Les femmes sont beaucoup plus souvent touchées par les maux de tête que les hommes. Une cause possible réside dans les fluctuations hormonales, pourtant les causes ne sont pas encore définitivement éclaircies.

Epidémiologie, clarification et classification des maux de tête, en particulier de la migraine

La migraine et les céphalées de tension sont les plus importants maux de tête primaires et sont traités dans les deux premiers chapitres de l’ ICHD-3 (International Classification of Headache Disorders, 3rd Edition). Les autres céphalées primaires comprennent le chapitre 3 (céphalées en grappe) et quelques « raretés », notamment les céphalées primaires de toux ainsi que les céphalées orgasmiques et pré-orgasmiques.
Les autres chapitres de l’  ICHD-3 comprennent les céphalées secondaires classées selon les causes, par ex. les céphalées post-traumatiques (chapitre 5, ICHD), mais aussi la migraine menstruelle lors de fluctuations hormonales ou la migraine causée par les contraceptifs oraux. Étant donné que la migraine provoque de graves souffrances, on parlera principalement de migraine dans la suite de l’ article (tab. 1 : classification ICHD des céphalées liées aux hormones). Cette distinction est importante pour les personnes concernées, car la migraine est non diagnostiquée à 50 % et donc sous-traitée à 50 % – malgré le « Dr Google ».

L’ incidence de la migraine au cours d’ une vie est d’ environ 18v% chez les femmes et 6 % chez les hommes, tandis que les céphalées de tension sont aussi fréquentes chez les hommes que chez les femmes, dans une proportion de 50 à 90 % selon les études. Si les critères de la migraine ne sont pas appliqués de manière scientifiquement stricte mais cliniquement plus faiblement, le taux augmente jusqu’ à 25 % de la population (Göbel 1995). Les céphalées en grappe, en revanche, sont environ huit fois moins fréquentes chez les femmes que chez les hommes. La migraine, les céphalées de tension et les céphalées en grappe couvrent en grande partie l’ âge de la procréation chez les hommes et les femmes. Comme les types de céphalées ne sont pas présents tout au long de la vie, leur prévalence à un moment donné peut être rapportée à 10 % de la population totale si l’ on compte les personnes ayant subi au moins une crise de migraine au cours de l’ année précédant l’ enquête. Ces données et d’ autres données similaires sont recueillies systématiquement et dans le monde entier par l’ OMS – dans le cadre de l’ étude « Global Burden of Disease » – entre autres parce que la migraine accompagne presque toujours la vie professionnelle et entraîne donc des coûts indirects extrêmement élevés pour une économie. Sur la base des extrapolations effectuées à partir des études étrangères, on peut supposer qu’ au moins 600 millions de francs suisses par an sont dépensés en Suisse. Environ 15 % de ce chiffre sont dus aux traitements (consultations, diagnostics, médicaments), 35 % aux absences au travail et 50 % au présentéisme, c’ est-à-dire les pertes au travail dues à des performances réduites, des erreurs et des compensations ultérieures (angl. « presenteeism »).
Quatre observations permettent de suspecter une influence des hormones féminines sur la migraine : premièrement, l’ incidence de la migraine augmente plus fortement chez les femmes après le début de la puberté que chez les garçons. Selon une étude suédoise, les filles et les garçons sont touchés de la même façon par la migraine jusqu’ au début de la puberté (Bo Bille, 1962). Deuxièmement, la prévalence de la migraine augmente fortement au cours du cycle menstruel, tant avant que pendant la période des menstruations. Troisièmement, la progression de la migraine peut être fortement influencée, positivement ou négativement, par les hormones sexuelles féminines et quatrièmement, la grossesse et l’ allaitement ont une très forte influence sur la survenue des crises de migraine.
Les accidents vasculaires cérébraux sont un thème récurrent en relation avec les attaques de migraine. La migraine « simple » sans aura n’ est pas associée à un risque d’ AVC et la migraine avec aura n’ est associée qu’ à un risque très faible d’ AVC. Cependant, le risque d’ insuffisance veineuse chronique (IVC) thrombotique augmente avec l’ utilisation de contraceptifs oraux, surtout si le tabagisme s’ y ajoute. Les jeunes femmes atteintes de migraines avec aura, qui ont recours à la contraception orale et qui fument doivent être averties de cette situation et le tabagisme doit être arrêté.

Clarification

En raison de la prévalence et de l’ incidence élevées chez les femmes, la clarification sérieuse et le traitement de la migraine, en plus de la réduction de la souffrance, sont également importants sur le plan médical et économique. Toujours est-il que la migraine n’ est pas diagnostiquée dans 50 % des cas et qu’ elle est le plus souvent désignée à tort comme céphalée de tension. Il en résulte que les médicaments et les traitements spécifiques à la migraine ne sont pas utilisés. Les patients, les familles et les lieux de travail sont donc souvent inutilement exposés à de grandes souffrances.
La clarification se fait de manière purement clinique par le biais du dialogue, du status neurologique et internistique, étant donné qu’ à ce jour il n’ existe pas de marqueurs de la migraine tels que les valeurs de laboratoire ou l’ imagerie spécifique. Pour les critères de diagnostic, la Classification internationale des troubles de la tête, ICHD-3 (tab. 1 et 2), est aujourd’ hui utilisée dans le monde entier. Comme pour le DSM, le site de l’ IHS (International Headache Society) offre plus de 200 types de maux de tête. La migraine étant également un diagnostic d’ exclusion, un examen IRM est aujourd’ hui indispensable. C’ est la seule façon de détecter les causes occultes et latentes des maux de tête secondaires. Une hémorragie sous-arachnoïdienne due à un anévrisme cérébral manqué est dans la plupart des cas une catastrophe évitable !

Réflexions sur la pathophysiologie comme base de traitement

La migraine est basée sur une prédisposition génétique et peut être considérée comme une réaction exagérée à des facteurs de stress endogènes (par ex. les hormones) ou externes. Les jumeaux monozygotes ont un taux de concordance pour la migraine d’ environ 80 %, tandis que pour deux personnes quelconques, il est d’ environ 10 %. La migraine est également plus fréquente dans les familles des personnes touchées. En raison de la prévalence plus élevée chez les femmes après la puberté, un héritage pseudo-maternel est évident. La découverte spectaculaire des gènes de la migraine reste réservée à la très rare migraine hémiplégique familiale. Dans la migraine « commune », avec et sans aura, plusieurs gènes sont probablement toujours impliqués simultanément, ce qui rend leur exploration très difficile.
Le système trigéminal-vasculaire est l’ élément clé de la physiopathologie de la migraine et comprend une interaction étroite entre les zones centrales du tronc cérébral et des méninges, principalement avec les vaisseaux sanguins méningées et les nerfs périvasculaires qui sont en relation afférente et efférente avec le tronc cérébral et l’ hypothalamus. De nombreux neurotransmetteurs et neuromodulateurs jouent un rôle dans les nerfs périvasculaires, la sérotonine étant le plus important neurotransmetteur et le CGRP (Calcitonin Gene Related Peptide) le plus important neuromodulateur. Sept agonistes de la sérotonine (les triptans) sont devenus la pierre angulaire du traitement des crises de migraine, tandis que les anticorps contre le neuropeptide CGRP ou son récepteur révolutionnent actuellement la prophylaxie de la migraine. L’ érenumab (Aimovig®, Novartis), le galcanezumab (Emgality®, Lilly) et le frémanezumab (Ajovy®, TEVA) sont des anticorps antimigraineux monoclonaux et doivent être prescrits par des neurologues. L’ Office fédéral de la santé publique (OFSP) a imposé une limitation extrêmement restrictive, complexe et coûteuse. Ainsi, les personnes atteintes de migraines ne peuvent bénéficier des anticorps que si elles peuvent prouver qu’ elles souffrent de migraines au moins 8 jours par mois (soit deux jours par semaine !).
En plus de la sérotonine et du CGRP, des transmetteurs tels que l’ adrénaline, la noradrénaline, la dopamine, l’ histamine et d’ autres jouent un rôle secondaire. De nombreux canaux ioniques du système nerveux central influencent en outre le mécanisme migraineux et sont modulés par un large éventail de médicaments tels que les bêta-bloquants, les antiépileptiques et les antidépresseurs.
Les œstrogènes ont des effets excitateurs et inhibiteurs sur divers neurotransmetteurs tels que la sérotonine, la dopamine, le glutamate, le GABA, les opioïdes, l’ oxyde d’ azote (NO). Des récepteurs d’ œstrogènes ont été découverts sur de nombreux neurones centraux et périphériques, y compris dans diverses parties du système trigéminal-vasculaire. Les œstrogènes modulent l’ expression du CGRP et peuvent modifier la sensibilité à la migraine. Le rôle des progestatifs est moins clair et subalterne.

Hormones féminines

L’ exposition aux hormones féminines propres à l’ organisme fait partie de la vie de chaque femme. À un moment donné de la vie, presque toutes les femmes seront confrontées à l’ administration d’ oestrogènes et de progestérone. Dans la suite de l’ article, nous examinerons l’ interaction entre les maux de tête, en particulier les migraines, et les « hormones ». Les femmes migraineuses sont généralement sensibles aux fluctuations du système nerveux autonome, qu’ elles soient causées par l’ organisme lui-même ou par des facteurs externes, tels que les changements dans les habitudes de sommeil, la consommation de nourriture, en particulier d’ alcool, les réactions de stress aux exigences professionnelles et privées, le stress psychologique lié au travail, à la famille et aux loisirs. Les hormones féminines modifient le SNC de manière directe, par exemple par le biais des récepteurs d’ œstrogènes sur certaines cellules nerveuses.
Environ 50 % des femmes migraineuses réagissent aux fluctuations hormonales du cycle mensuel normal, ce que l’ on peut visualiser au moyen d’ un simple calendrier combiné céphalées-menstruations (fig. 1). On y entre les jours de céphalées et de migraines ainsi que les jours de menstruation. Environ la moitié des personnes concernées souffrent de migraine quelques jours avant le début des saignements, l’ autre moitié en même temps que les menstruations. Seules quelques personnes signalent des migraines quelques jours après un saignement ou pendant l’ ovulation.

Traitement

Crise migraineuse
• NSAR
• Triptans
• Antiémétiques
Prophylaxe
• Mode de vie (y compris les techniques de relaxation, le sport)
• Suppléments alimentaires (magnésium, Q10, vitamine B2)
• Neuromodulateurs tels que les antiépileptiques et antidépresseurs
• Toxine botulique péricrânienne
• Anticorps CGRP

Les préparations hormonales administrées, généralement sous forme de contraceptifs, de mono-préparations ou préparations combinées, ont un effet variable et souvent contradictoire sur l’ évolution de la migraine, car celle-ci peut être déclenchée, voire disparaître, par les hormones féminines. La clinique devient encore plus imprévisible lorsque la migraine se modifie en raison d’ un changement de la préparation hormonale. Cela implique souvent un peu de chance dans le choix des préparations, car il n’ y a pas de prédicteurs de succès ou d’ échec. Le Centre des céphalées de la clinique Hirslanden (Kopfwehzentrum Hirslanden) entretient une collaboration de longue date et mutuellement bénéfique avec le département de gynendocrinologie de l’ Hôpital universitaire de Zurich, sous la direction de la Pre Gabriele Merki-Feld. Plusieurs publications communes sur le passage des préparations combinées en préparations gestagènes ont résulté de cette collaboration.

Grossesse

L’ évolution d’ une migraine pendant la grossesse est beaucoup plus prévisible : environ trois quarts des femmes peuvent jouir d’ une absence souvent totale de migraine, qui dure du troisième mois jusqu’ à la naissance, souvent même jusqu’ au sevrage du bébé. En contrepartie, les femmes enceintes qui signalent des crises de migraine exclusivement pendant leur grossesse viennent parfois nous voir. Le traitement des migraines pendant la grossesse repose essentiellement sur le traitement des crises. Outre le paracétamol, certains antiémétiques et l’ ibuprofène, le sumatriptan (Imigran®) et le naratriptan (Naramig®) peuvent également être utilisés. Pour ces deux substances, la société GlaxoSmithKline a tenu un registre de grossesse, qui a été fermé après environ 800 grossesses sans complications sous sumatriptan et naratriptan, car aucun effet tératogène n’ a été découvert. Pour de nombreuses femmes migraineuses, c’ est un soulagement considérable. Seul le fait de savoir que des traitements contre la migraine sont disponibles pendant la grossesse peut avoir un effet soulageant.

Article traduit de « info@gynécologie+obstétrique » 04_2020

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Après le fer, le zinc est quantitativement l’ oligo-élément le plus important pour l’ homme et a des tâches structurelles, régulatrices et catalytiques pour un grand nombre d’ enzymes. Sur le plan clinique, il est important pour la croissance et le développement, la maturation des testicules, les fonctions neurologiques, la cicatrisation des plaies et la défense immunitaire. Dans cet article, les aspects actuels du zinc sont présentés.

Les oligo-éléments sont généralement définis comme des minéraux dont les adultes ont besoin dans des quantités allant de 1 à 100 mg/jour. Il s’ agit entre autres du cuivre, du manganès et du zinc. Le zinc est un métal de transition et est présent dans les composés organiques principalement sous forme de cation divalent. Historiquement, une grave carence en zinc a été reconnue comme une cause d’ hypogonadisme et de nanisme endémiques dans l’ Iran rural, ce qui a permis d’ identifier le zinc comme un oligo-élément essentiel. Ces dernières années, l’ observation selon laquelle une carence subclinique en zinc peut augmenter de manière significative l’ incidence des diarrhées et les infections des voies respiratoires supérieures ainsi que leur morbidité et leur mortalité a suscité un grand intérêt. Outre la carence en fer, en iode et en vitamine A, la carence en zinc est l’ une des plus importantes carences en micronutriments dans le monde.
Les aliments d’  origine animale sont une excellente source de zinc, tout comme les noix et les lentilles. En revanche, les légumes, les fruits et les produits fabriqués à partir de farine blanche ne contiennent que de faibles quantités de zinc. Dans le régime alimentaire occidental, les aliments sont donc souvent enrichis en zinc, et ces produits représentent une source de zinc de plus en plus importante. Pour répondre aux besoins humains, non seulement la teneur absolue en zinc des aliments joue un rôle, mais aussi leur biodisponibilité dans une large mesure. Comme les régimes végétariens contiennent de grandes quantités de phytates, de fibres alimentaires et de caséine, leur biodisponibilité est faible en raison de la formation de complexes de zinc insolubles (1). Un résumé des habitudes alimentaires qui influencent la biodisponibilité du zinc est donné dans le tableau 1.

L’ apport nutritionnel de référence recommandé pour le zinc varie selon l’ âge et le sexe et passe de 3 mg par jour dans la petite enfance à 8 mg par jour pour les femmes adultes et 11 mg par jour pour les hommes adultes (4). Pendant la grossesse et l’ allaitement, le besoin est légèrement plus élevé. Un apport en zinc supérieur à 25 mg par jour n’ est pas recommandé. Au niveau mondial, environ 45 % des adultes ont un apport en zinc insuffisant (5). Dans les pays du tiers monde, la carence en zinc touche environ 2 milliards de personnes, en particulier dans les pays où les céréales sont la principale source de nutriments (6). D’ autre part, l’ utilisation quotidienne de zinc en Suisse, avec 13,2 mg par jour, ainsi que la consommation approximée de 12,5 mg par jour, ont de nouveau légèrement augmenté par rapport à la baisse selon le 5e rapport sur la nutrition en Suisse, et la consommation approximée quotidienne est cependant nettement supérieure à l’ apport pondéré recommandé, ce qui signifie que pour l’ ensemble de la Suisse, on peut supposer un approvisionnement suffisant en zinc (7).
Au cours de la digestion, le zinc contenu dans les aliments est libéré et forme des complexes avec divers ligands. Ces complexes zinc-ligand sont principalement absorbés de manière active et passive dans le duodénum et le jéjunum. L’ absorption du zinc peut être altérée en cas d’ insuffisance pancréatique car les enzymes pancréatiques sont nécessaires à la libération du zinc dans l’ alimentation. Le zinc partage certains composants absorbants communs avec le fer et le cuivre, et ces trois minéraux peuvent rivaliser pour l’ absorption. Comme mentionné ci-dessus, l’ acide phytique réduit l’ absorption du zinc (1) et il a été démontré que l’ apport en zinc et les concentrations plasmatiques sont sensiblement plus faibles chez les personnes suivant un régime végétarien habituel par rapport aux personnes suivant un régime non végétarien (9).
La teneur corporelle totale en zinc chez les adultes est en moyenne de 1,5 à 2,5 g (10), ce qui est similaire à celle du fer. Le sérum ne contient que 0,1% du zinc total de l’ organisme, 2⁄3 sont liés à l’ albumine et 1⁄3 lié à l’ alpha-2-macroglobuline. 98 % du zinc est localisé en intracellulaire. Une grande partie se trouve dans les réservoirs osseux et musculaires à renouvellement lent, d’ autres concentrations élevées se trouvent dans le foie, dans les organes reproducteurs masculins ainsi que dans la rétine et l’ iris (2).
La principale voie d’ excrétion du zinc passe par le tube digestif. Jusqu’ à 10 % du zinc en circulation est également excrété dans l’ urine. L’ homéostasie du zinc est maintenue par une combinaison de changements dans l’ absorption fractionnée et l’ excrétion fécale endogène du zinc.

Le rôle biologique du zinc

Le zinc doit son rôle biologique à sa capacité à former des liens étroits avec certains acides aminés, notamment l’ histidine et la cystéine. Environ 250 protéines contiennent du zinc. Il s’ agit notamment d’ enzymes telles que l’ enzyme de conversion de l’ angiotensine, la phosphatase alcaline, l’ anhydrase carbonique, les polymérases de l’ ADN et de l’ ARN, la superoxyde dismutase cuivre-zinc et la métallothionéine, ainsi qu’ une grande famille de protéines de zinc impliquées dans la transcription des gènes. Au niveau moléculaire, le zinc remplit des fonctions structurelles, régulatrices et catalytiques dans une variété d’ enzymes et est important pour la configuration des protéines non enzymatiques. Le zinc a donc des fonctions structurelles, régulatrices et catalytiques. Il joue un rôle important à la fois dans la division cellulaire et dans l’ apoptose (mort cellulaire programmée) et joue donc un rôle dans la croissance, le développement, la réparation des tissus / la cicatrisation des plaies et les fonctions neurologiques. Il est également impliqué dans le métabolisme des lipides et du glucose ainsi que dans l’ immunité et la réponse aux infections (11).

Quelles maladies antérieures et quels symptômes cliniques suggèrent une carence en zinc ?

Pour l’ essentiel, nous distinguons une carence en zinc primaire d’ une carence secondaire.
La rare acrodermatite entéropathique primaire (AEZ) est une maladie autosomique récessive dans laquelle l’ absorption du zinc est altérée (12). L’ AEZ se caractérise par la diarrhée, la dermatite, l’ alopécie, une mauvaise croissance, l’ irritabilité et la léthargie, ainsi qu’ une mauvaise fonction immunitaire, qui survient généralement après le sevrage et peut entraîner la mort si elle n’ est pas traitée. La supplémentation orale illimitée à forte dose de zinc (30 à 45 mg par jour) entraîne une rémission des symptômes.
Les causes secondaires de la carence en zinc sont dues à une réduction de l’ apport, à la malabsorption, à l’ augmentation de l’ excrétion et aux pertes (tableau 2).

En routine clinique, les symptômes associés à une carence en zinc se retrouvent plus fréquemment dans les maladies chroniques telles que les syndromes de malabsorption (comme les maladies inflammatoires chroniques de l’ intestin), après une grossesse et un très long allaitement. Une réduction de l’ absorption et du stockage du zinc et des cas occasionnels de carence en zinc symptomatique ont également été constatés chez des patients après un pontage gastrique dû à une obésité morbide (13). Les patients atteints de cirrhose alcoolique présentent souvent de faibles concentrations hépatiques en zinc.
Toutes les formes de malnutrition peuvent entraîner une carence en zinc. Dans le contexte de l’ anorexie mentale, il semble y avoir une influence négative mutuelle sur l’ évolution de la maladie, dans laquelle la malnutrition peut conduire à une carence en zinc et vice versa à une suractivation du récepteur NMDA. Cela conduit à des niveaux élevés de glutamate avec pour conséquence une perturbation de la formation des synapses et de la plasticité synaptique (14). Dans l’ anorexie des personnes âgées ayant une mauvaise qualité nutritionnelle, la carence en zinc alimentaire peut être encore accentuée par des médicaments qui augmentent la perte de zinc dans l’ urine, notamment les thiazides, les diurétiques de l’ anse et les bloqueurs des récepteurs de l’ angiotensine (15).
En médecine orthomoléculaire, la cryptopyrrolurie est considérée comme une cause d’ une carence combinée en zinc et en vitamine B6, qui entraînerait divers symptômes concernant le système nerveux, le psychisme, les yeux, les organes digestifs et l’ appareil locomoteur (16). Cependant, comme il a été prouvé que le cryptopyrrole n’ est pas du tout présent dans l’ urine, il a été montré qu’ il n’ y a pas de cryptopyrrolurie pathologique (17) et il n’ y a donc pas d’ études sur ce sujet.
Les symptômes cliniques sont dominés par les modifications dermatologiques, qui se produisent principalement dans les extrémités ou autour des orifices du corps et sont souvent caractérisées par des lésions érythémateuses, vésiculo-bulleuses et pustulaires. Une perte de cheveux supplémentaire avec changement de couleur et facilité d’ arrachage des cheveux, des troubles de l’ odeur et du goût, qui peuvent aggraver la malnutrition par perte d’ appétit. La carence en zinc entrave la croissance et peut entraîner un retard de maturation sexuelle, l’ impuissance, l’ hypogonadisme, l’ oligospermie, l’ alopécie, l’ héméralopie. L’ immunodéficience avec susceptibilité aux infections et le retard dans la cicatrisation des plaies sont également importants. Dans le diabète de type 1 et de type 2, il peut y avoir une hyperzincurie, qui peut jouer un rôle dans le dysfonctionnement immunitaire associé au diabète sucré.

Évaluation du statut du zinc

Comme la concentration plasmatique de zinc ne correspond pas bien aux niveaux tissulaires, les personnes souffrant d’ une carence en zinc ne peuvent pas être identifiées de manière fiable. Bien que la concentration plasmatique soit généralement un bon indice du statut en zinc chez les individus en bonne santé, elle est souvent réduite dans les états de maladie inflammatoire. Les concentrations de zinc dans les globules rouges peuvent fournir une mesure plus utile du statut en zinc pendant les conditions inflammatoires aiguës ou chroniques (18). Plusieurs indices fonctionnels peuvent également être utilisés pour évaluer indirectement le statut en zinc. L’ activité de la phosphatase alcaline peut servir de marqueur de soutien du statut du zinc (4). Comme la plupart du zinc est lié à l’ albumine, sa concentration plasmatiques peut être faussement basse chez les patients atteints d’ hypoalbuminémie (19).
Compte tenu de ces difficultés, une approche pragmatique de l’ évaluation de la carence en zinc s’ est avérée efficace : identifier les symptômes typiques de la carence en zinc et les enregistrer de manière anamnestique, mesurer la concentration de zinc plasmatique en même temps que la CRP (comme mesure de la réponse en phase aiguë, c’ est-à-dire que la concentration plasmatique de zinc peut être faussement basse à des concentrations plasmatiques élevées de CRP), «confirmer» par une valeur basse, prescrire une supplémentation en zinc avec disparition des symptômes et augmentation de la concentration de zinc plasmatique. Étant donné le faible risque d’ une thérapie de remplacement du zinc, elle peut être indiquée chez les patients présentant de faibles taux de zinc, quel que soit leur statut en albumine, en fonction du contexte clinique (19).

Utilisation thérapeutique potentielle du zinc

Les maladies inflammatoires respiratoires

Bien que les préparations de zinc puissent réduire la gravité et la durée des symptômes du rhume, leur utilisation n’ est pas recommandée en raison de leurs avantages incertains et de leurs effets indésirables connus, en particulier l’ anosmie irréversible lorsqu’ elles sont administrées par voie intranasale. Dans une revue systématique portant sur 17 études, le zinc a permis de réduire la durée des symptômes (différence moyenne -1,65 jour, IC à 95 % -2,5 à -0,8) chez les adultes, mais il y avait une hétérogénéité significative entre les études (20). Les effets indésirables, notamment le mauvais goût et les nausées, étaient fréquents dans le groupe zinc dans toutes les études.
En relation avec la pandémie COVID 19, un certain nombre de publications ont paru, émettant l’ hypothèse d’ un effet favorable du zinc sur l’ évolution de la maladie – d’ une part, en raison de l’ effet connu du zinc sur le système immunitaire ; un rapport de 4 cas consécutifs décrit une amélioration symptomatique significative dans les 24 heures suivant le début du traitement au zinc à forte dose (21). Et d’ autre part en raison d’ une synergie possible dans le traitement du COVID-19 avec la chloroquine (22). Cependant, en l’ absence d’ études réelles, il n’ existe aucune preuve de l’ effet bénéfique supposé du zinc.
Enfin, il convient de mentionner une méta-analyse qui a pu démontrer une réduction significative de la mortalité dans les cas de la pneumonie à progression sévère (23).

Dégénérescence maculaire liée à l’ âge

Le zinc semble jouer un rôle important dans la pathogenèse de la dégénérescence maculaire liée à l’ âge (DMLA). Ceci est confirmé par le fait que les zones de la rétine touchées par la DMLA présentent des concentrations élevées en zinc et que la teneur en zinc et l’ activité de certaines enzymes dépendantes du zinc dans la rétine diminuent avec l’ âge (2). La question de savoir si la supplémentation en zinc pourrait avoir un effet bénéfique sur le risque ou la progression de la DMLA a reçu des réponses contradictoires dans diverses études. Dans une analyse Cochrane, cinq essais contrôlés par placebo sur l’ utilisation du zinc dans le traitement de la DMLA ont été compilés (24). La durée de la supplémentation et du suivi varie de six mois à sept ans. Chez les sujets prenant des suppléments de zinc, la probabilité d’ évolution vers une DMLA tardive (RC 0,83, 95 % IC 0,70 à 0,98 ; 3790 patients ; 3 ECR), vers une DMLA néovasculaire (RC 0,76, 95 % IC 0,62 à 0,93 ; 2442 patients ; 1 ECR) ou à une perte d’ acuité visuelle (RC 0,87, 95 % IC 0,75 à 1,00  ; 3791 patients ; 2 ECR) a été réduite avec des preuves faibles à modérées de relativement 13 à 24 %, de sorte que le bénéfice clinique en termes absolus ne sera probablement pas pertinent par rapport aux options de traitement actuelles.

Utilisation possible en dermatologie

La croissance des cellules, la prolifération des cellules et la cicatrisation des plaies dépendent directement du zinc. Depuis le début des années 1960, des tentatives répétées ont été faites pour prouver l’ effet du zinc sur la cicatrisation des plaies et il a été démontré que la supplémentation systémique en zinc n’ est efficace qu’ en cas de carence avérée en zinc (2). La situation globale des données est modeste. Une analyse Cochrane de 6 études plus petites portant sur un total de 183 patients n’ a révélé aucun effet de la supplémentation orale en zinc sur le taux de guérison des ulcères de jambe artériels et veineux (25). Cependant, si le zinc est appliqué localement, on peut s’ attendre à une forte concentration de zinc dans la zone de la plaie. L’ application topique de zinc conduit à l’ «auto-débridement», a un effet anti-infectieux et favorise la granulation et l’ épithélialisation (26). Dans une étude contrôlée par placebo après une chirurgie du sinus pilonidal, le temps de guérison moyen a été réduit de 8 jours, passant de 62 à 54, et seuls 3 des patients traités localement à l’ oxyde de zinc ont dû être traités par antibiotiques, contre 12 sous placebo (RC 0,16, % IC 0,03 à 0,71, p = 0,007) (27). Des études plus poussées avec une application topique du zinc seraient peut-être plus prometteuses que l’ application systémique.
Dans un article récent, un potentiel intéressant d’ application locale du zinc a été suggéré : l’ acné vulgaire. C’ est une maladie chronique des glandes sébacées qui peut se manifester par des lésions inflammatoires ou non inflammatoires chez les personnes de tout âge. Les traitements standard actuels peuvent provoquer un large éventail d’ effets indésirables, notamment la sécheresse, la desquamation, l’ érythème et même des malformations fœtales et des embolies. Les auteurs ont conclu à partir des études disponibles, malheureusement peu nombreuses, que le zinc était aussi efficace ou moins efficace que la tétracycline orale, aussi efficace ou plus efficace que l’ érythromycine et la clindamycine, et moins efficace que la minocycline orale. Ainsi, le zinc topique s’ est avéré équivalent à l’ érythromycine et à la clindamycine et pourrait être une alternative prometteuse aux autres traitements de l’ acné en raison de son faible coût, de son efficacité et de l’ absence d’ effets secondaires systémiques (28).

Toxicité

Les gens tolèrent un apport élevé en zinc à court terme, jusqu’ à 100 mg/jour (29). Des suppléments de méga-doses ou un apport élevé en zinc provenant d’ aliments ou de boissons contaminés ont été associés à des symptômes gastro-intestinaux non spécifiques tels que des douleurs abdominales, des diarrhées, des nausées et des vomissements (10). Le zinc peut interférer avec l’ absorption du cuivre, et un apport élevé en zinc (> 150 mg/jour) peut entraîner une carence en cuivre, ce qui peut être exploité pour traiter la maladie de Wilson (8). La limite supérieure d’ un apport total sûr à long terme provenant des aliments et des compléments est considérée comme un apport de 25 mg/jour de zinc.

En résumé, on peut conclure pour le zinc ainsi que pour les vitamines et autres oligo-éléments qu’ une carence met en danger diverses fonctions de l’ organisme et donc l’ état de santé et qu’ il convient donc de l’ étudier, de l’ identifier et d’ y remédier à l’ aide de substituts appropriés. D’ autre part, il y a trop peu de preuves d’ une utilisation thérapeutique chez les personnes ayant un taux de zinc normal.

Remerciements : Je tiens à remercier le Dr Reinhard Imoberdorf, de l’ hôpital cantonal de Winterthur, pour avoir revu le manuscrit et ses nombreuses suggestions d’ amélioration.

Article traduit de « der informierte arzt » 08_2020

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La consommation abusive d’ alcool est fréquemment associée à une atteinte cérébrale et à des troubles neuropsychologiques touchant principalement les fonctions exécutives, mnésiques et de cognition sociale. Nous proposons quelques outils de dépistage de ces troubles, ainsi que les bénéfices de l’ abstinence sur les ressources cognitives.

L’  OFS définit une consommation chronique à risque d’ alcool comme la consommation dès 4 unités d’ une boisson alcoolisée par jour pour les hommes et dès 2 unités par jour pour les femmes. Cette consommation à risque touche 5 % de la population suisse et la part des personnes consommant de l’ alcool de façon quotidienne augmente avec l’ âge, engendrant diverses atteintes telle que la cirrhose alcoolique du foie, les cancers ou les troubles cardiovasculaires (1).
Selon le Manuel Diagnostique et Statistique des Troubles Mentaux® (DSM-5), le trouble de l’ usage de l’ alcool est défini par un mode d’ usage problématique de l’ alcool conduisant à une altération du fonctionnement ou une souffrance cliniquement significative, caractérisé par la présence, au cours d’ une période de 12 mois, d’ au moins deux critères, tels qu’ un désir de consommation persistant, des désirs infructueux pour diminuer la consommation d’ alcool ou la poursuite de la consommation d’ alcool malgré des problèmes interpersonnels ou sociaux qui en découlent (2).
Une occurrence particulière de la consommation abusive d’ alcool est le « Binge-Drinking », pattern de consommation d’ alcool souvent observé chez les adolescents et les jeunes adultes, qui est défini comme l’ augmentation de la concentration d’ alcool sanguin à un niveau de 0.08 g/dl pendant une période de 2 heures. Des études ont montré que ce pattern de consommation diminuait les capacités exécutives et attentionnelles, avec des différences notées sur le fonctionnement cérébral à l’ imagerie fonctionnelle (aux tâches exécutives, attentionnelles et mnésiques) et sur le plan structurel (diminution de la matière blanche et accélération de la réduction de matière grise) (3, 4).

Impact cérébral structurel

Les effets de l’ alcool sur le cerveau sont avérés sur le plan structurel et fonctionnel ; ils sont dépendants de différents facteurs, notamment : la quantité d’ alcool consommée, l’ âge de début de consommation, la durée de la dépendance et des facteurs démographiques tels que l’ âge, le sexe et l’ éducation (5). La consommation excessive d’ alcool engendre une réduction globale de la densité de matière blanche et une atrophie corticale généralisée (ainsi que sur le cervelet) ; deux systèmes cérébraux sont particulièrement touchés : le circuit fronto-cérébelleux et le circuit de Papez (6, 7) (fig. 1).
Le circuit fronto-cérébelleux comprend le cortex frontal, le thalamus, le pont et le cervelet, impliqué notamment dans le fonctionnement moteur (contrôle de la marche et de l’ équilibre) et exécutif.
Le circuit de Papez, quant à lui, comprend le cortex cingulaire, le thalamus, l’ hippocampe et les corps mamillaires et est impliqué notamment dans la mémoire épisodique (7). Les tableaux cognitifs des patients avec consommation excessive d’ alcool sont marqués par des atteintes des fonctions exécutives et mnésiques, mais également visuo-constructives et dans le domaine de la cognition sociale (fig. 1).

Impact sur les fonctions cognitives

Fonctions exécutives

Sous ce terme sont regroupés les processus cognitifs permettant de planifier, contrôler et monitorer des comportements orientés vers un but, ainsi que d’ adapter des comportements dans des situations nouvelles. Les sous-composants des fonctions exécutives touchés dans une situation de consommation abusive d’ alcool sont notamment : la mémoire de travail (incluant la mise à jour des informations), l’ inhibition, la résolution de problèmes, la déduction de règles et la flexibilité mentale (8, 9).

Capacités mnésiques

La mémoire comprend de multiples sous-composants. Les études ayant mesuré l’ impact de la consommation abusive d’ alcool sur les fonctions mnésiques ont retenu des déficits dans les domaines de (8, 9) :

• La mémoire épisodique : atteinte des processus d’ encodage, de récupération, d’ identification de la source et du contexte spatio-temporel du souvenir
• La mémoire prospective : atteinte des capacités à se souvenir de réaliser une action dans le futur
• La mémoire autobiographique : formée de souvenirs contenus en mémoire épisodique et d’ éléments de connaissance générale sur soi-même (composante sémantique) touchant notamment les périodes de consommation

Confabulations

Les confabulations sont le souvenir d’ événements et d’ expériences qui n’ ont, en fait, jamais eu lieu. Elles sont produites de façon inconsciente (10). Les confabulations provoquées apparaissent généralement suite à une question : les réponses sont erronées mais plausibles. Les confabulations spontanées, quant à elles, apparaissent sans déclencheur et dans le contexte d’ amnésie sévère et de désorientation et ces patients ont tendance à agir conséquemment aux confabulations.

Émotions et cognition sociale

La cognition sociale regroupe les capacités à percevoir et comprendre les interactions sociales. Chez les personnes dépendantes à l’ alcool, le décodage d’ expressions faciales émotionnelles est atteint, en particulier pour les expressions faciales négatives telles que le dégoût ou la colère (8). Un autre déficit est présent dans les capacités à détecter l’ humour et l’ ironie. Certaines études ont mis en évidence des difficultés à ressentir la composante émotionnelle de l’ empathie (ressentir les émotions des autres) alors que sa composante cognitive (comprendre les états mentaux de tiers) serait préservée. Un même pattern est observé au sein de la théorie de l’ esprit (capacité à prédire, anticiper et interpréter le comportement des autres), où l’ aspect émotionnel (émotions/sentiments attribués aux autres) est altéré, mais l’ aspect cognitif (pensées, croyances et intentions attribuées aux autres) parait préservé (8). Enfin, on observe parfois un trouble nommé « alexithymie », qui désigne « l’ incapacité à identifier et décrire ses propres états émotionnels et ceux d’ autrui » (9).

Conscience des troubles

Les troubles cognitifs mesurés chez les personnes alcoolo-dépendantes ont un impact sur la conscience qu’ ils ont de leurs propres troubles, notamment sur le plan cognitif. Les troubles mnésiques les induisent à surestimer leurs capacités, car elles se basent sur leurs performances antérieures pour évaluer leurs capacités cognitives actuelles (8, 9).

Principaux syndromes liés à une consommation abusive chronique d’ alcool (11) :

1. Gayet-Wernicke : l’ encéphalopathie de Gayet-Wernicke est une atteinte neurologique aiguë, provoquée par une déficience en thiamine et caractérisée par une paralysie oculo-motrice, une ataxie et un état confusionnel. La déficience chronique en thiamine provoque différentes lésions cérébrales, qui, au cours du temps, progressent vers un syndrome de Korsakoff ou une démence alcoolique.
2. Syndrome de Korsakoff : il serait le résultat à long terme de l’ encéphalopathie de Gayet-Wernicke, avec une atteinte neurologique plus sévère menant à une atteinte mnésique très importante, perturbant les processus d’ encodage et pouvant aboutir à un syndrome amnésique.
3. Démence alcoolique : troubles de la mémoire avec autres difficultés cognitives telles qu’ une atteinte langagière, motrice, visuelle et/ou des fonctions exécutives.
La démence alcoolique, si détectée de manière précoce, et l’ encéphalopathie de Gayet-Wernicke, sont des atteintes réversibles, tout au moins en partie, si une abstinence d’ alcool est obtenue. Les dommages causés dans le syndrome de Korsakoff sont toutefois irréversibles (fig. 2).
Plus récemment, le terme «détérioration cérébrale liée à l’ alcool» (Alcohol-Related Brain Damage, ARBD) a été adopté en raison du large spectre de troubles cognitifs et neurologiques pouvant être ob-servé (12) ; le DSM-5 a également adopté une description des troubles liés à la consommation d’ alcool dans le contexte d’ un continuum.

Effets après abstinence

L’ abstinence permet fréquemment une diminution des troubles cognitifs. Le processus est toutefois lent (mois à années) et partiel. En effet, les études ont montré que les personnes récemment ab-
stinentes (32-365 jours) conservent des troubles particulièrement marqués dans les domaines de la mémoire, de la vitesse de traitement et des fonctions visuo-spatiales et exécutives. Après plus d’ une année d’ abstinence, les troubles sont généralement observables de manière moins sévère (8, 5).

Dépistage des troubles cognitifs

Le Montréal Cognitive Assessment (MoCA)

Cet outil a été développé afin de détecter des troubles cognitifs légers chez des patients avec un Mild Cognitive Impairment (MCI) et teste donc plusieurs domaines cognitifs. Il a pour avantage d’ être rapidement administré, mais comporte des sous-tests évaluant des capacités souvent préservées chez les patients alcoolo-dépendants (p.ex. la dénomination) (9). Il existe sous forme informatisée et peut être répété car il existe plusieurs versions de cette échelle.

Tester la production de confabulations

Il existe des questionnaires pour tester les confabulations, mais il est également possible d’ en «provoquer» en posant des questions du type «nous sommes-nous déjà vus aujourd’ hui ?».

Évaluer l’ impact des troubles sur la vie quotidienne

L’ Échelle d’ Activité Instrumentale de la Vie Quotidienne (IADL) (13) permet d’ estimer en 4 points le degré d’ autonomie dans la gestion de différentes tâches du quotidien (administration, médicaments, utilisation de moyens de communication et de transport).

Rôle de l’ évaluation neuropsychologique

Ces outils d’ évaluation permettent un dépistage : tout score inférieur à la norme ou cliniquement faible devrait faire l’ objet d’ une investigation neuropsychologique approfondie. L’ examen neuropsychologique permettra de quantifier les troubles cognitifs, de participer à l’ appréciation des capacités d’ autonomie et de discernement et de contribuer à une réflexion sur les mesures nécessaires au meilleur encadrement du patient. Lorsqu’ il est répété, il est également précieux pour apprécier l’ évolution des troubles dans le temps (fig. 3).

Impact des altérations cognitives sur la prise en charge

La présence de troubles cognitifs peut faire partie des facteurs provoquant une rechute. Ainsi, un lien a été mis en évidence entre les déficits mnésiques, exécutifs (difficultés à inhiber des comportements de consommation) et décisionnels des patients avec consommation d’ alcool à risque et une diminution de la motivation et des capacités à apprendre de nouvelles informations (telles que les conséquences de leur consommation sur leur santé) ou à adopter de nouveaux comportements (ce qui nécessite des ressources en termes de prise de décision et de planification) (7).

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La crise des opiacés aux États-Unis a culminé en 2015 par une forte augmentation de la dépendance aux opioïdes et des décès qui en découlent. Le marketing agressif de certaines sociétés pharmaceutiques, utilisant une stratégie banalisant les opiacés, a conduit à la prescription d’ opioïdes à action rapide à une plus large population de patients. Dans la première partie de cet article (1), l’ importance de la thérapie aux opiacés et l’ approche rationnelle et pratique de la thérapie analgésique aux opiacés ont été discutées de manière critique par rapport aux conditions suisses. Dans la deuxième partie, les opiacés autorisés dans ce pays sont présentés, des réflexions sur la sécurité des opioïdes en Suisse sont exposées et la question initiale à propos d’ une crise imminente des opioïdes en Suisse est abordée en détail.

En vue d’ une utilisation appropriée des opioïdes, évitant une prescription excessive, mais aussi la rétention non raisonnable d’ opiacés, il est utile de connaître les substances actives actuellement disponibles en Suisse (box 1).

La Suisse est-elle aujourd’ hui menacée par une crise des opiacés, analogue à celle des États-Unis ?

Pour anticiper la réponse : nous ne le savons pas, mais en tant que spécialistes de la douleur, nous avons la possibilité d’ empêcher cela.
La prescription et l’ utilisation d’ opiacés ont également augmenté de façon spectaculaire en Suisse ces dernières années (2). Cela correspond à ce qui se passe dans d’ autres pays européens. Les indications pour lesquelles les opiacés sont aujourd’ hui de plus en plus souvent prescrits sont également des affections douloureuses non tumorales en Suisse, bien que le rapport risques/bénéfices ne soit pas toujours positif. Entre 2006 et 2013, la prescription d’ opioïdes faibles pour 100 000 personnes en Suisse a augmenté de 13 % et de 121 % pour les opioïdes forts. Parmi ces derniers, le fentanyl était le plus utilisé, avec une augmentation de 91 % entre 2006 et 2013, suivi de la buprénorphine et de l’ oxycodone. L’ augmentation proportionnelle la plus importante de la consommation en équivalents de morphine pour 100 000 personnes a été enregistrée pour la méthadone (+ 1414 %) et l’ oxycodone (+ 313%). Il existe de fortes différences géographiques entre les différents cantons. A Fribourg, par exemple, qui est en tête, la prescription d’ opioïdes forts a augmenté de 270 % pendant cette période, dans le canton du Jura de 260 %, à Bâle-Ville de 219 %, à Uri de 220 % et à Schaffhouse de 201 % (2). Par ailleurs, la prescription d’ analgésiques non opiacés a également augmenté rapidement au cours de cette période : en Suisse, la prescription de métamizole, par exemple, a augmenté de 324 % et celle des AINS de 124 %. Il est inquiétant de constater que les formes galéniques à courte durée d’ action telles que les formulations orales (+ 509 %) ou sublinguales (+ 301 %) ont été prescrites plus fréquemment pour les opioïdes.
En comparaison, au cours des 20 dernières années, la prescription d’ opioïdes forts a été multipliée par 14 aux États-Unis. Cela s’ est accompagné d’ un risque accru de surdoses accidentelles. En Europe, cela a été moins évident et le risque de devenir dépendant de la prescription chronique d’ opioïdes est considéré comme faible dans ce pays (3). La principale exception concerne les surdoses de fentanyl, qui sont plus souvent responsables de décès en Europe (orientale). Aux États-Unis, il s’ agissait principalement de combinaisons d’ oxycodone ou d’ hydrocodone et d’ alprazolam. Les décès enregistrés dans les statistiques sur la crise des opioïdes aux États-Unis étaient dans 75 % des cas une combinaison d’ opioïdes avec des sédatifs tels que l’ alcool, les benzodiazépines ou les antihistaminiques. En Europe, la crise des opiacés est également perçue comme un phénomène de misère économique dans les zones désindustrialisées des États-Unis (4).
Dans ce contexte, il convient de différencier précisément si la dépendance et l’ overdose ont été créées et enregistrées par la consommation de drogues illicites ou dans le cadre d’ une thérapie de la douleur. En Europe, l’ héroïne est utilisée comme drogue par 80 % des clients qui entrent en traitement de sevrage. Viennent ensuite la méthadone (8 %), la buprénorphine (5 %), le fentanyl (0,3 %) et d’ autres opioïdes (7 %) (5). L’ héroïne n’ occupe pas une place importante dans le traitement de la douleur en Europe, on peut donc supposer que la majorité des addictions se produisent dans le cadre d’ un abus illégal plutôt que d’ un traitement de la douleur.
Cependant, il est clair que les opioïdes à action particulièrement rapide comme l’ oxycodone ou la préparation de suivi Oxycontin, qui en plus d’ un soulagement rapide de la douleur activent également plus fortement le centre de récompense central, sont plus susceptibles de provoquer une dépendance que les préparations retardées – même le Dr House, qui devrait mieux le savoir, a été touché par cela. L’ oxycodone a été utilisé pour la premièrefois dans la thérapie de la douleur en 1919. En Europe, la substance a été rapidement réglementée, disponible uniquement sur prescription de stupéfiants et, dans l’ intervalle, même retirée du marché en raison d’ un risque accru de dépendance. Aux États-Unis, en revanche, l’ oxycodone a été mis sur le marché sans interruption, suivi de la préparation de la famille Sackler, l’ Oxycontin. Son potentiel de dépendance a été banalisé et la substance a fait l’ objet d’ une publicité intensive, et des sommes énormes ont été dépensées en publicité active et en dons aux médecins prescripteurs. Entre son lancement sur le marché en 1996 et l’ an 2000, sa prescription avait déjà été multipliée par 18. Et les toxicomanes ont découvert que la substance pouvait également être utilisée par voie intraveineuse sous forme moulue au pilon – ce qui a entraîné de nombreuses intoxications et décès accidentels. En Suisse, les antécédents de toxicomanie positifs constituent donc l’ une des contre-indications à l’ utilisation des opioïdes, telles que définies par les lignes directrices. Après le scandale qui a entouré la société Purdue et les peines record qu’ elle a encourues pour la commercialisation illégale de l’ Oxycontin, il est peu probable que les mêmes erreurs soient commises en Europe (6). Pour des raisons réglementaires uniquement, une pratique de commercialisation similaire serait impossible chez nous.
Malheureusement, nous lisons actuellement un flot de commentaires de thérapeutes plus ou moins bien versés dans la thérapie de la douleur, selon lesquels les opioïdes sont dangereux, responsables d’ une vague de décès évitables et que cette classe de substances devrait être complètement interdite. Il est frappant de constater que ces commentaires proviennent souvent de thérapeutes qui travaillent dans le domaine de la médecine alternative et font ainsi la promotion de leurs services et/ou ont peu à voir avec le traitement des patients souffrant de douleurs chroniques et graves. Voici une comparaison simple : les antibiotiques, les benzodiazépines ou l’ insuline sont des médicaments précieux, pour autant qu’ ils soient utilisés de manière ciblée, bien dosés et conformément aux directives thérapeutiques en vigueur. Si elles sont utilisées en trop grande quantité ou de manière non critique, ces substances sont dangereuses – pourtant, personne ne prétendrait que ces substances sont si risquées ou nocives qu’ elles ne devraient plus être utilisées. Il en va de même pour les opioïdes : cette classe de substances est efficace et, si elles sont utilisées avec habileté (ce qui nécessite à la fois un médecin et un patient informés), les risques sont limités.

Un cas particulier fréquent : le traitement analgésique du patient âgé

Cette situation présente de grands défis pour le thérapeute de la douleur. Pour des raisons démographiques, de plus en plus de patients âgés viennent nous voir pour une thérapie contre la douleur. Les analgésiques non opiacés sont souvent contre-indiqués chez les personnes âgées ou leur utilisation à long terme dans le traitement de la douleur chronique n’ a pas été étudiée. Un aperçu de l’ utilisation et des risques des analgésiques non opiacés chez les patients gériatriques se trouve sous (7).
Les opioïdes sont utilisés avec de larges preuves, en particulier chez les personnes âgées atteintes de cancer. Cependant, les attentes des patients à l’ égard de leur thérapie antidouleur semblent changer : Aujourd’ hui, un mode de vie actif avec la possibilité de participer à la vie sociale est plus important que jamais. De nombreux patients en Europe sont donc plus susceptibles de faire des concessions concernant leur douleur en faveur du maintien de la fonctionnalité. Les systèmes transdermiques de fentanyl ou de buprénorphine pour couper la douleur sont souvent préférés par ces patients.
Dans le traitement des douleurs non cancéreuses, il y a un manque d’ études à long terme sur les opioïdes chez les patients gériatriques. La sécurité et la tolérance doivent être assurées par un titrage individuel et un contrôle régulier des fonctions hépatiques et rénales. La douleur neuropathique nécessite généralement des doses d’ opioïdes plus élevées que la douleur nociceptive et, en particulier, la douleur neuropathique semble bien répondre à la buprénorphine. La buprénorphine est le seul opioïde qui ne soit pas limité par une fonction rénale réduite, de sorte que cette substance est préférée dans la population des patients gériatriques. Pour les autres opioïdes, il peut être nécessaire de réduire les doses et de les diviser en plusieurs doses individuelles.
Opioïdes et dépression respiratoire : les opioïdes doivent être utilisés avec prudence et retenue, en particulier chez les patients dont la réserve pulmonaire est limitée ou chez ceux qui prennent plusieurs substances qui sont des dépresseurs du système nerveux central. Là aussi, les systèmes transdermiques présentent des avantages (8).

La sécurité des opiacés en Suisse

Le fait que la crise des opiacés ait pu se développer aux États-Unis est un fait triste mais rétrospectivement compréhensible. La question est de savoir ce que nous pouvons apprendre de l’ expérience acquise et empêcher que la même chose ne se reproduise en Suisse. Prenons trois positions à ce sujet : Celles du médecin, du patient et du législateur.

Que peut faire le médecin pour éviter qu’ un trop grand nombre d’ opioïdes soit prescrit ?

Le médecin informé définit de manière étroite l’ indication des opioïdes, c’ est-à-dire en fonction des recommandations thérapeutiques valables et après avoir épuisé toutes les options disponibles et raisonnables, qui comprennent des thérapies pharmacologiques et non pharmacologiques. Il convient avec le patient des objectifs thérapeutiques clairs et réalisables et des consultations régulières de réévaluation. Les préparations de type retard, qui sont prises selon un régime de dosage fixe, sont préférables aux galéniques à action rapide. Ces médicaments doivent être réservés pour les pics de douleur. Le patient doit être informé en détail des effets indésirables et des risques potentiels, y compris le risque d’ accoutumance. Il convient de prendre contact avec les autres médecins qui traitent le patient et de se mettre d’ accord sur le responsable de la pharmacothérapie.

Que peut faire le patient pour éviter de devenir dépendant ?

Il est important que les objectifs du traitement soient convenus au début du traitement, si possible par écrit. Si le traitement alors effectué n’ atteint pas l’ objectif visé – par exemple, les opioïdes utilisés ne soulagent pas suffisamment la douleur – un nouveau régime de traitement doit être appliqué.
Le patient doit avoir des attentes réalistes en matière de thérapie – dans le cas de troubles douloureux sévères de longue durée, l’ absence totale de douleur est un objectif irréaliste. La réduction de la douleur, l’ amélioration de la fonctionnalité ou parfois simplement une meilleure gestion de la douleur sont souvent des objectifs réalistes.
En outre, le patient ne peut pas obtenir de médicaments dans différents endroits, ni se voir prescrire des médicaments par plusieurs médecins. Le médecin traitant doit être informé précisément des personnes qui ont participé à la thérapie jusqu’ à présent et des mesures qui ont été prises. Une communication ouverte et une relation patient/médecin intacte sont obligatoires.
Et, ce qui devrait aller de soi, le patient ne doit pas consommer de substances illégales en plus. Le praticien doit également être informé sur la consommation de cannabis.

Que peut faire le législateur pour garantir que les opioïdes ne soient pas trop prescrits ?

La prescription d’ opiacés en Suisse est clairement réglementée et trouve un équilibre optimal entre une prescription contrôlée et une disponibilité facile à des fins médicales. Il serait plus facile de stocker les données du patient sur une carte, indiquant ce qui a déjà été prescrit au patient dans chaque cas individuel et par qui – non seulement en ce qui concerne les opioïdes, mais aussi d’ autres substances éventuellement en interaction que le prescripteur devrait connaître. Une transparence accrue pourrait conduire à une amélioration de la sécurité des médicaments et donc de la sécurité des patients. Les pharmaciens et les assureurs travaillent depuis longtemps sur des solutions appropriées, qui n’ ont pas encore été mises en œuvre, principalement pour des raisons de protection des données.

Cet article est une traduction de « der informierte arzt » 06_2020

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Les troubles du comportement chez les patients gérontopsychiatriques sont souvent de nature multifactorielle et nécessitent une évaluation systématique et multi-professionnelle. La détection et le traitement précoces d’ éventuelles causes psychologiques ou somatiques peuvent les atténuer et prévenir le risque de développer un délire.

Avec l’ âge et le développement de la multi-morbidité, les soins adéquats pour les patients gérontopsychiatriques ne peuvent être fournis que dans des institutions spécialisées, en fonction de l’ individu et de ses propres ressources psychosociales. Les troubles du comportement tels qu’ une grave agitation psychomotrice, des tendances à la fugue et des cris forts sont de plus en plus fréquents dans la routine quotidienne d’ une maison de retraite. Ceux-ci représentent souvent une constellation de soins et de traitements difficiles pour le personnel spécialisé respectif. En conséquence, les collègues praticiens sont invités à donner leur avis et la quête de l’ objectif réel peut être difficile. Les troubles du comportement ne sont pas seulement les compagnons d’ une démence, ils ont souvent des causes compréhensibles et potentiellement réversibles.

Les troubles du comportement dans la démence et les troubles affectifs

Les troubles du comportement chez les patients atteints de démence sont également connus sous le nom de symptômes comportementaux et psychologiques de la démence (SCPD). Ceux-ci peuvent prendre la forme d’ une hyperactivité motrice, d’ une agressivité verbale ou physique ainsi que de troubles du rythme veille-sommeil. Souvent, on observe également un phénomène dit de « coucher du soleil », dans lequel une accentuation de l’ agitation se manifeste vers les heures du soir. Ces symptômes non cognitifs sont souvent associés à des peurs diffuses, des hallucinations, des délires et des fluctuations sur le plan émotionnel. Schröder et. al. (1) ont décrit le comportement psychotique et agressif comme le symptôme le plus courant parmi ceux mentionnés ci-dessus. En revanche, d’ autres études décrivent l’ agitation comme le trouble du comportement le plus fréquent chez les patients gérontopsychiatriques avec 55% (2). Ce terme est utilisé pour décrire un ensemble de symptômes non spécifiques, qui comprend des troubles psychiatriques, tels que des troubles affectifs et psychotiques, ainsi que des processus neurodégénératifs, tels que la démence ou la maladie de Parkinson, comme causes possibles. Les troubles du comportement peuvent également être causés par la dépression, avec une prévalence allant jusqu’ à 2/3 chez les patients atteints de démence (3). Les directives suisses pour le diagnostic et le traitement des SCPD ont été publiées dès 2014 par Savaskan et al. (4).

Causes psychiatriques possibles

Dans le contexte d’ une maladie neurodégénérative, jusqu’ à 96 % des personnes touchées peuvent développer un « comportement difficile » avec des symptômes tels que l’ agitation, l’ apathie et l’ hostilité (5). Les facteurs déclenchants peuvent être multifactoriels et potentiellement réversibles (tab. 1).
Selon de nombreuses études, ceux-ci peuvent être dus à un déséquilibre au niveau de l’ axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien entraînant une perturbation du système des neurotransmetteurs (hypothèse dite métabolique (6, 7)). Dans les premiers stades de la démence d’ Alzheimer, on décrit une atrophie des systèmes limbique et para-limbique, qui peut provoquer une perturbation de la régulation de la dopamine. En conséquence, des symptômes tels que l’ agressivité et le délire peuvent apparaître. D’ autre part, comme dans la démence frontotemporale, l’ agitation s’ explique principalement par des phénomènes de désinhibition. Les variations de l’ affect avec une évolution fluctuante et une détérioration « par paliers » sont fréquemment observées dans les démences d’ origine vasculaire. D’ autres maladies neurologiques telles que les accidents cérébrovasculaires à gauche conduisent souvent à des troubles organiques-affectifs avec des symptômes tels que la dépression, la psychose et l’ agressivité (8). De nombreux autres patients souffrant de démence ou d’ une maladie neurologique avec un trouble du système langagier ne sont plus capables d’ exprimer correctement des besoins primordiaux tels que la faim, la soif, l’ envie d’ uriner ou la douleur et réagissent donc avec une agitation et une agressivité accrues. Un autre point important est la gravité d’ un trouble affectif et psychotique préexistant et la présence d’ une accentuation de la personnalité déjà pré-morbide. Avec l’ âge et les changements organiques cérébraux qui en résultent, ceux-ci peuvent entraîner une accentuation, voire une exacerbation de la maladie sous-jacente.

Diagnostic différentiel somatique de l’ agitation

Les maladies somatiques telles que les troubles métaboliques (diabète ou hypo-/hyperthyroïdie), les infections aiguës (principalement d’ origine urogénitale ou pulmonaire), la déshydratation ou les troubles électrolytiques peuvent également être à l’ origine de troubles du comportement. Chez les patients gérontopsychiatriques, la multi-morbidité est souvent présente en pratique et la polypharmacie peut favoriser les exacerbations délirantes. Les éventuelles interactions ou adaptations de la médication, tant psychiatriques que somatiques, doivent être spécifiquement prises en compte. Les médicaments ayant des effets anticholinergiques, en particulier, provoquent souvent des états confusionels. Des préparations telles que les médicaments antiparkinsoniens, les anticonvulsivants, les opiacés et les antibiotiques (tab. 2) peuvent également déclencher des états d’ agitation. De même, les maladies neurologiques telles que les crises d’ épilepsie (état épileptique non convulsif, état post-ictal), les attaques cérébrales, les encéphalites et les hématomes sous-duraux sont des diagnostics différentiels importants pour l’ agitation.
En résumé, la détection et le traitement précoces d’ éventuelles constellations somatiques instables sont souvent utiles pour contrer les états délirants.

Facteurs psychosociaux importants

Les changements rapides et répétés de l’ environnement sont des facteurs de risque pour les patients gérontopsychiatriques en raison d’ un manque de traitement cognitif et sont tout aussi souvent la cause du développement de l’ agitation et de la confusion. Par conséquent, il est préférable que les soins médicaux et infirmiers soient dispensés dans un environnement familier. De même, les séparations et les interactions difficiles avec des parents ou des colocataires peuvent déclencher une augmentation des problèmes de comportement.

L’état confusionelle (delirium)

Le delirium est l’ une des causes possibles et frequentes d’ une confusion et d’ une agitation aiguë. Dans ce syndrome aigu essentiellement réversible, les symptômes présentent des fluctuations et des variations quotidiennes considérables. Pour le diagnostic d’un état confusionnel, cependant, la simple détection d’ une agitation sévère avec confusion n’ est pas suffisante ; selon les critères actuels de l’ ICD-10, les caractéristiques du tableau 3 doivent essentiellement être remplies.

Les symptômes typiques du delirium comprennent des altérations de la conscience (à la fois quantitatifs et qualitatifs), des troubles cognitifs sévères et une agitation psychomotrice.
Sur le plan biochimique, le délire conduit à un état hyperdopaminergique central et à un état anticholinergique périphérique. Les symptômes non centraux comprennent la déshydratation, les températures élevées, la rétention urinaire, la constipation et les troubles cardiovasculaires (9), qui peuvent avoir des conséquences potentiellement mortelles. Pour la mesure quantitative des états délirants, des tests neuropsychométriques bien établis sont disponibles, tels que la méthode d’ évaluation de la confusion CAM (angl. « Confusion Assessment Method ») (tab. 4), la CAM-ICU (« Confusion Assessment Method for the ICU ») ou l’ échelle d’ évaluation du delirium DRS (angl. « Delirium Rating Scale ») pour déterminer la gravité de l’état confusionnel. Elles peuvent être utiles pour faire la distinction entre les troubles du comportement courants et le delirium.

Les symptômes de l’état confusionnel peuvent se manifester aussi bien dans le contexte de la démence que dans le cas de maladies non dégénératives, telles que le sevrage ou l’ intoxication médicamenteuse. Il est parfois difficile de distinguer le delirium d’ une démence progressive. L’ évolution d’ une maladie neurodégénérative, par opposition à un état confusionnel, montre une détérioration progressive des troubles du comportement ; la conscience est bien conservée et, bien que des délires et des hallucinations puissent se produire, ils ne sont pas au premier plan. La détection et le traitement précoces des éventuels facteurs de risque et symptômes de l’état confusionnel peuvent entraîner une amélioration rapide des troubles du comportement chez les patients âgés.

Cet article est une traduction de « der informierte arzt 11_2019

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