Migräne ist eine komplexe neurologische Erkrankung, die Frauen im reproduktiven Alter besonders häufig betrifft. Hormonelle Schwankungen, insbesondere im Zusammenhang mit Östrogen und Progesteron, spielen eine zentrale Rolle in der Migräneentstehung und beeinflussen die Häufigkeit und Intensität der Anfälle. Dr. Susanne Fasler stellte beim 27. Kongress für praktische Gynäkologie und Geburtshilfe in Näfels aktuelle Erkenntnisse zur hormonellen Migräne und zu therapeutischen Möglichkeiten vor. Der Bericht beleuchtet den Einfluss hormoneller Veränderungen auf das Migränegeschehen und gibt einen Überblick über präventive sowie therapeutische Ansätze.
Epidemiologie und hormonelle Faktoren
Dr. med. Susanne Fasler
Migräne ist weltweit eine der häufigsten Kopfschmerzerkrankungen und betrifft Frauen etwa dreimal so häufig wie Männer. Dieser Unterschied wird primär auf hormonelle Einflüsse zurückgeführt, da die Migräneprävalenz während der Kindheit noch ähnlich ist. Mit Beginn der Pubertät steigt sie jedoch bei Mädchen deutlich an und bleibt bis zur Menopause erhöht. Studien zeigen, dass hormonelle Schwankungen, insbesondere Veränderungen des Östrogen- und Progesteronspiegels, Migräneauslöser sein können. Während die Migräneprävalenz in der Schwangerschaft häufig abnimmt, steigt sie in der Perimenopause häufig erneut an. Auch bei der Einnahme hormoneller Kontrazeptiva und während einer Hormonersatztherapie (HRT) können sich Migräneanfälle verändern.
Das trigeminusvaskuläre System
Ein zentrales Thema war das trigeminusvaskuläre System, das eine Schlüsselrolle in der Migränepathophysiologie spielt. Dieses System umfasst den Nervus trigeminus, der die Schmerzempfindlichkeit des Gesichts und des Kopfes reguliert, sowie vaskuläre Komponenten, die an der Migräneentstehung beteiligt sind. Besonders relevant ist das Neuropeptid Calcitonin-Gene-Related Peptide (CGRP), das während Migräneattacken verstärkt ausgeschüttet wird und eine Dilatation der Blutgefässe sowie eine Entzündungsreaktion hervorruft. Oxytocin, ein weiteres Hormon, das u. a. soziale Interaktionen und Schmerzempfinden moduliert, zeigt im Trigeminusganglion eine hemmende Wirkung auf die CGRP-Ausschüttung. Dieser Mechanismus eröffnet neue therapeutische Ansätze zur gezielten Migränebehandlung.
Hormonelle Einflüsse auf die Migräne
Östrogen ist einer der Hauptfaktoren, der den Migräneverlauf bei Frauen beeinflusst. Während des Zyklus sinkt der Östrogenspiegel kurz vor der Menstruation ab, was bei vielen Frauen zur sogenannten menstruellen Migräne führt. Diese Migräneform tritt meist ohne Aura auf und ist häufig intensiver und schwerer zu behandeln als zyklusunabhängige Migräne. Studien legen nahe, dass eine Stabilisierung des Östrogenspiegels, beispielsweise durch eine transdermale Östrogengabe während der Perimenstruation, die Häufigkeit und Intensität der Migräneattacken reduzieren kann. Allerdings sind Dosierung und Anwendungsdauer entscheidend, um eine mögliche Migräneverschlechterung nach dem Absetzen der Hormone zu vermeiden.
Progesteron spielt ebenfalls eine Rolle in der Schmerzmodulation bei Migräne. Es ist bekannt, dass Progesteron die Schmerzempfindlichkeit im trigeminalen System reduziert und dadurch die Migränesymptome lindern kann. In der Praxis wird Progesteron jedoch eher selten isoliert zur Migränetherapie eingesetzt, da die Wirksamkeit und Dosierung individuell stark variieren.
Therapeutische Optionen: Antikonzeption und HRT
Hormonelle Interventionen bieten bei hormoninduzierter Migräne vielversprechende Therapieoptionen. Eine Möglichkeit zur Prävention menstrueller Migräneattacken ist die Anwendung kombinierter oraler Kontrazeptiva (COC) im Langzyklus, wodurch hormonfreie Intervalle und somit starke hormonelle Schwankungen vermieden werden. Diese Methode sollte jedoch bei Frauen mit Migräne mit Aura mit Vorsicht angewendet werden, da das Schlaganfallrisiko unter COC signifikant erhöht ist. Alternativ kann die Einnahme des Progestin-Only-Pills (POP) eine günstige Wirkung auf menstruelle Migräne haben und sowohl die Anzahl als auch die Intensität der Migränetage moderat verringern.
Eine Hormonersatztherapie (HRT) zur Behandlung klimakterischer Beschwerden ist bei migräneanfälligen Frauen mit Bedacht zu wählen. Während eine orale HRT die Migräne häufig verschlechtert, können niedrig dosierte, kontinuierliche transdermale Präparate den Östrogenspiegel stabilisieren und menstruelle Migräne verbessern. Tibolon, ein synthetisches Hormonpräparat, hat sich bei einigen postmenopausalen Frauen als günstiger erwiesen, da es keine zyklischen Hormonveränderungen induziert.
Akuttherapie und Prophylaxe
Neben hormonellen Interventionen spielt die Akuttherapie eine wichtige Rolle in der Migränebehandlung. Triptane, die spezifisch bei Migräne und Clusterkopfschmerzen eingesetzt werden, zeigen eine gute Wirksamkeit bei Attacken mit und ohne Aura. Mutterkornalkaloide sind eine weitere Möglichkeit, jedoch aufgrund von Nebenwirkungen wie Übelkeit und Gefässverengung nur bedingt geeignet. Zur Unterstützung können Antiemetika und Analgetika verabreicht werden.
Die Prophylaxe umfasst nicht-hormonelle Massnahmen wie Verhaltensmodifikationen und psychologische Verfahren, die zur Verbesserung der Lebensqualität beitragen. Medikamentös stehen Betablocker, Calciumantagonisten, Antikonvulsiva und Antidepressiva zur Verfügung. Neue therapeutische Optionen umfassen monoklonale Antikörper gegen CGRP oder dessen Rezeptor, die eine gezielte Migräneprophylaxe ermöglichen.
Interdisziplinäre Zusammenarbeit und patientenorientierte Therapie
Die Behandlung der Migräne erfordert eine enge Zusammenarbeit zwischen Gynäkologen und Neurologen. Während Neurologen die primäre Therapie der Migräne übernehmen, spielen Gynäkologen eine wichtige Rolle bei der Auswahl von Verhütungsmethoden und Hormontherapien. Eine sorgfältige Anamnese vor der Verschreibung hormoneller Präparate ist essenziell, um mögliche Risiken wie ein erhöhtes Schlaganfallrisiko zu identifizieren und die geeignete Behandlung für die Patientin auszuwählen.
Take-Home-Message
Migräne bei Frauen ist oft eng mit hormonellen Schwankungen verknüpft, insbesondere mit dem Abfall des Östrogenspiegels vor der Menstruation. Eine gezielte Stabilisierung des Hormonspiegels durch geeignete Hormonpräparate kann Migräneattacken mindern oder verhindern. Bei der Wahl hormoneller Interventionen ist eine gründliche Anamnese erforderlich, wobei die Migräneanamnese stets in die Entscheidung einbezogen werden sollte. Die Behandlung von Migräne erfordert eine interdisziplinäre Herangehensweise, bei der Gynäkologen und Neurologen gemeinsam optimale Therapieentscheidungen für ihre Patientinnen treffen.
Im Rahmen des Referats von Prof. Dr. med. Petra Stute, Frauenklinik Inselspital Bern, wurden aktuelle Therapieansätze zur Behandlung somatischer Beschwerden in der Menopause vorgestellt. Besonderer Fokus lag auf den Empfehlungen zur Behandlung der vaginalen Atrophie, bekannt als genitourinary syndrome of menopause (GSM), sowie auf weiteren häufigen Beschwerden wie trockenen Augen, Akne und muskuloskelettalen Symptomen. Die vorgestellten Therapien beinhalten sowohl hormonelle als auch nicht-hormonelle Optionen und bieten einen umfassenden Überblick über Behandlungsmöglichkeiten, die den Bedürfnissen betroffener Frauen gerecht werden sollen.
Vaginale Atrophie und genitourinary syndrome of menopause (GSM)
Prof. Petra Stute
Ein zentraler Schwerpunkt des Referats lag auf den therapeutischen Optionen für das genitourinary syndrome of menopause (GSM), das durch vaginale Atrophie charakterisiert ist und bei vielen Frauen nach der Menopause auftritt. Die aktuellen NAMS-Empfehlungen von 2020 bieten einen Leitfaden zur Behandlung, der sowohl hormonelle als auch nicht-hormonelle Ansätze umfasst. Für Frauen, die primär eine hormonfreie Therapie wünschen oder benötigen, werden Gleitmittel bei sexueller Aktivität sowie lang wirkende Feuchtigkeitscremes für die regelmässige Anwendung empfohlen. Diese Produkte sind in der Regel gut verträglich und dienen als Erstlinientherapie bei leichten Symptomen.
Wenn Patientinnen jedoch mittelschwere bis schwere Symptome haben oder auf die Erstlinientherapie nicht ausreichend ansprechen, empfiehlt sich der Einsatz von lokalem, niedrig dosiertem Östrogen oder vaginalem Dehydroepiandrosteron (DHEA). DHEA-Präparate, wie das in Europa zugelassene Intrarosa® mit einer Dosierung von 6,5 mg täglich, bieten eine effektive Option, um die lokale Östrogenproduktion im Gewebe zu fördern und die vaginale Atrophie zu mindern. Studien zeigen, dass dies bei vielen Frauen zu einer Verbesserung der vaginalen Lubrikation und Reduktion von Beschwerden wie Trockenheit und Schmerzen führt. Alternativ kann eine systemische Östrogentherapie in Betracht gezogen werden, insbesondere wenn zusätzlich vasomotorische Symptome wie Hitzewallungen auftreten.
Ein neuer Ansatz in der Behandlung von GSM ist die Nutzung von Vaginallasern, die jedoch noch in der Erforschung sind und hinsichtlich ihrer Langzeitwirkung und Sicherheit weiter untersucht werden müssen. Die vorläufigen Ergebnisse sind vielversprechend, und diese Methode könnte in Zukunft als ergänzende oder alternative Therapie bei schwerem GSM infrage kommen.
Trockenes Auge und topische Androgene
Eine häufige Begleiterscheinung der Menopause ist die peri- und postmenopausale Keratokonjunctivitis sicca, die sich in Form von trockenen Augen äussert und die Lebensqualität vieler Frauen erheblich beeinträchtigen kann. Im Vortrag wurde auf die Möglichkeit der topischen Anwendung von Androgenen hingewiesen. Da Androgene im Gewebe lokal aromatisiert werden können, ist eine Anwendung auf der Haut der Augenlider sinnvoll. Es wurde beispielhaft eine magistrale Rezeptur aus Estriol Vaginalcreme mit 1 % Testosteronpropionat erwähnt, die einmal täglich abends auf die Augenlider aufgetragen werden kann. Diese Behandlung ist jedoch noch nicht umfassend erforscht, und es fehlen Studien zur Langzeitsicherheit und systemischen Wirkung. Daher wird empfohlen, diese Therapieoption nur unter enger augenärztlicher Überwachung und mit Vorsicht anzuwenden.
Aknetherapie in der Menopause
Neben dem GSM und trockenen Augen kann die Menopause auch zur Verschlechterung oder zum Neuauftreten von Akne führen. Die Behandlungsmöglichkeiten wurden ausführlich dargestellt und umfassen eine Kombination aus topischen und systemischen Therapien. Zu den topischen Mitteln gehören Retinoide wie AIROL® 0,05 % Creme und Differin®, die entzündungshemmend wirken und die Talgproduktion regulieren. Ergänzend dazu können Antibiotika wie Clindamycin, häufig in Kombination mit Benzoylperoxid, in Form von Gelen wie Duac Akne Gel® angewendet werden, um das Bakterienwachstum zu hemmen.
In schwereren Fällen wird die Einnahme von Doxakne® (50 mg täglich für 6-12 Wochen) empfohlen, einem oralen Antibiotikum, das gezielt bei hormonell bedingter Akne wirkt. Für Frauen, die von hormonellen Schwankungen betroffen sind, kann ausserdem eine antiandrogene Therapie mit Aldactone® (50-100 mg täglich) vorteilhaft sein. Diese off-label-Anwendung zielt darauf ab, die Wirkung von Androgenen im Körper zu mindern und so die Hautprobleme zu reduzieren. Als wichtige ergänzende Massnahmen wird auf die Bedeutung von Lichtschutz, einer ausgewogenen Ernährung und gesunder Lebensführung hingewiesen, die zur Stabilisierung des Hautbildes beitragen.
Muskulatur und Gelenke – Erhalt und Prävention durch Hormontherapie
Ein weiterer, oft unterschätzter Aspekt der menopausalen Beschwerden betrifft das muskuloskelettale System. Frauen in der Menopause leiden nicht selten unter Muskelschwäche und Gelenkschmerzen, die ihre Mobilität und Lebensqualität beeinträchtigen können. Studien zeigen, dass eine Hormontherapie, insbesondere eine Kombinationstherapie aus Östrogen und Gestagen, positiven Einfluss auf die Muskulatur und die Gelenke hat und somit präventiv wirken kann. Die genauen Mechanismen sind noch nicht vollständig erforscht, jedoch wird angenommen, dass der Rückgang von Östrogen während der Menopause eine Rolle bei der Muskelschwäche und den Gelenkschmerzen spielt. Durch eine gezielte Hormontherapie kann der Muskeltonus verbessert und das Risiko für Gelenkbeschwerden reduziert werden.
Ganzheitliche Ansätze und Lebensstilmassnahmen
Ergänzend zu den medikamentösen Therapien wurde im Vortrag die Bedeutung von nicht-pharmakologischen Massnahmen und einem ganzheitlichen Ansatz betont. Dazu zählen regelmässige körperliche Aktivität, die zum Erhalt der Muskelkraft und Gelenkgesundheit beiträgt, sowie gezielte Massnahmen zur Stressbewältigung. Auch eine ausgewogene Ernährung mit einem Fokus auf entzündungshemmenden Lebensmitteln kann zur Reduktion von Beschwerden beitragen und die allgemeine Gesundheit fördern. Der Verzicht auf Rauchen und eine Kontrolle des Körpergewichts sind zusätzliche Faktoren, die die Therapie unterstützen und das Risiko für verschiedene Begleiterscheinungen der Menopause verringern können.
Take-Home-Message:
Die Therapie somatischer Beschwerden in der Menopause sollte individuell angepasst sein und eine Kombination aus pharmakologischen und nicht-pharmakologischen Optionen umfassen. Vaginale Gleitmittel und Feuchtigkeitscremes stellen die Basistherapie für GSM dar, während bei stärkeren Beschwerden vaginale Hormone oder DHEA-Präparate hinzugezogen werden können. Für trockene Augen und Akne existieren spezialisierte Behandlungsoptionen. Die Bedeutung von Lebensstilfaktoren darf in der Therapieplanung nicht unterschätzt werden, da sie wesentlich zur Wirksamkeit und Verträglichkeit der Massnahmen beitragen.
Eisenmangel und/oder Eisenmangelanämie verkomplizieren fast 50 % der Schwangerschaften weltweit und wirken sich negativ auf die Gesundheit von Mutter und Kind aus. Eisenmangel kann eine Reihe von Symptomen verursachen, die von erschwerend bis hin zu lähmend reichen, darunter Müdigkeit, schlechte Lebensqualität, Heißhungerattacken und das Restless-Legs-Syndrom.
Eisenmangel und Eisenmangelanämie werden auch mit Komplikationen bei der Mutter in Verbindung gebracht, darunter vorzeitige Wehen, eine erhöhte Rate an Kaiserschnittentbindungen, postpartale Blutungen und Müttersterblichkeit. Zu den fetalen Komplikationen gehören eine erhöhte Rate an Neugeborenen mit niedrigem Geburtsgewicht und Neugeborenen, die für ihr Gestationsalter zu klein sind. Eine vorgeburtliche Anämie der Mutter wurde auch mit Autismus-Spektrum-Störungen beim Neugeborenen in Verbindung gebracht, obwohl ein kausaler Zusammenhang nicht nachgewiesen ist. Ein Mangel beim Neugeborenen geht mit einer Beeinträchtigung des Gedächtnisses, der Verarbeitung und der Bindung einher, wobei einige dieser Defizite bis ins Erwachsenenalter vorhanden bleiben. Trotz der Prävalenz und der Folgen, die mit einem Eisenmangel in der Schwangerschaft verbunden sind, zeigen Daten, dass er routinemäßig unterbehandelt wird. Aufgrund der physiologischen Veränderungen in der Schwangerschaft sollten alle schwangeren Personen eine orale Eisenergänzung erhalten. Die Bioverfügbarkeit von oralem Eisen ist jedoch gering und es ist oft unwirksam bei der Vorbeugung und Behandlung von Eisenmangel. Ebenso verursacht es häufig gastrointestinale Symptome, die die Lebensqualität in der Schwangerschaft verschlechtern können. Es sind jetzt intravenöse Eisenpräparate erhältlich, die in einer Einzeldosis oder in mehreren Dosen verabreicht werden. Es gibt immer mehr Daten, die darauf hindeuten, dass neuere intravenöse Präparate im zweiten und dritten Trimester sicher und wirksam sind und bei schwangeren Personen, die nicht optimal auf eine orale Eisenergänzung ansprechen, unbedingt in Betracht gezogen werden sollten.
Quelle: The incidence, complications and treatment of iron deficinecy in pregnancy. Eur J Haematol 2022 ;109 :633-642
Die weltweit grösste kardiologische Veranstaltung, der Kongress der European Society of Cardiology, fand dieses Jahr in London statt. Die Tagung beeindruckte erneut mit einem umfassenden wissenschaftlichen Programm, das sämtliche Gebiete der Kardiologie abdeckte. Das Kongressthema lautete «Personalising Cardiovascular Care». Im Mittelpunkt stand die Stärkung der Patienten durch eine auf ihre Bedürfnisse zugeschnittene Behandlung, mit dem übergeordneten Ziel, die Ergebnisse zu verbessern, die Risiken zu verringern und die Versorgungsstandards neu zu definieren.
Die mit Spannung erwarteten Ergebnisse der klinischen Studien wurden in zwölf Hot-Line-Sessions präsentiert. Diese Sessions boten nicht nur detaillierte Einblicke in die neuesten Forschungsergebnisse, sondern ermöglichten auch eine kritische Diskussion der Daten durch führende Ärztinnen und Ärzte sowie international anerkannte Experten.
Wie jedes Jahr wurden auch 2024 neue ESC-Leitlinien vorgestellt. Dieses Jahr lag der Fokus auf vier zentralen Praxisleitlinien: erhöhter Blutdruck und Hypertonie, chronisches Koronarsyndrom, Vorhofflimmern sowie periphere Arterien- und Aortenkrankheiten.
Insgesamt wurden mehr als 4.000 wissenschaftliche Beiträge präsentiert, darunter zahlreiche kleinere Studien, Registerstudien und Studienupdates sowie experimentelle Arbeiten aus der Grundlagenforschung in mehreren Late-Breaking Science Sessions.
In dieser Sonderausgabe haben wir die wichtigsten Studienergebnisse und Highlights des Kongresses für Sie zusammengefasst. Neben einer Übersicht der bedeutendsten Hot-Line-Sitzungen und den neuen Leitlinien finden Sie auch Interviews mit führenden Schweizer Experten wie Prof. Kuster, Prof. Sudano und Prof. Steffel, die zusätzliche Perspektiven und persönliche Einschätzungen zu den Kongresshighlights bieten.
Wir wünschen Ihnen viel Freude und wertvolle Erkenntnisse beim Lesen!
Eleonore E Droux
Verlegerin & Publizistische Leitung
Prof. Dr. Dr. h.c. Walter F. Riesen
Wissenschaftliche Leitung
Die Einnahme von Multivitaminpräparaten ist ohne Einfluss auf die Mortalität
Frage: Geht die Einnahme von Multivitaminpräparaten mit einer geringeren Mortalität einher?
Hintergrund
Die Einnahme von Multivitaminpräparaten ist weit verbreitet, allein in den USA nimmt jede dritte Person täglich ein Multivitaminpräparat ein. Weltweit handelt es sich um einen Milliardenmarkt, der unter anderem darauf begründet, dass diese Präparate bessere Gesundheit und/oder ein längeres Leben ermöglichen sollen.
Methodik
Kohortenstudie mit Daten aus drei prospektiven Kohortenstudien aus den USA. Es erfolgte ein propensity score matching, das heisst, Multivitaminpräparate-Einnehmenden wurden möglichst identische Personen (Alter und weitere Faktoren) zugematcht. Der Follow-up-Zeitraum reichte von 1998 bis 2004).
Ein-Ausschlusskriterien
Die Daten stammen von Teilnehmern der National Institute of Health-AARP Diet and Health Studie (327 732 Teilnehmer), der Prostata-, Lungen- und Ovarial Carcinom-Screening Studie (42 732 Teilnehmer) und der Agricultural Health Studie (19 660 Personen). Von allen Teilnehmern waren detaillierte Daten zum Gesundheitszustand und Lebensstil vorhanden. Alle Teilnehmer waren gesund, litten insbesondere nicht an chronischen Erkrankungen.
Intervention
Die Einnahme des Multivitaminpräparates beruhte auf einer Selbstdeklaration, erfasst wurde hierbei der Zeitraum für die Einnahme von 1993 bis 2001.
Outcome: Mortalität im Follow-up Zeitraum 1998–2004.
Studienort: Vereinigte Staaten von Amerika, USA.
Ergebnisse
Unter den Personen, die täglich Multivitamine einnahmen, waren 49.3 % weiblich, 11 % Raucher und 42 % hatten einen Collegeabschluss, verglichen mit 39.3 % Frauen, 13 % Rauchern und 37.9 % mit Collegeabschluss unter denjenigen, die keine Multivitaminpräparate einnahmen.
Insgesamt traten unter den 390 124 Teilnehmern (medianes Alter 61.5 [IQR: 56.7–66] Jahre, 216 202 [55.4 %] Männer), 164 762 Todesfälle in der Follow-up Periode auf.
Die für zahlreiche Faktoren (Alter, Ethnie, Rauchen, körperliche Aktivität, BMI, Beziehungsstatus, Alkohol- und Kaffeekonsum) korrigierte Einnahme von Multivitaminpräparaten war nicht assoziiert mit einer geringeren Gesamtsterblichkeit in der ersten Hälfte der Follow-up Periode (1.04; 95 % CI, 0.99–1.08) oder der zweiten Hälfte des Follow-up (HR, 1.04; 95 % CI, 1.02–1.07).
Die Autoren kommen zur Schlussfolgerung, dass die Einnahme von Multivitaminpräparaten in ihrer Studie nicht mit einem Überlebensvorteil verbunden war.
Kommentar
• Der Benefit durch die Einnahme von Vitaminpräparaten wird höchstwahrscheinlich massiv überschätzt, wie Studien zu einzelnen Vitaminen, wie Vitamin D, Vitamin B12, Vitamin A und E bereits zeigten.
• Diese Studie zeigt an einem grossen Sample, dass dies auch für Multivitaminpräparate gilt. Eine Stärke der Studie ist die Korrektur der Ergebnisse für zahlreiche, die Lebenserwartung beeinflussende Faktoren, wie körperliche Aktivität, Rauchen, BMI und Alkoholkonsum.
• Trotz der Korrekturen, respektive des Propensity-Score Matchings, handelt es sich dennoch nicht um einen prospektive RCT und mögliche Einflussfaktoren, wie dass im Verlauf erkrankte Personen eher ein Multivitaminpräparat einnahmen, konnten nicht ausgeschlossen werden. Insgesamt erhärtet die Studie anhand eines grossen Samples eine Datenlage, die keinerlei Benefit für die Einnahme von Vitaminen zeigt.
Xanomelin/Trospium als neues Medikament für Schizophrenie
Die Kombination des zentral wirksamen selektiven Muskarinrezeptoragonisten Xanomelin mit dem peripheren Muskarinantagonisten Trospium (KarXT), der die Nebenwirkungen von Xanomelin abschwächt, konnte die FDA überzeugen, dieses neue Medikament für Schizophrenie zuzulassen.
Das Krankheitsbild der Schizophrenie zeichnet sich durch drei Symptomkreise aus: Die Positivsymptome äussern sich in Wahnvorstellungen und Halluzinationen sowie ein gestörtes Denken und Sprechen, die Negativsymptome machen sich durch eine mangelnde Motivation und einen fehlenden emotionalen Ausdruck/flachen Affekt mit sozialem Rückzug bemerkbar und die dritte Domäne umfasst kognitive Störungen wie Aufmerksamkeitsstörungen, Gedächtnis-, Konzentrations- und Entscheidungsdefizite.
Bisherige Medikamente beeinflussten die Dopaminrezeptoren (Blockierung der D2-Dopaminrezeptoren) und damit vorwiegend die Positivsymptome der Schizophrenie wie Wahnvorstellungen und Halluzinationen. Die Wirkung von Xanomelin kommt durch die selektive Stimulierung der Muskarin 1- und 4-Rezeptoren zustande.
In der EMERGENT-2-Studie erhielten die 126 Teilnehmer der Verumgruppe in den ersten 2 Tagen zweimal täglich 50 mg Xanomelin und 20 mg Trospium und dann 100 mg Xanomelin und 20 mg Trospium zweimal täglich für die Tage 3-7; ab Tag 8 war die Dosierung von KarXT flexibel mit einer optionalen Erhöhung auf 125 mg Xanomelin und 30 mg Trospium zweimal täglich und der Option, je nach Verträglichkeit auf 100 mg Xanomelin und 20 mg Trospium zurückzukehren. Der primäre Endpunkt war die Veränderung der „Positive and Negative Syndrome Scale“ (PANSS, 1 bis 7 Punkte für 7 Positivsymptome und 7 Negativsymptome sowie 16 allgemeine psychopathische Symptome). Nach 5 Wochen betrug der PANSS in der KarXT-Gruppe -21,2 Punkte gegenüber Placebo -11,6 Punkte (p<0,0001). Alle sekundären Endpunkte wurden ebenfalls erreicht und sprachen für KarXT gegenüber Placebo. Die häufigsten unerwünschten Ereignisse unter KarXT im Vergleich zu Placebo waren Verstopfung (21% vs. 10%), Dyspepsie (19% vs. 8%), Kopfschmerzen (14% vs. 12%), Übelkeit (19% vs. 6%), Erbrechen (14% vs. 1%), Bluthochdruck (10% vs. 1%), Schwindel (9% vs. 3%), gastroösophageale Refluxkrankheit (6% vs. 0%) und Durchfall (6% vs. 3%). Die Raten von behandlungsbedingten unerwünschten Ereignissen bei extrapyramidalen motorischen Symptomen (KarXT 0% vs. Placebo 0%), Akathisie (1% vs. 1%), Gewichtszunahme (0% vs. 1%) und Schläfrigkeit (5% vs. 4%) waren zwischen der KarXT- und der Placebogruppe ähnlich, ebenso wie die Abbruchraten wegen unerwünschter Ereignisse (7% vs. 6%).
Die EMERGENT-3-Studie umfasste 256 Teilnehmer (125 in der Xanomelin-Trospium-Gruppe und 131 in der Placebo-Gruppe). In Woche 5 reduzierte KarXT den PANSS-Gesamtscore signifikant (KarXT -20,6 vs. Placebo -12,2, p<0,001). Die Abbruchraten aufgrund von behandlungsbedingten unerwünschten Ereignissen (TEAEs) waren in beiden Gruppen (KarXT 6,4% vs. Placebo 5,5%) ähnlich. Die häufigsten TEAEs unter KarXT vs. Placebo waren Übelkeit (19,2% vs. 1,6%), Dyspepsie (16,0% vs. 1,6%), Erbrechen (16,0% vs. 0,8%) und Verstopfung (12,8% vs. 3,9%). Extrapyramidale Symptome, Gewichtszunahme und Schläfrigkeit waren in beiden Gruppen ähnlich.
Fazit: Die neuentwickelte Substanzkombination ist vielversprechend und kann die Lebensqualität von Schizophreniekranken verbessern. Nicht zu unterschätzen ist das Nebenwirkungsprofil (Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Schwitzen und vermehrter Speichelfluss), welches in den beiden Studien zu erstaunlich wenigen Therapieabbrüchen führte; dies könnte in der täglichen Praxis anders aussehen. Langfristige Ergebnisse liegen leider noch nicht vor. Die Anwendung in den USA wird uns helfen, mehr Einblick in Xanomelin mit Trospium (KarXT) zur Behandlung der Schizophrenie zu erhalten.
KD Dr. med. Marcel Weber
Literatur: Kaul I. et al. Efficacy and safety of the muscarinic receptor agonist KarXT (xanomeline-trospium) in schizophrenia (EMERGENT-2) in the USA: results from a randomised, double-blind, placebo-controlled, flexible-dose phase 3 trial. Lancet 2024;403(10422):160-170. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38104575/
Kaul I. et al. Efficacy and Safety of Xanomeline-Trospium Chloride in Schizophrenia: A Randomized Clinical Trial. [EMERGENT-3] JAMA Psychiatry 2024;81(8):749-756. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2024.0785. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38691387/
Juckreiz entsteht durch komplexe Vorgänge mit exogenen Einflüssen auf die Haut wie Allergene, Antigene und Schadstoffe, Einflüssen einer gestörten Hautbarriere und entzündlicher Vorgänge in der Haut mit Akkumulation von Zytokinen und Signalübertragung über sensorische C-Fasern. Er ist das Kardinalsymptom vieler internmedizinischer, neurologischer, psychiatrischer und dermatologischer Erkrankungen mit einer erheblichen Einbusse an Lebensqualität und Einschränkung im Alltag und Störung des Schlafes. Durch eine gezielte Anamnese, Untersuchung des gesamten Integuments und Laboruntersuchungen inklusive der klinischen Chemie, des Blutbildes, Glucose, Harnsäure, Schilddrüsenwerte und der Suche nach Parasiten und Allergien kann eine Ursache oft eruiert werden. Therapeutisch bilden hochdosierte Antihistaminika und topische Emollienzien mit Zusatz von Polidocanol, Milchsäure, Urea und Salicyl das Rückgrat der Behandlung und können ergänzt werden durch Lichttherapie, antimikrobielle Textilien und mehr. Durch die Eliminierung der auslösenden Faktoren kann das Leiden günstig beeinflusst werden.
Itch is the result of complex mechanisms with external influences on the skin such as allergens, antigens and pollutants/chemicals, influence of an impaired skin barrier and an inflammatory process leading to an accumulation of cytokines and signaling through sensory C-fibers. It is the cardinal symptom of many diseases in internal medicine, neurology, psychiatry and dermatology and leads to an extensive loss in quality of life, restrictions in everyday life and disturbed sleep. By thorough medical history, a whole-body examination and laboratory analysis including chemical parameters, blood count, glucose, uric acid, thyroid levels and the search for parasites and allergies an underlying cause can often be found. High-dose antihistamines and topical emollients containing polidocanol, lactic acid, urea and salicylic acid are the backbone of treatment and can be supplemented by phototherapy, textiles with antimicrobial function and more. By eliminating the underlying cause, a beneficiary outcome can be achieved. Key words: Pruritus, Itching, Differential Diagnosis, Evaluation, Therapy
Nicht von ungefähr steht der Spruch «das juckt mich nicht», welcher impliziert, dass es sich beim Pruritus um einen störenden und plagenden Zustand handelt.
Tatsächlich führt der Juckreiz zu einer Verschlechterung der Lebensqualität mit DLQI Werten bis zu 30, einer Einschränkung der Konzentrationsfähigkeit, Arbeitsfähigkeit und des Schlafes.
Pruritus ist das Kardinalsymptom vieler internistischer, infektiologischer und dermato-allergologischer Erkrankungen wie zum Beispiel Diabetes mellitus, Tumorerkrankungen und Parasitosen.
Der Pruritus entsteht durch Signalübertragung der Histaminrezeptoren, insbesondere der Histamin-1-Rezeptoren und bedient sich der neuralen C-Fasern, die auch für das Schmerzempfinden verantwortlich sind, weshalb bisweilen auch Stechen, Brennen und Schmerzen empfunden werden. Auch Nocirezeptoren werden stimuliert, und es sind bei entzündlichen Vorgängen der Haut Cytokine wie IL-4, IL-13 und insbesondere IL-31, welche den Juckreiz begünstigen.
Wo entsteht der Juckreiz?
Vereinfacht gesagt auf der Haut, in der Haut, unter der Haut und zentralnervös. In der Haut ist vor allem eine gestörte Barrierefunktion verantwortlich für die Juckreizgenese. meist aufgrund zu wenig eingebauter Sphingolipide und Ceramide, die genetisch durch eine Filaggrin-Mutation bei der atopischen Dermatitis zum Beispiel zustande kommt. So kann schon bei kleinen Kindern unter zwei Jahren eine spätere Neurodermitis anhand erhöhter proinflammatorischer Sphingosin-1-Phosphate prognostiziert werden (1). Aber auch vermehrte Auslaugung der Haut führt zu einem zunehmenden Barriereschaden, welcher das saure Milieu von pH 5.6 der Haut stören kann. Einfach gesagt ist Wasser schon Gift für die Haut mit einem pH von 7.
Eine Folge ist die zunehmende Schwierigkeit der Haut, Substanzen und Flüssigkeiten mit erhöhtem pH abzupuffern. Gerade die Staphylokokken, insbesondere Staphylococcus aureus, besiedeln die Haut in zunehmendem Masse bei gestörter pH-Balance. Durch den Barriereschaden nimmt der transepidermale Wasserverlust zu (TEWL), der Juckreiz generiert und zum Kratzen animiert, was wiederum einen zusätzlichen Schaden hervorruft. So kommt ein Circulus vitiosus in Gang.
Auf der Haut wirken Allergene, mikrobielle Antigene (zum Beispiel Toxine und Superantigene) und Kontaktallergene und lösen entweder eine Histamin-Antwort aus, eine unspezifische Antwort oder eine kontaktallergische mit einer Antigen-Prozessierung durch die dermalen dendritischen Zellen. Dies geschieht umso mehr, wenn die Hautbarriere geschädigt ist oder ganz fehlt, wie bei erosiven Hautpartien. Schadstoffe und Schwebeteilchen vermögen oxidativen Stress der Zellen auszulösen. Eine TH2-Dysbalance des Immunsystems und Alterierung des Mikrobioms der Haut mit vermehrtem Vorhandensein von Staphylococcus aureus und Staphylococcus epidermidis führen zu einer geringeren Produktion von Filaggrin und Invulocrin, die für die Barrierefunktion entscheidend sind (2).
Unter der Haut können sich verschiedene Stoffe akkumulieren, welche den Juckreiz fördern. Gute Beispiele hierfür sind Harnsäure, Kreatinin, Bilirubin, Glukose und Transaminasen. Auf welchem Weg dies geschieht, ist noch nicht ganz geklärt, wobei es beim Diabetes mellitus zu einer Schädigung der Nervenendigung kommt; oder der Juckreiz wird generiert über eine Polyneuropathie bei längerdauernder Hyperglykämie.
Zusätzlich kommt es zur transepidermalen Elimination von Stoffen durch die Haut, z. B. Harnsäure. Dermale Inflammation führt nicht nur zur zytokingebundenen Auslösung von Juckreiz, sondern auch zur Einspeisung sensibler Nervenfasern in die Haut, was die Empfindlichkeit zusätzlich verstärkt.
Zentralnervös besteht ein Juckreizzentrum im Thalamus mit Verbindung zu verschiedenen Arealen am Cortex. Nicht nur wird hier der Juckreiz empfunden, sondern er kann auch hier entstehen, wie z. B. bei hirnorganischen Schäden, vermutlich auch beim senilen Pruritus. Es konnte auch gezeigt werden, dass bei chronischen Juckreizzuständen bei der Neurodermitis dieses Arial im postzentralen Gyrus, dem primären sensorischen Cortex, auch autonom aktiviert sein kann und das Kratzen an der Haut animiert mit einer Abschwächung der Konnektivität zwischen insulären und cingulären Cortices und der Basalganglien (3).
Wie soll praktisch vorgegangen werden?
1. Die Anamnese
Durch genaues Fragen können schon einzelne Erkrankungen und Auslöser eruiert werden. Erfahren Sie also mehr über die Periodizität des Juckens; tritt es nach dem Essen auf oder innerhalb von Stunden nach der Medikamenteneinnahme; ist der Juckreiz tagsüber oder in der Nacht? (nächtlicher Juckreiz spricht z. B. für eine Skabiesmanifestation). Wie ist der Juckreiz: Stechend brennend, animiert er zum Kratzen? Treten Hautveränderungen auf; zum Beispiel nur vorübergehend Quaddeln oder entstehen diese erst durch das Kratzen? Besteht eine Reiseanamnese, evtl. Durchfall, Magenschmerzen oder Halsschmerzen? Bestehen bekannte internistische Erkrankungen, Gewichtsabnahme, B-Symptomatik, Fieber oder Gelenkschmerzen? Sind andere Leute in der Familie betroffen, was wieder für eine Skabies spricht. Lässt sich der Juckreiz lindern und wie? An welchen Körperteilen tritt der Juckreiz auf?
Bestehen Hautveränderungen über 24 Stunden oder weniger, handelt es sich meist um eine Urtikaria; verweilen sie länger, dann besteht eine entzündliche Dermatose.
2. Inspektion
Es ist wichtig, den Juckreiz-Patienten ganz zu untersuchen. Manchmal finden sich dezente Veränderungen, welche auf die mögliche Diagnose hindeuten. Finden sich Hautläsionen in den Arm- und Kniebeugen, so ist häufig eine Neurodermitis vorhanden; sind sie in den Achselhöhlen und inguinal, dann ist möglicherweise eine Arzneimittelreaktion involviert. Sind die Reaktionen linear angeordnet, könnte es sich um Flohstiche handeln, wenn sie gruppiert sind, um Milbenbisse, und über den Ellbogen eine Manifestation einer Dermatitis herpetiformis Duhring.
Eventuell sind auch Spuren vorhergehender Läsionen noch ersichtlich, wie Petechien oder Hyperpigmentierungen. Finden sich Papeln zwischen den Fingern oder genital, so ist eine Skabies wahrscheinlich. Veränderungen aussen an den Armen und Beinen und den Flanken sind häufig reaktiver Natur, zum Beispiel bei bakteriellen Infekten oder als Reaktion auf eine Pilzinfektion (sogenanntes Mykid). Des Weiteren lässt sich erkennen, ob es sich bei den Hautveränderungen um papulovesikulöse Veränderungen handelt; dermatoskopisch können auch Kapillärstrukturen für eine Psoriasis oder eine weissliche Streifenzeichnung für einen Lichen Ruber gefunden werden. Um die Reaktivität der Haut zu testen, kann ein kleines Kreuz auf den oberen Rücken gekratzt werden. Bei einer Urtikaria und hyperreaktiven Haut wird dieses innerhalb von 3 Minuten anschwellen (demographismus ruber elevatus), was für eine latente Urtikaria spricht. Eine Verdickung der Haut mit vermehrter Fältelung deutet auf ein chronisches Geschehen hin, wie z. B. einer chronischen Neurodermitis, und weist auf ein chronisches Reiben hin. Auch die Farbe der Haut kann einiges verraten; so findet sich allenfalls eine ikterische Tendenz oder die fahlgraue Farbe des Integuments bei der Niereninsuffizienz.
3. Laboruntersuchungen
Zu jedem Pruritus-Screening gehört ein grosses Blutbild inklusive der Eosinophilen, Leberwerte, Bilirubin, Nierenwerte, Glukose, Hba1c, Harnsäure, CRP, totales IgE. Für die infektiologisch-reaktiven Auslöser sind die Untersuchung nach Stuhlparasiten und die Strongyloides IF; für die bakteriellen Auslöser sind die ASLO-Antikörper, die anti-Strepto DNAse Antikörper und anti-Helicobacter-pylori Antikörper hilfreich. Zudem könnten Abstriche von Follikulitiden für die Bakteriologie und der Zehenzwischenräume für eine Mykologie erfolgen. Autoimmunerkrankungen und Mangelzustände sind selten Auslöser eines Juckreizes.
Im allergologisch-immunologischen Labor können die spezifischen IgE auf Staphylokokken Endotoxine gemessen werden, um eine Überempfindlichkeit gegenüber Staphylokokken festzustellen (eine Hyperergie ist schon bei leicht erhöhten Werten wahrscheinlich, wird aber nicht durch einen negativen Test ausgeschlossen, da 14 verschiedene Staphylokokken Antigene existieren und auch zelluläre Allergien möglich sind). Allenfalls können auch spezifische IgE auf Malassezia sympodialis bei Neurodermitis am Hals, Kopf und Rücken gemessen werden (4). Von Interesse wären allenfalls auch die spezifischen IgE auf Candida und Anisakis simpex. Autoimmun-Antikörper sind nicht typischerweise erhöht beim Juckreiz-Patienten, wohl aber kann eine erhöhte Tryptase gemessen werden bei Mastzell Vermehrung. Zum Ausschluss einer autoimmunbullösen Erkrankung können die entsprechenden Antikörper gegen das bullöse Pemphigoid Antigen 1 und 2 erfolgen.
Allergie Abklärungen
Zwar liegt die Häufigkeit von allergischen Reaktionen bei einer chronischen Urtikaria nur bei 1 % und auch bei chronischem Juckreiz sind ständige allergische Auslöser selten. Dennoch lohnt sich eine Abklärung auf Medikamenten-Allergien, Allergien auf Grundnahrungsmittel und auch auf Nahrungsmittelzusätze, welche bei regelmässiger Einnahme zu einem ständigen Juckreiz führen können. Insbesondere Histamin aus der Nahrung, Natriumdisulfit und Grundnahrungsmittel wie Weizen, Milch, Eigelb und Eiweiss wären eine mögliche Quelle von Allergien und Motor diverser Symptome. Als Nächstes folgen allergische Reaktionen auf die physikalischen Auslöser Druck, Reibung, Kälte und Wasser. Diese können ebenfalls auf der Haut getestet werden. Auch ist eine Testung des Eigenserums möglich, was bei positiver Reaktion auf Auto-Antikörper gegen IgE oder gegen IgE-Rezeptoren an den Mastzellen hinweist.
Internmedizinische Auslöser
Juckreiz ist ein Symptom bei vielen internistischen Erkrankungen, wobei es hier oft zu einer Akkumulation oder zu einer geringen Elimination von Stoffen kommt, wie Zucker, Harnstoff, Harnsäure etc. Genau geklärt ist jedoch nicht, wie diese Stoffe den Juckreiz generieren können. Bei anderen Erkrankungen wiederum sind die Stoffe, die Juckreiz entfachen, noch nicht einmal identifiziert. Bekannt ist der Pruritus, ausgelöst durch Niereninsuffizienz, erhöhte Leberwerte (Transaminasen) oder Hyper-Bilirubinaemie, der Hyperurikaemie, Anaemie, Hyperglobulinaemie und anderen Störungen des Stoffwechsels und des Blutbildes (Abb.1). Diese verursachen nicht nur Störungen der sensiblen Wahrnehmung, auch können alle diese genannten Erkrankungen zu Hautveränderungen führen, insbesondere Ekzeme und die Prurigo simplex subacuta (Abb.2). Auch Tumorleiden können, zum Teil wird es auch als das erste Symptom wahrgenommen, schweren Pruritus auslösen. Als Beispiel seien maligne Lymphom- und metastasierende Tumoren genannt.
Auf der infektiologischen Seite können vor allem bakterielle Erkrankungen Juckreiz auslösen, mit oder ohne Hautveränderungen. Man denke hier an Streptokokkeninfekte, Infekte der ableitenden Harnwege und auf der anderen Seite auch an intestinalen und anderweitigen Parasitenbefall.
Juckreiz bei dermatologischen Erkrankungen
Man würde meinen, dass alle Dermatosen jucken, aber dem ist nicht so. Bei der Psoriasis zum Beispiel juckt es bei 30–50 % der Patienten, die Vaskulitis juckt gar nicht und auch viele virale Exantheme jucken kaum. Auf der anderen Seite des Spektrums quälen einige Dermatosen ausgesprochen, wie zum Beispiel die chronische Urtikaria, die Prurigo simplex subacuta und alle Ekzeme. Auch die eosinophilenreichen Erkrankungen sind von Juckreiz gekennzeichnet, wie zum Beispiel die autoimmunbullösen Dermatosen und die eosinophile Zellulitis Wells und das Hypereosinphile Syndrom. Bei den Ekzemen spielt es eigentlich keine Rolle, was für eine Ätiologie diese besitzen, sei es atopisch, kontaktallergisch, seborrhoisch oder reaktiv. Die reaktiven Ekzeme und Exantheme sind häufig durch Staphylokokken hervorgerufen, die als Superantigen und Quelle von Endotoxinen und Antigenen fungieren und sich in einem so genannten Staphid manifestieren, welches übrigens eine übergeordnete Rolle bei der Neurodermitis spielt.
Auf der parasitären Seite führen nicht nur Stichreaktionen zu enormem Juckreiz, sei es durch Milben, Flöhe und Wanzen, sondern auch die Ektoparasiten, welche auf der Haut verweilen, seien dies Fliegenlarven (Myiasis), Läuse oder Skabies. Auf der tumorösen Seite sind es vor allem die T-Zell-Lymphome der Haut, die anfänglich auch häufig mit einem Ekzem verwechselt werden. Schliesslich soll auch eine sekundäre Syphilis nicht vergessen werden und eine sekundäre Tuberkulose mit Hauterscheinungen.
Knacknuss Pruritus sine materia
Hat man die Haut untersucht und einiges abgeklärt ohne Ergebnis, so bleiben einige Patienten übrig mit einem sogenannten Pruritus sine materia.
Hier lohnt es sich, nochmals seltene Ursachen des Pruritus durch den Kopf gehen zu lassen, wie zum Beispiel Pruritus bei hirnorganischen Störungen, Entzugssymptomatik, Kokainabusus. Auch werden häufig die medikamentösen Ursachen des Juckreizes übersehen oder unterschätzt. Mit einer Hauttestung der Medikamente kann allenfalls das verantwortliche Agens ermittelt werden. Auch ist es überlegenswert, ob es sich um eine Hauterkrankung ohne klare Hautmanifestation handeln könnte; so habe ich denn auch zwei Fälle eines invisiblen bullösen Pemphigoids finden können, welche Antikörper gegen das bullöse Pemphigoid Antigen 1 mit 180 kDa Grösse und bP-AG2 mit 230 kDa aufwiesen, jedoch keinerlei Hautveränderungen aufwiesen, aber an starkem Juckreiz am Rücken und an den Oberarmen litten (5). Eine Therapie der Grunderkrankung führte zur Symptomfreiheit.
Vielleicht lohnt es sich auch, sich den Patienten nochmals anzuschauen, ob nicht doch eine Mykose in den Inguinae oder an den Füssen besteht oder eine versteckte Folliculitis gluteal oder auf dem Kopfboden. An ein paraneoplastisches Geschehen kann gedacht werden und vielleicht könnten die Lymphknoten palpiert oder mittels Ultraschall untersucht werden, und ein Thorax Röntgen könnte vonstattengehen, um Lymphome und andere Tumoren auszuschliessen. Daraufhin könnte auch der Ausschluss gynäkologischer Tumoren erfolgen und die wichtigsten Tumormarker gemessen werden. Bioptisch könnte eine Vermehrung von Mastzellen der Haut oder Ablagerung von Muzin oder Amyloid im Rahmen einer Ablagerungsdermatose gesucht werden.
Therapie des Pruritus
Am besten beginnt man mit der äusserlichen Behandlung. Bewährt haben sich Externa mit Zusatz von Polidocanol 3 bis 5 %ig oder Menthol 1 %ig, welche kommerziell erhältlich sind. Es hat sich als günstig gezeigt, wenn die Cremes gekühlt werden und direkt aus dem Kühlschrank appliziert werden. Die Rezeptur mit einprozentigem Salicyl-Spiritus kann bei hartnäckigem Juckreiz eingerieben werden, darüber sollte aber eine normale Rückfettung mit Verbesserung der Hautbarriereeigenschaften benutzt werden. Kühlende Umschläge könnten ebenfalls versucht werden.
Die Barriere wird verbessert durch den Zusatz von Salicylsäure bis fünfprozentig oder Urea bis fünfprozentig sowie auch Milchsäure oder Glycerin. Es existieren auch alte Rezepturen, welche adstringierend sind und den Juckreiz lindern, wie zum Beispiel Eosin wässrig oder Pyoctanin. Diese Therapien sind aber wegen der Farbrückstände nicht sehr praktikabel und werden selten verwendet.
Externa mit Cannabinoid-Rezeptoren-Blocker können bei der Bekämpfung des Pruritus hilfreich sein, sind jedoch in der Schweiz nicht mehr erhältlich (6).
Es empfiehlt sich auch, mit einem juckreizstillenden Mittel zu duschen, wie zum Beispiel mit Zusätzen von Polidocanol oder Milchsäure. Ichthyol ist ein weiterer Zusatz, welcher antientzündlich und antipruriginös ist, jedoch kommerziell zurzeit nur in einem Shampoo erhältlich ist.
Möchte man lieber baden, dann soll man dies nicht zu heiss tun und allenfalls Weizenkleie zur Juckreizlinderung hineingeben.
Nicht nur was man auf die Haut aufträgt, sondern auch was man auf der Haut trägt, kann helfen. So sind Textilien mit eingewobenem Silber in der Lage, das Mikrobiom der Haut zu bessern. Bei Textilien mit pH – Beschichtung (langkettige Zitronensäure) und einem sauren Wert von pH 5.6 bis 6,5 konnten wir in einer doppelblinden Placebo-kontrollierten Studie innert zweier Wochen eine Verbesserung der Empfindlichkeit und der TEWL- Werte demonstrieren (7).
Die interne Therapie des Juckreizes beginnt und endet mit den Antihistaminika. Vorzugsweise sollen Pharmaka älterer Generation gewählt werden, die auch einen leicht sedativen Effekt haben, wie das Dimetinden und Hydroxyzin. Aber auch die neueren Generationen wirken sehr gut, müssen allenfalls höher dosiert werden; so kann die vierfache übliche Tagesdosis verwendet werden. Die Ergänzung mit einem Histamin-2-Rezeptoren-Blocker ist möglich. Es ist jedoch nicht evidenzbasiert, dass es auch einen zusätzlichen Nutzen bringt. Ebenso ist die Anwendung von nichtsteroidalen Antirheumatika bezüglich Wirkung auf den Juckreiz nicht belegt. Steroide werden in der Regel nur benutzt, wenn auch eine manifeste Hautaffektion vorhanden ist, wie zum Beispiel eine Urtikaria oder ein Arzneimittelexanthem. Es gibt Fälle, in denen probatorisch ein Antiparasitologicum gewählt wird. Kontrollierte Studien hierzu gibt es jedoch auch nicht.
In sehr hartnäckigen Fällen, insbesondere beim hepatischen Pruritus, der häufig therapieresistent ist gegenüber allen internen Medikamenten und physikalischen Massnahmen, können nebst der Ursodeoxycholsäure auch Ionen-Austausch-Harze wie das Colestyramin (8) oder der Opioid-Rezeptor-Antagonist Naloxon versucht werden.
Biologics, welche hauptsächlich für die Behandlung atopischer Dermatitis zugelassen sind, wie Upacitinib, Baricitinib, Abrocitinib und Dupilumab, vermögen innert Tagen bis Wochen den Juckreiz zu stillen (9).
Des Weiteren bestehen auch physikalische Therapien für die Behandlung des Juckreizes, insbesondere die Lichttherapie die mit UVB 311 nm Schmalband und UVA angeboten wird. UVB 311 nm vermag Entzündungszellen im Bereiche der dermo-epidermalen Junktionszone und oberen Dermis zu vertreiben und somit auch die inflammatorischen Zytokine, die UVA wirkt auf die Dermis in gleicher Weise, nur etwas tiefer. Die beiden Strahlenquellen können einzeln oder kombiniert verwendet werden und sind effektiv bei jeglicher Form des Juckreizes. Nicht nur wirken sie antiinflammatorisch, sondern können auch den Abbau schädlicher Stoffe wie das Bilirubin beschleunigen. Ferner kann auch eine Photo-Chemotherapie eingesetzt werden mit dem Photosensibilisator Psoralen, der so genannten PUVA-Therapie, bei welcher zuerst in Psoralen gebadet oder es appliziert wird, was somit die Strahlenwirkung verstärkt. Da Psoralen in jeglicher Form schwieriger zu beschaffen ist, wird diese Therapie nicht mehr so oft benutzt. Die Hochdosis UVA Therapie bedarf einer speziellen Einrichtung mit Kühlung und ist nicht weit verbreitet, wird aber mit Erfolg vor allem bei der Neurodermitis eingesetzt. Ebenfalls selten eingesetzt wird die UVB-Therapie in Kombination mit lokalem Dithranol in verschiedenen Konzentrationen, was die Wirkung des UVB verstärkt.
Alles in allem bieten die physikalischen Therapien, insbesondere Lichttherapie, die Möglichkeit therapieresistente Juckreiz-Patienten zufriedenstellend zu behandeln.
Copyright Aerzteverlag medinfo AG
Dr. med. Mark David Anliker
Lindengut AG, Ärzte am Graben
Unterer Graben 29
8400 Winterthur
Der Autor hat keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.
Die Juckreiz-Patienten stehen unter enormem Leidensdruck und Verlust der Lebensqualität.
Durch systematische Aufarbeitung können Ursachen eruiert, eventuell eliminiert werden und geeignete Therapieformen gefunden werden.
Durch das Wegfallen des Juckreizes kann die Genesung der Patienten ihren Gang nehmen und es ist äusserst wertvoll, wenn der Patient sagen kann: «Das juckt mich nicht».
1. Diaz-Perales A, Describese M, Garrido-Arandia M, Obeso D, Isquierdo-Alvarez E, Tome-Amat J, Barber D. The role of Sphingolipids in Allergic Disorders. Front Allergy 2021; 2: 675557.
2. Zubeldia-Varela E, Barker-Tejeda TC, Obeso D, Villaseñor A, Barber D, Pérez-Gordo M. Microbiome and Allergy: New Insights and Perspectives. J Investig Allergol Clin Immunol. 2022; 32:327-344.
3. Desbordes G, Li A, Loggia ML, Kim J, Schalock PC, Lerner E, Tran TN, Ring J, Rosen BR, Kaptchuk TJ, Pfab F, Napadow V. Evoked itch perception is associated with changes in functional brain connectivity. Neuroimage Clin. 2014 Dec 3:7:213-21.
4. Glatz M, Bosshard P, Hoetzenecker W, Schmid-Grendelmeier P. The Role of Malassezia spp. in Atopic Dermatitis. J Clin Med. 2015;4:1217-28.
5. Lamberts A, Meijer JM, Pas HH, Diercks GFH, Horváth B, Jonkman MF. Nonbullous pemphigoid: Insights in clinical and diagnostic findings, treatment responses, and prognosis. J Am Acad Dermatol. 2019;81:355-363.
6. Dvorak M, Watkinson A, McGlone F, Rukwied R. Histamine induced responses are attenuated by a cannabinoid receptor agonist in human skin. Inflamm Research. 2003;52: 238-45.
7. Jaeger T, Rothmaier M, Zander H, Ring J, Gutermuth J, Anliker MD. Acid-coated Textiles (pH 5.5-6.5) – a New Therapeutic Strategy for Atopic Eczema? Acta Derm Venereol. 2015;95: 659-63.
8. Kondrackiene J, Beuers U, Kupcinskas L. Efficacy and safety of ursodeoxycholic acid versus cholestyramine in intrahepatic cholestasis of pregnancy. Gastroenterology. 2005;129:894-901.
9. Bieber T, Simpson EL, Silverberg JI, Thaçi D, Paul C, Pink AE, Kataoka Y, Chu CY, DiBonaventura M, Rojo R, Antinew J, Ionita I, Sinclair R, Forman S, Zdybski J, Biswas P, Malhotra B, Zhang F, Valdez H; JADE COMPARE Investigators. Abrocitinib versus Placebo or Dupilumab for Atopic Dermatitis. N Engl J Med. 2021;384:1101-1112.
