Die Schweizerische Arbeitsgemeinschaft für Klinische Krebsforschung (SAKK) stellt in dieser Ausgabe eine Studie vor. Die SAKK ist eine Non-Profit-Organisation, die klinische Studien in der Onkologie durchführt. Bei Interesse für die hier vorgestellte Studie oder falls Sie eine Patientin oder einen Patienten zuweisen möchten, kontaktieren Sie bitte den Studienverantwortlichen (Coordinating Investigator) oder den Studienkoordinator
(Clinical Project Manager).
Das Chemotherapeutikum Doxorubicin ist gegen viele solide Tumoren wirksam, löst aber auch viele Nebenwirkungen aus – eine der wichtigsten ist die Kardiotoxizität. Wird Doxorubicin in einer liposomalen Formulierung verabreicht, wirkt es deutlich weniger kardiotoxisch. Eine liposomale Formulierung von Doxorubicin ist in der Schweiz unter dem Markennamen Caelyx® auf dem Markt. Die Wirksamkeit von Caelyx® ist vergleichbar mit derjenigen des üblichen Doxorubicins, allerdings tritt als Nebenwirkung einer Behandlung mit Caelyx® oft das Hand-Fuss-Syndrom auf, was die Therapie erschwert oder sogar verunmöglicht.
In der Studie SAKK 65/16 wird eine neue Form von liposomalem Doxorubicin geprüft. Präklinische Studien mit diesem Medikament (Talidox) weisen darauf hin, dass es weniger Nebenwirkungen auslösen könnte als bisherige Formulierungen von liposomalem Doxorubicin. Bei SAKK 65/16 handelt es sich um eine Phase-I-Studie, deren primäres Ziel darin besteht, die optimale Dosierung von Talidox zu bestimmen. Sekundäre Endpunkte sind Sicherheit, antitumorale Wirksamkeit und Pharmakokinetik von Talidox.
In die Studie werden 30 Patienten mit fortgeschrittenen soliden Tumoren eingeschlossen, die auf keine Standard-Therapie mehr ansprechen oder für die keine Standard-Therapie zur Verfügung steht. Alle Studienteilnehmer werden ambulant mit Talidox behandelt. Sie erhalten das Medikament jeweils am ersten Tag eines dreiwöchigen Zyklus als intravenöse Infusion. Die Therapie mit Talidox wird so lange durchgeführt, wie sie der Patient gut verträgt und es nicht zu einem Progress der Tumorkrankheit kommt, jedoch maximal während 6 Zyklen (für Patienten mit vorgängiger Anthracyclin-Therapie) resp. 9 Zyklen (für Patienten ohne vorgängige Anthracyclin-Therapie).
Prof. Dr. med. Roger von Moos
Direktor Tumor- und Forschungszentrum
Kantonsspital Graubünden
7000 Chur
«Chicago in the Mountains» brachte auch dieses Jahr den ASCO simultan in die Innerschweiz – und hat sich als innovatives Konzept und zukunftsweisende Form der Teilnahme an einem internationalen Grosskongress etabliert. Die von Schweizer Experten und Scouts vor Ort aufwändig ausgewählten Highlights des Kongresses in einem Berghotel in Flüeli-Ranft zu verfolgen, ist für viele Onkologen eine willkommene Alternative zur beschwerlichen Anreise in die USA. Auch zum 7. Mal verlief «Chicago in the Mountains» so erfolgreich wie bisher – womit die Übernahme der Organisation durch die SAKK aus den
Händen der Sponsoren reibungslos geglückt ist.
Wir wollten einen ganz bewussten Wechsel zur SAKK, auch wenn schon bisher die Programmgestaltung, die Auswahl der Experten, der Sessions und Moderation unabhängig durch uns als Scientific Steering Committee erfolgten», erklärt Prof. Dr. med. Thomas Ruhstaller, St. Gallen, in Flüeli-Ranft – während Committee-Kollege und SAKK-Präsident Prof. Dr. med. Roger von Moos, Chur, auch dieses Jahr den Weg nach Chicago zum ASCO selbst antrat, wo Jahr für Jahr zur transatlantischen Arbeitsteilung auch Dr. med. Stefan Zimmermann, Fribourg, die Live-Schaltungen in die Schweizer Berge betreut.
Ruhstaller weiter: «Das Setting haben wir komplett beibehalten, da es so erfolgreich ist, doch für den langfristigen Bestand dieser besonderen Veranstaltung wollten wir weg von einer Organisation durch ein Pharmaunternehmen», da dies nicht mehr zeitgemäss sei. Die geschätzten Sponsoren seien glücklicherweise weiterhin mit an Bord – nach Roche als ursprünglichem Initiator von «Chicago in the Mountains», auch Amgen, AstraZeneca und Novartis – aber nunmehr ausschliesslich Partner.
Prof. Dr. med. Thomas Ruhstaller vor dem auch 2019 wieder ausgebuchten Plenum und Prof. Dr. med. Jörg Beyer bei einer Live-Schaltung nach Chicago zu Dr. med. Stefan Zimmermann und PD Dr. med. Aurelius Omlin
Direkte Diskussion der Daten im Kreis der Kollegen
Nebst Klimaschutz keine aufwändige Flugreise, kein Jetlag, und dennoch umgehend auf dem aktuellen Stand der am ASCO-Kongress präsentierten onkologischen Forschung: Kein Stress, die wichtigsten Vorträge und Seminare zu finden und sich nicht zwischen parallelen Veranstaltungen entscheiden zu müssen.
So beschreiben viele der etwa 50 Teilnehmer die Vorteile des besonderen Konzepts von «Chicago in the Mountains», den Kongress mit modernster Technik nach Flüeli-Ranft zu bringen. Etliche Teilnehmer sind bereits zum wiederholten Male dabei und schätzen besonders, die Neuigkeiten quasi «in Klausur» mit den Kollegen direkt diskutieren und einordnen zu können. So nutzt zum Beispiel auch Dr. med. Vito Spataro, Bellinzona, bereits zum vierten Mal die für ihn insbesondere zeitsparende Essenz des ASCO in der Ruhe der Schweizer Berge – und begrüsst die diesjährige Neuerung bei den transatlantischen Liveschaltungen:
High Tech bringt ASCO nach Flüeli-Ranft
Bei «Chicago in the Mountains» werden mittels modernster Übertragungstechnik die am ASCO aufgenommenen Vorträge und Diskussionen den Teilnehmern in Flüeli-Ranft zugänglich gemacht. Neben der Übertragung der Präsentationen in den «Virtual Meeting Sessions» gibt es Live-Schaltungen zu einem in Chicago aufgebauten Interviewstudio. Hier gaben frühmorgens Ortszeit bislang auschliesslich Schweizer Experten ihre Einschätzungen vom ASCO ab und standen den Kollegen in der Schweiz für Fragen zur Verfügung. Erstmalig wurden dieses Jahr auch internationale Referenten des ASCO ins Studio eingeladen, was sehr erfolgreich gelang und in Flüeli-Ranft geschätzt wurde.
Mit den interviewten Experten wurden u.a. im Vorfeld ausgewählte Fallbeispiele besprochen, «womit wir die auf dem ASCO vorgetragenen Daten auf praktische Füsse stellen konnten!», erläutert
Prof. Dr. med. Jörg Beyer, Bern, der als Moderator und Mitglied des insgesamt fünfköpfigen Steering Committees, teilnahm.
Zudem: «Networking unter Schweizer Kolleginnen und Kollegen ist ein wichtiger Teil von «Chicago in the Mountains» – und funktioniert besser als in Chicago». So schätzt Beyer vor allem auch den intensiven Kontakt zu den «sehr kompetenten und anspruchsvollen» teilnehmenden Kollegen in «familiärer Atmosphäre» an «einem hierfür wunderbar geeigneten Ort». Der freie Blick in die Bergkulisse helfe auch, das in Flüeli-Ranft intensive Programm zu verarbeiten, «denn hier präsentieren wir nur die besten Beiträge des ASCO», «try and error» wie in Chicago selbst entfalle – zumindest für die Teilnehmer aufgrund der 24h-Verschiebung.
Hochkarätiges Scientific Committee garantiert die aktuellen Highlights
Die übertragenen ASCO-Highlights werden von dem fünfköpfigen Committee im Vorfeld des Kongresses ausgesucht und nach Beratung am frühen Morgen durch die in Chicago anwesenden Kollegen als Scouts . «Bis zu unserer täglichen Morgenbesprechung haben wir schon Input aus Chicago erhalten, dann erst wird das Programm definitiv», lässt Dr. med. Daniel Helbling, Zürich, der im Quintett alljährlich die Koordination in Flüeli-Ranft übernimmt, hinter die Kulissen blicken.
Ab frühester Morgenstunde für gastrointestinale Tumoren zuständig ist Prof. Dr. med. Ulrich Güller, St. Gallen, der sich mit den Teilnehmern einig ist, gerne auf ASCO-Reise und -Aufwand zu verzichten und sich dafür drei Tage hochkonzentriert mit den aktuellen Highlights zu beschäftigen – die er aus seinem Spezialgebiet beisteuert. «Der Austausch hierüber ist hervorragend, die Diskussionen über die neuen Erkenntnisse sehr intensiv und spannend». Güller vergibt für «Chicago in the Mountains» die Bestnote: «Das edukativste Meeting des Jahres!»
Das primum movens und die vis a tergo dieser exzellenten, enorm edukativen Veranstaltungen war und ist Dr. Daniel Helbling. Fast zeitgleich zu den Referaten in San Francisco (ASCO GI) und Chicago (ASCO) konnten wir die Präsentationen ohne jeglichen Jet lag, Flugscham und Immigrationsschikanen geniessen. Verschiedene Referenten berichteten zudem live aus den USA und lieferten uns zusätzlich wertvolle Information.
Der folgende Artikel resümiert eine (subjektive!) Selektion relevanter Highlights im Bereiche der gastrointestinalen Onkologie vom ASCO GI und ASCO 2019.
Hepatozelluläres Karzinom:
SURF Trial:
Immer wieder wird an den gastrointestinalen Tumorboards heftig diskutiert, ob ein kleines, singuläres hepatozelluläres Karzinom (HCC) einer chirurgischen Entfernung bedarf, oder aber ob man dieses – mit unvergleichbar kleinerem Aufwand bezüglich Morbidität und Kosten – Radiofrequenz (RFA) abladieren soll. Diese Frage ist mit ASCO 2019 und dem SURF Trial (1) nun geklärt. In dieser asiatischen, prospektiv-randomisierten Studie wurden 293 Patienten mit maximal 3 HCC Herden von maximal je 3 cm Grösse 1:1 randomisiert zu Resektion versus RFA. Beim 3-Jahres rezidivfreien Überleben fand sich weder ein statistisch signifikanter noch klinisch relevanter Unterschied (3-year DFS: 49.8% vs 47.7%, HR: 0.96, p = 0.793). Für mich ist die Studie «practise-changing»: In der Tat sollten Patienten, welche sich speziell für eine RFA eignen (singuläres HCC, zentral gelegen, schlechte Leberfunktion) von nun an nicht mehr operiert, sondern wenn immer möglich perkutan abladiert werden. Für Patienten mit peripher gelegenen HCC oder HCC in der Nähe grosser Gefässe (cave: heat-sink effect!) ist für mich die Chirurgie nach wie vor die Therapie der Wahl, da die RFA in diesem Setting mit schlechteren Outcomes vergesellschaftet ist.
Cholangiokarzinom:
ABC-06 Trial:
Metastasierte Cholangio- oder Gallenblasenkarzinome haben eine äusserst schlechte Prognose. Die Standard Erstlinien-Therapie ist eine Kombination von Gemcitabine und Cisplatin basierend auf der ABC-02 Studie. Eine etablierte Zweitlinientherapie gab es bislang keine. Nun wurden aber Daten der UK-basierten ABC-06 Studie (2) am ASCO präsentiert. In dieser – für das UK typisch – pragmatischen Studie, wurden Patienten mit fortgeschrittenem biliären Karzinomen eingeschlossen, welche unter Cisplatin/Gemcitinabine progredient waren. Die Patienten (n=162) wurden zu FOLFOX und aktiver Symptomkontrolle versus alleiniger aktiver Symptomkontrolle randomisiert. Das Gesamtüberleben war im FOLFOX Arm signifikant besser (HR: 0.60, p = 0.031), insbesondere war das Gesamtüberleben nach 12- Monaten mit 25.9% versus nur 11.4% im FOLFOX Arm mehr als doppelt so hoch. Aufgrund dieser Daten ist FOLFOX nun die Standard-Zweitlinientherapie bei Patienten mit fortgeschrittenen biliären Karzinomen.
ROAR Studie:
In der am ASCO GI 2019 in San Francisco präsentierten ROAR Basket Kohorten Studie wurden 35 Patienten mit fortgeschrittenen Gallenwegskarzinomen und nachgewiesener klassischer BRAF V600E Mutation mit Dabrafenib und Trametinib therapiert (3). Diese Kombination kommt bereits bei Patienten mit BRAF mutiertem Melanom zur Anwendung, ebenso beim BRAF mutierten fortgeschrittenen nicht-kleinzelligen Bronchuskarzinom. Die Patienten in dieser Kohortenstudie waren stark vortherapiert, alle Patienten waren progredient unter einer Gemcitabine-basierten Chemotherapie, 80% der Patienten hatten sogar 2 oder mehr vorausgegangene Systemtherapielinien. Trotzdem war die Ansprechrate mit 42% erstaunlich hoch. Zudem fand sich ein progressionsfreies Überleben unter Dabrafenib/Trametinib von 9.2 Monaten und ein medianes Gesamtüberleben von 11.7 Monaten, was für eine prognostisch ungünstige Tumorentität wie dem metastasierten Cholangiokarzinom erstaunlich lang ist. Somit ist es eminent wichtig, Patienten mit fortgeschrittenem Cholangiokarzinom systematisch auf die klassische BRAF V600E Mutation zu testen. Bei Vorliegen dieser Mutation sollte versucht werden, Dabrafenib/Trametinib (beide natürlich off-label beim Cholangiokarzinom) über die Krankenkasse oder Pharmafirma zu erhalten.
Pankreaskarzinom:
POLO Trial:
PARP-Inhibitoren hemmen das Enzyms Poly-ADP-Ribose-Polymerase (PARP), welches zur Reparatur von DNA-Einzelstrangbrüchen erforderlich ist. PARP Inhibitoren verunmöglichen somit die Reparatur von DNA-Einzelstrangbrüchen und resultieren in DNA-Doppelstrangbrüchen.
Bei Patienten mit fehlender BRCA-Mutation können DNA-Doppelstrangbrüche über andere Mechanismen (z. B. homologe Rekombination) repariert werden, selbst in der Präsenz eines PARP-Inhibitors. Im Gegensatz dazu ist die Reparatur von DNA-Doppelstrangbrüchen bei BRCA-mutierten Patienten in der Regel nicht über andere Mechanismen möglich, was in einer Akkumulation von DNA-Doppelstrangbrüchen und Apoptose der Tumorzellen resultiert. Die BRCA-Mutation ist somit mit einer erhöhten Wirksamkeit für PARP Inhibitoren vergesellschaftet.
PARP Inhibitoren haben sich bereits bei anderen Erkrankungen, z. B. dem BRCA mutierten fortgeschrittenen Ovarialkarzinom (SOLO-1 Trial, (4)) etabliert und gehören dort zur Standard Maintenancetherapie. Mit dem ASCO 2019 haben die PARP Inhibitoren nun auch bei den GI-Karzinomen Einzug gefunden. Der Effort für die Durchführung der POLO prospektiv-randomisierten Multizenterstudie (5) ist bemerkenswert: Insgesamt wurde über 3 300 Patienten mit metastasiertem Pankreaskarzinom auf BRCA1 oder BRCA2 Keimbahnmutationen gescreent. Bei 7.5% aller Patienten (einer Number needed to screen von gut 13 entsprechend!) fand sich eine Mutation, 154 Patienten wurden schlussendlich in die Studie eingeschlossen. Die Patienten mussten unter einer mindestens 16 Wochen dauernden Platinbasierten Erstlinientherapie eine stabile Krankheitssituation aufweisen oder ansprechen und wurden anschliessend 3:2 randomisert zu Olaparib 300 mg 2 x/die versus Placebo. Der primäre Endpunkt war das progressionsfreie Überleben, welches statistisch signifikant und klinisch relevant besser war im Olaparib Arm (medianes PFS: 7.4 versus 3.8 Monate, HR 0.53, p = 0.004). Das progressionsfreie Überleben bei 6 Monaten (53% vs 23%) und bei 12 Monaten (34% versus 15%) war mehr als doppelt so hoch im Verum Arm. Bezüglich Gesamtüberleben fand sich in einer für diesen Endpunkt durchgeführten noch prämaturen Interims-Analyse kein signifikanter Benefit (medianes OS 18.9 Monate versus 18.1 Monate), die relativ tiefe crossover Rate von Patienten im Placebo-Arm zu Olaparib (14%) erklärt dies nicht. Nichtsdestotrotz handelt es sich hier um eine klar positive Studie und die Investigatoren empfehlen, Patienten mit metastasiertem Pankreasadenokarzinom systemtatisch auf BRCA-Mutationen zu screenen. Olaparib sollte meines Erachtens eine mögliche Therapieoption sein bei Patienten mit BRCA-mutiertem, metastasierten Pankreaskar-zinom. Diese Empfehlung wurde bereits auch in die neusten NCCN Guidelines (2019.Version 2) übernommen (6).
APACT Trial:
Mit grosser Spannung wurde die APACT Studie (7) erwartet, welche von Prof. Margaret Tempero, einer der zweifelsohne bekanntesten Expertinnen beim Pankreaskarzinom, präsentiert wurde. In dieser prospektivrandomisierten Multizenterstudie wurden bei 866 Patienten nach Pankreasadenokarzinomresektion die adjuvnate Therapie mit Gemcitabine (bei der Planung der Studie entsprach dies noch der Standard Behandlung) versus Gemcitabine in Kombination mit nab-paclitaxel verglichen. Diese Chemotherapie-Kombination ist bei Patienten mit fortgeschrittenem Pankreaskarzinom bereits eine etablierte Erstlinientherapie. Der primäre Endpunkt war das rezidivfreie Überleben beurteilt durch ein unabhängiges Review Komitee. Dieser primäre Endpunkt war negativ und mit 19.4 Monaten versus 18.8 Monaten nicht statistisch signifikant unterschiedlich (HR 0.88, p = 0.1824). Das durch die Investigatoren beurteilte rezidivfreie Überleben (16.6 Monate versus 13.7 Monate, HR 0.82, p = 0.0168) wie auch das Gesamtüberleben waren allerdings besser im Kombinations-Chemotherapiearm (40.5 versus 36.2 Monaten, HR 0.82, p = 0.045). Obwohl «crosstrial comparisons» bekannterweise nicht zulässig sind und zu den Todsünden der Statistik gehören, ist doch das Gesamtüberleben von Gemcitabine/nabpaclitaxel deutlich schlechter als in der neulich im New England Journal of Medicine von Conroy et al. publizierten PRODIGE-24 Studie (8). In dieser fand sich ein medianes Gesamtüberleben von 54 Monate in der Gruppe, welche adjuvant mit dem modifizierten FOLFIRINOX Schema therapiert wurde. Für mich bleibt somit das modifizierte FOLFIRINOX Schema die Standard adjuvante Therapie bei fitten Patienten nach Pankreaskarzinomresektion, bei «FOLFIRINOX-ineligible» Patienten kommt am ehesten die Kombination von Gemcitabine und Capecitabine (basierend auf der ESPAC-4 Studie) in Frage. Welche Rolle die Kombination von Gemcitabine und nab-Paclitaxel in der adjuvanten Situation spielen wird, ist aktuell unklar, wird aber vom rezidivfreien und Gesamtüberleben mit längerem follow-up abhängen.
In diesem Kontext muss allerdings erwähnt werden, dass momentan viele Studien durchgeführt werden, welche die neoadjuvante Chemotherapie beim primär resektablen Pankreaskarzinom untersuchen. Das neoadjuvante oder perioperative Therapiekonzept – welches ja bereits beim Oesophaguskarzinom, beim Magenkarzinom und beim Rektumkarzinom etabliert ist – macht speziell beim Pankreaskarzinom Sinn, da dieses bekannterweise sehr früh metastasiert: In der Tat zeigen wissenschaftliche Untersuchungen, dass bei Primärtumoren von 2 cm Grösse bereits 70% der Patienten Fernmetastasen haben, bei Pankreaskarzinomen von 4 cm ist dies in nahezu 100% der Patienten der Fall (9). Das Pankreaskarzinom ist also von Beginn weg eine systemische Erkrankung, und deshalb ist es intuitiv, so früh wie möglich den betroffenen Patienten eine Systemtherapie zu verabreichen.
Prep-02/JSAP-05 Trial:
In einer am ASCO GI-Symposium im Januar 2019 in San Francisco präsentierten, asiatischen Studie, wurden 364 Patienten mit primär resektablem Pankreaskarzinom randomisiert zu einer perioperativen Chemotherapie mit Gemcitabine in Kombination mit S1 versus direkte Operation und adjuvante Chemotherapie mit demselben Chemotherapie-Regime. Interessanterweise fand sich ein statistisch signifikanter und klinisch relevanter Überlebensvorteil von 10 Monaten (36.7 versus 26.6 Monate, HR 0.72, p = 0.015) zugunsten der perioperativen Chemotherapie (10). Ich bin zuversichtlich, dass verschiedene, aktuell laufende prospektiv-randomiserte Studien den Benefit der neoadjuvanten Chemotherapie beim resesektablen Pankreaskarzinom auch in unseren Breitengraden demonstrieren werden.
Fazit:
Zusammenfassend waren auch das 4. «ASCO GI in the Mountains» auf dem Uetliberg und das 6. «Chicago in the Mountains» im Flüeli-Ranft ein voller Erfolg! Nebst dem intensiven Debattieren über cutting-edge Therapien und neue Erkenntnisse bei Patienten mit gastrointestinalen Karzinomen genossen wir auch die wunderbare Umgebung, kulinarische Höhenflüge wie auch das gemütliche Beisammensein. An dieser Stelle möchte ich es nicht unterlassen, meinem geschätzten Kollegen, Dr. Daniel Helbling, für sein enormes Engagement für ASCO GI und Chicago in the Mountains ein grosses, spezielles Dankeschön zukommen zu lassen!
Prof. Dr. med. Ulrich Güller
MHS, FEBS, Stv. Chefarzt
Klinik für Medizinische Onkologie und Hämatologie
Kantonsspital St. Gallen
Ulrich.Gueller@kssg.ch
1. Izumi N, et al. A multicenter randomized controlled trial to evaluate the efficacy of surgery vs. radiofrequency ablation for small hepatocellular carcinoma (SURF trial). J Clin Oncol 37, 2019 (suppl; abstr 4002).
2. Lamarca A, et al. ABC-06 | A randomised phase III, multi-centre, open-label study of Active Symptom Control (ASC) alone or ASC with oxaliplatin / 5-FU chemotherapy (ASC+mFOLFOX) for patients with locally advanced / metastatic biliary tract cancers (ABC) previously-treated with cisplatin/gemcitabine (CisGem) chemotherapy. J Clin Oncol 37, 2019 (suppl; abstr 4003).
3. Wainberg ZA, et al. Efficacy and safety of dabrafenib and trametinib in patients with BRAF V600E-mutated biliary tract cancer: A cohort of the ROAR basket trial J Clin Oncol 2019;37(Suppl):Abstr 187.
4. Moore K, et al.: Maintenance olaparib in patients with newly diagnosed advanced ovarian cancer (SOLO-1). N Engl J Med 2018; 379(26): 2495-2505.
5. Golon T, et al. Maintenance olaparib for germline BRCA-mutated metastatic pancreatic cancer. N Engl J Med. 2019 Jun 2. doi: 10.1056/NEJMoa1903387.
6. NCCN Guidelines Pancreatic Adenocarcinoma 2019; Version 2. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/pancreatic.pdf (accessed June 16th, 2019).
7. Tempero M, et al. APACT: phase III, multicenter, international, open-label, randomized trial of adjuvant nab-paclitaxel plus gemcitabine vs gemcitabine for surgically resected pancreatic adenocarcinoma. J Clin Oncol 37, 2019 (suppl; abstr 4000).
8. Conroy T, et al.: FOLFIRINOX or Gemcitabine as Adjuvant Therapy for Pancreatic Cancer (PRODIGE). N Engl J Med 2018; 379(25): 2395-2406.
9. Haeno H, et al. Computational modelling of pancreatic cancer reveals kinetics of metastatis suggesting optimum treatment strategies. Cell 148, 362–375, 2012.
10. Unno M, et al.: Randomized phase II/III trial of neoadjuvant chemotherapy with gemcitabine and S-1 versus upfront surgery for resectable pancreatic cancer (Prep-02/JSAP-05). J Clin Oncol 2019; 37(suppl 4): abs 189.
Vom 23. bis 30. April 2019 fand in Milano der 38. Jahreskongress der Europäischen Gesellschaft für Radio-Onkologie (ESTRO) mit einer Beteiligung von 3700 Teilnehmern (ohne Industrie-Vertreter) statt – im Vergleich zum Vorjahr eine Steigerung um 6%. 2250 wissenschaftliche Abstracts wurden eingeschickt. Im Folgenden soll eine kleine Auswahl der Highlights kurz vorgestellt werden.
Hypofraktionierte vs. konventielle Radiotherapie beim Prostata-Karzinom: 7 Jahre Follow-up Data des HYPRO-Trials (Abstract E38-1311)
Basierend auf zahlreichen randomisierten Studien wurde die moderate hypofraktionierte Radiotherapie für das primäre Prostatakarzinom in den Leitlinien als Standardbehandlung festgelegt. Die HYPRO-Studie ist eine randomisierte Studie mit einem grossen Anteil von Patienten mit «intermediate» und «high risk» Prostatakarzinom, in welcher das Outcome der moderaten Hypofraktionierung (64,6 Gy, 19 Fraktionen/3,4 Gy, 3 Fraktionen/Woche) mit der Normofraktionierung (78 Gy, 39 Fraktionen /2 Gy, 5 Fraktionen /Woche) Bestrahlung verglichen wurde. Die Autoren präsentierten die Resultate nach 7 Jahren Follow-up. In Bezug auf das Gesamtüberleben und das krankheitsfreie Überleben zeigten sich weiterhin keine signifikanten Unterschiede. Abgesehen von einem Trend zu gebesserter lokaler Kontrolle in Patienten mit Gleason-Score ≥8 nach Hypofraktionierung, wurde über keine signifikanten Unterschiede in der Subgruppen-Analyse berichtet. Diese Langzeitdaten bestätigen, dass für viele Patienten die moderate Hypofraktionierung als sicherer Standard angewendet werden kann.
Hippocampus-Schonung und bei der prophylaktischen Ganzhirnbestrahlung von Patienten mit kleinzelligem Bronchus-Karzinom: Phase III Studie (Abstract E38-2563)
Die prophylaktische Ganzhirnbestrahlung (PCI) ist Standard bei Patienten mit kleinzelligem Bronchus-Karzinom (SCLC) nach kompletter Remission des Primärtumors unter Radiochemotherapie. Die PCI führt zu einer Abnahme der Inzidenz von Hirnmetastasen und verbessert das Gesamtüberleben. Allerdings kann die PCI zu neurokognitiven Nebenwirkungen inklusive Verschlechterung der Gedächtnisfunktion führen. Die Dosisbelastung hippocampaler Strukturen mag zu letzterem beitragen. Die Ergebnisse der weltweit ersten randomisierten Phase-III-Studie zur Rolle der Hippocampus-Schonung im Rahmen der prophylaktischen Ganzhirnbestrahlung (25 Gy in 10 Fraktionen) bei 168 Patienten mit kleinzelligem Bronchus-Karzinom (SCLC) zeigten in der PCI-Gruppe mit Hippocampus-Schonung (PCI HA) keinen signifikanten Unterschied bezüglich Neurokognition, dem primären Endpunkt der Studie, im Vergleich zur Gruppe mit Standard-PCI-Behandlung. In der Studie wurde eine Abnahme des Gesamt-Erinnerungsvermögens, gemessen mit dem «Hopkins Verbal Learning Test Revised» (HVLT-R), nach 4 und 8 Monaten untersucht. Ein Rückgang um 5 Punkte oder mehr wurde als klinisch signifikant interpretiert. Der HVLT-R-Gesamtwert war ≥5 Punkte niedriger nach 4 bzw. 8 Monaten bei 28% bzw. 34% der Patienten der PCI-Gruppe und 29% bzw. 26% der Patienten der PCI HA-Gruppe (p=0.99 bzw. p=0.46). Die Häufigkeit von Metastasenrezidiven in der geschonten Hippocampus-Region war nicht erhöht. Fazit: Diese weltweit erste randomisierte Phase-III-Studie zur Klärung der Rolle der Hippocampus-Schonung bei Patienten mit SCLC, welche mit einer PCI behandelt wurden, konnte keinen Vorteil einer solchen zeigen. Es fehlt uns weiterhin an grundlegendem Wissen zur Funktionsweise des Gedächtnisses, um die Balance zwischen den wirksamen Behandlungsoptionen wie die PCI und deren Nebenwirkungen zu optimieren.
Organerhalt nach Radiochemotherapie beim Rektum-Karzinom: 5-Jahres-Resultate des GRECCAR2 Phase III Trials (Abstract E38-1982)
Der Organerhalt nach Radiochemotherapie beim Rektum-Karzinom wird zunehmend diskutiert bei Patienten mit gutem Ansprechen auf die neo-adjuvante Radiochemotherapie. Im französischen GRECCAR2 Phase III Trial wurden 148 Patienten randomisiert in einen Arm mit klassischer Operation (TME) versus einen Arm mit organerhaltender lokaler Exzision (LE). Im LE-Arm erhielten 26 Patienten eine TME wegen Nachweis von ypT2-3 (festgelegte Salvage-Strategie als Teil des Protokolls). Das Overall Survival und das Disease-free Survival waren in beiden Gruppen identisch. Ebenso waren sowohl die lokale Kontrolle als auch die Metastasen-Häufigkeit in beiden Armen gleich. Diese Resultate zeigen, dass bei gutem Ansprechen auf die neo-adjuvante Radiochemotherapie der Versuch einer organerhaltenden lokalen Exzision eine valable Strategie darstellen kann. Nach wie vor muss sowohl die Rate an lokalen Komplett-Remissionen als auch das Risiko einer Fernmetastasierung (in beiden Armen ca. 20%) durch Therapie-Optimierungen verbessert werden.
Brachytherapie in der Gynäko-Onkologie
An allen Sessions betreffend Brachytherapie beim Mamma-Karzinom waren die Studien der GEC-ESTRO Breast Working Group Hauptthema. Ob im Konsens der alleinigen Teilbrustbestrahlung (GEC-ESTRO-Phase-III-trial: 5-Jahres Follow-up, Akut- und Spättoxizität, Quality-of-Life-Daten) oder als «Second Conservative Treatment» beim ipsilateralen Rezidiv. Eine ausgedehnte Diskussion mit Einbezug des Publikums entstand bei der Frage der besten Technik der Teilbrustbestrahlung: interstitielle HDR-Brachytherapie intra- oder postoperativ implantiert oder in Form einer Single-catheter-brachytherapy. Neben dem Einsatz der Brachytherapie beim Mamma-Karzinom war auch der Einsatz beim Zervix-Karzinom Gegenstand lebhafter Diskussionen. Seit im Sommer 2018 die neuen ESTRO-Guidelines zum Zervixkarzinom publiziert wurden, die die Notwendigkeit der Brachytherapie in diesem Therapiekonzept unterstrichen, war auf der ESTRO38 weniger der Einsatz der Brachytherapie als solches, sondern waren technische Optimierungen das Hauptthema der Diskussionen, insbesondere die bildgestützte adaptive Brachytherapie mit Hauptfokus auf Dosiskonzept des Primärtumors sowie auf die Schonung der Risikoorgane. Hier unterstreichen immer mehr die Daten der EMBRACE-Gruppe die Komplexität der neuen gynäkologischen Brachytherapie.
Highlights aus Sicht der Medizinphysik
Die medizinphysikalischen Aspekte fokussierten sich auf die Anwendung und Entwicklung neuer Methoden im Zusammenhang mit künstlicher Intelligenz, adaptiver Strahlentherapie, verbesserter Dosis-Optimierung und Dosisberechnung sowie ultra-hoher Dosisrate mit Protonentherapie. Exemplarisch für die Physik-Themen sei hier eine Studie (Abstract OC-0898) erwähnt, welche sich mit der klinischen Anwendung von MLC-Tracking für Lungen-SABR beschäftigte. Die Studie umfasste 17 Patienten, welche an einem Standard-Linac behandelt wurden, wobei durch eine Kopplung eines Bildgebungssystems mit einem MLC die Dosisapplikation auf einen bewegenden Tumor nicht nur erfasst, sondern in Echtzeit korrigiert wurde. Durch dieses MLC-Tracking-Verfahren konnte das Zielvolumen um bis zu 47% und die Lungendosis um das Zielvolumen herum um bis zu 42% reduziert werden.
PD Dr. med. Kristina Lössl Dr. med. Evelyn Herrmann Dr. med. Mohamed Shelan PD Dr. sc. nat. Peter Manser Inselspital
Universitätsspital Bern
Universitätsklinik für Radio-Onkologie
Freiburgstrasse
3010 Bern
Prof. Dr. med. Daniel M. Aebersold
Inselspital
Universitätsspital Bern
Universitätsklinik für Radio-Onkologie
Freiburgstrasse
3010 Bern
Die Stiftung Krebsforschung Schweiz stellt mit dem Programm «Health Services Research in Oncology and Cancer Care» jährlich rund eine Million Franken für Versorgungsforschungsprojekte zur Verfügung. Drei Förderrunden sind vorbei, in diesem und im nächsten Jahr haben Forschende nochmals die Gelegenheit Projekte einzureichen.
Das Gesundheitswesen steht vor grossen Herausforderungen, dazu gehört der steigende Bedarf an ökonomischen, aber auch personellen Ressourcen. Um Unter-, Über- und Fehlversorgung zu vermeiden und langfristig eine gute Versorgung zu gewährleisten, müssen aktuelle Prozesse im Gesundheitswesen analysiert und neue Konzepte entwickelt werden. Die Versorgungsforschung (engl. health services research, HSR) leistet hier einen wesentlichen Beitrag. Sie untersucht, wie Menschen mit gesundheitsrelevanten Produkten und Dienstleistungen versorgt werden. Im Zentrum stehen dabei vor allem die Qualität, der Nutzen und die Kosten der medizinischen Versorgung. Wobei sich der Begriff Versorgung nicht nur auf Patientinnen und Patienten, sondern auch auf die gesunde Bevölkerung bezieht, beispielsweise in der Prävention (1).
Somit unterscheidet sich die Versorgungsforschung klar von der Grundlagen- und klinischen Forschung. Während die Grundlagenforschung häufig als erste Säule bezeichnet wird und anhand von Zellkulturen, Geweben und Tiermodellen neue Erkenntnisse zu biologischen Prozessen liefert, gilt die klinische Forschung als zweite Säule. Sie untersucht die Wirksamkeit von Therapien an klar definierten und ausgewählten Patientinnen und Patienten. In dieser Logik kann die Versorgungsforschung als dritte Säule der Gesundheitsforschung betrachtet werden (Abb. 1) (1, 2).
Die wissenschaftlichen Erkenntnisse der Versorgungsforschung sollen Patientinnen und Patienten, Leistungserbringern und Entscheidungsträgern aus Politik und Wirtschaft dienen und einen wesentlichen Beitrag zur notwendigen Umstrukturierung und Weiterentwicklung des Gesundheitssystems leisten. Fachpersonen unterscheiden zwischen drei verschiedenen Ebenen: der Makro-, Meso- und Mikroebene. Die Forschung auf der Mikroebene fokussiert auf individuelle Interaktionen zwischen Leistungserbringer und -empfänger. Die Forschung auf der Mesoebene analysiert die Organisation und Erbringung von gesundheitsrelevanten Dienstleistungen und Produkten unter Alltagsbedingungen. Die Makroebene wiederum analysiert das Gesundheitssystem auf regionaler, nationaler und internationaler Ebene. Meist werden dazu bereits bestehende, hoch aggregierte Daten ausgewertet. Auf der Meso- und Mikroebene hingegen verwenden die Forschenden nicht nur bereits bestehende Daten, sondern generieren diese auch selbst (3).
In der Schweiz unternahm die Schweizerische Akademie der Medizinischen Wissenschaften (SAMW) zusammen mit der Gottfried und Julia Bangerter-Rhyner-Stiftung im Jahr 2012 erste Bestrebungen zur Stärkung der Versorgungsforschung und lancierte ein fünfjähriges Förderprogramm. Seit 2015 betreibt auch der Schweizerische Nationalfonds das Nationale Forschungsprogramm «Gesundheitsversorgung» (NFP 74). Beide Förderprogramme haben aber nicht primär den Bereich Onkologie im Fokus. Deshalb hat die Stiftung Krebsforschung Schweiz (KFS) mit Unterstützung von der Stiftung Accentus (Marlies-Engeler-Fonds) im Rahmen der Nationalen Strategie gegen Krebs 2014-2020 ein Forschungsprogramm lanciert, das die Untersuchung von krebsbezogenen Fragestellungen aus der Versorgungsforschung unterstützt. Im Rahmen dieses Programms werden seit 2016 einmal jährlich jeweils bis zu vier grosse Forschungsprojekte (mit bis zu 250 000 Franken) und mehrere kleine Pilotprojekte (mit bis zu 75 000 Franken) gefördert. Das Förderprogramm soll den Verbesserungsbedarf in der Versorgung Krebsbetroffener aufzeigen und helfen, die besonderen Herausforderungen im Bereich Onkologie zu meistern (4-6).
Inzwischen hat die KFS das Förderprogramm mit dem Namen «Health Services Research in Oncology and Cancer Care» bereits drei Mal ausgeschrieben. Es wurden insgesamt 106 Forschungsprojekte eingereicht. Der geforderte Gesamtbetrag der eingereichten Projekte beläuft sich auf fast 16 Millionen Franken. In einem zweistufigen Evaluationsverfahren hat ein eigens zusammengestelltes Expertenpanel die eingereichten Gesuche begutachtet. Das Panel setzt sich aus Expertinnen und Experten zusammen, die alle relevanten Themengebiete der Versorgungsforschung abdecken. Die Fachpersonen prüften die Anträge hinsichtlich deren Bedeutung für die onkologische Versorgung, der wissenschaftlichen Qualität und Angemessenheit der gewählten Methoden sowie der Durchführbarkeit und des Leistungsausweises der Antragstellerin oder des Antragstellers.
Bis zum jetzigen Zeitpunkt haben die Panelmitglieder 22 Gesuche in einer Gesamthöhe von etwas mehr als 3 Millionen Franken bewilligt (Tab. 1). Die geförderten Projekte stammen überwiegend von Forschenden, die an Spitälern und Universitäten oder Fachhochschulen tätig sind, aber auch von Krebsregistern, Krankenkassen und Patientenorganisationen. Eine vorläufige Auswertung der Fachgebiete und Institute der Haupt- und Nebenantragsteller zeigt, dass die beteiligten wissenschaftlichen Disziplinen wie erwartet breit gestreut sind. Thematisch verteilen sich die bewilligten Projekte über alle Ebenen (Makro-, Meso- und Mikroebene) und den gesamten so genannten Patientenpfad (Abb. 2). Dieser setzt bereits bei der Vorsorge von Krebs an und beschreibt den langen Weg über Diagnose, Behandlung bis hin zu Palliative Care oder Survivorship. Wie aus Abbildung 2 und Tabelle 1 ersichtlich, befassen sich die geförderten Projekte im Bereich Vorsorge mit Fragestellungen zu Screening-Programmen und genetischen Tests. Demgegenüber stehen im Bereich Behandlung Fragestellungen zur medizinischen Versorgung und zur Betreuungsqualität im Vordergrund, untersucht werden aber auch gesundheitsökonomische und gesetzgeberische Aspekte. Vier Projekte beziehen sich übergreifend auf die Bereiche Behandlung und Survivorship und wurden deshalb an der Schnittstelle platziert. Wichtige Themen der Projekte im Bereich Nachsorge sind die Versorgung und die Bedürfnisse von Menschen, die im Kinderalter an Krebs erkrankt sind.
Der Überblick über die 22 geförderten Forschungsprojekte zeigt, dass das Förderprogramm «Health Services Research in Oncology and Cancer Care» erfreulich unterwegs ist. In diesem und im nächsten Jahr haben Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler nochmals die Gelegenheit Projekte einzureichen. Ob das Förderprogramm nach Abschluss der offiziellen Dauer ausserhalb der Nationalen Strategie gegen Krebs weitergeführt wird, ist noch nicht klar. Fest steht hingegen, dass die KFS zusammen mit der Krebsliga und anderen relevanten Akteuren eine Community-Building-Tagung organisieren wird. Ziel der Tagung ist, die Zusammenarbeit von Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftlern in der Schweiz im Bereich Versorgungsforschung zu fördern und so die Versorgungsforschung in der Schweiz nachhaltig zu stärken.
Genauere Informationen zum Förderprogramm, zum Expertenpanel, zur Einreichung eines Projektes und zu allen bisher geförderten Projekten sind auf der Webseite der Stiftung Krebsforschung Schweiz einsehbar: www.krebsforschung.ch > Forschungsförderung > Programm zur Stärkung der onkologischen Versorgungsforschung.
Alexandra Uster
MSc ETH
Wissenschaftliche Mitarbeiterin
healthservicesresearch@swisscancer.ch
Dr. Peggy Janich
Wissenschaftliche Mitarbeiterin
healthservicesresearch@swisscancer.ch
1. Schweizerische Akademie der Medizinischen Wissenschaften (SAMW) Stärkung der Versorgungsforschung in der Schweiz. Swiss Academies Report, Vol. 9, Nr. 1, 2014.
2. Pfaff H, Schrappe M. Einführung in die Versorgungsforschung, 2011. In: Pfaff H, Neugebauer E.A.M., Glaeske G, Schrappe M (eds) Lehrbuch Versorgungs-forschung. Schattauer, Stuttgart.
3. Schwartz FW, Busse R. Denken in Zusammenhängen: Gesundheitssystemforschung. Das Public Health Buch 2: 518-545, 2003.
4. Janich P. Programm Onkologische Versorgungsforschung – Rückblick auf die
erste Ausschreibung. In: Krebsforschung in der Schweiz, S. 37-40, 2017.
5. Nationale Strategie gegen Krebs 2014 – 2020. Verfügbar unter: www.nsk-krebsstrategie.ch > Alle Dokumente.
6. Stiftung Krebsforschung Schweiz. Verfügbar unter: www.krebsforschung.ch > Forschungsförderung > Programm zur Stärkung der onkologischen Versorgungsforschung.
Genitaler Pruritus und Dyspareunie sind im gynäkologischen Alltag ebenso häufige wie auch komplexe Symptome. Die Beschwerden und Krankheitsbilder weisen eine grosse Überschneidung auf, was mitunter die Diagnosestellung extrem erschweren und eine adäquate Therapieeinleitung verzögern kann. Diese Arbeit soll eine Übersicht über die Differentialdiagnosen geben und legt den Fokus auf die infektiologische Genese.
Genital pruritus as the main symptom
Vulvar or vaginal pruritus is a common leading symptom in gynecology, in children’s and gynecology it is even the most common complaint with over 60% (1). The list of possible causes is long and by far not always a fungal infection is responsible. Fewer than 50% of women with vulvar or vaginal pruritus actually have vulvovaginal candidiasis. However, if such is present, pruritus is the cardinal symptom associated with vulvovaginal candidiasis in 90% of cases (2). In genital pruritus are differential diagnostic allergies, skin irritation (care, hygiene products, etc.), infections of the vulva and / or vagina, internal disorders (eg diabetes mellitus), hormonal causes (estrogen deficiency), neoplasia, non-infectious, chronic skin diseases (eg. B. lichen sclerosus) or to consider a mental genesis (1). An overview of the differential diagnoses can be found in Table 1. The therapy is usually based on the underlying disease or, if no specific cause can be found, can be temporarily purely symptomatic (eg local corticosteroids, pH-neutral washing lotion, fatty cream).
dyspareunia
Dyspareunia, painful intercourse, affects about 15% of women (3). A distinction should be made between the superficial (often introitus-like, when penetrating) and the deep dyspareunia. The most common causes of dyspareunia in women under the age of 50 are vulvar dermatoses, endometriosis, provoked vulvar pain syndrome, myofascial pelvic pain syndrome, and interstitial cystitis / painful bladder syndrome. In women over 50, urogenital atrophy is the most common cause (4, 5). An overview of the most important differential diagnoses is given in Table 2. A purely mental classification of dyspareunia should be avoided as there are often different components. Typically, there is a sudden burning or stinging pain before, during, or during sexual intercourse. The intensity can vary and depends on the selected sexual position, especially in the case of adhesions and endometriosis (3). A detailed medical history and gynecological examination form the basis of the diagnosis. Certainly an inflammatory, infectious or neoplastic genesis must be excluded (5). Therapy: Since it is a symptom, the therapy depends on the underlying disease. Symptomatic therapy includes the use of lubricants for vaginal dryness as well as the use of local anesthetics for vulvar diseases. Great attention should also be paid to patient education and education.
Colpitis and vulvovaginitis
Als Vaginitis oder Kolpitis bezeichnet man eine Entzündung der Scheide. Häufig wird diese durch eine Entzündung des äusseren Genitale begleitet, in diesem Fall spricht man von der Vulvovaginitis. Die Entzündung kann durch Infektionen oder Veränderungen der physiologischen Vaginalflora verursacht sein (6). Eine Vulvovaginitis kann asymptomatisch sein, macht sich aber in den meisten Fällen durch Symptome wie ausgeprägten vulvovaginalen Juckreiz oder Brennen, Rötung der Vaginalwände bzw. des äusseren Genitales sowie vaginalen, teilweise übelriechenden Ausfluss bemerkbar. Ferner können Dysurie oder Dyspareunie auftreten (7).
Am häufigsten sind infektiöse Ursachen. Die gängigsten Infektionen wie bakterielle Vaginose, Candida Vulvovaginitis und Trichomoniasis machen über 90% der Infektionen aus (Tabelle 3.). Zu den nicht-infektiösen Ursachen der Vaginitis gehören vaginale Atrophie, Fremdkörper (verbliebener Tampon oder Kondom), Allergene und Reizstoffe sowie weitere seltenere Entitäten wie systemische Erkrankungen.
Physiologische Vaginalflora
Die Normalflora der Vagina wird von Laktobazillen (Döderlein-Bakterien), gramnegativen Stäbchen, gebildet. Durch Östrogenwirkung wird Glykogen in die Plattenepithelzellen der Vagina eingelagert. Glykogen aus abgeschilferten Epithelzellen wird von den Laktobazillen zu Laktat verstoffwechselt, dieses ist für das saure Milieu der Vagina verantwortlich (3, 8). Dadurch wird die normale Vaginalflora erhalten und das Wachstum von pathogenen Keimen unterdrückt (6). Der Fluor vaginalis entsteht im Wesentlichen durch Transsudation. Der physiologische Fluor vaginalis hat einen pH von 4.0 - 4.5, ist weisslich, dünnflüssig, säuerlich, nicht übelriechend und symptomlos. Die normale Menge beträgt < 5ml / 24h.
Candida Vulvovaginitis
Die vulvovaginale Candidiasis ist die häufigste Ursache von vulvovaginalem Pruritus und Ausfluss und nach der bakteriellen Vaginose die zweithäufigste Ursache einer Kolpitis. Die genaue Prävalenz ist jedoch schwierig zu eruieren, da Candidaspezies bei ca. 20% aller Frauen im Genitaltrakt ohne klinische Infektionszeichen vorkommen (Kolonisation), weswegen der alleinige Nachweis von Candida zur Diagnosestellung nicht ausreicht (2). In einer aktuellen US-amerikanischen Studie gaben 77.5% der Frauen an, mindestens einmal im Leben eine vulvovaginale Candidiasis gehabt zu haben, wovon wiederum 34.6% an rezidivierender vulvovaginaler Candidiasis litten (≥ 4 Episoden pro Jahr) (9). Die Prävalenz der vulvovaginalen Candidiasis ist bei Frauen im reproduktiven Alter am höchsten. Jenseits der Menopause ist das Auftreten einer vulvovaginalen Candidiasis ungewöhnlich, ausser bei Frauen unter Östrogentherapie. Ebenso ungewöhnlich ist sie bei präpubertalen Mädchen, bei welchen sie gelegentlich überdiagnostiziert wird (10).
Im Gegensatz zur bakteriellen Vaginose ist bei der vulvovaginalen Candidiasis die Anzahl der vaginalen Laktobazillen nicht vermindert. Candidaspezies sind fakultativ pathogen. Ungefähr 80% der Infektionen sind durch Candida albicans verursacht, die restlichen vor allem durch Candida glabrata oder tropicalis (3). Eine klinisch manifeste Pilzinfektion mit Candida entwickelt sich nur, wenn zusätzlich zur ausreichenden Keimzahl eine Disposition bzw. Risikofaktoren bestehen (2). Zu den Risikofaktoren gehören Diabetes mellitus (vor allem bei schlechter Blutzuckerkontrolle), Gebrauch von Antibiotika, erhöhte Östrogenspiegel (orale Kontrazeptiva, Schwangerschaft, Östrogentherapie) sowie Immunsuppression (10).
Das dominierende Symptom ist der Pruritus. Aber auch ein Brennen, eine vaginale Rötung und ein ausgeprägtes Wundheitsgefühl werden häufig beschrieben. Die kleinen Labien können ödematös geschwollen sein. Zudem können Dysurie und Dyspareunie vorkommen (10). Der Ausfluss ist typischerweise weiss, dick, bröckelig und häufig an den Vaginalwänden klebend (2). Bisweilen kann er aber ganz fehlen. Der vaginale pH ist typischerweise normal, damit kann die Candidiasis von der bakteriellen Vaginose und von der Trichomonaden Kolpitis abgegrenzt werden. Die Intensität der Symptome kann stark variieren, so scheinen milde bis minimale Symptome bei Infektionen mit Candida glabrata oder parapsilosis (vor allem bei katheterassoziierten Infektionen) vorzukommen (10, 2). Die Diagnosestellung erfolgt durch Untersuchung des äusseren Genitale, der Vagina und Cervix. Die Cervix zeigt in der Regel einen Normalbefund. Zusätzlich sollte eine mikroskopische Diagnostik mittels Nativpräparat erfolgen. Lichtmikroskopisch zeigen sich typische, verzweigte Hyphenfäden. Diese entstehen bei günstigem Wirtsmilieu aus ellipsoiden Candidasporen. Deren Vorkommen entspricht bei fehlender Symptomatik eventuell nur einer Kolonisation, wohingegen Hyphenfäden oft mit einer symptomatischen Erkrankung korrelieren (2).
Bei klassischen Symptomen sowie mikroskopischem Nachweis von Candida ist eine Kultur nicht zwingend erforderlich. Sie sollte aber durchgeführt werden, wenn bei entsprechenden Symptomen und normalem pH mikroskopisch kein Nachweis erfolgen konnte oder bei persistierenden oder rezidivierenden Symptomen (10). Der Nachweis mittels PCR zeigt zwar eine hohe Spezifität und Sensitivität, wird aber bislang in der Routinediagnostik kaum eingesetzt.
Da keines der Symptome pathognomonisch für die vulvovaginale Candidiasis ist, sollte bei entsprechender klinischer Verdachtsdiagnose der Nachweis mittels Nativmikroskopie, Gramfärbung oder Kultur angestrebt werden, um eine Überdiagnose und in der Folge Übertherapie zu vermeiden. Ebenso sollten keine Selbstdiagnosen gestellt und mit rezeptfreien Medikamenten eine Selbsttherapie durchgeführt werden.
Therapie: Es stehen etliche Medikamente in unterschiedlicher Darreichungsform zur Verfügung. Bei unkompliziertem Infekt ist die lokale Therapie mit Clotrimazol oder Econazol empfohlen (Crème 7-10 Tage und Vaginalsuppositorien 3-6 Tage). Bei kompliziertem Infekt sollte zusätzlich eine systemische Therapie mit einer Einmaldosis Fluconazol 150mg 1x oder Itraconazol 200mg 2x gegeben werden. Bei chronisch rezidivierenden Infekten gibt es repetitive Therapieschemata.
Die Wirksamkeit einer probiotischen Therapie z.B. mit Gynoflor-Vaginaltabletten zur Restaurierung der Vaginalflora ist wissenschaftlich nicht bewiesen.
Eine Behandlung des asymptomatischen Sexualpartners scheint für die Patientin keinen Vorteil zu bringen.
Prof. Dr. med. René Hornung
Frauenklinik
Kantonsspital St. Gallen
Rorschacher Strasse 95
9007 St. Gallen
Dr. med. Jeannette Baldinger
Frauenklinik
Kantonsspital St. Gallen
Rorschacher Strasse 95
9007 St. Gallen
jeannette.baldinger@kssg.ch
Interessenskonflikt: Die Autorin hat in Zusammenhang mit diesem Artikel keine Interessenskonflikte deklariert.
Der genitale Pruritus ist ein weitverbreitetes Symptom, jedoch haben weniger als 50% der Frauen mit diesem Symptom wirklich eine vulvovaginale Candidiasis.
Die vulvovaginale Candidiasis geht in den allermeisten Fällen mit Juckreiz einher. Weitere mögliche Symptome sind Rötung, Ödem oder Schmerz, wohingegen bei der bakteriellen Vaginose Entzündungszeichen zumeist fehlen.
Die Dyspareunie kann mannigfaltige Ursachen haben. Eine ausführliche Anamnese und vorsichtige aber genaue gynäkologische Untersuchung sind unerlässlich. Eine organische Ursache muss gezielt gesucht, bzw. ausgeschlossen werden.
1. Goerke, K., Steller, J. und Valet, A. Klinikleitfaden Gynäkologie und Geburtshilfe. München : Urban & Fischer Verlag, 2003.
2. Mylonas, I., Friese, K. und Lauper, U. EGONEplus. Infektiologische Krankheitsbilder. 22. April 2013.
3. Netter, Frank H. Gynäkologie. Stuttgart : Thieme, 2006.
4.vBarbieri, Robert L. UpToDate: Differential diagnosis of sexual pain in women. 03. Oct. 2017.
5. Kingsberg, Sheryl und Kellogg Spadt, Susan. UpToDate: Approach to the woman with sexual pain. 04. Apr 2019.
6. Sobel, Jack D. UpToDate: Approach to women with symptoms of vaginitis. 27. Aug. 2018.
7. [Online] https://flexikon.deccheck.com/de/Vaginitis.
8. Mylonas, I., Friese, K. und Montavon, C. EGONEplus. Allgemeine Infektiologie. 22. April 2013.
9. Yano, Junko und Sobek, Jack D. Current patient perspectives of vulvovaginal candidiasis: incidence, symptomes, management and posttreatment outcomes. BMC Women’s Health. 2019.
10. Sobel, Jack D. UpToDate: Candida vulvovaginitis: Clinical manifestations and diagnosis. 16. Nov. 2018. Candida vulvovaginitis: Clinical manifestations and diagnosis.
11. [Online] https://www.beobachter.ch/gesundheit/symptom/juckreiz-im-genitalbereich.
12. [Online] https://www.msdmanuals.com/de/profi/gynäkologie-und-geburtshilfe/symptome-gynäkologischer-erkrankungen/vaginaler-juckreiz-und-ausfluss#v1061219_de.
13. Sobel, Jack D. UpToDate: Bacterial vaginosis: Clinical manifestations and diagnosis. 11. Feb. 2019.
14. [Online] http://imdlab.ch/wp-content/uploads/2016/03/Trichomonas-vaginalis.pdf. 15. Petersen, Eiko E. Color atlas of vulvar diseases. Freiburg / Br. : Kaymogyn GmbH, 2007.
