Bien que les dépressions présentent certaines caractéristiques typiques de la vieillesse, elles sont diagnostiquées selon les mêmes critères que chez les personnes plus jeunes. Les causes organiques et, en particulier dans le cas de troubles cognitifs prononcés, la démence, doivent être exclues. Selon la gravité de la maladie, les patients dépressifs âgés doivent également être traités simultanément par des interventions psychosociales individuelles ainsi que par une thérapie psychothérapeutique et psychopharmacologique.

Avec une prévalence de 5 à 10 %, la dépression est le trouble mental le plus fréquent chez les personnes âgées de plus de 65 ans (1). La dépression liée à l’ âge est diagnostiquée selon les critères de la CIM-10 (2) ou du DSM-5 (3). Des méthodes psychométriques telles que l’ échelle de dépression gériatrique sont également souvent utilisées (4). Les patients atteints de maladies physiques chroniques souffrent souvent de troubles dépressifs. Les lésions cérébrovasculaires, les inflammations chroniques ou les changements hormonaux et immunologiques liés à l’ âge peuvent affecter l’ intégrité de la circulation frontale, l’ amygdale et l’ hippocampe, augmentant ainsi la vulnérabilité à la dépression (5). En outre, des stress psychosociaux spécifiques à la vieillesse, tels que l’ isolement social, sont des facteurs de risque de dépression (6). Les symptômes végétatifs et l’ altération des fonctions exécutives, de l’ attention, du traitement de l’ information, de la vitesse psychomotrice et de la mémoire de travail sont courants. En particulier, les modifications vasculaires sous-corticales jouent un rôle important dans la physiopathologie de la dépression chez les personnes âgées (7)  : il existe un concept de dépression vasculaire défini par les résultats correspondants de l’ imagerie par résonance magnétique (8-11).
Le risque de suicide est nettement plus élevé chez les personnes âgées, en particulier chez les hommes âgés, que dans la population générale (12). Globalement, la dépression chez les personnes âgées présente des caractéristiques qui la distinguent des troubles dépressifs chez les plus jeunes (13). Par exemple, les états dépressifs sub-syndromaux, moins sévères, semblent être plus fréquents chez les personnes âgées que chez les plus jeunes (14). Cela peut conduire à ce que le trouble soit mal reconnu chez les personnes âgées et considéré comme faisant partie du processus de vieillissement. Le trouble dépressif sub-syndromal peut être davantage associé à des plaintes somatiques et moins associé à des comorbidités psychiatriques chez les personnes âgées que chez les patients plus jeunes (15).

Diagnostic et comorbidité

En particulier dans le cas des premiers troubles dépressifs chez les personnes âgées, les causes organiques cérébrales ou autres causes somatiques doivent être clarifiées par un diagnostic différentiel. Comme laboratoire de base, il est recommandé d’ effectuer une formule sanguine et la chimie de routine (électrolytes, calcium, glucose, tests de fonctions hépatiques et rénales), un dosage de la vitamine B12 et de la TSH. En outre, il convient de procéder à une neuroimagerie structurelle, si possible par résonance magnétique. Selon le degré de suspicion clinique, d’ autres examens (sanguins, LCR, etc.) peuvent être indiqués.

Différenciation par rapport à la démence

La dépression au cours de la vieillesse est souvent associée à une déficience cognitive et la démence peut s’ accompagner de symptômes dépressifs, si bien qu’ un diagnostic différentiel des deux syndromes n’ est souvent pas facile. En particulier, si des troubles cognitifs manifestes apparaissent chez des dépressifs âgés, ils doivent être étroitement surveillés et, si nécessaire, le développement d’ une démence doit être exclu (16). Olin et ses collègues (17,  18) ont proposé des critères pour distinguer la dépression majeure de la dépression dans la maladie d’ Alzheimer (MA). Selon ces critères, une dépression due à la MA peut être diagnostiquée lorsque tous les critères de la démence de type Alzheimer sont remplis et que trois (ou plus) symptômes dépressifs typiques sont observés au cours d’ une période de deux semaines. L’ un des symptômes au moins doit être soit une humeur dépressive, soit une altération de l’ affect. Les symptômes sont souvent moins graves et moins constants que dans le cas d’ une dépression grave. Ils ne durent souvent pas plus de six mois (19). L’ âge au début, la gravité et le déroulement des changements cognitifs, les troubles de mémoire subjective et les altérations typiques du rythme sommeil-éveil peuvent aider à établir un diagnostic différentiel.
La MA est une entité clinique typiquement caractérisée par un syndrome amnésique progressif avec des troubles cognitifs et comportementaux supplémentaires (20). Ce syndrome amnésique de type hippocampique est caractérisé par une faiblesse d’ encodage (problèmes de stockage du contenu mental) (21). Cela conduit à une détérioration du rappel libre qui ne peut être améliorée par des aides à la récupération (22).
Dans le cas d’ un trouble dépressif, il n’ y a pas de réel déficit de mémoire ; on observe plutôt des problèmes d’ attention qui affectent les stratégies d’ encodage ou de récupération (23). Par conséquent, le diagnostic différentiel entre la MA et un trouble dépressif pur peut être amélioré en utilisant des techniques d’ investigation neuropsychologique qui combinent l’ encodage avec des indices sémantiques et la facilitation de la récupération avec les mêmes indices (24,  25). L’ amélioration de la mémoire lors d’ une exposition répétée et de la facilitation se retrouve généralement dans la dépression, tandis qu’ une courbe d’ apprentissage plate malgré une exposition répétée, un oubli rapide, le manque d’ efficacité des indices de mémoire et des intrusions sont typiques de la MA.

Biomarqueurs pour distinguer la dépession de la MA

Il n’ existe pas de marqueurs biologiques établis pour la dépression mais trois marqueurs biologiques pertinents ont par contre été établis pour la MA dans le LCR: Total tau (T-tau, un marqueur reflétant la dégénérescence axonale corticale), phospho-tau (P-tau, un marqueur reflétant la phosphorylation tau et les faisceaux neurofibrillaires pathologiques typiques de la MA), et la forme longue de 42 acides aminés de l’ amyloïde β (Aβ1-42, un marqueur de la pathologie des plaques) (26). Ces biomarqueurs peuvent être utilisés pour déterminer si les patients présentant des symptômes dépressifs présentent des changements pathologiques de la MA. La dépression en soi ne conduit pas à une altération des biomarqueurs de type MA dans le LCR, c’ est-à-dire une augmentation des concentrations de T- et P-tau et une réduction des niveaux de Aβ1-42 (27), même si une légère réduction des concentrations de Aβ1-42 ait aussi été signalée dans la dépression pure (28). Une constellation d’ anomalies des biomarqueurs LCR de la MA présente une spécificité d’ environ 90 % par rapport à la neuropathologie de la MA, mais ne permet pas d’ exclure la présence concomitante d’ une dépression (29).
La quantification de l’ atrophie de l’ hippocampe en imagerie par résonance magnétique (IRM) et des lésions de la substance blanche du cerveau pourrait aider à distinguer la dépression liée à l’ âge de la démence. Les épisodes dépressifs récurrents peuvent également entraîner une atrophie de l’ hippocampe, tandis qu’ un nombre élevé de lésions de la substance blanche est un marqueur associé à la dépression tardive et à la démence vasculaire (30,  31).
Les études comparant l’ étendue de l’ atrophie de l’ hippocampe dans la dépression liée à l’ âge et dans la MA rapportent généralement une atrophie beaucoup plus prononcée dans la MA. Le cortex cingulaire et le précunéus semblent être les meilleures localisations pour distinguer la MA de la dépression (32).

Dépression et comorbidité

La dépression est une maladie concomitante chez près d’ un quart des patients atteints de la maladie de Parkinson (33). Ces patients sont particulièrement sensibles aux effets secondaires moteurs (extra-pyramidaux) et de tensionnels (hypotension orthostatique) de certains traitements antidépresseurs (34).
La dépression est également fréquemment présente en présence de problèmes de dépendance chez les personnes âgées (35). En particulier, l’ apparition combinée d’ un trouble dépressif et d’ une dépendance à l’ alcool est associée à un risque élevé de suicide (36). L’ association dépression et dépendance aux benzodiazépines est également élevée chez les personnes âgées (37), souvent en raison de la prescription inappropriée de benzodiazépines au lieu d’ antidépresseurs.
Il existe un lien étroit entre la dépression chez les personnes âgées et les maladies cardiovasculaires. Les événements cardiovasculaires augmentent le risque de dépression, et la dépression est également associée à un risque accru de maladie cardiovasculaire. Le risque de cardiopathie ischémique est 1,5 à 2 fois plus élevé. À l’ inverse, environ 20 % des patients ayant subi un infarctus du myocarde souffrent de dépression, ce qui multiplie par 3,5 la mortalité dans les six premiers mois suivant l’ événement (38).
La dépression est également associée à un risque accru de diabète sucré, d’ obésité et d’ hypertension (39). La relation entre la dépression et le syndrome métabolique est bidirectionnelle.
Finalement, on sait depuis longtemps que les médicaments sont des causes iatrogènes de dépression. En particulier, des associations avec la dépression ont été décrites pour les bêta-bloquants non sélectifs, les corticostéroïdes systémiques, les antagonistes du calcium et les benzodiazépines (40).

Traitement

Selon la gravité de la maladie, les patients dépressifs âgés doivent bénéficier d’ une prise en charge associant simultanément interventions psychosociales individuelles, thérapie psychothérapeutique et traitement psychopharmacologique.
Les interventions psychosociales visent à réduire les symptômes dépressifs, à diminuer le risque de suicide, à maintenir les contacts sociaux et à améliorer le sentiment d’ efficacité personnelle. Ainsi, l’ auto-assistance guidée, la psychoéducation, la formation à la résolution de problèmes, l’ activation physique, la thérapie récréative (activités de loisirs satisfaisantes), les techniques de relaxation, l’ amélioration des compétences sociales, l’ ergothérapie et les thérapies artistiques (musicothérapie, thérapie artistique, thérapie du mouvement et de la danse) semblent être utiles (41).

Psychothérapie

Des procédures de psychothérapie spécifiques sont également efficaces pour la dépression chez les personnes âgées (42). Les procédures et techniques établies dans le cadre du traitement psychothérapeutique de la dépression dans les premières phases de la vie peuvent en principe être adoptées pour les personnes âgées, mais doivent parfois être adaptées selon la situation, exigeant en particulier plus d’ élasticité et de flexibilité de la part des thérapeutes. Différentes approches spécifiques peuvent ainsi être combinées et sont actuellement explorées. (43).

Psychopharmacothérapie

L’ utilisation d’ antidépresseurs est également indiquée chez les patients âgés souffrant de dépression modérée à sévère, bien que leur efficacité puisse diminuer avec l’ âge (44,  45).
Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) se révèlent efficaces chez les personnes âgées (46). Le syndrome de sécrétion inappropriée d’ ADH (SIADH) est un effet indésirable relativement fréquent. Pour le citalopram et l’ escitalopram, un allongement du QTc a été décrit et une dose limite ainsi qu’ une contre-indication pour l’ association avec des médicaments susceptibles d’ allonger le temps QTc ont été établies. La sertraline semble avoir le profil avantages/risques le plus favorable dans la classe des ISRS.
Chez les patients âgés, il existe de bonnes preuves de l’ efficacité de l’ inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine et de la nor-adrénaline (IRSN), la duloxétine (47,  48) et la venlafaxine (49,  50). Les deux molécules semblent avoir un effet positif sur les troubles cognitifs et la douleur (51). Il convient de noter des effets secondaires urinaires (rétention) et un possible effet de la venlafaxine sur la tension artérielle.
Dans plusieurs études, le moclobémide a également montré une bonne efficacité antidépressive avec une influence positive sur les troubles cognitifs chez les patients âgés (52). Une combinaison avec des antidépresseurs sérotoninergiques est contre-indiquée.
L’ efficacité du bupropion a été démontrée dans deux études contrôlées par placebo et une étude comparative avec la paroxétine chez des patients âgés. Là aussi, il semble y avoir un effet positif sur les troubles cognitifs. (53). Il convient de noter que le bupropion abaisse le seuil épileptique, c’ est pourquoi la substance est contre-indiquée en cas d’ épilepsie.
La mirtazapine est également efficace chez les patients âgés (54). L’ influence sur les troubles du sommeil, l’ appétit, la douleur sont des avantages potentiels, mais il existe un risque accru d’ induction d’ un syndrome des jambes sans repos.
Le trazodone a montré son efficacité chez les patients âgés dans des études contrôlées par placebo et des études comparatives, en particulier avec un effet positif sur le sommeil et la cognition (55). Il existe un risque légèrement accru de troubles de la conduction cardiaque.
Une étude contrôlée par placebo avec preuve d’ efficacité positive et diverses études cliniques ouvertes existent pour l’ agomélatine jusqu’ à l’ âge de 75 ans (56). Il semble y avoir un effet positif sur le sommeil et la cognition. Il est recommandé de surveiller la fonction hépatique (57).
La vortioxétine est un antidépresseur multimodal qui, dans une étude randomisée contrôlée avec des dépressifs plus anciens, a montré un effet significativement supérieur à celui du placebo et un effet équivalent à celui d’ une substance de comparaison (47). Des effets particulièrement positifs sur la cognition ont été démontrés.
Les extraits de millepertuis sont approuvés pour le traitement de la dépression légère et modérée chez les jeunes patients. Il n’ existe pas de données concernant les patients âgés. En raison de son potentiel d’ interaction (induction du CYP450 et de la glycoprotéine P), il doit être utilisé avec prudence, en particulier chez les patients âgés polymédiqués (1).
Bien que l’ efficacité des antidépresseurs tri- et tétracycliques soit bien établie chez les patients âgés (58), ils ne doivent pas être utilisés comme médicaments de première ligne chez les patients âgés en raison de leurs effets indésirables (effets anticholinergiques, orthostatiques et cardiovasculaires).

Les thérapies spécialisées

En cas de résistance à la thérapie, il convient de consulter un spécialiste.
Tout d’ abord, il faut augmenter la dose en déterminant les niveaux plasmatiques. De plus, en déterminant le génotype ABCB1, la situation pharmacocinétique au niveau de la barrière hémato-encéphalique peut être incluse dans la planification de la thérapie. Environ 70 % de tous les antidépresseurs disponibles sont empêchés de franchir la barrière hémato-encéphalique pour atteindre le tissu cérébral par les P-glycoprotéines (P-gp), appelées molécules de transport. Le schéma génétique de la glycoprotéine P est ancré dans le gène ABCB1, présent chez l’ homme sous différentes variantes. Selon le génotype ABCB1, un antidépresseur pénètre plus ou moins facilement dans le tissu cérébral (59). Si ces mesures n’ aboutissent pas, il faut soit changer d’ antidépresseur, soit combiner deux antidépresseurs, soit suivre un traitement d’ augmentation. En raison de la polypharmacie fréquente chez les patients âgés, un changement de substance semble être le plus judicieux (60). Si des combinaisons sont envisagées, une combinaison d’ ISRS ou d’ IRSN avec de la mirtazapine ou du bupropion est recommandée chez les jeunes patients en raison des preuves disponibles (61). L’ association d’ un antidépresseur et d’ un antipsychotique est recommandée en cas de dépression accompagnée de symptômes psychotiques.
Le lithium et les antipsychotiques atypiques (quétiapine, aripiprazole, olanzapine) en plus des antidépresseurs conviennent pour une stratégie d’ augmentation (62,  63). Un plus grand nombre d’ études chez les patients âgés montrent les avantages de l’ ajout du lithium par rapport à l’ utilisation d’ antipsychotiques. Cependant, les antipsychotiques sont plus faciles à doser et il n’ est pas nécessaire de surveiller le taux sanguin. Pour l’ augmentation du lithium chez les patients âgés, un taux sanguin de 0,4 mmol/l peut être suffisant (0,4-0,6 mmol/l pour la prévention des rechutes). Si aucune réponse clinique n’ est observée après quatre semaines, un changement de stratégie doit être envisagé. Si l’ augmentation est réussie, le traitement combiné doit être poursuivi pendant au moins un an (64). En général, un dysfonctionnement rénal grave et des maladies cardiovasculaires graves, ainsi que des troubles de l’ équilibre en sodium, sont considérés comme des contre-indications à l’ ajout du lithium. Lorsque des antipsychotiques atypiques sont administrés, les éventuels effets anticholinergiques doivent être pris en compte, car ils peuvent aggraver les performances cognitives et favoriser le délirium, en particulier dans les cas de démence comorbide.
La privation de sommeil est également un traitement très efficace avec peu d’ effets secondaires chez les patients âgés atteints de dépression, dont l’ effet s’ installe rapidement chez environ 60  % des patients (65, 66). Cependant, la plupart des patients rechutent après une nuit de sommeil réparateur, de sorte qu’ une combinaison avec des antidépresseurs est généralement recommandée.
La luminothérapie dans le traitement de la dépression saisonnière semble également être efficace chez les patients plus âgés (67).
La thérapie électroconvulsive (ECT) est également efficace chez les patients âgés (68). Ce traitement est principalement utilisé pour traiter la dépression résistante aux médicaments. Cependant, l’ ECT entraîne souvent des rechutes, c’ est pourquoi une pharmacothérapie antidépressive d’ accompagnement est généralement nécessaire (69). L’ amnésie peut être plus forte chez les personnes âgées. (70). La stimulation magnétique transcrânienne répétée (SMTr) semble également être efficace chez les patients âgés (71).
L’ esketamine, sous forme de spray nasal, est indiqué en association avec un ISRS ou un SNRI chez les adultes souffrant de dépression majeure réfractaire (TRD). Un TRD est défini comme un épisode dépressif modéré à sévère actuel n’ ayant pas répondu à au moins deux thérapies antidépressives différentes. Dans une étude menée sur des patients de plus de 65 ans, l’ administration supplémentaire d’ esketamine n’ a pas montré de supériorité par rapport au placebo dans les analyses primaires. Dans des analyses secondaires, des effets positifs ont été constatés chez les 65-74 ans et chez les patients qui avaient fait une première expérience de dépression avant l’ âge de 55 ans. Cela indique l’ hétérogénéité étiologique de la dépression à un âge avancé, en particulier avec une proportion plus élevée de facteurs organiques cérébraux, qui doivent être pris en compte dans le traitement (et aussi dans la planification des études) (72).

Cet article est une traduction de «der informierte arzt»03-2020

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L’ entrée et la sortie d’ hôpital sont des points critiques pour la continuité des soins et sont associés à un taux d’ erreurs médicamenteuses élevé. La conciliation médicamenteuse aux différents points de transition, procédé permettant d’ améliorer le transfert de l’  information médicamenteuse entre l’ hôpital et la ville, a été identifiée comme prioritaire par l’ OMS. Des difficultés de mise en place de ce processus ainsi que des évidences parfois faibles quant aux bénéfices cliniques pour les patients ont jusqu’ ici limité son déploiement en Suisse. Ces éléments, combinés à la difficulté d’ obtention de l’ information sur les médicaments aux points de transition, appelle à des solutions d’ optimisation du processus dans l’ attente d’ une amélioration du flux de l’ information médicamenteuse au-travers du dossier électronique du patient.

Introduction

La transition des soins du patient entre l’ ambulatoire et l’ hôpital est associée à un haut risque d’ erreurs médicamenteuses, définies comme l’ omission ou la réalisation d’ un acte non intentionnel impliquant un médicament durant le processus de soins, pouvant être à l’ origine d’ un risque ou d’ un événement indésirable pour le patient (1). Ces erreurs sont plus à risque de survenir chez le patient âgé, population qui présente souvent plus de co-morbidités et une polymédication. Les effets indésirables (EIs) liés aux médicaments sont dus à des erreurs médicamenteuses dans plus de la moitié des cas (2) et surviennent majoritairement aux points de transition entre la ville et l’ hôpital (3-5).

Processus en trois étapes

La conciliation médicamenteuse se définit comme « un processus formalisé, interactif et pluridisciplinaire dans lequel les professionnels de santé travaillent en partenariat avec les patients pour assurer un transfert précis et complet des informations sur les médicaments du patient aux interfaces de soins » (6). Elle vise à établir la liste la plus exhaustive des médicaments pris par le patient et à détecter et justifier toute divergence entre deux listes médicamenteuses à différents moments du parcours de soins du patient (7). Elle a été définie comme l’ un des cinq axes prioritaires de l’ OMS dans le cadre de son projet « High 5S  » pour améliorer la sécurité des patients (8). Le processus de conciliation médicamenteux est utilisé dans de nombreux pays. Or, en Suisse, la conciliation médicamenteuse est encore très peu développée (9).
L’ établissement d’ une conciliation médicamenteuse devrait se faire idéalement à toutes les étapes du parcours de soin du patient. Celle-ci comporte 3 étapes, dont (i) la réalisation du bilan exhaustif et complet des médicaments pris actuellement par le patient par la recherche active d’ informations sur les traitements du patient, ii) la comparaison du bilan des médicaments du patient avec la nouvelle ordonnance du prescripteur et (iii) l’ actualisation de la prescription et du dossier patient. Cette démarche certes indispensable peut être négligée car elle nécessite des compétences et des ressources en personnel qualifié, ainsi qu’ un temps dédié conséquent pour son élaboration (9, 10).

Les bénéfices cliniques de la conciliation médicamenteuse

Il est bien établi que la conciliation médicamenteuse permet de diminuer le nombre de divergences médicamenteuses aux points de transition (11, 12). Ces divergences peuvent être de différentes natures. Elles peuvent concerner la posologie, la galénique, l’ horaire et la fréquence d’ administration, le principe actif ou la spécialité. Des omissions ou des duplications de traitement sont également possibles. En termes d’ impact clinique pour le patient et le système de santé, quelques revues systématiques et méta-analyses ont évalué l’ efficacité de la conciliation sur la survenue des EIs, la mesure de l’ utilisation des ressources en soins de santé et la mortalité (12-16).
Les évidences sont faibles quant à un bénéfice de la conciliation sur la survenue des EIs potentiels ou évitables, avec toutefois un effet marqué sur la diminution du nombre d’ hospitalisation lié à un EI (risque relatif (RR) 0.33 IC 95 % 0.20 – 0.53) (12). Concernant les recours aux soins, une diminution cliniquement significative du nombre de réadmissions à l’ hôpital (RR 0.81, IC 95 % 0.70-0.95) ou de visites aux urgences (RR 0.72, IC 95 % 0.57-0.92) toutes causes confondues (15) a pu être démontrée. Toutefois, une diminution non significative du nombre de réhospitalisations (RR 0.72, IC 95 % 0.5-1.18) ou de la durée de séjour (RR 0.48, IC 95%-1.04 -1.99) a été rapportée et aucun effet sur la mortalité (RR 0.75, IC 95 % 0.27 – 2.08) (11). Il est à noter une grande hétérogénéité des études du fait de variations méthodologiques marquées d’ une étude à une autre (définition des divergences, procédure de collectes des données, lieu de conciliation), ce qui rend la comparaison entre études difficiles et pourrait expliquer certains résultats négatifs (11, 13, 15).

Barrières et facilitateurs à la conciliation médicamenteuse à la transition ville-hôpital

Les patients âgés sont particulièrement à risque de subir un EI lié à la prise d’ un médicament et ils présentent un risque d’ hospitalisation accru. On note également une prévalence plus importante de troubles cognitifs et de troubles visuels, qui, combinés à la polymédication, les met à risque de moins bien connaitre leur traitement et leur indication. On constate également un risque augmenté dans le nombre d’ intervenants pouvant jouer un rôle dans le processus de prescription (médecin traitant, médecins spécialistes, médecins de l’ hôpital) et d’ administration (pharmacie, soins à domicile) des médicaments. Plusieurs problématiques liés à la conciliation médicamenteuse peuvent également survenir pendant le séjour hospitalier qui implique souvent de multiples transitions en soins avec le passage par les urgences, les soins aigus et parfois un centre de traitement et de réadaptation (CTR) avant le retour à domicile. Le traitement est également modifié de manière courante à l’ hôpital pour se conformer aux listes de traitement des hôpitaux.

A l’ admission la principale difficulté réside dans l’ obtention d’ une liste complète et exhaustive du traitement habituel du patient. Ce processus se complexifie avec la pluralité des sources d’ information (médecin traitant, médecin spécialiste, pharmacie, patients, proches, soins à domicile) avec des risques importants de divergences (17-19). Le manque de disponibilité de la juste liste du patient à l’ admission et l’ identification sous-optimale des traitements du domicile augmentent le risque d’ EIs et affaiblit le processus de conciliation de sortie. La pharmacie, au cœur de la délivrance du médicament, apparaît comme une source à privilégier également dans la récolte de l’ information en complémentarité des informations transmises par le médecin traitant (19).

La conciliation de sortie est une autre étape importante du processus qui doit remplir les objectifs de respecter la continuité de prise du même médicament en amont et en aval de l’ hospitalisation. Durant le séjour hospitalier, plusieurs modifications du traitement sont effectuées en raison de l’ état et des pathologies du patient. La majorité de ces changements est intentionnelle et il est important de les documenter. Les divergences non-intentionnelles se constituent principalement d’ omissions, des substitutions de traitement et des erreurs de dose ou de posologie (9, 20). Le manque de justification des changements à la sortie, le délai d’ envoi de ces informations au médecin traitant et le peu de communication des informations aux pharmacien d’ officine ou au personnel soignant à domicile est une barrière importante à la continuité des soins (21). Comme suggéré dans une étude (22), le manque de documentation de l’ information sur les modifications thérapeutiques du patient est susceptible de provoquer en cascade une incompréhension de la part du médecin traitant, des modifications potentiellement inutiles du traitement, et des problèmes d’ adhésion pour le patient. La corrélation positive entre le nombre de divergences non documentées dans la lettre de sortie et le nombre de modifications à un mois a d’ ailleurs été rapportée (20).

L’ élaboration d’ un document de sortie capable de refléter les traitements réconciliés avec les traitements pris à domicile et y intégrant les modifications de traitements et leur justification aurait un impact positif sur la suite de la prise en charge du patient. Elle permettrait en outre d’ améliorer l’ intégration des pharmaciens d’ officine dans le processus mais aussi les patients ou proches-aidant dont la participation active pourrait contribuer à la prévention des erreurs médicamenteuses (21).

Perspectives

De nombreux documents de conciliation médicamenteuse ont été développés sous format papier ou électronique, de façon isolée ou dans des réseaux de soins incluant patients et professionnels de la santé. Le déploiement du dossier électronique du patient devrait permettre de centraliser les données, dont les médicaments au-travers du plan de médication partagé. D’ ici là, il est impératif qu’ une prise en charge interprofessionnelle soit renforcée entre médecins, pharmaciens, soignants et autres professionnels de la santé, en partenariat avec le patient et les proche-aidants pour permettre une meilleure transmission de l’ information sur le médicament et sécuriser la continuité des soins entre l’ hôpital et la ville.

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La prévention des chutes a émergé comme une priorité clinique et de santé publique. Dans ce contexte, la place de la vitamine D a suscité un battage scientifique et médiatique tout particulièrement marqué ces trois dernières années, avec une accumulation d’ essais randomisés contrôlés et méta-analyses aux résultats contradictoires, rendant difficile d’ intégrer ces données dans la pratique quotidienne : mais où en est-on aujourd’ hui ? Nous présentons ici les dernières recommandations en matière de prévention des chutes et la place de la supplémentation en vitamine D.

Les chutes affectent un tiers des plus de 65 ans et 50 % des plus de 85 ans chaque année, et demeurent l’ une des principales causes de perte d’ autonomie, de consultations de premier recours, d’  hospitalisation, d’ institutionnalisation prématurée et de morbi-mortalité (1-3). L’ écrasante majorité des fractures chez le sujet âgé survient par ailleurs dans le contexte d’ une chute à basse énergie. Ceci implique la reconnaissance de la pertinence d’ une stratégie d’ action combinée sur les facteurs de risque de chute et d’ ostéoporose pour la prévention de la fracture.
Avec le vieillissement de la population, l’ augmentation du nombre de chutes devrait se poursuivre et avoir un impact majeur sur quasiment tous les aspects de la société. La dissémination de pratiques optimales fondées sur des données probantes tout au long du continuum des soins sont susceptibles de contribuer à endiguer cette tendance préoccupante.

Recommandations de dépistage et prise en charge des chutes chez le sujet âgé

Bien que l’ étiologie d’ une chute soit le plus souvent multifactorielle, une faiblesse musculaire ou des troubles de l’ équilibre et  /  ou de la marche constituent les principaux facteurs de risque, les plus fréquemment retrouvés (2-3). La sarcopénie, caractérisée par une perte de la masse et de la fonction musculaire, sous-tend très fréquemment ces atteintes et est tout particulièrement associée à une augmentation du risque de chute (4-5).
Les recommandations actuelles prônent consensuellement un dépistage du risque de chute systématique annuellement après 65 ans, en se basant sur les antécédents de chutes (i.e., nombre de chutes dans les 12 derniers mois) et l’ évaluation des performances fonctionnelles à partir d’ un test simple (e.g., Short Physical Performance Battery, outil composite évaluant la vitesse de marche sur 4 mètres, l’ équilibre et la force des membres inférieurs à partir d’ un test de lever de chaise (6)) (2,  7-8). Les patients les plus à risque incluent notamment ceux ayant chuté ≥ 2 fois dans les
12 derniers mois, ou ayant consulté aux urgences pour chute, ou ayant chuté une fois dans les 12 derniers mois et présentant des déficits fonctionnels.
Les stratégies d’ intervention multifactorielles (i.e., basées sur une évaluation multifactorielle visant à l’ identification des facteurs de risque, suivie d’ un programme personnalisé de correction des facteurs identifiés) sont recommandées chez les patients les plus à risque, pour autant que les interventions proposées répondent à certains standards et soient strictement monitorées (2, 7-10). L’ efficacité de cette approche pour la prévention des chutes associées à des blessures a été récemment remise en cause (11).
Parmi les interventions reconnues comme individuellement efficaces, et devant être intégrées dans toute approche multifactorielle, figure au premier plan l’ exercice physique. Le niveau d’ évidence de cette intervention dans la prévention des chutes est en effet à ce jour le plus élevé, que les programmes d’ exercice soient réalisés en groupe ou en individuel, pour autant qu’ ils intègrent une forte composante d’ équilibre et soient réalisés à haute dose (e.g., 2 à 3 fois par semaine pendant 3 à 6 mois) (2 ,7-9,12). Les programmes d’ exercice cognitivo-moteurs comme la rythmique Jaques-Dalcroze (13) se sont tout particulièrement révélés très bénéfiques. L’ exercice physique est par ailleurs efficace pour réduire le développement d’ incapacités physiques, y inclus chez les patients les plus fragiles (14). L’ ensemble des patients âgés devraient donc être encouragés à pratiquer un programme d’ exercice régulier.
L’ évidence pour la supplémentation en vitamine D demeure à ce jour plus modérée. En 2018, l’ US Preventive Services Task Force (USPSTF) (8) jugeait même que les données existantes étaient insuffisantes et mettait à jour ses recommandations, se positionnant contre la supplémentation en vitamine D en prévention primaire des chutes chez les ≥ 65 ans vivant dans la communauté, excepté chez ceux avec une insuffisance ou une carence en vitamine D. Différents méga-essais et méta-analyses sont venus depuis renforcer le débat.

Vitamine D, fonction musculaire et chutes chez le sujet âgé

L’ intérêt porté à la vitamine D en prévention des chutes provient d’ études expérimentales et épidémiologiques ayant notamment démontré ses effets sur le muscle squelettique.

Le taux de Vitamine D comme facteur de risque

Un nombre important d’ études observationnelles, en dépit de certaines études négatives, ont ainsi pu mettre en évidence une association entre un taux sérique de 25 (OH)D bas et des altérations des performances musculaires et physiques (e.g., force, équilibre, marche), tout particulièrement chez les sujets carencés (taux sérique de 25 (OH)D < 25 nmol/l) (15-16). Une association inverse entre un taux sérique bas et les chutes est par ailleurs relativement bien établie, la carence en vitamine D s’ étant révélée comme un important déterminant du risque de chute chez les ≥ 65 ans (17-18).
Les effets de la vitamine D sur le muscle sont notamment en lien avec la présence des récepteurs à la vitamine D (« Vitamin D Receptor », VDR) au sein des cellules musculaires sur lesquels la 1,25(OH) 2D peut avoir un effet génomique, par l’ augmentation de la surface des fibres musculaires rapides de type II – à mettre en relation avec la perte sélective de ces fibres qui caractérisent la sarcopénie – et non génomique, notamment par l’ augmentation de la disponibilité du calcium cytosolique via le système de la protéine kinase. Il est à noter que l’ expression des VDR diminue avec l’ âge, entraînant ainsi une diminution de la sensibilité musculaire à la vitamine D. La vitamine D pourrait par ailleurs influencer le risque de chute via d’ autres mécanismes incluant le système nerveux central au sein duquel des VDR s’ expriment également (e.g., au niveau de l’ hypothalamus, de l’ hippocampe, du cortex et du sous-cortex).

Vitamine D et fonction musculaire chez le sujet âgé

Différentes études sont venues démontrer un effet bénéfique de la supplémentation en vitamine D sur la fonction musculaire des sujets âgés, notamment sur la force et tout particulièrement chez ceux avec des taux sériques bas (19-20). La plus large méta-analyse (19), basée sur 30 essais randomisés contrôlés et 5 615 sujets âgés (communautaires et institutionnalisés), rapporte un effet positif modeste sur la force musculaire globale, mais pas d’ effet sur la puissance et la masse musculaire.

Supplémentation en vitamine D et chutes

Un déficit en vitamine D étant hautement prévalent dans la population gériatrique (environ 50 % de la population générale âgée présente un niveau de 25 (OH)D < 50 nmol / l et 80 % < 75 nmol / l), de grands espoirs se sont ainsi tournés vers la vitamine D comme intervention de prévention des chutes, qui plus est au regard de son application simple et de son bas coût relatif.

Une littérature volumineuse

Une myriade d’ essais randomisés contrôlés et méta-analyses se sont accumulés ces deux dernières décennies sur les effets de la supplémentation en vitamine D dans la réduction des chutes et des fractures en milieu communautaire, avec des résultats controversés notamment quant à la réduction des chutes, ayant suscité un important battage scientifique et médiatique tout particulièrement marqué ces trois dernières années et contribuant à remettre en question les pratiques. La disparité de ces résultats peut en grande partie s’ expliquer par la grande hétérogénéité des études notamment en termes de population cible (e.g., taux de base de vitamine D, à haut risque de chute ou non), dose et intervalle entre les doses (e.g., quotidienne ou intermittente), durée d’ étude (e.g., quelques semaines à plusieurs années) et qualité d’ étude (e.g., méthode de suivi des chutes). Il est important de souligner que la plupart des récentes études publiées ont été menées auprès de populations non carencées en relativement bonne santé et ne visaient pas à évaluer directement l’ effet sur les chutes.

La position de l’ US Preventive Services Task Force (USPSTF)

La réévaluation défavorable de l’ USPSTF dans ses recommandations en 2018, concluant à « des certitudes modérées que la supplémentation en vitamine D n’ a pas d’ effet bénéfique » (recommandations grade D) chez les personnes âgées vivant dans la communauté, reflète l’ inconsistance des résultats des essais interventionnels dans la réduction du risque de chute. Les recommandations de l’ USPSTF se basent sur une analyse de 7 essais (n = 7 531 sujets âgés), ayant exclu les études recrutant explicitement des patients avec un déficit en vitamine D, qui ne retrouvait pas d’ effet dans la réduction du nombre de chutes (IRR 0.97, IC95 % 0.79-1.20) et du nombre de patients chuteurs (RR 0.97, IC95 % 0.88 - 1.08) (21).

Avons-nous aujourd’ hui assez d’ évidence pour ou contre la supplémentation en vitamine D dans la prévention des chutes chez les personnes âgées ?

En 2018 aussi, une méta-analyse de Bolland et al. (22) portant sur diverses variables musculo-squelettiques concluait également que la vitamine D n’ avait pas d’ effet cliniquement relevant sur le risque de chute (RR 0.97, 0.93-1.02) basé sur 37 essais (n =3 4 144 sujets > 18 ans) et qu’ il n’ y avait « aucune justification d’ entreprendre de nouveaux essais sur la supplémentation en vitamine D pour des résultats musculo-squelettiques ».
Les conclusions de Bolland et al. ont été grandement commentées et fait l’ objet de prises de position, et doivent ainsi être considérées avec grande précaution. Notamment la vaste majorité des études inclues n’ avaient pas été conçues pour évaluer les chutes et comportaient un nombre extrêmement limité de patients présentant une carence en vitamine D. Il est à noter également que cette méta-analyse incluait un essai supplémentant à très haute dose (500 000 UI par année; n = 2 256 sujets âgés à haut risque de fracture) ayant révélé une augmentation significative du risque de chutes (23). Différents essais sont ainsi venus souligner paradoxalement une augmentation du risque de chute avec des supplémentations à méga-doses ou à hautes doses intermittentes (24). Dans un essai zurichois par exemple (25) (n = 200 sujets âgés chuteurs) une incidence des chutes plus élevée était retrouvée avec des doses de 60 000 UI/mois administrées sur 12 mois (équivalentes en théorie à 2  000 UI/jour) en comparaison à des doses de 24 000 UI/mois (équivalentes à 800 UI/jour). De même, dans l’ essai ViDOS (n = 237 sujets âgés carencés avec un antécédent de chute) des doses journalières de 4  000–4 800 UI administrées sur 12 mois augmentaient le taux de chuteurs en comparaison aux doses de 1 600 à 3  200 UI / jour (26). Une relation « u-shaped » entre la dose en vitamine D et le risque de chute est suggérée, avec une fenêtre thérapeutique étroite, alors que les mécanismes sous-tendant cette relation doivent encore être élucidés. La dose « toxique » quant à elle est susceptible de différer selon le protocole de traitement, le statut vitaminique de base du patient ou encore le sexe et doit encore être clarifiée (24).
En milieu institutionnel, une revue systématique Cochrane en 2018 concluait en faveur d’ un bénéfice d’ une supplémentation en vitamine D (évidences modérées) dans la réduction du nombre de chutes, basée sur 4 essais (n  =  4  512 sujets âgés institutionnalisés), bien qu’ aucune différence sur le nombre de sujets chuteurs n’ ait pu être relevée (RaR 0.72, IC95% 0.55-0.95; RR 0.92, IC95  % 0.76-1.12) (27). Les sujets incluent dans ces études avaient des taux sériques en vitamine D bas.
Enfin, récemment, dans une étude ancillaire de l’ essai VITAL, un large essai ayant inclus 25  871 sujets communautaires âgés ≥  50 ans, aucun effet bénéfique d’ une supplémentation à 2  000 UI/jour sur 5.3 ans n’ a été retrouvé sur le nombre de chutes, de chutes répétées ou de chutes avec blessures dans la population totale y inclus chez les sujets avec un taux sérique de 25(OH)D de base ≤  30  nmol / L (28). Le nombre de sujets carencés était là encore faible. Les résultats sur les chutes (outcomes secondaires) de méga-essais (> 2  000 sujets) actuellement en cours ou finalisés, notamment les essais DO-HEALTH, TIPS-3 et D-Health, sont grandement attendus. Il reste également à clarifier dans quelle mesure la vitamine D et l’ exercice interagissent.

Conclusion

En milieu communautaire, le bénéfice d’ une supplémentation en vitamine D à des doses quotidiennes de 800-1 000 UI chez les patients âgés de plus de 65 ans en prévention des chutes est probablement faible, mais cette supplémentation peut être recommandée tout particulièrement chez ceux présentant une carence en vitamine D ou à haut risque de l’ être. En institution pour personnes âgées, son efficacité est peu contestée. Les supplémentations intermittentes et/ou à haute dose doivent être évitées.
Les résultats de méga-essais devraient être connus dans les 3 prochaines années et devraient apporter un éclairage supplémentaire sur l’ intérêt d’ une supplémentation en vitamine D chez les patients âgés.

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