La dyspepsie (du grec dys (mauvais) et pepsis (digestion)) fait référence à des plaintes localisées dans le haut de l’ abdomen. Les plaintes dyspeptiques s’expriment généralement sous forme de brûlures, de tiraillements, de douleurs, de sensation de plénitude ou même de crampes. Le terme ne permet pas une attribution étiologique exacte, ce qui signifie que dans la vie de tous les jours, on part généralement d’ une origine gastrique ou duodénale.

Les diagnostics différentiels de dyspepsie les plus courants sont résumés dans le tableau 1. La panendoscopie supérieure (œsophago-gastro-duodénoscopie) est la méthode de choix pour investiguer les plaintes dyspeptiques.
Environ 20 à 40 % de la population se plaint régulièrement de symptômes dyspeptiques, bien que moins de la moitié de cette population consulte un médecin pour cette raison. Néanmoins, les troubles dyspeptiques entraînent une réduction significative de la qualité de vie des personnes concernées et des coûts de soins de santé non négligeables (1). C’  est pourquoi une investigation conséquente est tout à fait judicieuse.
Dans l’ anamnèse on veillera à rechercher les symptômes d’ alarme (perte de poids, dysphagie, odynophagie, anémie, vomissements postprandiaux, apparition de nouveaux symptômes à un âge supérieur à 50 ans).

Si aucun symptôme d’ alarme n’ est présent, une endoscopie n’ est pas nécessairement indiquée, surtout chez les personnes jeunes.
Une échographie abdominale supérieure, notamment pour exclure une cholécystolithiase possiblement en cause, est en particulier indiquée en cas de plaintes postprandiales et de coliques abdominales supérieures.
En outre, la recherche d’ infection à Helicobacter pylori est recommandée avant de commencer un traitement probatoire avec un inhibiteur de la pompe à protons (IPP). Le test de diagnostic non invasif le plus approprié est la recherche d’ antigènes dans les selles ou le test respiratoire à l’ urée (les deux ont une sensibilité de 85-95 % et une spécificité de 85-95%). Si l’ Helicobacter pylori est détecté, il doit également être traité. Le dépistage de l’ Helicobacter pylori doit être effectué au plus tôt 2 semaines après l’ arrêt de l’ administration d’ IPP et au plus tôt 4 semaines après l’ arrêt de thérapie par antibiotiques.
Je recommanderais d’ effectuer une panendoscopie supérieure avec des biopsies de l’ estomac après une première tentative d’ éradication infructueuse, pour exclure une gastrite à Helicobacter, un ulcère induit par Helicobacter ou des résultats normaux (dyspepsie fonctionnelle, Helicobacter POSITIF) pour évaluer la nécessité d’ un nouveau traitement d’ éradication.
En cas de plaintes persistantes et d’ un test d’ Helicobacter négatif, une thérapie de 4 semaines avec un IPP à une dose standard de 1 x/j peut être effectuée chez des personnes jeunes, pour autant qu’ il n’ y ait toujours pas de signes d’ alarme. Lorsque les symptômes sont liés à l’ acidité gastrique, cette période suffit pour observer une amélioration. Si les symptômes persistent, cependant, une panendoscopie supérieure doit être effectuée pour plus de précisions.
En présence de symptômes d’ alarme ou à la demande du patient, une panendoscopie supérieure doit être effectuée dans tous les cas.
On peut y trouver un ulcère gastroduodénal (fig. 1), des manifestations de reflux gastro-œsophagien (œsophagite par reflux) (fig. 2), un carcinome de Barrett (fig. 3) ou une hernie hiatale prédisposant au reflux (fig. 4) ou un carcinome gastrique (fig. 5).

En outre, des résultats normaux peuvent également confirmer la suspicion d’ une dyspepsie fonctionnelle.
Seulement environ 25 % des dyspepsies ont une cause organique, 75 % sont d’ origine fonctionnelle (2).
La dyspepsie fonctionnelle est un diagnostic d’ exclusion et nécessite une panendoscopie supérieure préalable avec des résultats normaux (3).
Les effets secondaires des médicaments sont une autre cause fréquente de troubles dyspeptiques. Dans l’ anamnèse, il faut rechercher la prise d’ anti-inflammatoires non stéroïdiens, de stéroïdes, de préparations à base de fer et d’ antibiotiques. Dans la plupart des cas, les symptômes dyspeptiques s’ améliorent en quelques semaines après l’ arrêt de ces préparations et une panendoscopie supérieure n’ est pas absolument nécessaire.

Dans le numéro 01_2021 de « la gazette médicale » est paru notre premier article sur les troubles anxieux, traitant des aspects de fréquence, classification et diagnostic. Dans le présent article nous vous proposons quelques options de traitement. Les patients souffrant d’ un trouble anxieux invalidant (trouble panique / agoraphobie, phobie sociale, trouble d’ anxiété généralisée (TAG), «trouble anxieux et dépressif mixte ») doivent être traités par une psychothérapie ou des médicaments. Au long terme, les interventions psychothérapeutiques et médicamenteuses présentent une efficacité comparable. Une phobie spécifique handicapante doit être traitée par une thérapie d’ exposition. Les différentes approches de traitement sont examinées plus en détail ci-après.

Les recommandations de traitement suivantes se réfèrent principalement aux lignes directives S3 publiées en 2014 (1). Les descriptions des niveaux d’ évidence et des degrés de recommandation sont résumées dans le tableau 1. L’ indication à traiter un trouble anxieux découle d’ un diagnostic selon la CIM-10 (2, 3), ainsi que d’ un niveau de souffrance modéré à sévère de la part du patient, de limitations psychosociales et/ou de conséquences négatives du trouble anxieux. Les conséquences négatives typiques seraient une dépression secondaire, des pensées suicidaires ou l’  abus d’ alcool (1, 4). Les objectifs généraux du traitement sont de réduire les symptômes d’ anxiété et du comportement d’ évitement, ainsi que la probabilité de rechute, et d’ améliorer la mobilité, la qualité de vie, l’ intégration sociale ainsi que de rétablir des performances professionnelles. La plupart des troubles anxieux peuvent être traités en ambulatoire. L’ indication à un séjour hospitalier est donnée en cas de tendances suicidaires, d’ un échec du traitement en milieu ambulatoire ou de comorbidités importantes, telles qu’ une dépression modérée à sévère, des troubles de la personnalité ou une toxicomanie (4).
En principe, tout patient souffrant de trouble panique/d’ agoraphobie (Ia/A), de trouble anxieux généralisé (Ia/A) et de phobie sociale (consensus d’ experts/bonne pratique clinique, BPC) devrait être informé de la possibilité d’ un traitement par psychothérapie et pharmacothérapie. La préférence des patients doit être prise en compte après qu’ ils ont été informés sur les aspects suivants : la vitesse d’action du traitement, sa durabilité, ses effets négatifs et sa disponibilité. Si une forme de thérapie n’ est pas suffisamment efficace, une autre approche, ou une combinaison, devrait être proposée (consensus d’ experts/BPC).

Evidence empirique pour la psychothérapie comparée à la pharmacothérapie

Une méta-analyse de 234 études comparant les changements pré- et post-thérapeutiques a montré des effets importants de la pharmacothérapie et de la psychothérapie, la pharmacothérapie ayant cependant des effets nettement plus importants (5). La durée moyenne de la pharmacothérapie dans cette méta-analyse était de 9,2 semaines, celle de la psychothérapie de 12,4 semaines. Une méta-analyse de 91 études examinant les effets à long terme des traitements de troubles anxieux a démontré 26-104 semaines après la fin de la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) une amélioration symptomatique supplémentaire tout à fait significative (6). Les effets de la pharmacothérapie ont été stables pendant la période d’ observation et se sont maintenus même après l’ arrêt du médicament. Sur la longue période d’ observation, les effets n’ ont pas différé de manière significative entre la pharmacothérapie et la psychothérapie. La supériorité de la TCC et de la pharmacothérapie par rapport au placebo restait modérée pour tous les troubles anxieux (5). Les traitements combinés n’ étaient généralement pas supérieurs à la monothérapie correspondante (1).

Psychothérapie lors de troubles anxieux

La base de toute psychothérapie est l’ établissement et le maintien d’ une bonne relation thérapeutique, qui a une influence positive sur le succès de la thérapie. Tous les patients souffrant d’ un trouble anxieux devraient se voir proposer une psychoéducation relative à leur diagnostic, l’ étiologie éventuelle et aux informations sur les différentes formes de traitement (4). Étant donné que la TCC dispose actuellement des meilleures preuves empiriques (Ia/A) pour le traitement psychothérapeutique des troubles anxieux (1, 4), celle-ci sera décrite plus en détail ci-dessous. Si la TCC s’ avère insuffisamment efficace, indésirable ou indisponible, une psychothérapie psychodynamique devrait être proposée (IIa/B ; phobie sociale ; Ib/B).

Thérapie cognitivo-comportementale (TCC)
Le fondement des thérapies cognitives est que les pensées influencent nos sentiments, et que la réaction d’ un individu à une situation dépend de l’ interprétation de cette situation (1). Par exemple, un orateur peut considérer les bâillements d’ une personne dans son auditoire soit comme signe que son exposé est ennuyeux, soit que la personne n’ a pas assez dormi la nuit précédente. Selon son interprétation, sa réaction émotionnelle sera différente. Au cours de la socialisation, certaines hypothèses de base (schémas) se forment qui influencent l’ interprétation des situations. Beck suppose que les pensées dysfonctionnelles, qui influencent les sentiments et le comportement des patients, sont une caractéristique commune des troubles mentaux (7). Par conséquent, une modification de la pensée peut entraîner une amélioration de l’ humeur et du comportement. Outre les aspects cognitifs, une part importante de la TCC est la confrontation avec des situations ou des stimuli induisant la peur. Lors de la confrontation, l’ objectif est d’ apprendre que la réaction redoutée ne se produit pas (p.ex. « l’ araignée ne me mord pas »), ou que la réaction redoutée peut être endurée (p.ex. « je peux donner une conférence tout en étant anxieux  »). La confrontation peut avoir lieu dans la situation réelle (in vivo), dans l’ imagination (in sensu) ou dans la réalité virtuelle (in virtuo) (1).
Des formes plus modernes de TCC dans le cadre de la « troisième vague de thérapie comportementale », telles que la thérapie de réduction du stress basée sur la pleine conscience (MBSR, Mindfulness-Based Stress Reduction), la thérapie d’ acceptation et d’ engagement (ACT, Acceptance and Commitment Therapy) et la thérapie centrée sur la compassion (CFT, Compassion Focused Therapy), sont également prometteuses dans le traitement des troubles anxieux (8, 9, 10, 11). Par rapport à la TCC classique, la MBSR et l’ ACT se concentrent davantage sur l’ acceptation des pensées inadaptées que sur leur modification (12). Dans le cadre de la CFT les patients, lorsqu’ ils ressentent de l’ anxiété, apprennent à se calmer en apportant de la compassion (13).

Le tableau 2 décrit plus en détail les éléments thérapeutiques de la TCC dans le trouble panique / l’ agoraphobie. Dans la psycho-
éducation pour le trouble panique, il est expliqué que les crises de panique peuvent être comprises comme des réactions d’ alarme particulièrement dramatiques du corps au stress. Dans une situation de tension générale, même une situation de stress quotidien peut déclencher une crise de panique (« modèle de stress » du trouble panique ; (1)). En raison de l’ effet terrifiant d’ une crise de panique, une sensibilisation aux réactions physiques vécues (p.ex. palpitations, transpiration) se produit souvent, ce qui peut à son tour déclencher de nouvelles crises de panique (14). Les interprétations erronées et alarmantes des sensations physiques (p.ex. « je fais une crise cardiaque ») qui se produisent au cours du processus conduisent à leur tour, par le biais des symptômes, à un sentiment de danger et donc à d’ autres symptômes physiques (« cercle vicieux de la peur » ; (15)).
Le tableau 3 décrit les éléments de la TCC qui sont traités dans la thérapie d’ un TAG. Selon les modèles cognitifs (16), le TAG est maintenu par le biais d’ une inquiétude permanente comme stratégie d’ adaptation inadéquate, ainsi que par l’ évaluation négative (p.ex. «m’ inquiéter me rend malade») et la perception d’ un manque de contrôle qui en découlent. De plus, les patients atteints d’ un TAG ont souvent un comportement sécuritaire exagéré (p.ex. de multiples appels pour se réassurer), ce qui contribue également à entretenir le trouble.
Le tableau 4 décrit plus en détail les éléments thérapeutiques de la TCC dans la phobie sociale. Les facteurs de maintien de la phobie sociale sont, en plus du comportement d’ évitement, une attention accrue à soi-même, un comportement de sécurité et un traitement cognitif négatif pendant et après les situations sociales (17). Les comportements de sécurité peuvent souvent être contre-productifs (comme ne pas garder le contact visuel et regarder en bas), car les personnes qui affichent ce comportement se font davantage remarquer. Parfois, le comportement de sécurité conduit même à la réaction redoutée (par exemple, coller les bras aux flancs pour éviter que la transpiration ne soit remarquée, ce qui entraîne une augmentation de la transpiration) (18).

La thérapie d’ exposition est le traitement le plus couramment utilisé pour les phobies spécifiques. Quelques séances seulement sont nécessaires pour traiter efficacement des phobies spécifiques (4). Les études décrivent 1 à 5 sessions de 1 à 3 heures. Si l’ exposition réelle n’ est pas possible, une thérapie d’ exposition virtuelle devrait être proposée (consensus d’ experts/BPC). Actuellement, il existe différents scénarios pour le traitement de phobies spécifiques (par exemple, des situations en altitude pour le traitement de la phobie de l’ altitude, des scénarios avec des araignées virtuelles pour le traitement de la phobie des araignées, etc.) (19).
Pharmacothérapie pour les troubles anxieux
Pour le traitement pharmacologique des troubles anxieux (aucune recommandation pour la phobie spécifique), l’ évidence la plus élevée (Ia) et un niveau de recommandation A sont donnés pour les ISRS (inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine) et pour les IRSN (inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline). Selon le type de trouble anxieux, d’ autres classes de substances, comme les antidépresseurs tricycliques (ATC) (Ia/B) sont également recommandées.
Lors de l’ utilisation d’ ISRS/IRSN et d’ ATC, le patient doit être informé d’ une latence d’ action d’ environ 2 semaines (1 à 6 semaines) et d’ éventuels effets secondaires indésirables (pour les ISRS/IRSN : agitation/insomnie les premiers jours, dysfonctionnements sexuels, phénomènes de sevrage, etc. ; pour les ATC/l’ opipramol : effet anticholinergique, sédation, prise de poids, effet cardiovasculaire, etc.). En outre, une étude réalisée en 2017 (20) a montré qu’ environ un quart de la population de patients traités pour l’ anxiété ou la dépression avec, par exemple, de l’ escitalopram, de la sertraline, ou de la venlafaxine (principal métabolite actif de la venlafaxine) a développé des symptômes d’ agitation anxieuse avec agitation motrice (« jitteriness syndrome ») au cours des 6 premières semaines de traitement. Les ISRS et les IRSN ont une courbe dose-réponse plate, c’ est-à-dire qu’ environ 75 % des patients répondent à une dose initiale/faible. En cas de fonction hépatique diminuée, il peut être nécessaire d’ ajuster la posologie (p.ex. citalopram). Pour certaines préparations, il existe des recommandations pour l’ ajustement des doses en fonction de l’ âge (p.ex. ATC, citalopram, escitalopram). Pour prévenir la surstimulation et l’ insomnie, le médicament doit être administré le matin ou à midi. Les ATC doivent être commencés à faibles doses et augmentés tous les 3 à 5 jours.
Afin de prévenir les rechutes, il est recommandé de poursuivre la psychopharmacothérapie pendant au moins 6 à 12 mois après la rémission. Une prolongation de la durée peut être envisagée, par exemple, si une tentative d’ interruption de la thérapie a entraîné une récurrence des symptômes d’ anxiété ou si l’ évolution de la maladie était particulièrement grave.
Bien que les benzodiazépines soient efficaces (Ia/Ib), elles ne doivent pas être proposées en raison de leurs effets secondaires graves (développement d’ une dépendance, tolérance, prolongation du temps de réaction, chutes, etc.) (BPC). Dans des cas exceptionnels (p.ex. maladies cardiaques graves, contre-indications existantes pour les médicaments standard respectifs ou tendances suicidaires), ils peuvent être utilisés en tenant soigneusement compte des risques et des avantages. Dans ce cas, cependant, ils ne doivent généralement être pris que pendant quelques semaines, et en cas d’ un traitement plus long il faut progressivement réduire la dose (éventuellement pendant plusieurs semaines).
Selon les directives S3, il n’ existe à ce jour aucune preuve scientifique de l’ efficacité des préparations homéopathiques ou à base de plantes. Dans une étude récente, des patients souffrant d’ anxiété subsyndromale ou de trouble d’ anxiété généralisée ont montré une nette amélioration des symptômes après 2 semaines de prise d’ une substance à base d’ huile de lavande, avec une très bonne tolérance (21).
Lors de trouble panique ou d’ agoraphobie (voir tab. 5), il convient de proposer le citalopram, l’ escitalopram, la paroxétine, la sertraline ou la venlafaxine (Ia/A). En cas de réponse insuffisante ou d’ intolérance à ceux-ci, la clomipramine devrait être proposée (Ia/B).
Pour le TAG (voir tab. 6), un traitement à l’ escitalopram, à la paroxétine, à la venlafaxine ou à la duloxétine devrait être proposé (Ia/A). En outre, la prégabaline, modulateur des canaux calciques, doit être proposée (Ia/B), mais pas aux patients ayant un abus actif ou antérieur de substances (p.ex., abus d’ opioïdes ou usage de substances multiples) (22). La quétiapine n’ est pas approuvée pour les troubles anxieux. Dans une revue systématique de 2019 (23), le TAG sous quétiapine a montré des effets positifs élevés mais en même temps une faible tolérance. Si ces stratégies sont inefficaces ou intolérables, l’ opipramol (Ib/0) ou la buspirone (Ib/0) peuvent être proposés.
Pour la phobie sociale (voir tab. 7), il faut proposer l’ escitalopram, la paroxétine, la sertraline ou la venlafaxine (Ia/A). S’ ils sont inefficaces ou intolérables, le moclobémide, inhibiteur réversible de la monoamine oxydase A (RIMA), peut être proposé selon un consensus d’ experts.

Autres approches de traitement sélectionnées

Psychothérapie sur internet
Il y a aussi de plus en plus d’ études sur la psychothérapie sur internet avec peu ou pas de contact avec les thérapeutes (4). À ce jour, il n’ y a pas suffisamment de preuves pour savoir si cette méthode est aussi efficace que la TCC en face à face. Les meilleures preuves empiriques de la psychothérapie sur internet existent actuellement pour la phobie sociale. Pour les autres troubles anxieux, les résultats sont moins cohérents (24).

Sport
En plus des traitements psychothérapeutiques et psychopharmacologiques, notre pratique clinique a montré l’ importance de l’ entraînement physique dans l’ amélioration des symptômes d’ anxiété. Une récente méta-analyse a montré un effet modéré dans l’ amélioration des symptômes d’ anxiété chez les patients souffrant d’ un trouble anxieux diagnostiqué (25).

Biofeedback
En outre, il existe des procédures prometteuses sous la forme de la thérapie par biofeedback, dans laquelle les changements des variables d’ état biologiques (p.ex. la variabilité de la fréquence cardiaque, la fréquence et la profondeur respiratoires, la tension musculaire, les niveaux de conductibilité de la peau) peuvent être rendus visibles sur l’ écran en temps réel au moyen d’ aides électroniques et ainsi être rendus accessibles à la conscience du patient lui-même. Ici, une méta-analyse réalisée en 2017 a montré, par exemple, que l’ entraînement par biofeedback de la variabilité du rythme cardiaque s’ accompagne d’ une forte réduction des expériences d’ anxiété et de stress (26).

Article traduit de « der informierte arzt » 03_2020

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L’ anticorps monoclonal dénosumab s’est révélé remarquablement efficace dans le traitement de l’ostéoporose par une action cellulaire inhibant la maturation des ostéoclastes. Le contrôle de la résorption osseuse est puissant mais limité dans le temps, ce qui justifie une stricte observation de l’espacement semestriel des injections (1). A son arrêt, certains sujets sont exposés à un risque élevé de nouvelles fractures vertébrales multiples et sévères qui ont retenu l’attention du monde médical dès 2016. La stratégie de prévention de ces complications fait l’objet de cet article qui propose un suivi régulier des marqueurs de la résorption osseuse (MRO) et l’instauration d’un complément thérapeutique. La fracture vertébrale aiguë survenue dans ce contexte fera l’objet d’une approche spécifique.

Vignette clinique

Madame XX, *1939, bénéficie d’ un traitement de dénosumab in-
stauré en 2014, interrompu en 2016 en raison de douleurs musculosquelettiques attribuées au traitement. Son remplacement par alendronate n’ est pas mieux toléré et le traitement est abandonné, relayé par la suite par tériparatide en 2018 lorsque des tassements vertébraux multiples sont constatés. Les β-crosslaps sériques sont très nettement augmentés 1470 ng/l, vitamine D3 43,7 ng/l, normale, de même que les autres paramètres du métabolisme phospho-calcique. L’ examen densitométrique fait état d’ une perte osseuse de 13,9 % depuis 2016, la morphométrie vertébrale met en évidence des tassements vertébraux étagés de D6 à L3.

Place et efficacité du dénosumab (Prolia®)

Admis en Suisse en 2010 dans le traitement de l’ ostéoporose, des métastases osseuses de tumeurs cancéreuses et de la prévention de la perte osseuse liée aux traitements d’ anti-aromatases ou des analogues de la LHRH, le dénosumab est un anticorps monoclonal dirigé contre le RANK-ligand et agit comme un inhibiteur puissant de l’ action des ostéoclastes. Il exerce un effet préventif favorable hautement significatif chez 68 % des femmes ménopausées traitées à la suite d’ une fracture ostéoporotique (2).
L’ avantage de son utilisation en injections sous-cutanées semestrielles, son efficacité clinique et son excellente tolérance en font un agent thérapeutique puissant reconnu et doté d’ une sécurité à l’ emploi fiable (3). Sa place thérapeutique a été fixée dans les recommandations 2020 de l’ Association suisse contre l’ ostéoporose (4) qui apportent davantage de clarté dans le choix des options thérapeutiques.
L’ amélioration des scores densitométriques, la réponse clinique, la fin d’ un traitement concomitant antihormonal ou corticoïde peuvent justifier toutefois une vacance thérapeutique, voire l’ arrêt du médicament. Toutefois, l’ augmentation continue des gains thérapeutiques au long cours démontrée par les études cliniques justifie la poursuite du traitement jusqu’ à une durée totale de 10 ans. L’  arrêt du traitement se fait lorsque les conditions spécifiées par la figure 2 sont remplies.

Risques encourus à l’ arrêt du dénosumab

L’ arrêt du traitement est suivi d’ un rebond des MRO (5). En 2016, une publication suisse attire l’ attention sur la survenue de fractures vertébrales multiples sévères dans l’ année suivant la fin du traitement (6). Celles-ci surviennent dans un délai de 7 à 20 mois après la dernière injection (7) et concernent
1 à 10 % des sujets ayant reçu plus d’ une dose de dénosumab (8, 9). Cet effet rebond a fait l’ objet d’ un communiqué commun entre Swissmedic et la firme Amgen (10). La durée du traitement, des antécédents de fractures vertébrale antérieures ou concomitantes au traitement favorisent sa survenue (4), en revanche, un traitement antérieur par un bisphosphonate semble avoir un effet protecteur (10, 11). Les fractures s’ étendent en moyenne sur 5 vertèbres et s’ accompagnent d’ une élévation majeure des MRO, de même que d’ une perte significative de la densité osseuse et sont attribuées à une activation massive des ostéoclastes chez les sujets concernés (11, 12).

Règles de prévention de nouvelles fractures

Compte tenu de données épidémiologiques encore floues et de critères discriminatoires dénués de spécificité, une stratégie préventive à large échelle sera donc nécessaire pour préserver tous les patients menacés par ce tsunami ostéoclastique.
Le large écho médiatique engendré par la publication de cet effet rebond (13) a fortement ébranlé la confiance de nos patients. Une information détaillée et transparente est donc indispensable pour s’ assurer de leur adhérence aux différentes étapes de leur suivi à l’ arrêt du dénosumab (fig. 3).

Pendant le traitement : l’ intervalle entre les injections doit être suivi scrupuleusement. Idéalement, une éventuelle intervention dentaire devrait avoir lieu durant le 5ème mois après la dernière injection sans interruption subséquente du traitement (14).
L’ élévation persistante des MRO proscrit le recours à des gestes à risque par manipulations vertébrale ou vertébroplastie.

A l’ arrêt du traitement : Le risque de rebond se manifestera au plus tôt 6 mois après la dernière injection. A cette échéance, on procède à un bilan préalable comprenant une densitométrie et un dosage des MRO ( β-crosslaps ou télopeptide C, à prélever le matin à jeun et avant 10h ). Une intervention thérapeutique recourra exclusivement à un bisphosphonate puissant tel que l’ alendronate ou le zolédronate selon le protocole suivant en privilégiant pour notre part la prescription d’ alendronate d’ emblée :
Schéma Alendronate :
– Débuter l’ alendronate à une dose de 70 mg/sem., 6 mois après la dernière injection de dénosumab
– Doser ensuite les MRO tous les 2 mois
– Si MRO > 600 ng/l, procéder à une perfusion de 5 mg de zolédronate et passer au schéma zolédronate.
Schéma Zolédronate :
– Doser les MRO 6 mois après l’ arrêt de dénosumab à répéter ensuite mensuellement
– Si MRO > 200 ng/l, effectuer une perfusion de 5 mg de Zolédronate.
– Après zolédronate, contrôler MRO trimestriellement et procéder à une nouvelle perfusion de zolédronate dès qu’ ils excèdent 600 ng/l .
Cette surveillance thérapeutique sera poursuivie pendant une durée de deux ans et sera ponctuée par une densitométrie de contrôle annuelle. L’ absence de perte osseuse significative, de même qu’ un taux de MRO < 600  ng/l permet d’ envisager une pause thérapeutique après la première année (14, 15).
Destinée à l’ ensemble des patients traités par dénosumab, la prise en charge contrôlée dès son arrêt va certainement s’ affiner progressivement et permettre de cibler plus précisément les situations à risque. Dans l’ immédiat, un suivi systématique évitera bien des complications et en particulier leur cortège de souffrances.

La fracture vertébrale aiguë après l’ arrêt du dénosumab

Une nouvelle fracture vertébrale exigera un contrôle IRM. L’ urgence de la situation justifiera le recours à un traitement antirésorbeur puissant et rapidement efficace tel que le denosumab, 60 mg par voie s.c. dont l’ effet antirésorbeur est pratiquement immédiat dès les premiers jours (13). Dans un deuxième temps, l’ indication à un anabolisant osseux tel que le tériparatide ou un de ses biosimilaires fera l’ objet d’ une concertation avec le spécialiste des maladies osseuses (14,15).

Remerciements : Nous remercions le Dr Eloi Baumgartner, Porrentruy, pour la mise à disposition des illustrations et résultats de la vignette
clinique.

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L’   hypokaliémie est souvent découverte fortuitement lors d’  un bilan biologique. En général bien tolérée chez les patients âgés en bonne santé, l’  hypokaliémie peut avoir des conséquences vitales, en particulier chez ceux souffrant d’  une pathologie cardiaque sous-jacente. Cet article rappelle brièvement les mécanismes, causes et conséquences de l’  hypokaliémie et propose une stratégie de prise en charge dans la pratique clinique.

L’   hypokaliémie se définit par une concentration plasmatique de K  + <   3.5 mmol/l. Elle est qualifiée de légère à modérée entre 3.0 et 3.5 mmol/l, de modérée à sévère entre 3.0 à 2.5  mmol/l, et de sévère à <  2.5  mmol/l.
La prévalence de l’  hypokaliémie est d’  environ 3   % (1, 2) dans la communauté, de 16  % dans un service de médecine (3), et de 8  % (4) à 11   % (5) aux urgences.
Chez les patients âgés, l’  origine des hypokaliémies est le plus souvent rapidement identifiée mais d’  autres sont d’  étiologie plus complexe et nécessitent une compréhension des mécanismes physio-pathologiques sous-jacents pour les traiter adéquatement.

Homéostasie du potassium

Entre 90 à 98  % des 3500 mmol de K + de l’  organisme est intracellulaire, le solde étant extracellulaire (6, 7). Le K + est le principal cation intracellulaire (muscles : 3 000 mmol, foie : 200 mmol, globules rouges : 200 mmol) (8). Le K + détermine le pouvoir osmotique intracellulaire. Les échanges transmembranaires (actifs par la NA  +  - K  + - ATPase et passifs par diffusion vers le milieu extracellulaire) régulent les variations de la kaliémie à court terme.
L’  apport quotidien moyen de K + est d’  environ 2500 mg/j (=  62.5 mmol/j), plus important chez les grands consommateurs de fruits/légumes et diminué chez les personnes âgées (6).
Le rein élimine 80   % du K  + absorbé (90 mmol/j), le tube digestif 15  % (10 mmol/j) et la transpiration 5  % (8,  9). Le rein régule donc la balance potassique à moyen terme via plusieurs facteurs (débit du fluide tubulaire, Na+, aldostérone, hormone antidiurétique (ADH) et pH extracellulaire).

Causes d’  hypokaliémie

Les causes de l’  hypokaliémie peuvent être classées en 3 catégories (tab. 1).

Insuffisance d’  apport
C’  est une cause rare d’  hypokaliémie, le rein étant capable de maintenir un taux de K + suffisant. Une carence peut être un facteur contributif lors de pertes rénales ou digestives augmentées. L’  apport quotidien minimum recommandé est de 1600 à 2000 mg/j (40-50 mmol/j) (6).

Pertes potassiques
– Pertes digestives : Lors de diarrhées ou d’  abus de laxatifs, l’  augmentation du volume des selles entraîne une perte accrue de K+ (10, 11). En cas de vomissements ou d’  aspiration gastrique avec perte d’  acide chlorhydrique, l’  hypokaliémie est due à l’  alcalose métabolique qui en résulte et qui entraîne une perte rénale augmentée de K  + (11, 12).
– Pertes rénales : Les diurétiques thiazidiques ou de l’  anse sont les médicaments les plus fréquemment responsables d’  une hypokaliémie (20 à 40  % des patients traités après 70 ans). Les diurétiques de l’  anse augmentent le risque d’  hypokaliémie de près de 4 fois (OR 3.7 ; 95  %CI : 1.9-7.4 ; p< .001) et les thiazidiques de près de 8  fois (OR 7.7 ; 95  %CI :4.9-12.0; p < .001).
– L’  hypovolémie stimule la sécrétion d’  aldostérone et d’  ADH et s’  accompagne d’  une alcalose métabolique hypochlorémique stimulant la kaliurèse.
– L’  hypomagnésémie est souvent associée à une hypokaliémie et l’  aggrave. Le Mg + + est indispensable au fonctionnement de la Na + -K + -ATPase. Son déficit favorise la déplétion intracellulaire et la fuite urinaire de K +. De plus, l’  hypomagnésémie stimule le système rénine-angiotensine-aldostérone. Les diurétiques de l’  anse, les thiazidiques (8, 11), les aminoglycosides, le foscarnet et le cisplatine peuvent provoquer une déplétion en Mg + + et entraîner une hypokaliémie (12).
– L’  excès de minéralocorticoïdes et/ou de corticostéroïdes (adénome, hyperplasie surrénalienne) induit une perte de K + (stimulation directement de la Na + -K + -ATPase).
– Dans les causes rares d’  hypokaliémie par pertes accrues, on retient certaines anomalies génétiques (syndrome de Liddle, syndrome de Bartter et syndrome de Gitelman) et les acidoses tubulaires (proximale, distale ou mixte).

Translocations intracellulaires
L’  alcalose induit un shift du potassium vers l’  intracellulaire, causant une hypokaliémie sans altération du contenu total de K+ de l’  organisme (6). Dans l’  alcalose métabolique de contraction, la perte de Cl- et la déplétion volémique sont à l’  origine de l’  hypokaliémie en stimulant le système rénine-angiotensine-aldostérone (hyperaldostéronisme secondaire). L’  administration de Cl- permet de corriger cette hypokaliémie. Dans l’  alcalose métabolique normo- ou hypervolémique, indépendante de la perte de Cl-, il faut suspecter un hyperaldostéronisme primaire (syndrome de Conn) ou une sténose des artères rénales. Cette hypokaliémie ne répond pas au Cl- mais au traitement de la pathologie de base (10, 12). L’  alcalose respiratoire a un effet moindre sur la balance potassique intra- et extracellulaire (9).
– Plusieurs médicaments (insuline, catécholamines, salbutamol, terbutaline, et théophylline) peuvent causer une hypokaliémie par shift intracellulaire.

Manifestations cliniques

L’  hypokaliémie, souvent asymptomatique, est généralement bien supportée chez les individus en bonne santé. Les manifestations cliniques varient selon la sévérité de l’  hypokaliémie allant de symptômes légers (fatigue, myalgies, faiblesse musculaire) à des tableaux cliniques sévères (rhabdomyolyse, iléus, rétention urinaire). On craint surtout les arythmies cardiaques et la mort subite chez les patients avec de pathologies cardiaques pré-existantes (11), comme les patients âgés, sous diurétiques, avec peu d’  apports alimentaires (9) ou traités par digoxine (7). Les manifestations principales sont résumées dans le tableau 2, mais restent rares pour un K+ > 3 mmol/l.
Pour chaque baisse de 0.1 mmol/l de K+ en-dessous de 3.4 mmol/l, la mortalité augmenterait de 11  % à 7 jours (AdjHR 1.11;95  %CI :1.04-1.18) et de 4  % à 30 jours (AdjHR 1.04 ;95  %CI :0.97-1.12) (3).

Prise en charge

Bilan
L’  anamnèse (vomissements, diarrhées, prise de médicaments) et un examen clinique ciblé (évaluation de la volémie) orientent le diagnostic étiologique. Un spot urinaire et un ECG complètent le bilan.
Estimation du déficit de K + : une perte de 1mmol/l de K + correspond à un déficit d’  environ 300 mmol du stock total de l’  organisme (7,  8) .
La figure 1 propose un algorithme de prise en charge simplifié.
Il faut contrôler régulièrement le K + chez les patients sous diurétiques, digoxine, ß2-agonistes ou qui sont diabétiques.

Prise en charge médicamenteuse
La vitesse de correction d’  une hypokaliémie dépend de sa sévérité, de la clinique et des comorbidités du patient (tab. 4). On peut résumer les grandes lignes de prise en charge :
– Une hypokaliémie légère à modérée (3.0 à 3.5 mmol/) asymptomatique peut être gérée par une alimentation riche en K + (tab. 3), une supplémentation orale étant nécessaire chez les patients symptomatiques et avec des pathologies cardiaques.
– Une hypokaliémie modérée à sévère (2.5 à 3 mmol/l) nécessite une supplémentation orale et une adaptation du traitement diurétique, soit en réduisant ou arrêtant les diurétiques kaliurétiques, soit en les combinant avec des diurétiques d’  épargne potassique, des inhibiteurs de l’  enzyme de conversion, des sartans ou des bêta-bloquants.
– Une hypokaliémie sévère (< 2.5 mmol/) nécessite une supplémentation intraveineuse en milieu hospitalier.

En cas de prise de diurétiques kaliurétiques, il faudrait parallèlement envisager de les arrêter ou au moins les diminuer avant d’  initier un traitement.
Une supplémentation conjointe en magnésium peut être utile, surtout lors d’  un traitement par diurétique de l’  anse qui induisent la perte de Mg ou par digoxine qui accélère l’  excrétion du Mg.

Supplémentation orale :
Les préparations orales à base de K+ comprennent le chlorure de K+ (KCl), le bicarbonate de K + (KHCO3) ou ses précurseurs (citrate de K +, acétate de K+) et le phosphate de K + (KPO4). Le KCl est le plus couramment utilisé (sel, liquide, comprimé ou capsule à libération lente). Le KCl est le traitement de choix pour les hypokaliémies sur diurétiques kaliurétiques et celles associées à une perte concomitante de Cl. Le KHCO3 est préféré en cas d’  acidose métabolique. Le KPO4 n’  est à envisager que si l’  hypokaliémie s’  accompagne d’  une hypophosphatémie.
En Suisse, il existe plusieurs préparations à base de K notamment le KCl retard Hausmann® (10 mmol de K +) et le K effervette Hausmann® (30 mmol de K +) contenant du citrate de K +. Ce dernier n’  est donc pas efficace en cas d’  hypokaliémie sur diurétiques kaliurétiques mais est indiqué en cas d’  hypokaliémie associée à une acidose.
Une dose de 1 x 20 mmol/j est suffisante en prévention d’  une hypokaliémie et un total de 40 à 100 mmol/j suffisent généralement pour la traiter. Une supplémentation est recommandée lors d’  insuffisance cardiaque et/ou arythmie pour maintenir une kaliémie ≥ 4  mmol/l (6). La prise orale est alors répartie en plusieurs prises (11).
Les suppléments oraux de K + ont des effets secondaires principalement digestifs : nausées, vomissements, diarrhées, flatulence, ballonnement et inconfort abdominal. De fortes doses de K oral peuvent provoquer une irritation gastro-intestinale avec, très rarement, des ulcérations et/ou hémorragies digestives.
En cas de perte rénale chronique et stable en K + un diurétique d’  épargne potassique (par ex. amiloride) peut être donné.
Le K + sérique devrait être surveillé tous les 3-4 mois chez les patients recevant une supplémentation chronique ou plus souvent si cela est cliniquement indiqué.

Supplémentation i.v. :
Il ne faut en aucun cas administrer de K+ en bolus (risque d’  arythmies malignes).
Lors d’  hypokaliémie sévère (< 2.5 mmol/l) et/ou réfractaire au traitement oral, si le patient ne peut pas prendre le traitement oral (vomissements), ou en cas d’  atteinte cardiaque, le K + doit être apporté par voie i.v. en milieu hospitalier (maximum 20 mmol/h (11) sous pompe avec un suivi régulier du K + sérique). Une surveillance ECG continue ou une télémétrie sont justifiées en présence d’  arythmies ou d’  anomalies ECG dues à l’  hypokaliémie, lorsque le K + i.v. est administré à > 10 mmol/h ou s’  il existe un risque d’  hyperkaliémie de rebond.
Le K + est perfusé dans une solution saline sans glucose (risque d’  augmentation du taux d’  insuline plasmatique et d’  aggravation transitoire de l’  hypokaliémie).
Les solutions de K + pouvant irriter les veines périphériques (douleurs, phlébites), la concentration ne doit pas dépasser 40 mmol/l, et la vitesse 10-20 mmol/h (réduire vitesse et/ou concentration en cas de douleurs). Si des taux élevés sont administrés, ils doivent être perfusés dans une veine centrale.
Même lorsque les déficits sériques sont importants, il est rarement nécessaire de donner > 100 à 120 mmol de K +/24 h, sauf dans les situations où les pertes de K  + se poursuivent.

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Surtout de nos jours, où beaucoup de gens doivent porter un masque, l’ un / l’ une ou l’ autre se dérangera d’ une haleine incommodante. Un journal suisse du dimanche connu a fait un reportage sur ce sujet en juillet 2020, encourageant un nombre croissant de patients à consulter leur médecin généraliste ou spécialiste pour ce problème. L’ objectif de cet article est de montrer que dans la majorité des cas, une amélioration des symptômes peut être obtenue avec des mesures souvent simples.

Il est donc certainement important et pertinent de se pencher sur cette question d’ actualité et de fournir un résumé à cet égard. Les plaintes ne sont pas faciles à objectiver dans la pratique clinique quotidienne et sont souvent minimisées (« Ce n’ est pas si grave. »). Je voudrais pourtant montrer ici que dans la plupart des cas, une amélioration symptomatique peut être obtenue par des mesures simples. Comme spécialiste ORL exerçant en cabinet, j’ aimerais traiter le sujet de manière aussi compréhensible que possible et vous montrer les principales causes et les options thérapeutiques correspondantes.

Foetor et halitose – distinction terminologique

Au début, il est important de définir les termes avec précision. Parfois ces termes sont utilisés comme synonymes. Toutefois, une distinction doit être faite entre le foetor – une odeur désagréable provenant de la cavité buccale et donc due à une cause intra-orale – et l’  halitose. L’ halitose décrit une mauvaise haleine due à diverses causes métaboliques systémiques. Ici il s’ agit en fait plus d’ une odeur incommodante de l’ air expiré que d’ un problème d’ haleine. Les termes d’ ozostomie ou de cacostomie ne sont que rarement utilisés (1).
Historiquement, le problème apparaît déjà dans la mythologie grecque, dans laquelle Aphrodite aurait puni les femmes de l’ île grecque de Lemnos d’ une haleine nauséabonde parce qu’ elles avaient négligé ses sanctuaires. Plus récemment l’ histoire du Roi Soleil Louis XIV en France est tout aussi connue, lui qui souffrait d’ une haleine nauséabonde en raison d’ une complication abcédante survenue après un traitement dentaire. Du film « Autant en emporte le vent » on connaît le baiser le plus célèbre de l’ histoire du cinéma. L’ actrice Vivian Leigh dira plus tard à propos de son partenaire Clark Gable qu’ il avait « de fausses dents et une mauvaise haleine ».
Linus Pauling, lauréat américain du prix Nobel de chimie, a été le premier à pratiquer une chromatographie gazeuse de l’ air expiré et a pu détecter plus de 200 substances volatiles différentes, essentiellement organiques (2). Des études plus poussées, réalisées avec des instruments améliorés, ont permis de découvrir jusqu’ à 3 000 de ces substances volatiles. Dans l’ air expiré par un être humain normal, on trouve à côté de l’ azote, de l’ oxygène et du dioxyde de carbone une proportion d’ environ 1 % de divers autres composants gazeux. Ce 1% peut contenir des substances volatiles extrêmement fortes et odorantes, contenant principalement du soufre, de sorte que l’ air exhalé est perçu comme désagréable, voire insupportable. Il ne s’ agit pas seulement d’ un problème touchant l’ acteur susmentionné et l’ ancien roi de France, une nouvelle méta-analyse montre une prévalence de 31,8 % (3). Il s’ agit donc d’ un problème commun auquel le dentiste, le médecin de famille et le spécialiste en ORL sont de plus en plus souvent confrontés à l’ heure actuelle, encore plus avec l’ obligation accrue du port du masque.

Les causes

En ce qui concerne les causes (3 – 8) on distingue entre un problème buccal causant un foetor, et les causes extra-orales, entraînant une halitose. La cause intra-buccale la plus fréquente est un problème d’ hygiène bucco-dentaire insuffisante, laissant persister des résidus de nourriture dans la cavité buccale. Ces résidus alimentaires entraînent une colonisation bactérienne avec formation de substances volatiles contenant du soufre, qui conduisent ensuite au foetor. Il en va de même pour les prothèses dentaires mal entretenues, la parodontose ou les dents cariées. Des inflammations telles que l’ amygdalite chronique, l’ angine tonsillaire, les abcès intra-oraux, ainsi que de rares infections par des agents pathogènes spéciaux, comme la syphilis ou la diphtérie, peuvent également causer un foetor. Il est important aussi de faire la différence avec un nez malodorant (l’ ocène) qui se produit par exemple en cas de rhinite atrophique. Les tumeurs avec des composantes nécrotiques sises dans la cavité buccale ou dans le larynx/pharynx peuvent également provoquer une forte odeur. La sécheresse de la bouche, comme cela peut arriver dans les professions orales, un syndrome d’ apnée obstructive du sommeil, une carence alimentaire, ainsi qu’ une salivation réduite, par exemple dans le syndrome de Sjögren, peuvent aussi causer une mauvaise haleine. Une imprégnation locale, par exemple par des huiles essentielles, l’ alcool ou le tabac, est également une cause courante d’ haleine nauséabonde. En résumé, les causes intra-orales sont principalement dues à une hygiène bucco-dentaire insuffisante ou à une inflammation bactérienne locale. Chez 85 à 90 % des patients se plaignant de mauvaise haleine, on trouve une cause orale, c’ est-à-dire qu’ il s’ agit d’ un foetor.
Dans 10 à 15 % des cas, l’ halitose est due à diverses causes métaboliques systémiques, telles que les maladies des voies respiratoires avec une bronchite purulente, des bronchectasies ou une pneumonie. De même les maladies du tractus gastro-intestinal, en particulier des carcinomes, les diverticules de rétention, l’ achalasie ou la sténose gastrique peuvent entraîner une halitose. Les maladies métaboliques telles que l’ urémie (foetor urémique), le diabète sucré ou l’ insuffisance hépatique (foetor hépatique) peuvent aussi être associées à une mauvaise haleine. Pendant un jeûne prolongé, l’ acidocétose qui en résulte peut être détectée dans l’ air expiré.
Plus rarement il s’ agit d’ un problème psychosomatique. Un patient atteint d’ une pseudohalitose peut être ainsi fermement convaincu de souffrir d’ une halitose ou d’ un foetor, sans trouvailles objectives à l’ examen clinique. Il arrive que ces patients s’ adonnent à une hygiène bucco-dentaire excessive. Dans ce cas notre tâche doit être de rassurer le patient et de le convaincre qu’ il n’ y a pas vraiment de mauvaise haleine.

Diagnostic

En matière de diagnostic, la littérature fait souvent référence à un test subjectif et un test objectif dans l’ évaluation organoleptique. Lors d’ un test organoleptique subjectif, un médecin expérimenté évalue l’ air expiré du patient avec son propre sens de l’ odorat. Les résultats sont ensuite documentés et consignés dans un tableau. Lors d’ un test organoleptique objectif, une mesure peut être effectuée à l’ aide d’ un chromatographe gazeux. Cependant, ces appareils sont très grands et compliqués à utiliser et à entretenir. Une option plus simple et plus pratique est la mesure dite VSC (volatile sulphur compounds) à l’ aide d’ un halimètre (10). Cela permet de quantifier les composés volatils du soufre et d’ évaluer objectivement les symptômes. Les scores du test organoleptique objectif et du test subjectif semblent être en corrélation dans la littérature (11), cependant, le test subjectif n’ est probablement plus effectué de manière standard et semble obsolète, surtout à l’ époque du coronavirus. Je pense que ces mesures ont surtout leur place dans les consultations spécialisées des grands hôpitaux centraux. Dans mon cabinet médical ORL, il s’ agit principalement d’ exclure les pathologies mentionnées ci-dessus, telles que des causes inflammatoires ou une tumeur, au moyen d’ un examen clinique comprenant une endoscopie nasale et un examen endoscopique par fibres du pharynx et du larynx. Cela comprend aussi une anamnèse approfondie et un examen clinique minutieux en connaissance des causes possibles. D’ autres examens peuvent également être indiqués, tels qu’ une polygraphie respiratoire en cas de suspicion d’ un syndrome d’ apnée nocturne ou un test de Saxon avec échographie des glandes salivaires si un syndrome de Sjögren est soupçonné.
Le diagnostic de base posé par un médecin de famille comprend certainement un examen de laboratoire afin d’ exclure les causes systémiques susmentionnées. En cas de suspicion clinique, il peut être nécessaire d’ organiser des examens spécialisés supplémentaires, par exemple avec un spécialiste en ORL, un pneumologue ou un gastro-entérologue.

Traitement

Comme une cause intra-buccale est souvent à l’ origine des plaintes, il est particulièrement important d’ enseigner au patient une hygiène bucco-dentaire conséquente. Il s’ agit principalement d’ un nettoyage des dents approfondi, ainsi qu’ éventuellement d’ un nettoyage de la surface de la langue, par exemple à l’ aide d’ un racleur de langue. Le racleur de langue (ou gratte-langue), en particulier, semble être un outil très efficace et il existe de bonnes données concernant son efficacité. L’ objectif est de parvenir à une réduction de la colonisation bactérienne par une application régulière en combinaison avec l’ hygiène dentaire. Dans la littérature, il existe diverses approches thérapeutiques qui, par exemple, appliquent des substances probiotiques sur le racleur de langue et permettent ainsi de réduire le foetor (12). En cas de problèmes dentaires, le dentiste peut être consulté pour un nettoyage régulier des dents. Des solutions de rinçage de la bouche telles que la chlorhexidine peuvent également être utilisées. Le thé noir, la menthe poivrée, l’ eucalyptus, les comprimés de chlorophylle et les grains de café à mâcher sont recommandés comme remèdes domestiques. Dans le domaine ORL, une amygdalectomie peut être envisagée en cas de calculs amygdaliens ou d’ infections récurrentes dans la zone des amygdales. Il est bien sûr essentiel de diagnostiquer et de traiter une tumeur, un éventuel syndrome de Sjögren, ainsi que de chercher un syndrome d’ apnée nocturne dans l’ anamnèse. Il peut être nécessaire d’ objectiver et de traiter les troubles respiratoires liés au sommeil, éventuellement en pratiquant une polygraphie respiratoire, afin de minimiser la sécheresse de la bouche. Pour des causes plus rares dans le domaine des maladies des voies respiratoires ou du tractus gastro-intestinal, on se tiendra aux examens et recommandations du spécialiste.

Traduction basée sur l’article original paru en allemand dans « der informierte arzt » 10_2020
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