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Pruritus auf primƤr unverƤnderter Haut

Pruritus (Juckreiz, Jucken) gilt als das hƤufigste Symptom, das an der Haut auftritt. Seine Ursachen sind vielfƤltig. Da sich die Behandlung nach der Ursache richtet, ist eine genaue AbklƤrung zur richtigen Zuordnung des Pruritus wichtig. Besonders bei Vorliegen eines Juckreizes auf unverƤnderter Haut (Ā«Pruritus sine materiaĀ») sind spezielle AbklƤrungsschritte und Therapien ins Auge zu fassen.

By definition, pruritus is „an unpleasant sensation that causes a need to scratch“, as noted by the German doctor Samuel Hafenreffer in 1660. In addition to the perceived central nervous sensation belonging to the itching by definition also includes a reflex scratching reaction.
By definition, one differentiates between acute and chronic pruritus: it will last less than 6 weeks is called acute pruritus (1). This is very common and manifests itself daily in almost all people as irrelevant occasional itching, which occurs several times on the body several times a few seconds and – with or without scratching – subsides, without a greater disease value. The term „acute pruritus“ thus includes agonizing itchy conditions, eg.B. after arthropod stings or in acute urticaria. However, the cause of the itching is history and clinically obvious.
Chronic pruritus is referred to as itching for more than 6 weeks (1). The chronic itching has different aetiologies, which are often not obvious and require further clarification. It is the chronic pruritus that is problematic in everyday medical practice. Chronic pruritus is now considered to be a disease of its own, for which there is an established methodology (2) and whose clarification and treatment are specified in its own guidelines (1, 3). Specifically of interest is the pruritus of the skin, which was formerly known as pruritus sine materia.

Classification of chronic pruritus

In 2007, the International Forum for the Study of Medicine (IFSI) proposed a classification of chronic pruritus that allows patients with pruritus to be assigned to three clinically defined groups (2). Based on the anamnesis and the clinical appearance, the allocation to one of the three groups takes place in a simple algorithm (Table 1). In the anamnesis, the crucial question is whether or not the skin is unremarkable.

Pruritus on ordinarily diseased (inflamed) skin

Bei dieser Juckreiz-Form haben anamnestisch beim Auftreten des Juckens immer schon sichtbare HautverƤnderungen vorgelegen, der Juckreiz findet sich an den Stellen, wo die Haut entzĆ¼ndlich verƤndert ist. Im Hautstatus findet man klassische PrimƤreffloreszenzen wie Papeln, Vesikeln, Quaddeln oder auch Plaques, die typisch fĆ¼r eine juckende Hauterkrankung sind. UrsƤchlich ist auch eine Hauterkrankung, die es zu diagnostizieren gilt. Typische Hauterkrankungen, die mit chronischem Pruritus einhergehen, sind Ekzemerkrankungen, die Psoriasis, ein Lichen planus, eine Urtikaria, eine Tinea oder ein Arzneimittelexanthem.

Pruritus auf primƤr unverƤnderter Hautā€‰=ā€‰Pruritus on primarily normal (non-inflamed) skin

Bei dieser Form von Juckreiz haben beim Auftreten des Pruritus keine HautverƤnderungen bestanden, der Juckreiz hat auf normaler Haut begonnen. Falls HautverƤnderungen sichtbar sind, sind sie sekundƤrer Natur und erst durch Kratzen entstanden. UrsƤchlich muss an innere Erkrankungen und Medikamente gedacht werden. Es kƶnnen aber auch pathologische HautzustƤnde bestehen, die nicht mit sichtbaren HautlƤsionen einhergehen. Der frĆ¼here Begriff Ā«Pruritus sine materiaĀ» ist synonym zu verstehen, er wird heutzutage aber in der Literatur nicht mehr verwendet. Diese Form des chronischen Pruritus ist Thema dieses Artikels und wird unten ausfĆ¼hrlich besprochen.

Chronischer Pruritus mit KratzlƤsionenā€‰=ā€‰Pruritus with chronic secondary scratch lesions

Bei dieser Form von Pruritus besteht der Juckreiz schon seit Jahren. Im klinischen Hautstatus finden sich nur sekundƤre HautverƤnderungen, die als Folge des Kratzens aufgetreten sind. Meist liegt vom klinischen Bild her ein Lichen simplex chronicus vor mit solitƤren Plaques mit lichenifizierter Haut oder eine nodulƤre Prurigo mit disseminierten zerkratzten Narbenknoten. Prurigoerkrankungen treten im Rahmen von Hauterkrankungen auf, aber auch im Gefolge von inneren Erkrankungen und nehmen deshalb eine Zwischenstellung zwischen den beiden erstgenannten Gruppen ein.

Pruritus auf primƤr unverƤnderter Haut (Pruritus sine materia)

Wie bereits erwƤhnt, ist fĆ¼r diese Form von Pruritus die anamnestische Angabe entscheidend, ob der Juckreiz auf normaler Haut begonnen hat. Die Frage nach dem Hautbild bei Auftreten des Juckreizes muss dem Patienten gezielt gestellt werden. HƤufig bestehen im klinischen Status nƤmlich ausgedehnte HautlƤsionen, so dass man fƤlschlicherweise an einen Pruritus auf verƤnderter Haut denkt. Die sichtbaren HautverƤnderungen sind aber immer erst sekundƤr durch Kratzen entstanden. In der Regel berichten dies einem die Patienten auch entsprechend, wenn man direkt nachfragt.
Bei Juckreiz auf primƤr unverƤnderter Haut muss man ursƤchlich an innere Erkrankungen, Medikamente oder an Hauterkrankungen ohne sichtbare HautverƤnderungen denken.

Pruritus auf primƤr unverƤnderter Haut bei inneren Erkrankungen
Eine Vielzahl von inneren Erkrankungen kann zu Juckreiz auf normaler Haut fĆ¼hren (4):

  • So gilt chronischer Pruritus bei terminaler Niereninsuffizienz, v.a. bei Dialyse-Pateinten, immer noch als typisch, auch wenn mit den heutigen Dialysetechniken Juckreiz weniger hƤufig vorkommt, als dies noch vor 20 Jahren der Fall war, als bei Ć¼ber 80% aller Dialysepatienten Ć¼ber einen chronischen Pruritus berichtet wurde. Die genaue Ursache des Juckreizes bei der chronischen Niereninsuffizienz ist bis heute unklar geblieben.
  • Alle cholestatischen Lebererkrankungen kƶnnen zu Juckreiz fĆ¼hren. UrsƤchlich dĆ¼rften GallensƤuren sein, die in der Haut anfallen. Bei der primƤren biliƤren Zirrhose tritt Juckreiz besonders hƤufig auf, hier ist ein Pruritus bei 60% der Patienten das ini-
    tiale Leitsymptom. Ein in der Schwangerschaft auftretender Pruritus auf unverƤnderter Haut ist ebenfalls durch eine Schwangerschafts-Cholestase begrĆ¼ndet.
  • Obschon die PolyzythƤmia vera selten ist, sollte bei unklarem Pruritus an diese Erkrankung gedacht werden: Chronischer Juckreiz wird in fast der HƤlfte der Patienten beobachtet.
  • Bei lymphoproliferativen Krankheiten kann ein neu aufgetretener chronischer Juckreiz der SchlĆ¼ssel zur Diagnose sein. Beim M. Hodgkin leidet ein Sechstel der Patienten bei der Diagnosestellung an Juckreiz. Dieser kann gelegentlich sogar das einzige initiale Symptom sein. Ɯber einen chronischen Juckreiz wird ansonsten in einem Drittel der Patienten mit Lymphomerkrankungen berichtet.
  • Mit Juckreiz einhergehen kann eine intestinale Parasitose. Auch bei HIV kann chronischer Pruritus auftreten.
  • Wahrscheinlich seltener als erwartet ist ein chronischer Pruritus bei soliden Malignomen, einer SchilddrĆ¼senfunktionsstƶrung oder einem Diabetes mellitus. Trotzdem wird man differenzialdiagnostisch bei unklarem Pruritus auch an diese Erkrankungen denken.
  • Ein zentraler neurogener Pruritus ist selten: In der Literatur sind nur wenige FƤlle publiziert, bei welchen eine multiple Sklerose, Hirninfarkte oder Hirntumoren fĆ¼r einen Juckreiz verantwortlich waren. Hingegen sollte bei lokalisiertem und einseitigem Pruritus an eine periphere Neuropathie gedacht werden, die den Juckreiz erklƤrt: Der brachioradiale Pruritus findet sich einseitig (oder beidseitig) lokalisiert an den Armen und im Schulter-/Nackenbereich. Bei der Notalgia paraesthetica finden sich umschriebene juckende Areale am RĆ¼cken. Bei beiden Erkrankungen vermutet man NervenschƤdigungen beim Austritt aus der WirbelsƤule als ursƤchlich.

Medikamentƶser Pruritus auf primƤr unverƤnderter Haut.

Fast alle Medikamente kƶnnen theoretisch einen Juckreiz verursachen, bei dem keine HautverƤnderungen im Sinne eines Ausschlages beobachtet werden. Entscheidend ist bei Verdacht auf medikamentƶse Ƅtiologie eines unklaren Pruritus ein herstellbarer zeitlicher Zusammenhang zwischen der Neueinnahme eines Medikaments und dem Auftreten des Pruritus. HƤufig tritt ein Juckreiz auf normaler Haut mit einer Verzƶgerung von drei bis vier Wochen nach Ersteinnahme des Medikaments auf, also mit einer deutlich grƶsseren Latenz als bei den klassischen Arzneimittelexanthemen, die als Typ IV-Reaktion nach Coombs und Gell typischerweise nach 7-14 Tagen auftreten. Ein Medikament, das lƤnger als ein halbes Jahr eingenommen worden ist, dĆ¼rfte fĆ¼r einen neu aufgetretenen Juckreiz kaum mehr verantwortlich sein.
Als typische pruritogene Medikamente gelten Opiate. Aber auch Chloroquin, Retinoide oder Penicillin-Antibiotika sind Auslƶser eines Pruritus auf primƤr nicht-verƤnderter Haut (4).

Pruritus auf primƤr unverƤnderter Haut bei spezieller Hautpathologie

Juckreiz ohne ersichtliche HautverƤnderungen kann auch durch eine Hautpathologie begrĆ¼ndet sein, bei welcher die Haut unverƤndert erscheint.
Die hƤufigste Form eines Pruritus auf primƤr nicht-verƤnderter Haut ist der Ā«AlterspruritusĀ», der auf normal erscheinender, aber dem Alter entsprechender trockener Haut auftritt. Die Xerosis cutis ist hier Auslƶser des Juckreizes. RĆ¼ckfettende Massnahmen sind meist schon ausreichend, um den Juckreiz wegzubehandeln.
Eine Minimalform einer atopischen Dermatitis kann zu starkem Juckreiz fĆ¼hren, ohne dass sicher ersichtliche ekzematƶse Effloreszenzen vorliegen. Ein bullƶses Pemphigoid, das in seiner klassischen Form mit einer Blasenbildung auf entzĆ¼ndeter Haut einhergeht, kann selten mit Juckreiz auf normaler Haut beginnen. Ebenfalls selten ist das Auftreten eines Zosters (GĆ¼rtelrose) ohne sichtbare HautlƤsionen mit nur juckenden Missempfindungen, die aber in typischer segmentaler Anordnung bestehen (4).

AbklƤrungen bei Pruritus auf primƤr nicht-verƤnderter Haut

Bei Pruritus auf primƤr unverƤnderter Haut muss im Labor eine Screening-Untersuchung durchgefĆ¼hrt werden, um eine auslƶsende innere Erkrankung nicht zu verpassen. Ausgeschlossen werden sollten die oben aufgefĆ¼hrten Erkrankungen. Mit den in Tabelle 2 aufgefĆ¼hrten Laborparametern lassen sich diese fast immer erfassen.
In der Medikamentenanamnese muss festgehalten werden, seit wann Medikamente eingenommen werden und ob eine Neueinnahme mit dem Auftreten des Juckens in Verbindung gebracht werden kann.
Da eine genetisch bedingte Hautdisposition von Bedeutung sein kann, sollten immer auch Atopie-Parameter (z.B. in Form eines Atopie-Scores) erfasst werden.

Therapie bei Pruritus auf primƤr unverƤnderter Haut

Wenn eine Ursache des Juckreizes gefunden wird, muss primƤr diese angegangen werden:
Eine ursƤchliche innere Erkrankung sollte (weg)behandelt werden, Juckreiz-auslƶsende Medikamente mĆ¼ssen weg- oder versuchsweise ausgelassen werden. TatsƤchlich fĆ¼hrt die Behebung der Juckreiz-Ursache hƤufig rasch zur Besserung des Pruritus. So klingt ein Pruritus nach Behandlung eines M. Hodgkin in der Regel rasch ab, ebenso nach dem Absetzen eines Medikamentes, wenn dieses fĆ¼r das Jucken verantwortlich war.
Bei einem chronischen Pruritus auf primƤr unverƤnderter Haut, bei dem die Ursache (noch) unklar ist, wird die Behandlung vorerst symptomatisch sein. Dabei empfiehlt sich ein stufenweises Vorgehen (1) (Tab.ā€‰3):

  • In einer ersten Stufe sollten Prurituspatienten angehalten werden, alles zu vermeiden, was zu einer Hautaustrocknung fĆ¼hrt (v.a. zu viel Waschen und Baden) und was die Haut irritiert (Kleidung, reizende Topika). Zur Behandlung empfohlen werden als Basistherapie rĆ¼ckfettende CrĆØmes und Lotionen (unter BerĆ¼cksichtigung des individuellen Hautzustands). Als ZusƤtze in diesen Topika wird gerne Harnstoff, Polidocanol, Campher und Menthol eingesetzt.
  • ZusƤtzlich kann ein H1-Antihistaminikum verabreicht werden, wobei dazu nach der letzten Leitlinie nur noch nicht-sedierende Antihistaminika empfohlen werden, diese dafĆ¼r bei fehlendem Ansprechen auf die Standarddosierung ā€“ wie in der Allergologie ā€“ in bis zu einer 4-fachen Dosierung.
  • Die zweite Stufe der symptomatischen Behandlung umfasst Therapien, die sich in Studien hilfreich erwiesen haben, wenn sich eine bekannte Ursache nicht wegbehandeln lƤsst, wie z.B. eine terminale Niereninsuffizienz oder eine Leberzirrhose:
    – Beim nephrogenen Pruritus wird nach der AWMF-Leitlinie Gabapentin als Therapeutikum der ersten Wahl beurteilt vor dem Einsatz von Pregabalin und vor einer UVB-Phototherapie. Aktivkohle stellt eine Alternative dar, dies sich einfach einsetzen lƤsst (1).
    – Bei cholestatischem Pruritus gilt Colestyramin als Mittel der ersten Wahl. In einem nƤchsten Schritt wird Rifampicin empfohlen, danach der Opiatantagonist Naltrexon und anschliessend Sertralin. UrsodesoxycholsƤure kommt bei Schwangerschafts-
    pruritus auf primƤr unverƤnderter Haut zum Einsatz. Man beachte, dass bei den in der Schweiz erhƤltlichen UrsodesoxycholsƤure-PrƤparaten in den Fachinformationen die Schwangerschaft als Kontraindikation gilt!
    – Bei hƤmatologischen Neoplasien werden entweder Mirtazepin, Paroxetin oder Fluoxetin empfohlen. Gabapentin ist bei kutanen Lymphomen Therapie der Wahl vor Mirtazepin.
    – Der neuropathische Pruritus kann entweder topisch mit Capsaicin oder systemisch mit Gabapentin oder Pregabalin angegangen werden (1).
  • Wenn die Ursache des Pruritus trotz allen AbklƤrungen unklar bleibt oder der Pruritus therapierefraktƤr bleibt, bestehen in der dritten Stufe weitere therapeutische Optionen, sofern die vorgeschlagenen Behandlungen nicht schon durchgefĆ¼hrt worden sind:
  • Medikamentƶs kann immer als Erstes Gabapentin versucht werden. In einem nƤchsten Schritt werden Antidepressiva empfohlen (Paroxetin oder Mirtazapin). Eine Phototherapie mit UVB311nm ist die nƤchste Option. Schlussendlich kann auch Naltrexon eingesetzt werden (1).
  • Leider gelingt es trotz aller AbklƤrungen und therapeutischen Massnahmen nicht bei allen Patienten, den Juckreiz wegzubehandeln. Diese Patienten sollten speziellen Juckreiz-Zentren zugewiesen werden, wo auch Behandlungen im Rahmen von Studien angeboten werden kƶnnen. In der Schweiz besteht eine spezielle Pruritus-Sprechstunde in der Dermatologie des Kantonsspitals Aarau.

Dr. med. Markus Streit

Chefarzt Dermatologie-Allergologie
Kantonsspital Aarau
Bahnhofplatz 3c
5001 Aarau

markus.streit@ksa.ch

Im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert der Autor, keine Interessenskonflikte zu haben.

  • Pruritus auf primƤr unverƤnderter Haut (Pruritus sine materia) ist eine spezielle Form des chronischen Juckreizes, bei welcher der Juckreiz auf initial normaler Haut auftritt und alle sichtbaren HautverƤnderungen Folge des Kratzens sind.
  • Als Ursache eines Pruritus auf primƤr unverƤnderter Haut muss an innere Erkrankungen, Medikamente oder spezielle Hautpathologien gedacht werden.
  • Zu den Hauterkrankungen, die typischerweise zu Jucken auf normaler Haut fĆ¼hren, zƤhlen eine terminale Niereninsuffizienz, cholestatische Lebererkrankungen, die PolyzythƤmia vera, lymphoproliferative Erkrankungen (v.a. der M. Hodgkin) und ein Eisenmangel. Solide Malignome, SchilddrĆ¼senfunktionsstƶrungen und Diabetes mellitus sind demgegenĆ¼ber seltene Ursachen eines Juckreizes auf normaler Haut.
  • Als hƤufigste Form des Pruritus auf primƤr unverƤnderter Haut gilt der Alterspruritus, der als Folge der altersbedingten Hauttrockenheit auftritt.
  • Die beste Behandlung eines Pruritus auf primƤr unverƤnderter Haut ist die Beseitigung der Ursache des Pruritus. Falls dies nicht mƶglich ist, erfolgt eine Behandlung symptomatisch unter Einsatz von lokalen und systemischen Therapeutika in einem stufenweisen Vorgehen.

1. StƤnder S, Zeidler C, Augustin M, Bayer G, Kremer A, Legat FJ, Maisel P, Mettang T, Metz M, Nast A, Niemeier V, Raap U, Schneider G, StƤnder H, Staubach P, Streit M, Weisshaar E. S2k-Leitlinie zu Diagnostik und Therapie des chronischen Pruritus (S2k Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic pruritus – update – short version). J Dtsch Dermatol Ges. 2017;15(8):860-872
2. StƤnder S, Weisshaar E, Mettang T, Szepietowski JC, Carstens E, Ikoma A, Bergasa NV, Gieler U, Misery L, Wallengren J, Darsow U, Streit M, Metze D, Luger TA, Greaves MW, Schmelz M, Yosipovitch G, Bernhard JD. Clinical classification of itch: a position paper of the International Forum for the Study of Itch. Acta Derm Venereol. 2007; 87(4):291-4
3. Weisshaar E, Szepietowski JC, Darsov U, Misery L, Wallengren J, Mettang T, Gieler U, Lotti T, Lambert J, Maisel P, Streit M, Greaves MW, Carmichael AJ, Tschachler E, Ring J, Stands S. European guideline on chronic pruritus. Acta Derm Venereol. 2012; 92 (5): 563-81
4th Dispute M, by Felbert V, Braathen LR. Pruritus sine materia. Pathophysiology, diagnostic assessment and therapy. Dermatologist. 2002; 53 (12): 830-49 Scaffold F, SchĆ¼rmann C, Metze D, Stand S. Prurigo. Clinical definition and classification. Dermatologist 2014; 65: 684-690

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Ā«Wege zum kĆ¼nstlichen PankreasĀ»

In der Sitzung Ā«Top Innovation SessionĀ» anlƤsslich des FrĆ¼hjahrkongresses der SGAIM in Basel, die den medizintechnischen Fortschritten in der Diabetestherapie gewidmet war, referierte Prof. Dr. med. Roger Lehman, ZĆ¼rich, Ć¼ber Ā«Wege zum kĆ¼nstlichen PankreasĀ».

Was fehlt beim Typ 1 Diabetes? Im Pankreas gibt es 1 Million Pankreasinseln, welche von exokrinem Pankreasgewebe umgeben sind, das Gesamtgewicht betrƤgt 2 g, das Gesamtgewicht von Betazellen 1 g. Diese werden beim Diabetes zerstƶrt, mit der Folge einer Neigung zu Ketoazidose. Pathogenetisch besteht eine geringe genetische Belastung, dann kommt es zu einer Autoimmunerkrankung ā€“ wobei auch heute nicht genau klar ist, was diese auslƶst ā€“, welche zu einer T-zellulƤren Zerstƶrung der gesamten Masse an Betazellen fĆ¼hrt (Abb. 1).
Als Folge fehlt beim Typ 1 Diabetes der Glukosesensor und Insulin und dessen AusschĆ¼ttung ins Blut der Pfortader. Beide Faktoren sind fĆ¼r eine normale Blutzuckerkontrolle notwendig.

Abb. 1: Pathogenese des Typ 1 Diabetes

Zur modernen Therapie des Typ 1 Diabetes stehen verschiedene Strategien zur VerfĆ¼gung wie Ersatz des Insulins, kĆ¼nstliche Glukose-Sensoren, Ersatz der Betazellen in Form von Inseltransplantation, Pankreastransplantation oder eben ein kĆ¼nstliches Pankreas. Die Strategien zur Beeinflussung der AutoimmunitƤt und auch Stammzell/Gen-Therapien sind Ziele kĆ¼nftiger Forschung.
Die moderne Insulinersatztherapie versucht, das physiologische Sekretionsmuster von Insulin zu imitieren, einerseits mit einem lang wirksamen Basalinsulin und andererseits mit kurzwirksamen Insulinanaloga zu den Mahlzeiten (Abb. 2).

Abb. 2: Insulinersatz Typ 1 Diabetes

Das grƶsste Problem bei der Behandlung eines Diabetikers mit Insulin ist die Gefahr der Entwicklung von HypoglykƤmien, und zwar steigt deren Inzidenz mit zunehmender Insulinbehandlungsdauer nach Ć¼ber 15 Jahren bis auf rund 50 %. HypoglykƤmien sind gefƤhrlich, sie fĆ¼hren zu Herzrhythmusstƶrungen bis zum Herzstillstand und damit zum Tod, andererseits fĆ¼hren sie Ć¼ber EntzĆ¼ndungsmechanismen und endotheliale Dysfunktion zu vaskulƤren Ereignissen und Tod. Am Beispiel eines 50-jƤhrigen Mannes mit Typ 1 Diabetes seit 27 Jahren ohne Folgekomplikationen erlƤutert der Referent die Berechnung des Insulinbedarfs.
Weitere Fragen, die sich der behandelnde Arzt stellt, sind die Verteilung Basalinsulin/Essensinsulin, empfohlene Kohlenhydratemenge, Blutzuckermessung: wie?, Insulinapplikation: wie? Die Insulinverordnung geschieht in 3 Schritten, zuerst muss der Tagesinsulinbedarf berechnet werden, er liegt in den meisten FƤllen zwischen 0,6-0,8 Eā€‰/ā€‰kg KG und Tag, bei einem neu entdeckten Diabetes 0,5 E. In der PubertƤt ist wegen dem erhƶhten Wachstumshormon der Bedarf mit 1,0-1,4 E deutlich hƶher (Abb. 3).

Abb. 3: Verordnung von Insulin in 3 Schritten

Im Beispiel des 50-jƤhrigen Patienten wƤre der Tagesinsulinbedarf 56 E. Der 2. Schritt ist die Bestimmung des Basisinsulins, welches 50 %, das heisst 28 Einheiten betrƤgt, der 3. Schritt die Bestimmung des Bolusinsulins, weitere 28 Einheiten oder rund 9 Einheiten pro Mahlzeit. Zu jeder Mahlzeit soll der Patient ca. 70 g Kohlenhydrate verspeisen, dazu muss er in der Lage sein, den Kohlenhydratgehalt von verschiedenen Mahlzeiten korrekt abzuschƤtzen. 10ā€‰g
Kohlenhydrate erhƶhen den Blutzucker um ca. 2,0 mmol/l. Im gesamten Blutkreislauf befinden sich 4 g Glukose. Ohne korrektes AbwƤgen oder SchƤtzen der Kohlenhydrate ist eine gute Blutzuckereinstellung unmƶglich. Im erwƤhnten Beispiel werden 28 E Essensinsulin fĆ¼r 210 g Kohlenhydrate benƶtigt. Daraus lƤsst sich der Kohlenhydratfaktor berechnen: 210/28 = 7,5ā€‰g Kohlenhydrate pro E Insulin. Zu Beginn einer Behandlung kann man mit 10ā€‰g Kohlenhydrate pro Einheit Insulin rechnen. Korrekturinsulin senkt den Blutzucker auf normale Werte. Es wird berechnet nach der Formel: 100-150ā€‰/ā€‰Gesamtinsulin = 125ā€‰/ā€‰56 = 2,25ā€‰mmol/E, dabei ist zu berĆ¼cksichtigen, dass das Korrekturinsulin den Blutzucker tagsĆ¼ber schwƤcher senkt als in der Nacht, so dass der erwƤhnte Patient konkret tagsĆ¼ber mit einer Einheit Insulin den Blutzucker um 2 und nachts um 3-4 mmol senken kann.
Bei konventionellen Insulinpumpen kann der physiologische Insulinbedarf durch Programmierung der stĆ¼ndlichen Insulinabgabe (kurzwirksames Insulin) individuell vorgegeben werden (Abb. 4).

Abb. 4: Pumpen-Basalrate und physiologischer Insulinbedarf

Die Schulung der korrekten Anwendung einer klassischen Pumpentherapie umfasst Instruktion Ć¼ber die Basalrate, den Kohlenhydratfaktor, den Korrekturfaktor, den Blutzuckerzielbereich, der Wirkdauer von Insulin und den notwendigen Anpassungen bei Sport oder Krankheit. Bei Pumpen, welche von einem Glukosesensor unterstĆ¼tzt werden, kƶnnen neben den basalen Funktionen (Basis Insulinpumpe: Basalrate, Bolus, Korrekturbolus) Funktionen fĆ¼r postprandiale Glukose (Bolus Expert mit Kohlenhydratfaktor und Korrekturfaktor) benutzt werden und erweiterte Funktionen mit kontinuierlicher Blutzuckermessung.
Was ist ein kĆ¼nstliches Pankreas? Es besteht aus einer Insulinpumpe, einem Glukosesensor und einem Computer. Zur kontinuierlichen Glukosemessung wird ein feiner Metallkatheter in die Subcutis eingebracht, wo die Messung im interstitiellen Gewebe erfolgt. Das fĆ¼hrt zu einer gewissen Verzƶgerung gegenĆ¼ber einer Messung direkt im GefƤss. Es gibt heute Systeme, die punktweise oder aber kontinuierlich Blutzucker messen. Neuere Systeme kƶnnen mit einer Pumpe gekoppelt werden, diese mĆ¼ssen obligatorisch kalibriert werden. Schliesslich gibt es implantierbare Systeme, die sich bis heute jedoch nicht bewƤhrt haben. Moderne Sensor-unterstĆ¼tzte Pumpen mit prƤdiktiver HypoglykƤmie-Abschaltung erlauben, HypoglykƤmien weitgehend zu vermeiden (Abb. 5).

Abb. 5: Sensor-unterstĆ¼tzte Pumpen mit automatischer und mit prƤdiktiver HypoglykƤmie-Abschaltung

Die aktuell neuesten halbautomatischen Pumpen, die fĆ¼r Patienten mit Typ 1 Diabetes Ƥlter als 14 Jahre zugelassen sind, kommen ohne definierte Basalrate aus. Der Glukosesensor misst und der Computer berechnet, wie viel Insulin benƶtigt wird, um einen normalen Blutzuckerspiegel aufrecht zu erhalten. Mit diesem System gelingt es, den Zielbereich von 3,9-10 Millimol pro Liter in 3/4 der FƤlle zu erreichen, im Vergleich zu 2/3 bei Ƥlteren Pumpensystemen. HypoglykƤmien konnten von 1,0 auf 0,6ā€‰% reduziert werden. Bei 75 % aller behandelten Patienten resultierte ein besseres HbA1c, so hatten Ć¼ber die HƤlfte ein HbA1c unter 7 %, im Vergleich zu rund einem Drittel mit den alten Systemen. Die Handhabung dieser neuen halbautomatischen Pumpen ist grundsƤtzlich einfacher, jedoch ist die Kenntnis der Kohlenhydratfaktoren entscheidend. Unter dem Motto Ā«ohne Kenntnis der Kohlenhydratemenge keine Kontrolle des BlutzuckersĀ» muss der Patient in der Lage sein, den Kohlenhydratgehalt seiner Mahlzeiten exakt zu erfassen. Dazu ist es unerlƤsslich, den Kohlenhy-dratanteil einzelner Nahrungsmittel zu kennen. MĆ¼sli, Mehl und Haferflocken bestehen zu 2/3 aus Kohlehydraten, Brot 1/2, Reis und gekochte Teigwaren 1/4, Kartoffeln 1/7, FrĆ¼chte 1/10, Milch, Joghurt Nature 1/20, GemĆ¼se, Fleisch, Fett 0. Heute sind Projekte wie GoCarb in Entwicklung, welche eine automatische Erkennung von Kohlenhydraten erlauben, zum Beispiel mit Fotografie von Essen aus 2 Winkeln oder Apps mit Segmentation, Nahrungserkennung und 3-D Rekonstruktion (Abb. 6).

Abb. 6: GoCarb-Projekt: Automatische Erkennung von Kohlenhydraten

Da die ganze InsulinausschĆ¼ttung von der korrekten Bestimmung des Blutzuckers abhƤngt, muss zusƤtzlich der Sensor 2- bis 3-mal kalibriert werden. Abschliessend legt der Referent Wert auf folgende Punkte: Technik kann immer versagen, deshalb braucht es fĆ¼r den Notfall eine eingehende Schulung. Empathie, Motivation und Individualisierung sind heute von grƶsster Bedeutung. Offenheit gegenĆ¼ber Technologie und VerstƤndnis ist die Grundvoraussetzung fĆ¼r die Diabetestherapie der Zukunft.
Als Ausblick in die Zukunft prƤsentiert der Referent die bahnbrechende Entdeckung einer Subpopulation von Lymphozyten bei Patienten mit Typ 1 Diabetes, welche sowohl B-Zell- wie auch T-Zell-Rezeptoren exprimieren. Diese Zellen codieren fĆ¼r ein Peptid, welches mit 1000-fach hƶherer AffinitƤt als Insulin an Antigen- prƤsentierende Zellen bindet. Diese prƤsentieren das Peptid den T-Zellen, welche in Folge expandieren und die Betazellen zerstƶren. Wenn hier ein therapeutischer Ansatz gefunden wĆ¼rde, kƶnnte eventuell auch die AutoimmunitƤt behandelt werden.

Dr. med. Hans-Kaspar Schulthess

Facharzt FMF Innere Medizin und Gastroenterologie
Neuhausstrasse 18
8044 ZĆ¼rich

Schulthess_hk@swissonline.ch

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Zirkulierende DNA beim klassischen Hodgkin Lymphom

AnlƤsslich der Jahresversammlung der Schweizerischen Gesellschaft fĆ¼r Allgemeine und Innere Medizin (SGAIM) wurde der Viollier Preis zum 17. Male vergeben. Den mit CHF 10ā€‰000.- dotierten Preis durfte Frau Dr. Valeria Spina Istituto Oncologico di Ricerca der Universita della Svizzera Italiana in Bellinzona aus den HƤnden von Dr. med. Edouard H. Viollier entgegennehmen.

Mit dem Viollier Preis werden jedes Jahr wissenschaftliche Originalarbeiten aus Schweizer Institutionen Ć¼ber klinische und experimentelle Studien auf den Gebieten des Preisstifters (Klinische Labordiagnostik, Kardiologie, Pathologie und ART) ausgezeichnet. Der Preis steht unter dem Patronat der SGAIM und wird jeweils an der Jahresversammlung dieser Gesellschaft vergeben.
Die Jury durfte auch dieses Jahr aus 9 hervorragenden Arbeiten auswƤhlen, die allesamt in hochrangigen internationalen Fachzeitschriften publiziert wurden. Nach eingehender Diskussion fiel die Wahl auf die Arbeit von Frau Dr. Spina Ā«Circulating tumor DNA reveals genetics, clonal evolution and residual disease in classical Hodgkin lymphomaĀ», die in der renommierten Zeitschrift Blood, im Jahre 2018 erschienen ist.
Die Seltenheit neoplastischer Zellen in der Biopsie stellt eine grosse technische HĆ¼rde dar, die bislang genomische Studien beim klassischen Hodgkin Lymphom (cHL) limitiert hat.

Dr. Valeria Spina mit Dr. med. Edouard H. Viollier

Durch den Einsatz eines hochsensiblen und robusten Next-Generation-Sequenzierungsansatzes fĆ¼r zirkulierende Tumor-DNA untersuchten Dr. Valeria Spina und ihre Kollegen die Genetik von cHL in verschiedenen klinischen Phasen sowie deren Ƅnderungen unter der Behandlung. Die Analyse basierte auf Proben, die von 80 neu diagnostizierten Patienten und 32 refraktƤren Patienten mit cHL entnommen wurden, einschliesslich longitudinaler Proben, unter ABVD-Chemotherapie (Adriamycin, Bleomycin, Vinblastin, Dacarbazin) und longitudinaler Proben von rezidivierenden Patienten, die mit Chemotherapie und Immuntherapie behandelt wurden. ctDNA spiegelte die Zellgenetik von Hodgkin- und Reed-Sternberg-Zellen wider und etablierte damit die ctDNA als eine leicht zugƤngliche Quelle von Tumor-DNA fĆ¼r die cHL-Genotypisierung.

Dr. med. Edouard H. Viollier, Dr. Valeria Spina und Dr. Stefano Longoni

Der Signal Transducer and Activator 6 (STAT6) mit in ca. 40% der FƤlle das am hƤufigsten mutierte Gen erlaubte den Forschern, das aktuelle Wissen Ć¼ber die cHL-Genetik zu verfeinern. Longitudinales ctDNA-Profiling identifizierte behandlungsabhƤngige Muster klonaler Evolution bei Patienten, die nach der Chemotherapie rezidivierten und bei Patienten in einer Teilremission unter Immuntherapie. Die Autoren schlagen vor, die Messung von ctDNA-VerƤnderungen wƤhrend der Therapie als ein strahlungsfreies Werkzeug, welches die Positronen-Emissions-Tomographie-Bildgebung zur Verfolgung von Resterkrankung und zur frĆ¼hen Diagnose von chemorefraktƤren Patienten in-tegrieren kann.
Diese Daten haben nicht nur einen signifikanten Einfluss auf unser VerstƤndnis von cHL und deren Pathogenese, sondern auch fĆ¼r das Management dieser Erkrankung. Sie weisen auf ctDNA als potenziellen PrƤzisionsmedizin-Biomarker bei cHL-Patienten hin. Die Ergebnisse dieser Studie sollten von allgemeinem Interesse fĆ¼r Genetiker, Onkologen und HƤmatologen sein.

Quelle: Spina V, Bruscaggin A, Cuccaro A, Martini M, Di Trani M, Forestieri G, Manzoni M, Condoluci A, Arribas A, Terzi-Di-Bergamo L, Locatelli SL, Cupelli E, Ceriani L, Moccia AA, Stathis A, Nassi L, Deambrogi C, Diop F, Guidetti F, Cocomazzi A, Annunziata S, Rufini V, Giordano A, Neri A, Boldorini R, Gerber B, Bertoni F, Ghielmini M, StĆ¼ssi G, Santoro A, Cavalli F, Zucca E, Larocca LM, Gaidano G, Hohaus S, Carlo-Stella C, Rossi D. Circulating tumor DNA reveals genetics, clonal evolution, and residual disease in classical Hodgkin lymphoma.
Blood. 2018;131:2413-2425.

Prof. Dr. Dr. h.c. Walter F. Riesen

riesen@medinfo-verlag.ch

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Rund- und Hƶhenweg der Superlative

Schon oft hatten wir die Rundtour um den Grand Chavalard im Sinn, und trotzdem bekam immer wieder eine andere Route den Vorrang. Schliesslich gibt uns unsere Tochter Julia mit einer Foto des Mont Blanc-Massivs, aufgenommen auf dem Col de Fenestral, den endgĆ¼ltigen Anstoss. Da es unsere erste Tour der Sommerferien ist, ersparen wir uns mit Hilfe des Sessellifts den Auf- und Abstieg durch den Wald zwischen Ovronnaz und der Bergstation Jorasse.

Nach einem stƤrkenden Kaffee wenden wir uns oberhalb des Restaurants nach SĆ¼den und erreichen Ć¼ber einen breiten Weg schon nach kurzer Zeit die Alp Petit PrĆ©, kleine Wiese. Gegen Westen gelangen wir Ć¼ber einen schmaleren Pfad zum Grand PrĆ©, der grossen Alpwiese, wo frĆ¼her, eingebettet zwischen Grand Chavalard und Dent Favre ein glazialer Restsee gelegen haben dĆ¼rfte, der mittlerweile verlandet ist. Nun ist es nicht mehr weit bis zum Col de Fenestral und der gleichnamigen BerghĆ¼tte, die sich jenseits der Passhƶhe befindet (Abb. 1). Die grossen Panoramafenster der modernen HĆ¼tte ermƶglichen es auch bei stĆ¼rmischen Wind, den herrlichenBlick auf das Mont Blanc-Massiv und die Walliser Alpen zu geniessen.
Die gesamte Rundwanderung verlƤuft in einem geologisch Ƥusserst interessanten Gebiet, sind hier doch, Ƥhnlich wie in Derborence, die Deckenschichten des Jura, der Kreide und des TertiƤrs aufgeschlĆ¼sselt. Die obersten, Ć¼ber dem Flysch des TertiƤrs liegenden FelswƤnde bilden den Verkehrtschenkel der Morcles-Decke und stammen aus der Ƥlteren Kreidezeit. Entsprechend sollten sie eigentlich unter den Gesteinsmassen des TertiƤrs liegen, wƤren sie nicht als Deckenfalte Ć¼berschoben worden. Die zahlreichen Faltenbildungen und Verdoppelungen der Schichten lassen unschwer und auch ohne geologisches Kartenmaterial nicht nur die KomplexitƤt, sondern auch die Gewalt der alpinen Gebirgsbildung erahnen.

FĆ¼r den Abstieg nach Sorgno und den Lac InfĆ©rieur de Fully lohnt es sich, den Bergpfad entlang der Westflanke des Grand Chavalard und nicht denjenigen durch den Talgrund und entlang des Lac SupĆ©rieur de Fully zu wƤhlen. Er ist nicht nur kĆ¼rzer, sondern auch aussichtsreicher. Anfangs Juli durchwandert man hier einen prƤchtigen Blumenrasen mit gelbem punktierten sowie Purpurenzian, MƤnnertreu und TĆ¼rkenbund, um nur einige wenige der vielen Pflanzen zu nennen (Abb. 3). Wer bereits wieder durstig ist, findet in der Alpwirtschaft von Sorgno genĆ¼gend Tranksame. Von hier aus bietet sich fĆ¼r NimmermĆ¼de die Mƶglichkeit einer kleinen Rundtour Ć¼ber den Col du DemĆØcre, wo sich ebenfalls eine SchutzhĆ¼tte befindet, und um den Diabley sowie die TĆŖte du Portail.
Wir lassen es gemĆ¼tlich angehen und folgen dem FahrstrƤsschen Ć¼ber dem Ostufer des
Lac InfĆ©rieur de Fully bis zum breiten, nach Osten abzweigenden Bergweg, der in wenigen Kehren in die steile SĆ¼dostwand des Grand Chavalard hinauffĆ¼hrt. Hier erwartet uns ein gut ausgebauter, aber luftiger Hƶhenweg 1700 Meter Ć¼ber dem Rhonetal (Abb. 2). Der schwindelerregende Tiefblick auf das Flechtwerk der Felder und Plantagen sowie die Stadt Martigny, aber auch die Weitsicht auf die Walliser Riesen Grand Combin und Mont VĆ©lan sowie das bereits erwƤhnte Mont Blanc-Massiv mit Aiguille du Tour, Aiguille du Chardonet, Aiguille dā€™ArgentiĆØre und Tour Noir, um nur einige der zahlreichen Gipfel aufzufĆ¼hren, ist einmalig und atemberaubend. Sie brauchen keinen Vergleich mit irgend einem anderen Hƶhenweg der Schweizer Alpen zu scheuen. Immer wieder bleiben wir stehen und kƶnnen uns trotz der vielen Wolken am heutigen Tag nicht genug satt sehen.
Auf der Alp EriĆ© erreichen wir die Fahrstrasse, die vom Rhonetal in ungezƤhlten und abenteuerlichen Kehren bis auf 1850 Meter hinauffĆ¼hrt. Hier stehen zwar viele Autos, uns ist aber kaum eine Menschenseele begegnet. Wenige Schritte unterhalb des Parkplatzes zweigt in der ersten Strassenkehre ein schmaler Pfad nach Norden ab, der geschickt die Gras- und WaldabsƤtze zwischen den untersten FelsbƤndern der Ostwand des Grand Chavalard nutzt und Ć¼ber den wir leicht ansteigend die lang gezogene AlphĆ¼tte von Lui dā€™AoĆ»t erreichen, wo erneut die Mƶglichkeit zur Einkehr besteht. Verdursten braucht man auf dieser Rundwanderung wahrlich nicht. Von hier aus schliesst sich auf kurzem Weg der Kreis auf der Alp Petit PrĆ©, von wo wir auf dem zu Beginn benutzten Weg zur Bergstation der Sesselbahn zurĆ¼ckkehren (Abb. 4). Wer sich von den Anstrengungen dieser Rundwanderung erholen mƶchte, dem sei das Thermalbad in Ovronnaz empfohlen.

Prof. Dr. med. dent. Christian E. Besimo

Riedstrasse 9
6430 Schwyz

christian.besimo@bluewin.ch

Verƶffentlicht am

Kardioprotektion dank Nephroprotektion

Typ 2-Diabetes geht mit erheblichem Risiko fĆ¼r GefƤsserkrankungen einher, und Typ 2-Diabetiker sterben zwei- bis viermal hƤufiger an kardiovaskulƤren Ereignissen (1). KardiovaskulƤre Erkrankungen sind fĆ¼r 70% der TodesfƤlle bei Typ 2-Diabetes verantwortlich (2). Die Niere ist in der Regel das erste Endorgan, das durch Diabetes geschƤdigt wird (3). Dabei spielen zwei in der Praxis einfach zu messende Parameter, welche frĆ¼h im Krankheitsverlauf erfasst werden sollen, eine prognostisch entscheidende Rolle: Mikroalbumin und Serum-Kreatinin.

Le diabĆØte de type 2 est associĆ© Ć  un risque important de maladie vasculaire et les diabĆ©tiques de type 2 meurent deux Ć  quatre fois plus souvent d’Ć©vĆ©nements cardiovasculaires (1). Les maladies cardiovasculaires reprĆ©sentent 70ā€‰% des dĆ©cĆØs dus au diabĆØte de type 2 (2). Le rein est habituellement le premier organe terminal endommagĆ© par le diabĆØte (3). Deux paramĆØtres, faciles Ć  mesurer dans la pratique et qui doivent ĆŖtre enregistrĆ©s tĆ“t dans l’Ć©volution de la maladie, jouent un rĆ“le dĆ©terminant dans le pronosticā€‰: la microalbumine et la crĆ©atinine sĆ©rique.

Die Mikroalbuminurie (MAU) ist bei Typ 2-Diabetikern primƤr ein Marker des ubiquitƤren Endothelschadens, so wie auch bei nicht-diabetischen kardiovaskulƤren Patienten (4). Ā«HarteĀ» kardiovaskulƤre Endpunkte wie GesamtmortaliƤt, kardiovaskulƤre MortalitƤt, Myokardinfarkt und Hirnschlag nehmen bei progredient ansteigender MAU kontinuierlich zu (5). Bei Typ 2-Diabetes ist die MAU zudem eng mit den Komponenten des bei Typ 2-Diabetikern hƤufigen metabolischen Syndroms assoziiert (6).
Eine hohe Albuminurie/Proteinurie ist zudem direkt nephrotoxisch (7). Eine renale Dysfunktion wirkt enorm atherogen und ist mit signifikant erhƶhtem kardiovaskulƤrem MorbiditƤts- und MortalitƤtsrisiko assoziiert (zitiert in 7,ā€‰8). In einer Studie mit mehr als 1 Million Amerikanern stieg das MortalitƤtsrisiko pro 100 Patientenjahre von 0.76 bei einer eGFR >ā€‰60 auf 4.76 bei eGFR 30-44 und erreichte 14.1 bei einer eGFR <ā€‰15ā€‰ml/min./1.73ā€‰m2 (9). Damit ƶffnet uns die Niere Ć¼ber die Parameter Serumkreatinin und MAU den Blick auf das integrale kardiovaskulƤre Risiko (Abbildung 1).
In neuerer Zeit sind mit den SGLT2-Hemmern Medikamente zur Therapie des Typ 2-Diabetes verfĆ¼gbar, welche Ć¼berwiegend via Nephroprotektion kardioprotektiv wirken und entsprechende Ā«harteĀ» kardiale Endpunkte in randomisierten Studien signifikant vermindern. Die Wirkmechanismen und therapeutischen Effekte werden im Folgenden genauer dargestellt.

SGLT2-Hemmer

Pathophysiologie

SGLT2 steht fĆ¼r Sodium-GLucose-Co-Transporter 2. Diese Transportproteine vermitteln in den proximalen Nierentubuluszellen die RĆ¼ckresorption von glomerulƤr filtriertem Natrium und von Glukose (10). Eine entscheidende Wirkung dieser Co-Transporter ist die Beeinflussung der renalen Haemodynamik via tubulo-glomerulƤren Feedback (TGF). Wie in Abbildung 2A dargestellt, liegen die Zellen der Macula densa im frĆ¼hen distalen Tubulus dem zufĆ¼hrenden BlutgefƤss (afferente Arteriole) der Glomerula direkt an. Sie wirken als Chemorezeptoren, welche die Natrium- und Chloridkonzentration im frĆ¼hen distalen Tubulus sensen und dementsprechend den Tonus der afferenten Arteriole regulieren. Bei Diabetes mellitus mit konstant vermehrter Filtration von Glukose wird im frĆ¼hen Stadium SGLT2 hochreguliert, was zu einer gesteigerten RĆ¼ckresorption sowohl von Glukose als auch Natrium fĆ¼hrt (Abbildung 2B). Damit sinkt im frĆ¼hen distalen Tubulus die Natriumkonzentration, was als Ā«NatriumstauĀ» gesenst wird. Zur Steigerung der Natriumausscheidung wird via TGF der Tonus der afferenten Arteriole gesenkt, so dass der intra-
glomerulƤre Druck und die Filtration zunehmen – Hyperfiltration und intraglomerulƤre Hypertonie (11,ā€‰12). Wie seit den Arbeiten von Brenner et al. (13) bekannt, fĆ¼hrt dies langfristig zur Vernarbung/SchƤdigung der Glomerula mit Zunahme von Niereninsuffizienz und Proteinurie.
SGLT2-Hemmer sind die ersten Antidiabetika, die primƤr renal wirken. Durch Hemmung der proximal-tubulƤren NatriumrĆ¼ckresorption wird mehr Natrium nach distal angeliefert. Die Macula densa-Zellen nehmen dies als Ā«NatriumverlustĀ» wahr mit Folgen fĆ¼r den Kreislauf (Blutdruckabfall). Via TGF wird der Tonus der afferenten Arteriole hochreguliert, so dass der intraglomerulƤre Druck abgesenkt und die schƤdigende Wirkung der Hyperfiltration reduziert wird (12).
Die Situation bezĆ¼glich Glukose ist in Abbildung 3 dargestellt: normalerweise werden 97% der Glukose proximal-tubulƤr durch SGLT2, die restlichen 3% weiter distal durch SGLT1 rĆ¼ckresorbiert (11). Unter SGLT2-Hemmung wird die RĆ¼ckresorption proximal vollstƤndig gehemmt, so dass mehr distal SGLT1 hochreguliert und ca. 40% der filtrierten Glukose rĆ¼ckresorbiert werden. Somit scheiden die Nieren jetzt 60% der filtrierten Glukose aus (11). Anhand eines hypothetischen Fallbeispiels zeigt Abbildung 3 auf, was dies konkret bedeutet und wie die in Studien beobachtete Gewichtsreduktion erklƤrt werden kann.

Halten randomisierte Studien den pathophysiologischen Erwartungen stand?

Bis MƤrz 2019 sind 3 grosse, prospektive, doppelblind-randomisierte Studien zur Therapie mit SGLT2-Hemmern bei Typ 2-Diabetes publiziert worden (14-16). Insgesamt wurden 34322 Typ 2-Diabetiker eingeschlossen, davon 35% Frauen; das Durchschnittsalter in allen Studien betrug 63.5 Jahre (17). Alle Patienten erhielten zusƤtzlich zur etablierten medikamentƶsen Therapie entweder Placebo oder einen SGLT2-Hemmer, die mittlere Beobachtungsdauer lag zwischen 2.4 und 4.2 Jahren (17). Der primƤre Endpunkt in allen 3 Studien war MACE (major adverse cardiovascular events, d.h. Herzinfarkt, Hirnschlag, kardiovaskulƤrer Tod).
In der EMPA-REG-Studie (14) wurden 7020 Typ 2-Diabetiker entweder mit 10 oder 25 mg Empagliflozin pro Tag oder Placebo behandelt. Alle Patienten hatten bei Studieneinschluss etablierte kardiovaskulƤre Krankheiten, womit eine sekundƤrprƤventive Situation vorlag. Im CANVAS-Studienprogramm (15) wurden 10142 Typ 2-Diabetiker mit 100 oder 300ā€‰mg Canagliflozin pro Tag oder Placebo behandelt. KardiovaskulƤre Krankheiten lagen bei 66% vor, so dass die Intervention bei 34% primƤrprƤventiv war (15). In der DECLARE-TIMI 58-Studie (16) wurden 17160 Typ 2-Diabetiker mit Placebo oder 10ā€‰mg Dapagliflozin pro Tag behandelt. Bei 41% lag bereits eine kardiovaskulƤre Krankheit vor, womit 59% primƤr-prƤventiv behandelt wurden (16).
Die Tabelle 1 fasst die untersuchten Endpunkte fĆ¼r alle 3 Studien zusammen. Der primƤre MACE-Endpunkt wurde in der DECLARE-TIMI 58ā€…-ā€…Studie nur tendenziell vermindert. Eine Meta-Analyse aller 3 Studienprogramme wies nach (17), dass der MACE-Endpunkt nur bei sekundƤrprƤventiv behandelten Typ 2-Diabetikern signifikant reduziert wurde, nicht aber in der primƤrprƤventiven Situation. Der Einschluss von primƤrprƤventiv behandelten Diabetikern erklƤrt auch, warum GesamtmortalitƤt und kardiovaskulƤre MortalitƤt im CANVAS-Programm und in der DECLARE-TIMI 58-Studie im Gegensatz zu EMPA-REG nur tendenziell vermindert wurden.
In allen 3 Studien verminderten SGLT 2-Hemmer die Anzahl Hospitalisationen wegen Herzinsuffizienz, wobei diese Pathologie bei schon stƤrker fortgeschrittener Niereninsuffizienz (eGFR < 60 ml/min./ 1.73 m2) mit 40% am meisten reduziert wurde (17). Der kombinierte sekundƤre renale Endpunkt (Verschlechterung der Nierenfunktion, terminale Niereninsuffizienz, renaler Tod) trat unter SGLT2-Hemmern signifikant weniger hƤufig auf, am ausgeprƤgtesten – Reduktion um 56% – bei frĆ¼hzeitiger Intervention (eGFR > 90 ml/ml/1.73 m2) (17). Die neulich publizierte CREDENCE-Studie an 4401 Typ 2-Diabetikern mit manifest proteinurischer Nephropathie (eGFR 30-90 ml/min./1.73 m2) wies erstmals nach, dass der kombinierte primƤre, spezifisch renale Endpunkt (terminale Niereninsuffizienz, Verdoppelung des Serumkreatinins, renaler Tod) durch Canagliflozin um 34% gesenkt werden kann (18). Eine jĆ¼ngst publizierte, auf den Wirkmechanismus ausgerichtete Analyse von Blutproben eines frĆ¼heren Trials wies nach, dass Canagliflozin im Vergleich zum Sulfonylharnstoff Glimepirid zu einer signfikanten Senkung proinflammatorischer (TNF1-Rezeptor, Interleukin-6) und fibrotischer (Matrix-Metalloproteinase 7, Fibronectin 1) Marker fĆ¼hrt (19), so dass auch direkte molekulare Effekte zur Nephroprotektion beizutragen scheinen.
In EMPA-REG, CANVAS und DECLARE (14-16) waren als schwer beurteilte Nebenwirkungen unter SGLT2-Hemmern seltener als unter Placebo. Signifikant gehƤuft gegenĆ¼ber Placebo waren demgegenĆ¼ber Genitalinfekte bei MƤnnern und Frauen, nicht aber Harnwegsinfekte (14-16). Seltener als unter Placebo waren Episoden von akuter Niereninsuffizienz (14-16).

Fazit SGLT2-Hemmer

Die Effekte von SGLT2-Hemmern lassen sich wie folgt zusammenfassen:
ā€¢ in grossen prospektiven, doppelblind-randomisierten Studien reduzieren SGLT2-Hemmer den primƤren Endpunkt (MACE) bei Typ 2-Diabetikern mit etablierten kardiovaskulƤren Krankheiten (SekundƤrprƤvention), nicht aber ohne etablierte
kardiovaskulƤre Krankheiten (primƤre PrƤvention) (17).
ā€¢ SGLT2-Hemmer sind im Vergleich zu andern oralen Antidiabetika besonders geeignet bei Typ 2-Diabetikern mit Herzinsuffizienz und bei bestehender Albuminurie/Nephropathie (20). Canagliflozin reduziert spezifisch bei vorbestehender proteinurischer Nephropathie das Risiko von terminaler Niereninsuffizienz und renalem Tod (18).
ā€¢ GemƤss Verma et al. (19) sollten SGLT2-Hemmer sogar grossmehrheitlich bei Typ 2-Diabetikern nach Metformin als First-Line-Therapie eingesetzt werden, unabhƤngig vom Vorhandensein von Atherosklerose, chronischer Nephropathie oder Herzinsuffizienz.

PD Dr. med. Bernhard Hess

Innere Medizin & Nephrologie/Hypertonie
NierensteinZentrumZĆ¼rich
Klinik Im Park
Bellariastrasse 38
8038 ZĆ¼rich

bernhard.hess@hirslanden.ch

Der Autor deklariert, Vortragshonorare von Mundipharma erhalten zu haben.

  • Mikroalbuminurie und Nierenfunktion (eGFR) definieren das integrale kardio-renale Risiko bei Typ 2-Diabetes und mĆ¼ssen frĆ¼h erfasst/jƤhrlich kontrolliert werden.
  • SGLT2-Hemmer bewirken als primƤr renal angreifende Antidiabetika eine stark vermehrte Glukosurie, was die Gewichtsreduktion fƶrdert und den HbA1c-Wert senkt.
  • SGLT2-Hemmer wirken natriuretisch, was 1) via tubulo-glomerulƤren Feedback den intraglomerulƤren Druck senkt und die Nierenfunktion lƤnger erhƤlt (Nephroprotektion) und 2) Hospitalisationen wegen Herzinsuffizienz bei Typ 2-Diabetikern vermindert.
  • SGLT2-Hemmer reduzieren bei Typ 2-Diabetikern mit etablierten kardiovaskulƤren Krankheiten, nicht aber bei jenen mit lediglich kardio-renalen Risikofaktoren, den primƤren MACE-Endpunkt (Herzinfarkt, Hirnschlag, kardiovaskulƤrer Tod).
  • Der prognostisch wichtige kombinierte renale Endpunkt (Verschlechterung der Nierenfunktion, terminale Niereninsuffizienz, renaler Tod) wird durch alle bisher untersuchten SGLT2-Hemmer signifikant reduziert.

Messages Ć  retenir

  • La microalbuminurie et la fonction rĆ©nale (eGFR) dĆ©finissent le risque cardio-rĆ©nal intĆ©gral dans le diabĆØte de type 2 et doivent ĆŖtre saisies tĆ“t ou vĆ©rifiĆ©es annuellement.
  • Les inhibiteurs de la SGLT2, en tant qu’antidiabĆ©tiques rĆ©naux primaires, provoquent une forte augmentation de la glucosurie, ce qui favorise la rĆ©duction du poids et abaisse la valeur de lā€˜HbA1c.
  • Les inhibiteurs de SGLT2 agissent de faƧon natriurĆ©tique, ce qui 1) par rĆ©troaction tubulo-glomĆ©rulaire diminue la pression intra-glomĆ©rulaire et maintient la fonction rĆ©nale plus longtemps (nĆ©phroprotection) et 2) rĆ©duisent l’hospitalisation pour insuffisance cardiaque chez les diabĆ©tiques de type 2.
  • Les inhibiteurs SGLT2 rĆ©duisent le paramĆØtre MACE primaire (infarctus du myocarde, accident vasculaire cĆ©rĆ©bral, dĆ©cĆØs d’origine cardiovasculaire) chez les diabĆ©tiques de type 2 atteints de maladies cardiovasculaires Ć©tablies, mais pas chez ceux qui prĆ©sentent uniquement des facteurs de risque cardio-rĆ©nal.
  • Tous les inhibiteurs de la SGLT2 Ć©tudiĆ©s jusqu’Ć  prĆ©sent rĆ©duisent de faƧon significative le critĆØre d’Ć©valuation combinĆ© rĆ©nal (dĆ©gĆ©nĆ©rescence rĆ©nale, insuffisance rĆ©nale terminale, mort rĆ©nale), qui est important sur le plan pronostique.

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Ablation von ventrikulƤren Extrasystolen bei Herzinsuffizienz

VentrikulƤre Extrasystolen (VES) sind eine hƤufige Rhythmusstƶrung bei Patienten mit Herzinsuffizienz. Die klinische Relevanz einer Suppression von ventrikulƤren Extrasystolen in dieser Population ist komplex und die prognostische Bedeutung kontrovers. Der nachfolgende Artikel bildet eine Ɯbersicht Ć¼ber die Bedeutung der Radiofrequenzablation bei Patienten mit ventrikulƤren Extrasystolen und Herzin-suffizienz.

Les extrasystoles ventriculaires (VES) sont un trouble frĆ©quent du rythme cardiaque chez les patients atteints dā€™ā€‰insuffisance cardiaque. La pertinence clinique de la suppression des extrasystoles ventriculaires dans cette population est complexe et la signification pronostique est controversĆ©e. Lā€™ā€‰ā€‰article suivant donne un aperƧu de lā€™ā€‰importance de lā€™ā€‰ablation par radiofrĆ©quence chez les patients atteints dā€™ā€‰extrasystoles ventriculaires et dā€™ā€‰insuffisance cardiaque.

VES Epidemiologie und Ƅtiologie

VES sind eine sehr hƤufige Rhythmusstƶrung mit einer geschƤtzten Inzidenz von 75% in der Gesamtbevƶlkerung und 95% bei Patienten mit Herzinsuffizienz (1-3). Die PrƤvalenz und HƤufigkeit steigen mit dem Alter, kardiovaskulƤrem Risikoprofil und den assoziierten KomorbiditƤten (4-6). Bei Erstdiagnose sollten strukturelle Herzerkrankungen ausgeschlossen werden, da sich VES bei diesen Patienten wesentlich von den idiopathischen VES ohne zugrundeliegende Herzerkrankung unterscheiden. Bei Ersteren treten VES oft im Zusammenhang mit einem Substrat auf und sie sind hƤufiger im linken Ventrikel lokalisiert mit resultierender Rechtsschenkelblock-Morphologie (7). Ist der Ursprungsort der Ausflusstrakt, dann ist es hƤufiger der linksventrikulƤre oder auch anatomisch benachbarte Strukturen (8). Im Gegensatz dazu treten die idiopathischen VES ohne strukturelle Herzerkrankung durch die Mechanismen der getriggerten AktivitƤt oder AutomatizitƤt auf, insbesondere bei Frauen im jungen Erwachsenenalter. Bei diesen Patienten entstammen die VES in circa 70-80% aus dem Ausflusstrakt (9,ā€‰10) und dabei typischerweise aus dem unmittelbar subvalvulƤren Myokard des rechtsventrikulƤren Ausflusstraktes (RVOT) oder der myokardialen Extensionen bis knapp oberhalb der Taschenklappen der Pulmonalklappe (11). Klassischerweise zeigen RVOT-VES eine inferiore Achse mit Linksschenkelblock-Morphologie, aufgrund der ProximitƤt anderer Strukturen kƶnnen VES mit Ursprung im linksventrikulƤren Ausflusstrakt aber eine Ƥhnliche Morphologie aufweisen (12). Hinweise fĆ¼r eine RVOT-Ƅtiologie im OberflƤchen-EKG ist ein prƤkordialer R/S-Umschlag nach V3 oder spƤter als im Sinusrhythmus, sowie eine QS-Morphologie in V1. Leider findet sich der R/S-Umschlag oft in V3 (Abb.ā€‰1) oder zeitgleich mit dem Sinusrhythmus (13), sodass der Ursprung letztlich nur wƤhrend einer elektrophysiologischen Untersuchung genau lokalisiert werden kann. Bei einem R/S-Umschlag vor V3 kann jedoch nicht-invasiv das R-Zacken-TransitionsverhƤltnis in V2 (RVOTā€‰ā‰¤ā€‰0.6) zur weiteren Unterscheidung zwischen rechts- und linksventrikulƤrem Ursprung verwendet werden (14); dabei wird der Anteil der R-Zacke am gesamten vertikalen Vektor des QRS-Komplexes verglichen zwischen VES- und Sinus-QRS-Komplex. Ebenfalls prƤdiktiv fĆ¼r eine linksventrikulƤre Lokalisation einer Ausflusstrakt-VES sind Alter>50 Jahre, mƤnnliches Geschlecht, kardiovaskulƤres Risikoprofil und systolische Herzinsuffizienz (HFrEF) als Marker fĆ¼r eine strukturelle Herzerkrankung (15). Mittels Holter-EKG kƶnnen VES durch Angabe des Ā«BurdenĀ» (Prozentanzahl VES aller QRS-Komplexe) quantifiziert werden, allerdings kann damit die tatsƤchliche VES-Last aufgrund zeitlicher VariabilitƤt der VES unterschƤtzt werden (16).

VES und Herzinsuffizienz

FĆ¼r Patienten mit struktureller Herzerkrankung oder Herzinsuffizienz ist eine Assoziation von gehƤuften VES mit erhƶhter MorbiditƤt und MortalitƤt hinreichend bekannt (17-20). Retrospektive Daten zeigen aber auch fĆ¼r herzgesunde Patienten mit VES ein signifikant hƶheres Risiko fĆ¼r die Entwicklung einer Herzinsuffizienz, unabhƤngig von kardiovaskulƤren Risikofaktoren und mit proportional zur VES-HƤufigkeit ansteigendem Risiko (21). Das Konzept einer durch VES induzierten Herzinsuffizienz wurde erstmals 1998 postuliert, basierend auf der Normalisierung der LVEF nach medikamentƶser Suppression der ventrikulƤren Extrasystolie (22). Im Anschluss zeigten mehrere Fallserien mit Patienten ohne strukturelle Herzerkrankung aber gehƤuften VES (meist >ā€‰10ā€‰000/24h) nach erfolgreicher Radiofrequenzablation (RFA) der VES eine Verbesserung der LVEF, der kardialen Dimensionen und klinischen Parameter (23-27). In den nachfolgenden Jahren konnte auch eine Verbesserung der LVEF nach RFA bei vorbestehender ischƤmischer oder nicht-ischƤmischer Herzerkrankung und erst sekundƤr aufgetretener VES nachgewiesen werden (28-30). Die daraus resultierende kontroverse Diskussion, ob VES bei Patienten mit struktureller Herzerkrankung nur Ausdruck letzterer sind oder einen kausalen Bestandteil der Kardiomyopathie darstellen, dauert bis heute an (31). Immerhin ist mittlerweile bekannt, dass sich der positive Effekt einer erfolgreichen VES-RFA auf die LVEF und Herzinsuffizienz-Symptomatik unabhƤngig der zugrundliegenden Erkrankung auswirkt (32,ā€†33). Bis zu 50% aller Patienten mit Ƥtiologisch unklarer HFrEF und relevanter ventrikulƤrer Extrasystolie scheinen dabei eine rein VES-induzierte Kardiomyopathie mit kompletter Normalisierung der LVEF nach erfolgreicher RFA aufzuweisen, wƤhrend bei den anderen Ā«nurĀ» eine Verbesserung ohne Normalisierung der LVEF erzielt werden kann im Sinne einer durch VES akzentuierten Kardiomyopathie (34). Diese reproduzierbaren Beobachtungen prƤgten die aktuelle Ā«DefinitionĀ» einer VES-assoziierten Kardiomyopathie: eine linksventrikulƤre Dilatation und eingeschrƤnkte LVEF mit oder ohne zugrundeliegende strukturelle Herzerkrankung bei Patienten mit gehƤuften VES und Besserung der linksventrikulƤren Dysfunktion nach pharmakologischer oder interventioneller Suppression der VES (35). Die linksventrikulƤre Funktion scheint proportional mit dem VES-Burden abzunehmen (36), eine absolute Grenze mit sicherer PrƤdiktion fĆ¼r die Entwicklung einer VES-induzierten Kardiomyopathie existiert aber nicht; Anhand verschiedener retrospektiver Analysen wurden unterschiedliche Grenzwerte (>ā€‰10% Burden, >ā€‰24% Burden, >ā€‰10ā€‰000 VES/24h) vorgeschlagen (36-38). Interessanterweise tritt bei den einen Patienten mit sehr hohem VES-Burden keine Kardiomyopathie auf, wƤhrend andere Patienten mit vergleichsweise wenig VES eine linksventrikulƤre Dysfunktion entwickeln. Dies suggeriert eine individuelle SuszeptibilitƤt der Entwicklung einer VES assoziierten Kardiomyopathie, welche aktuell noch unklar ist – bekannt sind bisher einige Patienten- und VES-spezifische Einflussfaktoren (Tab.ā€‰1) (24,ā€‰39,ā€‰40).

VES Therapie

Eine Therapie-Indikation von VES besteht bei hoher Symptomlast, systolischer Herzinsuffizienz ohne eindeutig therapierbare andere Ursache, anhaltenden ventrikulƤren Tachykardien oder insuffizienter biventrikulƤrer Stimulation einer kardialen Resynchronisationstherapie. Bei asymptomatischen Patienten mit normaler LVEF und hohem VES-Burden empfiehlt sich ein expektatives Verhalten mit regelmƤssigen echokardiographischen Verlaufskontrollen, um die Entwicklung einer VES-assoziierten Kardiomyopathie rechtzeitig zu erkennen (41) ā€“ allerdings scheint das Intervall bis zur Abnahme der LVEF bei asymptomatischen Patienten mit gehƤuften VES teilweise mehrere Jahre zu dauern und insgesamt einen sehr kleinen Anteil (geschƤtzte Inzidenz 5-7%) dieser Gesamtpopulation zu betreffen (36,ā€†42). Lebensstil-Modifikationen im Sinne von reduziertem Alkohol-, Koffein- und Nikotinkonsum haben nur einen geringen Effekt auf die VES-HƤufigkeit (43, 44). UngefƤhr 25% der Patienten mit VES scheinen aber auf eine Kalium- oder Magnesiumsubstitution anzusprechen, wobei keine Daten bezĆ¼glich dem Effekt bei Herzinsuffizienz verfĆ¼gbar sind (45). Betablocker kƶnnen den VES-Burden gegenĆ¼ber Plazebo signifikant senken (46), gleiches gilt fĆ¼r Amiodaron und Mexiletin, welche aber aufgrund des Nebenwirkungspotentials zurĆ¼ckhaltend eingesetzt werden (47). Klasse I Antiarrhythmika sind bei Patienten mit struktureller Herzerkrankung seit dem Nachweis einer erhƶhten MortalitƤt von Flecainid in der CAST-Studie formal kontraindiziert, wobei das Resultat vermutlich primƤr durch eine heute obsolete Indikationsstellung (6VES/hā€‰=ā€‰144VES/24h) bei Patienten nach Myokardinfarkt zustande kam (48). Die elektrophysiologische Untersuchung mit RFA stellt eine interventionelle Alternative dar und muss bezĆ¼glich Eingriffsrisiko, Erfolgsaussicht und Eingriffsnutzen abgewogen werden. Die letzten zwei Jahrzehnte zeichneten sich durch enorme technische Fortschritte aus durch Entwicklung von dreidimensionalen Mapping-Verfahren mit Integration von Activation- und Pace-Mapping (Abb.ā€‰2,ā€‰3) und neue Erkenntnisse Ć¼ber den Effekt der RFA auf die langfristige Symptomlast, MorbiditƤt und MortalitƤt. Entsprechend ist die Radiofrequenztherapie gemƤss den aktuellen Leitlinien der europƤischen Gesellschaft fĆ¼r Kardiologie eine Klasse I Indikation fĆ¼r die Behandlung von VES aus dem RVOT (49). Ernsthafte Komplikationen sind mit <ā€‰1% selten (39,ā€†50). GegenĆ¼ber der pharmakologischen Therapie ist eine Ablationstherapie deutlich effizienter und anhaltender (Abb.ā€‰3) (51,ā€†52). Der Erfolg einer RFA reicht von >ā€‰90% bei monomorphem Auftreten und Lokalisation im RVOT bis circa 60% bei Polymorphie, epikardialer oder Papillarmuskel-Lokalisation (39). GrundsƤtzlich ist eine RFA im Ausflusstrakt gegenĆ¼ber anderen Lokalisationen mit einer grƶsseren Erfolgsaussicht verbunden, und ein Ursprung aus dem RVOT mit der besten Erfolgsaussicht Ć¼berhaupt (Abb.ā€‰4) (53).

Nach erfolgreicher VES-RFA bei Patienten mit HFrEF zeigt sich eine Verbesserung der LVEF, sowie funktioneller, laborchemischer und klinischer Parameter in 60-75% der Patienten, abhƤngig vom VES-Burden und Erfolg der RFA (29,ā€†32,ā€†33,ā€†54,ā€†55). Weitere PrƤdiktoren fĆ¼r eine Verbesserung der LVEF nach VES-RFA sind wenig Fibrose im Herz-MRI, ein intrinsischer QRS<130ms und eine fehlende linksventrikulƤre Dilatation ā€“ Parameter, welche als Indikatoren fĆ¼r eine noch nicht weit fortgeschrittene Kardiomyopathie verwendet werden kƶnnen (34,ā€†56). Ƅhnlich wie bei der Vorhofflimmern-RFA scheint also die VES-RFA primƤr in frĆ¼hen Stadien der Herzinsuffizienz erfolgversprechend zu sein. Eine kĆ¼rzliche Meta-Analyse mit 712 Patienten mit HFrEF und VES zeigte eine mittlere Verbesserung der LVEF nach VES-RFA um 12.4%, was deutlich hƶher ist gegenĆ¼ber dem geschƤtzten Effekt von ACE-Hemmer, Betablockern oder sogar einer kardialen Resynchronisations-Therapie (54,ā€†57,ā€†58). Erst kĆ¼rzlich konnte auch ein positiver Effekt der VES-RFA bei HFrEF auf klinische Endpunkte (kardiale MortalitƤt, Transplantation, Hospitalisation) nachgewiesen werden (59). BezĆ¼glich VES-Burden und Indikation fĆ¼r eine RFA bei HFrEF konnte bereits bei einem Burden >ā€‰4% in Patienten mit schwer eingeschrƤnkter linksventrikulƤrer Funktion eine RFA zur anhaltenden Verbesserung der LVEF fĆ¼hren, sodass 42 von 66 Patienten nach einem Jahr nicht mehr fĆ¼r eine ICD-Implantation qualifizierten (60).

AbkĆ¼rzungen:
VES – VentrikulƤre Extrasystole
LVEF – LinksventrikulƤre systolische Funktion
RVOT – RechtsventrikulƤrer Ausflusstrakt
HFrEF – Systolische Herzinsuffizienz
RFA – Radiofrequenz-Ablation

Dr. med. Daniel Hofer
PD Dr. med. Ardan M. Saguner
PD Dr. med. Alexander Breitenstein
Prof. Dr. med. Firat Duru
Prof. Dr. med. Corinna B. Brunckhorst

Dr. med. Daniel Hofer

– Rhythmologie, Klinik fĆ¼r Kardiologie, Stadtspital Triemli
Birmensdorferstrasse 497, 8063 ZĆ¼rich
– Rhythmologie, Klinik fĆ¼r Kardiologie, UniversitƤtsspital ZĆ¼rich
RƤmistrasse 100, 8091 ZĆ¼rich

Prof. Dr. med. Corinna B. Brunckhorst

UniversitƤres Herzzentrum ZĆ¼rich
Klinik fĆ¼r Kardiologie
UniversitƤtsspital ZĆ¼rich
RƤmistrasse100, 8091 ZĆ¼rich

corinna.brunckhorst@usz.ch

Dr. Hofer erhielt Educational Grants, Speaker Fees oder Fellowship Support von Abbott (SJM), Medtronic, Biotronik, Boston Scientific, Biosense Webster, Novartis, Bayer. Dr. Saguner erhielt Educational Grants von Abbott (SJM), Medtronic, Biotronik, Boston Scientific, Biosense Webster und Pfizer-BMS sowie ein Vortragshonorar von BostonScientific. PD Dr. med. Alexander Breitenstein gibt an, Beratungshonorare von BMS/Pfizer, Biotronik, Medtronic, Daiichy Sankio, Boston Scientific und Bayer Health Care erhalten zu haben sowie Forschungsstipendien von Biosense Webster, Biotronik und Actelion und Referentenhonorare von BMS/Pfizer, Bayer Health Care, Abbott, Spectranetics, Biotronik und Medtronic.

  • GehƤufte VES kƶnnen eine linksventrikulƤre Dysfunktion induzieren oder aggravieren, aber auch Ausdruck einer strukturellen Herzerkrankung sein.
  • Nach Ausschluss spezifischer Erkrankungen mit kausalen Therapiemƶglichkeiten zeigt letztlich nur der klinische und echokardiographische Verlauf nach erfolgreicher medikamentƶser oder interventioneller VES-Suppression den kausalen Anteil der VES an der systolischen Herzinsuffizienz.
  • Der Krankheitswert von VES in Patienten mit HFrEF und der prognostische Nutzen einer RFA wird aber vermutlich unterschƤtzt.
  • Die VES-RFA ist in dieser Population eine effektive Therapie mit positivem Effekt auf MorbiditƤt und MortalitƤt, die Komplikationsrate der Intervention ist niedrig.
  • Der Erfolg der Ablation ist abhƤngig von der Morphologie der ventrikulƤren Extrasystolie und damit der Lokalisation, dem VES-Burden und Krankheitsstadium.
  • Es existiert kein allgemein gĆ¼ltiger Grenzwert bezĆ¼glich HƤufigkeit der VES zur Therapie-Indikation, sodass diese Entscheidung individualisiert werden muss.

Messages Ć  retenir

  • Lā€™ā€‰accumulation dā€™ā€‰extrasystoles ventriculaires peut induire ou aggraver le dysfonctionnement du ventricule gauche, mais peut aussi ĆŖtre lā€™ā€‰expression dā€™ā€‰une maladie cardiaque structurelle.
  • AprĆØs lā€™ā€‰exclusion de maladies spĆ©cifiques avec options thĆ©rapeutiques causales, seule lā€™ā€‰Ć©volution clinique et lā€™ā€‰ Ć©chocardiographique aprĆØs une suppression mĆ©dicamenteuse ou une suppression interventionnelle dā€™ā€‰extrasystoles ventriculaires rĆ©ussie montre la contribution causale de lā€™ā€‰extrasystole ventriculaire Ć  lā€™ā€‰insuffisance cardiaque systolique.
  • Cependant, la valeur de maladie de lā€™ā€‰extrasystole ventriculaire chez les patients atteints de HFrEF et le bĆ©nĆ©fice pronostique dā€™ā€‰une
    ablation par radiofrƩquence sont probablement sous-estimƩs.
  • Lā€™ā€‰ablation par radiofrĆØqunece de lā€™ā€‰extrasystole ventriculaire dans cette population est une thĆ©rapie efficace avec un effet positif sur
    la morbiditĆ© et la mortalitĆ©, le taux de complication de lā€™ā€‰intervention est faible.
  • Le succĆØs de lā€™ā€‰ablation dĆ©pend de la morphologie de lā€™ā€‰extrasystole ventriculaire et donc de la localisation, de la charge de lā€™ā€‰extrasystole ventriculaire et du stade de la maladie.
  • Il nā€™ā€‰y a pas de limite gĆ©nĆ©ralement valable pour la frĆ©quence de lā€™ā€‰extrasystole ventriculaire pour lā€™ā€‰indication thĆ©rapeutique ; cette dĆ©cision doit donc ĆŖtre individualisĆ©e.

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