. 6th édition 2007.
2. Chen Y, Zeng J, Zhao C, et al. Assessing susceptibility to age-related macular degeneration with genetic markers and environmental factors. Arch Ophthalmol. 2011;129(3):344–351.
3. Velilla S, García-Medina JJ, García-Layana A, et al. Smoking and age-related macular degeneration: review and update. J Ophthalmol. 2013;2013:895147.
4. Myers CE, Klein BE, Gangnon R, Sivakumaran TA, Iyengar SK, Klein R. Cigarette smoking and the natural history of age-related macular degeneration: the Beaver Dam Eye Study. Ophthalmology. 2014;121:1949–1955.
5. Ferris FL, III, Wilkinson CP, Bird A, et al. Clinical classification of age-related macular degeneration. Ophthalmology. 2013;120(4):844–851.
6. Simunovic MP. Metamorphopsia and its quantification. Retina. 2015;35(7):1285–1291.
7. Carneiro Â, Andrade JP. Nutritional and lifestyle interventions for age-related macular degeneration: a review. Oxid Med Cell Longev. 2017;2017:6469138.
8. Age-Related Eye Disease Study Research Group A randomized, placebo-controlled, clinical trial of high-dose supplementation with vitamins C and E, beta carotene, and zinc for age-related macular degeneration and vision loss: AREDS report no. 8. Arch Ophthalmol. 2001;119(10):1417–1436.
9. Age-Related Eye Disease Study 2 Research Group Lutein + zeaxanthin and omega-3 fatty acids for age-related macular degeneration: the Age-Related Eye Disease Study 2 (AREDS2) randomized clinical trial. JAMA. 2013;309(19):2005–2015.
10. Age-Related Eye Disease Study 2 Research Group Lutein + zeaxanthin and omega-3 fatty acids for age-related macular degeneration: the Age-Related Eye Disease Study 2 (AREDS2) randomized clinical trial. JAMA. 2013;309(19):2005–2015.
11. Klein R, Klein BE, Moss SE, Cruickshanks KJ. The Wisconsin epidemiologic study of diabetic retinopathy. XV. The long-term incidence of macular edema. Ophthalmology. 1995;102:7–16.
12. 4. Xie XW, Xu L, Wang YX, Jonas JB. Prevalence and associated factors of diabetic retinopathy. The Beijing eye study 2006. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2008;246:1519–26.
13. Wong TY, Klein R, Islam FM, Cotch MF, Folsom AR, Klein BE, et al. Diabetic retinopathy in a multi-ethnic cohort in the United States. Am J Ophthalmol. 2006;141:446–55.
14. Klein R, Klein BE, Moss SE, Cruickshanks KJ. The Wisconsin epidemiologic study of diabetic retinopathy: XVII. The 14-year incidence and progression of diabetic retinopathy and associated risk factors in type 1 diabetes. Ophthalmology. 1998;105:1801–15.
15. Progression of retinopathy with intensive versus conventional treatment in the diabetes control and complications trial. Diabetes control and complications trial research group. Ophthalmology. 1995;102:647–61.
16. Early worsening of diabetic retinopathy in the diabetes control and complications trial. Arch Ophthalmol. 1998;116:874–86.
17. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). UK prospective diabetes study (UKPDS) group. Lancet. 1998;352:837–53.
18. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. UK prospective diabetes study group. BMJ. 1998;317:703–13.
19. Singh R, Abhiramamurthy V, Gupta V, Gupta A, Bhansali A. Effect of multifactorial intervention on diabetic macular edema. Diabetes Care. 2006;29:463–4.