Welcher Typ Diabetes mellitus liegt vor?

Ausgangssituation:

Bei einem 49-jährigen kaufmännischen Angestellten wurde 2015 bei einer Routineuntersuchung zufällig ein Diabetes mellitus Typ 2 diagnostiziert. Damals wurden ihm bei einem HbA1c von 6.6% Metformin 2 x 1g/Tag und im weiteren Verlauf Janumet 50/1000 mg 2 x pro Tag verschrieben. Darunter blieb das HbA1c praktisch unverändert. Vor ca. 5 Monaten wurde ihm zusätzlich zu Janumet noch Jardiance 10 mg/Tag gegeben. Er hatte beide Präparate gut vertragen, aber das HbA1c blieb in etwa stabil bei ungefähr 6.5%.
Der Patient ist sportlich, geht regelmässig Fussball spielen. Es stört ihn, dass er seit der Diagnose des Diabetes 2015 ca. 6 kg an Gewicht abgenommen hat, obwohl er etwa gleich viel trainiert und die Kohlenhydrate ein wenig reduziert hat. Er fühlt sich ständig müde und abgeschlagen. Er trinkt wenig Alkohol (höchstens 1 Standarddrink pro Woche) und hatte nie Oberbauchschmerzen in der Vorgeschichte.

Persönliche Anamnese

Diabetes mellitus Typ 2 seit 2015 ohne Sekundärorganschäden. Gicht.

Familienanamnese

Vater mit Diabetes mellitus Typ 2, Diagnose im 35. Lebensjahr, aktuell unter Insulintherapie, sei immer schlank gewesen.

Aktuelle Medikation:

Allopurinol 300 mg p.o. 1-0-0 unregelmässig genommen
Janumet 50/1000 mg p.o. 1-0-1
Jardiance 10 mg p.o. 1-0-0

Status:

Grösse 183 cm, 69 kg, BMI 20.6 kg/m2, BD 118/75, Puls 56/min, PSR u. ASR symmetrisch, Monofilament 10/10 bds., Vibrationssinn 7/8 bds., Bauchumfang 84 cm.

Labor:

HbA1c 6.3%
eGFR nach CKD-EPI 72 ml/min
LDL 2.6 mmol/L
HDL 1.5 mmol/L
Triglyceride 1.13 mmol/L

Bestehen Zweifel an der Diagnose des Diabetes Typ 2? Weitere therapeutische und diagnostische Überlegungen?

Bei einem BMI von 20.6 kg/m2 und einem Bauchumfang < 94 cm liegt kein metabolisches Syndrom vor.
Der ungewollte Gewichtsverlust unter der etablierten OAD mit Metformin, Sitagliptin und Empagliflozin bei unverändertem HbA1c ist für einen klassischen Diabetes mellitus Typ 2 nicht typisch. Bei Gewichtsverlust von 6 kg wäre eine Senkung des HbA1c von mindestens 1-2% zu erwarten.
Das hohe HDL-Cholesterin und die normwertigen Triglyceride sprechen gegen einen Diabetes mellitus Typ 2. Typischerweise zeigen sich bei einem
Diabetes mellitus Typ 2 ein tiefes HDL-Cholesterin (< 0.9 mmol/L) und erhöhte Triglyceride (> 1.7 mmol/L) im Nüchternlipidstatus. Das LDL-Cholesterin ist zur Differenzierung gar nicht so relevant.
Familienanamnese: schlanker Vater, der seit jungen Jahren einen Diabetes mellitus Typ 2 hat, was Zweifel am Diabetes-Typ des Vaters aufkommen lässt.
Ist die Indikation eines SGLT-2-Blockers für den Patienten gut? Bei potenziell schlechter Insulinsekretion kann der SGLT-2-Blocker zu einer Zunahme des Glukagons und zur vermehrten Ketogenese und zu vermehrten euglykämen Ketoazidosen führen.

Zusammenfassend

ist die Diagnose eines Diabetes mellitus Typ 1 anhand der Anamnese wahrscheinlich. Die Diabetes-Autoantikörper (Anti-GAD, -IA2, -ZnT8, -Pankreas Inselzellen) waren negativ. Diese sind bei 10-15% aller Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1 positiv. Anamnestisch gibt es keine Hinweise auf einen spezifischen Diabetes mellitus (normales Ferritin/Transferrinsättigung schliesst Hämochromatose aus; ein Fehlen von Bauchschmerzen und normaler Stuhl (kein Fettstuhl) spricht gegen chronische Pankreatitis). Nach Sistieren der etablierten oralen Antidiabetika und Beginn zuerst mit Basisinsulin und im weiteren Verlauf mit Bolusinsulin, hat unser Patient wieder sein athletisches Körpergewicht wie vor der Diagnose des Diabetes mellitus bekommen. Zudem ist die Müdigkeit verschwunden.

Prof. Dr. med.Roger Lehmann

UniversitätsSpital Zürich
Rämistrasse 100
8091 Zurich

Roger.Lehmann@usz.ch

Dr. med. Matthias Ernst

USZ Zürich

matthias.ernst@usz.ch

RL: Teilnahme an Advisory Boards und Referentenhonorare von Novo Nordisk, Sanofi, MSD, Boehringer Ingelheim, Servier und Astra Zeneca
ME: Reise- und Kongressspesen von Eli Lilly und Ipsen.

Bei schlanken Patienten an einen Diabetes mellitus Typ 1 oder bei rezidivierenden Bauchschmerzen, Fettstühlen oder erhöhtem Alkoholkonsum an einen spezifischen Diabetes (pankreatopriver Diabetes) denken. Bei Verdacht auf Pankreasinsuffizienz kann die Pankreaselastase-1 im Stuhl bestimmt werden.
In der Anamnese immer nach Gewicht/BMI der Diabetiker in der Familie fragen und bei schlanken Diabetikern genauer nachfragen. Weiter ist daran zu denken, dass ein Kind, bei dem ein Elternteil einen Diabetes mellitus Typ 1 hat, ein Risiko von ca. 3-6% hat, auch daran zu erkranken.
Der Nüchtern-Lipidstatus hilft zur Differenzierung von einem Diabetes mellitus Typ 2 versus einen Diabetes mellitus Typ 1 oder einen
spezifischen Diabetes.

3. Mai 201913. August 2019

10 Jahre SGAD – State of the Art

Anlässlich des diesjährigen Swiss Forum for Mood and Anxiety Disorders (SFMAD), dem 10-jährigen Jubiläum, setzte die Schweizerische Gesellschaft für Angst und Depression (SGAD) den State of the Art bei den Behandlungsstandards sowie bei den aktuellen Entwicklungen und Fortschritten im Verständnis der häufigsten psychischen Störungen Angst und Depression ins Zentrum.

Seit genau 10 Jahren erbringt die Schweizerische Gesellschaft für Angst und Depression (SGAD) wichtige Aufklärungs- und Fortbildungsarbeit zu den häufigsten psychischen Störungen. Auch am Jubiläumssymposium erhielten Psychiater und Hausärzte einen auf sie zugeschnittenen Überblick zu den neusten Entwicklungen.

State of the Art bei Angststörungen – Schwerpunkt Epigenetik

Prof. Dr. Dr. med. Katharina Domschke M.A. (USA), Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Universitätsklinikum Freiburg, präsentierte spannende Einblicke in die Interaktion zwischen Genetik und Umwelteinflüssen bei der Entstehung von Angsterkrankungen. Genetische Faktoren spielen eine grosse Rolle. Hunderte von Genen sind dafür bekannt, dass sie in einem komplexen Zusammenspiel das Risiko für eine Angsterkrankung erhöhen. Ist eine gewisse genetisch bedingte Vulnerabilität vorhanden, können soziale Ereignisse und Umweltfaktoren dazu beitragen, die Schwelle zur Erkrankung zu überschreiten. Doch wer übernimmt die Aufgabe des Dolmetschers zwischen genetischer Prädisposition und psychosozialen Risikofaktoren? Sogenannte epigenetische Modifizierungen. Dies sind biochemische Veränderungen der DNA und deren Raumstruktur, welche die Genaktivität und damit die Proteinproduktion steuern. Eine Art der epigenetischen Modifizierung ist die Methylierung von regulatorischen DNA-Sequenzen (Promotoren). Ist ein Promotor methyliert, wird das entsprechende Gen weniger aktiv abgelesen. Wird die Methylierung entfernt, steigt die Genaktivität. Dieser Zusammenhang konnte für das Monoaminooxidase-A-Gen (MAOA), ein bekanntes Risikogen für Angsterkrankungen, bestätigt werden. Der MAOA-Methylierungsstatus im Blut korreliert negativ mit der MAOA-Aktivität im Gehirn. Und diese hat wiederum Auswirkungen auf neurobiologische Prozesse, die entscheidend für den psychischen Gesundheitsstatus sind. So wurde bei Patienten mit Panikerkrankungen oder Depressionen im Vergleich zu Gesunden ein niedriger MAOA-Methylierungsstatus festgestellt, welcher somit als Marker oder Risikofaktor für diese Erkrankungen gelten könnte. Zudem kann der MAOA-Methylierungsstatus als Prädiktionsfaktor für das Ansprechen auf eine SSRI-Therapie bei Depression dienen: Patienten mit niedrigem MAOA-Methylierungsstatus erzielten nämlich schlechtere Therapieerfolge als Patienten mit hohem Methylierungsstatus.
Eindrücklich zeigte Prof. Domschke auf, dass epigenetische Modifizierungen durch Lebensereignisse dynamisch verändert werden können: So korreliert die Erfahrung von subjektiv negativen Lebensereignissen mit einem verminderten MAOA-Methylierungsstatus. Positive Lebensereignisse hingegen korrelieren mit einem erhöhten MAOA-Methylierungsstatus. Auch Psychotherapie kann Methylierung wiederherstellen: Es wurde gezeigt, dass Menschen mit einer Panikstörung, die auf eine kognitive Verhaltenstherapie ansprachen, nach der Therapie eine signifikante Erhöhung der MAOA-Methylierung aufwiesen. Bei denjenigen Patienten, die nicht auf die Therapie ansprachen, blieb sie hingegen gleich oder nahm sogar ab.

Prädiktion und Entwicklung von Depressionen im Jugend- und Erwachsenenalter

Prof. Dr. med. Martin Preisig, Psychiatrische Universitätsklinik Lausanne, befasst sich zusammen mit seiner Forschungsgruppe seit über 20 Jahren mit der Frage, welche prädiktiven Faktoren die Entstehung von unipolaren oder bipolaren Affektstörungen begünstigen. Die Identifikation und Kenntnis von modifizierbaren Risikofaktoren ist wertvoll, da dies eine Möglichkeit für präventive Massnahmen darstellt. So ist das Risiko für Kinder, bei denen ein Elternteil eine bipolare Störung (Manie/Hypomanie) hat, um den Faktor 9 erhöht, ebenfalls an dieser Störung zu erkranken. Für Kinder mit einem depressiven Elternteil ist das Risiko immer noch mehr als doppelt so hoch. Generell haben bipolare Störungen oder Depressionen ihren Ursprung bereits im frühen Kindesalter. Die Prädiktoren für bipolare Störungen und Depression sind dabei unterschiedlich. So ist bei Manien/Hypomanien eine bipolare Störung der Eltern und/oder eine schon vorhandene Depression ein ausgeprägter prädiktiver Faktor. Bei Depressionen hingegen spielen Psychotraumata, wie etwa sexueller Missbrauch oder Gewalt in der Familie, eine grössere prädiktive Rolle.
Im Gegensatz dazu ist die Prädikation einer Depression bei Erwachsenen vom Subtyp der Depression abhängig. So sind bei einer unspezifischen Depression Life Events prädiktiv, wohingegen bei der melancholischen Depression Neurotizismus und vorgängige unterschwellige depressive Syndrome eine Rolle spielen. Bei der atypischen Depression ist zusätzlich zu Neurotizismus und vorgängigen unterschwelligen depressiven Syndromen auch ein erhöhter BMI prädiktiv. Zusammenfassend sind die prädiktiven Faktoren von Depressionen im Jugend- und Erwachsenenalter sehr unterschiedlich und bieten so eine Möglichkeit die Krankheit gezielt abzuwenden.

Omega-3-Fettsäuren gegen mittelgradige und schwere Depressionen im Kindes- und Jugendalter

PD Dr. med. Gregor Berger, Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie, Psychiatrische Universitätsklinik, Zürich, betonte, dass Depressionen bei Kindern und Jugendlichen häufig nicht oder falsch diagnostiziert werden. So erfüllt beispielsweise ein Grossteil der Kinder und Jugendlichen mit der Diagnose «Anpassungsstörung» auch die Kriterien einer – zumindest leichten – Depression. Zur Problematik bei der Diagnosestellung kommt erschwerend eine bei Kindern und Jugendlichen sehr eingeschränkte Zahl an pharmakologischen Therapieoptionen hinzu. So ist in der Schweiz kein Antidepressivum zur Behandlung der klinischen Depression zugelassen. Dabei wäre gerade bei dieser Patientengruppe eine optimale, langfristige Behandlung der Schlüssel zum Erfolg. Nach der ersten depressiven Episode erleidet die Hälfte der Betroffenen eine zweite Episode. Nach der zweiten Episode erhöhte sich das Risiko für eine zusätzliche Episode bereits auf 80% und man kann von einer Chronifizierung ausgehen. Spätestens nach der dritten depressiven Episode ist eine lebenslange Rückfallprophylaxe empfohlen.
PD Dr. Berger forscht intensiv zur antidepressiven Wirkung von Omega-3-Fettsäuren bei Kindern und Jugendlichen und leitet die derzeit laufende multizentrische Schweizer Studie Omega-3-pMDD – mit einer angestrebten Zahl von 220 eingeschlossenen depressiven Kindern und Jugendlichen die grösste Studie dieser Art weltweit. Die Omega-3-pMDD-Studie ist randomisiert und placebokontrolliert. In der Behandlungsgruppe werden zusätzlich zur Basistherapie die beiden Omega-3-Fettsäuren Eicosapentaensäure (eicosapentaenoic acid, EPA, 1000 mg täglich) und Docosahexaensäure (docosahexaenoic acid, DHA, 500 mg täglich) verabreicht. Die bisherige Evidenz zur antidepressiven Wirkung von mehrfach ungesättigten Fettsäuren legt nämlich nahe, dass EPA einen Anteil von mindestens 60% der Gesamtmenge ungesättigter Fettsäuren ausmachen sollte und dass eine Kombination von EPA und DHA effektiver ist als EPA bzw. DHA allein. Die Omega-3-pMDD-
Studie wird untersuchen, ob besonders Kinder und Jugendliche, die einen vorbestehenden Mangel an Omega-3-Fettsäuren oder einen erhöhten inflammatorischen Grundstatus haben, von dieser neuen Therapieoption profitieren.

Quelle: 10th Swiss Forum for Mood and Anxiety Disorders (SFMAD), 4. April 2018, Zürich

Sonia Fröhlich de Moura

Roger Konrad

27. April 201924. Februar 2020

Die Zukunft der Selbstdispensation – mit oder ohne Marge?

An unserer diesjährigen APA-Informationsveranstaltung im März durften wir wieder über 120 Gäste begrüssen. Das Thema des Anlasses lautete «Die Zukunft der Selbstdispensation – mit oder ohne Marge?».

Vermeidung von Fälschungen

Dr. René P. Buholzer, Direktor der Interpharma, berichtete über das Engagement der Pharmaindustrie bezüglich der Einführung eines Systems zur Verhinderung von Medikamentenfälschungen, des Aufbaus von Pflichtlagern zur Verringerung von Versorgungsengpässen sowie bezüglich eines rascheren Zugangs zu Innovationen.

Neuer QR-Code

Seit Februar dieses Jahres werden Arzneimittel in der EU mit speziellen QR-Codes ausgestattet, so dass Fälschungen erkannt werden. Dieselben Codes kommen auch in der Schweiz zur Anwendung. «Die Pharmaindustrie leistet so einen wichtigen Beitrag zur Medikamentensicherheit», sagte Dr. Buholzer. Dabei sei sie jedoch auf die Mithilfe der Ärzteschaft angewiesen. Er hoffe, dass der «Check-out» aus der Hersteller- und Lieferkette zukünftig in den Arztpraxen und den Apotheken erfolge.

Faireres Abgeltungsmodell

Einen anregenden Vortrag hielt Pius Zängerle, Direktor von curafutura. Mit seinem Modell einer anreizneutraleren Vertriebsmarge eröffnete er Perspektiven für eine neue Margenordnung. Das Modell würde im Vergleich zu den vorgesehenen Einsparungen des BAG für eine fairere Verteilung der Lasten bei den Leistungserbringern sorgen.

Fehlmedikationen vorbeugen

Als CIRS-Verantwortliche der SGAIM erklärten die Allgemeinmediziner Dr. med. Markus Gnädinger und Dr. med. Esther Henzi in ihrem Vortrag das CIRS-Tool: Die Datenbank ist ein System, welches Medikations- und Kommunikationsfehler aus Praxen und Spitälern anonym rapportiert und zugänglich macht. Das Tool leistet einen wertvollen Beitrag für eine verbesserte Patientensicherheit, kann Fehlmedikationen reduzieren und wirkt einer unnötigen Medikamentenverschwendung entgegen. Ärztinnen und Ärzte können sich unter www.forum-hausarztmedizin.ch registrieren lassen.

Globalbudget: Alternativen werden gefordert

Die Gemüter erhitzte einmal mehr der «Bericht aus Bern» unseres geschätzten FMH-Präsidenten, Dr. Jürg Schlup. In seinem Vortrag räumte er mit medialen «Fakenews» im Gesundheitswesen auf und warnte vor Leichtgläubigkeit. Zudem thematisierte er die allfällige Einführung eines Globalbudgets. Gegen ein solches müssten wir uns nach bestem Wissen und Gewissen wehren, stelle es doch eine Limitation dar, die weder im Interesse der Patienten noch der Ärzteschaft sei. Die geeignete Antwort darauf müsse ein revidiertes Tarifsystem sein. «Wir stehen in der Verantwortung, Alternativen zu liefern und Massnahmen zu ergreifen», betonte der FMH-Präsident.

APA: Alle packen an!

Die Zukunft der Selbstdispensation als gleichwertiger und wichtiger Abgabekanal ist mittlerweile rechtlich gesichert, nicht aber die hierfür nötige Abgeltung. Unser politischer Einsatz ist deshalb nach wie vor nötig. Es gilt, zusammenzustehen und mit vereinten Kräften unsere Position lautstark zu vertreten.

Dr. rer. publ. Sven Bradke

29. Mai 201925. Juli 2019

Monte Sant’Agata – Zauberhafter Abendspaziergang

Our little tour starts at the church of Rovio. The stately homes that line the narrow streets are reminiscent of the wealth of this village, which is in constant competition with the neighboring settlement of Arogno. Both villages benefit from their location on a sunny hillside terrace on Mount Generoso and from the proximity to Ceresio and Lugano.
We follow the main road that leads east through the village. At the same time, we notice the large well-troughed wells. These are Etruscan sarcophagi that have been used for the water supply of the village. The lane at the edge of the village turns steeply up the steep slope into the valley of Sovaglia.A pathway with a faded crucifixion scene divides the way. We take the lower path, which leads to a stone bridge over the Sovaglia and further up the Alpe di Melano to the Bellavista. If you have a keen eye, halfway to the bridge, you will see a track that points south to the gorge of Sovaglia. There are ruins of a former mill, which used the water of Sovaglia. But be careful, the terrain is steep and slippery!
Immediately in front of the bridge, we rely on another path up the river. At the first brook bend there is the ruins of another mill. Within the walls are still the millstones on the ground.Above the rocky stage, over which the waters of the Sovaglia fall, becomes part of the inflow channel for the wheel of the wheel is recognizable.

About this rock level also leads our way. Here, too, caution is advised, the stones are mossy and covered by moist leaves. The path crosses a tributary of the Valli della Croce and dei Cugnoli, also here the rocky ground is very slippery. We turn now to the Prato di Pioda, a clearing with meadow. In spring many daffodils bloom here, later fire lilies. At the southern edge of the meadow we climb up to its mountain end. There we find a path that brings us east to the wall of Sasso della Roba. Here an arm of the Sovaglia rises from a large rock opening called by the locals „ul böcc“ (buco = hole) (fig. 2). The cave was first committed in the dry season of 1983, when the Sovaglia completely dried up.

Für den Abstieg wählen wir den Weg, der zur bereits erwähnten Fahrstrasse hinunterführt. Wer die zuvor beschriebene Kraxelei der Sovaglia entlang nicht auf sich nehmen will, dem sei dieser Weg zur Quelle der Sovaglia empfohlen. Wir folgen nun der Fahrstrasse bis zu der Stelle, wo der erste breite Weg bergwärts abzweigt und den Südhang des Monte Sant’Agata hinauf zur Lichtung von Salera quert. An ihrem Nordende wenden wir uns bei einer kleinen Schutzhütte wieder gegen Süden und erreichen in kurzer Zeit den Gipfel des Monte Sant’Agata mit seiner im lombardischen Stile erbauten Kapelle aus dem 13. Jahrhundert. Die Aussicht von hier aus ist phantastisch und reicht über den Ceresio zum Monte San Giorgio, Monte Arbòstora, Monte San Salvatore bis hin zu den Walliser Alpen mit dem Monte Rosa und der Mischabelkette. Nördlich des Monte Tamaro verliert sich der Blick in den zerklüfteten Verzascheser Bergen (Abb. 1).

Auf gleichem Weg steigen wir zur Schutzhütte ab. Dort wenden wir uns gegen Norden zur Alpe Bogo, wo wir nicht den markierten Weg nach Westen, sondern jenen nach Süden wählen. Dieser führt durch ein kleines Tal zwischen den Dossi und dem Monte Sant’Agata zu den Häusern von Cerro hinunter. Dabei treffen wir auf einen alten gepflasterten Weg, der neulich wieder freigelegt wurde und uns das ursprüngliche Bild der hiesigen Wege vor Augen führt. Diese verliefen zwischen Mauern, die die umliegenden Felder begrenzten und schützten. Rund 200 Meter nach Cerro zweigt gegen Westen ein schmaler Pfad ab, der uns direkt über die bergseitigen Terrassen nach Rovio zurückbringt.
If you have not experienced enough yet, follow the road that runs southeast along the large parking lot below the church and village to its fork. Here begins the path to the waterfall of Sovaglia, which can be reached in 15 minutes. In dry seasons a miserable trickle, the Sovaglia can swell in steady rain to a thunderous waterfall, the high mashed up. A huge spectacle that should not be missed (pictures 3 and 4).

Prof. Dr. med. dent. Christian E. Besimo

Riedstrasse 9
6430 Schwyz

christian.besimo@bluewin.ch

27. April 201925. Juli 2019

Monte Sant’Agata – Zauberhafter Abendspaziergang

Our little tour starts at the church of Rovio. The stately homes that line the narrow streets are reminiscent of the wealth of this village, which is in constant competition with the neighboring settlement of Arogno. Both villages benefit from their location on a sunny hillside terrace on the western tip of Mount Generoso and from the proximity to Ceresio and Lugano.
We follow the main road that leads east through the village. At the same time, we notice the large well-troughed wells. These are Etruscan sarcophagi that have been used for the water supply of the village. The lane changes steeply up the terraced slope into the valley of the Sovaglia.A pathway with a faded crucifixion scene divides the way. We take the lower path, which leads to a stone bridge over the Sovaglia and further up the Alpe di Melano to the Bellavista. If you have a keen eye, halfway to the bridge, you will see a track that points south to the gorge of Sovaglia. There are ruins of a former mill, which used the water of Sovaglia. But be careful, the terrain is steep and slippery!
Immediately in front of the bridge, we rely on another path up the river. At the first brook bend there is the ruins of another mill. Within the walls are still the millstones on the ground.Above the rocky stage, over which the waters of the Sovaglia fall, becomes part of the inflow channel for the wheel of the wheel is recognizable.

Über diese Felsstufe führt auch unser Weiterweg. Hier ist ebenfalls Vorsicht geboten, die Steine sind bemoost und von feuchten Blättern bedeckt. Der Pfad quert darauf einen Zufluss aus den Valli della Croce und dei Cugnoli, auch hier ist der felsige Boden sehr rutschig. Wir wenden uns nun dem Prato di Pioda zu, einer Waldlichtung mit Wiese. Im Frühjahr blühen hier viele Narzissen, später Feuerlilien. Am Südrand der Wiese steigen wir bis zu ihrem bergseitigen Ende auf. Dort stossen wir auf einen Pfad, der uns gegen Osten zur Wand des Sasso della Roba bringt. Hier entspringt ein Arm der Sovaglia aus einer grossen Felsöffnung, die durch die Einheimischen «ul böcc» (buco = Loch) genannt wird (Abb. 2). Die Höhle konnte erstmals in der Trockenzeit von 1983 begangen werden, als die Sovaglia vollständig versiegte. Die Grotte reicht über 500 Meter in den Berg hinein und gilt als die Grösste des Sottoceneri.

Auf gleichem Weg steigen wir zur Schutzhütte ab. Dort wenden wir uns gegen Norden zur Alpe Bogo, wo wir nicht den markierten Weg nach Westen, sondern jenen nach Süden wählen. Dieser führt durch ein kleines Tal zwischen den Dossi und dem Monte Sant’Agata zu den Häusern von Cerro hinunter. Dabei treffen wir auf einen alten gepflasterten Weg, der neulich wieder freigelegt wurde und uns das ursprüngliche Bild der hiesigen Wege vor Augen führt. Diese verliefen zwischen Mauern, die die umliegenden Felder begrenzten und schützten. Rund 200 Meter nach Cerro zweigt gegen Westen ein schmaler Pfad ab, der uns direkt über die bergseitigen Terrassen nach Rovio zurückbringt.
If you have not experienced enough yet, follow the road that runs southeast along the large parking lot below the church and village to its fork. Here begins the path to the waterfall of Sovaglia, which can be reached in 15 minutes. In dry seasons a miserable trickle, the Sovaglia can swell in a continuous rain to a thunderous waterfall, the high mashed up. A huge spectacle that should not be missed (pictures 3 and 4).

Prof. Dr. med. dent. Christian E. Besimo

Riedstrasse 9
6430 Schwyz

christian.besimo@bluewin.ch

3. Mai 201925. Juli 2019

Die COMPASS-Studie (Cardiovascular Outcomes for People Using Anticoagulation Strategies)

Hunderte von Studien, Registern und systematischen Analysen sind unternommen worden, um herauszufinden, wie man Patienten mit atherothrombotischen Erkrankungen wie koronare Herzkrankheit (KHK) oder periphere Verschlusskrankheit (PAD) am besten schützt. Niedrig dosiertes ASS wurde etabliert, mit sehr niedrigen Blutungsraten. Clopidogrel erwies sich als etwas wirksamer (1). Es folgte die duale Plättchenhemmung nach akutem Koronarsyndrom oder Stent. Weiter wurde ASS plus Warfarin untersucht und verworfen, da das Blutungsrisiko zu stark anstieg (2). Auch die Triple-Therapie mit ASS, Clopidogrel und Warfarin erwies sich als zu riskant bezüglich Blutungen.
Der Weg in die Zukunft wies schliesslich die ATLAS ACS 2-TIMI 51-Studie (3), zunächst bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom. Dabei zeigte sich, dass das Antikoagulans (Rivaroxaban) bei Zugabe zu Thrombozytenhemmern sehr niedrig dosiert werden muss. Der Erfolg waren erniedrigte Raten an kardiovaskulärem Tod, Herzinfarkt und Schlaganfall, bei zwar erhöhtem Blutungsrisiko, welches aber beherrschbar war. Insgesamt resultierte eine niedrigere Gesamtmortalität.

ASS plus niedrig-dosiertes Rivaroxaban – das COMPASS-Regime

Die COMPASS-Studie (4) ging nun einen Schritt weiter vom akuten Koronarsyndrom zur Sekundärprävention. Mehr als 27 000 Patienten mit stabiler atherosklerotischer Gefässerkrankung (61% Herzinfarkt, 91%KHK, 27% PAD, 4% Schlaganfall, 37% Diabetes, 21% Herzinsuffizienz) hatten an COMPASS teilgenommen. Sie wurden randomisiert auf 3 Behandlungsstrategien:
1) ASS 100 mg,
2) 2 x täglich 2.5 mg Rivaroxaban plus einmal täglich 100 mg ASS
3) 2 x täglich 5 mg Rivaroxaban ohne ASS
Primärer Endpunkt waren die üblichen drei schweren Komplikationen kardiovaskulärer Tod, Herzinfarkt oder Schlaganfall (MACE). Rivaroxaban plus ASS ergab dabei im Vergleich zu ASS allein eine Risikoreduktion für MACE von 24% (p < 0.001). Rivaroxaban allein vs. ASS allein ergab keinen signifikanten Unterschied (Hazard Ratio 0.90).Aufgrund der «überwältigend positiven Ergebnisse» wurde die Studie nach nur 23 Monaten Dauer vorzeitig abgebrochen.
Eine Substudie von COMPASS (5))mit 6391 Patienten mit peripherer Verschlusskrankheit wurden mit dem gleichen Regime (2 x 2,5 mg Rivaroxaban + ASS 100 mg) behandelt. Die Resultate ergaben eine 24% relative Risikoreduktion für sämtliche peripheren vaskulären Outcomes , aber es mussten vermehrte Blutungen in Kauf genommen werden ( HR 1,61) vor allem gastrointestinale Blutungen.
ASS plus low-dose Rivaroxaban – ein bedeutender Schritt für die Gerinnungs-Kardiologie. Dies der Kommentar von Prof. Dr. med. Eugene Braunwald in seinem Editorial im New England Journal of Medicine (6) zur COMPASS-Studie.

Schlaganfallrisiko um 42% reduziert

Eine neue Analyse der COMPASS Studie rückt nun noch speziell die Wirkung auf Schlaganfälle in den Blickpunkt (7). Während der durchschnittlichen Nachbeobachtungszeit von 23 Monaten hatten weniger Patienten Schlaganfälle in der Rivaroxaban plus Aspirin-Gruppe als in der Aspirin-Gruppe (83,0% pro Jahr gegenüber 142,1% pro Jahr, HR 0.58), was einer relativen Risikoreduktion von 42% entspricht. Ischämische/unbestimmte Schlaganfälle wurden durch die Kombination im Vergleich zu Aspirin um fast die Hälfte reduziert (68,0,7% pro Jahr gegenüber 132,1,4% pro Jahr; HR, 0,51). Es wurde dagegen kein signifikanter Unterschied beim Auftreten eines Schlaganfalls in der Rivaroxaban-Gruppe allein im Vergleich zu Aspirin festgestellt. Das Auftreten von tödlichem und deaktivierendem Schlaganfall (modifizierte Rankin-Skala, 3-6) wurde durch die Kombination (32,0,3% pro Jahr] gegenüber 55,0,6% pro Jahr) reduziert; HR, 0,58;
Niedrig dosiertes Rivaroxaban plus Aspirin ist damit eine wichtige neue antithrombotische Option zur primären und sekundären Schlaganfallprävention bei Patienten mit klinischer Atherosklerose.

Fazit

Das duale COMPASS-Regime mit niedrig dosiertem Rivaroxaban plus niedrig dosiertem ASS ist von zumindest ähnlichem oder grösserem Nutzen als in bisherigen Studien zu antithrombotischen Therapien zur Reduktion von kardiovaskulärem Tod, Myokardinfarkt oder Schlaganfall festgestellt wurde. Darüberhinaus reduzierte es die MALE (major adverse limb events), die kardiovaskuläre und die Gesamtmortalität. Trotz erhöhtem Risiko von Blutungen war der klinische Nutzen günstig.

Prof. Dr. Dr. h.c. Walter F. Riesen

riesen@medinfo-verlag.ch

1. Caprie Steering Committee. A randomised, blinded trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischemic events (CAPRIE). Lancet 1996 ; 348 : 1329-1339
2. The Warfarin Antiplatelet Vascular Evaluation Trial Investigators. Oral anticoagulant and antiplatelet therapy in peripheral artery disease. N Engl J Med 2007; 357: 217-227
3. Mega JL et al. Rivaroxaban in patients stabilized after a ST-segment elevation myocardial infarction : results from the ATLAS ACS-2-TIMI-51 (anti-Xa therapy to lower cardiovascular events in addition to standard therapy in subjects with acute coronary syndrom-thrombosis in myocardial infarction-51). J Am Coll Cardiol 2013; 61: 1853-1859
4. Connolly SJ et al. Rivaroxaban with or wihout aspirin in patients with stable coronary artery diseaee :an international, randomised, double.blind, placebo-controlled trial . Lancet 2017; 391 :205-218
5. Anand SS et al. Rivaroxaban with or without aspirin in patients with stable peripheral or carotid artery disease : an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2018 ; 391 : 219-229
6. Braunwald E. An Important Step for Thrombocardiology. N Engl J Med 2017;377: 1387-1388
7. Sharma M et al. Stroke Outcomes in the COMPASS Trial. Circulation. 2019; 139: 1134-1145.