D’ici 2040, la proportion des seniors de 65 ans et plus devrait augmenter de 49%, passant de 1 641 204 à 2 445 764 personnes. La progression atteignant 83% chez les personnes de 80 ans et plus. Il s’en suivra une augmentation des maladies chroniques invalidantes et de la dépendance, ce qui aura un impact sur presque tous les aspects de la société, notamment sur les dépenses liées à notre système de santé. Vu l’importance des habitudes alimentaires, la mise sur pied d’une « stratégie suisse de nutrition 2017-2024 » devrait permettre d’atténuer les pressions exercées sur l’inflation des coûts de la santé. Cet article vise à mettre en évidence des recommandations d’un mieux manger visant à accroître l’espérance de vie en bonne santé des seniors non vulnérables vivant à domicile et à alléger ainsi le fardeau des maladies non transmissibles (MNT).

La première Enquête Nationale sur l’Alimentation, menuCH, a montré que la population suisse âgée de 18 à 75 ans possédait de très bonnes connaissances sur les recommandations nutritionnelles, mais que par contre leur adoption restait faible (1). En bref, les écarts par rapport à une alimentation équilibrée se traduisaient par une consommation trop élevée de sucreries et de viande, avec un manque de fruits et de légumes..
Le récent rapport d’experts de la Commission fédérale de l’ Alimentation (COFA) « Nutrition vieillissement » (2) mentionne qu’en moyenne, les personnes âgées :

• boivent suffisamment d’eau (près de 1,5 litre par jour),
• consomment tous les jours entre 2 et 3 portions de fruits et entre 1,5 et 3 portions de légumes (selon les études),
• respectent probablement les recommandations en matière d’apports énergétiques,
• respectent approximativement les recommandations en matière d’ apports protéiques destinées aux personnes âgées en bonne santé,
• ont une prévalence élevée de carences en vitamine D,
• présentent avec l’âge des carences en vitamines B12 et B9 (acide folique).

En vieillissant, en plus des MNT, les déséquilibres alimentaires vont engendrer un risque accru des principales affections suivantes :

• la dénutrition (consommation ou absorption insuffisante ou déséquilibrée d’énergie, de protéines ou d’autres nutriments),
• la sarcopénie,
• la vulnérabilité (frailty),
• les démences,
• les affections gingivo-dentaires,
• ainsi qu’une réduction des défenses immunitaires et leurs conséquences.

Les bienfaits d’une alimentation saine chez les seniors

Une alimentation saine correspond à une alimentation équilibrée alliant l’apport de tous les nutriments nécessaires au bon fonctionnement des différents systèmes de l’organisme tout en veillant à respecter leurs besoins spécifiques, ses capacités métaboliques et d’ épuration selon l’âge et le sexe.
Au-delà d’ être un besoin fondamental de l’ être humain, une alimentation saine procure un sentiment de bien-être physique et psychique, ainsi qu’une amélioration de la qualité de vie. Elle freine l’ avancée du vieillissement en préservant les capacités fonctionnelles. Elle permet également de réduire le risque de survenue des MNT et des autres maladies mentionnées ci-dessus.

Quels sont les besoins nutritionnels spécifiques des seniors ?

Bien que les preuves scientifiques soient insuffisamment étayées car elles proviennent en majorité d’ études d’observation de qualité variable, les experts de la COFA reconnaissent qu’ en général, les besoins des personnes âgées non vulnérables ont des apports nutritionnels recommandés identiques à ceux des adultes d’ âge moyen tels qu’explicités dans la pyramide alimentaire suisse disponible sur le site web de la Société suisse de nutrition (www.sge-ssn.ch). Toutefois ces experts y apportent les nuances suivantes :

• généralement les besoins énergétiques diminuent légèrement avec l’ âge, de l’ ordre de 100 à 200 Kcal/j chez les hommes et de 100 à 300 Kcal/j chez les femmes,
• l’ apport protéique doit être légèrement augmenté de 0.8-0.9 à 1.0-1.2 g/kg de poids corporel,
• une supplémentation en vitamine D (20 µg/j) est recommandée en raison de la perte progressive de la capacité de synthèse cutanée de cette vitamine avec l’ âge,
• un dépistage d’ une possible carence en vitamine B12 est recommandé chez les personnes à risque en raison d’ une affection intestinale ou d’ une pharmacothérapie entravant la résorption intestinale, et c’ est également le cas lors de symptômes laissant suspecter un déficit de cette vitamine,
• une déficience en acide folique (vitamine B9) peut être fréquente chez les personnes âgées, en particulier chez celles qui sont devenues vulnérables ou dépendantes, le plus souvent en raison d’ une prise insuffisante d’ aliments riches en acide folique. L’ éthylisme chronique ou certains médicaments (p.ex. l’ hydantoïne, le méthotrexate, les diurétiques de l’ anse), accroissent ce risque. Dépistage et traitement de la carence en folates sont recommandés en cas de manifestations cliniques.

Les tableaux 1 et 2 résument les apports recommandés en nutriments, vitamines et minéraux, chez les personnes âgées non vulnérables. Il s’ agit-là d’ indicateurs qui, en complément avec la pyramide alimentaire, devraient faciliter la composition des repas visant à l’ équilibre alimentaire sur plusieurs jours.
En somme, manger de façon variée, régulière, adaptée aux besoins énergétiques et protéiques suffit généralement à couvrir les besoins nutritionnels si l’ on y ajoute la supplémentation en vitamine D.

Le régime de type méditerranéen et ses avantages

A l’ heure actuelle, il apparaît qu’ une alimentation équilibrée ne devrait plus être basée sur des régimes comportant la restriction de tel ou tel nutriment ou aliment (p.ex. graisses, cholestérol, viande et produits carnés) ou au contraire la supplémentation en tel ou tel nutriment (p.ex. graisses oméga-3, compléments alimentaires), mais sur un « pattern alimentaire », c’ est-à-dire à un régime ou une diète qui représentent un ensemble approprié de divers types d’aliments, d’ ingrédients et de boissons. Parmi les nombreux régimes existants, le régime méditerranéen de tradition millénaire est celui qui a été le plus étudié. Comme le montrent les revues systématiques et les méta-analyses successives, son efficacité à réduire significativement la morbidité et mortalité dues aux MNT, y compris la vulnérabilité et les démences, a pu être démontrée tant sur la base d’ études observationnelles de cohortes que d’ études randomisées interventionnelles dans de nombreux pays autres que la Grèce et l’ Italie (3-5).

A titre d’ exemple, l’ adhérence à une diète de type méditerranéenne pour 2339 personnes âgées de 70 à 90 ans suivies pendant 10 ans a été associée à une réduction significative de la mortalité totale (-23%), coronarienne (-39%), cardiovasculaire (-29%) et d’autres causes (-39%), la baisse de la mortalité par cancers étant non significative (-10%) (6). Certes ces études comportent des limitations méthodologiques liées notamment à la saisie des habitudes alimentaires. Mais, la cohérence des résultats plaide en faveur d’ une telle diète qui peut être également applicable en Suisse à l’ aide de la pyramide méditerranéenne (fig. 1) et du tableau de son score d’ adhérence à cette diète (tab. 3).

En bref, la pyramide méditerranéenne qui mentionne les fréquences de consommation des items alimentaires complète la pyramide suisse. S’ il existe de nombreux index ou scores d’ alimentation saine, celui présenté ici par F. Sofi et al. (tab. 3) a l’ avantage d’ être simple d’ utilisation et d’ avoir été établi sur un ensemble de 18 études prospectives réalisées en Europe, aux USA et en Australie. A noter que chaque incrément de 2 pts de ce score, oscillant en 0 et 18, est corrélé à une réduction de 9% de la mortalité totale, de 10% de la morbidité/mortalité cardiovasculaire et de 5% de la mortalité par cancer.

Copyright Aerzteverlag medinfo AG

La sclérose en plaques (SEP) est une maladie inflammatoire conduisant à une destruction de la gaine de myéline et des fibres nerveuses. En Suisse, il est estimé que 15  000 personnes souffrent de cette maladie. Les premiers symptômes apparaissent le plus souvent entre 20 et 40 ans, ce qui rend cette maladie neurologique la plus fréquente dans cette tranche d’ âge.

Dans la SEP, un dérèglement du système immunitaire est observé ; ce dernier est composé d’ un système immunitaire inné, qui répond rapidement aux attaques externes et d’ une réponse immunitaire spécifique, appelé réponse adaptative. Dans cette maladie, les lymphocytes du système immunitaire adaptatif sont activés à l’ extérieur du système nerveux central (SNC), soit principalement au niveau des organes lymphoïdes secondaires. Les lymphocytes traversent ensuite la barrière hémato-encéphalique (BHE) et infiltrent le SNC à différentes localisations et à différents moments, ce qui conduit à l’  apparition séquentielle de plaques (1). Histologiquement, ces plaques sont caractérisées par des infiltrats péri-veinulaires focaux de cellules immunitaires (lymphocytes T activés, macrophages, lymphocytes B), par un œdème témoignant de la rupture de la BHE puis par des zones de démyélinisation et de perte axonale. Ces agressions répétées conduisent progressivement à une souffrance du parenchyme cérébral et médullaire.
L’ origine de la SEP est multifactorielle. Les études d’ association à l’ échelle du génome (GWAS) ont montré que la susceptibilité génétique est associée principalement à des gènes liés au système immunitaire. L’ haplotype HLADRB1*1501 est le gène le plus associé à la SEP et augmente le risque de 4 fois de développer la maladie (2). Des jumeaux monozygotes ont cependant seulement 25 % de risque de développer tous deux la SEP, ce qui laisse une grande part de responsabilités aux facteurs environnementaux (3). En premier, l’ exposition aux agents infectieux, plus particulièrement au virus EBV, virus de la famille des Herpes. Une étude longitudinale prospective de militaires américains a montré que la totalité des individus qui développaient une SEP suivant leur inclusion dans l’ étude avaient une réponse immunitaire contre EBV alors que 35 % des soldats n’ ayant pas développé la maladie avaient des sérologies EBV négatives. L’ exposition au virus EBV est donc nécessaire mais pas suffisante pour développer la maladie (4). Parmi les autres facteurs environnementaux,
le tabagisme joue un rôle néfaste sur la progression de la SEP (5). On compte 50 % de patients SEP de plus parmi les tabagiques (6). Le risque de SEP est inversement proportionnel au temps que les enfants passent dehors et ceci en lien avec les carences en vitamine D (7).

Symptômes de la SEP

Etant donné l’ atteinte possible de toutes les structures du SNC, les symptômes et signes cliniques sont divers. La neuropathie optique rétrobulbaire (NORB), caractérisée par une baisse de l’ acuité visuelle monoculaire et des douleurs à la mobilisation oculaire, révèle la maladie jusqu’ à 30 % des cas. Une myélite, avec possiblement un déficit sensitif ou moteur d’ intensité variable et parfois des troubles vésico-sphinctériens avec des urgences mictionnelles est un autre mode de présentation. Des troubles de l’ équilibre, de la marche, une atteinte cérébelleuse, la présence de douleurs neurogènes, fatigue et troubles cognitifs sont de même fréquemment observés.

Formes cliniques de la SEP

Les symptômes neurologiques qui s’ installent de façon subaiguë entre quelques heures et quelques jours et qui durent plus que 24 heures (en dehors d’ un contexte infectieux), correspondent à des poussées. Ces symptômes vont récupérer de manière plus ou moins complète, c’ est la phase de rémission. Plus rarement, les symptômes neurologiques, en particulier les troubles de la marche, vont s’ installer progressivement avec une aggravation continue sur une période de plus d’ un an. Sur la base de la présentation neurologique, plusieurs formes de sclérose en plaques sont identifiées.
La forme poussée-rémission (ou récurrente-rémittente) est la forme la plus fréquente au début de la maladie (environ 80 % des patients). Elle débute le plus souvent entre 20 et 40 ans avec une prédominance féminine (ratio femme/homme à 3 : 1) et se caractérise par des poussées qui peuvent conduire à des séquelles neurologiques qui sont stables entre les poussées.
Après 15-20 ans de maladie, les poussées deviennent moins fréquentes et une progression neurologique est observée indépendamment des poussées, ceci correspond à la forme secondairement progressive, la forme tardive de la forme rémittente-récurrente (8).
Chez environ 20 % des patients, les symptômes neurologiques sont d’ emblée lentement progressifs sans poussées se manifestant surtout par des troubles de la marche ou des troubles cognitifs. Il s’ agit de la forme primaire progressive.

Diagnostic

Le diagnostic de la SEP repose sur des arguments cliniques (poussées et progression), radiologiques (sur la base de l’ IRM cérébro-médullaire) et biologique (analyse du liquide céphalorachidien (LCR)). L’ analyse du LCR permet l’ exclusion d’ une cause alternative et d’ établir la dissémination dans le temps de part la présence de bandes oligoclonales (BOC) présentes uniquement dans le LCR et pas le sérum. Les critères diagnostiques sont réévalués environ tous les 5 ans, les derniers étant les Critères McDonald 2017 (9). Ils sont basés sur des critères de dissémination dans le temps (plusieurs poussées cliniques et/ou lésions d’ âge différents à l’ imagerie par résonance magnétique (IRM) et/ou présence de BOC dans le LCR uniquement) et de dissémination dans l’ espace (lésions localisées dans au moins deux endroits différents du SNC). L’ exclusion d’ une cause alternative est également nécessaire, le diagnostic de SEP reste un diagnostic d’ exclusion.

Prise en charge clinique

La sclérose en plaques n’ est pas une maladie curable, cependant les traitements disponibles aujourd’ hui permettent de freiner et bloquer l’ évolution de la maladie. La prise en charge repose sur le traitement médicamenteux de la poussée, les traitements de fond qui permettent de freiner l’ évolution de la maladie, les traitements symptomatiques et la correction des facteurs de risque environnementaux.

Traitement de la poussée

Le traitement de la poussée consiste en de hautes doses de corticostéroïdes qui peuvent s’ administrer en intraveineux, soit du Solumédrol 1 gr 1 x /jour sur 3 jours ou 500 mg 1 x /jour sur 5 jours. Récemment, il a été montré que des doses orales à des doses similaires (Médrol) peuvent être utilisées (10). Cependant, ce traitement ne change pas l’ évolution au long cours mais permet une récupération plus rapide des symptômes. Il est donc réservé à des symptômes invalidants (e.g. perte de vision sévère, atteinte motrice sévère). Un schéma dégressif de Prednisone n’ est en général pas prescrit et est réservé en cas de myélite transverse ou de névrite optique sévère.

Traitements de fond

La recherche et les études cliniques des dernières décennies ont permis de mettre en place des traitements de fond qui réduisent le risque de présenter une nouvelle poussée, l’ apparition de nouvelles lésions radiologiques et qui ralentissent la progression de la maladie. Afin d’ optimiser l’ efficacité de ces traitements, ils sont à introduire rapidement lorsqu’ un diagnostic de SEP a été posé, car la dégénérescence neuronale et l’ atrophie cérébrale débutent dès les premiers symptômes et même avant la première poussée (11). Les premiers traitements injectables de fond, en particulier les interférons, ont été mis sur le marché il y a 40 ans, ils ont été suivis par de nombreux traitements résumés ci-dessus (tab. 1). Ces traitements se distinguent par leurs modes d’ action, leurs effets secondaires et leurs profils de tolérance. Certains peuvent se donner en première ligne et d’ autres seulement en deuxième ou troisième ligne. Nous n’ aurons pas le temps dans le cadre de cet article de discuter en détail de ces traitements. Cependant, un message important réside dans la notion de deux concepts qui se dessinent actuellement pour contrôler le système immunitaire: 1° les traitements pris en continus, immunomodulateurs ou immunosuppresseurs, qui contrôlent les réponses immunitaires de façon réversibles et 2° les traitements d’ induction, pris de façon ponctuelle qui permettent une recon-
stitution immunitaire qui devraient permettre de ne plus nécessiter de traitement ultérieur mais dont les effets sont difficilement réversibles.

Traitements symptomatiques

La prise en charge symptomatique est également importante avec introduction de traitement pour la spasticité, les douleurs, la dépression, les troubles neuro-urologiques et la fatigue dont nous ne pourrons pas discuter en détail ici.

Modification des facteurs environnementaux

En parallèle des traitements de fond, une bonne hygiène de vie est recommandée et la modification de certains facteurs environnementaux est importante. Même une fois que la maladie s’ est déclarée, arrêter de fumer reste utile, chaque année de tabagisme supplémentaire accélère de 4.7 % le taux de conversion de SEP poussée-rémission vers une forme progressive (12). Les réactifs contenus dans la fumée de cigarette confèrent ce risque et pas la nicotine. Une substitution en cas de carence en Vitamine D est également recommandée. Bien que seules certaines études retrouvent une diminution de l’ activité de la SEP suite à une substitution en vitamine D, beaucoup de ces études manquent de puissance et ne sont pas suffisamment longues. Cependant devant l’ innocuité d’ une substitution en vitamine D et la probabilité que celui-ci aide à combattre la SEP, nous préconisons une supplémentation en vitamine D lorsque le taux de calcitriol (25-OH cholécalciférol) est inférieur à 30 ng/ml (75 nmol/l). Il n’ y a pas de régime alimentaire spécifique pour la SEP, cependant les études de cohortes ont montrés qu’ une alimentation saine diminue le risque de poussée. Nous ne pouvons que recommander de suivre les recommandations suisses pour une alimentation équilibrée. La poursuite d’ une activité physique régulière associée est également recommandée et peut améliorer les symptômes de fatigue.

Adresses utiles et ouvrage de références à consulter :
– Société suisse de sclérose en plaques : https://www.multiplesklerose.ch/fr/
– L’ Essentiel : Sclérose en Plaques, 2019 RMS éditions/ Médecine et Hygiène

Copyright Aerzteverlag medinfo AG

Les troubles cognitifs représentent une condition prévalente et invalidante avec un impact majeur sur la santé publique. Dans la démarche diagnostique, les techniques d’ imagerie radiologique et de médicine nucléaire peuvent souvent déterminer l’ étiologie du déclin cognitif et ainsi permettre une prise en charge individualisée et adaptée. Dans cet article nous allons résumer les indications et l’ apport des différentes techniques d’  imagerie utilisées en pratique clinique.

Face au vieillissement de la population, les troubles cognitifs sont devenus un enjeu de santé publique prioritaire, avec une prévalence en Suisse en 2019 de 154 700 personnes et près de 29 500 nouveaux cas par année (source OFSP). L’ impact économique est très important avec près de 11.8 milliards de francs dépensés en 2017 selon une étude réalisée en 2019 sur mandat de l’ Association Alzheimer, sans compter les pertes en lien avec des retraits précoces de population active. Face à cela, il apparaît important de mettre en œuvre des stratégies d’ investigation permettant d’ établir un diagnostic précoce et correct, permettant de mettre en place une prise en charge médicale et sociale adaptée à ces patients. Ceci peut comprendre un accompagnement personnalisé, mais aussi l’ institution de traitements pour freiner la progression du déclin et pour diminuer ses symptômes. Le tableau clinique seul, sans examen d’ imagerie associée, ne permet pas en effet de différencier avec une précision satisfaisante un déclin cognitif dû, par exemple, à une dépression, d’ un processus neurodégénératif.
Parmi les principales causes de démence on trouve notamment: la maladie neurodégénérative d’ Alzheimer (MA) – qui représente à elle seule deux tiers des cas – la démence d’ origine vasculaire, la maladie à corps de Lewy, et la démence fronto-temporale.
Le diagnostic initial d’ un trouble cognitif repose sur la clinique et le bilan neuropsychologique, à la suite desquels il sera possible d’ établir des hypothèses étiologiques, qui seront ensuite confirmées ou infirmées grâce à l’ imagerie. En effet, grâce aux progrès technologiques récents et à la complémentarité de la neuro-imagerie anatomique et moléculaire, il est dorénavant possible d’ établir dans la majorité des cas un diagnostic étiologique précis (1).

Imagerie anatomique par IRM

L’ imagerie anatomique a pour but initial d’ exclure une cause traitable, chirurgicale ou non, expliquant les troubles cognitifs (p.ex.: hématome extra-/sous-dural, hydrocéphalie, tumeur, encéphalite). Elle permet ensuite d’ orienter le diagnostic notamment par la recherche d’ une atrophie cérébrale générale ou focalisée sur une région du cerveau, compatible avec une démence dégénérative primaire, ainsi que la recherche de lésions vasculaires, telles que les séquelles d’ infarctus ou d’ anomalies de signal de la substance blanche. La modalité d’ imagerie recommandée en première intention est l’ IRM, plus sensible que le scanner, avec un protocole comprenant les séquences résumées dans le tableau 1 (2) (fig. 1).

Des techniques d’ IRM avancées qui ne sont pas utilisées en routine clinique mais qui peuvent contribuer au diagnostic d’ une démence comprennent le DTI (diffusion tensor imaging), la perfusion ASL (arterial spin labeling) et la resting state fMRI (IRM fonctionnelle). Les examens IRM peuvent facilement être répétés pour surveiller la vitesse de progression d’ un atteinte neurodégénérative ou vasculaire, pour juger de l’ effet d’ un traitement débuté. Des examens IRM répétées sont également utiles pour exclure des effets secondaires de traitements anti-amyloïdes tels que l’ ARIA (amyloid-related imaging abnormalities). Quand l’ IRM n’ est pas disponible ou contre-indiquée, ou chez les patient claustrophobiques ou ne supportant pas un examen d’ une certaine durée, un scanner sans injection de produit de contraste peut être proposé. Il permettra notamment d’ apprécier la trophicité cérébrale et la présence de séquelles vasculaires, même si son contraste est moindre.

Imagerie moléculaire par TEP et TEMP

Devant une forme cliniquement atypique ou une évolution rapide de troubles cognitifs, chez les patients jeunes (<65 ans), ou dans tous les cas dans lesquels l’ évaluation clinique, neuropsychologique et d’ imagerie morphologique ne permettent pas au médecin d’ arriver à un diagnostic avec un niveau de confiance adéquat, des examens d’ imagerie moléculaire peuvent s’ avérer un outil complémentaire précieux (3). Plusieurs modalités d’ imagerie utilisant différents radiotraceurs sont utilisées à l’ heure actuelle pour ces bilans parmi lesquels on trouve la tomographie par émission de positrons (TEP) avec de la 18F-fluorodésoxyglucose (18F-FDG), la TEP amyloïde et la TEMP (tomographie par émission mono-photonique) au 123I-ioflupane (DaT scan).
La TEP cérébrale avec 18F-FDG permet de réaliser une imagerie du métabolisme cérébral, en utilisant un radiotraceur constitué d’ une molécule de glucose sur laquelle un groupe hydroxyle est remplacé par du 18-fluor. Le radiotraceur est transporté dans les cellules par des transporteurs de glucose, puis phosphorylé, restant ainsi piégé dans les cellules et permettant d’ étudier le métabolisme cellulaire régional. L’ examen est réalisé avec des appareils hybrides qui associent l’ acquisition TEP avec une imagerie de tomodensitométrie (TEP-TDM).
Le cerveau étant glucose-dépendant et métaboliquement actif, la cartographie du métabolisme glucidique cérébral constitue le reflet de l’ activité neuronale et permet ainsi une détection topographique des zones hypo- ou hyperfonctionnelles, correspondant à une perte ou un dysfonctionnement synaptique à ces niveaux. L’ hypométabolisme ayant une topographie régionale différente selon les différentes atteintes neurodégénératives, la TEP F18-FDG est utile pour les différencier (4) (fig. 2, 3)
A titre d’ exemple, le pattern topographique métabolique visualisé pour la MA montre un hypométabolisme plutôt postérieur, au niveau du néocortex temporo-pariétal, et au niveau du cortex cingulaire postérieur, en préservant les aires primaires, le cervelet et les noyaux gris centraux, avec une sensibilité de 80% et une spécificité de 90% pour la MA au stade de démence. Cet examen est à l’ heure actuelle pris en charge selon l’ Ordonnance sur les prestations de l’ assurance des soins (OPAS) dans les cadre suivant: «Comme examen complémentaire dans des cas peu clairs, après un examen non conclusif du liquide céphalo-rachidien ou lorsqu’ une ponction lombaire est impossible ou contre-indiquée après un examen préalable interdisciplinaire et sur prescription de spécialistes en médecine interne générale avec formation approfondie en gériatrie, en psychiatrie et psychothérapie ou en neurologie; jusqu’ à l’ âge de 80 ans révolus, avec un test de Folstein (Mini-Mental-Status-Test) d’ au moins 10 points et une démence durant depuis 5 ans au maximum; pas d’ examen préalable par TEP ou TEMP (Single Photon Emission Computed Tomography).»

Les radiotraceurs amyloïdes ont révolutionné l’ étude de la MA

Un groupe plus récent de radiotraceurs a révolutionné l’ étude de la MA en permettant de mesurer avec une sensibilité et spécificité élevée la présence au niveau cortical de plaques de bêta-amyloïde extracellulaires, l’ un des deux marqueurs moléculaires requis pour le diagnostic neuropathologique de la maladie d’ Alzheimer. Le 18F-flutemetamol, le 18F-florbetaben, et le 18F-florbetapir ont été approuvés pour cette indication par Swissmedic. Le mécanisme de ces traceurs étant de se lier aux plaques amyloïdes, ils constituent ainsi un traceur physiopathologique. Ainsi, l’ analyse des images montrera une fixation physiologique de la substance blanche dans un cas négatif, et a contrario, une augmentation de la fixation dans les zones corticales sera considérée comme positive pour une déposition corticale de plaques amyloïdes. Une imagerie négative permet d’ exclure le diagnostic de MA (haute spécificité), alors qu’ une imagerie positive, surtout en association avec un marqueur de neurodégénérescence tel qu’ une atrophie temporo-mésiale ou un hypométabolisme postérieur, permet d’ identifier parmi les sujets avec un déficit cognitif léger (mild cognitive impairment, MCI) ceux qui sont susceptibles d’ évoluer vers un stade démentiel de la MA (5) (fig. 4, 5). Des acquisitions en phase précoce immédiatement après injection du radiotraceur permettent d’ estimer la perfusion cérébrale régionale et donnent des informations similaires à celles données par la TEP 18F-FDG, permettant ainsi de combiner les deux informations sur un même examen grâce à une acquisition multiphasique.
La TEP avec traceurs amyloïdes est prise en charge selon l’ OPAS avec les mêmes indications et restrictions appliqués pour la TEP 18F-FDG. Vu que l’ examen n’ est pas admissible après un examen préalable par TEP 18F-FDG, une seule TEP remboursée, à FDG ou amyloïde, peut à l’ heure actuelle être proposée au patient dans le cadre de l’ OPAS. Pourtant, les deux examens donnent des informations complémentaires et les arbres décisionnels proposés par différentes sociétés savantes proposent la réalisation des deux examens pour obtenir un diagnostic concluant selon le tableau clinique et le résultat du test (6).

DaT-scan

La TEMP 123I ioflupane (DaT-scan) permet pour sa part une analyse des terminaisons synaptiques des neurones dopaminergiques, qui sont spécifiquement atteints dans la démence à corps de Lewy, la démence de la maladie de Parkinson, et dans d’ autres syndromes parkinsoniens pouvant être associés à une démence telles que la paralysie supra-nucléaire progressive, l’ atrophie multi-systématisée, et la dégénérescence cortico-basale. Ces neurones, principalement retrouvés dans la substance noire, ont des axones s’ étendant dans le striatum, et dont le fonctionnement repose sur le largage de dopamine. Le radiotraceur lui va cibler le transporteur dopaminergique présynaptique (dopamine transporter, DaT). Dans les atteintes de la voie nigrostriée, il existe ainsi une disparition des neurones dopaminergiques résultant en une diminution voir une absence d’ accumulation du radiotraceur. Le DaT-scan permettra d’ aider au diagnostic différentiel notamment entre une démence à corps de Lewy et une MA (7). Cette indication n’ est pas prise en charge par l’ assurance obligatoire de soins à l’ heure actuelle.

Radiotraceurs tau

Enfin, parmi les derniers radiotraceurs physiopathologiques développés pour le diagnostic d’ une MA se trouvent les radiotraceurs tau, dont le plus répandu est le 18F-flortaucipir (8). L’ hyperphosporylation et l’ agrégation intracellulaire anormale des protéines tau constituent le deuxième marqueur moléculaire de la MA, en association avec les plaques extracellulaires d’ amyloïde. Les traceurs se fixent ainsi sélectivement sur les amas neurofibrillaires et permettent de visualiser l’ accumulation progressive du radiotraceur au niveau de différentes régions cérébrales selon les patterns topographiques des stades de Braak telles qu’ elles sont retrouvées lors d’ études neuropathologiques. Ces traceurs présentent un grand potentiel pour le staging et le suivi de la MA, mais également pour distinguer les pathologies MA versus non MA, puisqu’ ils permettent de mesurer avec une bonne précision les stades neuropathologiques avancés de la MA qui s’ associent quasi invariablement à la présence de plaques amyloïdes (fig. 8, 9). L’ imagerie TEP tau a récemment (mai 2020) franchi une étape importante pour son utilisation dans la pratique clinique en obtenant une approbation par la Food and Drug Administration (FDA) aux Etats-Unis pour cette indication. En Suisse, cette modalité d’ imagerie est utilisée dans le cadre d’ études de recherche mais n’ est pas encore approuvée pour son utilisation clinique.
Pour conclure, le diagnostic des troubles cognitifs constitue un enjeu important dans la médecine actuelle, aussi bien pour l’ adaptation de la prise en charge de ces patients que pour la mise en place et le développement de nouveaux traitements. Pour ce faire, le bilan minimal comprendra une évaluation neuropsychologique mais également une imagerie cérébrale dont l’ IRM est l’ examen de première intention. La neuro-imagerie moléculaire peut constituer un outil diagnostic précieux puisqu’ elle permet, de par l’ utilisation de radiotraceurs topographiques tel que la 18F-FDG et physiopathologiques tels que les traceurs dopaminergiques, amyloïde et tau, de s’ approcher du diagnostic «anatomo-pathologique» in vivo.

Copyright Aerzteverlag medinfo AG

L’ incontinence de la femme âgée est examinée d’ un point de vue gynécologique. Nous exposons les problèmes de base, une évaluation adaptée et montrons les options thérapeutiques, leurs dangers et les limites de ce qui est possible.

Le groupe des « personnes âgées » est hétérogène. Il va de la retraitée âgée active à la résidente à peine mobile en institution. L’incontinence augmente avec l’âge (1) et la fragilité (2) (fig. 1). Les causes sont multifactorielles. Les changements anatomiques liés à l’ âge, les maladies chroniques, la polymédication ainsi que les limitations fonctionnelles et cognitives jouent un rôle. L’ incontinence est un syndrome gériatrique qui peut survenir sans perturbation du tractus urogénital. (3). L’ incontinence doit donc être comprise comme un marqueur de la fragilité et il n’ est pas rare que l’ incontinence soit – tout comme un trouble neurocognitif – une raison d’ admission dans un foyer (4, 5). Les troubles neurocognitifs et l’  incontinence vont de pair (6). En urodynamique, cependant, seule l’ hyperactivité mesurable du détrusor (7) peut être reconnue, ce qui ne rend pas justice au tableau clinique.
Chez la personne âgée, nous oscillons entre nihilisme thérapeutique et surtraitement. Pour les personnes âgées, la thérapie exige une perspective plus large et l’ implication du médecin de famille et du médecin de la maison de soins ainsi que du personnel soignant et des proches.

Changements liés à l’ âge dans l’ appareil urogénital

Changements de la vessie liés à l’ âge

Le volume de l’ urine éliminée au cours de la miction a tendance à diminuer, le détrusor devient plus instable, l’ urine résiduelle augmente, la capacité vésicale relative diminue (8), les résultats urodynamiques n’ ayant qu’ une faible corrélation avec la clinique (9). La contractilité de la vessie diminue également avec l’ âge (10). L’ hypocontractilité de la vessie et l’ augmentation des urines résiduelles qui en résulte peuvent contribuer à la pollakiurie et à la nycturie (11). Un détrusor instable combiné à une contractilité réduite est souvent observé chez les personnes âgées (12). Cette combinaison peut provoquer des symptômes d’ urgence, de stress et d’ obstruction et constitue un défi thérapeutique.

Changements liés à l’ âge dans l’ urètre

La fonction d’ occlusion de l’ urètre, mesurée comme étant la pression d’ occlusion urétrale maximale, diminue de 15 cm H2O par décennie (13, 14). La muqueuse devient de plus en plus mince, la coaptation devient insuffisante, ce qui favorise également l’ ascension des bactéries (15). Cet amincissement de l’ urètre peut s’ étendre jusqu’ au trigone de la vessie et déclencher l’ instabilité du détrusor décrite ci-dessus par le biais d’ afférences sensibles (16). Perucchini a pu montrer que la quantité de fibres musculaires striées du rhabdomyospincter urétral diminue de 1 % par année de vie (17). Le muscle lisse du sphincter urétral (18) est soumis aux mêmes modifications.

Changements liés à l’ âge dans le vagin

À la ménopause, la muqueuse vaginale s’ amincit et la valeur du pH augmente à mesure que les bactéries pathogènes remplacent les lactobacilles qui préfèrent les œstrogènes. Cela peut entraîner des infections récurrentes des voies urinaires (19).

Changements anatomiques

Les troubles obstructifs sont rares chez les femmes ; ils sont généralement causés par une descente d’ organes génitaux pertinente avec une plicature de l’ urètre consécutive ou par une intervention pour traiter l’ incontinence d’ effort.

Causes non gynécologiques contribuant à l’ incontinence

Un diabète mal contrôlé entraîne une polyurie, une cystopathie diabétique et une polyneuropathie diabétique (20) ainsi que des troubles du stockage vésical.
Les changements musculo-squelettiques peuvent accentuer une envie par l’ immobilité, car la patiente ne peut plus atteindre les toilettes dans un délai raisonnable. Des toilettes mal placées ou mal conçues, ainsi que le manque d’ assistance aggravent la situation. L’ envie est à nouveau un facteur de risque pour les chutes et les fractures (21).
Les maladies pulmonaires accompagnées d’ une toux chronique favorisent l’ incontinence à l’ effort. L’ insuffisance cardiaque ainsi que l’ insuffisance veineuse chronique aggravent la nycturie en raison de la réabsorption nocturne de l’ œdème.
Les accidents cérébrovasculaires entraînent la formation de zones ischémiques, qui sont résumées dans la terminologie neuro-
urologique comme des lésions suprapontines (lésions au-dessus du centre de miction pontine). Celles-ci peuvent réduire la fonction inhibitrice des zones corticales et sous-corticales pertinentes pour la miction au centre de miction pontine (centre de coordination). La conséquence en est une suractivité neurogène du détrusor. Un autre exemple typique est la maladie de Parkinson. L’ urine résiduelle, qui s’ explique par l’ hyopkinésie du sphincter strié de l’ urètre, est moins fréquente dans la maladie de Parkinson. Souvent, la thérapie à la L-dopa n’ améliore pas la continence (22). La maladie d’ Alzheimer et d’ autres formes de démence provoquent également des lésions suprapontines. La suractivité du détrusor d’ origine neurologique décrite ci-dessus est également évidente, ce qui s’ accompagne de difficultés d’ orientation et de coordination propres à la démence.
Les séniors qui souffrent de maladies mentales telles que la dépression peuvent perdre leur motivation à rester continents. D’ autre part, l’ incontinence aggrave la dépression (23).
La constipation est également associée à l’ incontinence urinaire (24).

La clarification de l’ incontinence de la femme âgée

L’ incontinence peut également être traitée au cours de la vieillesse : une clarification plus approfondie peut être utile. Il est possible de déterminer dans quelle mesure l’ incontinence est due à une cause urogénitale et une proposition de thérapie adaptée aux circonstances de vie de la patiente peut être élaborée en concertation avec les soignants.
Au début se trouve l’ anamnèse exacte, si nécessaire aussi par des tiers. L’ enregistrement des comorbidités et de la médication actuelle ainsi que de la situation sociale est central.
En mesurant l’ urine résiduelle au moyen d’ une échographie ou d’ un cathéter jetable, on obtient une indication de la fonction vésicale et on peut prendre des décisions thérapeutiques (25).
L’ état gynécologique reconnaît un descensus sévère, qui peut conduire à une perturbation obstructive de la miction et, en cas de formation d’ urine résiduelle pertinente, à une incontinence par regorgement (overflow). La congestion des voies urinaires supérieures est très rare et peut être exclue par une échographie rénale. Une attention particulière est accordée à la trophicité urogénitale. Un simple test de toux avec une vessie pleine suffit pour détecter cliniquement l’ incontinence d’ effort (26, 27).
Bien que l’ anamnèse, l’ examen clinique et l’ échographie puissent être très utiles et bien que le bilan urodynamique ne soit pas recommandé comme examen de routine dans la clarification de base de l’ incontinence urinaire (EAU Guidelines 2018), le bilan urodynamique et la cystoscopie peuvent également être effectuées chez les patientes âgées et aident à définir précisément le dysfonctionnement de la vessie (28). Cet examen est indiqué avant un traitement invasif. Le bilan urodynamique est indispensable en cas de lésions transversales. Chez la patiente âgée, cependant, le bilan urodynamique n’ est presque jamais au centre de l’ attention; l’ accent est mis sur la pathologie inhérente au détrusor, la formation d’ urine résiduelle, la faiblesse de l’ occlusion et l’ obstruction fonctionnelle.

Le traitement de l’ incontinence

Les thérapies comportementales doivent être essayées avant la thérapie médicamenteuse. La clé d’ attribution des postes d’ une institution ne permet pas toujours d’ obtenir l’ aide nécessaire – comme la marche assistée vers les toilettes (29).
La thérapie médicamenteuse doit être soigneusement indiquée. Elle peut être inadaptée aux patientes âgées, par exemple aux résidentes en institution qui n’ ont pas l’ intention d’ aller aux toilettes ou qui sont gravement atteintes de troubles cognitifs et fonctionnels, de sorte qu’ une amélioration par la médication n’ est plus à attendre (30).

Thérapie médicamenteuse :

L’ œstrogène local doit être commencé très tôt en tant que thérapie de base à faible dose. Les œstrogènes locaux – contrairement aux œstrogènes administrés par voie systémique – sont sans risque, préviennent ou traitent l’ atrophie qui contribue à l’ incontinence et protègent la femme ménopausée contre les infections urinaires récurrentes (31). Les œstrogènes appliqués localement traitent le syndrome ménopausique génito-urétral bien plus efficacement que l’ hormonothérapie substitutive systémique. En Suisse, seules les préparations à faible ou très faible dose sont autorisées (32).
Les médicaments antimuscariniques inhibent de manière compétitive les récepteurs muscariniques du détrusor et bloquent le système nerveux parasympathique, qui est responsable de la vidange de la vessie. Ils ont un effet modéré (33) et peuvent réduire le nombre d’ épisodes d’ incontinence et la fréquence des mictions. Les médicaments antimuscariniques sont généralement testés dans le cadre d’ études utilisant des journaux de miction, par opposition à un placebo ou un médicament antimuscarinique plus ancien. Ils ne diffèrent guère les uns des autres en termes d’ efficacité, mais se distinguent par leur profil d’ effets secondaires : des effets secondaires sur le SNC ont été décrits pour l’ ancienne préparation d’ oxybutynine (Ditropan®, Kentera®, des patches matriciels transdermiques). La toltérodine (Detrusitol®) et la fésotérodine (Toviaz®) se concentreraient davantage sur la vessie, et la fesotérodine aurait un bon rapport risque-bénéfice. La solifénacine (Vesicare®) et la darifénacine (Emselex®) sont des sélectives du récepteur M3 et se lient principalement au sous-type III des récepteurs muscariniques et moins au sous-type II, qui se trouve dans le SNC, et sont considérées comme sûres en ce qui concerne les effets secondaires sur le SNC. Le chlorure de trospium, une amine quaternaire (Spasmo-Urgenin® Neo, Spasmex®), est une grosse molécule et ne peut pas passer la barrière hémato-encéphalique, étant donc « inoffensif sur le plan cognitif » (tab. 1).
Le mirabégron, un agoniste des récepteurs ß-3 adrénergiques, stimule les adrénorécepteurs ß-3 du détrusor. Ces récepteurs β-3 sympathiques sur le muscle de la vessie servent à la relaxation de la vessie et donc au remplissage de la vessie. Cet autre mécanisme est une bonne alternative aux médicaments antimuscariniques. La tension artérielle doit être contrôlée. Le mirabégron (Betmiga®) et la solifénacine (Vesicare®) ont été testés comme thérapie combinée (tab. 1).
Chez les patients âgés, la pharmacocinétique doit être prise en compte. Une insuffisance rénale ou une fonction hépatique restreinte sont souvent présentes : pour cette raison, les thérapies médicamenteuses doivent toujours être instaurées avec la dose la plus faible possible (54). La polymédication (>5 médicaments) est courante chez les personnes âgées (55), les interactions peuvent difficilement être contrôlées et certains médicaments peuvent augmenter l’ incontinence (56) : les médicaments qui augmentent le volume d’ urine comme les diurétiques ou le lithium aggravent le besoin d’ uriner et la nycturie. Les sédatifs, hypnotiques et antipsychotiques influencent la vigilance, le sommeil et la mobilité et donc la continence. Les inhibiteurs de la cholinestérase tels que la galantamine (Reminyl®), qui sont utilisés dans la maladie d’ Alzheimer, peuvent déclencher une incontinence par impériosité (57, 58). Les préparations anticholinergiques peuvent entraîner une incontinence par regorgement (overflow).
L’ éclaircissement d’ une longue liste de médicaments n’ est pas de la compétence du spécialiste en uro-gynécologie. Une bonne indication est nécessaire pour ajouter des antimuscariniques à la liste et l’ efficacité de la thérapie doit être surveillée.

Effets secondaires des médicaments

La maladie d’ Alzheimer et d’ autres formes de démence sont caractérisées par un déficit cholinergique du SNC (59). Tandis que les médicaments anticholinergiques provoquent une sécheresse de la bouche, des troubles de l’ accommodation ou de la constipation chez les jeunes, des effets secondaires plus importants tels que la sédation, le délire, les hallucinations et les chutes avec fractures consécutives peuvent se produire chez les personnes âgées (60). Les patients atteints de la maladie de Parkinson sont particulièrement sensibles aux médicaments ayant des effets antimuscariniques ( 61). Les données épidémiologiques montrent une corrélation positive entre la charge antimuscarinique à long terme et les troubles cognitifs ainsi que le développement de la démence (62, 63). Dans le cas d’ une démence préexistante, le lien est moins évident (64, 65).
Outre les médicaments antimuscariniques utilisés pour traiter la vessie hyperactive, d’ autres médicaments ont également des propriétés anticholinergiques, tels que les bipérides (Akineton®), la butylscopalamine (Buscopan®), l’ umeclidinium (Incruse Ellipta®) et également de nombreux antidépresseurs, neuroleptiques et antihistaminiques (66). La charge anticholinergique s’ accumule avec chaque préparation supplémentaire utilisée. Chez les patientes âgées, la charge anticholinergique totale doit être maintenue aussi faible que possible.

Traitement chirurgical de l’ incontinence

L’ indication de l’ opération doit être discutée avec la patiente, le médecin de famille et les soignants responsables. L’ âge et les comorbidités entraînent davantage de complications anesthésiologiques et périopératoires. Il faut s’ attendre à une hospitalisation plus longue et à un besoin de soins plus important après la sortie de l’ hôpital.
La chirurgie offre le traitement le plus efficace pour l’ incontinence d’ effort, même à un âge avancé (67). Les patientes âgées sont souvent défavorisées concernant le traitement chirurgical de l’ incontinence d’ effort : Elles sont pré-opérées, le profil de la pression urétrale est mauvais et l’ urètre n’ est pas très mobile. EIles présentent une atrophie génitale et peut-être aussi un détrusor instable. Les échecs et les récidives sont plus fréquents à un âge avancé (68, 69, 70). Néanmoins, les insertions de bandelettes sous-urétrales sont des interventions bien documentées (71), courtes et mini-invasives qui peuvent être réalisées sous anesthésie locale et analgésie. La charge de l’ opération est faible. Il en va de même pour l’ injection d’ agents gonflants (bulking agents) dans l’ urètre.
Le traitement chirurgical du détrusor hyperactif est réalisé par l’ application de la toxine onabotulique A (Botox®). Celle-ci est injectée par cystoscopie dans le détrusor et entraîne une dénervation partielle, mais aussi réversible, de la vessie, selon la dose. L’ intervention est courte et à peine gênante et est pratiquée sous anesthésie locale, si nécessaire en combinaison avec une sédation. La dose et l’ intervalle doivent être titrés individuellement. Le grand avantage : la thérapie antimuscarinique perorale est remplacée par une thérapie locale plus efficace (72, 73). La formation d’ urine résiduelle et la durée d’ action plus courte sont plus fréquentes chez les patientes âgées (74).

Produits d’ hygiène et cathéters

Pour de nombreuses personnes âgées, un approvisionnement optimal en protections contre l’ incontinence est essentiel pour la qualité de vie et conduit à un bien-être physique, psychologique et social (75). Même si cette mesure a l’ allure d’ un forfait, elle est souvent adaptée à la situation et rarement impopulaire.
L’ autocathétérisme est le traitement approprié de la vessie atone avec de grandes quantités d’ urine résiduelle (overflow). Chez les personnes âgées, cette option est généralement irréaliste en raison de l’ immobilité, des tremblements ou de la déficience visuelle. Heureusement, des quantités importantes d’ urine résiduelle peuvent être tolérées dans la vessie acontractile ou dénervée. Il n’ y a pratiquement pas de développement de pression vésicale et par conséquant le reflux et donc les dommages aux voies urinaires supérieures sont rares.
Un drainage permanent (cathéter permanent) est impopulaire et – présentant un risque accru d’ infection (danger de septicémie/délire) – ne doit être envisagé que dans certains cas, chez les patientes avec des restrictions fonctionnelles graves ou qui ont une fonction rénale compromise dans le cadre du trouble mictionnel.

Article traduit de «der informierte arzt» 07_2020

Copyright Aerzteverlag medinfo AG

La stéatopathie non alcoolique (en anglais : non-alcoholic fatty liver disease – NAFLD) est l’ une des causes les plus fréquentes d’ atteinte hépatique chronique affectant 17-46 % de la population générale. Lorsqu’  elle est associée à une inflammation (stéatohépatite non alcoolique, NASH) elle peut conduire au développement d’ une fibrose hépatique puis à une cirrhose et est actuellement l’  une des principales causes de maladie chronique du foie. La NAFLD est considérée comme la manifestation hépatique du syndrome métabolique et est aussi bien retrouvée dans les régions à revenu faible qu’ intermédiaire en raison d’ une épidémie dramatique d’ obésité et de diabète de type 2 (DT2) dans le monde. La cirrhose liée à la NAFLD deviendra la principale indication à la transplantation hépatique au cours des 10 à 20 prochaines années devant la cirrhose liée à l’ infection par le virus de l’ hépatite C et la cirrhose d’ origine éthylique. Les domaines actuels de recherche s’ intéressent aux programmes de dépistage dans les populations à haut risque et au développement de nouvelles pharmacothérapies afin de prévenir la progression de la maladie vers la cirrhose.

La NAFLD se caractérise par l’ accumulation de lipides dans le foie dans plus de 5 % des hépatocytes. Elle englobe un spectre de maladies hépatiques comprenant la stéatose simple (non-alcoholic fatty liver – NAFL), la stéatohépatite non alcoolique (NASH), qui se caractérise par une inflammation des hépatocytes, en présence d’ une stéatose hépatique compliquée de fibrose ou de cirrhose. En effet, les acides gras libres peuvent conduire à des lésions cellulaires parenchymateuses et déclencher une inflammation entraînant la destruction des hépatocytes et le développement d’ une fibrose. La fibrose hépatique est un mécanisme complexe caractérisé par la formation et le dépôt de tissu conjonctif fibreux menant au remodelage progressif du parenchyme hépatique et à une augmentation de la morbidité et mortalité. Le diagnostic de NAFLD exige l’ exclusion des autres causes secondaires de maladie hépatique telles que la consommation excessive d’ alcool (définie comme une consommation quotidienne d’ alcool de plus de 30 g pour les hommes et de plus de 20 g pour les femmes) et les infections virales par les virus de l’ hépatite B et C (fig. 1) (1, 2).
Au niveau épidémiologique, l’ impact de la NAFLD est considérable comme le montre une récente méta-analyse qui a retrouvé une prévalence mondiale de NAFLD de 25 %. Les taux les plus élevés ont été signalés en Amérique du Sud et au Moyen-Orient. Ces données ont également estimé une prévalence de NASH de 1,5% à 6,5% dans la population générale (3).

Syndrome métabolique et NAFLD

Plusieurs études ont démontré que la NAFLD est fortement liée à la résistance à l’ insuline et au syndrome métabolique, défini comme l’ association de trois des cinq caractéristiques suivantes associées à la résistance à l’ insuline : l’ intolérance au glucose ou le DT2, l’ hypertriglycéridémie, un taux de lipoprotéine de haute densité (HDL)-cholestérol bas, une augmentation de la circonférence abdominale et l’ hypertension artérielle (1). La résistance à l’ insuline, qui est au centre de cette maladie, conduit à une lipolyse et à la libération d’ acides gras libres qui s’ accumulent sous forme de graisse ectopique, principalement comme lipides intracellulaires et peuvent provoquer un stress oxydatif et une inflammation hépatocytaire (4).

Histoire et progression de la maladie

En général, la NAFLD est une maladie lentement progressive sur plusieurs années. La NASH est une maladie plus sévère et le développement de la fibrose est plus rapide que dans la NAFL simple sans inflammation hépatique (5). Il a été démontré que la fibrose hépatique avancée est le facteur le plus prédictif de mortalité dans la NAFLD, ce qui suggère que les patients atteints de stéatose devraient bénéficier d’ un dépistage de la fibrose à l’ aide de biomarqueurs ou d’ une élastographie hépatique (2).
La NAFLD est également un facteur de risque de développer un carcinome hépatocellulaire (CHC) (6). La prévalence du CHC lié à la NALFD augmente et l’ incidence varie de 0,25 % à 7,6 % à 5 ans chez les patients atteints de fibrose avancée ou d’une cirrhose (7). Le CHC survient généralement dans le contexte d’ une cirrhose, mais environ 20-50 % des cas peuvent se développer sur un foie non cirrhotique. Par ailleurs la NALFD, avec ou sans NASH, prédispose au CHC (8). Les recommandations Européennes et Américaines recommandent une surveillance du CHC par une échographie hépatique (possiblement associée au dosage de l’ alpha-foetoprotéine sanguine) tous les 6 mois chez les sujets avec une fibrose avancée ou une cirrhose (9). Il est intéressant de noter que les décès dus aux maladies cardiovasculaires sont plus fréquents que les décès liés à la morbidité hépatique dans la NAFLD (10). Les résultats de méta-analyses récentes indiquent que les personnes atteintes de la NAFLD sont exposées à un risque d’infarctus aigu du myocarde ou d’ accident vasculaire cérébral. Toutefois l’ association indépendante de la NAFLD avec le risque cardiovasculaire est controversée. Dans ce contexte, Alexander et al. ont récemment recueilli des données sur une cohorte de 120 000 patients atteints de NAFLD et ont montré que l’ association entre le risque de développer un événement cardiovasculaire et la NAFLD est plus faible que ce qui avait été estimé précédemment, avec un rapport de risque de 1, 2 (11). Ces données suggèrent que la NAFLD n’ est pas un facteur de risque indépendant d’ évènements cardiovasculaires, mais pourrait dépendre des cofacteurs métaboliques et des autres facteurs de risque cardiovasculaire.

Recommandations et traitements actuels

La stéatose hépatique doit être documentée chaque fois que l’ on suspecte une NAFLD. En pratique, les patients souffrant d’ obésité et de DT2 devraient faire l’ objet d’ un dépistage non invasif de la NAFLD. La stéatose doit être documentée par échographie comme procédure de diagnostic de première ligne. Des biomarqueurs sériques de dépistage comme le fatty liver index (FLI) ou le Steatotest ont été développés et peuvent également être utilisés pour la détection de la stéatose hépatique, mais la biopsie hépatique demeure le gold standard pour le diagnostic de la NASH (2).
L’ identification et la surveillance de la fibrose sont essentielles pour le suivi car il s’ agit du facteur pronostic le plus important dans la NAFLD (12). La combinaison de procédures non invasives utilisant des biomarqueurs ainsi que l’ élastographie hépatique peuvent être utilisées efficacement pour détecter une fibrose légère à modérée (13). Lorsqu’ une fibrose avancée ou une cirrhose est suspectée une biopsie du foie doit être effectuée pour confirmer le diagnostic (14).
Il existe une forte association entre le mode de vie et la NAFLD (15). Les thérapies les plus efficaces ciblent les interventions sur le mode de vie. La perte de poids est associée à une amélioration de la stéatose et de la résistance à l’ insuline chez les patients atteints de DT2 et est associée à une amélioration des enzymes hépatiques et des lésions histologiques chez les patients obèses et en surpoids. Les changements de régime alimentaire, le mode de vie en faveur d’ une alimentation saine et l’ activité physique habituelle constituent le traitement de première ligne pour la plupart des patients atteints de NAFLD (2, 23).
A l’ heure actuelle aucun traitement pharmacologique n’ est approuvé pour la prise en charge de la NAFLD. Bien qu’ aucune recommandation ferme n’ ait été faite, certaines pharmacothérapies se sont révélées bénéfiques pour des patients bien sélectionnés. En général, la pharmacothérapie est réservée aux patients atteints de NASH et de fibrose avancée (2). Les sensibilisateurs à l’ insuline ont été testés et la metformine n’ a pas montré d’ amélioration au niveau des lésions histologiques chez les patients atteints de NAFLD par rapport au placebo après 6 mois de traitement (16). Des études avec la pioglitazone chez des patients non diabétiques ont montré des réductions très significatives de la stéatose, de l’ inflammation et du ballonnement hépatocellulaire, ainsi que des améliorations de la résistance à l’ insuline et des niveaux d’ enzymes hépatiques (17, 18). L’ essai PIVENS a également montré que le traitement de vitamine E chez les patients non diabétiques, par rapport au placebo, était associé à une amélioration des lésions histologiques en lien avec la NASH (17). Lorsque les changements du mode de vie et la pharmacothérapie ne parviennent pas à réduire et à prévenir la progression de la fibrose, il est possible de recourir à la chirurgie bariatrique comme option pour perdre du poids (2). Celle-ci a démontré une réduction des lésions hépatiques associées à la NAFLD et des lésions histologiques de la NASH (19, 20). Les futures pharmacothérapies ciblent directement les mécanismes moléculaires de la fibrogénèse. Les molécules actuellement testées comprennent l’ agonisme du récepteur X des farnésoïdes (FXR) (acide obéticholique, agonistes FXR non stéroïdiens), l’ inhibition de l’ acétyl-CoA carboxylase, l’ agonisme du récepteur de l’ activateur de proliférateurs de peroxysomes (elafibranor, lanifibranor, saroglitazar) et l’ activation du facteur de croissance des fibroblastes FGF-21 ou FGF-19. D’ autres alternatives médicamenteuses ciblent la mort cellulaire ou l’ inflammation, tels que les inhibiteurs de la caspase (emricasan), les inhibiteurs de la galectine 3 et la réduction du recrutement des macrophages inflammatoires en bloquant les récepteurs de chimiokines CCR2/CCR5 (cénicriviroc). Une étude de phase 3 démontrant des résultats encourageants avec l’ acide obéticholique chez les sujets avec NASH a été récemment publiée et nous espérons que des thérapies efficaces pourraient être disponibles dans les 5 prochaines années (21, 22).

Copyright Aerzteverlag medinfo AG