Chez les personnes âgées, les syndromes vestibulaires chroniques sont fréquents, multifactoriels et sources de chutes, d’ anxiété et de perte d’ autonomie. L’ approche doit être globale, centrée sur le patient, avec évaluation interdisciplinaire, revue de la médication et rééducation vestibulaire adaptée. La prise en soins vise à maintenir l’ indépendance fonctionnelle et la qualité de vie. Le médecin généraliste joue un rôle clé dans la coordination de cette prise en charge et le soutien au patient.

In the elderly, chronic vestibular syndromes are frequent, multifactorial and a source of falls, anxiety and loss of autonomy. The approach must be comprehensive and patient-centred, with interdisciplinary assessment, medication review and tailored vestibular rehabilitation. Care is aimed at maintaining functional independence and quality of life. The general practitioner plays a key role in coordinating this care and supporting the patient.
Keywords: Chronic vestibular syndrome, Dizziness in older adults, Postural instability, Vestibular rehabilitation, Geriatric assessment

Une plainte de vertige, surtout chez une personne âgée (PA) et a fortiori lorsqu’elle est chronique, peut parfois dérouter même un·e clinicien·ne expérimenté·e. Le texte qui suit propose une perspective gériatrique et quelques repères, fondés sur une revue non exhaustive de la littérature, pour accompagner les PA souffrant d’un syndrome vestibulaire chronique (SVC).

Cet article n’aborde ni l’approche diagnostique ni les prises en soins thérapeutiques des syndromes vestibulaires aigus, car ceux-ci font déjà l’objet de recommandations (1, 2) ou d’articles (3). Leurs approches chez les PA sont similaires à celle des patient·e·s plus jeunes.

Concepts et définitions

Il convient d’abord de rappeler que la nomenclature a changé: l’International Classification of Vestibular Disorders (ICVD) se concentre désormais sur la temporalité (le timing) et sur les déclencheurs de la plainte (le trigger) pour poser un diagnostic;
ces deux éléments étant souvent mieux décrits par les patient·e·s. Le timing précise si la sensation est épisodique ou chronique; le trigger indique si elle est spontanée ou si elle commence après un mouvement ou un évènement.

Désormais, toutes les plaintes subjectives de sensations vertigineuses, souvent exprimées par des termes vagues et interchangeables: étourdissements, tangage, flottement, déséquilibre ou instabilité, vertiges, marche hésitante ou chancelante, etc., sont regroupées sous l’appellation de «syndrome vestibulaire» (SV), qui désigne toute sensation désagréable compromettant la stabilité posturale du·de la patient·e.

L’ICVD classe les maladies et les troubles selon la durée des symptômes en syndromes aigus, épisodiques ou chroniques (4). Les SVC désignent des troubles continus ou récurrents, persistant au-delà d’au moins 3 mois. Les symptômes peuvent évoluer au fil du temps et passer d’intermittents à continus.

Physiopathologie

Un SV résulte généralement d’une atteinte du système vestibulaire, composé du vestibule (véritable accéléromètre tridimensionnel, situé dans le rocher), du nerf vestibulaire et des noyaux vestibulaires du tronc cérébral. Il agit en coordination avec les systèmes visuel et proprioceptif pour assurer la stabilité oculomotrice et l’équilibre.

Bien que la fonction vestibulaire reste relativement stable jusqu’à un âge avancé, le système vestibulaire subit avec le vieillissement des modifications dégénératives: diminution du nombre de cellules ciliées sensorielles et de neurones dans les organes vestibulaires, diminution du nombre et altérations morphologiques des otolithes (5, 6). Ce processus, nommé presbyvestibulopathie, est rarement isolé (7). Il s’accompagne souvent d’atteintes multisensorielles ou de perturbations centrales, contribuant à la chronicité des SV.

Épidémiologie

Les SV représentent au moins 7 % des consultations en soins primaires chez les plus de 65 ans (8). Les SVC sont plus fréquents avec l’âge (9), en particulier chez les femmes (potentiel biais démographique). La prévalence varie entre 3.4 % et 30 % après 60 ans, contre 0.5 % avant 40 ans (10).

Les SV sont souvent récurrents (87 %) et perturbent fortement la vie quotidienne (80 %) (11). Chez les PA, leurs durées sont fréquemment plus longues (12, 13). Un SVC majore le risque de chute chez la PA (14): 53.3 % ont chuté au moins une fois par an et 29.2 % chutent de façon répétée (13, 15). Aussi, avec la persistance des troubles, l’impact empire, jusqu’au handicap: peur accrue de tomber (14), inactivité physique puis limitation fonctionnelle (16), isolement social et dépression (17) ou troubles anxieux (jusqu’à 29.5 %) (17, 18).

Manifestations cliniques

Le SV inclut des troubles de l’équilibre et de la marche (ataxie vestibulaire) et, lorsque les sensations sont intenses, des symptômes neurovégétatifs d’accompagnement (nausées, vomissements, pâleur, sueurs, etc.). Quelle qu’en soit la cause, il est systématiquement aggravé par les mouvements de tête, suggérant l’atteinte du système vestibulaire. Le caractère giratoire n’est pas spécifique; et inversement, l’absence de sensation de rotation n’exclut pas un trouble vestibulaire.

La présence de signes auditifs associés oriente vers une origine périphérique, mais n’est pas pathognomonique: une ­hypoacousie peut aussi refléter une atteinte centrale, notamment en cas d’ischémie de l’artère cérébelleuse antéro-inférieure. Enfin, des signes tels que la perte de connaissance ou l’impossibilité totale de se tenir debout ne s’observent jamais dans un SV périphérique isolé et doivent faire évoquer une origine centrale.

Chez les PA, la présentation est souvent floue (Tab. 1): le déséquilibre à la marche domine, le vertige stricto sensu étant au second plan ou absent. Le·la patient·e peut décrire des embardées latérales lors de la marche ou d’une simple instabilité. En revanche, il n’y a pas d’élargissement du polygone de sustentation ni d’hypermétrie dans un SV isolé.

Causes

Les causes sont variées, allant des lésions de l’oreille interne à des anomalies au niveau du tronc cérébral. La polymédication est souvent impliquée, bien que sous-estimée (19). Les causes sont listées en Fig. 1 (20).

La complexité réside la plupart du temps dans l’origine multifactorielle des SVC et leurs associations à une atteinte multisensorielle (diminution de la vision, proprioception altérée, troubles cognitifs), majorant l’instabilité et la dépendance (21).

Le diagnostic de SV cervical reste controversé. Lorsqu’un mouvement combiné de la tête et du cou déclenche un SV, il s’agit le plus souvent d’un trouble vestibulaire connu ou d’une atteinte centrale. La migraine vestibulaire est la cause la plus fréquente d’association avec cervicalgies. La tension musculaire cervicale fréquemment observée chez les patient·e·s souffrant de troubles vestibulaires semble davantage liée à une limitation des mouvements de la tête qu’à une cause primaire cervicale (22).

Évaluation

À l’instar des chutes, les SVC peuvent être appréhendés comme un syndrome gériatrique (18). Ils doivent faire l’objet d’une évaluation systématique, multifactorielle et idéalement interprofessionnelle. L’évaluation vise à analyser les capacités et ressources personnelles de l’individu, en prenant en compte son autonomie, ses comorbidités, son environnement et son mode de vie. L’exploration du contexte psychologique et des différents domaines de vie permet au·à la patient·e d’exprimer ses besoins, objectifs et difficultés, en vue d’un diagnostic éducatif. L’acronyme «SO STONED» est un exemple de moyen mnémotechnique pour structurer l’entretien (23). Les informations clés sont résumées dans le Tab. 2.

Une revue critique de la médication, au moins annuelle, est essentielle. De nombreuses substances (médicaments, toxiques environnementaux) peuvent provoquer ou aggraver des SV, par ototoxicité ou effet central (Tab. 3) (25, 26). Or, près de 50 % des PA polymédiquées reçoivent un médicament à risque (27). L’intervention d’un pharmacien clinique est précieuse pour identifier les prescriptions inappropriées.

Même sans lunettes de Frenzel ou parfaite maîtrise de la manœuvre de Dix-Hallpike, des éléments utiles peuvent être recueillis à l’examen physique. Celui-ci recherche d’abord les critères de gravité, puis évalue le risque de chute. Les examens vestibulaire, neurologique, orthopédique et postural sont nécessaires; l’hypotension orthostatique doit être systématiquement recherchée. Une évaluation otoscopique et audiométrique, même sommaire, reste importante (Tab. 4).

Sur le plan paraclinique (Tab. 5), il faut penser à l’anémie ferriprive et l’hyponatrémie si le·la patient·e présente des facteurs de risque. L’IRM, en revanche, n’est indiquée que si justifiée cliniquement: une étude communautaire chez des patient·e·s de 65 ans et plus montre qu’une IRM de routine révèle rarement une cause spécifique (28).

Un avis ORL est systématique. Une expertise neurologique ou cardiologique peut être nécessaire selon les situations. Les explorations ORL évaluent l’état audiovestibulaire et orientent la prise en soins.

Prise en soin

Objectifs

L’évaluation vise à élaborer un plan de traitement personnalisé pour apporter une solution durable à des patient·e·s complexes, favoriser la prévention plutôt que l’intervention aiguë et maintenir la capacité fonctionnelle plutôt que rechercher la guérison. Cette approche centrée sur le·la patient·e est plus efficace qu’une approche uniquement axée sur la maladie.

Interprofessionnalité

Une prise en soin interprofessionnelle tenant compte des comorbidités est essentielle pour répondre aux besoins spécifiques de chaque patient·e. Quelles que soient les causes identifiées, certains principes sont à considérer systématiquement pour une prise en soin efficace de tout SVC. Enfin, il faudra mettre en œuvre les traitements spécifiques des causes sous-jacentes identifiées, comme les manœuvres libératoires itératives pour le vertige positionnel paroxystique bénin, en veillant à instruire le·la patient·e.

Rééducation vestibulaire

La rééducation vestibulaire constitue le pilier de la prise en soin, en particulier dans les atteintes périphériques (29). Elle combine des exercices sollicitant la vue et la proprioception (tels que fixer une image en mouvement ou une image stable en bougeant la tête), des techniques d’habituation, des manœuvres de repositionnement et, si nécessaire, des interventions assistées par la technologie. Les avancées récentes en réalité virtuelle, capteurs portables ou télérééducation offrent des perspectives prometteuses pour adapter les exercices aux besoins individuels, objectiver les progrès et renforcer l’adhésion au traitement.

Cette prise en soin vise à restaurer l’équilibre par d’autres modalités sensorielles, améliorer la stabilisation du regard, réduire les symptômes et limiter les complications, notamment le risque de chute. Une approche «senior friendly» complète ce dispositif par des exercices adaptés, à poursuivre au domicile, destinés à maintenir l’indépendance fonctionnelle. Depuis le 1er novembre 2024, il est possible de trouver facilement un physiothérapeute spécialisé grâce au moteur de recherche de Physioswiss, en sélectionnant l’option de filtre «thérapie vestibulaire».

Place des médicaments

Dans les SVC, les traitements médicamenteux présentent généralement une balance bénéfices-risques défavorable. La cinnarizine est un neuroleptique caché aux trop nombreux effets indésirables; selon les données disponibles, la bétahistine n’est pas plus efficace qu’un placebo (30), mais expose à des effets indésirables (31, 32). Quant à l’homéopathie, certains patients décrivent des améliorations relevant de l’effet placebo.

Aspects psychologiques et sociaux

Parce que les SVC peuvent générer une détresse importante (peur de sortir, crainte d’être vu en train de tituber ou de chuter en public, anxiété face à l’imprévisibilité des épisodes, antécédents de traumatismes liés aux vertiges), un accompagnement psychologique peut s’avérer précieux. La tolérance aux SVC dépend de facteurs individuels (personnalité, attentes, capacités d’adaptation). Même sans programme structuré, un temps d’explication améliore l’adhésion et l’implication dans la prise en soins. Les thérapies cognitivo-comportementales aident à gérer l’anxiété et à sortir des stratégies d’évitement. L’ergothérapie complète cette approche en facilitant l’adaptation aux gestes du quotidien et en sécurisant l’environnement.

Conclusion

Chez les PA, les SVC nécessitent une approche globale, associant rééducation, adaptation thérapeutique et prévention des chutes. Les interventions interprofessionnelles permettent d’optimiser la prise en soins. Le·la médecin de premier recours, pilier du suivi global, assure à la fois la coordination des soins et un accompagnement psychologique essentiel. Les SVC peuvent être pris en charge par des stratégies préventives et personnalisées, qui visent à préserver l’autonomie, à limiter les complications et à améliorer la qualité de vie.

Copyright
Aerzteverlag medinfo AG

La maladie rénale chronique (MRC) est une affection importante, mais souvent sous-diagnostiquée et sous-traitée. Sur la base des recommandations de la Société Suisse de Néphrologie (SSN) et de Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO), un ensemble de 12 indicateurs fondés sur des données probantes a été élaboré pour évaluer la qualité des soins prodigués aux groupes à risque et aux personnes atteintes de MRC, en termes de processus et d’atteinte des objectifs liés à la «santé rénale». Cet ensemble d’indicateurs a été testé sur un vaste ensemble de données de routine provenant de médecins généralistes. Les résultats se sont révélés très hétérogènes, avec des taux de conformité parfois élevés, allant d’une médiane de 86.8 % pour la non-prescription d’AINS à 18.3 % pour l’évaluation du DFGe et de l’albuminurie chez les patients hypertendus. Dans l’ensemble, il a été démontré que cet ensemble d’indicateurs constituait un modèle pragmatique, fondé sur des preuves et facile à utiliser pour évaluer la qualité des soins rénaux prodigués aux patients à risque et aux patients atteints de MRC.

Chronic kidney disease (CKD) is a significant but often underdiagnosed and undertreated condition. Based on the recommendations of the Swiss Society of Nephrology (SSN) and Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO), an evidence-based set of 12 indicators was developed to map the quality of care for at-risk groups and those affected by CKD with regard to processes and target achievement related to kidney health. This set of indicators was tested on a large dataset of routine primary care data, revealing highly heterogeneous results, with some high compliance rates ranging from a median of 86.8 % for non-prescription of NSAID to 18.3 % for eGFR and albuminuria assessment in patients with arterial hypertension. Overall, it was shown that the present set of indicators represents a pragmatic, evidence-based and easily applicable template to depict the quality of kidney care of patients at risk or affected by CKD.
Keywords: Chronic kidney disease, quality indicators, primary care, kidney care, chronic care

Introduction

La maladie rénale chronique (MRC) constitue un défi sanitaire majeur. En mai 2025, l’OMS a adopté une résolution visant à reconnaître la MRC comme une priorité sanitaire mondiale et à la combattre. L’organisation souhaite inciter les pays à mieux intégrer les soins rénaux dans leurs stratégies nationales de santé, à améliorer la prévention, le dépistage précoce et le traitement de la MRC, ainsi qu’à renforcer les services de santé primaires (1).

Actuellement, environ 10 % de la population adulte mondiale et suisse est touchée par une MRC, mais plus des deux tiers des cas ne sont pas diagnostiqués (2–4). Les patients atteints du MRC ont un risque plus élevé de mourir prématurément que de développer une insuffisance rénale terminale. Selon les prévisions, le MRC sera la cinquième cause de décès dans le monde d’ici 2040. Les personnes atteintes du MRC qui atteignent le stade terminal, c’est-à-dire une insuffisance rénale terminale, et qui ont besoin d’un traitement de substitution rénale, comme la dialyse ou la transplantation rénale, voient leur qualité de vie réduite et engendrent des coûts de santé considérables. Dans les pays industrialisés, on estime actuellement que 2 à 3 % du budget annuel de la santé est consacré aux traitements de substitution rénale, comme la transplantation rénale et la dialyse. Avec une prévalence croissante et des coûts en augmentation, la MRC représente une charge considérable pour le système de santé publique. En Suisse, on s’attend à ce que le nombre de personnes touchées atteigne 1.03 million d’ici 2032, ce qui entraînerait des coûts estimés à 4.2 milliards de francs (8, 9).

Ces chiffres soulignent la nécessité d’un dépistage précoce efficace chez les groupes à risque et d’une prise en charge optimale de la maladie dans le cadre des soins primaires, afin de réduire autant que possible la mortalité et le recours à des traitements de substitution rénale, et d’améliorer la qualité de vie des patients.

Dans ce contexte, la Société Suisse de Néphrologie (SSN) a publié des recommandations simples à l’intention des spécialistes en médecine interne générale/médecine de famille pour dépister précocement le MRC chez les groupes à risque, en s’appuyant sur les recommandations internationales de Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) (10, 11). Le dépistage régulier des patients atteints de diabète sucré, d’hypertension artérielle et de maladies cardiovasculaires à l’aide du DFGe et du rapport albumine/créatinine dans l’urine (RACU) est au cœur de ces recommandations, afin de détecter précocement une MRC, de détecter à temps sa progression et de la traiter de manière adéquate.
Selon les recommandations actuelles, une MRC est définie comme un trouble structurel ou fonctionnel des reins persistant depuis plus de trois mois et ayant des répercussions sur la santé. Le diagnostic de MRC peut etre pose si au moins l’un des criteres suivants persiste pendant plus de trois mois (10, 11):
1. débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) < 60 ml/min/1.73 m2 et/ou
2. un quotient albumine/créatinine (ACR) ≥ 30 mg/g et/ou
3. des indicateurs morphologiques de lésions rénales, tels que des modifications du sédiment urinaire, des modifications histologiques ou des lésions rénales structurelles.
Sur la base de ces paramètres, la MRC est classée en cinq catégories de DFGe (G1 à G5) et en trois stades d’albuminurie (A1 à A3) (Fig. 1).

Une analyse de la qualité des soins prodigués aux patients atteints du MRC dans le cadre du projet FIRE-CKD a toutefois révélé un potentiel d’amélioration significatif concernant la mise en œuvre des recommandations existantes. À cette fin, le respect de quatorze indicateurs de qualité fondés sur des données probantes relatifs à la prise en charge de la MRC a été évalué sur une ­certaine période dans les cabinets de médecine générale affiliés au projet FIRE. Il est frappant de constater que seuls 18.1 % des patients atteints de MRC ont bénéficié d’une mesure du RACU au cours des 18 mois de suivi. Ces résultats mettent en évidence des lacunes dans la pratique actuelle des soins primaires, qui doivent être comblées. La mise en œuvre des recommandations de la SSN dans la pratique reste un défi pour de nombreux médecins généralistes, qui ont besoin d’une aide systématique pour appliquer les directives.

Une approche prometteuse pour soutenir la gestion des maladies chroniques consiste à mettre en place des indicateurs de qualité et des scores d’adhésion permettant de quantifier les stratégies de traitement fondées sur des données probantes. Ces indicateurs et scores permettent de mesurer simplement et efficacement la qualité des soins médicaux, et de prendre conscience des lacunes dans les traitements et des possibilités d’optimisation. Le score SSED, proposé en Suisse comme premier instrument de mesure de la qualité des soins dans le domaine du diabète, est basé sur des normes internationales telles que le «Diabetes Recognition Program» du National Committee for Quality Assurance (NCQA) et de l’American Diabetes Association (ADA), et a été adapté au contexte suisse par la Société Suisse d’Endocrinologie et de Diabétologie (SSED) (13, 14). Le score CARE a été développé pour évaluer la qualité des soins dispensés aux patients présentant un risque cardiovasculaire. Il permet de refléter de manière fiable et reproductible les performances d’un collectif de médecins généralistes ou d’un médecin généraliste individuel (15).

Les exemples du score SSED et du score CARE illustrent le succès de la collaboration interdisciplinaire entre médecins spécialistes, sociétés spécialisées et recherche sur les services de santé en Suisse. Cette collaboration est essentielle pour générer des données permettant d’évaluer les pratiques actuelles, de surmonter les obstacles à la mise en œuvre de nouvelles recommandations et stratégies, et d’améliorer continuellement la qualité des soins.

En tant qu’experts en recherche sur les soins de santé, en médecine générale, en médecine interne générale et en néphrologie, les auteurs se sont réunis au sein d’un groupe de travail afin de compiler un ensemble d’indicateurs destinés à soutenir les soins rénaux en Suisse, à partir des exemples que sont les scores SSED et CARE. L’ objectif est de favoriser le dépistage précoce et systématique du MRC dans les soins primaires et de faciliter la prise en charge des patients atteints du MRC.

L’ ensemble d’indicateurs Kidney Care a ensuite été utilisé pour calculer, à partir de la base de données FIRE, son degré de réalisation pour l’ année 2024, afin de représenter l’état actuel des soins rénaux prodigués aux groupes à risque et aux personnes atteintes d’IRC par un grand nombre de médecins généralistes. L’ensemble d’indicateurs Kidney Care peut servir de base à un score d’adhésion permettant de mesurer la qualité des soins prodigués aux patients atteints d’insuffisance rénale.

Méthodologie: l’ensemble d’indicateurs Kidney Care

À partir de juillet 2024, les auteurs ont formé un groupe de projet interdisciplinaire composé d’experts en recherche sur les soins de santé, en médecine interne générale et en néphrologie, afin de développer un outil d’évaluation de la qualité des soins rénaux en Suisse, en s’appuyant sur les expériences acquises avec les scores SSED et CARE.

L’objectif était de compiler un ensemble pragmatique et fondé sur des preuves d’indicateurs de qualité, sur une base académique, qui montre la qualité des soins prodigués aux groupes à risque et aux personnes atteintes d’IRC, en termes de processus et d’atteinte des objectifs liés à la «santé rénale», et qui décrit les efforts visant à réduire la progression de l’IRC. Les différents indicateurs sont basés sur les recommandations de la Société Suisse de Néphrologie (SSN) et du KDIGO.

Ces indicateurs devraient pouvoir être calculés à partir des données de routine habituelles des médecins généralistes, qui doivent être documentées dans le cadre de la prise en charge des patients à risque, conformément aux directives. L’objectif de cet ensemble d’indicateurs est de fournir à chaque médecin, à long terme, un aperçu simple et pragmatique de sa «performance» en matière de respect des directives dans le cadre de ses propres soins, sous la forme d’un tableau de bord. Les résultats des indicateurs de qualité Kidney Care peuvent également être utilisés dans des cercles de qualité ou des réseaux pour mettre en place des mesures de qualité. À long terme, il serait souhaitable de disposer d’un tableau de bord simple permettant de décrire la situation actuelle, de rendre la maladie rénale chronique, jusqu’ici négligée, plus visible et d’améliorer les soins rénaux en Suisse au cours des prochaines années.

L’un des atouts des scores SSED et CARE est qu’ils reflètent à la fois les processus et les résultats cliniques, comme l’HbA1c ou la pression artérielle. C’est la raison pour laquelle il était important d’inclure dans l’ensemble d’indicateurs Kidney Care des indicateurs de processus, mais aussi au moins un paramètre de résultat cliniquement pertinent.
Après une recherche bibliographique approfondie, l’examen des recommandations existantes et une discussion, le groupe d’experts a retenu les indicateurs suivants (Tab. 1). Il est important que l’ensemble d’indicateurs Kidney Care sélectionné reflète la qualité des soins pour deux populations, afin d’obtenir une orientation significative sur les soins rénaux dans les cabinets de médecine générale: d’une part, le dépistage régulier pour la détection précoce de la MRC chez les populations à risque souffrant de diabète sucré, d’hypertension artérielle et de maladies cardiovasculaires est mesuré; d’autre part, la prise en charge de la MRC chez les patients chez lesquels elle a été diagnostiquée est présentée. Les experts recommandent d’effectuer une évaluation annuelle des valeurs rénales en cas de diabète sucré, de manière analogue au score SSED. Selon les recommandations des experts, l’évaluation des valeurs rénales en cas d’hypertension artérielle ou de maladie cardiovasculaire établie doit être adaptée individuellement au profil de risque de chaque patient et effectuée tous les trois à cinq ans au minimum (16–18). En cas de diagnostic de MRC, il est recommandé de mesurer ou de contrôler les différents paramètres au moins une fois par an.

Preuve de concept: premiers résultats du set ­d’indicateurs Kidney Care dans le collectif FIRE

Une première évaluation du set d’indicateurs Kidney Care a été réalisée à partir des données du projet FIRE de l’Institut de médecine générale de l’Université de Zurich (www.fireproject.ch) (19). Créée en 2009, la base de données FIRE recueille différents éléments des dossiers médicaux électroniques de plus de 400 médecins généralistes suisses alémaniques. Cette base de données perglobal. L’objectif est de pouvoir donner, à l’aide d’un seul chiffre de performance, un aperçu global de la qualité des soins prodigués aux patients atteints d’une maladie rénale chronique par les différents médecins généralistes. La littérature propose différentes méthodes pour agréger les taux de conformité des indicateurs individuels en scores globaux, les plus courantes étant les moyennes pondérées des taux de conformité des indicateurs individuels en fonction de la taille de la population dénominatrice respective (20). Chaque indicateur reçoit ainsi une pondération proportionnelle au nombre de patients concernés.

Nous avons ainsi calculé une première version du taux de conformité agrégé sous la forme d’un ensemble pondéré d’indicateurs de soins rénaux. Bien que ce type d’agrégation soit intuitivement compréhensible, il présente certains inconvénients. D’une part, l’estimation de la qualité des soins chez les médecins généralistes ayant un petit nombre de patients est soumise à de fortes fluctuations, ce qui nuit à la précision du score. D’autre part, ce type d’agrégation ne tient pas compte du fait qu’une grande partie des indicateurs sont enregistrés chez des patients appartenant au même groupe et que des observations multiples de patients individuels sont possibles dans plusieurs indicateurs, de sorte que les taux de conformité individuels devraient être corrélés. Pour contourner ces limites, nous avons appliqué une deuxième méthode basée sur une approche modélisée. Pour ce faire, nous avons utilisé un modèle de régression logistique mixte sur l’ensemble des données, qui permet, en plus d’un ajustement pour l’âge et le sexe, de prendre en compte les observations multiples de patients individuels dans plusieurs indicateurs. Sur la base de ce modèle, nous avons calculé la performance moyenne des médecins généralistes dans une population standard dont la composition démographique correspond à celle de la population totale prise en compte dans l’évaluation. Nous avons défini cette performance comme un ensemble d’indicateurs de soins rénaux basé sur un modèle (voir les détails techniques du calcul en annexe).

Pour l’évaluation, les données de 290 participants au projet FIRE ont été analysées. L’évaluation des indicateurs 1 à 3 (évaluation des groupes à risque) a porté sur 95 786 patients atteints de diabète, d’hypertension ou d’une maladie cardiovasculaire établie (âge moyen: 66.8 ± 15.7 ans [écart-type]; 48.6 % de femmes), tandis que l’évaluation des indicateurs 4 à 12 a porté sur 23 992 patients présentant une MRC préexistante au début de l’année 2024 (âge moyen: 74.3 ± 15.6 ans [écart-type]; 50.9 % de femmes; stades les plus fréquents: G2 à 29.5 % et G3a à 24.8 %).

Les distributions des taux de conformité standardisés individuels sont résumées dans Fig. 2. Les taux de conformité les plus élevés ont été observés pour les indicateurs 11 (renonciation à la prescription de médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens) et 4 (surveillance du DFGe en cas de maladie rénale chronique connue), avec des médianes de 86.8 % et 79.9 %. Les taux de conformité les plus faibles ont été observés pour les indicateurs 2 (évaluation du DFGe et de l’albuminurie en cas d’hypertension artérielle) et 3 (évaluation du DFGe et de l’albuminurie en cas de maladie cardiovasculaire établie), ainsi que pour l’indicateur de résultat 12 (pression artérielle < 130/80 mmHg en moyenne annuelle): 18.3 %, 18.9 % et 14.7 %. Le Tab. 2 donne un aperçu de la répartition des deux ensembles d’indicateurs agrégés de soins rénaux.

Discussion

Le développement de l’ensemble d’indicateurs Kidney Care représente une approche pragmatique pour décrire de manière structurée la qualité des soins prodigués aux patients atteints d’insuffisance rénale chronique (IRC), et vise à présenter l’état actuel d’une maladie qui, jusqu’à présent, n’était pas au centre de l’attention en raison de l’absence de traitements. Les indicateurs de soins rénaux mettent en évidence le défi important que représente la prise en charge des groupes à risque et des patients atteints d’IRC dans le cadre des soins primaires. Les résultats de la première enquête, basés sur la vaste base de données du projet FIRE, révèlent des écarts entre les recommandations des lignes directrices et la pratique réelle. Il convient de noter les taux de conformité très variables des douze indicateurs, qui vont d’une médiane de 86.8 % pour la non-prescription d’AINS à 18.3 % pour l’évaluation du DFGe et de l’albuminurie chez les patients souffrant d’hypertension artérielle, et à 18.9 % pour l’évaluation du DFGe et de l’albuminurie chez les patients atteints de maladies cardiovasculaires, sur une période de trois ans.

Les taux de mesure du RACU restent faibles chez les groupes à risque, même sur une période prolongée de trois ans. De même, le taux annuel de mesure du RACU chez les patients atteints d’une IRC est faible, avec seulement 21.6 %. La mesure du RACU semble donc constituer un «goulot d’étranglement» pour une prise en charge rénale optimale dans la pratique. Or, des options thérapeutiques efficaces permettant d’améliorer les résultats en cas d’IRC sont désormais disponibles. Il est donc recommandé de déterminer régulièrement le RACU chez les patients à risque. L’ensemble d’indicateurs Kidney Care peut servir d’aide pour rappeler les aspects centraux du dépistage précoce et de la prise en charge du RACU, ainsi que pour visualiser son évolution.

Cet ensemble d’indicateurs offre une évaluation structurée de la qualité des soins en cas de MRC tout en laissant la place aux besoins individuels et à une application flexible dans la pratique quotidienne. La possibilité d’adapter les indicateurs de qualité aux profils spécifiques des patients et aux différentes structures de cabinet en fait un outil polyvalent. Les médecins généralistes peuvent ainsi répondre de manière ciblée aux particularités de leur patientèle et adapter la prise en charge aux situations cliniques respectives. Il est ainsi possible d’exclure activement certains groupes de patients du calcul de l’ensemble d’indicateurs, en fonction de leur âge, de leur état de santé (fragilité, cancer actif, séjour en maison de retraite) et de leur observance. Cette adaptabilité permet d’offrir des soins rénaux personnalisés et adaptés aux besoins, tout en conservant les avantages d’une mesure standardisée de la qualité.

Une restriction à la population de patients âgés de moins de 75 ans a fait l’objet d’une discussion approfondie. Une analyse des indicateurs de soins rénaux incluant les patients de moins de 75 ans ne montre toutefois pas d’écarts importants dans les taux de conformité (voir l’annexe). Dans ce contexte, il convient donc de préconiser une mise en œuvre des indicateurs de soins rénaux indépendante de l’âge, afin de permettre une gestion simple et cohérente, conformément aux recommandations actuelles. Les discussions du groupe d’experts ont également montré qu’il n’était pas judicieux de fixer des objectifs rigides en matière de taux de conformité pour favoriser l’acceptation et la mise en œuvre des indicateurs de soins rénaux dans les cabinets de médecine générale. Une présentation plus simple, par exemple sous forme de diagrammes en boîte, est en revanche utile et pertinente pour offrir une orientation personnalisée aux médecins généralistes, établir des comparaisons avec leurs pairs et les encourager à réfléchir de manière critique à leurs propres prestations de soins. C’est la raison pour laquelle il a été délibérément renoncé à fixer des valeurs cibles.

Les experts recommandent généralement de viser des valeurs acceptables ou optimales (Fig. 3) afin de mettre en œuvre les mesures médicales nécessaires pour assurer une prise en charge rénale adéquate, conformément aux recommandations. ­L’objectif est de mettre l’accent sur la clarté des indicateurs de soins rénaux afin de promouvoir une amélioration à long terme de la prise en charge grâce à la visualisation.

À plus long terme, l’application pratique des indicateurs de soins rénaux doit être soutenue par leur intégration dans des tableaux de bord existants offrant aux médecins une visualisation conviviale de ces indicateurs et mettant clairement en évidence la nécessité d’interventions ciblées chez des patients individuels ou des groupes de patients entiers.

Limitations

L’approche actuelle présente des limites qui doivent être prises en compte pour accroître sa validité et son acceptation. Elle repose notamment sur l’hypothèse selon laquelle le respect des indicateurs de processus conduit automatiquement à une amélioration des résultats cliniques, ce qui doit encore être validé par des études empiriques à long terme. En outre, il existe actuellement des défis en matière de cohérence des taux de respect, en particulier dans les petits cabinets, ce qui peut entraîner des fluctuations importantes. Les optimisations futures devraient viser à perfectionner les processus structurels liés à la documentation, à améliorer la présentation des données via des tableaux de bord et à adapter les indicateurs aux besoins spécifiques des patients, afin de garantir leur mise en œuvre et leur efficacité à long terme.

Annexe en ligne

Calcul des indicateurs de soins rénaux basés sur un modèle: le modèle de régression logistique à effets mixtes (mixed-effects logistic regression model) a été appliqué à un ensemble de données contenant chaque instance de réalisation possible de l’indicateur sous forme d’observations individuelles. La satisfaction de l’indicateur dans chaque cas a été utilisée comme variable de résultat binaire. L’âge, le sexe et l’indicateur lui-même ont servi d’effets fixes. Afin de tenir compte du fait que plusieurs cas de satisfaction potentielle de l’indicateur peuvent concerner un seul et même patient, des effets aléatoires au niveau du patient ont été utilisés. En outre, un effet aléatoire à quatre dimensions a été utilisé pour chaque médecin généraliste, dont les composantes expriment la qualité des soins dans les quatre domaines différents (évaluation, suivi, médication, réalisation des objectifs). Ces effets aléatoires au niveau des médecins généralistes ont été estimés conjointement avec les coefficients des effets fixes. Sur la base de cette estimation, la performance de chaque médecin généraliste a été déterminée dans 1000 ensembles de données simulés dont la composition démographique correspond à celle de la population totale prise en compte dans l’évaluation. La performance moyenne de ces 1000 simulations a ensuite constitué l’ensemble d’indicateurs Kidney Care basé sur le modèle.

Dr Levy Jäger 1
Dr Leander Muheim 2
Dr Christian Häuptle 3
Pr Michael Brändle 4
Dr Harald Seeger 5
Pr Thomas Rosemann 1
1 Institut de médecine générale, Hôpital universitaire de Zurich
2 mediX Zurich
3 Fondation WHM/FMF
4 HOCH, Hôpital cantonal Saint-Gall
5 Hôpital cantonal de Baden

Copyright: Aerzteverlag medinfo AG

Cet article est une traduction de «PRAXIS» 11_2025.

Le vieillissement de la population est un défi de santé majeur. Les comorbidités en gériatrie conduisent à prescrire une polymédication complexe. La déprescription est un processus décisionnel qui limite le nombre de médicaments inappropriés. Néanmoins, la perspective du patient reste insuffisamment étudiée. Une recherche exhaustive de la littérature dans plusieurs bases de données a identifié neuf études jusqu’ en mai 2024 correspondant aux critères d’ inclusion. Quatre thèmes principaux ont été identifiés autour de la perception de la déprescription par les patients: 1) la relation avec le médecin généraliste, 2) les aspects cliniques, 3) la dimension psychosociale et 4) les aspects pratiques. Plusieurs facteurs facilitant la déprescription du point de vue des patients ont été identifiés et peuvent être exploités en clinique.

Ageing of the general population is a major forthcoming challenge for all healthcare systems. Co-morbidities in geriatrics lead to the prescription of complex polymedications. Deprescribing is a decision-making process that limits the number of inappropriate drugs. Nevertheless, the patient’ s perspective remains insufficiently studied. An extensive literature search of several databases identified nine studies up to May 2024 that met the criteria for inclusion. Four main themes have been identified around patients’  perception of deprescription: 1) the relationship with the general practitioner, 2) the clinical aspects, 3) the psychosocial dimension and 4) the practical aspects. Several factors facilitating desprescribing from the patient’ s perspective have been identified and can be exploited clinically.
Keywords: Deprescribing, geriatrics, patient perceptions, shared decision-making

Introduction

La polymédication peut avoir des conséquences importantes sur la qualité de vie, la morbidité et la mortalité (1). Une revue de 42 études a estimé que près de 10 % des hospitalisations chez les patients de plus de 60 ans étaient dues à des effets indésirables médicamenteux (1). La déprescription est une revue systématique des traitements et de leurs indications pour identifier les médicaments potentiellement inappropriés (potentially inappropriate medications ou PIMs en anglais) et réduire leur posologie ou les arrêter sous surveillance médicale. Même si la déprescription est pertinente pour tous les patients, elle l’ est particulièrement chez les personnes âgées (plus de 65 ans) (2). La prévalence de la polymédication est globalement plus élevée dans cette population en raison de la complexité des pathologies liées à l’ âge et de leur prise en charge multidisciplinaire qui implique souvent plusieurs prescripteurs différents: une revue systématique a estimé la prévalence de la polymédication entre 38 et 91 % chez des patients de plus de 60 ans (âge moyen de 61.7 à 86 ans) (3). De plus, la polymédication a été associée à une moindre qualité de vie (4–6), que la revue de la polymédication peut améliorer, en particulier chez les personnes âgées (7).

La déprescription fait partie d’ un mouvement mondial vers une médecine plus efficiente (tant sur le plan financier que personnel), communément appelée «smarter medicine». Parmi le top 5 des recommandations de la Société suisse de médecine interne générale dans le cadre de la campagne Choosing wisely, on trouve la réévaluation régulière de l’ indication des inhibiteurs de la pompe à protons à long terme ou des benzodiazépines (8, 9).

La déprescription est un processus dynamique qui s’ étend sur le long terme et constitue un exemple de prise de décision partagée entre le médecin et le patient, dont les points de vue doivent être examinés sur le même plan. En effet, la médecine centrée sur le patient est de plus en plus mise en avant dans les modèles de soins, ce qui implique que le point de vue du patient doit être exploré pour devenir un outil de promotion de la santé. Dans notre revue de littérature systématique intégrative, nous avons cherché à évaluer de manière critique le point de vue des patients sur la déprescription dans une population gériatrique.

Methode

Cette revue de littérature systématique intégrative a été réalisée selon le modèle conceptuel décrit par Whittemore et Knapf (8–9). Ce modèle comprend cinq étapes: identification du problème, recherche de littérature, évaluation des données, analyse et interprétation des données et présentation des résultats.

Pour identifier les études pertinentes, une stratégie de recherche exhaustive a été utilisée. La recherche de littérature a été effectuée en novembre 2023, avec une mise à jour en avril 2024. Les bases de données Web of Science, MEDLINE/Pubmed, Embase et The Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) ont été consultées. Des synonymes, des termes libres et des Medical Subject Headings (MeSH) ont été utilisés pour définir les mots-clés de la recherche dans les bases de données (Tab. 1). Deux évaluateurs (NE et TFS) ont examiné de façon indépendante les titres et les résumés des articles et les ont classés selon leur éligibilité en fonction des critères d’ inclusion et d’ exclusion (Tab. 2). Les divergences entre les deux évaluateurs ont été résolues après une discussion de consensus. Pour cette revue de littérature systématique intégrative, nous avons choisi d’ évaluer les études à l’ aide de différents outils, en fonction de leur conception. Les critères du Critical Appraisal Skills Programme (CASP) pour les études qualitatives ont été utilisés pour les études qualitatives, sans pondération entre les études. Pour l’ unique étude quantitative transversale incluse, nous avons utilisé l’ échelle de Newcastle-Ottawa adaptée aux études transversales. La faisabilité et la facilité d’ utilisation ont été les principaux critères pour le choix de ces outils. Les articles retenus ont fait l’ objet d’ une extraction de données par les deux évaluateurs (NE et TFS) de manière indépendante et standardisée, conformément à un tableau d’ extraction dûment conçu. Les divergences entre les évaluateurs ont été résolues par consensus.

Resultats

Caractéristiques des études incluses

Le processus de sélection des études est présenté en détail sur la Fig. 1 et un aperçu des études retenues est fourni par le Tab. 3.

Les données intégrées sont présentées séparément sous quatre thèmes principaux qui ont été identifiés en relation avec la déprescription: 1) la relation médecin de famille-patient, 2) les aspects cliniques de la déprescription, 3) la dimension psychosociale de la déprescription et 4) les aspects pratiques de la déprescription. La Fig. 2 présente les thèmes identifiés et la Fig. 3 illustre les relations entre ces thèmes. Le Tab. 4 résume les principales conclusions.

Relation entre le médecin de famille et le patient

Ce thème a été celui le plus souvent identifié dans les études incluses (11–18). Le médecin généraliste semble être une figure centrale dans le processus de déprescription. Reeve et al. (2016) et Zechmann et al. (2019) ont réalisé des études qualitatives chez des patients avec polymédication. Ils ont mis en évidence que le rôle attendu du médecin généraliste est celui d’ un chef d’ orchestre qui coordonne efficacement les prescriptions des spécialistes. Cela pourrait éviter la fragmentation des soins dans un réseau de santé, avec une mauvaise communication entre les intervenants, souvent perçue comme un obstacle à la déprescription (11, 12, 14–17).

En revanche, dans leurs études basées sur des entretiens, Crutzen et al. (2020) et Linsky et al. (2014) ont montré que certains patients sont d’ avis que le généraliste ne devrait pas déprescrire un médicament prescrit par un spécialiste. Selon Reeve et al. (2016), des discussions multidisciplinaires pourraient favoriser le processus de prise de décision et rassurer les patients sur la déprescription. Néanmoins, la plupart des études s’ accordent sur le rôle central du médecin généraliste dans le processus de déprescription, grâce à une relation de confiance durable qui agit comme un facilitateur (11–18).

Aspects cliniques de la déprescription

Un processus de prise de décision partagée autour de la déprescription nécessite que les patients connaissent la signification et l’ objectif de cette dernière, afin de promouvoir une décision éclairée. Linski et coll. (2014) et Turner et coll. (2017) ont souligné que certains patients n’ avaient jamais été informés de la possibilité de réévaluer la poursuite de certains médicaments et n’ étaient pas familiers avec le terme «déprescription».

De plus, le manque de connaissances sur les indications pour lesquelles le médicament a été prescrit à l’ origine et la faible sensibilisation des patients sur les bénéfices attendus ou les effets indésirables des médicaments (EIM) constituent un obstacle à la déprescription (11, 14, 15, 18). Certaines études ont montré que les patients ayant vécu des EIM étaient plus enclins à la déprescription et qu’ au contraire, la bonne tolérance d’ un médicament peut être un frein à la déprescription, même en l’ absence de bénéfices (11, 13, 15, 18–24). En outre, les patients ayant vécu de multiples tentatives thérapeutiques avant de trouver le médicament approprié pour une condition spécifique sont moins favorables à la déprescription (11). Comme l’ ont décrit Reeve et coll. (2016), informer le patient sur les alternatives au médicament interrompu peut faciliter la déprescription.

Les événements indésirables liés à l’ arrêt des médicaments (EIAM) sont également un facteur à prendre en compte (13, 15, 18). Les patients qui ont subi un échec d’ arrêt de médicament ou qui craignent les EIAM seront plus réticents à accepter la déprescription (15), surtout si les médicaments ciblés sont connus pour provoquer des EIAM, comme les benzodiazépines (BZD). L’ organisation de consultations spécifiquement axées sur la déprescription pourrait faciliter la démarche, en permettant une réévaluation régulière de l’ opportunité de la déprescription et de sa tolérance, avec un suivi des EIAM et de la réapparition de la pathologie sous-jacente (11, 12, 15).

Dimension psychosociale de la déprescription

La représentation des patients des indications, des bénéfices et des effets indésirables de leur médicament joue un rôle important dans leur acceptation du processus de déprescription. Par exemple, la crainte de manquer un bénéfice potentiel futur ou de voir son état de santé se dégrader constitue un obstacle à la déprescription, surtout si un bénéfice a été observé dans le passé sous le même traitement (11, 15, 16, 18). Ainsi, le médicament peut procurer un sentiment de sécurité (12). À l’ inverse, certains patients peuvent être motivés à expérimenter leur état de santé sans traitement (18). Pour certains médicaments psychotropes comme les BZD, la dépendance psychologique peut constituer un obstacle supplémentaire à la déprescription (13). De plus, certains patients attribuent aux médicaments un pouvoir presque magique de prolonger leur vie (13, 14), illustrant l’ importance de les informer sur les indications de leur traitement.

Plusieurs études ont mis en évidence que l’ habitude de prendre un médicament dans le cadre d’ une routine quotidienne constitue un obstacle à la déprescription (12, 15, 18).
Enfin, le processus de déprescription peut être influencé par l’ entourage du patient ou par les médias (11, 15, 19, 20).

Aspects pratiques de la déprescription

Le nombre de comprimés à prendre par jour est souvent vécu comme un fardeau et constitue un argument majeur en faveur de la déprescription (11, 12, 14, 15, 18). Les contraintes liées à la forme galénique et aux difficultés physiques à prendre les médicaments, par exemple en cas de troubles de la déglutition, mais aussi les difficultés liées à l’ utilisation d’ un dispositif (par exemple inhalateurs ou collyres), sont également importantes (14, 20).

Les coûts liés à l’ achat des médicaments ne sont évoqués que dans une étude (15) comme un facteur facilitant la déprescription qui peut être important en fonction des systèmes d’ assurance et de remboursement.

Discussion

Cette revue de littérature systématique intégrative a permis de dégager des thèmes autour de la déprescription du point de vue du patient qui influencent ce processus important de prise de décision partagée. Il ressort de cette revue que les discussions autour de la déprescription et de sa mise en œuvre sont plus susceptibles d’ être acceptées si elles émanent d’ un médecin avec lequel une relation durable de confiance a été établie, le plus souvent le médecin de famille (11, 12, 16, 17, 25).

Il est intéressant de noter que certains patients estiment toutefois que la déprescription devrait être gérée par le prescripteur original de chaque médicament ou par des spécialistes. Ces considérations autour du médecin de famille soulèvent la question de l’ adéquation du processus de déprescription en milieu hospitalier (26). Une communication efficace entre les médecins hospitaliers, le médecin de famille et le patient pourrait permettre d’ initier le processus de déprescription en milieu hospitalier et d’ assurer sa poursuite en ambulatoire dans un continuum de soins (26).

Plusieurs auteurs se sont penchés spécifiquement sur la prise de décision partagée, telle qu’ appliquée à la déprescription chez les personnes âgées, et ont démontré une variabilité importante de la participation des patients, allant d’ un rôle passif à un rôle actif dans le processus décisionnel (22, 24, 27). Notre revue systématique montre également cette ambivalence chez les personnes âgées, ce qui suggère qu’ une approche personnalisée devrait être proposée en fonction des préférences individuelles de chaque patient. Encore une fois, en tant que soignant de référence, le médecin généraliste joue un rôle central dans la détermination d’ une stratégie individualisée pour chaque patient.

Une prise de décision partagée réussie suppose une compréhension des enjeux par les deux parties impliquées, y compris une bonne littératie médicale du patient. En d’ autres termes, une faible littératie médicale peut être un obstacle à la prise de décision partagée. Cet obstacle peut être amoindri par les explications données par le médecin généraliste qui «traduit» les données biomédicales en un langage plus simple (11, 13, 14, 18, 19). La compréhension par le patient de l’ indication de ses médicaments et des bénéfices attendus est un enjeu central dans la déprescription. Cependant, notre revue a montré que les perceptions et les attentes du patient peuvent être modifiées par les opinions des médias ou de l’ entourage. En général, la diffusion d’ informations biomédicales par les médias, en particulier Internet, les rend plus accessibles aux patients, bien que l’ exactitude des informations fournies ne soit pas garantie (28, 29). Il existe peu de données sur l’ influence d’ Internet et d’ autres plateformes de médias sociaux sur la déprescription en particulier. Le médecin soutenant le patient dans le processus de déprescription devrait donc l’ interroger sur d’ éventuelles influences sociales ou médiatiques sur ses représentations des médicaments et de la déprescription. Cela pourrait aider à évaluer sa littératie médicale et à corriger les informations erronées qui pourraient interférer avec le processus (11, 15, 19, 20).

Cette revue a mis en évidence des étapes essentielles pour faciliter l’ acceptation du processus de déprescription, soit la clarification des indications pour lesquelles le médicament a été initialement prescrit, la comparaison des bénéfices attendus par le patient avec des données probantes et l’ identification du fardeau lié aux médicaments et des expériences précédentes du patient. Nous avons identifié des thèmes récurrents chez les patients, tels que la crainte des effets indésirables liés au médicament mais également à son arrêt (symptômes de sevrage par exemple), la charge quotidienne liée à la prise du médicament, la crainte de manquer des bénéfices potentiels futurs et l’ expérience passée d’ un échec de déprescription. Nous avons également identifié que la mise en place de consultations médicales spécifiquement consacrées à la déprescription serait un facilitateur, car ce processus évolue sur un long terme et nécessite un suivi clinique régulier pour réévaluer la pertinence et la tolérance de la déprescription (11, 12, 15).

Points forts et limitations

La principale force de cette revue systématique réside dans le fait qu’ elle a pour objectif d’ explorer le processus de déprescription du point de vue du patient. À notre connaissance, seule une publication antérieure s’ est intéressée à ce point de vue essentiel (30). Ceci est toutefois particulièrement important, car les patients demeurent au centre de toute prise en charge médicale, d’ autant plus que la relation médecin-patient évolue vers un modèle de partenariat avec discussion des risques et bénéfices de toute intervention médicale.
De plus, en ciblant spécifiquement la population gériatrique, notre revue se concentre sur une population fragile qui sera de plus en plus nombreuse dans les années à venir. La déprescription chez les personnes âgées est donc un enjeu de santé actuel et futur.

Cette revue de littérature systématique intégrative présente des limites. Elle ne comptait que neuf articles, car la littérature sur ce sujet est rare, ce qui suggère que la perspective des patients sur la déprescription n’ est pas suffisamment étudiée. Le nombre de données pourrait être considéré comme insuffisant pour tirer des conclusions robustes. Néanmoins, les thèmes identifiés dans la revue étaient riches et diversifiés, ce qui rend cette revue importante pour mettre en lumière le point de vue des patients sur la déprescription. Une approche qualitative a été jugée appropriée pour répondre à notre question de recherche, car la plupart des études incluses étaient de nature qualitative. Ce paramètre pourrait avoir un impact sur la généralisation à plus grande échelle. Des recherches futures pourraient inclure plus de recherches quantitatives pour renforcer les données qualitatives.

Nos résultats reflètent les points de vue des patients qui pourraient être utilisés pour soutenir le processus de déprescription. Deux tiers des études incluses ont toutefois été menées aux États-Unis, au Canada ou en Australie. Certains facteurs culturels ou liés au système de santé peuvent avoir influencé la perspective des patients sur la déprescription et peuvent limiter la généralisation de ces résultats à notre population suisse. L’ exploration des différences culturelles dans les perceptions de la déprescription pourrait révéler de nouvelles perspectives. De plus, des études supplémentaires devraient être menées auprès de patients européens pour identifier des outils adaptés à notre population. Le réseau des médecins généralistes ou des gériatres pourrait être mobilisé pour une étude nationale en Suisse. Par ailleurs, d’ autres revues systématiques axées sur les perspectives des soignants et des professionnels de la santé devraient être réalisées afin d’ offrir une vision plus globale de la déprescription et d’ identifier les facilitateurs parmi tous les acteurs du processus (patient, proche-aidant, soignant et médecin généraliste) pour l’ intégrer dans la pratique quotidienne.

Enfin, l’ utilisation de deux outils différents pour l’ évaluation de la qualité (un pour les études qualitatives et un pour les études quantitatives) pourrait être considérée comme une limite. La justification de ce choix repose sur le fait qu’ une seule étude était quantitative et qu’ il était donc important d’ utiliser un outil d’ évaluation dédié pour cette étude.

Conclusion

La déprescription chez les personnes âgées est un enjeu majeur de promotion de la santé, car elle permet de limiter une source de fragilité dans une population croissante exposée à la polymédication et à ses conséquences. Dans une médecine de plus en plus centrée sur le patient et promouvant la prise de décision conjointe, il est important d’ identifier des outils facilitant la discussion autour de la déprescription.

Le médecin de famille joue un rôle central dans la déprescription en tant que personne de confiance et coordonnateur des soins. De plus, il semble que le processus de déprescription soit complexe et qu’ il implique de nombreux enjeux liés au patient, au médecin et à la société, qui sont interdépendants et difficiles à analyser séparément. Ces multiples aspects doivent donc être considérés lors de la discussion avec le patient.

Des études supplémentaires sont nécessaires pour évaluer le point de vue des proches-aidants et l’ intégrer dans le processus de déprescription pour une approche globale de la personne âgée.

Abréviations
BZD: benzodiazépines
EIM: effet indésirable médicamenteux
EIAM: événements indésirables liés à l’ arrêt des médicaments
PIM: potentially inappropriate medications

Copyright
Aerzteverlag medinfo AG

Cet article est une traduction de PRAXIS 10_2025.

Les lésions de la coiffe des rotateurs sont une cause fréquente de douleurs à l’épaule. Avec l’âge, les tendons de la coiffe des rotateurs subissent des processus dégénératifs, ce qui rend souvent difficile la différenciation entre une cause traumatique ou dégénérative des lésions tendineuses. Tous les travailleurs et travailleuses occupés en Suisse sont obligatoirement assurés contre les accidents, cette différenciation après un traumatisme est donc extrêmement pertinente pour déterminer le répondant des coûts. Il est essentiel que les informations relatives à l’accident soient saisies de manière aussi détaillée et structurée que possible lors de la première consultation médicale, qui a généralement lieu chez le médecin de famille ou dans les services d’urgence. Le groupe d’experts épaule et coude de Swiss Orthopaedics et la Suva ont élaboré conjointement une fiche documentaire après traumatisme de l’épaule qui devrait permettre d’y parvenir. L’objectif de cet article est de mieux faire connaître cette fiche documentaire après traumatisme de l’épaule et de montrer sa pertinence pour l’évaluation relative à la médecine d’assurance d’un traumatisme de l’épaule.

Lesions of the rotator cuff are a common cause of shoulder pain. The tendons of the rotator cuff undergo degenerative processes with increasing age, which makes it difficult to distinguish between traumatic and degenerative causes of tendon injuries. The Swiss population is covered by a compulsory accident insurance; thus, the differentiation of trauma and degeneration is important regarding responsibilities of the insurance providers. A detailed and structured documentation of all injury-related information at the first medical consultation, which frequently is conducted by general practitioners and emergency wards, is essential. To provide a reproducible template for this critical documentation, the shoulder and elbow expert group of Swiss Orthopaedics in collaboration with Suva created a shoulder trauma documentation form. The purpose of this article is to introduce, popularise and underline the importance of this form.
Keywords: rotator cuff, shoulder injury, insurance medicine, fact sheet

Les douleurs à l’épaule comptent parmi les symptômes les plus fréquents des consultations musculo-squelettiques chez les premiers fournisseurs de soins (1). Une revue systématique complète a inclus 61 études dans lesquelles la prévalence des douleurs à l’épaule chez les patients et patientes en soins de premier recours était comprise entre 1 et 4.8 %. L’incidence annuelle est estimée à environ 12–25/1000 (2). Environ 50 % des patients et patientes font état de symptômes persistants six mois après la première consultation, sans tenir compte du traitement mis en place (3). Les lésions de la coiffe des rotateurs représentent une grande partie des pathologies de l’épaule (2). La prévalence dans tous les groupes d’âge est d’environ 20 %, avec une nette augmentation avec l’âge (4). Il s’agit de ruptures de la coiffe des rotateurs d’origine dégénérative ou traumatique. Dans leur étude prospective sur les traumatismes de l’épaule s’étendant sur une année, Enger et al. (5) ont observé que le diagnostic de lésion de la coiffe des rotateurs était confirmé dans 4 % de toutes les blessures de l’épaule, celles-ci survenant à un âge médian de 60 ans.

Il n’est pas rare que des difficultés surviennent lors de la différenciation exacte entre les séquelles de traumatismes et les lésions de la coiffe des rotateurs dégénératives/liées à l’âge et à l’usure (appelées «acute-on-chronic»).

Conformément à la loi fédérale sur l’assurance-accidents, tous les travailleurs et travailleuses occupés en Suisse sont obligatoirement assurés auprès d’une assurance-accidents (art. 1 LAA). Les personnes qui n’exercent pas d’activité professionnelle bénéficient d’une couverture d’assurance en cas d’accident par le biais de la caisse-maladie. Les personnes au chômage sont obligatoirement assurées contre les accidents par la Suva. Un accident doit être déclaré à l’assurance-accidents compétente, à l’employeur ou l’assurance-chômage (art. 45 LAA). Cette déclaration permet de fournir à l’assurance des informations sur la date de l’accident, les circonstances et l’éventuelle incapacité de travail qui en résulte. Souvent, la déclaration d’accident est faite par ou via l’employeur. Un certificat médical LAA contient ces informations et est rempli par le premier médecin traitant. L’assurance-accidents examine, sur la base des données disponibles, si l’on est en présence d’un accident (tel que défini à l’article 4 LPGA), d’une maladie professionnelle au sens de l’article 6, alinéa 1, LAA ou d’un diagnostic de la liste au sens de l’article 6, alinéa 2, LAA. Dans de nombreux cas, une appréciation relative à la médecine d’assurance est nécessaire.

Il est difficile de distinguer les causes traumatiques des causes dégénératives des lésions de la coiffe des rotateurs

Le dilemme de la médecine d’assurance consiste souvent dans le fait que des lésions asymptomatiques et symptomatiques de la coiffe des rotateurs existent (4). En plus des processus de vieillissement, d’une sollicitation répétitive inappropriée ou excessive (p. ex. dans les sports au-dessus de la tête) ainsi que, par exemple, des influences génétiques, les lésions sévères de la coiffe des rotateurs causées par un accident doivent être prises en compte. Lors de l’appréciation relative à la médecine d’assurance des cas de traumatisme de l’épaule, il s’avère que des informations importantes et pertinentes pour la prise de décision ne sont souvent pas documentées. En collaboration avec la médecine d’assurance de la Suva et le groupe d’experts épaule et coude de Swiss Orthopaedics, il a été défini quelles informations doivent être recueillies et documentées dans le cadre d’un examen initial. Les informations relatives à l’anamnèse, au déroulement de l’événement, à l’évolution après l’événement, aux premières constatations médicales et aux résultats du diagnostic à l’aide d’appareils ont une influence sur l’établissement du diagnostic, la planification du traitement et les résultats des personnes blessées ainsi que sur l’appréciation de médecine d’assurance.

Dans la pratique, il s’avère que des informations décisives font souvent défaut. Il en résulte notamment un retard dans la consultation d’un spécialiste de l’épaule et une perte d’informations essentielles au cours du processus. Les déclarations de la première heure (des personnes assurées sur le déroulement de l’événement) ainsi que les résultats des premières consultations médicales jouent un rôle important pour l’appréciation des preuves et l’évaluation du lien de causalité.

Pour les raisons mentionnées, un contexte tendu peut rapidement apparaître. En outre, les constatations médicales recueillies sont évaluées différemment par les médecins soignants et les médecins d’assurance. Les affirmations de la littérature scientifique (sur la causalité des accidents) ne sont pas uniformes, notamment en raison des différentes définitions de la notion d’accident.

Du point de vue des spécialistes de l’épaule

Certaines lésions tendineuses sont critiques en termes de temps et nécessitent un traitement chirurgical rapide afin d’obtenir de bons résultats, de réduire rapidement la souffrance des patients et patientes et de limiter les dommages économiques, comme l’arrêt de travail. La décision thérapeutique et l’évaluation de la causalité de l’accident sont soumises à une certaine pression du temps. Un examen accéléré des prestations par les assurances-accidents présente des avantages pour les personnes assurées: elles ont moins d’incertitude et moins de temps d’attente pour les traitements. Si les demandes de renseignements de la part des assurances sont moins nombreuses, les médecins traitants sont allégés de certaines tâches. Même pour la planification d’un traitement conservateur en cas d’indication non urgente, des avantages résultent d’une durée de traitement réduite et d’une clarification concernant la prise en charge des coûts.

Du point de vue de la médecine d’assurance

Lors de l’appréciation relative à la médecine d’assurance après un traumatisme de l’épaule, il s’avère souvent que de nombreuses informations importantes et pertinentes pour la prise de décision ne sont pas documentées. Les personnes assurées (patients et patientes) bénéficient cependant d’une collecte structurée et complète des résultats médicaux.
En cas de doute et d’absence de base de décision, elles supportent les conséquences de l’absence de preuve. Si tous les résultats et informations pertinents sont disponibles au moment de la présentation à la médecine d’assurance, l’appréciation peut être effectuée rapidement, de manière ciblée et dûment motivée. Il convient de noter que la médecine d’assurance et la médecine curative ne font que considérer les mêmes faits sous des angles différents.

Conclusion

Afin de simplifier et d’uniformiser la saisie des informations, la fiche documentaire après traumatisme de l’épaule a été ­­développée en collaboration entre Swiss Orthopaedics et la médecine d’assurance de la Suva. Cette fiche doit permettre de saisir de manière structurée les informations pertinentes dans le cadre de la première consultation en temps réel concernant un événement. En complément de la déclaration de sinistre LAA, la fiche documentaire élaborée permet, entre autres, de recueillir une description aussi précise que possible du déroulement de l’événement, de l’attitude après l’incident (p. ex. arrêt immédiat de l’activité, nécessité d’un sauvetage, etc.), de la question des troubles antérieurs à l’épaule concernée, des blessures associées, ainsi que la documentation des résultats de l’examen clinique, y compris un test standardisé de la coiffe des rotateurs. Les résultats d’un éventuel examen radiologique de l’épaule, le traitement de première ligne mis en place et la question de savoir si un diagnostic plus approfondi et un traitement orthopédique spécialisé sont considérés comme nécessaires complètent la documentation. En complément, une documentation sur les techniques d’examen de l’articulation de l’épaule est disponible à l’adresse suivante: https://tinyurl.com/4jxv3fwh.

La fiche documentaire peut être consultée sur medForms (https://www.medforms.ch). La fiche documentaire pour première consultation après un traumatisme d’accélération cranio-cervical s’est avérée très efficace. Il faut souhaiter un succès comparable à la fiche documentaire après traumatisme de l’épaule.

Nous estimons qu’il faut compter environ 5 minutes pour remplir le formulaire

Nous considérons la fiche documentaire après traumatisme de l’épaule comme un outil utile et judicieux et souhaitons en particulier attirer l’attention des premiers fournisseurs de soins, tels que les médecins de famille et les médecins des services d’urgence, sur ce formulaire et les motiver à le remplir en bonne et due forme.

QR Code: la fiche documentaire après traumatisme de l’épaule

Dr Stefan Loske 1
med. pract. Peter Bülow 2 (shared first)
Pr Andreas Müller 3
Dr Josef Grab 2
Pr Samy Bouaicha 4
Pr Matthias Zumstein 5
PD Dr Hannjörg Koch 2
Dr Thomas Meier 2
Shoulder and Elbow Expert Group of Swiss Orthopaedics 6
Pr Claudio Rosso 1

1 Arthro Medics AG, Eichenstr. 31, 4054 Bâle, c.rosso@arthro.ch et s.loske@arthro.ch
2 Caisse nationale suisse d’assurance en cas d’accidents (Suva), Fluhmattstr. 1, 6002 Lucerne
3 Hôpital universitaire de Bâle, Spitalstr. 21, 4056 Bâle
4 Clinique universitaire Balgrist, Forchstr. 340, 8008 Zurich
5 Orthopédie Sonnenhof, Salvisbergstr. 4, 3006 Berne
6 Bauer Stefan, Candrian Christian, Cikes Alec, Cunningham Gregory, Goetti Patrick, Hertel Ralph, Hoffmeyer Pierre, Holzer Nicolas, Jost Bernhard, Lädermann Alexandre, Puskàs Gàbor, Schär Michael, Schneeberger Alberto, Spross Christian, Wieser Karl, Wirth Barbara

Copyright
Aerzteverlag medinfo AG

Cet article est une traduction de «der informierte arzt – die informierte ärztin» 11_2025

La prescription inappropriée d’ antibiotiques est courante pour les infections respiratoires. Cela est notamment le cas dans les établissements médico-sociaux (EMS), contribuant à l’ antibiorésistance et exposant les résidents à des effets indésirables évitables. Cet article explore différentes pistes d’ optimisation des prescriptions, en s’ appuyant à la fois sur des stratégies validées de programmes d’ antibiotic stewardship, et sur des approches innovantes, telles que des algorithmes décisionnels intégrant des tests point-of-care ou l’ utilisation de l’ échographie pulmonaire comme aide au diagnostic.

The inappropriate prescription of antibiotics is common for respiratory infections. This is particularly the case in nursing homes, contributing to antibiotic resistance and exposing residents to preventable adverse effects. This article explores various ways to optimise prescribing practices, drawing on both validated antibiotic stewardship programme strategies and innovative approaches, such as decision-making algorithms incorporating point-of-care tests or the use of lung ultrasound as a diagnostic aid.
Keywords: Antibiotic prescription, Nursing homes, Antibiotic stewardship, Respiratory infections, Rapid diagnostic tests

La consommation d’ antibiotiques

La résistance aux antibiotiques est une menace pour la santé publique mondiale, et l’ utilisation inappropriée des antibiotiques en est une contribution importante (1). Les résidents d’ établissements médicaux-sociaux (EMS) sont deux fois plus susceptibles de recevoir des antibiotiques que les personnes âgées vivant dans la communauté (2). Hors, la moitié de ces prescriptions serait inappropriée (3). Une récente étude sur la prévalence des prescriptions a montré qu’ en Suisse, 2.9 % des résidents recevaient un traitement antibiotique le jour de l’ enquête, avec une différence entre les établissements des cantons de Vaud et de Saint-Gall (3.9 % contre 1.8 %; p = 0.05) (4). Les situations les plus fréquentes de prescription inappropriée dans les EMS sont la bactériurie asymptomatique et les infections respiratoires. En plus des résistances, les antibiotiques peuvent nuire directement aux résidents en provoquant des effets secondaires, comme des troubles gastro-intestinaux et des éruptions cutanées, ainsi que des altérations du microbiote (5, 6). Les résidents d’ EMS à haute consommation d’ antibiotiques présentent un risque accru de troubles gastro-intestinaux, même sans être directement exposés aux antibiotiques, par rapport à ceux qui résident dans des établissements où la consommation est plus basse (7).

Les infections respiratoires

Le taux de prescription pour les infections respiratoires dans les établissements européens varie de 53 à 80 % (2), avec beaucoup de sur-prescription pour les bronchites aiguës qui sont la plupart du temps d’ origine virale et donc spontanément résolutives (8). Plusieurs facteurs expliquent cette consommation élevée: (i) une incidence accrue d’ infections respiratoires liée à l’ immunosénescence et aux troubles de la déglutition favorisant les fausses routes (9), et (ii) la difficulté d’ identifier les résidents avec une pneumonie en raison d’ une présentation clinique non spécifique (7), de la disponibilité limitée des tests diagnostiques notamment les examens sanguins et radiologiques et l’ absence de médecins rapidement sur place dans la plupart des établissements (3).

Les programmes d’ antibiotic stewardship

Les programmes d’ antibiotic stewardship, ou programmes de bon usage des antibiotiques, rassemblent l’ ensemble des stratégies visant à garantir la prescription d’ antibiotiques la plus adaptée aux patients nécessitant un traitement, en veillant à leur administration à la dose appropriée et pendant une durée optimale (10). La mise en place de programmes d’ antibiotic stewardship dans les EMS est une tâche difficile. Contrairement au contexte des soins aigus, ces programmes ont tendance à être moins bien organisés et à disposer de moins de ressources (3). Les autres obstacles à l’ implémentation de ces programmes sont: (i) l’ accès limité à certains tests diagnostiques sur site (analyses de laboratoire et radiologie), combiné à une utilisation inadéquate d’ autres tests (stix urinaires), (ii) l’ évaluation clinique initiale effectuée par le personnel infirmier avec de nombreuses prescriptions faites par téléphone, (iii) l’ absence de données sur les résistances dans ce setting, et (iv) le haut taux de colonisation, notamment des voies urinaires et de la peau (3). Même si peu d’ études évaluent l’ efficacité et la sécurité des programmes d’ antibiotic stewardship dans les EMS, certaines revues de littérature suggèrent que ces programmes tendent à améliorer l’ usage des antimicrobiens sans augmenter les hospitalisations ni la mortalité (11–14).

Compte tenu du taux élevé de sur-prescriptions et de l’ effet négatif sur les résidents, il est urgent de mettre en place des programmes d’ antibiotic stewardship adaptés au contexte des EMS afin de réduire la pression de sélection antibiotique et d’ améliorer la qualité des soins (11). De nombreuses interventions possibles existent (Tab. 1), telles que la promotion de recommandations locales pour le diagnostic et la prise en charge des infections fréquentes, la réduction des tests microbiologiques inutiles et la promotion des tests diagnostiques rapides «point-of-care» (POC), pouvant être réalisés sur place et avec un résultat disponible rapidement (3).

Outils d’ antibiotic stewardship pour les infections respiratoires

Recommandations locales

Une partie des EMS suisses (en Suisse romande, bernois et tessinois) bénéficie de recommandations locales afin de guider le diagnostic et la prise en charge empirique des infections fréquentes (https://guide-ems-hpci.ch/). Une étude « qualité des soins » dans les EMS vaudois a montré que la diffusion de recommandations de prescription empirique d’ antibiotiques et la mise en place de cercles de qualité regroupant médecins, pharmaciens et infirmiers, permettaient de diminuer les prescriptions (15). Concernant les infections respiratoires, les recommandations font la distinction entre leur prise en charge pendant et en dehors de la période de la grippe et autres virus respiratoires (Fig. 1a et 1b). En période d’ épidémie virale, il est recommandé de dépister les virus respiratoires et de ne pas prescrire une antibiothérapie d’ emblée si le dépistage revient positif.

Biomarqueurs de l’ inflammation

Une étude randomisée contrôlée récente menée dans des EMS hollandais a démontré une diminution significative des prescriptions d’ antibiotiques chez les résidents avec infections respiratoires dans les EMS qui avaient accès à la protéine C-réactive (CRP) en POC par rapport aux EMS du groupe contrôle (54 % versus 83 % de prescription, p < 0.001) (16). Bien que ces résultats soient encourageants, ils sont difficilement transposables au contexte suisse. En effet, dans l’ étude citée, des médecins étaient présents sur place pour l’ évaluation clinique des résidents, contrairement à notre contexte, où l’ évaluation clinique des résidents en EMS est principalement assurée par l’ équipe infirmière, et les décisions de prescription sont souvent prises par téléphone par les médecins.

Dépistage des virus respiratoires

Un deuxième exemple de test POC est le dépistage des virus respiratoires. Cependant, bien qu’ il s’ agisse de tests moléculaires dont le résultat est généralement disponible en 1 à 2 heures, ils sont aujourd’ hui effectués dans des laboratoires en dehors des EMS, ce qui retarde l’ obtention du résultat pour une prise de décision en temps réel. Une méta-analyse a montré que l’ utilisation systématique des tests rapides moléculaires pour les virus respiratoires aux urgences ne réduisait pas les prescriptions d’ antibiotiques (17). Cependant, l’impact de ces tests dans les EMS n’a pas été évalué, et les tests SARS-CoV-2 n’ont pas été étudiés dans cette étude.

Données dans les EMS suisses francophones

Facteurs associés aux prescriptions lors d’ infections respiratoires

Dans une cohorte de 114 résidents présentant une infection respiratoire basse (18), 55 % ont reçu des antibiotiques, correspondant à un taux de prescription relativement faible par rapport à la moyenne observée dans les établissements européens (53 à 80 %) (2). Parmi les résidents traités par antibiotique, la majorité (74 %) n’ avait pas de signe de pneumonie radiologique, suggérant des prescriptions inappropriées.

Plusieurs facteurs étaient associés à la prescription d’ antibiotiques: (i) un score de fragilité (Frailty) ≥ 7 chez le résident, (ii) une saturation en oxygène < 92 %, reflétant la sévérité de l’ infection, (iii) l’ absence de bilan biologique incluant la CRP et/ou une formule sanguine, et (iv) des caractéristiques institutionnelles, telles qu’ un établissement situé en zone urbaine ou la présence d’ un médecin de sexe masculin. La réalisation d’ un test par PCR pour les virus respiratoires était le seul facteur protecteur contre les prescriptions inappropriées.

Cette étude suggère que les tests diagnostiques, en particulier les bilans sanguins et les PCR virales, pourraient réduire les prescriptions, notamment inappropriées, d’ antibiotiques. Pourtant, leur utilisation reste faible en pratique, avec dans cette cohorte seulement 44 % des résidents qui ont bénéficié d’ un test viral et 14 % d’ un test sanguin. Les tests POC apparaissent comme une solution adaptée et leur utilisation pourrait être encouragée comme outil d’ antibiotic stewardship.

Développement d’ un score de prédiction de la pneumonie

Dans cette même cohorte augmentée de 92 résidents depuis la première analyse (206 au total), un score décisionnel combinant signes vitaux et biomarqueurs de l’ inflammation disponibles en POC a été développé pour prédire la présence d’ une pneumonie (SGAIM 2025, abstract 254). Ce score repose sur cinq variables facilement récoltées par le personnel soignant: âge ≥ 80 ans [1 point], indice de masse corporelle < 18.5 kg/m2 [2 points], fréquence cardiaque > 100/min [1 point], fréquence respiratoire ≥ 22/min [1 point] et CRP > 60 mg/L [2 points], totalisant de 0 à 7 points. Trois niveaux de risque ont été définis: faible (0–1), intermédiaire (2) et élevé (3–7). Le score a montré une bonne performance diagnostique pour les groupes à faible et haut risque (sensibilité 86 %, spécificité 74 %, valeur prédictive positive 71 %, valeur prédictive négative 89 %). Il pourrait être utilisé pour guider la prescription: pas d’ antibiotiques pour les résidents avec un score faible, antibiotiques pour ceux avec un score élevé et évaluation médicale avant la décision pour les résidents avec un score intermédiaire. Bien qu’ il présente un potentiel prometteur pour guider les prescriptions, une étude randomisée contrôlée reste nécessaire pour en confirmer la sécurité clinique et l’ impact sur les prescriptions (Tab. 2).

Dépistage des virus respiratoires

Une étude observationnelle rétrospective menée dans 45 EMS du canton de Vaud (environ 2400 lits) entre 2021 et 2023 a évalué l’ association entre (i) le dépistage du SARS-CoV-2, (ii) un dépistage positif au SARS-CoV-2, et les prescriptions d’ antibiotiques (SGAIM 2025, abstract 257). Si le dépistage en soi n’était pas associé aux prescriptions, un résultat SARS-CoV-2 positif était associé à une réduction des antibiotiques. En moyenne, il faut 3.5 tests positifs pour éviter une prescription. Cela suggère qu’ en contexte de forte prévalence, le dépistage du SARS-CoV-2 pourrait contribuer à réduire les prescriptions d’ antibiotiques. Ces résultats vont dans le sens des recommandations locales de prise en charge des infections respiratoires en période d’ épidémie virale (Fig. 1, Tab. 2).

L’ ultrason pulmonaire

Le diagnostic de pneumonie repose sur un examen radiologique mais la radiographie du thorax est difficilement réalisable en pratique dans les EMS. Dans la cohorte de résidents atteints d’ infection respiratoire précédemment citée, seuls 3 % des résidents ont bénéficié de cet examen (18). L’ échographie pulmonaire, également recommandée par la Société Suisse des Maladies Infectieuses, constitue une alternative intéressante, combinant plusieurs avantages: une bonne performance diagnostique chez les personnes âgées (19) et l’ existence de sondes portables, compatibles avec tablettes et smartphones (20, 21). Réalisable au lit du patient, l’ ultrason pulmonaire permet d’ éviter des déplacements et pourrait devenir une méthode d’ imagerie de choix en EMS. Pour favoriser l’ implémentation de cet outil dans un environnement avec des utilisateurs sans expérience préalable, il a été démontré que des techniques de balayage du thorax, faciles à réaliser, sont aussi efficaces qu’un examen ciblé sur les signes pathologiques (ESCMID 2025, Poster P3146). De plus, l’ interprétation des images guidée par l’ intelligence artificielle semble être très prometteuse, avec le potentiel de faciliter l’ utilisation de l’ ultrason par les cliniciens (22) (Tab. 2).

Conclusion

La consommation inappropriée d’ antibiotiques en EMS, particulièrement en cas d’ infection respiratoire, est un enjeu majeur de santé publique, favorisant l’ antibiorésistance et exposant les résidents à des effets indésirables évitables. Malgré les contraintes structurelles propres à ces établissements, des stratégies ciblées telles que des recommandations adaptées, des tests POC, des outils d’ aide à la décision simples ou l’ échographie pulmonaire présentent un potentiel prometteur afin d’améliorer la pertinence des prescriptions pour les infections respiratoires. Nous avons besoin de plus d’ évidence dans ce contexte de soins sous-étudié afin de pouvoir implémenter des stratégies adaptées, sûres et efficaces. Il est donc nécessaire de valider ces approches novatrices dans des études prospectives pour pouvoir les intégrer aux programmes d’ antibiotic stewardship et optimiser la prescription d’ antibiotiques tout en préservant la qualité de vie des résidents et résidentes.

Dre Alexia Roux 1
Dr Nicola De Pasquale 1
M. Marc Jeanneret 1
Dre Diem-Lan Vu 2, 3
Dre Anne Niquille 4, 5
Dre Eve Rubli Truchard 6
Dre Tosca Bizzozzero 7
Dr Emmanouil Glampedakis 8
Pre Virginie Prendki 9, 10
Pre Noémie Boillat-Blanco 1

1 Service des maladies infectieuses, Hôpital universitaire de Lausanne et Université de Lausanne, Lausanne, Suisse.
2 Unité des maladies transmissibles, Division du médecin cantonal général, Direction de la santé publique, Genève, Suisse.
3 Unité des maladies infectieuses pédiatriques, Département de la femme, de l’enfant et de l’adolescent, Hôpitaux universitaires de Genève, Genève, Suisse.
4 Institut des sciences pharmaceutiques de Suisse occidentale, Université de Genève, Université de Lausanne, Genève, Suisse
5 Département des soins ambulatoires, Unisanté, Centre de soins primaires et de santé publique, Université de Lausanne, Lausanne, Suisse
6 Division de médecine gériatrique et de réadaptation gériatrique, Hôpital universitaire de Lausanne et Université de Lausanne, Lausanne, Suisse
7 Département de médecine interne et de gériatrie, Hôpital de Morges, Morges, Suisse
8 Unité cantonale de lutte contre les infections et de prévention, Service de santé publique, Lausanne, Suisse
9 Division des maladies infectieuses, Hôpitaux universitaires de Genève, Genève, Suisse
10 Division de médecine interne pour personnes âgées, Département de réadaptation et de gériatrie, Hôpitaux universitaires de Genève, Suisse

Copyright
Aerzteverlag medinfo AG