Chez l’ âgé, particulièrement vulnérable aux effets indésirables médicamenteux et aux conséquences néfastes d’ une polymédication, les variations génétiques mais également l’ environnement, les comorbidités et les comédications influencent fortement la réponse aux médicaments. Le Geneva Cocktail permet d’ évaluer l’ activité des principales enzymes impliquées dans le métabolisme des médicaments et aide à choisir le bon traitement à la bonne posologie en termes d’ efficacité et de tolérance.

In the elderly, who are particularly vulnerable to adverse drug reactions and to the harmful consequences of polymedication, genetic variations but also the environment, comorbidities and co-medications strongly influence the response to drugs. The Geneva Cocktail allows to evaluate the activity of the main enzymes involved in drug metabolism and helps to choose the right treatment at the right dosage in terms of efficacy and tolerance.
Key Words: phénotypage, gériatrie, Geneva Cocktail, cytochromes P450, glycoprotéine P

Le défi de la prescription gériatrique

Prescrire ni trop, ni trop peu, aux personnes âgées de plus de 65 ans, est une tâche difficile. En réaction à l’ « épidémie » de polymédication qui touche cette population depuis plusieurs décennies, de nombreux auteurs ont élaboré des outils de déprescription pour épauler le personnel médico-soignant dans la rationalisation des traitements gériatriques (1). Il est notamment recommandé de limiter le nombre de prescriptions médicamenteuses au strict nécessaire et d’ éviter certaines molécules particulièrement à risque chez le patient âgé (2-4). Cela vise à modérer les risques d’ effets indésirables et d’ interactions médicamenteuses, qui accompagnent immanquablement une multiplication de la médication (5, 6). Cependant, il n’ est pas toujours évident pour le médecin prescripteur de savoir quel traitement choisir parmi les différentes options disponibles ni d’ identifier le médicament qui est responsable d’ un effet indésirable observé ou la cause de l’ absence de réponse thérapeutique. Les effets indésirables non reconnus conduisent en effet trop souvent à une aggravation de la polymédication par un mécanisme appelé « cascade de prescription ». Ce phénomène décrit la prescription successive de médicaments destinés à traiter des effets indésirables non identifiés au lieu d’ arrêter les traitements responsables (7).

Rôle des cytochromes P450, de la glycoprotéine P et pharmacogénomique

Parmi les facteurs qui influencent la réponse et la tolérance aux médicaments, les mutations génétiques qui touchent les enzymes du métabolisme appelées cytochromes P450 (CYPs), ou de certains transporteurs, tels que la glycoprotéine P (P-gp), jouent un rôle important. Les CYPs sont responsables de transformer les médicaments afin d’ en faciliter l’ élimination (8, 9). La P-gp, qui est exprimée au niveau des organes d’ absorption et d’ excrétion (foie, rein, intestin) et des barrières protégeant les organes clefs (cerveau, yeux, placenta), limite l’ absorption et facilite l’ élimination de nombreuses substances (10). Génétiquement, l’ activité de ces enzymes (ou transporteur) peut être augmentée ou diminuée de manière importante, et influencer la survenue d’ effets indésirables ou la réponse thérapeutique (11). L’ environnement, les autres médicaments, les comorbidités agissent également sur l’ activité de ces enzymes et des transporteurs (cf. Tab. 1). Sous l’ influence de ces facteurs, il arrive que l’ activité enzymatique, ou du transporteur, ne coïncide plus avec celle prédite par la génétique. Ce phénomène est appelé phénoconversion (12-14).

En cas de phénoconversion, les examens pharmacogénétiques appelés génotypage (cf. Tab. 2), qui consistent en la recherche de polymorphismes génétiques sur la base d’ un prélèvement sanguin ou salivaire, ne permettent plus de prédire l’ activité enzymatique réelle (le phénotype). Seule une mesure in vivo de l’ activité enzymatique ou du transport au moyen d’ une procédure nommée « phénotypage » permet de prendre en compte tous les facteurs, qu’ ils soient génétiques, physiologiques, environnementaux ou médicamenteux, qui influencent leur fonction à un moment précis (14, 15).

La technique du phénotypage

Le test de phénotypage consiste à administrer le plus souvent par voie orale, un médicament qui est métabolisé de manière spécifique ou prédominante par l’ enzyme dont on veut déterminer l’ activité. Ensuite, les métabolites produits sont analysés dans des biofluides (généralement le sang ou les urines) (16). Le ratio entre la substance administrée et un de ces produits du métabolisme permet de mesurer à quelle vitesse l’ enzyme fonctionne.

Le résultat traduit un phénotype (l’ activité enzymatique mesurée), qui peut être normal (activité enzymatique attendue), intermédiaire (activité enzymatique réduite), lent (activité enzymatique fortement réduite voire absente), ou ultrarapide (activité enzymatique augmentée). En présence d’ une activité enzymatique augmentée, les concentrations plasmatiques de la substance active seront diminuées, et au contraire augmentées en cas d’ activité enzymatique réduite. L’ inverse est vrai pour les pro-médicaments qui doivent être bioactivés en métabolite actif (14, 17).

En cas de concentrations plasmatiques élevées, le risque d’ effets indésirables dose-dépendants est accru alors que des concentrations plasmatiques basses peuvent être synonyme de réponse thérapeutique insuffisante (18). Le phénotype mesuré par l’ examen et la réponse clinique du patient permettent ainsi d’ adapter le traitement en modifiant les posologies ou en changeant de molécules.

Le  Geneva Cocktail  en pratique

Le Geneva Cocktail est une méthode de phénotypage minimalement invasive qui contient plusieurs substances et est destinée à mesurer simultanément l’ activité de six CYPs (CYP1A2, 2B6, 2C9, 2C19, 2D6 et 3A) et de la P-gp. Les substances contenues dans le Geneva Cocktail sont de deux à dix fois moins dosées que pour leur usage clinique chez l’ adulte (cf. Tab. 3) et conduisent à des concentrations plasmatiques qui ne provoquent généralement ni effet pharmacologique ni toxicité dose-dépendante (19, 20).
L’ examen, qui fait partie des investigations cliniques proposées par le Service de pharmacologie et de toxicologie cliniques des Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG), de routine depuis près de 10 ans, est très bien toléré, également par des sujets très âgés (>90 ans) (21). Seuls des effets indésirables légers à modérés ont été rapportés dans de rares cas (rash cutané, vertiges transitoires et nausées) (19). Pour effectuer le phénotypage, le Geneva Cocktail doit être administré à jeun (> de 2 heures après un repas), puis des prélèvements sanguins capillaires ou veineux sont effectués deux, trois et six heures après la prise (21). La consommation de boissons ou aliments contenant de la caféine doit être évitée la veille de l’ examen. Les autres facteurs environnementaux (tabagisme ou prise médicamenteuse) ne devraient pas être interrompus pour permettre de mesurer l’ activité enzymatique dans la « vraie » vie.

Ce sont les médecins pharmacologues et toxicologues cliniques qui posent l’ indication au phénotypage et au génotypage, interprètent les résultats et proposent une adaptation des traitements médicamenteux. Les examens de génotypage sont pris en charge par l’ assurance maladie sous certaines conditions (22). Comme avant toute investigation, il est nécessaire d’ obtenir le consentement éclairé du patient ou de son représentant thérapeutique sous forme orale avant d’ effectuer un phénotypage, et sous forme écrite pour le génotypage, dans la mesure où il s’ agit d’ une analyse génétique.

Qu’ apporte le phénotypage en gériatrie ?

Les tests pharmacogénomiques sont peu demandés en gériatrie malgré l’ intérêt qu’ ils représentent pour cette population (23-26), qui est davantage exposée à des médicaments générant des interactions médicament-gène (aussi appelés médicaments actionnables)(14, 25, 27, 28). Leur interprétation peut être rendue ardue par les facteurs de complexités qui caractérisent le sujet âgé (polymédication, interactions médicamenteuses, altération des réserves physiologiques et des fonctions d’ organes), qui vont modifier le phénotype prédit.

Ainsi, le phénotypage des CYPs et de la P-gp est un outil peu invasif qui a toute sa place auprès des sujets âgés puisqu’ il apporte une information complémentaire au génotypage, pour lequel des recommandations thérapeutiques basées sur le génotype existent (29). Il permet d’ appuyer le clinicien dans ses décisions thérapeutiques en cas de réponse insuffisante à un traitement, de concentrations plasmatiques de médicament trop basses ou trop élevées, ou de survenue d’ un effet indésirable inattendu aux posologies recommandées. Il peut également orienter le choix du traitement avant l’ introduction d’ un nouveau médicament à marge thérapeutique étroite ou dans un contexte d’ interactions médicamenteuses complexes (14, 30) (cf. Tab. 4).

Ainsi, si les principes généraux de bonne prescription en gériatrie restent valables (introduction des traitements à dose minimale et titration lente, réévaluation régulière des traitements et dépre­scription, tout symptôme chez le patient âgé est jusqu’ à preuve du contraire un effet indésirable médicamenteux), le phénotypage et le génotypage des CYPs et de la P-gp constituent des outils supplémentaires afin d’ améliorer le diagnostic différentiel face à un tableau clinique particulier de résistance thérapeutique ou d’ hypersensibilité aux médicaments, d’ optimiser l’ efficacité des traitements et de réduire l’ incidence des effets indésirables chez l’ âgé et ainsi de diminuer les coûts pour le système de santé.

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L’ hydrocéphalie à pression normale idiopathique (HPNi) est une maladie chronique du sujet âgé, définie par la triade clinique de Hakim et Adams et associée à une dilatation du système ventriculaire à l’ imagerie cérébrale sans augmentation de la pression intracrânienne à la ponction lombaire. Malgré les progrès réalisés depuis sa première description en 1965, le diagnostic et la prise en charge de ce syndrome constituent encore un défi aujourd’ hui pour le clinicien. Outre une physiopathologie encore peu comprise et la présence de co-pathologies neurodégénératives et vasculaires souvent associées, la possible réversibilité de ce syndrome en fait une entité de grand intérêt. Pour ce faire, l’ IRM cérébrale et la ponction lombaire soustractive notamment font partie de la démarche diagnostique permettant de sélectionner les meilleurs répondants à la mise en place d’ une dérivation permanente du liquide céphalo-rachidien (LCR), traitement de choix de l’ HPN.

Idiopathic normal pressure hydrocephalus (iNPH) is a chronic disorder affecting the elderly, defined by Adams and Hakim’ s clinical triad in addition to ventricular enlargement visible at brain imaging and normal cerebrospinal pressure during lumbar puncture. Despite the progress made since its first description in 1965, the diagnosis and management of this syndrome remains a challenge for the clinician today. Besides a physiopathology still not very well understood and the presence of commonly associated neurodegenerative and vascular diseases, the possible reversibility of this syndrome makes it an entity of great interest. For this purpose, brain MRI and subtractive lumbar puncture in particular are part of the diagnostic process allowing the selection of the best responders for the implementation of a permanent cerebrospinal fluid (CSF) shunt, the treatment of choice for normal pressure hydrocephalus.
Key Words: idiopathic normal pressure hydrocephalus (iNPH), Hakim-Adams syndrome, ventriculo-peritoneal shunt

L’ hydrocéphalie à pression normale a été décrite pour la première fois en 1965 par Hakim et Adams à partir de trois cas souffrant de démence et d’ une dilatation ventriculaire sans augmentation de la pression intracrânienne (1). Ils établissaient qu’ un traitement par dérivation interne du LCR permettait de réduire les signes cliniques de la maladie. Depuis, de nombreux travaux de recherche ont été réalisés dans ce domaine et une importante littérature scientifique en lien avec cette maladie est disponible. L’ essentiel de ces études vise à déterminer les facteurs prédictifs de l’ amélioration de la symptomatologie de ces patients, après traitement neurochirurgical.

Egalement connu sous le nom de syndrome de Hakim-Adams ou d’ hydrocéphalie chronique de l’ âge adulte, l’ HPNi est une forme d’ hydrocéphalie communicante (à distinguer des hydrocéphalies obstructives) qui se caractérise par une triade clinique comprenant des troubles de la marche, une incontinence urinaire et des troubles cognitifs et est associée à un élargissement des ventricules. Etant donné la possible réversibilité de ce syndrome après la mise en place d’ une dérivation du LCR, sa reconnaissance et son diagnostic précoce sont décisifs. Cependant, la reconnaissance de cette pathologie reste un défi diagnostique en raison de la faible spécificité des signes cliniques. De plus, les co-pathologies, notamment les maladies neurodégénératives sont fréquentes lors du diagnostic de HPNi, car cette pathologie touche fréquemment des patients de plus de 80 ans, où l’ existence de co-pathologies neurologiques est souvent rapportée. Les données anatomo-pathologiques l’ attestent, environ un tiers des cas HPNi à l’ âge moyen de la chirurgie ont finalement une pathologie Alzheimer au moment de l’ autopsie. De ce fait, l’ estimation précise de l’ incidence et de la prévalence de l’ HPNi peut varier selon les études. Une étude populationnelle suédoise estime sa fréquence à 0.2 % (soit 200 cas / 100 000 habitants) chez des sujets de 70 à 79 ans et de 5.9 % (5900 cas / 100 000 habitants) chez les plus de 80 ans (2). Rapportée à la population Suisse de 2020, cela correspond à 2074 cas chez les 65-79 ans et 24 308 cas chez les plus de 80 ans.

Cet article a pour but de faire une revue de la littérature sur les dernières avancées dans le domaine de l’ HPNi avec une attention particulière sur les aspects cliniques, les démarches diagnostiques et les dernières modalités de traitement.

Que dit la clinique ?

La présentation clinique classique de l’ HPNi est composée d’ une triade associant des troubles de la marche d’ installation lentement progressive, une incontinence urinaire et un syndrome démentiel. L’ origine neuro-anatomique de cette triade semble venir d’ un dysfonctionnement au niveau de la boucle cortico-striato-thalamique qui serait secondaire à l’ effet de l’ hydrocéphalie. La sévérité des symptômes observés dépend d’ une part du niveau de perturbation de cette boucle, et d’ autre part des éventuelles co-pathologies associées.

Troubles de la marche et symptômes moteurs

Les troubles de la marche survenant dans le cadre d’ une HPNi ont traditionnellement fait référence à une marche dite « magnétique » ou une marche hésitante, voire à petits pas avec une tendance à traîner les pieds. Ces troubles sont également retrouvés sous le terme d’ apraxie à la marche ou d’ ataxie frontale. Néanmoins, il convient de préciser qu’ il n’ existe pas de phénotype de marche classique de l’ HPNi. Dans la cohorte genevoise de patients avec HPNi, on retrouve des phénotypes de marche frontale chez seulement 26% des patients (3).

Ces troubles de la marche sont le signe cardinal de la maladie et les premiers signes à apparaître. De plus, on retrouve fréquemment des signes ou un véritable syndrome parkinsonien chez ces patients avec hydrocéphalie.

Incontinence urinaire

Au cours de la maladie, l’ incontinence urinaire apparaît plutôt tardivement. Le trouble peut toutefois se manifester par de simples mictions impérieuses ou une incontinence réflexe au stade débutant, vient ensuite l’ incontinence véritable. Présent chez environ un patient sur deux, en cas de troubles de la marche et de troubles cognitifs associés, il est toutefois difficile de faire la part des choses entre un mécanisme de désinhibition d’ origine centrale et un trouble sphinctérien par « anosognosie » mictionnelle.

Troubles cognitifs

Le trouble neurocognitif résultant de l’ HPNi est habituellement de type sous-cortico-frontal, caractérisé par une perte d’ initiative, d’ une diminution des intérêts, d’ un trouble de l’ attention, de la concentration et de la mémoire à court terme. Un syndrome amnésique similaire à ce que l’ on voit dans la maladie d’ Alzheimer peut également se voir dans le cas de l’ hydrocéphalie. Avec l’ évolution de la maladie, les déficits cognitifs progressent également et affectent d’ autres fonctions instrumentales. Sur le plan comportemental, l’ apathie est le principal symptôme rapporté jusque chez 70% des patients selon certaines études. Il est admis que les troubles cognitifs constituent un facteur de pronostic plutôt défavorable après la pose d’ un shunt ventriculo-péritonéal.

Imagerie cérébrale

Diagnostiquer avec précision l’ HPNi reste aujourd’ hui encore un défi pour le clinicien et on sait que la précocité du diagnostic influence le pronostic. Aucun test ne permet toutefois aujourd’ hui de confirmer de manière absolue le diagnostic d’ HPNi. De nombreux examens complémentaires ont par ailleurs été évalués pour identifier lesquels permettraient de mieux prédire l’ effet du shunt ventriculo-péritonéal chez les sujets HPNi avec ventriculomégalie. Etant donné que la physiopathologie de l’ HPNi n’ est pas encore clairement identifiée, trouver un test diagnostic spécifique de la maladie est toujours en cours de recherche. Parmi les différents essais, l’ utilisation de la cisternographie ou de l’ IRM de flux (qui mesure la pulsatilité et vitesse du LCR) ne se sont pas montrées suffisamment efficaces. A ce jour, les tests diagnostiques évaluant le mieux la réponse au shunt restent l’ IRM cérébrale et la ponction lombaire soustractive. Nous aborderons dans cette partie uniquement l’ IRM cérébrale, la démarche diagnostique impliquant les tests mentionnés ci-dessus sera discutée dans un paragraphe séparé.

IRM cérébrale

Le CT cérébral tout comme l’ IRM cérébrale montrent chez les patients atteints d’ HPNi la dilatation ventriculaire. Toutefois, la résolution et la performance de l’ IRM cérébrale en font l’ examen de choix pour l’ évaluation radiologique de l’ HPNi. Outre la caractérisation de l’ hydrocéphalie, l’ IRM permet également de rendre évidentes d’ autres pathologies du système nerveux central pouvant avoir une répercussion sur la prise en charge, soit dans le cadre du diagnostic différentiel, soit comme facteur pronostique. La démarche diagnostique consiste donc d’ abord à confirmer l’ existence d’ une dilatation ventriculaire pathologique. Pour ce faire, il est possible d’ utiliser la « iNPH Radscale », une échelle regroupant les signes radiologiques de l’ HPNi et qui a une bonne corrélation avec les signes cliniques. Elle ne prédit toutefois pas la réponse à un éventuel shunt (4). Font notamment partie de cette échelle l’ index d’ Evans et l’ angle calleux (décrit plus précisément ci-dessous); l’ amincissement des espaces au niveau du sillon parafalcoriel et du vertex ; la dilatation disproportionnée des vallées sylviennes ; l’ élargissement localisé d’ un sillon ; l’ agrandissement des cornes temporales et la présence d’ hypodensités périventriculaires. A noter qu’ en cas de dilatation du système ventriculaire supratentoriel (1er à 3e ventricules) avec un 4e ventricule normalement configuré, cela est suggestif d’ une hydrocéphalie obstructive sur sténose de l’ aqueduc et implique une autre approche diagnostique qui n’ est pas traitée ici.

En ce qui concerne les critères radiologiques de l’ HPNi, des mesures quantitatives et qualitatives ont été établies.
Font partie des critères quantitatifs :

• L’ index d’ Evans (figure 1), mesure la largeur des deux cornes frontales rapportée au diamètre endocrânien correspondant sur une coupe axiale. Lorsque ce dernier est supérieur à 0.3, les ventricules sont considérés comme élargis, indépendamment de la pathologie sous-jacente.
• L’ angle calleux (figure 2) inférieur à 90°.

Font partie des critères dits qualitatifs :

• Hyperintensités à l’ IRM sur les séquences T2, également connues sous le terme de « liquor caps ».
• Dilatation disproportionnée au niveau de la vallée sylvienne, également appelée DESH (disproportionately enlarged sub-
  arachnoid space hydrocephalus). La présence d’ une DESH est associée à une bonne réponse au shunt et certaines recommandations le plébiscitent dans le bilan préopératoire.

Physiopathologie

Communément, nous distinguons les hydrocéphalies obstructives de celles dites communicantes. L’ hydrocéphalie à pression normale fait partie de cette dernière catégorie et pour sa forme idiopathique (ou primitive), les mécanismes physiopathologiques sont encore largement méconnus. A l’ inverse, dans les HPN secondaires, l’ étiologie est le plus souvent bien identifiée et les hémorragies méningées (plus souvent secondaires à la rupture d’ un anévrisme intracrânien), les méningites infectieuses et les traumatismes crâniens sont les causes les plus fréquemment retrouvées.

Pour les formes idiopathiques, parmi les causes postulées, sont notamment cités les facteurs congénitaux, les troubles de la résorption du LCR et les facteurs de risques cardiovasculaires.

Mimics et comorbidités

L’ HPNi est classiquement une pathologie du sujet âgé, et les signes cliniques composant la triade de l’ HPNi sont à la fois peu spécifiques de cette dernière mais également fréquents dans ce groupe d’ âge. En effet, les troubles de la marche sont décrits lors d’ un examen clinique dans plus de 35 % des sujets de plus de 75 ans et sont souvent prédicteurs du développement d’ une démence ultérieure (5). Il en va de même avec les troubles neurocognitifs, dont la prévalence augmente avec l’ âge et qui rendent la probabilité d’ une co-pathologie neurodégénérative non négligeable au moment du diagnostic de l’ HPNi. A l’ âge de 70 ans, la prévalence de la maladie d’ Alzheimer est de 14 % et celle d’ une démence vasculaire à 24 % selon des données populationnelles nord-américaines. De même, une étude anatomopathologique a montré aussi qu’ à cet âge-là, 26 % des personnes sans troubles neurocognitifs apparents ont une pathologie amyloïde sous-jacente. Dans la cohorte genevoise, on retrouve une angiopathie amyloïde chez 14 % des patients avec HPNi qui répondent aux critères radiologiques de Boston (6).

Enfin, 20 % de la population générale de plus de 70 ans présentent un élargissement ventriculaire (défini par un index d’ Evans > 0.3) et l’ incontinence urinaire est retrouvée chez 38 % des femmes et 18 % des hommes. De ce fait, il convient donc de retenir que les diagnostics différentiels comprenant des maladies neurodégénératives, cerebrovasculaires et urologiques sont nombreux à cet âge (tableau  1), mais également que la présence de ces pathologies n’ exclut pas la possibilité d’ une coexistence avec une HPNi.

Démarche diagnostique

Le principe de la démarche diagnostique est de sélectionner les patients avec HPNi qui auront une amélioration par le traitement neurochirurgical. Pour ce faire, il faut tenir compte du fait qu’ aucun test diagnostique ne présente de spécificité ou sensibilité suffisante pour être utilisé isolément. En plus des symptômes et de la clinique  il conviendra donc d’ utiliser plusieurs examens complémentaires conjointement que nous détaillerons ci-dessous.

Etant donné que les mécanismes physiopathologiques de l’ HPNi soient encore méconnus, il n’ existe pas de critères diagnostiques rigoureux, et selon l’ état actuel de la littérature, il est donc recommandé de procéder à une classification entre HPNi possible, probable et improbable (8).

Imagerie cérébrale

Tout d’ abord, comme discuté ci-dessus, l’ IRM cérébrale est l’ examen de référence qui permettra d’ identifier l’ hydrocéphalie ainsi que les autres marqueurs radiologiques de l’ HPNi, mais également d’ exclure une cause secondaire à cette dernière. Nous préciserons que la dilatation du système ventriculaire n’ est pas spécifique à l’ HPNi et peut se rencontrer également dans les maladies neurodégénératives ou simplement chez les sujets avec un âge avancé. Le degré d’ atrophie corticale peut aider à distinguer une HPNi de l’ hypertrophie ventriculaire liée à l’ âge ou à la neurodégénérescence.

Ponction lombaire soustractive

Le principe de la ponction lombaire soustractive (appelée aussi de décharge) est de simuler un shunt par un retrait unique de 30 à 50ml de LCR. La valeur prédictive positive de ce test est élevée (73-100 %), pour une sensibilité toutefois faible (26-61 %). Autrement dit, une amélioration des symptômes, objectivée par une évaluation de la marche et des facultés cognitives avant et après la ponction, augmente les chances d’ une réponse positive à l’ intervention avec une valeur prédictive positive de 73-100 %. Inversement, une non amélioration clinique après la ponction lombaire ne permet pas de réfuter le diagnostic d’ HPNi. Ce test ne constitue donc pas un test diagnostique, mais un pronostic d’ une réponse favorable à la chirurgie. Nous noterons enfin que la pression d’ ouverture à la ponction lombaire (PL) est normale.

Drainage lombaire externe

Le risque de résultats faux négatifs à la PL soustractive a conduit certaines équipes à envisager un drainage continu de LCR à travers un cathéter spinal (environ 100-200ml / jour) pendant une durée de 3 jours. Cette méthode permet une meilleure sensibilité (50-100 %) et spécificité (60-100 %), ainsi qu’ une valeur prédictive améliorée, contre toutefois une morbidité plus élevée (risque de méningite). De même, durant la période de drainage il n’ est pas possible de tester la marche.

Traitement et évolution

A l’ issue de l’ évaluation préopératoire multidisciplinaire et sur la base de la confrontation des symptômes cliniques et des résultats des tests réalisés, lorsque le diagnostic de HPNi est retenu, la dérivation du LCR par la mise en place d’ un shunt reste le traitement de choix. Sont cités comme des prédicteurs de bonne réponse au shunt la présence d’ un trouble de la marche au premier plan de la symptomatologie, une durée courte de la maladie (habituellement < 6 mois), une étiologie identifiée pour l’ HPN ainsi qu’ une amélioration clinique après la ponction lombaire soustractive , l’ âge du patient n’ étant pas un critère de bon ou mauvais pronostic à la chirurgie. Un traitement médicamenteux efficace n’ est pas encore connu.

La dérivation ventriculo-péritonéale est la dérivation permanente la plus fréquemment réalisée, partant depuis les cornes frontales des ventricules latéraux vers la cavité abdominale, où le LCR peut être résorbé. Cette dérivation utilise une valve programmable et permettant d’ adapter au besoin le niveau de pression de drainage du LCR et évitant ainsi un drainage excessif. Il n’ existe pas de limite d’ âge pour la chirurgie et les contre-indications sont principalement déterminées par les comorbidités associées.

Concernant les complications péri- et postopératoires, le taux peut atteindre 10.4 %, avec une mortalité à 0.2 %. De même, dans 13 % des cas, une reprise chirurgicale est nécessaire (9). Parmi les complications, sont décrits principalement l’ hématome sous-dural (post-chirurgie ou sur hyperdrainage), l’ accident mécanique (ob-struction ou migration du matériel) et les infections.

Après la mise en place du shunt, une amélioration clinique significative s’ observe dans 83 % des patients pour la marche et 46 % pour les symptômes cognitifs. Les données sur l’ effet à plus long terme de la chirurgie sont encore discutées. Une tendance semble toutefois émerger, prédisant la que l’ amélioration clinique perdure au moins sur les 3 premières années.

Conclusion

L’ HPNi est une maladie chronique du sujet âgé, défini par un syndrome associant des troubles cognitifs progressifs, des troubles de la marche et une incontinence urinaire, ainsi qu’ une dilatation ventriculaire radiologique sans augmentation de la pression intracrânienne à la ponction lombaire. Cette entité encore mal comprise aujourd’ hui présente un grand intérêt pour le clinicien, notamment du fait de la disponibilité d’ un traitement, la dérivation permanente du LCR. Les co-pathologies neurodégénératives et vasculaires étant souvent associés dans ce groupe d’ âge, une approche multi-disciplinaire impliquant neurologues, neurochirurgiens, neuropsychologues et physiothérapeutes coordonnant un bilan exhaustif avec une imagerie cérébrale et une ponction lombaire soustractive sont nécessaires à la démarche diagnostique. Tout en considérant les comorbidités associées, lorsque l’ indication opératoire est correctement posée, une amélioration clinique significative est souvent observée.

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Le syndrome d’ épuisement professionnel, décrit pour la première fois en 1974 par le psychologue germano-américain Herbert J. Freudenberger, est devenu au cours des dernières années un symptôme fréquent dans notre société. Le nombre de cas de syndrome d’ épuisement induit par le stress continue d’ augmenter fortement. Le burnout, même s’ il est moins grave, est déjà très difficile à gérer et s’ accompagne généralement d’ une symptomatologie dépressive. Des troubles cardiovasculaires, métaboliques et des douleurs sont des conséquences possibles. Le burnout et la dépression sont également des conséquences de l’ exigence permanente de vouloir toujours plus et mieux, quel qu’ en soit le prix. Ce ne sont certainement pas des concepts à la mode. Ils sont cependant toujours considérés par la société comme l’ expression d’ une faiblesse et d’ un échec personnel et, en tant que défaut, ils ne correspondent pas à une biographie qui ne poursuit que la version « plus haut, plus vite, plus fort ». Mais lorsque la devise olympique est vécue sans réflexion, cela conduit un nombre toujours plus grand de personnes dans une impasse. La question de plus en plus pressante est de savoir comment réussir de rester en bonne santé physique et psychique malgré la pression permanente du succès.

Burnout syndrome, first described in 1974 by the German-American psychologist Herbert J. Freudenberger, has become a common complaint in our society in recent decades. The number of cases of stress-induced exhaustion syndrome continues to rise sharply. Burnout is also clearly impairing even in its milder form and is regularly accompanied by depressive symptoms. Cardiovascular, metabolic and pain disorders are possible consequences. Burnout and depression can also be understood as a consequence of the continuing demand for more and better, regardless of the price. They are definitely not fashionable terms. However, they are still socially evaluated as an expression of weakness and personal failure and do not fit as a flaw into a biography that only pursues the version «higher, faster, stronger». If, however, the Olympic motto is lived unthinkingly, it leads an increasing number of people into a dead end. The increasingly urgent question is how to remain physically and psychologically healthy despite the permanent pressure to succeed.
Key Words: Burnout syndrome, stress-induced exhaustion syndrome, chronic stress, life value balance

Le burnout en tant que « phénomène professionnel » (occupational phenomenon)

La nouvelle ICD-11 (Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes) devrait, selon les annonces préalables dans de nombreux médias, classer le burnout comme un trouble de la santé reconnu. Mais l’ introduction du diagnostic de burnout n’ a pas eu lieu. Le burnout n’ est donc toujours pas un diagnostic psychiatrique, mais est considéré comme un « diagnostic qualifiant », qui peut être associé à un autre diagnostic dans la ICD-11.

Le burnout reste donc un facteur nuisible à la santé, qui survient exclusivement à la suite d’ un stress professionnel chronique et qui est défini comme suit :

• sentiment de perte d’ énergie et d’ épuisement
• distance mentale par rapport au travail, négativisme et cynisme en relation avec le travail
• diminution de la performance professionnelle.

Jusqu’ à présent, le burnout était classé sous « problèmes liés aux difficultés à gérer sa vie » en tant que « syndrome d’ épuisement » (Z73.0). Désormais, l’ OMS a défini le burnout comme un syndrome exclusivement lié au travail. Ce n’ est pas nouveau, car en 1982 déjà, le burnout était décrit de manière très similaire par Maslach et Jackson. Les deux créatrices du Maslach Burnout Inventory avaient toutefois fourni à l’ époque des descriptions moins ambiguës pour les principales caractéristiques du burnout qu’ elles proposaient. La définition de ce dernier dans la ICD-11 semble problématique dans la mesure où cette entité apparaît chez les travailleurs qui « ne parviennent pas à gérer un stress professionnel chronique ». Cela implique qu’ il y a des travailleurs qui ne sont pas malades à cause du stress chronique au travail et qui, malgré la surcharge de travail, peuvent continuer à travailler sans changement et sans limite dans le temps, c’ est-à-dire qu’ ils ne développent pas de surcharge allostatique.

En même temps, les notions de distance mentale, de négativisme et de cynisme ne sont pas commentées dans la définition actuelle. Cela peut aussi être lu comme le fait qu’  un travailleur, en raison de la surcharge de travail qu’ il ressent subjectivement, décide tout simplement de décrocher et qu’ il se déresponsabilise au travail, perd sa décence et répand une mauvaise ambiance au bureau. Le cynisme était autrefois considéré comme une attitude philosophique et se caractérisait par un style de vie simple et un scepticisme. Ce n’ est que tardivement qu’ il a pris le sens de moquerie et de mépris de l’ humanité dans le langage courant. Cependant une attitude moqueuse ou cynique vis-à-vis du travail ou du contexte de travail n’ est généralement pas présente chez les personnes qui souffrent d’ un burnout. Le cynisme lié au burnout doit être clairement distingué de l’ insatisfaction au travail due à une surcharge chronique et à un manque d’ estime. Contrairement à la distance mentale, les personnes atteintes de burnout ont tendance à une relation beaucoup trop proche avec le travail, une attitude équilibrée vis-à-vis du métier fait généralement défaut tout au long de la carrière professionnelle, et même en cas d’ épuisement psycho-physique très prononcé, elles se blâment encore souvent elles-mêmes d’ être malades. Le détachement mental peut être un aspect de l’  épuisement professionnel, mais il peut aussi être considéré comme une forme de déréalisation, expression d’ un état d’ esprit totalement épuisé et comme tentative de limiter les dégâts. Il n’ est pas rare que la distance par rapport au travail et aux contenus professionnels n’ apparaisse qu’  à la suite d’ un arrêt maladie qui ne peut plus être évité, à quoi s’ opposent de nombreux patients atteints de burnout, parce qu’ ils ont justement du mal à accepter l’ absence du travail. Le négativisme, défini comme le comportement contraire à ce qui est exigé est en outre hypotrophique chez les patients souffrant du syndrome d’ épuisement professionnel. Ils sont fortement attachés au principe de la performance et ne remettent pas en question leurs propres exigences ni celles du travail pendant trop longtemps, de sorte que le processus de surmenage croissant n’ est pas arrêté à temps. Les patients atteints de burnout doivent donc apprendre le négativisme dans le cadre de la thérapie. La définition du burnout selon l’ OMS omet aussi toutes les dimensions de l’ épuisement psychophysique qui sont impliquées, par exemple, chez les personnes sans activité professionnelle qui s’ engagent dans la famille par la charge de l’ éducation des enfants ou la prise en charge des proches. La combinaison d’ un surmenage psycho-physique et d’ un surmenage professionnel n’ est pas non plus prise en compte.

Le burnout, résultat de valeurs vécues

Comment se développe la symptomatologie qui conduit les patients au burnout ? Dans une approche centrée sur l’ individu, celle-ci peut être considérée comme résultat de leur auto-évaluation, de leurs propres actions et de celles des autres et du monde entier. Les valeurs établies et les idées traditionnelles deviennent, par leur adoption lors de la socialisation, le fil conducteur de l’ accomplissement de la vie. Les bonnes valeurs sont clairement distinguées des mauvaises et les hautes valeurs des basses valeurs. L’ un des résultats est le jugement que l’ on porte sur soi-même et, en conséquence, la bonne ou mauvaise estime de soi. Les patients atteints de burnout sont très exigeants envers eux-mêmes, sont perfectionnistes et n’ abandonnent jamais rapidement. Ils sont fortement orientés vers la performance, ont le sens du devoir et vivent dans la conviction que « travailler me donne beaucoup, être productif me donne beaucoup, être utile me donne beaucoup ». Ils pensent pouvoir et devoir toujours faire mieux dans leur vie, surtout dans leur fonction professionnelle. Avec des exigences de plus en plus difficiles à satisfaire en raison d’ un environnement de travail de plus en plus exigeant, la menace pour la santé augmente par la surexploitation continue des ressources, par la manifestation de craintes d’ échec envahissantes et finalement par l’ état d’ épuisement et la décompensation dépressive. La vie personnelle et professionnelle fait naufrage. Le burnout s’ accompagne d’ une grande insécurité dans la vie, le vide, la méfiance vis-à-vis de ses propres capacités ainsi que l’ ébranlement de l’ image de soi et la perte d’ estime de soi. Les patients se considèrent alors comme incompétents, ils ne savent plus rien et ne peuvent plus rien faire. Ils se sentent en fait traumatisés par la perte de contrôle qu’ ils ont vécue, ressentent encore plus fortement leur impatience préexistante, et plus l’ écart vécu subjectivement entre la valeur cible et la valeur réelle est important, plus ils se poussent. Dans de nombreuses situations professionnelles, la possibilité de souffrir d’ un burnout est donnée depuis de nombreuses années dans le contexte des « guerres économiques » et de la « guerre des prix ». Une atmosphère de travail de plus en plus rude avec un haut degré de compétitivité, l’ optimisation des coûts, c’ est-à-dire la réduction du personnel avec une charge de travail constante ou croissante, une disponibilité permanente, une garantie d’ emploi douteuse, pour ne citer que quelques-uns des facteurs qui perpétuent et amplifient chez les travailleurs ambitieux la disponibilité de réaction et de comportement correspondants, ce qui est une condition préalable à l’ apparition d’ un burnout.

Nécessité d’ agir et thérapie professionnelle

Aucun burnout ne survient donc du jour au lendemain de manière inattendue. Personne ne se lève un matin et le trouble psychique est là. L’ épuisement professionnel résulte d’ un processus continu, au cours duquel les patients concernés ne se rendent compte de leur état qu’ à partir du moment où les symptômes sont très prononcés et après une longue lutte, souvent de plusieurs années, avec des concepts et des stratégies éprouvés et se décident d’ agir et à demander de l’ aide médicale. De légères fluctuations de l’ humeur et de la motivation ou un sommeil parfois agité n’ ont rien d’ exceptionnel, surtout dans les périodes de stress de la vie et de la profession. Mais lorsque des troubles psychiques ou physiques prononcés surgissent sous la forme d’ un manque chronique d’ énergie ou manque de joie et d’ insomnie et durent plusieurs semaines, et que la souffrance ne cesse d’ augmenter, il ne suffit pas de dire « ça va bien se passer ». Attendre en observant, refouler, minimiser ou espérer que les choses s’ améliorent détériore les perspectives de guérison. L’ épuisement, la peur de l’ échec, la tension intérieure et la nervosité et surtout les troubles du sommeil de longue durée sont épuisants. Ils conduisent à un cercle vicieux qui ne peut être surmonté seul et représentent un défi aussi pour l’ entourage. Les médecins ne sont souvent pas préparés de manière adéquate au traitement des patients atteints de burnout. Ils sont déconcertés par le flou du diagnostic et sont parfois victimes de préjugés à l’ égard des patients qui se présentent comme épuisés, bien qu’ un nombre non négligeable d’ entre eux vivent eux-mêmes ce type de situation. Peu d’ entre eux vivent eux-mêmes un état d’ épuisement imminent ou déjà existant. En outre, il existe souvent un manque d’ information sur le monde économique et les conditions qui y règnent. L’ utilisation initiale d’ anxiolytiques, d’ antidépresseurs et d’ hypnotiques ainsi que l’ attestation d’ une incapacité de travail de courte durée sont régulièrement suivies d’ un recours au psychiatre. L’ orientation vers un psychiatre est indispensable, car un soutien professionnel spécialisé est indispensable. Les spécialistes qui disposent d’ une formation médicale et d’ une formation spécifique pour le traitement du burnout sont plus que de simples sparring-partners pour les patients qui ont des problèmes au travail. Ils procèdent à un examen minutieux et à une anamnèse, reconnaissent avec précision le fonctionnement des mécanismes émotionnels chez la personne concernée. Ils sont en mesure d’ attribuer et de classer l’ ensemble des symptômes présents et évaluent l’ incapacité de travail de manière adéquate. Souvent, les patients atteints de burnout, qui ont bénéficié d’ un examen somatique complet en raison de l’ apparition de symptômes psychosomatiques, n’ en sont pas moins inquiets, car les troubles persistent. Ici aussi, il faut beaucoup de temps et des explications répétées de la part du praticien jusqu’ à ce que les patients ne considèrent plus les symptômes comme menaçants, qu’ ils ne soient plus alarmés, et qu’ un apaisement émotionnel important se produise.

Aujourd’ hui, on ne cesse d’ évoquer de manière peu critique l’ amélioration de la résilience, de sorte que la confrontation avec des problèmes, même graves, n’ entraîne plus d’ affaiblissement et que l’ on puisse trouver une solution à tout. Même certains médecins de travail se retrouvent piégés dans cette stratégie et estiment que les patients atteints de burnout doivent travailler efficacement et de manière ciblée à leur guérison psychique et physique (sic !). Pourtant, dans le processus de guérison des patients atteints de burnout, il ne s’ agit pas de s’ optimiser et de développer ses capacités de résilience, mais d’ acquérir une vision et du discernement que le patient développera au cours du traitement. Le traitement professionnel du patient en burnout, qui aboutit dans le meilleur des cas à la résolution des symptômes et à la prévention des rechutes, vise avant tout à réduire les exigences envers soi-même et le monde, ainsi qu’ à une meilleure acceptation des limitations, afin que le patient soit en mesure d’ opposer à la seul valable atrophie monomythique au sens du « tout ou rien » le « ni rien, ni tout ». Il est possible que cela conduise, en toute logique, à un changement d’ emploi ou à la recherche d’un domaine professionnel moins toxique.

L’ approche de Maslach est cohérente : dans son livre « La vérité sur le burnout », publié en 2001, elle défend la position selon laquelle l’ origine de ce syndrome pathologique ne réside pas dans le travailleur, mais dans les employeurs qui ont le devoir d’ aménager les conditions de travail de manière à prévenir le burnout. Toutefois, si le monde du travail n’ évolue pas dans cette direction, il y a suffisamment de signes pour cela, il faut continuer à s’ attaquer à l’ autre bout, c’ est-à-dire au travailleur.

Dans le cadre du traitement professionnel il est fondamental d’ amener le patient vers une life-value-balance raisonnable, à un mode de vie avec assez de sommeil, un bon rythme, la pratique d’ une activité physique dans la nature, une alimentation saine et une consommation modérée d’ alcool ainsi que l’ entretien des relations avec sa ou son partenaire et ses amis, etc. En cas de traitement stationnaire nécessaire, l’ entraînement à la matraque et l’ escalade, comme le proposent aujourd’ hui certaines cliniques de burnout, reste à discuter. Les cliniques spécialisées sont toutefois mises sous pression par les assureurs, qui veulent de plus en plus participer à la définition du concept de traitement, et déclarent que l’ objectif principal du traitement est le retour le plus rapide possible au travail, de sorte qu’ elles collaborent parfois étroitement avec les organismes payeurs et leur case management. Une telle phalange et l’ apparition précoce du case manager au cours du traitement augmentent également la pression sur les patients pour qu’ ils guérissent le plus rapidement possible et prolongent ainsi trop souvent le processus de guérison. Aujourd’ hui, on demande de plus en plus aux médecins de ne plus attester d’ incapacités de travail prolongées, en faisant valoir que cela aggrave le pronostic des personnes concernées. On met en garde contre les périodes prolongées d’ arrêt maladie, car elles auraient une influence négative sur les chances de guérison. Mais la plupart du temps, l’ intervention thérapeutique initiale la plus importante est la prophylaxie de l’ exposition à la situation professionnelle induisant la maladie, la seule qui puisse susciter chez les patients le soulagement nécessaire et, par la suite, la volonté d’ aborder la situation dans un cadre thérapeutique. Les patients atteints de burnout ne peuvent pas non plus se dépasser eux-mêmes, et une stratégie de traitement accélérée qui, en raison de la position dominante des assureurs, devrait aboutir à une prétendue meilleure efficacité thérapeutique et donc à une réduction des coûts par cas, conduit dans de nombreux cas à un risque de rechute plus élevé.

Survivre dans des conditions plus difficiles par la raison

Dans le traitement du burnout la considération professionnelle des questions profondes qui conduisent le patient à la révision de son propre projet de vie et au développement de nouvelles approches de pensée représente pour lui une opportunité d’ éclaircissement existentielle. Dans la confrontation thérapeutique, il s’ agit d’ identifier les opinions dangereuses pour la santé, de développer un instrument mental alternatif qui va au-delà de la pleine conscience (mindfulness) si souvent évoquée aujourd’ hui. Il n’ est pas nécessaire de remettre toute sa vie en question et il est rare qu’ un nouveau départ radical soit nécessaire. La remise en question critique du courant dominant, des normes sociales généralement valables ou la focalisation consciente sur les développements positifs plutôt que sur le scandale et le boulevard ont déjà un effet de soulagement important. En outre, les espaces de liberté créés par la non-joi-
gnabilité et les heures vides sont d’ une grande importance pour la guérison du burnout, car elles permettent la créativité et la diversité des pensées qui deviennent à nouveau vivables. Un « style de vie sain » présuppose un système de valeurs adapté et ne signifie pas que l’ on doive se conformer au devoir d’ auto-optimisation proclamé aujourd’ hui, ni à une prophylaxie excessive de la santé sous forme de performances sportives maximales ou de régimes extrêmes. La tâche la plus importante dans la prise en charge de soi-même reste la vérification constante du concept de vie personnel et l’ évaluation réaliste qui en résulte idéalement de ses propres possibilités. Dans l’ orientation implacable vers le principe de « altius, citius, fortius », le succès est vite menacé par l’ échec. Toujours plus ne signifie pas mieux, mais implique un risque considérable de ne plus pouvoir répondre aux exigences trop élevées de soi-même, de s’ épuiser psychiquement et physiquement, préparant ainsi le terrain au burnout et à la dépression. Pour de nombreux patients atteints de burnout, l’ espoir meurt en dernier. Cela signifie que l’ on trouve la mort avant soi. L’ espoir est depuis toujours un principe passif généralement associé à la crainte de perte. Il n’ est pas rare qu’ il soit utilisé par commodité. Il a un effet paralysant sur la pensée et négatif sur notre propre potentiel de changement. Un espoir fort conduit à un optimisme exagéré, un esprit du temps qui anesthésie régulièrement la raison. Le guide de la raison est plutôt le sens des réalités associé à une modestie confiante. Sortir du burnout signifie donc, dans une saine mesure de percevoir et d’ accepter les limites, de remettre en question les comportements compétitifs afin de les éviter autant que possible. Les patients atteints de burnout qui, à l’ aide d’ un traitement professionnel, parviennent à développer une capacité d’ auto-apaisement et de relativisation ont nettement plus de chances de ne pas décompenser à nouveau, mentalement et physiquement, même en période d’ exigences élevées.

Cet article est une traduction de « der informierte arzt » 04_2022

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Les préparations à base de cannabis contenant du THC sont employées en particulier chez les patients souffrant de douleurs et/ou de spasticité, tandis que le CBD est principalement utilisé dans les formes d’ épilepsie de Dravet et de Lennox-Gastaut. En Suisse, deux médicaments à base de chanvre sont homologués, le Sativex et l’ Epidyolex. Des préparations de cannabis non enregistrées peuvent être prescrites en tant que préparations magistrales.

Cannabis preparations containing THC are primarily used to treat chronic pain and spasticity, while CBD is mainly prescribed to patients suffering from refractory epilepsy, such as Dravet and Lennox-Gastaut syndrome. In Switzerland, two cannabis-based drugs are approved by the authorities, namely Sativex and Epidyolex. Besides these, cannabis preparations can be prescribed as extemporaneous formulations.
Key Words: Cannabis, Tetrahydrocannabinol (THC), Dronabinol, Cannabidiol (CBD), douleurs chroniques

Depuis quelques années, les préparations à base de cannabis ou les médicaments contenant des cannabinoïdes s’ affirment comme des alternatives possibles dans un grand nombre d’ indications. Les effets médicaux sont attribuables principalement aux deux principaux cannabinoïdes, le THC (tétrahydrocannabinol ou dronabinol*) et le CBD (cannabidiol). Seuls ces deux cannabinoïdes sont actuellement utilisés à des fins thérapeutiques, soit comme substances pures, soit comme composants de mélanges de plusieurs substances (par ex. extraits de cannabis contenant du THC ou du CBD). La substance active THC est mieux étudiée que le CBD. De nombreuses études sur l’ animal et l’ homme ont démontré que le THC possède des propriétés analgésiques, antispasmodiques, stimulantes de l’ appétit, supprimant la nausée et réduisant la pression intraoculaire. À cela s’ ajoutent d’ autres propriétés agissant au niveau central, qui peuvent s’ avérer utiles dans différentes maladies telles que le syndrome de la Tourette, les tics, les jambes sans repos (Restless Legs), la maladie de Parkinson, etc. Les preuves scientifiques de l’ efficacité du THC dans les indications susmentionnées sont par contre variées. Pour de nombreuses maladies, les études à grande échelle font largement défaut. Il existe tout au plus des résultats de petites études avec un petit nombre de patients ou des présentations de cas (case reports). L’ ouvrage de référence « The Health Effects of Cannabis and Cannabinoids : The Current State of Evidence and Recommendations for Research » (1), cite de bonnes preuves dans les domaines d’ application suivants : douleurs chroniques chez l’ adultes, nausées et vomissements associés à la chimiothérapie et spasticité dans la sclérose en plaques. D’ autres méta-analyses (2, 3, 4), ne trouvent pas toujours le même niveau d’ évidence par indication en raison de l’ hétérogénéité des préparations de cannabis utilisées.

Quant au CBD, il est certes utilisé en partie pour les mêmes indications que le THC, notamment pour les douleurs (inflammatoires) et certains troubles moteurs. Les données scientifiques montrent cependant que le CBD a surtout des effets antiépileptiques, antipsychotiques, anti-inflammatoires et neuroprotecteurs (5, 6). Par conséquent, le CBD est principalement utilisé dans les formes d’ épilepsie résistantes aux traitements chez les enfants (surtout avec le syndrome de Dravet ou de Lennox-Gastaut), mais aussi dans les troubles anxieux, les attaques de panique, les troubles du spectre autistique, le TDAH, etc.

Les cannabinoïdes dans la douleur chronique

Des études les plus diverses ont démontré que le système endocannabinoïde (ECS) ou les deux récepteurs cannabinoïdes (CB1 et CB2) jouent un rôle dans la gestion de la douleur (7). Cependant, les processus sont très complexes et il semble clair que le soulagement de la douleur ne résulte pas uniquement de l’ activation des récepteurs CB1 (périphériques) (8). Une revue systématique des manifestations cliniques datant de 2019 a livré les principales conclusions suivantes : l’ efficacité des cannabinoïdes dans le traitement de la douleur chronique a été fréquemment étudiée au cours des dernières années. Une difficulté générale des études avec le cannabis est d’ une part l’ hétérogénéité des préparations utilisées, ainsi que les différentes formes d’ application (orale vs inhalation). Dans la méta-analyse sur l’ efficacité des cannabinoïdes et des douleurs chroniques de Whiting et al. (2015), 28 études randomisées et contrôlées ont été prises en compte entre 1975 et 2015. 2 454 patients ont été inclus. Différents médicaments à base de cannabis ont été analysés (chanvre médical avec différentes teneurs en THC, extraits de cannabis contenant du THC ou du THC/CBD – le plus souvent du nabiximol, du dronabinol ainsi que du nabilone, un dérivé du THC). Les auteurs concluent que les cannabinoïdes peuvent parfois arriver à réduire la douleur d’ environ 30%, mais qu’ il n’ existe actuellement aucune preuve d’ une réduction des symptômes d’ au moins 50 %. Toutes les études fournissent cependant d’ autres preuves d’ efficacité secondaires (par ex. réduction de la durée moyenne de la douleur, amélioration forte ou très forte du bien-être général) en faveur des cannabinoïdes (9). Les cannabinoïdes ont été le mieux étudiés dans les douleurs neuropathiques. Les effets des différentes préparations de cannabis étaient plus marqués qu’ en cas de douleurs chroniques. A cet égard, l’ effet du nabiximol (sativex ) est le mieux étudié. Les cannabinoïdes sont également utilisés dans la pratique courante pour d’ autres formes de douleurs telles que les douleurs tumorales, les douleurs rhumatismales, les fibromyalgies et autres.

En résumé : les cannabinoïdes peuvent soulager des douleurs chroniques, les principaux bénéficiaires étant les patients souffrant de douleurs neuropathiques et de spasticité douloureuse (Whiting et al. 2015). En cas de douleurs nociceptives, les cannabinoïdes semblent être moins efficaces (10).

Complément tiré de la pratique de la Bahnhof Apotheke à Langnau : au cours des 14 dernières années, plusieurs milliers de patients ont reçu une préparation de cannabis par prescription magistrale. Environ ¾ étaient des préparations contenant du THC et donc soumises à l’ autorisation de l’ OFSP (dronabinol, teinture de cannabis, huile de cannabis). Plus de 80 % des prescriptions concernaient des patients souffrant de douleurs chroniques/de spasticité Pour certains patients, les cannabinoïdes peuvent constituer un complément efficace dans le sens d’ une thérapie «add on» (par ex. aux opiacés) ; mais il arrive aussi que les cannabinoïdes soient plus efficaces en monothérapie que les médicaments établis.

Dosages : Le dosage des cannabinoïdes chez les patients souffrant de douleurs est très individuel. Pour le THC, les doses quotidiennes typiques (réparties en 2 à 3 doses unitaires) se situent entre 10 et 30 mg par jour. Pour le CBD (seul ou en combinaison avec le THC), elles peuvent être plusieurs fois supérieures.

Effets secondaires/potentiel de dépendance : Tant le THC que le CBD sont considérés comme ayant relativement peu d’ effets secondaires. Les effets secondaires typiques du THC peuvent être : fatigue, sédation, sécheresse de la bouche, yeux rouges, vertiges, tachycardie, nausées, troubles cognitifs. Pour des doses élevées de CBD sont décrites : fatigue, sédation, manque d’ appétit, troubles gastro-intestinaux, augmentation réversible des transaminases hépatiques (en particulier en combinaison avec d’ autres médicaments affectant la fonction hépatique). Aux doses thérapeutiques, le risque d’ addiction et de dépendance est négligeable (tant pour le THC que pour le CBD). Dans la pratique, de même, le développement d’ une tolérance ou un syndrome de sevrage ne jouent pas de rôles importants.

Interactions : Le THC et le CBD sont des substrats des enzymes CYP dans le foie. En cas de combinaison avec des inhibiteurs et des inducteurs des CYP, une adaptation de la dose peut être nécessaire. Ce qui est pertinent pour la pratique, c’ est que le CBD peut potentiellement inhiber les enzymes CYP. La prudence est donc de mise, en particulier avec des doses élevées de CBD, en cas d’ association avec des substrats des CYP avec une marge thérapeutique étroite, comme certains antiépileptiques (clobazam, rufinamide, topiramate) (11) et des anticoagulants oraux de type antagonistes de la vitamine K (phenprocoumone, acénocoumarol) (12).

Compositions disponibles en Suisse : Actuellement, deux médicaments à base de cannabis ont reçu une autorisation de Swissmedic. D’ une part, le spray Sativex (nabiximol), à appliquer par voie sublinguale et soumis à la loi sur les stupéfiants (LStup), pour une utilisation en cas de spasticité dans la SEP ; et d’ autre part, le sirop Epidyolex (CBD), délivré sur ordonnance, pour le traitement des formes rares d’ épilepsie que sont les syndromes de Dravet et de Lennox-Gastaut. Toutes les autres préparations à base de chanvre actuellement prescriptibles sont des préparations dites magistrales (p. ex. solution de dronabinol à 2,5 %, teinture ou huile de cannabis CANNAPLANT, huile de sativa, entre autres). Contrairement aux médicaments autorisés par la loi, ces préparations confectionnées individuellement pour le patient bénéficient de la liberté thérapeutique, c’ est-à-dire que le médecin n’ est pas lié à une indication précise.

Bases légales : La prescription de la seule préparation de cannabis autorisée en Suisse par Swissmedic se fait de manière analogue à celle des autres stupéfiants. La préparation ne peut être prescrite que pour l’ indication autorisée de spasticité chez les patients atteints de SEP, mais d’ autres indications sont possibles « off label ». Toutes les préparations magistrales contenant du THC (> 1 %) nécessitaient jusqu’ à présent une autorisation exceptionnelle de l’ OFSP, c’ est-à-dire que le médecin prescripteur doit impérativement déposer une demande (par exemple au moyen du formulaire existant), qui était généralement acceptée en quelques jours. Dans la nouvelle LStup, dont l’ entrée en vigueur vient d’ être fixée par le Conseil Fédéral au premier août 2022, cette réglementation d’ exception ne figure plus.

Qu’ est-ce que cela signifie ? À l’ avenir, les médicaments à base de chanvre contenant du THC, avec une teneur > 1 %, pourront être prescrits sans autorisation de l’ OFSP, mais une enquête dite d’ accompagnement sera obligatoire.

Les préparations à base de CBD pur nécessitent une ordonnance mais ne sont pas soumises à la LStup. Pour tous les « extraits de CBD » en vente libre avec une teneur maximale en THC de < 1 %, qui étaient jusqu’ à présent soumis à la législation sur les produits chimiques, de nouvelles dispositions seront également applicables à l’ automne 2022. Ces préparations (surtout les teintures de CBD, les huiles de CBD) devront obligatoirement être mélangées à un dénaturant, de sorte qu’ elles ne pourront plus être ingérées (13). Les extraits de cannabis non dénaturés contenant du CBD, mais non soumis à la LStup devraient pouvoir être prescrits, le sont ou le resteront dans la mesure où ils répondent aux exigences des BPF (bonnes pratiques de fabrication). Malgré des preuves cliniques encore insatisfaisantes, les préparations à base de cannabis occupent d’ ores et déjà une place considérable dans le traitement des douleurs chroniques. Dans un avenir proche la prescription des préparations contenant du THC ou du CBD restera probablement l’ exception, mais dans certains cas elle peut représenter une alternative et/ou un complément efficace pour les patients concernés. Il est à souhaiter que le grand potentiel thérapeutique des cannabinoïdes fasse l’ objet de plus d’ études cliniques, afin que le cannabis puisse enrichir la palette thérapeutique dans le traitement de la douleur sur la base de données probantes.

(*Le dronabinol est la dénomination commune internationalement reconnue pour le THC, qui désigne généralement le THC synthétique ou semi-synthétique.)

Article traduit de « der informierte arzt » 06-2022

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La thérapie par ondes de choc fait aujourd’ hui partie intégrante de la médecine de la douleur. Les ondes de choc générées de manière extracorporelle sont utilisées dans différents domaines d’ application. La distinction entre ondes de choc focales et ondes de choc radiales est essentielle. Le présent article a pour but d’ expliquer plus en détail cette méthode de traitement de la douleur en médecine.

L’ utilisation des ondes de choc est très variée. Les domaines d’ application les plus connus sont la fragmentation des calculs rénaux en urologie, les troubles de la cicatrisation des plaies en dermatologie et l’ épine calcanéenne en orthopédie. Moins connu par contre est comment les ondes de choc sont générées et comment elles agissent. D’ un point de vue physique, les ondes de choc sont des ondes sonores. Dans l’ atmosphère, elles se produisent lors de processus explosifs, comme le coup de foudre par exemple. Cela explique également le bruit typique qui se produit lors de la focalisation d’ une onde de choc. La focalisation obtenue est très concentrée et peut varier, comme la profondeur de pénétration, en fonction de la puissance appliquée (énergie et fréquence). Ceci est essentiel pour traiter la source de la douleur.

En revanche, les ondes de choc radiales, ou plus précisément les ondes de pression radiales, sont beaucoup plus larges. La profondeur de pénétration est beaucoup plus faible, mais l’ énergie à la surface est plus importante que pour l’ onde de choc focale. Elle déploie donc son effet sur une large surface de tissu, alors que l’ onde de choc focale déploie son effet au niveau cellulaire de manière très ciblée.

Les ondes de choc dans le traitement conservateur de la douleur

Dans le traitement conservateur de la douleur, on travaille avec des ondes de choc à faible densité d’ énergie. Cela permet de traiter de manière optimale la structure douloureuse sans affecter les zones non concernées. L’ hypothèse de la destruction des tissus comme mécanisme d’ action de la thérapie par ondes de choc, que l’ on a longtemps crue, s’ est avérée inexacte. Il s’ avère que l’ irritation des tissus entraîne, entre autres, la stimulation de la microcirculation. Les cellules souches sont également stimulées et une libération de NO est provoquée, ce qui stimule le métabolisme et exerce un effet anti-inflammatoire. Lors de l’ application de la thérapie par ondes de choc sur la musculature, le mécanisme d’ action consistant à détacher les filaments d’ actine-myosine fixés se surajoute. Le même principe permet de dissoudre les points de déclenchement (« trigger points ») myofasciaux.

Indications

L’ une des indications les plus fréquentes est la tendinite calcifiante de la coiffe des rotateurs, ou l’ épicondylopathie radiale et cubitale (tennis elbow/golfeur). L’ épine calcanéenne (fasciite plantaire) fait également partie du grand répertoire. Le traitement du syndrome tibial antérieur, des pseudarthroses, des syndromes douloureux myofasciaux cervicaux et lombaires, sont moins connus, mais ne constituent pas un traitement exceptionnel dans les mains d’ un médecin de la douleur expérimenté.

Contre-indications et effets secondaires

Les contre-indications absolues sont les tumeurs et les thromboses dans la zone de traitement. Les ondes de choc peuvent mobiliser des cellules cancéreuses ou des thrombus et les disséminer dans le reste du corps. Les contre-indications relatives sont l’ anticoagulation ou les troubles de la coagulation. Des lésions de petits vaisseaux peuvent se produire provoquant des saignements dans les tissus.
L’ effet secondaire le plus fréquent est une rougeur dans la zone de traitement due à une augmentation de l’ inflammation, qui peut entraîner des pétéchies dans la zone traitée et même provoquer une aggravation initiale des douleurs. Ces effets secondaires sont toutefois inoffensifs et disparaissent d’ eux-mêmes.

Traitement

Le concept de traitement de la thérapie par ondes de choc a beaucoup évolué ces dernières années. Alors qu’ au début, on traitait encore selon la méthode « Là où ça fait mal », on procède aujourd’ hui de manière beaucoup plus systématique. On ne s’ attaque plus seulement à la zone douloureuse, mais on traite également les points de déclenchement correspondants. Par exemple, dans le cas de l’ épine calcanéenne, on ne se contente plus de traiter uniquement la zone douloureuse avec des ondes de choc, mais on traite également les points de déclenchement de la musculature correspondante (muscles du pied et du mollet), en allant de la périphérie vers le centre. De plus, des connaissances sur les triggers (déclencheurs) satellites au sens d’ une douleur référée « referred pain » sont nécessaires pour un traitement efficace. Ces déclencheurs satellites sont des points de déclenchement qui de prime abord n’ ont rien à voir avec la structure concernée. Le traitement simultané de ces points peut toutefois être décisif pour le succès de la thérapie.

Pour localiser les chaînes myofasciales associées au point déclencheur, on utilise aujourd’ hui les ultrasons. Il est essentiel de reconnaître la musculature associée au point déclencheur, de même que son insertion et son origine. Ce n’ est qu’ ainsi que l’ unité myofasciale périphérique appartenant à la zone douloureuse peut être traitée de façon efficace.

Le choix de la méthode de traitement dépend fortement du domaine d’ application. Condition pour une thérapie différenciée par ondes de choc suppose un appareil moderne (fig. 1). Sur ces appareils, tant l’ énergie que la fréquence sont librement réglables. Ceci est essentiel pour définir la profondeur de pénétration et la distribution de la pression sur le lieu d’ action. De même, différentes pièces à main avec différents embouts sont nécessaires pour obtenir un résultat efficace.

Domaines d’ application

Dans les zones myofasciales (musculo-squelettiques), on utilise des applicateurs relativement grands et on travaille principalement avec des ondes de choc radiales. Ceci afin de traiter une zone aussi large que possible. Cela permet d’ améliorer la mobilité des fascias « collés ». Comme déjà mentionné, cela peut entraîner une sensation similaire aux courbatures, ce dont le patient doit être informé au préalable. Cette sensation désagréable est spontanément régressive.

Dans les zones tendineuses et aux insertions tendomusculaires, des applicateurs spécialement conçus sont utilisés. Ces applicateurs fonctionnent avec une force de frappe moindre, mais atteignent la même énergie. Ils conviennent donc particulièrement bien à la thérapie de structures plus souples comme les tendons, mais aussi de points déclencheurs spécifiques.

Avec des ondes de choc focales on traite des points douloureux isolés, notamment ceux situés en profondeur. Parmi les structures à traiter, on peut citer le muscle iliopsoas ou les petites articulations vertébrales. Mais aussi des structures plus superficielles, comme l’ épicondyle latéral ou médial, bénéficient du traitement aux ondes focales.

Points forts et points faibles

Les avantages les plus évidents de ce traitement sont qu’ il est complètement non invasif et, de plus, sans aucune utilisation de médicaments. Des effets secondaires tels que des réactions allergiques ou des infections à l’ endroit traité sont donc impossibles. Il n’ y a pas non plus d’ exposition aux rayons X. D’ autres méthodes physiques telles que la physiothérapie, le massage ou le «  taping » kinésiologique, ou la médecine traditionnelle chinoise (acupuncture) se prêtent bien à l’ intégration dans un concept global de traitement des syndromes de douleurs myofasciales.

Une faiblesse réside dans le nombre de séances de traitements. Bien que les méthodes invasives puissent présenter des effets secondaires importants, un seul traitement est généralement nécessaire (par ex. infiltrations de corticostéroïdes).

La thérapie par ondes de choc consiste en quatre à six séances de 30 minutes chacune, espacées d’ une semaine. Si le thérapeute ne prend pas assez de précautions, le traitement peut être douloureux. En résumé, il convient de mentionner une fois encore que la thérapie par ondes de choc devrait être intégrée dans tout concept multimodal de traitement de la douleur. C’est la seule façon de garantir un traitement global des patients souffrant de douleurs.

Article traduit de « der informierte arzt » 06-2022

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