Veröffentlicht am

Evaluation gériatrique avant une intervention cardiaque

Les nouvelles techniques opératoires et percutanées permettent la prise en charge de patients avec pathologies cardiaques de plus en plus âgés, donc plus fragiles et à risque de complications. Nous présentons ici quelques dimensions à évaluer au moyen d’  outils simples et rapides à appliquer qui permettront aux généralistes, cardiologues et chirurgiens cardiaques d’  identifier les patients à risque, ainsi que des propositions d’  optimisation pré-interventionnelles.

Les nouvelles techniques (chirurgie minimalement invasive, interventions percutanées comme le TAVR = Transcatheter Aortic Valve Replacement) permettent de traiter des pathologies cardiaques chez des patients âgés qui, il y a quelques années, auraient été récusés en raison des risques opératoires. Certains patients âgés ont une réserve physiologique diminuée face à un problème de santé aigu, c’   est ce que l’  on appelle la fragilité (1, 2). Selon les modèles utilisés, jusqu’  à 17  % de la population de plus de 65 ans présente une fragilité (3). La fragilité influence négativement la trajectoire des patients souffrant de maladies cardio-vasculaires (4), d’  insuffisance cardiaque (5, 6), de syndrome coronarien aigu (7). C’  est aussi le cas chez les patients nécessitant une intervention cardiaque chirurgicale (8, 9) ou percutanée (sur les coronaires (10) ou la valve aortique (8, 11-13)).
L’  évaluation du risque opératoire lors d’  intervention cardiaque se fait à l’  aide de scores spécialisés: le STS (Society of Thoracic Surgeons) score (14) et l’  Euroscore II (15). Ces scores renseignent sur la probabilité de mortalité et le risque de complications, sans tenir compte des problèmes gériatriques. L’  évaluation gériatrique préopératoire est bien décrite (16-18) et permet d’  identifier les patients fragiles à risques de complications et de mettre en œuvre des mesures préventives. Une évaluation gériatrique complète prend du temps et n’  est pas toujours réalisable, tant au cabinet du généraliste que chez le cardiologue ou le chirurgien.
Nous proposons ici quelques outils simples et rapides pour identifier les patients à risques lors d’  intervention cardiaque et quelques propositions de prise en charge préopératoire qui en découlent (fig. 1).

Evaluation gériatrique et propositions de prise en charge : Les « 6 M  »

Mémoire  : Le dépistage des troubles mnésiques avant une intervention est important pour l’  appréciation de la capacité de discernement du patient concernant la procédure proposée et la préparation de ses directives anticipées. Les patients souffrant de troubles cognitifs ont, par rapport à des patients sans problèmes mnésiques, un risque accru de complications postopératoires (41 % vs 24  %; p  =  0.011), d’  état confusionnel (78  % vs 37  %; p < 0.001), d’  institutionnalisation (42  % vs 18  %; p = 0.001) et de décès à 6 mois (13  % vs 5  %; p  =  0.040), ceci pour des interventions cardiaques, digestives, vasculaires ou thoraciques (19). Les troubles cognitifs peuvent être dépistés par le Mini-Cog (http://mini-cog.com/wp-content/uploads/2019/12/Standardized-Mini-Cog-1-19-16-FR_v1-hi-3.pdf)(20). S’  il est anormal (<  3), un bilan plus poussé devrait être effectué (gériatre, centre de la mémoire). Les troubles neurocognitifs majeurs ne sont pas réversibles ni modifiables par une prise en charge préopératoire, mais leur identification rend indispensable le dépistage de l’  état confusionnel avec la CAM (Confusion Assessment Method (21)) et la mise en place de mesures de prévention (22,  23). La présence de troubles cognitifs, dès le stade modéré, doit entrer dans la réflexion sur l’  indication à une procédure élective, qui n’  apporterait alors que peu ou pas de bénéfice sur le devenir cognitif et fonctionnel du patient.

Moral  : Une dépression préopératoire augmente le risque d’  état confusionnel après un pontage aorto-coronarien d’  un facteur 10 (Adj OR 9.92; 95 % CI : 1.26-77.88)(24), et double le risque de décès (Adj HR 2.37; 95  % CI : 1.40-4.00; p  = 0.001) (25). Le risque de mortalité après un changement de valve aortique (chirurgical et TAVR) est également augmenté en cas de dépression, tant à 1 mois (OR 2.20; 95   %CI : 1.18-4.20) qu’  à 12 mois (OR 1.53; 95   % CI : 1.03-2.24) (26). Un outil de dépistage simple et rapide pour évaluer la présence d’  une dépression est le miniGDS à 4 items (27) qui est positif si score ≥   1 (tab.  1). En cas de suspicion de dépression ou d’  anxiété quant à l’  intervention, une préparation psychologique pourrait être bénéfique (28), même si les modalités d’  une telle intervention et les données de la littérature sont encore lacunaires (29).

Manger  : Avant une chirurgie cardiaque, 20  % des patients présentent une malnutrition (30). Après une chirurgie cardiaque, les patients malnutris ont plus de complications (OR 2.9; 95   % CI  :1.7-4.8; p  <  0.001) et une mortalité augmentée (OR 3.8; 95 % CI  :1.5-9.4; p  =  0.004)(31). Pour le TAVR, la mortalité est également élevée pour les patients à risque nutritionnel modéré (OR 1.94; 95  % CI  :1.33-2.84; p  <  0.001) ou élevé (OR 4.16; 95  % CI : 2.61-6.63; p  <  0.001)(32). Un outil de dépistage simple est le Mini Nutritional Assessment Short-Form (33) (https://www.mna-elderly.com/forms/mna_guide_french.pdf ) facile à remplir et à interpréter (pathologique si score <  12). Cet outil a été utilisé par nos collègues bernois chez des patients avec TAVR et est corrélé avec un risque de mortalité plus élevé à 30 jour (OR 1.30; 95  % CI : 1.03-1.66; p  =  0.03) et à un an (OR 1.27; 95   % CI :1.06-1.52; p = 0.01) (13), ainsi qu’  à une augmentation du risque de déclin fonctionnel (OR 3.32; 95 % CI  : 1.24-8.87; p  =  0.02) (12). Il n’  y a pas pour l’  instant de données probantes dans la littérature quant à une intervention nutritionnelle pré-intervention cardiaque (34). Il est donc pragmatiquement proposé (34, 35) de se référer aux programmes existants, comme l’  ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) de la chirurgie digestive qui prévoit une évaluation et une optimisation nutritionnelle préopératoire (30) (p.ex. avec des suppléments oraux) et une limitation des périodes de jeûne pré- et post-opératoire.

Médicaments  : En Suisse, près de 40 % des personnes de 71 à 75 ans et 50  % à partir de 81 ans consomment ≥  5 médicaments/j (36). Le risque d’  interactions médicamenteuses, d’  effets secondaires et de prescriptions médicamenteuses potentiellement inappropriées est donc important chez les seniors. En Suisse, parmi les 15 prescriptions médicamenteuses potentiellement inappropriées les plus fréquentes, on retrouve 4 traitements cardiaques (36). La planification d’  une intervention cardiaque peut donc être l’  occasion de faire le tri des médicaments avec deux outils d’  évaluation des prescriptions : les critères de Beers (37) et le STOPP/START (38).

Maison : L’  indépendance à domicile s’  évalue avec les activités de la vie quotidienne (AVQ) de base et instrumentales (39,  40) qui reflètent respectivement les tâches simples permettant d’  être indépendant chez soi (toilette, habillage, transferts, aller aux WC, continence et manger) et celles plus complexes assurant une indépendance dans un environnement plus large (factures, médicaments, transports, lessive, ménage, repas, commissions, téléphone) au quotidien. Une perte nouvelle dans certaines AVQ instrumentales (finances, transport, commission ou téléphone) peut être un signe précurseur de démence. Un déclin dans les AVQ de base survient dans les derniers 12-24 mois de vie chez les patients avec des maladies chroniques (41) et/ou une fragilité (41,  42). Il importe de tenir compte de ces éléments fonctionnels et pronostics par rapport à une décision thérapeutique, ainsi que pour anticiper les besoins en soutien à domicile après l’  intervention.

Mobilité : Un bon prédicteur de mortalité après intervention cardiaque est la mesure de la vitesse de marche sur 5 mètres (cut-off à
6 secondes, i.e. 0.83  m/secondes) (43). Selon une étude de cohorte prospective (8287 patients), la mortalité à un an après chirurgie cardiaque augmente de plus de 2 fois par perte de 0.1  m/sec. de la vitesse de marche (HR de 2.16 par 0.1 m/sec; 95 % CI  :1.59-2.93) (44). Un autre test encore plus simple consiste à demander au patient s’  il a chuté. Une étude a montré que les patients ayant chuté 1 fois dans les 6 derniers mois avaient, après une chirurgie cardiaque par rapport à des non chuteurs, un risque augmenté de complications (39   % vs 15 %; p = 0.002), de réadmission à 30 jours (23 % vs 8   %; p  =  0.002) et d’  institutionnalisation (62 % vs 32  %; p  =  0.001), ceci indépendamment de l’  âge (45). Une réadaptation préopératoire à une intervention cardiaque pourrait donc être proposée aux patients chuteurs ou dont la vitesse de marche est diminuée. Pour l’  instant, l’  impact d’  un renforcement musculaire avant une chirurgie cardiaque a surtout été démontré sur les complications respiratoires et les durées de séjour (46).

Conclusion

L’   indication à une intervention chez les patients âgés doit prendre en compte l’  impact attendu sur la survie, la qualité de vie, mais aussi sur l’  état fonctionnel et cognitif du patient.
On notera ici avec intérêt le programme « NEW  » (Nutritional status, Exercise capacity, Worry reduction) qui offre, comme dans les programmes ERAS, une prise en charge multimodale avec de la physiothérapie et un soutien nutritionnel et psychologique (28). Ces nouvelles prises en charges multidimensionnelles et multimodales semblent très prometteuses mais nécessitent encore d’  être validées lors d’  études interventionnelles.

Copyright Aerzteverlag medinfo AG

Dr Marc Humbert

Service de Gériatrie et réadaptation gériatrique,
Centre hospitalier universitaire vaudois
Ch. de Mont Paisible 16
1011 Lausanne

marc.humbert@chuv.ch

Pr Christophe Büla

Service de Gériatrie et réadaptation gériatrique,
Centre hospitalier universitaire vaudois
Ch. de Mont Paisible 16
1011 Lausanne

Les auteurs n’  ont pas de conflit d’  intérêts à déclarer.

  • Certains éléments de l’  évaluation gériatrique de base peuvent être rapidement et simplement effectués de routine au cabinet et permettre de dépister les patients à risques de complications et qui nécessiteraient un appui gériatrique péri-opératoire.
  • La prise en charge avant une intervention élective du patient âgé, par une amélioration de l’  état nutritionnel et musculaire, devrait permettre une meilleure tolérance des patients au stress opératoire.

1. Fried LP, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C, Gottdiener J, et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56(3):M146-56.
2. Rockwood K, Song X, MacKnight C, Bergman H, Hogan DB, McDowell I, et al. A global clinical measure of fitness and frailty in elderly people. CMAJ. 2005;173(5):489-95.
3. Santos-Eggimann B, Cuenoud P, Spagnoli J, Junod J. Prevalence of frailty in middle-aged and older community-dwelling Europeans living in 10 countries. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2009;64(6):675-81.
4. Singh M, Stewart R, White H. Importance of frailty in patients with cardiovascular disease. Eur Heart J. 2014;35(26):1726-31.
5. Yang X, Lupon J, Vidan MT, Ferguson C, Gastelurrutia P, Newton PJ, et al. Impact of Frailty on Mortality and Hospitalization in Chronic Heart Failure: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Am Heart Assoc. 2018;7(23):e008251.
6. Vidan MT, Blaya-Novakova V, Sanchez E, Ortiz J, Serra-Rexach JA, Bueno H. Prevalence and prognostic impact of frailty and its components in non-dependent elderly patients with heart failure. Eur J Heart Fail. 2016;18(7):869-75.
7. Man C, Xiang S, Fan Y. Frailty for predicting all-cause mortality in elderly acute coronary syndrome patients: A meta-analysis. Ageing Res Rev. 2019;52:1-6.
8. Kim DH, Kim CA, Placide S, Lipsitz LA, Marcantonio ER. Preoperative Frailty Assessment and Outcomes at 6 Months or Later in Older Adults Undergoing Cardiac Surgical Procedures: A Systematic Review. Ann Intern Med. 2016;165(9):650-60.
9. Koh LY, Hwang NC. Frailty in Cardiac Surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2019;33(2):521-31.
10. Singh M, Rihal CS, Lennon RJ, Spertus JA, Nair KS, Roger VL. Influence of frailty and health status on outcomes in patients with coronary disease undergoing percutaneous revascularization. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2011;4(5):496-502.
11. Afilalo J, Lauck S, Kim DH, Lefevre T, Piazza N, Lachapelle K, et al. Frailty in Older Adults Undergoing Aortic Valve Replacement The FRAILTY-AVR Study. J Am Coll Cardiol. 2017;70(6):689-700.
12. Schoenenberger AW, Stortecky S, Neumann S, Moser A, Juni P, Carrel T, et al. Predictors of functional decline in elderly patients undergoing transcatheter aortic valve implantation (TAVI). Eur Heart J. 2013;34(9):684-92.
13. Stortecky S, Schoenenberger AW, Moser A, Kalesan B, Juni P, Carrel T, et al. Evaluation of multidimensional geriatric assessment as a predictor of mortality and cardiovascular events after transcatheter aortic valve implantation. JACC Cardiovasc Interv. 2012;5(5):489-96.
14. O’Brien SM, Shahian DM, Filardo G, Ferraris VA, Haan CK, Rich JB, et al. The Society of Thoracic Surgeons 2008 cardiac surgery risk models: part 2–isolated valve surgery. Ann Thorac Surg. 2009;88(1 Suppl):S23-42.
15. Nashef SA, Roques F, Sharples LD, Nilsson J, Smith C, Goldstone AR, et al. EuroSCORE II. Eur J Cardiothorac Surg. 2012;41(4):734-44; discussion 44-5.
16. Chow WB, Rosenthal RA, Merkow RP, Ko CY, Esnaola NF, American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement P, et al. Optimal preoperative assessment of the geriatric surgical patient: a best practices guideline from the American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program and the American Geriatrics Society. J Am Coll Surg. 2012;215(4):453-66.
17. Oresanya LB, Lyons WL, Finlayson E. Preoperative assessment of the older patient: a narrative review. JAMA. 2014;311(20):2110-20.
18. Kumar C, Salzman B, Colburn JL. Preoperative Assessment in Older Adults: A Comprehensive Approach. Am Fam Physician. 2018;98(4):214-20.
19. Robinson TN, Wu DS, Pointer LF, Dunn CL, Moss M. Preoperative cognitive dysfunction is related to adverse postoperative outcomes in the elderly. J Am Coll Surg. 2012;215(1):12-7; discussion 7-8.
20. Borson S, Scanlan JM, Chen P, Ganguli M. The Mini-Cog as a screen for dementia: validation in a population-based sample. J Am Geriatr Soc. 2003;51(10):1451-4.
21. Inouye SK, van Dyck CH, Alessi CA, Balkin S, Siegal AP, Horwitz RI. Clarifying confusion: the confusion assessment method. A new method for detection of delirium. Ann Intern Med. 1990;113(12):941-8.
22. Inouye SK, Bogardus ST, Jr., Charpentier PA, Leo-Summers L, Acampora D, Holford TR, et al. A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized older patients. N Engl J Med. 1999;340(9):669-76.
23. American Geriatrics Society Expert Panel on Postoperative Delirium in Older A. Postoperative delirium in older adults: best practice statement from the American Geriatrics Society. J Am Coll Surg. 2015;220(2):136-48 e1.
24. Oldham MA, Hawkins KA, Lin IH, Deng Y, Hao Q, Scoutt LM, et al. Depression Predicts Delirium After Coronary Artery Bypass Graft Surgery Independent of Cognitive Impairment and Cerebrovascular Disease: An Analysis of the Neuropsychiatric Outcomes After Heart Surgery Study. Am J Geriatr Psychiatry. 2019;27(5):476-86.
25. Blumenthal JA, Lett HS, Babyak MA, White W, Smith PK, Mark DB, et al. Depression as a risk factor for mortality after coronary artery bypass surgery. Lancet. 2003;362(9384):604-9.
26. Drudi LM, Ades M, Turkdogan S, Huynh C, Lauck S, Webb JG, et al. Association of Depression With Mortality in Older Adults Undergoing Transcatheter or Surgical Aortic Valve Replacement. JAMA Cardiol. 2018;3(3):191-7.
27. Clement JP, Nassif RF, Leger JM, Marchan F. [Development and contribution to the validation of a brief French version of the Yesavage Geriatric Depression Scale]. Encephale. 1997;23(2):91-9.
28. Arora RC, Brown CHt, Sanjanwala RM, McKelvie R. “NEW” Prehabilitation: A 3-Way Approach to Improve Postoperative Survival and Health-Related Quality of Life in Cardiac Surgery Patients. Can J Cardiol. 2018;34(7):839-49.
29. Powell R, Scott NW, Manyande A, Bruce J, Vogele C, Byrne-Davis LM, et al. Psychological preparation and postoperative outcomes for adults undergoing surgery under general anaesthesia. Cochrane Database Syst Rev. 2016(5):CD008646.
30. Stoppe C, Whitlock R, Arora RC, Heyland DK. Nutrition support in cardiac surgery patients: Be calm and feed on! J Thorac Cardiovasc Surg. 2019;158(4):1103-8.
31. Chermesh I, Hajos J, Mashiach T, Bozhko M, Shani L, Nir RR, et al. Malnutrition in cardiac surgery: food for thought. Eur J Prev Cardiol. 2014;21(4):475-83.
32. Shibata K, Yamamoto M, Kano S, Koyama Y, Shimura T, Kagase A, et al. Importance of Geriatric Nutritional Risk Index assessment in patients undergoing transcatheter aortic valve replacement. Am Heart J. 2018;202:68-75.
33. Rubenstein LZ, Harker JO, Salva A, Guigoz Y, Vellas B. Screening for undernutrition in geriatric practice: developing the short-form mini-nutritional assessment (MNA-SF). J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56(6):M366-72.
34. Hill A, Nesterova E, Lomivorotov V, Efremov S, Goetzenich A, Benstoem C, et al. Current Evidence about Nutrition Support in Cardiac Surgery Patients-What Do We Know? Nutrients. 2018;10(5).
35. Stoppe C, Goetzenich A, Whitman G, Ohkuma R, Brown T, Hatzakorzian R, et al. Role of nutrition support in adult cardiac surgery: a consensus statement from an International Multidisciplinary Expert Group on Nutrition in Cardiac Surgery. Crit Care. 2017;21(1):131.
36. Blozik E, Rapold R, von Overbeck J, Reich O. Polypharmacy and potentially inappropriate medication in the adult, community-dwelling population in Switzerland. Drugs Aging. 2013;30(7):561-8.
37. By the American Geriatrics Society Beers Criteria Update Expert P. American Geriatrics Society 2019 Updated AGS Beers Criteria(R) for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. J Am Geriatr Soc. 2019;67(4):674-94.
38. O’Mahony D, O’Sullivan D, Byrne S, O’Connor MN, Ryan C, Gallagher P. STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people: version 2. Age Ageing. 2015;44(2):213-8.
39. Katz S, Ford AB, Moskowitz RW, Jackson BA, Jaffe MW. Studies of Illness in the Aged. The Index of Adl: A Standardized Measure of Biological and Psychosocial Function. JAMA. 1963;185:914-9.
40. Lawton MP, Brody EM. Assessment of older people: self-maintaining and instrumental activities of daily living. Gerontologist. 1969;9(3):179-86.
41. Lunney JR, Lynn J, Foley DJ, Lipson S, Guralnik JM. Patterns of functional decline at the end of life. JAMA. 2003;289(18):2387-92.
42. Covinsky KE, Eng C, Lui LY, Sands LP, Yaffe K. The last 2 years of life: functional trajectories of frail older people. J Am Geriatr Soc. 2003;51(4):492-8.
43. Afilalo J, Eisenberg MJ, Morin JF, Bergman H, Monette J, Noiseux N, et al. Gait speed as an incremental predictor of mortality and major morbidity in elderly patients undergoing cardiac surgery. J Am Coll Cardiol. 2010;56(20):1668-76.
44. Afilalo J, Sharma A, Zhang S, Brennan JM, Edwards FH, Mack MJ, et al. Gait Speed and 1-Year Mortality Following Cardiac Surgery: A Landmark Analysis From the Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgery Database. J Am Heart Assoc. 2018;7(23):e010139.
45. Jones TS, Dunn CL, Wu DS, Cleveland JC, Jr., Kile D, Robinson TN. Relationship between asking an older adult about falls and surgical outcomes. JAMA Surg. 2013;148(12):1132-8.
46. Hulzebos EH, Smit Y, Helders PP, van Meeteren NL. Preoperative physical therapy for elective cardiac surgery patients. Cochrane Database Syst Rev. 2012;11:CD010118.

Veröffentlicht am

L’ utilisation des opioïdes du point de vue des spécialistes de la douleur

La crise des opiacés aux États-Unis a culminé en 2015 par une forte augmentation de la dépendance aux analgésiques opioïdes et des décès qui en découlent. Le marketing agressif de certaines sociétés pharmaceutiques, utilisant une stratégie qui banalisait les opiacés, a abouti à la prescription d’ opiacés à action rapide à une plus large population de patients. Dans cette première partie de l’ article, l’ importance de la thérapie aux opiacés et l’ approche rationnelle et pratique de la thérapie analgésique aux opiacés sont examinées de manière critique par rapport aux conditions suisses. Dans une deuxième partie, les opiacés autorisés et des réflexions sur la sécurité de ceux-ci en Suisse sont présentés, et la question initiale concernant une crise imminente des opioïdes en Suisse est discutée en détail.

La crise des opioïdes aux États-Unis a culminé en 2015 avec une forte augmentation du nombre de toxicomanes et de décès liés aux opioïdes (2016 : 42 000) (1, 2). La plupart des victimes étaient devenues dépendantes d’ opioïdes à courte durée d’ action qui étaient initialement prescrits de manière légale. La douleur chronique est fréquente : en 2018, 25 millions de personnes aux États-Unis ont été touchées (1, 2). Le marketing agressif de certaines sociétés pharmaceutiques, qui ont recours à une stratégie qui banalise les opioïdes, a conduit à la prescription d’ opioïdes à action rapide à une population de patients plus large et à l’ extension des indications de cette classe d’ analgésiques qui étaient auparavant réservées aux affections graves ou pré-finales, à des douleurs plus légères et nociceptives. En outre, les « moulins à pilules », c’ est-à-dire les cliniques ou les pharmacies qui fournissent des opioïdes à bas seuil, ont été un facteur pionnier de la crise des opioïdes (3, 4).
De nombreux patients devenus dépendants de cette manière sont ensuite passés à des opioïdes moins chers et parfois acquis illégalement, comme le fentanyl ou l’ héroïne. Aujourd’ hui, on estime qu’ un million d’  Américains consomment de l’ héroïne. Dans 80 % d’ entre eux, la dépendance aurait commencé avec des analgésiques acquis légalement ou illégalement (1). Selon l’ OMS, 275 millions de personnes dans le monde sont dépendantes aux opioïdes en 2016, la majorité d’ entre elles étant dépendantes de drogues illégales (2). Chaque jour, 130 personnes meurent aux États-Unis d’ une surdose d’ un opioïde prescrit. En réponse, l’ état d’ urgence médicale a été déclaré aux États-Unis le 26 octobre 2017.
La question est maintenant de savoir si la crise des opiacés prend une dimension mondiale. Y a-t-il un danger similaire pour la Suisse ? Aux États-Unis, les géants pharmaceutiques ont eu la vie plus facile que dans notre pays : les réglementations sont moins strictes, le système d’ assurance est structuré différemment. En outre, les médecins tentent plus fréquemment d’ atteindre des objectifs thérapeutiques irréalistes, comme la promesse d’ une absence totale de douleur dans les troubles de la douleur chronique. Enfin, les États-Unis mettent l’ accent sur les options de thérapie pharmacologique ; il n’ y a souvent pas d’ argent pour un régime de thérapie multimodale et interdisciplinaire.
Dans ce contexte, examinons le traitement actuel de la prescription d’ opiacés en Suisse. Une crise des opiacés comme aux États-Unis ne semble pas se dessiner ici : Le nombre de personnes qui sont mortes d’ une surdose d’ opiacés en Suisse a considérablement diminué entre 2000 et 2016 (5). Toutefois, comme dans le reste de l’ Europe, la consommation d’ opioïdes a également augmenté depuis la publication de l’ échelle de la douleur de l’ OMS en 1986. Entre 1985 et 2015, la consommation suisse d’ opioïdes est passée de 18 à 421 mg/personne/an. Cela fait de la Suisse le septième des plus grands consommateurs d’ opiacés au monde (6).

Opioïdes : une seule pièce de puzzle dans une thérapie analgésique multimodale

L’ importance de la thérapie aux opiacés dans le cadre d’ un régime de thérapie analgésique est incontestée ; on utilise idéalement des substances spécifiquement ciblées dont la pharmacocinétique et la galénique sont adaptées au syndrome de douleur sous-jacent. Ainsi, des formes d’ application orales, buccales ou transdermiques, des substances à libération retardée ou rapide peuvent être sélectionnées et également combinées. En cours de traitement, l’ indication est alors réévaluée à plusieurs reprises, la pharmacothérapie est adaptée aux besoins actuels et éventuellement renouvelée pour éviter l’ accoutumance et l’ augmentation de la dose.
Un large éventail d’ analgésiques non opiacés et de co-analgésiques est à notre disposition et doit être utilisé soit en première intention, soit comme adjuvant. L’ utilisation d’ antidépresseurs et de médicaments antiépileptiques pour traiter la douleur neuropathique chronique est particulièrement fondée sur des preuves – ces substances obtiennent d’ excellents résultats dans de nombreux troubles de la douleur et la situation des données peut être qualifiée de très bonne. Les analgésiques non opiacés tels que le paracétamol, le métamizole et les AINS sont aussi largement utilisés, bien que des études à long terme sur la sécurité en cas d’ utilisation chronique manquent le plus souvent pour ces classes d’ analgésiques également. Malgré l’ usage répandu, les risques sont nombreux, même parmi ces classes de substances (7).
D’ autres piliers de la gestion d’ une thérapie analgésique seront appliqués. Les concepts multimodaux prennent en compte des options telles que les mesures physiques, la physiothérapie, la thérapie interventionnelle de la douleur et un large éventail de mesures de thérapie comportementale et d’ instructions pour faire face à la situation. Un large soutien de plusieurs piliers thérapeutiques devrait contribuer à minimiser le besoin d’ analgésiques. L’ objectif de la thérapie multimodale de la douleur reste – en dehors des indications palliatives – la restitution et le maintien de la fonctionnalité dans la vie quotidienne. On considère qu’ un objectif thérapeutique réaliste et réussi est atteint si une réduction de 50 % de la douleur est obtenue chez la moitié des patients souffrant de douleurs chroniques.

Thérapie opioïde rationnelle selon l’ indication

L’ utilisation des opiacés chez les patients en soins palliatifs est incontestée et probablement la moins problématique. Dans ce contexte, la réduction de la douleur et l’ amélioration de la qualité de vie sont les principaux objectifs thérapeutiques et toute dépendance éventuelle tend à passer au second plan.
La douleur cancéreuse est l’ une des indications établies pour les opioïdes. C’ était l’ objectif de la publication de l’ échelle de la douleur de l’ OMS, selon laquelle les analgésiques non opiacés sont administrés en premier, puis les opiacés légers et enfin les opiacés puissants dans un schéma progressif. Les analgésiques non opiacés, les médicaments antiépileptiques, les antidépresseurs et les stéroïdes sont combinés à tous les stades selon les besoins et en fonction de l’ indication (8).
L’ utilisation à long terme des opioïdes pour les douleurs non tumorales, en revanche, pose de nombreux défis aux médecins traitants et aux patients. Il importe donc d’ établir un médicament sûr et efficace, de manière transparente et conforme à l’ indication, en coopération avec le patient et les spécialistes concernés. En 2013, 7,4 % d’ un échantillon représentatif de la population étaient touchés par une douleur chronique et handicapante non liée à une tumeur (9). Les douleurs non liées à une tumeur entraînent une diminution du bien-être physique et psychique, de la qualité de vie, de la capacité de travail et des coûts directs et indirects élevés des soins de santé pour une grande partie des patients. En réponse, les analgésiques opioïdes faibles et forts ont également été augmentés en Europe et prescrits sur une plus longue période.
L’ utilisation à long terme d’ analgésiques contenant des opioïdes pour des douleurs non tumorales fait l’ objet d’ une discussion critique lorsqu’ il existe une divergence entre une large utilisation clinique et en même temps des preuves fragmentaires (9, 10, 11).
Les analgésiques opioïdes sont considérés comme une option thérapeutique pour le traitement à court terme, c’ est-à-dire un à trois mois, des douleurs arthrosiques, de la neuropathie diabétique, de la névralgie post-herpétique et des douleurs dorsales chroniques. Seul un quart des patients bénéficient d’ un traitement de longue durée (> 26 semaines).
Les indications possibles d’ une thérapie à long terme avec des analgésiques opioïdes, pour lesquelles il existe des preuves suffisantes, comprennent les douleurs dans l’ arthrose, la polyneuropathie diabétique, la névralgie post-zostérienne et les douleurs dorsales chroniques. Pour d’ autres syndromes de douleur, il y a un manque de consensus entre les experts et le traitement devrait être évalué comme une tentative de thérapie individuelle.
Les contre-indications comprennent les maux de tête primaires, la dépendance aux opioïdes, le syndrome de fibromyalgie, les maladies inflammatoires de l’ intestin, la pancréatite chronique et les troubles fonctionnels et mentaux dont le principal symptôme est la douleur. Le niveau de preuve le plus bas existe pour le traitement de la douleur après des lésions cérébrales, après des fractures vertébrales dans l’ ostéoporose manifeste, dans les maladies rhumatismales autres que la polyarthrite rhumatoïde, la douleur chronique postopératoire, la douleur dans la maladie artérielle périphérique occlusive, dans le décubitus ou les contractures chez les patients nécessitant des soins. Dans ces cas, une tentative de traitement individuel aux opioïdes peut être faite si nécessaire (9).
Lorsque l’ on envisage des études à long terme sur les analgésiques opioïdes pour la douleur non liée à une tumeur, il faut tenir compte des paramètres suivants, en plus du plan d’ étude et de la période d’ observation : l’ efficacité (en termes de réduction de la douleur, d’ amélioration du bien-être et de maintien de la fonctionnalité), la tolérance (nombre de patients qui ont dû interrompre l’ étude en raison d’ effets indésirables) et la sécurité (nombre d’ effets indésirables graves et nombre de décès).

Mise en pratique d’ une thérapie avec des analgésiques contenant des opiacés pour les douleurs non tumorales

Il y a beaucoup de choses à prendre en compte lors du traitement des patients souffrant de douleurs chroniques. Le choix du produit pharmaceutique à utiliser dépend de la maladie existante et des preuves scientifiques de l’ utilisation des opioïdes dans ce contexte, des maladies concomitantes, des contre-indications éventuelles, de l’ expérience individuelle du patient avec les analgésiques utilisés précédemment et de ses préférences. Dans la plupart des cas, l’ opioïde ne sera pas utilisé comme agent monothérapeutique, mais en combinaison avec d’ autres analgésiques et co-analgésiques efficaces au niveau central ou périphérique.
En règle générale, il n’ existe pas de traitement médicamenteux à lui seul pour les douleurs non tumorales en Suisse. Un concept de traitement intégratif durable comprend différents piliers de traitement qui, combinés, devraient permettre d’ obtenir une thérapie optimale de la douleur avec un minimum d’ effets indésirables.
Ces piliers du traitement comprennent les thérapies physiothérapeutiques et physiques, l’ éducation du patient et la psychothérapie, la modification du mode de vie si nécessaire, l’ information sur les possibilités et aussi les limites de la thérapie analgésique. Il est important à cet égard de susciter des attentes réalistes chez le patient en ce qui concerne le traitement par des analgésiques opioïdes ou de contrebalancer les attentes irréalistes. Les effets indésirables attendus et fréquents des médicaments (constipation, nausées, perte de libido, etc.) ainsi que les effets indésirables potentiellement graves des médicaments (dépendance, danger de chute, dépression respiratoire en cas de surdose, augmentation de la mortalité chez les patients gériatriques) et l’ influence sur la capacité de conduite doivent être communiqués avant le début du traitement. Des contrôles réguliers doivent être organisés afin de détecter les effets indésirables à un stade précoce et de garantir la sécurité et l’ efficacité du traitement. Il s’ agira notamment de revoir régulièrement les indications ainsi que d’ ajuster les doses ou de modifier les substances.
Dans la ligne directrice clinique sur l’ utilisation à long terme des opiacés pour les douleurs non tumorales (9), les recommandations clés suivantes, entre autres, sont données (résumées) :

1. Indication différentielle des analgésiques contenant des opioïdes : En fonction du tableau clinique et des besoins individuels du patient, l’ analgésique est choisi en fonction de ses propriétés pharmacodynamiques, cinétiques et galéniques.
2. Les préparations à longue durée d’ action avec des galéniques retardées doivent être préférées aux substances à courte durée d’ action.
3. Régime posologique : le produit ne doit pas être pris « à la demande », mais selon un calendrier prédéterminé.
4. Dosage : début de la thérapie avec de faibles doses, dose d’ entretien après avoir atteint les objectifs thérapeutiques préalablement formulés. La dose maximale de > 120 mg/j d’ équivalent morphine par voie orale ne doit pas être dépassée.
5. Durée de la thérapie : une thérapie > 3 mois ne doit être effectuée que pour les personnes qui répondent à la thérapie.
6. La réduction des doses et les interruptions de la médication doivent être visées après six mois afin de vérifier l’ efficacité des mesures de thérapie parallèle.
7. Une surveillance régulière de la thérapie avec les critères de sécurité, de tolérance et de mauvaise utilisation doit être effectuée dans le cadre d’ un traitement de longue durée aux opiacés.

Thérapie de la douleur basée sur des mécanismes

La thérapie de la douleur basée sur des mécanismes offre un outil valable dans le processus de décision permettant de traiter un syndrome de douleur de manière optimale sur le plan pharmacologique. On identifie d’ abord le caractère de la douleur : si le système musculo-squelettique est touché et si la douleur est liée au stress sans signe d’ inflammation, il s’ agit d’ une douleur nociceptive. L’ arthrose et le syndrome de douleur myofasciale en sont des exemples. Sur le plan pharmacologique, les analgésiques périphériques tels que les AINS, le métamizole ou le paracétamol sont utilisés dans un premier temps. L’ utilisation d’ opioïdes peut être envisagée dans un deuxième temps.
Si le système musculo-squelettique est touché et que des signes d’ inflammation sont présents, la douleur est nociceptive/inflammatoire avec activation et sensibilisation des nocicepteurs ainsi que sensibilisation centrale et expansion des champs de réception. Il s’ agit par exemple de l’ arthrite ou de l’ arthrose activée. Dans ce contexte, les AINS, les glucocorticoïdes et, à court terme, éventuellement les systèmes opioïdes transdermiques sont plus appropriés.
Si les structures nerveuses sont touchées, la douleur ressemble à une décharge électrique, rayonne et s’ il y a des symptômes neurologiques accompagnants, on parle de douleur neuropathique. La neuropathie diabétique ou la névralgie post-zostérienne en sont des exemples. Dans ce cas, de nouveaux canaux et récepteurs intensifiant la douleur sont synthétisés au niveau des structures nerveuses, ce qui entraîne une activité nerveuse spontanée et une sensibilisation centrale avec une inhibition endogène réduite de la douleur. La douleur neuropathique est traitée localement (lidocaïne, capsaïcine), avec des antidépresseurs et des antiépileptiques ainsi que des opiacés.
Enfin, si un patient présente une hyperalgésie générale, des symptômes végétatifs et éventuellement psychologiques sans résultats radiologiques ou chimiques de laboratoire appropriés, il s’ agit très probablement d’ une douleur multiloculaire. Les exemples seraient la douleur somatoforme ou le syndrome de fibromyalgie. Sur le plan physiopathologique, cela repose sur une réduction de l’ inhibition endogène de la douleur et une altération de la gestion de la douleur. Les antidépresseurs du groupe des tricycliques et des SNRI sont indiqués dans ce cas (12).

La dépendance aux opiacés chez les patients souffrant de douleurs chroniques

Nous distinguons la dépendance physique de la dépendance psychologique. L’ administration chronique d’ analgésiques opioïdes entraîne un développement de la tolérance – cependant, cela se produit rarement dans le contexte clinique et peut généralement être évité par une gestion appropriée des médicaments (par exemple, rotation des opioïdes). Elle conduit également à une dépendance physique. Une suspension soudaine entraîne une hyperactivité du système nerveux sympathique (avec par exemple diarrhée, transpiration, mydriase, augmentation de la tension artérielle), en même temps qu’ une envie d’ opioïde, une augmentation des douleurs, des douleurs abdominales et osseuses et une myalgie. Ces symptômes peuvent être évités en réduisant la dose administrée successivement et lentement.
La dépendance psychique se caractérise par les conséquences négatives associées à la consommation d’ opiacés, telles que la perte de contrôle, la tendance à augmenter la dose de manière inadéquate, la limitation de la pensée et du comportement à l’ approvisionnement. On ne sait pas encore quel est le risque de dépendance chez les patients souffrant de douleurs en Europe (« Prescription Opioid Use Disorder, POUD ») (13, 14). On estime qu’ environ 10 à 15 % des patients souffrant de douleurs chroniques développent une dépendance.
Des causes génétiques et épigénétiques sont postulées pour la dépendance psychique (14). Tant qu’ il n’ existe pas d’ options de traitement pharmacologique plus spécifiques pour les différents syndromes de la douleur, qui font actuellement l’ objet de recherches animées en raison de la crise des opiacés, le thérapeute de la douleur doit connaître son arsenal analgésique et savoir l’ utiliser.

Cet article est une traduction de « der informierte arzt » 04_2020

Copyright Aerzteverlag medinfo AG

Dr. med. Antje Heck

Fachärztin für Klinische Pharmakologie und Toxikologie FMH
Fachärztin für Anästhesie FMH, Schmerzspezialistin SGSS
Leiterin Sprechstunde Medikamente in Schwangerschaft und Stillzeit
Oberärztin Psychiatrische Klinik Königsfelden
Postfach 432
5201 Brugg

antje.heck@pdag.ch

Prof. Dr. med. Eli Alon

Facharzt für Anästhesiologie FMH, Schmerzspezialist SGSS
Professor für Anästhesiologie und Schmerzmedizin an der
Universität Zürich
Praxis für Schmerztherapie
Arzthaus Zürich City
Lintheschergasse 3
8001 Zürich

eli.alon@arzthaus.ch

Les auteurs ont déclaré n’ avoir aucun conflit d’ intérêt en relation avec cet article.

  • Bien que la consommation moyenne d’ opiacés en Suisse soit passée de 18 à 421 mg/personne/an en 30 ans, une diminution significative du nombre de personnes mourant d’ une surdose d’ opiacés a été enregistrée au cours des 20 dernières années.
  • La gestion multimodale de la douleur comprend des options telles que les mesures physiques, la physiothérapie, la gestion interventionnelle de la douleur et un large éventail de mesures comportementales et d’ instructions pour y faire face. Le fait de soutenir chaque thérapie analgésique sur plusieurs de ces piliers thérapeutiques permet de minimiser le recours aux analgésiques.
  • Il est avantageux de choisir des analgésiques appropriés sur la base du mécanisme de la douleur sous-jacente, selon qu’ il s’ agit d’ une douleur nociceptive sans ou d’ une douleur nociceptive/inflammatoire avec activation et sensibilisation des nocicepteurs, d’ une sensibilisation centrale avec expansion des champs récepteurs, ou d’ une douleur neuropathique ou multiloculaire.
  • Les opiacés jouent aujourd’ hui un rôle indispensable dans la thérapie moderne et multimodale de la douleur.

1. Uhlmann B: Opioid-Krise in den USA: Ein Land unter Drogen. Süddeutsche Zeitung 26. Oktober 2017
2. Verhamme KMC, Bohnen AM. The Lancet: Are we facing an opioid crisis in Europe? August 20, 2019
3. Lyapustina T, Rutkow L, Chang HY, et al. Effect of a “pill mill” law on opioid prescribing and utilization: the case of Texas. Drug Alcohol Depend 2016; 159: 190–97.
4. hhs.gov/opioids. What is the U.S. opioid epidemic? United States Department of Health and Human Services. Jan 22, 2019. https://www.hhs. gov/opioids/about-the-epidemic/index.html
5. Global Health Estimates 2016: Deaths by Cause, Age, Sex, by Country and by Region, 2000-2016. Geneva, World Health Organization; 2018.
6. Ruchad D et al: Opioid consumption from 1985 to 2015 : The situation in Switzerland, with an international comparison. Rev med. Suisse 2018 Jun 20;14(612):1262-1266.
7. Heck A, Alon E: Nicht-Opioid-Analgetika in der Geriatrie. Der Informierte Arzt; Sept 2019
8. World Health Organization. Traitement de la douleur cancéreuse. Geneva, Switz: World Health Organization; 1987.
9. Häuser W et al: Clinical practice Guideline: Long- term opioid use in non- cancer pain. Dtsch Arztebl. Int 2014; 111: 732-40.
10. Häuser W et al: Untying chronic pain: prevalence and societal burden of chronic pain stages in the general population- a cross- sectional survey. BMC Public Health 2014;14: 352
11. Kissin I: Long-term opioid treatment of chronic nonmalignant pain: unproven efficacy and neglected safety? Journal of Pain Research 2013:6 513–529
12. Alon E: Opioide sind nicht 1. Wahl, aber häufig unverzichtbar. Beilage Medical Tribune 49/2018
13. Kraus M et al: Consensus and Controversies Between Pain and Addiction Experts on the Prevention, Diagnosis, and Management of Prescription Opioid Use Disorder. J Addict Med. 2020 Jan/Feb;14(1):1-11
14. The Opioid Crisis and the Future of Addiction and Pain Therapeutics. J Pharmacol Exp Ther 371: 396-408; Nov 2019

Veröffentlicht am

Colite microscopique

La colite microscopique (CM) est une cause importante de diarrhées chroniques traitables de la population âgée. Considérée comme appartenant à la famille des maladies inflammatoires de l’ intestin, qui comprend principalement la maladie de Crohn et la colite ulcéreuse, la CM tire son nom du fait que, contrairement aux autres affections précitées, elle n’ est pas visible endoscopiquement. En effet, l’ aspect de la muqueuse colique est normal à la coloscopie. Son diagnostic repose sur l’ étude histologique de biopsies de muqueuse colique apparemment saine. Deux sous-types de CM sont reconnus sur la base de l’ histologie : la colite lymphocytaire (CL), la colite collagène (CC) (1, 2). Malgré des différences physiopathologiques, la prise en charge des deux sous-types est identique. Cet article décrit les aspects pratiques du diagnostic, des facteurs de risques, de l’ histoire naturelle et du traitement de cette entité, qu’ il convient de distinguer du syndrome de l’  intestin irritable.

Une étude systématique avec méta-analyse récente a trouvé une incidence cumulée de CC de 4.14 par 100 000 personne-années (95% intervalle de confidence (CI) 2.89-5.40) et de 4.85 (95% CI, 3.45-6.25) pour la forme LC. L’ intervalle d’ âge médian au début de la maladie était de 50-70 ans avec un ratio femme : homme de 3 : 1 (3, 4). La même méta-analyse a montré que l’ incidence et la prévalence de la CM augmente dans certains pays pour se rapprocher de celle de la maladie de Crohn (5).

Pathophysiologie

La pathophysiologie de la CM n’ est pas bien élucidée. Plusieurs mécanismes ont été proposés. Le fait que la dérivation fécale peut résoudre la CM suggère que cette maladie se développe, comme la maladie de Crohn, du fait de l’ activation inappropriée d’ une réponse immunitaire déréglée face à un ou plusieurs antigène(s) luminaux (6-8). Bien que des cas familiaux aient été décrits dans la littérature, très peu de travaux génétiques ont été conduits, mais pointent vers une association avec des groupes HLA. Une étude suédoise récente a démontré un chevauchement génétique avec les groupes HLA impliqués dans la maladie cœliaque (9). Bien que la CM soit observée plus fréquemment chez les femmes ménopausées, un lien clair au niveau hormonal fait également encore défaut.

Facteurs de risque

Plusieurs maladies auto-immunes telles que thyroïdite, maladie cœliaque (10), diabète de type 1, polyarthrite rhumatoïde ont été associées avec la CM (11-13). De plus, certains médicaments ont été identifiés comme facteurs de risque de CM, et classés comme basse probabilité, probabilité intermédiaire ou haute d’ entraîner une CM (14). Les inhibiteurs de pompes à protons (5), les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine et les anti-inflammatoires non-stéroïdiens sont les médicaments les plus fréquemment impliqués (15).
Une étude britannique contrôlée par cas a démontré que l’ utilisation prolongée d’ IPP, d’ AINS et de SSRIS était associée à la MC. La même étude a démontré que si la diarrhée persistait 3 mois après l’ arrêt du médicament ou commençait ≥12 mois après le début de la thérapie médicamenteuse, la diarrhée était moins susceptible d’ être liée au médicament (16).
Compte tenu de la prédominance des femmes post-ménopausées dans la population atteinte de la maladie, une association avec les hormones féminines a été suggérée.
Dans une étude, le risque de colite microscopique a été multiplié par 2,6 chez les femmes post-ménopausées utilisant un traitement hormonal substitutif (17). Le tabagisme a aussi été décrit comme un facteur de risqué de CM (18).

Présentation clinique

La MC est caractérisée par une histoire de plus de 4 semaines de diarrhées aqueuses non-sanglantes, avec évacuations nocturnes, douleurs abdominales, perte de poids et fatigue (19). Les diarrhées peuvent entraîner des troubles électrolytiques, une insuffisance rénale pré-rénale et une hypotension. L’ évolution naturelle de la colite microscopique est variable. L’ apparition des symptômes est soudaine chez jusqu’ à 42 % des patients, et des épisodes intermittents de diarrhée sont observés chez 65 à 89 % des patients. Une rémission spontanée a été signalée chez environ 15 % des patients, mais la plupart des patients ont des périodes de rémission clinique avec des rechutes avant d’obtenir une rémission clinique durable (8, 17). La qualité de vie peut être altérée.

Diagnostic

Le diagnostic est établi au moyen de biopsies coliques obtenues par sigmoïdoscopie ou coloscopie. Une coloscopie complète avec des biopsies du colon ascendant, transverse, descendant et du rectum est recommandée car le diagnostic peut être manqué dans près d’ un quart des cas (23%) si seul le sigmoïde et le rectum sont biopsiés (20). La calprotectine est < 100 μg/g dans 50% des patients avec CM (21).
Les biopsies peuvent montrer une plaque collagène sous-épithéliale épaissie dans la CC (>10 μm) ou un infiltrat lymphocytaire intra-épithélial (IEL) dans la CL (> 20 IEL par 100 cellules épithéliales), dans un côlon d’ aspect macroscopiquement normal ou quasi-normal. Des sous-types incomplets de CM ont été décrit, dits colites incomplètes (CI), dans lesquelles les biopsies ont des caractéristiques de de CM mais ne remplissent pas les critères histologiques (2). Les valeurs seuil sont de 10 IELs pour la CL incomplète et une épaisseur de collagène de 5 μm pour une CC incomplète.

Prise en charge clinique

Le but du traitement, défini par différents groupes d’ experts internationaux, est d’ obtenir une rémission clinique et d’ améliorer la qualité de vie (1, 22). Un index MCDAI (pour Microscopic Colitis Activity Index) a également été proposé comme critère d’ évaluation (23) qui incorpore plusieurs symptômes et est en relation avec la qualité de vie.
Le budésonide oral, un corticostéroïde avec un important effet de premier passage hépatique (90%) et donc une biodisponibilité systémique basse (23), est le traitement de première ligne de la CM recommandé par l’ Association de Gastroentérologie Américaine et par le Microscopic Colitis Group (1, 22).
Des études randomisées et une méta-analyse ont démontré l’ efficacité du budésonide contre le placebo et la mesalasine dans le traitement de la MC (24). Après 6-8 semaines de budésonide 9 mg/jour, un taux de rémission clinique entre 73 et 100% a été obtenu dès la 2ème semaine avec normalisation de la qualité de vie à la 6ème (8, 25-30). Malheureusement, 61% des patients rechutent dans les 3 mois après l’ arrêt du traitement (31). La prednisone orale est moins efficace que le budésonide dans le traitement de la CM (8,  2).
Les autres options thérapeutiques dans les CM légères incluent le lopéramide, la cholestyramine, les sels de bismuth et la mesalasine (26, 33, 34). Un algorithme pour le traitement de colite microscopique est proposé dans la figure 1.
Il est également important de faire une anamnèse détaillée des prises de médicaments afin d’ interrompre tous ceux qui pourraient être associés avec la CM et d’ encourager l’ arrêt du tabagisme.

Rechute ou non-réponse

En absence de réponse thérapeutique, mais également chez les patients qui rechutent, il convient d’ exclure des pathologies concomitantes telles que des diarrhées médicamenteuses, une maladie cœliaque, des diarrhées cholérétiques, une pullulation bactérienne de l’ intestin grêle ainsi qu’ une intolérance au lactose ou au fructose.
Une fois que ces causes ont été exclues, le traitement de budésonide est repris et graduellement diminué jusqu’ à la dose minimale effective (35). Un traitement de budésonide de 4,5mg à 6mg/jour pour 12 mois a été associé avec un taux de rémission à long terme chez 60 à 75% des patients avec une très bonne tolérance (35-37). Un traitement d’ entretien à la plus petite dose possible de budésonide avec prescription de suppléments de calcium et de vitamine D est une option, avec un suivi des effets secondaires au long cours, notamment le développement d’ une ostéoporose (38). Dans la pratique une ré-induction par 6mg/jour de budésonide avec un traitement d’ entretien de 3mg/jour ou tous les 2 jours est souvent possible. Un traitement de cholestyramine au coucher peut être ajouté pour contrôler une malabsorption associée des sels biliaires.

Sécurité d’ emploi du budésonide

Un profil de sécurité comparable à celui du placebo a été montré dans les études randomisées (25, 35). Une récente étude cas-contrôle cohorte danoise de patients avec CM (2004-2012) n’ a pas mis en évidence de relation entre la prise de budésonide et la survenue de fractures ostéoporotiques (hanches, poignets ou vertèbres). Malgré cela un suivi régulier est recommandé pour détecter la survenue d’ effets secondaires cortisoniques tels qu’ une hypertension, un diabète, des troubles métaboliques osseux ou une dépression, ainsi qu’ une ré-évaluation de la nécessité du traitement de budésonide après 12 mois (38). De plus, la prudence est de mise si un traitement concomitant d’ un inhibiteur du cytochrome P45 est prescrit (39). De même, les patients devraient être informés d’ éviter le jus de pamplemousse qui est un inhibiteur du cytochrome P450.

Traitement immuno-modulateur

Chez les patients réfractaires ou dépendant au budésonide (> 6mg/jour) ou intolérants à ce médicament, des immuno-modulateurs tels que le méthotrexate, l’ azathioprine ou des médicaments biologiques comme l’ infliximab ont été prescrits avec des succès variables (40-43). Ces informations sont issues de séries cliniques mais aucune étude randomisée n’ a été effectuée avec ces agents. Dans une cohorte de 73 patients américains avec CM, 49 personnes ont été traitées par azathioprine avec une efficacité de 43% dans la CC et 22% dans la CL (42). Dans la même cohorte, un anti-TNF a été utilisé chez 10 patients avec une rémission clinique chez 4 d’ entre eux et une réponse partielle chez 4 autres (42). Des 12 patients traités par méthotrexate, 58% sont entrés en rémission tandis que 17% ont présentés une réponse partielle. Toutefois, un traitement de budésonide a été poursuivi chez 9/12 des patients sous méthotrexate. Une récente série clinique internationale a décrit l’ utilisation du vedolizumab chez 11 patients avec CM réfractaire avec une rémission obtenue chez 5 d’ entre eux (44).

Histoire naturelle de la CM

L’ histoire naturelle de la CM est considérée comme bégnine, sans évidence de risque accru de cancer colorectal, de risque de colectomie ou de mortalité excessive à long terme. Après le diagnostic, deux tiers des patients vont être en rémission clinique sur une période de suivi moyenne de 9,5 ans (45).

PD Dr Michel H. Maillard 1,2
Dr Christian Felley 1,3
1Centre Crohn et Colite, Gastroentérologie Beaulieu, Lausanne
2Service de Gastroentérologie et Hépatologie, CHUV, Lausanne
3Service d’ Hépato-gastro-entérologie, HUG, Genève
Centre Crohn et Colite, Gastroentérologie Beaulieu
Avenue Jomini 8, 1004 Lausanne

Copyright Aerzteverlag medinfo AG

Dre Marianne Vulliemoz

Centre Crohn et Colite, Gastroentérologie Beaulieu, Lausanne
Avenue Jomini 8
1004 Lausanne

Pr Pierre Michetti

Centre Crohn et Colite, Gastroentérologie Beaulieu, Lausanne
Service de Gastroentérologie et Hépatologie, CHUV, Lausanne
Avenue Jomini 8
1004 Lausanne

pmichetti@gesb.ch

CF: Aucun; MV: Lectures Takeda et Vifor Pharma; MM: Consulting  Vifor, AbbVie, UCB, MSD, Lilly, Janssen, Takeda, Lectures  Vifor, Janssen, AbbVie, MSD, Pfizer, UCB, Takeda, Grants UCB, AbbVie, Vifor, MSD, Takeda; PM: Consulting AstraZeneca, AbbVie, Ferring Pharmaceuticals, Janssen, Merck Serono, MSD, Nestlé Health Sciences, Pfizer, Takeda, UCB Pharma et Vifor, Lectures  AbbVie, Ferring Pharmaceuticals, Janssen, Hospira, MSD, Pfizer, Takeda, UCB Pharma et Vifor Pharma, Grants  MSD, Takeda, UCB pharma, iQone.

  • La CM est fréquemment manquée lors de diarrhées chroniques, car la calprotectine peut être normale et elle n’ a pas de traduction endoscopique.
  • La distinction avec son diagnostic différentiel principal qu’ est le syndrome de l’ intestin irritable est cruciale dans la prise en charge de ces patients avec diarrhées inexpliquées.
  • Il convient de stopper les traitements pouvant causer des diarrhées, d’ effectuer une coloscopie avec biopsies multiples et de rechercher les pathologies associées et de traiter la CM en première intention par budésonide 9mg/j pour 8 semaines.

1. Munch A, Aust D, Bohr J, Bonderup O, Fernandez Banares F, Hjortswang H, et al. Microscopic colitis: Current status, present and future challenges: statements of the European Microscopic Colitis Group. J Crohns Colitis. 2012;6(9):932-45.
2. Langner C, Aust D, Ensari A, Villanacci V, Becheanu G, Miehlke S, et al. Histology of microscopic colitis-review with a practical approach for pathologists. Histopathology. 2015;66(5):613-26.
3. Gentile NM, Khanna S, Loftus EV, Jr., Smyrk TC, Tremaine WJ, Harmsen WS, et al. The epidemiology of microscopic colitis in Olmsted County from 2002 to 2010: a population-based study. Clin Gastroenterol Hepatol. 2014;12(5):838-42.
4. Tong J, Zheng Q, Zhang C, Lo R, Shen J, Ran Z. Incidence, prevalence, and temporal trends of microscopic colitis: a systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol. 2015;110(2):265-76; quiz 77.
5. Bonderup OK, Wigh T, Nielsen GL, Pedersen L, Fenger-Gron M. The epidemiology of microscopic colitis: a 10-year pathology-based nationwide Danish cohort study. Scand J Gastroenterol. 2015;50(4):393-8.
6. Daferera N, Kumawat AK, Hultgren-Hornquist E, Ignatova S, Strom M, Munch A. Fecal stream diversion and mucosal cytokine levels in collagenous colitis: A case report. World J Gastroenterol. 2015;21(19):6065-71.
7. Jarnerot G, Tysk C, Bohr J, Eriksson S. Collagenous colitis and fecal stream diversion. Gastroenterology. 1995;109(2):449-55.
8. Miehlke S, Verhaegh B, Tontini GE, Madisch A, Langner C, Munch A. Microscopic colitis: pathophysiology and clinical management. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2019;4(4):305-14.
9. Westerlind H, Mellander MR, Bresso F, Munch A, Bonfiglio F, Assadi G, et al. Dense genotyping of immune-related loci identifies HLA variants associated with increased risk of collagenous colitis. Gut. 2017;66(3):421-8.
10. Green PH, Yang J, Cheng J, Lee AR, Harper JW, Bhagat G. An association between microscopic colitis and celiac disease. Clin Gastroenterol Hepatol. 2009;7(11):1210-6.
11. Macaigne G, Lahmek P, Locher C, Lesgourgues B, Costes L, Nicolas MP, et al. Microscopic colitis or functional bowel disease with diarrhea: a French prospective multicenter study. Am J Gastroenterol. 2014;109(9):1461-70.
12. Olesen M, Eriksson S, Bohr J, Jarnerot G, Tysk C. Lymphocytic colitis: a retrospective clinical study of 199 Swedish patients. Gut. 2004;53(4):536-41.
13. Fernandez-Banares F, de Sousa MR, Salas A, Beltran B, Piqueras M, Iglesias E, et al. Epidemiological risk factors in microscopic colitis: a prospective case-control study. Inflamm Bowel Dis. 2013;19(2):411-7.
14. Beaugerie L, Pardi DS. Review article: drug-induced microscopic colitis – proposal for a scoring system and review of the literature. Aliment Pharmacol Ther. 2005;22(4):277-84.
15. Lucendo AJ. Drug Exposure and the Risk of Microscopic Colitis: A Critical Update. Drugs R D. 2017;17(1):79-89.
16. Verhaegh BP, de Vries F, Masclee AA, Keshavarzian A, de Boer A, Souverein PC, et al. High risk of drug-induced microscopic colitis with concomitant use of NSAIDs and proton pump inhibitors. Aliment Pharmacol Ther. 2016;43(9):1004-13.
17. Burke KE, Ananthakrishnan AN, Lochhead P, Liu PH, Olen O, Ludvigsson JF, et al. Identification of Menopausal and Reproductive Risk Factors for Microscopic Colitis-Results From the Nurses’ Health Study. Gastroenterology. 2018;155(6):1764-75 e2.
18. Vigren L, Sjoberg K, Benoni C, Tysk C, Bohr J, Kilander A, et al. Is smoking a risk factor for collagenous colitis? Scand J Gastroenterol. 2011;46(11):1334-9.
19. Bohr J, Tysk C, Eriksson S, Abrahamsson H, Jarnerot G. Collagenous colitis: a retrospective study of clinical presentation and treatment in 163 patients. Gut. 1996;39(6):846-51.
20. Thijs WJ, van Baarlen J, Kleibeuker JH, Kolkman JJ. Microscopic colitis: prevalence and distribution throughout the colon in patients with chronic diarrhoea. Neth J Med. 2005;63(4):137-40.
21. Wildt S, Nordgaard-Lassen I, Bendtsen F, Rumessen JJ. Metabolic and inflammatory faecal markers in collagenous colitis. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2007;19(7):567-74.
22. Nguyen GC, Smalley WE, Vege SS, Carrasco-Labra A, Clinical Guidelines C. American Gastroenterological Association Institute Guideline on the Medical Management of Microscopic Colitis. Gastroenterology. 2016;150(1):242-6; quiz e17-8.
23. Cotter TG, Binder M, Loftus EV, Jr., Abboud R, McNally MA, Smyrk TC, et al. Development of a Microscopic Colitis Disease Activity Index: a prospective cohort study. Gut. 2018;67(3):441-6.
24. Chande N, Al Yatama N, Bhanji T, Nguyen TM, McDonald JW, MacDonald JK. Interventions for treating lymphocytic colitis. Cochrane Database Syst Rev. 2017;7:CD006096.
25. Miehlke S, Aust D, Mihaly E, Armerding P, Bohm G, Bonderup O, et al. Efficacy and Safety of Budesonide, vs Mesalazine or Placebo, as Induction Therapy for Lymphocytic Colitis. Gastroenterology. 2018;155(6):1795-804 e3.
26. Miehlke S, Madisch A, Kupcinskas L, Petrauskas D, Bohm G, Marks HJ, et al. Budesonide is more effective than mesalamine or placebo in short-term treatment of collagenous colitis. Gastroenterology. 2014;146(5):1222-30 e1-2.
27. Baert F, Schmit A, D’Haens G, Dedeurwaerdere F, Louis E, Cabooter M, et al. Budesonide in collagenous colitis: a double-blind placebo-controlled trial with histologic follow-up. Gastroenterology. 2002;122(1):20-5.
28. Miehlke S, Heymer P, Bethke B, Bastlein E, Meier E, Bartram HP, et al. Budesonide treatment for collagenous colitis: a randomized, double-blind, placebo-controlled, multicenter trial. Gastroenterology. 2002;123(4):978-84.
29. Bonderup OK, Hansen JB, Birket-Smith L, Vestergaard V, Teglbjaerg PS, Fallingborg J. Budesonide treatment of collagenous colitis: a randomised, double blind, placebo controlled trial with morphometric analysis. Gut. 2003;52(2):248-51.
30. Pardi DS, Ramnath VR, Loftus EV, Jr., Tremaine WJ, Sandborn WJ. Lymphocytic colitis: clinical features, treatment, and outcomes. Am J Gastroenterol. 2002;97(11):2829-33.
31. Miehlke S, Madisch A, Voss C, Morgner A, Heymer P, Kuhlisch E, et al. Long-term follow-up of collagenous colitis after induction of clinical remission with budesonide. Aliment Pharmacol Ther. 2005;22(11-12):1115-9.
32. Stewart MJ, Seow CH, Storr MA. Prednisolone and budesonide for short- and long-term treatment of microscopic colitis: systematic review and meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2011;9(10):881-90.
33. Calabrese C, Fabbri A, Areni A, Zahlane D, Scialpi C, Di Febo G. Mesalazine with or without cholestyramine in the treatment of microscopic colitis: randomized controlled trial. J Gastroenterol Hepatol. 2007;22(6):809-14.
34. Fine KD, Lee EL. Efficacy of open-label bismuth subsalicylate for the treatment of microscopic colitis. Gastroenterology. 1998;114(1):29-36.
35. Munch A, Bohr J, Miehlke S, Benoni C, Olesen M, Ost A, et al. Low-dose budesonide for maintenance of clinical remission in collagenous colitis: a randomised, placebo-controlled, 12-month trial. Gut. 2016;65(1):47-56.
36. Bonderup OK, Hansen JB, Teglbjaerg PS, Christensen LA, Fallingborg JF. Long-term budesonide treatment of collagenous colitis: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Gut. 2009;58(1):68-72.
37. Sebastian S, Wilhelm A, Jessica L, Myers S, Veysey M. Budesonide treatment for microscopic colitis: systematic review and meta-analysis. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2019;31(8):919-27.
38. Wildt S, Munck LK, Becker S, Brockstedt H, Bonderup OK, Hitz MF. Risk of osteoporosis in microscopic colitis. Postgrad Med. 2018;130(3):348-54.
39. Edsbacker S, Andersson T. Pharmacokinetics of budesonide (Entocort EC) capsules for Crohn’s disease. Clin Pharmacokinet. 2004;43(12):803-21.
40. Munch A, Fernandez-Banares F, Munck LK. Azathioprine and mercaptopurine in the management of patients with chronic, active microscopic colitis. Aliment Pharmacol Ther. 2013;37(8):795-8.
41. Munch A, Bohr J, Vigren L, Tysk C, Strom M. Lack of effect of methotrexate in budesonide-refractory collagenous colitis. Clin Exp Gastroenterol. 2013;6:149-52.
42. Cotter TG, Kamboj AK, Hicks SB, Tremaine WJ, Loftus EV, Pardi DS. Immune modulator therapy for microscopic colitis in a case series of 73 patients. Aliment Pharmacol Ther. 2017;46(2):169-74.
43. Esteve M, Mahadevan U, Sainz E, Rodriguez E, Salas A, Fernandez-Banares F. Efficacy of anti-TNF therapies in refractory severe microscopic colitis. J Crohns Colitis. 2011;5(6):612-8.
44. Riviere P, Munch A, Michetti P, Chande N, de Hertogh G, Schoeters P, et al. Vedolizumab in Refractory Microscopic Colitis: An International Case Series. J Crohns Colitis. 2019;13(3):337-40.
45. Loreau J, Duricova D, Gower-Rousseau C, Savoye G, Ganry O, Ben Khadhra H, et al. Long-Term Natural History of Microscopic Colitis: A Population-Based Cohort. Clin Transl Gastroenterol. 2019;10(9):e00071.

Veröffentlicht am

Présentation d’un cas

Le propriétaire d’une petite entreprise, âgé de 55 ans, a été diagnostiqué avec un diabète sucré il y a 6 mois, jusqu’à présent sans complications. Dans l’anamnèse familiale, le père et la mère sont connus pour être diabétiques et obèses. Actuellement, le patient est en congé de maladie après un accident, d’habitude son activité physique est fréquente, depuis 20 ans il prend du poids régulièrement et il est atteint d’apnée du sommeil. Au statut clinique 141 kg, 183 cm (IMC 42), tour de poitrine 124 cm, TA 147/107 mm Hg, pouls 103/min, ASR +/+, sens des vibrations 1. MTP 6/8.
Médicaments actuels contre le diabète : Janumet 50/1000, non pris, autres médicaments avec l’amlodipine 10 mg 1-0-0. En laboratoire, HbA1c 10,2% (valeur normale 4,4-5,6), cholestérol total 7,3 mM, HDL-C 0,8 mM (> 1,0), LDL-C 4,6 mM, triglycérides 4,2 mM (< 1,7), créatinine 114 umol/l, eGFR 56 ml/min*1,73m2, albumine/créatinine 5,3 mg/mmol) (< 2). -> Quelle thérapie est raisonnable ?

Le patient vous est adressé pour un meilleur contrôle du diabète. Questions importantes ?

• Le diagnostic du diabète est-il clair ?
• Quels sont les critères les plus importants dans le choix d’une thérapie ?
• Thérapie optimale du diabète ?
• Thérapie multifactorielle : thérapie optimale de la tension artérielle ? Thérapie de la dyslipidémie ? Stop à la nicotine

Le diagnostic du diabète ?

• Syndrome métabolique classique avec :
– Obésité viscérale
– Hypertension artérielle
– Diabète nouvellement diagnostiqué
– Dyslipidémie classique avec un faible taux de HDL-C et un taux élevé de triglycérides
– Anamnèse familiale fortement positive d’obésité et de diabète
->Diabète sucré de type 2

Critères les plus importants dans le choix de la thérapie ?

• Fonction rénale?
– Insuffisance rénale chronique avec microalbuminurie KDIGO G3aA2
• Maladie cardiovasculaire/insuffisance cardiaque ?
– Non symptomatique
• La tension artérielle est-elle ajustée de façon optimale ?
– 147/107 mm Hg avec antagoniste du calcium : non
• Dyslipidémie traitée selon les valeurs cibles ?
– Triglycérides 4,2 mM et LDL-C 3,1 mM

En tenant compte de tous les critères importants, quelle est la thérapie optimale pour ce patient ?

Diabète et procédé de thérapie lipidique

Ma recommandation thérapeutique
• Diabète sucré :
– Invokana (canagliflozine) 100 mg 1-0-0 avec Janumet 50/1000 1-0-1
– inhibiteur de la DPP-4, car le patient est en fait atteint d’un diabète de type 2 récemment découvert et ne veut pas encore recourir à l’injection (AR GLP-1, éventuellement semaglutide oral)
• Hypertension et dyslipidémie :
– Triveram 40/10/10 1-0-0 (atorvastatine, périndopril, amlodipine)
• Contrôle après 1 mois

Copyright bei Aerzteverlag medinfo AG

Pr Roger Lehmann

UniversitätsSpital Zürich
Rämistrasse 100
8091 Zurich

Roger.Lehmann@usz.ch

Participation à des Advisory Boards et honoraires de conférencier de Novo Nordisk, Sanofi, MSD, Boehringer Ingelheim, Servier et Astra Zeneca.

Veröffentlicht am

L’ insomnie chronique

L’ insomnie est un problème de santé très répandu qui a des conséquences psychosociales, sanitaires et économiques. Environ 30 % de la population se plaint d’ insomnie et plus de 10 % des personnes souffrent d’ insomnie chronique. En raison de l’ opinion dépassée selon laquelle l’ insomnie n’ est qu’ un symptôme d’ une maladie sous-jacente, son traitement est encore négligé. Cet article présente la définition actuelle de l’ insomnie chronique, explique sa valeur pathologique intrinsèque et décrit la thérapie non pharmacologique de
l’ insomnie, qui est considérée comme un traitement scientifiquement établi et durablement efficace.

Avec l’ introduction de l’ accréditation nationale des centres de médecine du sommeil en Suisse (1), le domaine de la médecine du sommeil a fait l’  objet d’ une attention accrue depuis 1998. Entre-temps, il existe 32 centres de médecine du sommeil dans toute la Suisse qui sont accrédités par la Société suisse de recherche sur le sommeil, de médecine du sommeil et de chronobiologie (SSSSC). Depuis quelques années, les troubles liés au sommeil font l’ objet d’ une attention accrue et sont de plus en plus souvent évalués. Les nouveaux résultats de la recherche sur le sommeil, la vaste expérience clinique et la littérature spécialisée ont favorisé la spécialisation dans le domaine de la médecine du sommeil au cours des 30 dernières années. D’ une coopération initialement interdisciplinaire des différentes disciplines concernées, la médecine moderne du sommeil – également appelée somnologie – est devenue une spécialité multidisciplinaire en soi. La classification internationale des troubles du sommeil (ICSD) (2), qui est couramment utilisée dans les milieux professionnels, divise les plus de 80 troubles du sommeil en six catégories (insomnie, troubles respiratoires liés au sommeil, hypersomnie, troubles du rythme circadien du sommeil, parasomnie et troubles du mouvement liés au sommeil).
Les deux troubles du sommeil les plus connus et les plus fréquents sont l’ insomnie et l’ apnée du sommeil. L’ apnée obstructive du sommeil étant associée à l’ obésité, à l’ hypertension, aux troubles circulatoires et à la diminution des performances, le corps médical est sensibilisé aux troubles respiratoires liés au sommeil. En cas d’ apnée du sommeil suspectée, le diagnostic nécessite un examen de la respiration et de la saturation en oxygène pendant le sommeil, et la plupart des patients souffrant d’ apnée du sommeil sont traités avec des aides techniques durant le sommeil. Par conséquent, la clarification et la thérapie de l’ apnée du sommeil sont intéressantes non seulement d’ un point de vue clinique mais aussi sur le plan économique. La situation est complètement différente en ce qui concerne l’ insomnie. Les examens techniques ne sont indiqués pour le diagnostic de l’ insomnie chronique que dans de très rares cas, car l’ insomnie est une condition subjective qui n’ est pas définie par des signaux corporels mesurables ou des paramètres d’ enregistrement du sommeil (tab. 1).

L’ insomnie chronique et comorbide en tant que maladie distincte

Le traitement de l’ insomnie est traditionnellement l’ une des tâches du prestataire de soins primaires. Dans le cabinet du médecin de famille, les troubles de l’ endormissement et du sommeil peuvent être atténués par des conseils sur les habitudes de sommeil saines, par une aide à la gestion du stress et par le traitement des maladies existantes. Dans les cas persistants, des somnifères sont souvent prescrits. Cependant, le vieillissement de la société et la tendance à éviter la consommation chronique de somnifères augmentent la pression pour offrir aux patients souffrant d’ insomnie chronique une thérapie à long terme et bien tolérée. Il est maintenant incontesté que l’ insomnie chronique doit être traitée pour éviter les conséquences négatives des troubles du sommeil sur la santé et la société (3, 4). Cependant, la classification des plaintes d’ insomnie requiert une grande expérience et une grande expertise, car sans une clarification médicale spécialisée, il est souvent difficile de savoir si une plainte d’ insomnie est cliniquement pertinente, si la durée de sommeil subjectivement rapportée est réaliste et si le sommeil raccourci ou perturbé est basé sur une cause organique. Contrairement à l’ opinion précédemment répandue selon laquelle l’ insomnie n’ est que le symptôme d’ une maladie physique ou psychologique sous-jacente, l’ insomnie est reconnue comme une maladie indépendante dans tous les systèmes de diagnostic médical depuis plus de 20 ans. Souvent, un sommeil troublé persiste sous la forme d’ une insomnie chronique même après que le facteur de stress déclencheur ait été supprimé ou que la maladie sous-jacente ait été complètement guérie. Une insomnie chronique invalidante peut également se développer chez des personnes par ailleurs en parfaite santé.
Une comparaison avec la dépression illustre le concept d’ insomnie indépendante. Il est considéré comme établi et médicalement important de traiter la dépression clinique, même si elle a été déclenchée par un trouble de la douleur, un stress psychosocial, un cancer ou un trouble chronique du sommeil. La dépression secondaire a une valeur indépendante de la maladie et nécessite un traitement antidépresseur pour améliorer le pronostic global. Étant donné que l’ insomnie peut également se développer en une maladie indépendante et devient souvent chronique, elle doit toujours être traitée, même si elle a été causée par une maladie douloureuse, une dépression ou un autre trouble. Le pronostic des maladies mentales et organiques est manifestement amélioré si l’ insomnie comorbide est traitée simultanément (5, 6). Pour les maladies à insomnie co-morbide, la question de la priorité thérapeutique (poule ou œuf ?) n’ est donc pas pertinente, car chaque maladie impliquée nécessite un traitement spécifique.

Définition et mécanisme de l’ insomnie chronique

Les plaintes de sommeil perturbé, court ou insuffisant ne sont considérées comme des insomnies que si, à la suite du trouble du sommeil, des plaintes se produisent à l’ état de veille comme la fatigue, la mauvaise humeur, la perte de concentration ou de performance. Afin de distinguer l’ insomnie du manque de sommeil chronique, les plaintes du sommeil et de malaise doivent en outre exister dans une situation où l’ on a suffisamment de temps et d’ occasions de dormir (tab. 1) (2). Dans de nombreuses publications, les termes insomnie et privation de sommeil sont malheureusement souvent mélangés, ce qui rend difficile de fournir des informations sérieuses sur la maladie de l’ insomnie ou de la privation chronique de sommeil dans la société.
Selon le modèle d’ Arthur J. Spielmann (7), l’ insomnie se développe lorsque le risque d’ insomnie dépasse un certain seuil. Trois éléments contribuent au risque d’ insomnie. Les facteurs prédisposants (par ex. le sexe féminin, le tempérament anxieux, la constitution familiale) et les facteurs déclenchants (par exemple la maladie, le décès, le divorce, le stress professionnel) ne peuvent généralement pas être influencés ou inversés. Le troisième élément de risque concerne les facteurs qui entretiennent un trouble du sommeil et le rendent chronique. Ces facteurs chroniques comprennent, par exemple, une prolongation du temps passé au lit, la frustration de longues tentatives d’ endormissement, des craintes exagérées quant aux conséquences des troubles du sommeil, le suivi de l’ heure dans la nuit, la surestimation des courtes heures de réveil et une focalisation sélective sur le mécontentement et les erreurs. Les thérapies comportementales pour l’ insomnie visent ces facteurs chroniques. Il est important que le patient comprenne les mécanismes de la chronification afin de modifier de façon permanente ses pensées dysfonctionnelles et son comportement contre-productif.

Le traitement de choix de l’ insomnie

La thérapie cognitivo-comportementale pour l’ insomnie (CBT-I : Cognitive Behavioral Therapy for Isomnia) est une thérapie spécialement développée, basée sur l’ éducation au sujet du mécanisme de l’ insomnie et sur des conseils relatifs à la modification des points de vue et des comportements contre-productifs. Les différents éléments de la CBT-I sont résumés et brièvement expliqués dans le tableau 2. Certaines de ces mesures peuvent déjà être efficaces, mais généralement, plusieurs éléments sont combinés lors d’ une thérapie et adaptés individuellement aux vues et au comportement de la personne concernée, qui sont à l’ origine de la maladie. Certains éléments de la thérapie comportementale peuvent parfois être contre-indiqués. Par exemple, la restriction du sommeil chez les personnes vulnérables augmente le risque de troubles bipolaires, épileptiques ou parasomniaques. Chez les personnes âgées et chez les patients souffrant de dépression ou de troubles anxieux, certaines recommandations concernant les habitudes de sommeil et l’ hygiène du sommeil peuvent imposer des exigences excessives et augmenter l’ insomnie. Chez certains patients, même les techniques de relaxation sont contre-indiquées, car chez 10 à 15 % de la population, elles déclenchent paradoxalement des réactions d’ anxiété.
Les informations destinées aux patients insomniaques et les articles des magazines de santé contiennent généralement de bons conseils sur l’ hygiène du sommeil et les mesures comportementales. Cependant, sans les conseils et le soutien d’ experts, ces recommandations ne sont généralement pas suivies de manière cohérente et suffisamment longtemps. En raison du niveau élevé de souffrance associé à l’ insomnie chronique, l’ objectif est d’ obtenir un succès rapide, de sorte que les conseils ne soient mis en œuvre que pendant quelques jours et avec une forte pression liée aux attentes. Pour une thérapie réussie, le soutien d’ un spécialiste est donc souvent nécessaire, bien que la thérapie cognitivo-comportementale pour l’ insomnie
(CBT-I) consiste en des mesures relativement simples. L’ efficacité de cette thérapie non pharmacologique est bien établie (8), et il a été démontré qu’ elle est aussi efficace que le traitement avec des somnifères (9). Un avantage important est que la CBT-I apporte une amélioration à long terme du sommeil (10).
Au niveau international, il y a relativement peu de professionnels formés au traitement de l’ insomnie, ce qui suggère que seule une petite proportion de patients souffrant d’ insomnie chronique bénéficie du traitement CBT-I. Aujourd’ hui, la diffusion du traitement de l’ insomnie est donc au centre de la recherche et des activités cliniques. Afin d’ atteindre un grand nombre de patients, des offres de thérapies basées sur internet ont été développées dans le monde entier. Même si ces thérapies à distance ne sont pas toujours accompagnées par un spécialiste et ne peuvent pas être adaptées individuellement à chaque patient, ces programmes de thérapie valent mieux que de ne pas avoir de traitement de l’ insomnie du tout. De nombreux pays travaillent à la formation des médecins de famille et d’ autres professionnels de la santé (infirmières, pharmaciens) à l’ enseignement de la thérapie comportementale de l’ insomnie.

Les somnifères

Lorsque les mesures d’ hygiène du sommeil sont épuisées et que les maladies et les médicaments qui perturbent le sommeil sont contrôlés, les somnifères sont de loin le traitement le plus courant des problèmes de sommeil. Pour les insomnies aiguës dont la fin est prévisible, les benzodiazépines, les agonistes des récepteurs des benzodiazépines (zolpidem, zopiclon) et les nouvelles substances endormantes telles que les agonistes des récepteurs de la mélatonine et les antagonistes des récepteurs de l’ orexine constituent une thérapie efficace. Une intervention rapide dans les troubles du sommeil est indiquée, ne serait-ce que parce qu’ elle peut prévenir le développement d’ une insomnie chronique. Cependant, en raison de l’ insomnie de sevrage temporaire, les somnifères sont souvent administrés de façon permanente afin de contrôler un trouble du sommeil à long terme. L’ abandon des somnifères ne peut être couronné de succès que si une thérapie alternative et efficace est offerte au lieu du somnifère. La CBT-I, en tant que thérapie non pharmacologique, est parfaitement adaptée à cet objectif. Cependant, les mesures comportementales doivent d’ abord être maîtrisées et comprises par le patient, afin que les troubles temporaires du sommeil puissent être bien gérés lorsque le somnifère sera ensuite diminué progressivement jusqu’ à l’ abandon.

Article traduit de « der informierte arzt » 07_2020

Copyright Aerzteverlag medinfo AG

Dr. phil. Daniel Brunner

Somnologe ABSM, ESRS, DGSM, SGSSC
Zentrum für Schlafmedizin AG
Forchstrasse 420
8702 Zollikon

d.brunner@sleepmed.ch

L’ auteur a déclaré n’ avoir aucun conflit d’ intérêts en rapport avec cet article.

  • La définition de l’ insomnie est basée sur la souffrance subjective d’ un patient, ce qui facilite une anamnèse spécifique et l’ évaluation du trouble du sommeil.
  • Le traitement précoce des troubles aigus du sommeil doit être recherché pour prévenir le développement de l’ insomnie chronique.
  • Une thérapie informative et comportementale ou un somnifère (agonistes des récepteurs des benzodiazépines ou nouvelles substances) peuvent être utilisés comme traitement initial de l’ insomnie.
  • Dans la thérapie à long terme, la thérapie cognitivo-comportementale pour l’ insomnie (CBT-I) devrait être la première priorité, si nécessaire soutenue par une pharmacothérapie.
  • L’ insomnie chronique doit être traitée chaque fois que possible, indépendamment des maladies qui l’ accompagnent.

1. Gugger M, Bassetti C, Bloch K, Blois R, Colomb E, Wirz-Justice A, Zagury S. Richtlinien zur Zertifizierung von «Zentren für Schlafmedizin» zur Durchführung von Polysomnographien. Schweizerische Ärztezeitung 1998;79:2605-9.
2. International Classification of Sleep Disorders 3rd Ed. Darien, IL USA : American Academy of Sleep Medicine. 2014.
3. Kyle SD, Morgan K, Espie CA. Insomnia and health-related quality of life. SleepMed Rev. 2010;14:69-82.
4. Siebern AT, Manber R. Insomnia and its effective non-pharmacologic treatment. The Medical clinics of North America. 2010;94:581-591.
5. Lichstein KL, Wilson NM, Johnson CT. Psychological Treatment of secondary Insomnia. Psychol Aging 2000;15:232-240.
6. Simeit R, Deck R, Conta-Marx B. Sleep management training for cancer patients with insomnia. Support Care Cancer 2004;12:176-183.
7. Spielman AJ. Assessment of Insomnia. Clinical Psychology Review 1986;6:11-25.
8. Morin CM, Bootzin RR, Buysse DJ, Edinger JD, Espie CA, Lichstein KL. Psychological and behavioral treatment of insomnia: Update of the recent evidence (1998-2004). Sleep 2006;29:1398-1414.
9. Smith MT, Perlis ML, Park A, et al. Comparative meta-analysis of pharmacotherapy and behavior therapy for persistent insomnia. Am J Psychiatry 2002;159:5-11.
10. Edinger JD, Wohlgemuth WK, Radtke RA, et al. Cognitive behavioral therapy for treatment of chronic primary insomnia: a randomized controlled trial. JAMA 2001;258:1856-1864.

Veröffentlicht am

Opioïdes chez les patients âgés

La mise en place d’ une antalgie par opioïdes chez les patients âgés représente souvent un défi. Si les opioïdes peuvent conduire à des effets indésirables dangereux, surtout chez une population gériatrique vulnérable, un contrôle insuffisant des douleurs entraîne, quant à lui, une diminution parfois dramatique de l’ état fonctionnel et de la qualité de vie des patients. Cet article propose de discuter ces enjeux et de revoir les principes pour une prescription plus sûre des opioïdes en gériatrie.

Selon l’  Office Fédéral de la Statistique, les traitements antalgiques, toutes classes confondues, sont les médicaments les plus consommés en Suisse, en particulier par les personnes âgées (1). La consommation d’ opioïde totale, exprimée en équivalent de morphine par habitant, a par ailleurs augmenté en Suisse de plus de 20 fois dans la population générale sur une période de 30 ans (1985-2015) (2). Une étude observationnelle genevoise a montré que 20% des patients gériatriques consultant aux urgences prenaient un opioïde à domicile et, parmi ceux-là, 1/3 consultaient en raison d’ effets indésirables liés à ce traitement (3). Il semble toutefois que les personnes de plus de 65 ans en Suisse ne reçoivent pas d’ avantage d’ opioïdes forts que les patients plus jeunes (4). Ceci peut sembler étonnant dans la mesure où la douleur est un symptôme très fréquent et dont la prévalence augmente avec l’ âge. Il semble cependant que la peur de prescrire des opioïdes chez des patients polymorbides et polymédiqués demeure importante.
La présence de comorbidités et le risque accru d’ effets indésirables chez les patients âgés modifient souvent la balance risque-bénéfice des antalgiques, ce qui restreint leur choix dans cette population. Les opioïdes, qui sont les antalgiques les plus efficaces disponibles et dont l’ usage est normalement réservé à des douleurs modérées à sévères aiguës ou après l’ échec des autres traitements à disposition, deviennent parfois la seule option thérapeutique médicamenteuse en gériatrie.

Importance d’ un traitement adéquat de la douleur

Il a été mis en évidence que la population gériatrique est souvent traitée de manière insuffisante par rapport à l’ intensité des douleurs présentées (5 - 8) et que les opioïdes forts sont sous-utilisés. Une banalisation, de la part des patients, qui considèrent la douleur inéluctable, et des soignants, qui n’ ont pas toujours la formation nécessaire pour évaluer adéquatement les manifestations douloureuses et leur prise en charge chez les patients âgés, en particulier en cas de communication verbale altérée ou de troubles cognitifs, pourrait en être la raison. Par ailleurs, la crainte des effets indésirables et un manque de formation ont été identifiés comme des éléments clés pour une absence d’ usage des opioïdes par les soignants dans cette population (9).
Une douleur insuffisamment traitée, surtout chronique, aura des effets délétères souvent plus importants chez la personne âgée, tant en termes de qualité de vie que de fonctionnalité. Elle peut s’ accompagner de troubles du sommeil et de l’ appétit, de dépression, d’ une mobilité réduite, de chutes et de l’ incapacité d’ assumer les activités de la vie quotidienne, entraînant possiblement une perte d’ indépendance (10, 11). Par ailleurs, un contrôle insuffisant des douleurs aiguës, particulièrement dans le contexte post-opératoire, peut conduire à un état confusionnel (12).
Alors qu’ initialement l’ administration d’ opioïdes était réservée à la prise en charge de douleurs nociceptives aiguës ou tumorales, la co-prescription d’ un opioïde per os pour le traitement de douleurs chroniques non-cancéreuses chez les patients gériatriques est admise pour un traitement à court terme de douleurs musculosquelettiques modérées à sévères persistantes, par exemple pour une poussée d’ arthrose ou des lombalgies basses, et en cas d’ échec des autres approches médicamenteuses ou non (9, 13, 14).

Vulnérabilité gériatrique spécifique aux opioïdes

La crainte répandue d’ effets indésirables majorés et de conséquences graves chez les sujets âgés prenant des opioïdes est justifiée. Les modifications pharmacocinétiques et pharmacodynamiques liées à l’ âge ainsi que les comorbidités et la polymédication, extrêmement fréquentes dans cette population, la rendent plus vulnérable aux événements indésirables sous opioïdes, qui sont en termes de caractéristiques les mêmes que dans le reste de la population mais dont les conséquences sont souvent plus graves (tab. 1). Ainsi, une thérapie par opioïde sans indication peut réduire la qualité de vie tout autant voire d’ avantage que la douleur-même pour laquelle elle est prescrite (14).
Une sensibilité pharmacodynamique augmentée chez la personne âgée, entraînant un effet plus prononcé pour une dose donnée, a été notamment rapportée avec tous les opioïdes. Ceci engendre, particulièrement en début de traitement, un risque de chute et de fracture dose-dépendant, encore majoré en cas de prise d’ autres traitements sédatifs, tels que benzodiazépines, antipsychotiques, antidépresseurs tricycliques ou antihistaminiques, mais permet également une réponse thérapeutique à des doses souvent moindres.

Principes pour une prescription plus sûre

Si les effets délétères potentiels des opioïdes chez les patients gériatriques sont une réalité, il existe des moyens simples d’ empêcher ou de limiter leur apparition dans cette population (tab. 1).
Il convient en premier lieu de réserver la prescription des opioïdes aux cas où les douleurs sont modérées à sévères et impactent de manière significative la qualité de vie et le niveau fonctionnel des patients (14).
Les opioïdes devraient dans la mesure du possible être accompagnés de mesures non médicamenteuses. On débutera par ailleurs la thérapie à des doses inférieures de 25-50 % et l’ augmentation se fera de manière plus prudente que chez les patients plus jeunes (11).
Il est essentiel de définir avec le patient un objectif thérapeutique réaliste à l’ introduction du traitement, tel qu’ une réduction de la douleur de 30 à 50 % ou une amélioration nette du sommeil, de la qualité de vie, de l’ état fonctionnel et une reprise des activités sociales. En cas de non atteinte de ces objectifs après 4 semaines au plus, l’ opioïde devra être arrêté de manière progressive (diminution de 25-50 % par semaine jusqu’ à l’ arrêt). En cas de pour-
suite de la thérapie, une nouvelle évaluation du traitement se fera au plus tard après 6 mois et une diminution de la dose ou un arrêt sera envisagé (11, 14).
La forme galénique à privilégier est la forme orale, mais l’ instauration d’ un patch est parfois envisageable, notamment en cas de trouble de la déglutition ou de problème d’ adhésion. Un traitement laxatif osmotique ou irritatif devrait accompagner la prescription.
Chez les patients âgés souffrant d’ insuffisance rénale, les antalgiques de choix sont la buprénorphine, et l’ hydromorphone, et éventuellement le fentanyl patch, qui ne s’ accumulent pas en cas de fonction rénale altérée (15). Il est à noter que c’ est la formule de Cockroft, prenant en compte le poids, qui devrait être utilisée pour estimer la fonction rénale des personnes âgées ayant une masse musculaire diminuée.
En cas d’ atteinte hépatique, on préférera des opioïdes glucoronoconjugués, tels que la morphine et l’ hydromorphone. La buprénorphine ou le fentanyl sont une alternative possible (16, 17).
En raison d’ un risque élevé d’ interaction pharmacocinétique, il est raisonnable d’ éviter la prescription de codéine et d’ oxycodone chez les patients polymédiqués et de prêter une attention particulière à la survenue d’ effets indésirables ou d’ une réponse thérapeutique insuffisante en cas de prescription d’ autres opioïdes substrats des cytochromes P450 (CYP), comme le tramadol (CYP 2D6) ou le fentanyl (CYP 3A4/5) (18). Leur effet peut être modifié en présence d’ interactions médicamenteuses ou d’ un polymorphisme génétique des CYP. Ceci est particulièrement valable dans le contexte de la pandémie actuelle à Sars-CoV2 (COVID-19), dont une des thérapies à l’ essai, le lopinavir/ritonavir (Kaletra®), inhibiteur des CYP3A4/5 et CYP2D6, entraîne un risque de surdosage ou d’ inefficacité thérapeutique en cas d’ administration d’ opioïdes substrats de ces enzymes. Il convient dans ces situations de privilégier la buprénorphine, ou la morphine qui éviteront une partie de ces interactions et de s’ informer du risque.
Par ailleurs, on limitera la polymédication autant que possible, en particulier les traitements sédatifs afin de réduire le risque de chute.

Copyright Aerzteverlag medinfo AG

Dre Myriam El Biali

Médecin cheffe de clinique
Service de pharmacologie et toxicologie cliniques
Département de médecine aiguë
HUG, rue Gabrielle Perret-Gentil 4
1211 Genève 14

Myriam.elbiali@hcuge.ch

Pr Jules Desmeules

Médecin chef du Service de pharmacologie et toxicologie cliniques
Centre multidisciplinaire d’évaluation et de traitement de la douleur
Département de médecine aiguë
HUG, rue Gabrielle Perret-Gentil 4
1211 Genève 14

Jules.Desmeules@hcuge.ch

Dre Marie Besson

Médecin adjointe agrégée responsable des unités de
psychopharmacologie clinique et du Centre multidisciplinaire
d’ évaluation et de traitement de la douleur
Service de pharmacologie et toxicologie cliniques
Département de médecine aiguë
HUG, rue Gabrielle Perret-Gentil 4
1211 Genève 14

Marie.Besson@hcuge.ch

Les  auteurs ont déclaré n’  avoir aucun conflit d’  intérêts en relation avec cet article.

  • Lorsque indiquée, la mise en place d’ une antalgie par opioïde per os doit être proposée chez un patient âgé, à la dose minimale efficace, avec comme objectif une réduction de la douleur d’ au moins 30%
    et/ou une amélioration notable de la capacité fonctionnelle.
  • Une introduction et une titration prudente des doses est nécessaire ainsi qu’ une réévaluation régulière de l’ efficacité et de la tolérance au traitement.
  • En cas de réponse insatisfaisante dans les quelques semaines, le traitement doit impérativement être arrêté.
  • En effet, s’ il est important de traiter adéquatement la douleur en gériatrie, il faut également éviter de poursuivre un traitement n’ apportant pas de bénéfice antalgique suffisant et dont les effets indésirables potentiels peuvent être particulièrement délétères dans une population âgée vulnérable.