La disponibilité des agonistes des récepteurs du GLP-1 est actuellement limitée au niveau mondial et ne couvre pas les besoins. Comme ce groupe de médicaments joue un rôle particulier dans le traitement de l’ obésité, la question se pose actuellement de savoir quels patients devraient avoir accès en priorité à ces médicaments. Les études actuelles, SELECT et STEP-HFpEF, portant sur l’ utilisation du semaglutide chez des patients présentant des antécédents cardiovasculaires ou une insuffisance cardiaque avec fraction d’ éjection préservée, peuvent fournir des indications sur une priorité médicalement justifiée. D’ autre part, la souffrance individuelle et le désir de traitement chez les personnes souffrant d’ obésité ne correspondent pas toujours aux aspects médicaux de l’ indication de traitement. Cela rend souvent la priorisation difficile pour les médecins traitants dans le quotidien clinique.

The availability of GLP-1 receptor agonists is currently limited worldwide and does not meet demand. As this group of drugs plays a special role in the treatment of obesity, the question currently arises as to which patients should be given priority access to these drugs. The current studies, SELECT and STEP-HFpEF, on the use of semaglutide in patients with pre-existing cardiovascular disease or heart failure with preserved ejection fraction may provide indications of medically justified prioritization. On the other hand, the individual level of suffering and desire for treatment in people with obesity does not always correlate with the medical aspects of the treatment indication. This often makes prioritization difficult for the treating physicians in everyday clinical practice.
Key Words: GLP-1 receptor agonists, obesity, limited availability

Nous disposons depuis quelques années de l’agoniste du GLP-1 liraglutide sous la marque Saxenda pour le traitement de l’obésité et de la surcharge pondérale en cas de comorbidités associées. En avril 2020, le médicament a été inscrit sur la liste des spécialités (LS) de l’ Office fédéral de la santé publique (OFSP) et a été largement utilisé par la suite. Comme nous l’ avons montré dans une étude récemment publiée à l’ échelle nationale, le traitement a été très efficace, mais l’ utilisation et le succès ont été restreints par les limitations de la LS (1).

Nouveau Wegovy® au lieu de Saxenda®

À l’ avenir, Saxenda® ne sera plus utilisé en Suisse pour le traitement de l’ obésité chez l’ adulte, car la société de production Novo Nordisk a actuellement mis sur le marché un nouveau médicament de la même classe de substances actives appelé Wegovy® (principe actif : sémaglutide) avec la même indication thérapeutique, qui est désormais prioritaire en raison des capacités de production limitées. Cette décision semble compréhensible pour différentes raisons et justifiée sur le plan médical. Tout d’ abord, le sémaglutide est, en ce qui concerne la réduction de poids souhaitée nettement plus efficace que le liraglutide (2).

Deuxièmement, on dispose pour la première fois de données cardiovasculaires pour le traitement de l’ obésité et de surpoids avec complications métaboliques chez des personnes sans diabète de type 2 (3, 4). Troisièmement, le sémaglutide, contrairement au liraglutide n’ est pas administré quotidiennement, mais seulement une fois par semaine par voie sous-cutanée, ce qui permet de réduire nettement la consommation de stylos injecteurs, réduisant ainsi l’impact environnemental et permettant l’utilisation plus judicieuse de stylos dont la production est limitée.

Indication et abus du semaglutide

L’ utilisation du semaglutide dans la pratique n’ est pas nouvelle, puisque la substance est disponible sous le nom commercial Ozempic® pour la forme injectable sous-cutanée et Rybelsus® pour la voie orale depuis quelques années déjà pour le traitement du diabète de type 2. Tel que rapporté dans les médias ces derniers mois, ces médicaments ont également été utilisés dans le cadre d’ applications “off label” chez des patients souffrant de surpoids et d’ obésité sans diabète de type 2. Compte tenu des données scientifiques disponibles et du fait que le sémaglutide est déjà utilisé depuis longtemps pour le traitement du surpoids et l’ obésité, cette utilisation off label peut être considérée comme justifiée dans certains cas. Cependant, il semble qu’ il y ait eu un abus à plus grande échelle, car les indications médicales ont été insuffisamment prises en compte et que la médication a été administrée à des personnes sans surpoids ou obésité, dans le seul but d’ optimiser subjectivement la forme corporelle. Cette évolution a des conséquences négatives dramatiques pour les patients atteints de diabète de type 2, car il est parfois impossible de se procurer du semaglutide en raison de l’ indisponibilité du produit. Il est important de souligner que tant les personnes atteintes de diabète de type 2, mais aussi les personnes souffrant d’ obésité ou de surpoids avec des maladies secondaires associées sans diabète de type 2 ont une claire indication à traitement médicamenteux spécifique, étant donné que toutes les maladies mentionnées s’ accompagnent d’ une forte augmentation de la mortalité. La disponibilité restreinte des médicaments ne doit en aucun cas conduire à ce que des groupes de patients individuels soient mis en opposition les uns contre les autres, Afin de garantir un approvisionnement suffisant pour toutes les groupes de patients à l’ avenir, il est essentiel de prescrire strictement les médicaments disponibles dans les indications données.

Quels médicaments pour le diabète de type 2, quels médicaments pour l’ obésité?

L’ obésité est une maladie chronique qui s’ accompagne de nombreuses séquelles et d’ une forte diminution de l’ espérance et de la qualité de vie.
Les personnes souffrant d’ obésité ont donc droit à un traitement adéquat, basé sur des preuves, comme les personnes atteintes de diabète de type 2. Ainsi, il nous semble actuellement difficilement supportable, d’ un point de vue médical et éthique, de devoir nous concentrer formellement sur le traitement du diabète de type 2 ou de l’ obésité chez certaines personnes, pour des raisons réglementaires de prise en charge des coûts, alors que les deux maladies concernent souvent la même personne. Nous souhaitons néanmoins donner ici un aperçu des substances actives autorisées, à quel dosage et sous quel nom, pour le traitement du diabète de type 2 et pour le traitement de l’ obésité ou du surpoids avec troubles associés. Le tirzépatide (“Mounjaro”), un bi-agoniste qui stimule non seulement le récepteur GLP-1, mais aussi le récepteur GIP, jouera probablement un rôle important dans le traitement de toutes les maladies mentionnées dans un avenir proche, c’ est pourquoi nous l’ avons également listé dans le tableau 1. Pour plus de détails sur l’ autorisation et le remboursement, nous vous renvoyons aux publications correspondantes de Swissmedic (5) et à la liste des spécialités (6) de l’ OFSP.

Le semaglutide – toujours en pénurie et contingenté

Selon les informations fournies par le fabricant Novo Nordik, le sémaglutide sous forme d’ injection sous-cutanée ne sera toujours disponible qu’ en quantité limitée. Durant les prochains mois, les investissements massifs réalisés actuellement dans l’ extension de nouvelles capacités de production devraient certes permettre de remédier à cette situation à l’ avenir, mais cela prendra encore plusieurs années avant qu’ un approvisionnement conforme aux besoins soit assuré. Cela signifie que nous continuerons à disposer de médicaments en quantité limitée et que nous devrons établir des priorités. Concrètement, au cours des prochaines années, nous devrons décider quotidiennement quels patients seront traités en priorité avec les médicaments disponibles et quels patients devront attendre malgré le souhait de traitement et l’ indication médicale existante. Il s’ agit là d’ un défi particulier, que nous n’ avons que peu, voire pas du tout, connu en Suisse jusqu’ à présent.

Le défi de la priorisation

L’ obésité est une maladie chronique. Les interruptions du traitement médicamenteux entraînent une reprise du poids corporel (2), ce qui représente une charge émotionnelle importante pour les personnes concernées, mais a également des conséquences somatiques négatives considérables. Pour nous, la priorité absolue est donc de pouvoir poursuivre les traitements existants. C’ est pourquoi nous proposons donc aux patient traités par Saxenda jusqu’à présent ainsi qu’à ceux traités par sémaglutide en utilisation «off label» mais pour des raisons médicales justifées, de changer pour le traitement de Wegovy. Il ne faut pas oublier de mentionner que la poursuite du traitement dépend malheureusement aussi des ressources financières des personnes concernées en raison de la prise en charge des coûts limitée dans le temps jusqu’ à présent, car les traitements correspondants doivent être financés par les personnes elles-mêmes sur le long terme. Contrairement à d’ autres maladies telles que le diabète de type 2 mellitus, l’ hypertension artérielle ou le cancer, les personnes atteintes de cette maladie doivent financer elles-mêmes leur traitement. Le surpoids et l’ obésité sont également des maladies neurobiologiques non imputables à des facteurs polygéniques (7), il s’ agit d’ une situation inacceptable qui doit être corrigée d’ urgence.

Nous pensons que la disponibilité future du sémaglutide devrait s’ améliorer progressivement, de sorte que de plus en plus de nouveaux patients pourront en bénéficier. Aujourd’ hui déjà, les centres qualifiés connaissent de longs délais d’ attente pour les personnes souhaitant être traitées sur la base d’ une indication médicale claire. La question des priorités se pose avec acuité, au plus tard en face de ces longs d’elais d’attente. Pour illustrer ce dilemme de manière tangible dans le quotidien clinique, nous décrivons deux patients rencontrés dans la pratique quotidienne (encadré 1). Qui traiteriez-vous en premier? La patiente qui souffre énormément et qui souhaite absolument un traitement? Ou plutôt le patient qui ne souhaite pas vraiment de traitement et qu’il faudrait probablement encourager à débuter un traitement?

Études cardiovasculaires

Pour prendre de bonnes décisions cliniques, il est important, même si ce n’ est pas toujours suffisant, de connaître les données scientifiques disponibles. L’ étude SELECT récemment publiée (3) est particulièrement pertinente dans le contexte de la priorisation de l’ utilisation du sémaglutide. Cette étude a porté sur des personnes ayant un IMC d’ au moins 27 kg/m2 et souffrant d’ une maladie cardiovasculaire (infarctus du myocarde survenu, accident vasculaire cérébral ou maladie artérielle périphérique). Au total, 17604 personnes ont été randomisées 1:1 pour recevoir soit un placebo, soit 2,4 mg de sémaglutide, 1 fois par semaine, s.c. Le critère d’ évaluation primaire combiné était le décès d’ origine cardiovasculaire, l’ infarctus du myocarde non fatal ou l’ accident vasculaire cérébral non fatal (MACE à 3 pts). L’ étude s’ est terminée après une durée moyenne de traitement de près de 40 mois, après la survenue d’ un nombre prédéfini (1’ 225) d’ événements du critère d’ évaluation primaire. Le résultat a montré que le traitement par le sémagutide a permis de réduire de 20% la survenue du critère d’ évaluation primaire par rapport au traitement par placebo (placebo vs. sémaglutide : 8,0% vs 6,55, hazard ratio 0,80 ; 95% intervalle de confidence 0. 72- 0.90; P<0.001). La réduction absolue du risque était donc de 1.5%, ce qui signifie qu’ environ 67 personnes présentant les caractéristiques cliniques correspondantes devraient être traitées par le sémaglutide pendant 40 mois pour éviter l’ un des critères d’ évaluation primaires.
Une autre étude semble également pertinente dans le cadre de la priorisation. Il s’ agit de l’ étude STEP-HFpEF, qui a inclus des personnes présentant un IMC d’ au moins 30kg/m2 et une insuffisance cardiaque avec fraction d’ éjection préservée (FE >45%, NYHA II-IV) (4). 529 personnes ont été randomisées 1:1 pour recevoir soit 2,4mg de sémaglutide par semaine, soit un placebo, et ont été traitées pendant 52 mois. Outre les effets sur le poids corporel, l’ amélioration de la symptomatologie et des fonctions physiques ont été définies comme critère d’ évaluation primaire. Les résultats ont montré qu’ après 20 semaines de traitement par le sémaglutide, l’ amélioration des symptômes de l’ insuffisance cardiaque était déjà nettement plus importante que sous placebo et que la différence entre les groupes de traitement augmentait avec la durée du traitement. Lors d’ un test de marche de 6 minutes, la distance de marche s’ est allongée de 21,5 mètres sous sémaglutide, alors qu’ elle ne s’ est améliorée que de 1,2 mètre sous placebo (différence de 20,3 mètres ; intervalle de confiance à 95% : 8,6 -32,1 ; p<0,001).

Qui devrait maintenant être traité en priorité?

Revenons à nos deux cas: il n’ est pas facile de décider qui doit être traité en priorité par le sémaglutide. La plupart d’ entre nous seront probablement enclins à traiter en premier la patiente (cas 1) qui souffre beaucoup et qui a une forte envie de traitement. Cependant, cette patiente a une indication claire pour une chirurgie bariatrique, pour laquelle elle a été jugée apte en raison de son obésité marquée et de ses longues années de tentative de perte de poids (8, 9). Dans ce contexte, il convient de rappeler une fois de plus les effets impressionnants de la chirurgie bariatrique sur la prolongation de la vie (10). Basé sur les dates publiées, il est clair que le patient (cas 2) doit être traité prioritairement par le sémaglutide.

Du point de vue de l’ économie de la santé, cela pourrait avoir du sens, si l’ on considère que chez le patient 2 il y a une chance de prévenir un autre accident cardiovasculaire grave dans les années à venir, et donc d’ économiser les coûts du traitement correspondants. Dans une telle considération médicale, plutôt théorique, on perd toutefois de vue la perspective des patients, qui devrait également être prise en compte dans la prise des décisions. En fin de compte, il n’ y aura pas de réponse de principe à la question de la priorisation. Il n’ y a pas de bonne ou de mauvaise réponse, car chaque cas doit être examiné individuellement. Les directives réglementaires, qui sont actuellement en cours d’ élaboration par les sociétés savantes suisses concernées peuvent aider les différents décideurs dans cette situation et offrir un soutien pratique et un certain soulagement en ce qui concerne la responsabilité de la prise de décision.

À quoi ressemblera l’ avenir?

On peut s’ attendre à ce que les pénuries et les retards de livraison soient surmontés. En outre, il y aura toute une série de nouvelles préparations avec des effets similaires, ce qui élargira le choix et la disponibilité des médicaments pour le traitement pharmacologique de l’ obésité, et améliorera encore la situation. En plus du médicament déjà mentionné, le tirazépatide, des substances basées également sur un effet GLP-1 et parfois d’ autres effets supplémentaires, sont actuellement en cours dans des programmes d’ études de phase 2 et de phase 3 (11, 12). Même si les résultats de ces études doivent être attendues, on peut déjà affirmer le grand espoir de voir s’ élargir la palette des options thérapeutiques pour le traitement pharmacologique de l’ obésité à l’ avenir. Il convient de mentionner que de nouvelles substances à base de peptides, aussi des “petites molécules” qui peuvent être prises par voie orale sont à l’ étude et pourraient ainsi être utilisées à moindre coût (13). Si l’ on considère le grand nombre de personnes qui pourraient bénéficier d’ un tel traitement, cela souligne l’ importance de l’ aspect des coûts, car il s’ agit en fin de compte de la possibilité de financer un traitement de longue durée pour une grande partie de la population. À cet égard, la charge socio-économique élevée que représentent pour la société les nombreuses maladies consécutives à l’ obésité extrêmement coûteuses, qui peuvent être évitées grâce aux nouveaux médicaments doivent être prises en compte. La dépendance d’ un traitement médicamenteux efficace de l’ obésité des possibilités financières aux ressources individuelles des personnes concernées est inacceptable, tant du point de vue médical que d’ un point de vue social, car elle ne correspond pas à notre exigence d’ une société socialement équitable. Même s’ il faut attendre les résultats de ces études, on peut déjà espérer que la palette des options thérapeutiques pour le traitement de l’ obésité s’ élargira.

Conclusion

La disponibilité limitée de médicaments contre l’ obésité en général et le sémaglutide en particulier pose actuellement de nouveaux défis importants qui nécessitent une priorisation inhabituelle. Même si le manque de disponibilité sera résolu dans quelques années, les ressources financières limitées du système de santé laissent craindre que dans le futur, des priorités soient fixées pour certains traitements. Dans ce contexte, les expériences dans le domaine de l’ obésité que nous sommes en train d’ acquérir seront aussi précieuses pour les processus décisionnels médicaux futures d’ économie de la santé.

Plus d’informations sur ce sujet : https://www.smob.ch/fr/

Cet article est une traduction de «der informierte arzt – die informierte ärztin» 02_2024

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Les troubles tels que « fatigue », « somnolence », besoin de sommeil prolongé avec réveil difficile (hypersomnie) ou « épuisement » avec durée de récupération prolongé doivent être définis le mieux possible par des questions ciblées en raison des conséquences thérapeutiques. En cas de fatigue ou de somnolence diurne, il convient d’  envisager à temps une narcolepsie, en plus des causes fréquentes telles que le manque de sommeil, l’  apnée du sommeil et la dépression. En règle générale, une vidéo-polysomnographie est indispensable pour exclure les troubles respiratoires ou moteurs liés au sommeil. En cas de suspicion de narcolepsie ou d’  hypersomnie, elle doit être complétée par l’  actigraphie et un test de latence au sommeil (MSLT). Le médecin traitant doit informer chaque patient souffrant de somnolence diurne, dès la première consultation, de sa grande responsabilité au volant et, en cas de doute, l’  adresser à un centre du sommeil pour un test de maintien de l’  éveil (TME).

Complaints such as «tiredness», «sleepiness», prolonged need for sleep with difficult awakening (hypersomnia) or «exhaustion» with prolonged recovery time must be defined as precisely as possible with targeted questions because of the therapeutic consequences. In the case of any tiredness or sleepiness, narcolepsy should be considered at an early stage in addition to the common causes such as sleep deficiency, sleep apnea and depression. As a rule, a video-polysomnography is necessary to exclude sleep-related breathing or movement disorders. If narcolepsy or hypersomnia is suspected, actigraphy and multiple sleep latency test (MSLT) should be added. The attending physician should inform every patient with daytime sleepiness already at the first consultation about his great responsibility at the wheel and refer the patient in case of doubt to a sleep center for a maintenance of wakefulness test (MWT).
Key Words: Hypersomnolence centrale, somnolence diurne, hypersomnie, narcolepsie, fatigue, syndrome de fatigue chronique

La « somnolence diurne », l’  « hypersomnie », la « fatigue » ou l’  « épui­sement » (fatigue) sont des symptômes fréquents dans le cabinet de chaque médecin, qui nécessitent un diagnostic aussi précis que possible avant qu’  une thérapie et des conseils ciblés ne soient possibles (1, 2, 3). Lors de l’  anamnèse, il convient tout d’  abord de clarifier autant que possible ce que le patient entend par ses troubles, même s’  il faut être conscient que plusieurs troubles peuvent être présents simultanément.

Terminologie

Le terme « somnolence diurne » est utilisé pour désigner l’  augmentation de la pression de sommeil pendant la journée avec des endormissements fréquents dans des situations passives ou même actives. Contrairement à la fatigue, la somnolence s’  améliore lors d’  activités physiques et généralement aussi après une power-nap. Une somnolence diurne se traduit par un score élevé (>10/24 points) au questionnaire d’  Epworth (tab. 1) et peut être objectivée par une latence moyenne d’  endormissement raccourcie (< 10 minutes) au test de latence au sommeil (MSLT).

Le terme « hypersomnie » désigne un besoin de sommeil de >11 heures par 24 heures, généralement associé à un réveil difficile parce que le réveil n’  est pas entendu. La meilleure méthode pour quantifier l’  hypersomnie est la polysomnographie (PSG) « ad libitum », au cours de laquelle le patient peut faire la grasse matinée. Le terme « fatigue » est utilisé pour désigner la sensation d’  un manque d’  énergie prononcé, qui s’  accroît encore en cas d’  activité mentale ou physique. Le score de fatigue (4) (tab. 2) est nettement augmenté, le score d’  Epworth peut également être augmenté ou normal. La latence à l’  endormissement lors du test MSLT est cependant généralement normale (>10 minutes). Le lever matinal est également souvent retardé, non pas parce que le réveil n’  est pas entendu, mais parce que l’  énergie pour se lever manque après le réveil (= clinophilie). Le terme « épuisement (fatigue) » décrit la baisse de performance au cours d’  un effort mental ou physique, généralement suivie d’  un temps de récupération fortement prolongé (> 1 heure à une journée entière) avec un fort désir de repos mais pas forcément de sommeil.

Les causes

En plus de l’  anamnèse détaillée, y compris l’  évolution longitudinale et les éventuels liens avec des maladies somatiques ou psychiatriques, et d’  un examen clinique, le médecin de famille effectuera également quelques examens de laboratoire pour exclure des causes internes (tab. 3). La mise en évidence en laboratoire d’  une hypothyroïdie, d’  une anémie ou d’  une carence en fer ne devrait toutefois que rarement constituer la seule explication d’  une fatigue chronique ou d’  une somnolence.

La fréquente insuffisance de sommeil d’  origine sociale ou une hygiène du sommeil déficiente avec des heures de coucher et de lever variables et un rythme veille-sommeil décalé doivent être exclus dans une période de test de quelques semaines avec un rythme régulier et une durée de sommeil adaptée individuellement. Une insuffisance de sommeil d’  origine sociale d’  une heure par nuit par rapport au besoin de sommeil individuel peut déjà entraîner une somnolence/fatigue diurne. Le décalage du rythme veille-sommeil, qui apparaît surtout à l’  adolescence, se caractérise par l’  apparition simultanée d’  une insomnie d’  endormissement et d’  un réveil difficile, qui disparaît pendant les vacances lorsque le rythme est « libre ».

L’  étape suivante consiste à déterminer, au moyen d’  une vidéo-polysomnographie (PSG), les causes les plus fréquentes du sommeil non récupérable, telles que les troubles respiratoires et moteurs liés au sommeil et diverses parasomnies, y compris les crises d’  épilepsie pendant le sommeil (1). Dans le cas du syndrome d’  apnées obstructives du sommeil, la somnolence diurne ou la fatigue sont bien connues. En revanche, la relation de cause à effet entre un indice élevé de mouvements périodiques des jambes pendant le sommeil (PLMS) et une fatigue ne devrait pas être présumée d’  emblée, tant qu’  un traitement probatoire des PLMS n’  a pas permis d’  améliorer la fatigue. Une fois que le sommeil non récupérable a été exclu, il reste un petit groupe d’  « hypersomnolences centrales », dont font partie, outre la narcolepsie avec ou sans cataplexie, l’  hypersomnie idiopathique (HI) et l’  hypersomnie non organique. En raison des séquences thérapeutiques, ces causes doivent être distinguées et différenciées du syndrome de fatigue chronique (SFC) (7). Le diagnostic est posé sur la base des symptômes cliniques typiques (tab. 4A) et des résultats des examens complémentaires de médecine du sommeil (tab. 4B).
On distingue la narcolepsie avec cataplexie (NC ; type 1) de la narcolepsie sans cataplexie (NSC; narcolepsie monosymptomatique ; type 2) (1, 2).

Il s’  agit d’  un trouble potentiellement invalidant de la « structure du sommeil et de l’  éveil », caractérisé par la pentade 1. attaques de sommeil, 2. pertes de tonus affectif (cataplexie ; type 1 uniquement), 3. hallucinations hypnagogiques, 4. paralysies du sommeil et 5. troubles de sommeil nocturne, y compris des rêves perturbants. La maladie débute souvent entre 15 et 25 ans, pendant l’  apprentissage ou l’  école, mais plus rarement bien plus tard. La plupart du temps, la somnolence diurne extrême apparaît en premier et les cataplexies souvent au cours des mois suivants, mais rarement des années plus tard, voire jamais dans le cas du type 2. Des hallucinations hypnagogiques ou des paralysies du sommeil sont décrites par environ 60 % des patients, mais ne sont pas spécifiques pour la narcolepsie.

La somnolence diurne prononcée, souvent avec un score d’  Epworth > 15 points et/ou sous forme de crises d’  endormissement irrésistibles avec des actions automatiques dans le demi-sommeil, est pratiquement toujours la plainte principale. Les adultes font généralement état d’  un réveil sans problème le matin, voire d’  une insomnie de la nuit et d’  un sommeil diurne récupérable. Les enfants et les adolescents indiquent plus souvent un besoin de sommeil prolongé par 24 heures avec un réveil difficile et des siestes non récupérables.

Le type 1 se caractérise par des crises de faiblesse (= cataplexie) de la musculature de la nuque, des paupières, de la mâchoire inférieure ou une dysarthrie, déclenchées après les premières secondes de l’  émotion. La faiblesse dans les genoux est fréquente, mais moins spécifique de la narcolepsie. Pour un diagnostic clair, surtout pour la recherche, mais aussi en l’  absence de cataplexie classique, un taux d’  hypocrétine fortement réduit dans le liquide céphalorachidien (LCR) est diagnostique en cas d’  une NC.

La cause de la narcolepsie est supposée être une réaction auto-immune avec une production d’  hypocrétine largement absente dans l’  hypothalamus latéral, ce qui se produit chez les personnes génétiquement prédisposées avec un HLA DQB1*0602 positif, spontanément ou après certaines influences exogènes comme par exemple une infection streptococcique ou virale et très rarement après une vaccination (6).

• L’  hypersomnie idiopathique se caractérise par une augmentation du besoin de sommeil de plus de 2 heures par rapport au passé ou à une valeur > 11 heures par jour. Typiquement, ces patients présentent un réveil difficile et des siestes diurnes non récupérables, ce qui doit également être pris en compte dans la thérapie comportementale, car une prolongation supplémentaire de la durée du sommeil n’  entraîne pas d’  amélioration de la vigilance diurne.
• L’  hypersomnie non organique s’  observe souvent dans le cadre d’  une dépression partiellement rémittente et peut être suspectée par le début et l’  évolution parallèle des symptômes affectifs

Thérapie et conseil

Le traitement est axé sur les symptômes et se compose de mesures non médicamenteuses et médicamenteuses (tab. 5), dans le but de réussir l’  école ou l’  apprentissage et de permettre l’  exercice de la profession apprise. Pour lutter contre la somnolence diurne, on associe des pauses de sommeil fixes pendant la journée à des stimulants comme le Modasomil®, la Ritaline® ou, « off label », le Wakix®, le Sunosi® ou les amphétamines. Pour le traitement des cataplexies, Xyrem® est aujourd’  hui considéré comme un médicament de premier choix, qui a en même temps un effet positif sur le sommeil nocturne souvent fragmenté et qui, de manière intéressante, peut également atténuer les difficultés de réveil le matin en cas d’  hypersomnie idiopathique (8). En cas de causes non organiques et surtout en cas de syndrome de fatigue chronique, le traitement de premier choix consiste en un programme d’  entraînement progressif dans le cadre d’  une thérapie comportementale, soutenu par des antidépresseurs activateurs (Wellbutrin®, Venlafaxine®).

Le conseil porte sur le choix d’  une profession, les possibilités de compensation des désavantages à l’ école et en apprentissage, le planning familial, l’  aptitude à la conduite et, selon les activités, sur d’  autres domaines de la vie, une étroite collaboration entre le patient, le médecin de famille, le spécialiste du sommeil et, selon la situation, les employeurs et les psychologues étant un grand avantage (tab. 6). L’  association de patients (www.narcolepsy.ch) offre la possibilité d’  un accompagnement par d’  autres personnes concernées qui ont déjà fait l’  expérience de stratégies d’  adaptation (système de pairs).

Cet article est une traduction de « der informierte arzt  – die informierte ärztin» 10_2022

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La sclérose en plaques est la maladie du SNC à médiation auto-immune la plus fréquente et touche surtout les jeunes femmes. Elle se caractérise par une évolution par poussées. Les poussées peuvent se manifester de manière variable, les premiers symptômes fréquents étant une névrite optique ou des troubles de la sensibilité. L’IRM du neuroaxe révèle des lésions démyélinisantes réparties en foyers, qui constituent un corollaire à l’imagerie morphologique. Outre le traitement aigu en cas de poussée, il existe aujourd’hui de nombreuses préparations modifiant l’évolution de la maladie, qui permettent d’influencer de manière significative le cours de la maladie.

Multiple sclerosis is the most common autoimmune-mediated CNS disease and primarily affects young women. A relapsing-remitting course of the disease is characteristic. Relapse symptoms are highly variable, common initial symptoms are optic neuritis or sensory disturbances. Focally distributed demyelinating lesions are typical findings in the MRI of the neuroaxis. In addition to acute treatment options in case of a relapse, numerous disease-modifying drugs with significant impact on disease progression have become available.
Key Words: Multiple sclerosis, McDonald criteria, immune modulation

Vignette de cas

Une étudiante en psychologie de 24 ans se présente à votre cabinet de médecine générale en raison d’une maladresse de la main droite qui dure depuis environ trois semaines. Au début, elle ne l’a remarquée que lorsqu’elle jouait au piano, mais la semaine dernière, un verre lui a presque glissé des mains à deux reprises, si bien qu’elle s’inquiète de plus en plus. Au contact, elle décrit une sensation de fourrure modifiée dans la main. Quelles sont les mesures que vous prenez et quelle pourrait être la cause de ces symptômes?

Les généralités

La sclérose en plaques (SEP) est l’une des maladies auto-immunes les plus fréquentes chez les jeunes et la plus fréquente des maladies inflammatoires chroniques du SNC à médiation auto-immune. Rien qu’en Suisse, environ 15 000 personnes sont touchées (1). La maladie se caractérise par une évolution généralement par poussées et un schéma lésionnel en forme de foyer à l’imagerie par résonance magnétique. La sclérose en plaques est plus fréquente chez les femmes que chez les hommes (sex-ratio 3:1). Dans 80% des cas, elle se manifeste pour la première fois chez le jeune adulte, entre 20 et 40 ans (2). L’étiologie n’est qu’incomplètement comprise à ce jour. Outre l’autoréactivité immunologique, une prédisposition génétique ainsi que des facteurs environnementaux (carence en vitamine D, obésité, tabagisme) sont discutés en cas d’accumulation familiale. Une infection par le virus d’Epstein Barr peut augmenter considérablement le risque de développer une SEP. D’un point de vue physiopathologique, la démyélinisation inflammatoire des fibres nerveuses est la première cause de dommages axonaux secondaires.

La clinique

Le tableau clinique est très variable, en fonction de la localisation de la lésion. Les premiers symptômes typiques de la poussée, qui doivent faire penser à une sclérose en plaques dans le cadre du diagnostic différentiel, sont une détérioration unilatérale de l’acuité visuelle, le plus souvent dans le sens d’un trouble de la vision des couleurs accompagné d’une douleur des mouvements oculaires dans le cadre d’une névrite optique, et des déficits sensitifs ou moteurs (unilatéraux ou en tant que symptômes transversaux) avec ou sans troubles de la fonction vésicale. Les troubles de la sensibilité se manifestent souvent sous forme de paresthésies ou de dysesthésies sous forme de fourrure, de fourmillements, de sensation de ceinture ou de corset avec une répartition asymétrique et plutôt distale. En outre, des troubles de l’équilibre et de la coordination, une vision double et des vertiges sont fréquents comme corrélats d’une atteinte du tronc cérébral. Une poussée est définie comme un symptôme nouvellement apparu qui ne peut pas être expliqué dans le cadre d’une infection ou d’une augmentation de la température corporelle, appelé phénomène d’Uhthoff. La durée minimale est de 24 heures et un intervalle minimum de 30 jours est appliqué par rapport au dernier événement de poussée. Contrairement à d’autres diagnostics différentiels neurologiques (accident vasculaire cérébral, crise d’épilepsie), les symptômes s’installent généralement lentement, sur plusieurs heures ou jours. L’intensité est également très variable. Elle va de troubles discrets de la motricité fine, comme dans le cas décrit dans l’introduction, que les patients perçoivent comme de la maladresse, des hypesthésies ou des paresthésies à type de fourmillements, jusqu’à un syndrome transversal sensitif ou moteur. Souvent, les poussées durent de quelques jours à plusieurs semaines et régressent spontanément, bien que cette régression puisse rester incomplète. Parallèlement, on observe dans environ 50% des cas une symptomatologie de fatigue dès le début de la maladie, qui entraîne presque toujours une réduction considérable de la qualité de vie des personnes concernées au cours de la maladie (2). Les résultats des recherches actuelles indiquent de plus en plus qu’il existe des parallèles et des recoupements importants dans la physiopathologie.

L’examen clinique révèle souvent une augmentation du niveau des réflexes, des réflexes cutanés abdominaux précoces et un signe de Lhermitte positif (dysesthésie semblable à un choc électrique le long de la colonne vertébrale lors des mouvements de la tête). En cas d’atteinte cérébelleuse, on peut observer un nystagmus, un tremblement d’intention dans l’épreuve doigt-nez ainsi qu’une ataxie de la marche. L'”Expanded Disability Status Scale” (EDSS) sert d’instrument pour l’évaluation standardisée des fonctions cliniques chez les patients atteints de SEP.

Le diagnostic

Selon les critères McDonald actuellement en vigueur, la dissémination temporelle et locale doit être remplie pour établir le diagnostic.

Pour la dissémination locale, l’IRM doit montrer des lésions dans au moins deux des quatre régions typiques de la SEP. En cas de poussée d’une autre localisation, une lésion typique de la SEP suffit. La dissémination temporelle est assurée en présence d’au moins deux lésions d’âges différents (par exemple, présence simultanée de lésions enrichies en produit de contraste et de lésions non enrichies), en présence d’un deuxième événement de poussée (antérieur ou postérieur) ou en cas de détection de bandes oligoclonales spécifiques du liquide (pour plus de détails, voir la publication originale de Thompson et al., 2018) (3).

Dans un premier temps, après une anamnèse détaillée et un examen clinique neurologique, il convient, si la suspicion persiste, de procéder à une IRM avec produit de contraste du crâne ou, selon les symptômes, de la moelle épinière, en posant la question des modifications inflammatoires chroniques. Les quatre localisations classiques des lésions de SEP, généralement ovales, aux limites relativement nettes, puis confluentes, sont juxtacorticales, périventriculaires, infratentorielles et spinales (voir figure 1). Les lésions inflammatoires actives se distinguent par leur prise de contraste (4).

Après avoir été adressé au neurologue, un diagnostic sanguin et un diagnostic du liquide céphalorachidien sont complétés dans le cadre du diagnostic différentiel. Une pléiocytose légère à modérée ainsi qu’une synthèse intrathécale d’immunoglobulines avec mise en évidence de bandes oligoclonales sont typiques. En fin de compte, la SEP est un diagnostic d’exclusion. Les diagnostics différentiels pertinents qui doivent être délimités sont, entre autres, la maladie du spectre de la neuromyélite optique et les maladies associées aux anticorps MOG, les infections du SNC comme la neuroborréliose ou le neurolues et une carence en vitamine B12. Dans de rares cas, des maladies rhumatologiques impliquant le SNC, telles que les vascularites, la sarcoïdose ou la maladie de Behcet, peuvent également provoquer un tableau similaire (5).

Les caractéristiques de base de la thérapie

En cas de survenue d’un épisode de poussée invalidant, un traitement anti-inflammatoire peut être mis en place. On utilise classiquement des stéroïdes à haute dose (par ex. 1g de méthylprednisolone p.o./i.v. pendant 3 à 5 jours). Auparavant, il convient d’exclure une infection et, le cas échéant, une grossesse ; selon le profil de risque, il faut penser à une protection gastrique et à une prophylaxie des thromboses pendant le traitement de la poussée. En cas de régression insuffisante des symptômes, une plasmaphérèse ou une immunoadsorption peuvent être évaluées en tant que procédure de réserve.

Pour prévenir les poussées, de nombreuses préparations modifiant l’évolution de la maladie sont désormais disponibles et permettent d’influencer considérablement le cours de la maladie. Il est désormais clair qu’un début de traitement précoce a un effet plus favorable sur l’évolution de la maladie qu’un début de traitement retardé (“hit hard and early”) (6)(7).

Les médicaments autorisés sont classés en trois catégories par ordre croissant d’efficacité. Le choix du traitement se fait d’une part en fonction de l’activité présumée de la maladie sur la base de la clinique et de l’imagerie, et d’autre part en fonction de facteurs personnels (en particulier le désir d’enfant ou la grossesse). Outre les préparations à base d’interféron établies depuis les années 1990, la catégorie 1 comprend notamment le fumarate de diméthyle et le tériflunomide. Les modulateurs du récepteur de la sphingosine-1-phosphate les plus récents (par ex. le fingolimod) sont attribués à la catégorie 2. Les substances de la catégorie 3 sont le natalizumab, un inhibiteur de l’intégrine alpha4 qui inhibe la migration des lymphocytes T à travers la barrière hémato-encéphalique, et les anticorps monoclonaux anti-CD20, qui provoquent une déplétion des cellules B.

Le pronostic des personnes atteintes s’est nettement amélioré au cours des dernières décennies grâce à la disponibilité des préparations modulant la maladie, de sorte que l’on peut aujourd’hui s’attendre à une espérance de vie non compromise au moment du diagnostic. Un début précoce et monosymptomatique de la maladie avec une régression complète des symptômes de poussée s’est avéré être un facteur pronostique favorable (7). En complément, des mesures thérapeutiques non médicamenteuses, par exemple la physiothérapie et l’ergothérapie, ainsi que des stratégies thérapeutiques de soutien pour le contrôle des symptômes sont essentiels et nécessitent une prise en charge interdisciplinaire étroite.

L’  auteur a publié cet article en allemand dans « der informierte arzt  – die informierte ärztin» 12_2023, la traduction en français a été réalisée par les éditeurs. L’ auteur n’ assume aucune responsabilité pour les modifications dues à une traduction.

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