La calprotectine a été décrite pour la première fois en 1980 comme la protéine L1. Aujourd’ hui, le biomarqueur fécal le plus pertinent dans la pratique clinique est devenu indispensable dans la pratique clinique quotidienne des internistes et des gastroentérologues. Il est fréquemment utilisé dans les cabinets médicaux et les hôpitaux pour diagnostiquer les maladies organiques des maladies gastro-intestinales fonctionnelles.

Maladie inflammatoire chronique de l’ intestin et le syndrome du côlon irritable

Deux entités pathologiques, qu’  il faut souvent distinguer dans les études cliniques, sont les maladies inflammatoires de l’ intestin (angl. inflammatory bowel disease, IBD) et le syndrome du côlon irritable (angl. irritable bowel syndrome, IBS). L’ IBD est répandu dans les pays occidentaux avec une prévalence jusqu’ à 0.5 % en hausse et l’ IBS, avec une prévalence allant jusqu’ à 11,2 %, est l’ une des maladies dites communes.
Comme la calprotectine fécale indique une inflammation dans le tractus gastro-intestinal, elle joue un rôle particulier dans le diagnostic et la thérapie des maladies intestinales inflammatoires chroniques – à savoir la maladie de Crohn et la colite ulcéreuse. La pathophysiologie de ce spectre de maladies est basée sur l’ hypothèse d’ une réponse immunitaire en relation avec le microbiome intestinal. La maladie de Crohn est caractérisée par une inflammation granulomateuse et transmurale qui affecte en principe l’ ensemble du système gastro-intestinal (de la bouche à l’ anus). Dans le cas de la colite ulcéreuse seule la muqueuse est affectée par l’ inflammation, qui peut s’ étendre du rectum au cæcum. En principe, la maladie peut survenir à tout âge, le pic d’ âge dominant se situant chez les jeunes adultes (15-30 ans), bien qu’ un deuxième pic puisse se produire dans la vieillesse (50-80 ans). Dans les maladies fonctionnelles de l’ intestin, dont l’ IBS est l’ entité la plus fréquente, on suppose, entre autres, une dysrégulation de l’ axe intestin-cerveau et une augmentation de la sensibilité à la douleur. Il s’ agit généralement d’ un diagnostic d’ exclusion, pour lequel les critères de Rome IV s’ appliquent.

La protéine fécale soumise à certaines influences

La calprotectine provient principalement des granulocytes neutrophiles (dans une moindre mesure également des macrophages) et représente 60 % de la production cytosolique de ces cellules. Elle joue un rôle dans le système immunitaire et a même des effets antimicrobiens directs. Elle peut être détectée dans divers fluides corporels selon le degré d’ inflammation, avec des concentrations jusqu’ à six fois plus élevées dans les selles que dans le plasma.
Il existe de nombreux tests commerciaux pour la calprotectine, dont certains présentent une variabilité inter-essais importante (de 5-1000 à 5-8000 μg/g). La plupart des fabricants utilisent un seuil de 50 μg/g comme limite supérieure de l’ intervalle de référence normale.
Récemment, des tests de «point of care» sur le smartphone ont déjà été proposés. Dans les études, cela est perçu par de nombreux patients comme une autosurveillance utile et pourrait vraisemblablement gagner en importance, surtout en période de pandémie. Globalement le clinicien doit noter que la calprotectine peut être influencée par une série de facteurs : l’ âge, les médicaments, les saignements gastro-intestinaux et les variations diurnes. Chez les patients de moins de 4 ans et ceux de plus de 65 ans, des valeurs plus hautes ont été proposées dans la littérature. On pense que, parmi d’ autres facteurs, les changements dans le système immunitaire peuvent jouer un rôle.
Les médicaments qui peuvent entraîner une augmentation de la calprotectine comprennent notamment les AINS (à la fois en usage à court et à long terme). D’ autres médicaments susceptibles d’ augmenter la calprotectine sont énumérés dans le tableau 1. L’ hémorragie gastro-intestinale semble en soi provoquer une augmentation de la calprotectine.

Bien que la protéine ait une distribution homogène dans les selles, il existe une grande variabilité selon l’ heure de la journée : en particulier plus l’ intervalle entre les selles est grand, plus la valeur est élevée. Cela a conduit au fait que les auteurs ont opté dans le passé pour une détermination de la calprotectine dès la première défécation de la journée.
Ceci n’ a finalement pas pu être confirmé par des études de suivi. Néanmoins il peut être utile d’ effectuer deux mesures de calprotectine avant l’ ajustement de la thérapie chez les patients atteints de l’ IBD (1).

La Calprotectine dans le diagnostic (différentiel) des maladies gastro-intestinales

Le diagnostic des maladies gastro-intestinales reste un défi de diagnostic, même pour les gastroentérologues expérimentés. Dans de nombreux cas, il n’ est pas possible de différencier les aspects organiques des aspects fonctionnels des maladies purement sur la base des symptômes. Et les tests de chimie en laboratoire (comme la CRP et les leucocytes) n’ ont pas fait preuve d’ une sensibilité et d’ une spécificité suffisante. C’ est pourquoi d’ autres outils de diagnostic sont nécessaires. L’ endoscopie s’ est établie comme référence, puisqu’ elle combine les avantages de la visualisation directe avec la possibilité de faire une biopsie. Cependant elle nécessite des ressources et peut être inconfortable pour le patient. Par conséquent, la calprotectine fécale en tant que biomarqueur fécal non invasif est un outil de diagnostic très utile. Il convient pour l’ évaluation de l’ activité de la maladie et comme marqueur de l’ état de la guérison des muqueuses. En outre, elle est un prédicteur de poussée ou de récidive (également postopératoire). Ainsi, elle sert également de contrôle thérapeutique. Dans la colite ulcéreuse, une corrélation étroite avec l’ activité clinique, endoscopique et histologique de la maladie a été démontrée, alors que dans la maladie de Crohn, elle est moins liée à l’ activité clinique et plus à l’ activité endoscopique et histologique.
Il est toujours important de prendre en compte que la calprotectine est l’ expression d’ une réaction inflammatoire du tractus gastro-intestinal et, à ce titre, n’ est pas spécifique. Ainsi, les gastro-entérites infectieuses comme les entérites associées aux AINS peuvent provoquer des niveaux élevés. Les maladies comme la colite microscopique, la maladie cœliaque, la diverticulite et les ulcères du tractus gastro-intestinal supérieur peuvent provoquer des niveaux élevés (2).

Valeurs limites possibles pour la calprotectine

L’ interprétation des valeurs individuelles de calprotectine n’ est souvent pas facile. En particulier les augmentations discrètes sont souvent difficiles à interpréter. En principe, les mesures de calprotectine doivent toujours être interprétées dans le contexte de l’ état clinique du patient (douleurs abdominales, fréquence et consistance des selles, accumulation de sang ou de mucus, fistules, manifestations extra-intestinales, etc.). Elles ne doivent jamais être considérées isolément.
Le seuil commun de fabrication de la calprotectine est de 50 μg/g. Cette valeur a certainement sa justification en tant que méthode de dépistage (très grande sensibilité). Cependant, des études ont montré que les valeurs jusqu’ à 200 μg/g ont une valeur prédictive négative élevée allant jusqu’ à 97 %. Ainsi, il semble plausible d’ utiliser cette valeur comme seuil pour différencier les IBDs des maladies fonctionnelles, afin d’ éviter la nécessité d’ une endoscopie supplémentaire.
Toutefois, pour les patients dont la valeur se situe entre 50 et 200 μg/g, une deuxième détermination de la calprotectine doit être effectuée (après l’ élimination des facteurs tels que les AINS) pour vérifier les résultats. Les patients atteints d’ IBD, contrairement aux patients atteints d’ IBS présentent généralement une élévation persistante du taux de calprotectine (généralement > 200 μg/g). Un algorithme pour une détermination de la calprotectine utile est présenté dans la figure 1.
Un seuil possible pour la gestion de la thérapie dans les IBD est de 250 μg/g, ce qui justifie une escalade de la thérapie. Toutefois, cela signifie également que 18 % des patients sans activité de la maladie sont des faux positifs et 20 % avec une activité de maladie sont des faux négatifs. Dans l’ étude STORI, des patients présentant une double immunosuppression initiale avec l’ azathioprine et l’ infliximab, ce dernier a été abandonné. Ici il s’ est montré qu’ une calprotectine supérieure à 300 μg/g était un facteur de risque pour une rechute.

Calprotectine dans les malignités gastro-intestinales

Les néoplasies du tractus gastro-intestinal sont également associées à une réaction inflammatoire des muqueuses. Dans des études, la calprotectine à un seuil de 50 μg/g a montré une sensibilité de 82 % et une valeur prédictive négative de 98 %. Selon ces données, un résultat de test négatif diminue la probabilité de néoplasie dans le tractus gastro-intestinal. Cela a bien sûr permis des implications pour l’ indication de l’ endoscopie. Cependant, il faut toujours tenir compte de l’ état clinique du patient et des directives en vigueur (pas de substitut à la coloscopie de dépistage à partir de 50 ans !). Les carcinomes du tractus gastro-intestinal supérieur peuvent également augmenter les valeurs de la calprotectine.

Les dyskinésies de la personne âgée sont fréquentes et souvent mixtes. Après avoir écarté une cause médicamenteuse, un examen clinique permet généralement de poser un diagnostic de probabilité correcte moyennant la connaissance de quelques règles. Le syndrome parkinsonien du sujet âgé nécessite les mêmes principes, toutes les deux demandent un doigté sur le traitement sans écarter pour certains cas sévères des traitements plus invasifs avec l’ aide d’ un centre spécialisé.

Les mouvements anormaux sont présents chez plus d’ une personne sur trois au delà de 75 ans. Ces mouvements, souvent négligés, peuvent être une source d’ inconfort.

Les tremblements

Un tremblement est une oscillation rythmique autour d’ une articulation. Tremblement de repos sur un segment de membre en relaxation (classiquement parkinsonien avec arrêt au début de l’ action et ré-émergence en posture), d’ action s’ il apparaît lors d’ un mouvement seulement, postural s’ il s’ exprime le mieux au maintien d’ une posture, intentionnel s’ il s’ aggrave proche de la cible, et mixte en cas d’ association de ces sous-types.

Le tremblement postural ou essentiel (s’ il débute dans la jeunesse ou avant 75 ans), lié à l’  âge s’ il apparaît après 75 ans, est le plus fréquent rencontré dans la population âgée. La réponse à l’ alcool prédit généralement une réponse favorable aux bêta-bloquants, de même qu’ à la primidone (2-3 x 25-50 mg) qui peut cependant aggraver des troubles cognitifs, une somnolence et des troubles de l’ équilibre. Le lévétiracétam, le topiramate ou de zonizamide, voire la clozapine, peuvent être envisagés en cas d’ échec. Les cas sévères peuvent justifier le traitement par ultrasons focalisés (non invasif), une thalamotomie ou un stimulateur VIM (sans limite d’ âge) ; le gamma knife a été récemment déconseillé, avec un effet retardé à 6 mois. Un traitement bilatéral peut entraîner une dysarthrie et un trouble d’ équilibre. Le trémor céphalique répond très bien à la toxine botulique. Le tremblement cérébelleux, plus lent (3 Hz) avec une composante proximale ne répond pas aux traitements médicamenteux et la chirurgie n’ est indiquée que s’ il n’ y a pas d’ ataxie cinétique. Un tremblement associé à une ataxie et un trouble cognitif doit suggérer également le FAXTAS (prémutation de l’ X fragile avec un autisme ou un retard mental à rechercher dans la deuxième génération) avec une anomalie de signal dans les pédoncules cérébelleux moyens à l’ IRM.

Les dyskinésies

Les dyskinésies oro-facio-masticatrices sont les mouvements anormaux les plus souvent rencontrés après le tremblement postural chez le patient âgé. Fréquentes chez les édentés, elles sont quasi ubiquitaires chez les patients encore sous neuroleptiques de première génération. Les formes stéréotypées et les formes dystoniques sont les plus fréquentes, parfois très grossières avec protrusion de la langue. Ces dyskinésies répondent généralement bien aux neuroleptiques atypiques comme la quétiapine ou la clozapine. Les traitements anticholinergiques sont contre-indiqués, pouvant aggraver des troubles cognitifs chez le patient âgé. Le tableau 1 résume les spécificités des dyskinésies.

Les myoclonies sont de brèves contractions (myoclonies positives) ou une perte soudaine de tonus musculaire (myoclonies négatives, astérixis ou flapping tremor), non suppressibles et persistant dans le sommeil. Elles peuvent être spontanées, à l’ action, en réponse à une stimulation sensitive, focales et multifocales. Il convient d’ exclure en premier lieu une pathologie métabolique ou toxique surtout si les myoclonies sont associées à un état confusionnel. Elles sont de mauvais pronostic en présence de troubles cognitifs progressifs : on les rencontre dans les variantes rapides de maladie à corps de Lewy, d’ Alzheimer ou de Creutzfeldt-Jakob, plus rarement dans une maladie auto-immune. Le clonazépam et le lévétiracétam sont les médicaments de choix.

La chorée consiste en des mouvements brefs, rapides, sans but, de flexion-extension rotation ou croisement rapides, fluents le long des membres de façon proximo-distale ou vice-versa, et sur la face mimant des tics, augmentant au stress et à l’ action, dont le patient est anosognosique ou qu’ il camoufle. Les signes spécifiquement associés à rechercher sont l’ hypotonie, des réflexes pendulaires, une impersistance motrice (impossibilité à maintenir une posture ou un mouvement fixe, «milk man sign» en serrant la main).

L’ hémichorée-hémiballisme est la présentation d’ origine vasculaire microangiopathique la plus fréquente, répondant bien aux neuroleptiques si elle perdure ou entraîne une décompensation cardiaque (halopéridol, rispéridone, clozapine, olanzapine). L’ IRM est souvent négative.

L’ hyperglycémie fait une chorée avec un hypersignal dans le putamen et disparaît avec le traitement de la cause. Les chorées autoimmunes (lupus, anticorps anti-neuronaux) répondent bien aux corticoïdes. La polyglobulie et les endocrinopathies (thyroïdiennes) sont régressives au traitement de la cause. La chorée sénile est une entité débattue, elle peut cacher une chorée de Huntington avec peu de triplets. Associée à des troubles cognitifs rapides, elle peut débuter une maladie à prions.

Une dystonie, soit une co-contraction durable des muscles agonistes et antagonistes engendrant des postures anormales associées à des mouvements anormaux (tremor brusque, myoclonies, athétose…) peuvent se voir surtout au niveau axial cervical, rachidien ou des membres, voire du visage. Les signes spécifiques sont le geste antagoniste qui la fait disparaître momentanément, l’ overflow (diffusion aux zones proches). Étant des pathologies génétiques ou lésionnelles, les dystonies se rencontrent plutôt chez le jeune à l’ exception du syndrome cortico-basal. L’ hémispasme facial, classé dans les dystonies, n’ en n’ est pas vraiment une. Ce sont des contractions toniques ou rythmiques intermittentes synchrones sur la branche supérieure et inférieure du nerf facial, la cause est soit compressive (boucle vasculaire), post paralysie faciale ou sans cause évidente. Comme le blépharospasme, il répond très bien à la toxine botulique, les cas graves ou résistants peuvent répondre à la chirurgie décompressive microvasculaire. Le traitement de choix des dystonies est la toxine botulique et dans les cas graves ou résistants, la stimulation pallidale.

Les tics ont généralement disparu chez la personne âgée, sauf peut-être pour les formes très rares tardives sur neuroleptiques ou post AVC. Ils peuvent être moteurs, sensitifs, psychiques, cloniques, toniques, simples ou complexes. La plupart sont héréditaires, les formes postencéphalitiques, post-traumatiques ou postanoxiques sont rares. Leurs signes spécifiques sont le rebond après demande d’ arrêt complet de tout mouvement pendant 1 minute, la suggestibilité qui les fait apparaître, et la sensation d’ urgence si on les empêche. Les neuroleptiques (aripiprazole, tiapride, clozapine, olanzapine) sont en principe efficaces, les formes graves peuvent répondre à la stimulation pallidale.

Le syndrome des jambes sans repos est très fréquent (10-15 %) chez la personne âgée. Il associe une sensation désagréable mal descriptible (bulles, agacement, agitation, douleurs…) associée à une disparition des sensations momentanée par une activité motrice (marcher, frotter, doucher, pédaler…). Les agonistes de la dopamine de longue durée (pramipexole ER, rotigotine patch, ripinirole MODUTABS) sont à préférer à la L-dopa (qui s’ accompagne rapidement d’ une augmentation des symptômes) et un déplacement sur la journée. Certains cas sévères ne répondent qu’ à des opiacés (oxycontin…) ou des benzodiazépines (clonidine) ou de la gabapentine, parfois en association. Il faut rechercher et corriger une hyposidérémie, une anémie, une polyneuropathie.

Un syndrome parkinsonien se manifestant par tremblement de repos, rigidité, brady-hypo-akinésie, trouble de la marche (initiation, petits pas, retournement, absence de ballant, rétropulsion) et réponse à la lévodopa (au moins 30 % sur le score moteur) est fréquent chez la personne âgée, mais généralement moins grave et avec moins de dyskinésies que chez le jeune. Le syndrome parkinsonien classique dit idiopathique a tendance à disparaître du vocabulaire spécialisé tant il peut être mimé par des formes génétiques, toxiques, endocriniennes ou autoimmunes. La règle des 6 ans, avant de poser un diagnostic est devenue majeure, cet intervalle permettant aux atypies (tab. 2) de se manifester et de suspecter le diagnostic alternatif définitif.

Plusieurs sous-types cliniques sont décrits, mais les plus fréquents sont le syndrome classique avec des dyskinésies après 3-5 ans, le syndrome de paralysie supranucléaire progressive de type Richardson, le syndrome cortico-basal, la maladie à corps de Lewy, les atrophies multisystémiques de type parkinsonien ou cérébelleux et le fourre tout des syndromes atypiques dont le parkinsonisme vasculaire micro-angiopathique.

Les troubles de la marche dits fronto-striés, aussi appelés parkinsonisme des membres inférieurs, se reconnaissent à une difficulté d’ initiation, une sensibilité à la double tâche (parler et marcher), une difficulté au retournement avec aimantation, un polygone élargi, de petits pas mais un ballant préservé. Il n’ y a généralement pas de tremblement, de repos, de réponse à la L-dopa et leur cause est vasculaire microangiopathique, sur hydrocéphalie ou sur démence frontale. Ils sont souvent confondus avec un parkinsonisme.

Les formes génétiques sont plutôt à rechercher chez les jeunes, peuvent mimer des variantes classiques dopa-sensibles, non parkinsoniennes (dystonie, ataxie…) ou mixtes (dystonie, ataxie, motoneurone, troubles cognitifs, dyskinésies…) qui nécessitent un centre spécialisé. La maladie de Parkinson du sujet âgé évolue de façon moins agressive mais avec plus de troubles cognitivo-comportementaux et nécessite un doigté dans la médication.

Copyright Aerzteverlag medinfo AG

Les recommandations de la société européenne de cardiologie relatives au syndrome coronarien chronique (anciennement maladie coronarienne stable) proposent une marche à suivre afin de décider s’ il est nécessaire d’ effectuer un examen à un patient se plaignant de douleurs angineuses et quel examen réaliser. Cependant, un test non invasif peut s’ avérer erroné, et en fin de compte la coronarographie reste le gold standard.

Les propositions de la Société Européenne de Cardiologie (ESC)

Les recommandations de l’ ESC proposent, dans un premier temps, de calculer une probabilité pré-test à partir d’ un tableau qui repose sur la caractérisation des symptômes, l’ âge et le sexe du patient (tab. 2). Par rapport à la précédente version datant de 2013 (1), ces probabilités pré-test ont été recalibrées et se retrouvent drastiquement diminuées (2). Concrètement et par exemple, un patient de 67 ans avec un angor typique avait une probabilité pré-test calculée à 89 % en 2013 contre 44 % en 2019. De façon intéressante, les nouvelles guidelines proposent aussi un tableau incorporant la dyspnée comme équivalent angineux (tab. 2).

Une fois une probabilité pré-test calculée, lorsqu’ elle est inférieure à 15 %, les recommandations actuelles proposent de ne pas poursuivre les investigations. Ceci se justifie par l’ exemple suivant : Dans une population avec une probabilité pré-test hypothétique de 5 %, par définition et sans investigations supplémentaires, 5 patients sur 100 auraient donc une maladie coronarienne « manquée ». En revanche, si un hypothétique test fonctionnel avec une sensibilité et une spécificité de 85 % est réalisé dans cette même population, il en résulterait 15 % d’ erreur : 1 patient serait également « manqué » et 14 coronarographies inutiles seraient réalisées. Lorsque la probabilité est supérieure à 15 %, les recommandations proposent d’ opter pour un examen non invasif parmi un arsenal très large : PET-CT, scintigraphie, IRM, échocardiographie de stress ou CT coronarien (cette dernière modalité ayant par ailleurs pris une place importante dans l’ algorithme par rapport aux précédentes recommandations). Les arguments pour opter pour cette dernière modalité sont principalement une probabilité pré-test basse, un patient ayant des caractéristiques suggérant une bonne qualité d’ image, l’ expertise et la disponibilité locales et l’ absence de maladie coronarienne connue ou documentée.

Dès lors, la coronarographie a-t-elle encore sa place dans le diagnostic de la maladie coronarienne ?

La recommandation actuelle (IB) est d’ opter pour une coronarographie chez les patients avec :
1. une probabilité pré-test élevée
2. des symptômes réfractaires au traitement médicamenteux
3. un angor typique au moindre effort avec un haut risque d’ événement clinique
Cependant, dans la pratique, cette indication devient rarissime car :
1. Les hautes probabilités n’ existent presque plus suite au recalibrage
2. Les patients avec des symptômes sont investigués par des examens non invasifs avant que leurs symptômes soient déclarés réfractaires
3. Les modalités d’ évaluation clinique suggérant un haut risque d’ événement clinique restent à définir !

Ce n’ est pas pour autant que la coronarographie n’ a plus sa place dans le diagnostic de la maladie coronarienne. Pour rappel, la coronarographie (avec une FFR, « Fractional Flow Reserve » correspondant à une évaluation hémodynamique de la sténose) est le gold standard pour le diagnostic d’ une ischémie. En effet, la réalisation d’ un CT ou d’ un examen fonctionnel non invasif amènent à une conclusion dont l’ interprétation est liée à l’ incertitude inhérente à la méthode utilisée (valeur prédictive positive et négative) alors qu’ une coronarographie, en plus de confirmer ou d’ infirmer le diagnostic, permet dans un même temps potentiellement de traiter le patient.
Prenons un exemple pratique : Un homme de 65 ans mentionne des douleurs thoraciques typiques. La probabilité pré-test d’ une maladie coronarienne s’ élève donc à 44 % (tab. 2) motivant la réalisation d’ un examen fonctionnel non invasif X, dont la sensibilité et spécificité sont (hypothétiquement) de 87 %.

Quels sont les obstacles rencontrés suite à la réalisation de cet examen ? Le premier obstacle est les limitations de l’ examen lui-même (réserves en raison artéfact, réserves en raison de la qualité des images, mauvaise compliance du patient, etc.) pouvant potentiellement rendre l’ examen non-interprétable. Le 2ème obstacle correspond au message à délivrer au patient, quel que soit le résultat de l’ examen. Si le test est positif, il convient d’ être conséquent et de poursuivre avec une coronarographie. Celle-ci infirmera une maladie coronarienne 7 fois sur 45 (faux positifs). Ce qui revient à dire que 16 % des patients auront donc eu une coronarographie inutile (tab. 3).

Lorsque le test est négatif (55 fois), bien que l’ envie de rassurer le patient prédomine, le tableau 3 illustre que 6 fois sur 55, l’ examen est malheureusement faussement négatif (soit une proportion de 10 %). Il conviendra donc d’ expliquer au patient les potentielles conséquences lorsque le test se trompe, ce qui est possiblement le cas. L’ étude FAME 2 (3) s’ est intéressée à la question. Dans cette étude, des patients présentant des sténoses significatives par mesure hémodynamiques invasives (FFR) ont été randomisés en 2 groupes : un groupe dans lequel ils étaient revascularisés avec des stents et un groupe dans lequel ils n’ étaient pas revascularisés. Le suivi à 5 ans met en évidence que les patients non revascularisés vont présenter de nombreux événements : 12% vont présenter un infarctus, 51% auront une revascularisation et 21% auront une revascularisation réalisée en urgence. De ce fait, le message le plus correct à délivrer au patient est le suivant : bien que l’ examen soit négatif, il existe 10 % d’ erreur. S’ il s’ agit d’ une erreur, la probabilité que le patient bénéficie de la pose de stent dans les 5 ans est de 50 %, potentiellement dans un contexte d’ infarctus. Ce message est difficile à délivrer puisque cet événement peut potentiellement être évité en réalisant une coronarographie. Force est de constater dans cet exemple (tab. 3) qu’ en réalisant un test non invasif comme « gate keeper », près de 1 patient sur 2 aura tout de même une coronarographie au final (45/100) mais que malgré tout, 6 patients seraient « manqués ». Finalement, dans l’ exemple choisi, 100 % des patients ont consulté avec des douleurs typiques. Ces symptômes restent inexpliqués lorsque le test fonctionnel est négatif et chez ces patient, le doute de compter parmi les faux négatifs va potentiellement continuer à subsister les années qui vont suivre ce qui peut rendre une prise en charge difficile.
Par ailleurs, en 2021, une coronarographie ne se résume plus comme par le passé à visualiser la présence ou l’ absence de sténoses. Cette étape n’ est qu’ un mince volet de l’ examen. Aujourd’ hui, lorsqu’ une sténose est visualisée et que sa localisation correspond à un territoire ischémique sur un examen fonctionnel non invasif, l’ indication à une revascularisation est alors posée. En l’ absence d’ examen fonctionnel non invasif, une mesure invasive par FFR peut être réalisée et en fonction du résultat, une revascularisation peut être effectuée. De plus, même en l’ absence de sténoses coronariennes, un patient peut présenter de l’ ischémie (INOCA) en raison d’ une atteinte de la microcirculation ou de spasmes coronariens. Ces deux entités – en 2021 – peuvent être explorées de manière invasive (4) à la différence des examens fonctionnels non invasifs (à l’ exception du PET-CT qui renseigne sur la réserve de flux). De ce fait, la coronarographie est le seul examen qui permet d’ obtenir une réponse complète et définitive (fig. 1).

Copyright Aerzteverlag medinfo AG

Les options de traitement de la migraine, avec son impact dévastateur sur la qualité de vie des personnes qui en souffrent, ont connu une évolution cliniquement significative ces dernières années. Après un dernier aperçu du traitement de la migraine dans le numéro de décembre 2019 de « der informierte arzt », voici une mise à jour des développements actuels.

Le traitement de la migraine commence par un diagnostic correct. Ce dernier est posé sur la base d’ une anamnèse soigneuse et d’ un examen neurologique discret. Les patients atteints font état de maux de tête récurrents, souvent hémicraniennes, accompagnés d’ une hypersensibilité à la lumière et aux bruits, mais aussi aux odeurs, au mouvement ou au toucher (allodynie). Outre la migraine, environ 300 autres céphalées primaires et secondaires sont définies dans l’ ICHD-3 (1). Un journal des maux de tête peut être un outil important pour reconnaître un schéma. Idéalement, les patients devraient tenir un journal pendant 3 à 4 semaines avant de consulter un spécialiste. En plus, le journal peut être utilisé pour suivre le déroulement du traitement. La migraine se divise en une forme épisodique et une forme chronique, selon que plus ou moins de la moitié des jours sont affectés sur un mois. Dans la forme chronique (moins de 15 jours), au moins la moitié des jours avec céphalées – c’ est-à-dire 8 de ces 15 jours – doivent répondre aux critères de la migraine. Le diagnostic différentiel le plus important ici est certainement la céphalée due à l’ abus de médicaments (2). D’ autres types de céphalées doivent être envisagés lorsque la céphalée n’ est pas typique de la migraine et surtout lorsque des signaux d’ alarme sont présents (tab. 1 (3)).
La différenciation avec un cluster headache strictement unilatéral peut être difficile lorsqu’  il y a un chevauchement des symptômes migraineux ou autonomes (larmoiement, écoulement nasal, etc.), ou lorsque les deux types de céphalées surviennent de manière mixte. La durée nettement plus courte des crises avec une fréquence plus élevée, mais aussi les crises nocturnes ou l’ agitation motrice qui les accompagne, parlent en faveur de cette dernière.
Même si la physiopathologie de la migraine n’ est pas encore totalement élucidée, la recherche sur la migraine s’ est considérablement rapprochée de la résolution du problème au cours des dernières années. On attribue aujourd’ hui en particulier un rôle pivotal au CGRP (calcitonin gene-related peptide) dans le déclenchement de la douleur (4-7), ce qui ouvre la porte à des approches thérapeutiques directes.

Les éléments constitutifs du traitement de la migraine

Avant de commencer le traitement, un diagnostic correct doit avoir été posé et le patient doit avoir reçu les informations pertinentes sur la maladie et ses conséquences. Le traitement de la migraine repose sur 3 piliers.

Premier pilier – traitement en phase aiguë

Le traitement des crises doit être stratifié (8, 9), c’ est-à-dire que la médication est basée sur la sévérité et les symptômes concomitants. Les triptans ont la meilleure efficacité, mais les analgésiques simples et non stéroïdiens (AINS) peuvent également être efficaces (10, 11). En cas d’ urgence ou plus tard au cours de la crise, des formes d’ administration parentérale sont appropriées, p.ex. intranasale, sous-cutanée ou intraveineuse (12). L’ utilisation régulière d’ analgésiques aigus pendant 10 jours ou plus par mois comporte un risque de chronicisation. Les opiacés n’ ont pas leur place dans le traitement de la migraine (13).
D’ autres classes de médicaments dont la mise sur le marché est sur le point d’ être autorisée en Europe et en Suisse sont les «ditans» (agonistes des récepteurs de la sérotonine, 5-HT1F), qui n’ ont aucun effet vasoconstricteur potentiel, et les «gepants» («small molecule CGRP antagonists») (14, 15).

Deuxième pilier – prophylaxie médicamenteuse

Le moment de commencer une prophylaxie de base dépend de la durée et de la fréquence des crises, mais surtout du niveau de souffrance individuelle et du stress dans la vie quotidienne. La plupart des directives recommandent de commencer à partir de 3 à 5 jours de migraine par mois (16). Les effets bénéfiques de nombreux médicaments sur la migraine ont été découverts le plus souvent par hasard au cours des dernières décennies, puis étudiés scientifiquement. En Suisse, l’ amitriptyline, le propranolol, le métoprolol, la flunarizine, le topiramate et les nouveaux anticorps monoclonaux ont été autorisés pour la prophylaxie de la migraine (16). Ces dernières années, des traitements prophylactiques spécifiques de la migraine basés sur le mécanisme du CGRP ont été développés (17). Toutefois, il ne faut pas s’ attendre à ce que la prophylaxie de la migraine par des médicaments permette de «guérir». L’ objectif du traitement est de réduire de 50 % la fréquence des crises.

Troisième pilier – options non médicamenteuses

Les options non médicamenteuses constituent le troisième pilier. Comme avec l’ assurance vieillesse, ce pilier est variable, mais non moins efficace. La tolérance de ces options est généralement excellente, elles peuvent être combinées à volonté et ont comme principal inconvénient le temps nécessaire. En général, on recommande un mode de vie régulier et équilibré. En tant qu’ approche psychothérapeutique, l’ effet positif de la thérapie cognitivo-comportementale a été prouvé dans diverses études (18). Une thérapie par biofeedback, des techniques de relaxation (p.ex., la relaxation musculaire progressive) et un entraînement d’ endurance aérobique peuvent également être recommandés (19-21). La neuromodulation externe s’ inscrit également dans ce pilier. Enfin, il a été démontré que la modulation du système trigéminal produit des effets à la fois aigus et prophylactiques (22, 23). D’ autres procédures font actuellement l’ objet d’ études, comme la stimulation du nerf vague et la stimulation transcrânienne à courant continu (24-26).

Cet article est une traduction de «der informierte arzt» 02_2021

Copyright bei Aerzteverlag medinfo AG

Le nombre de patients vivant à domicile en soins palliatifs augmentent du fait du vieillissement de la population, de l’ augmentation de la prévalence des pathologies chroniques et de l’ augmentation des offres de soins disponibles. Lorsque l’ on interroge les personnes dans la population générale sur le lieu où elles souhaiteraient terminer leur vie, les trois quarts mentionnent leur domicile. En réalité, une minorité des personnes décèdent à leur domicile. Bien sûr, lorsque que la personne est souffrante et se retrouve face à la réalité des soins à domicile, à la présence de symptômes ou à l’ impact de la maladie sur les proches, une hospitalisation peut être rassurante et désirée. Mais pour les patients qui le souhaitent, notre système de santé doit pouvoir offrir une prise en charge de bonne qualité pour une fin de vie à domicile en prenant en compte les désirs du patient et les limites.

The number of patients living at home in palliative care is increasing due to the aging of the population, the increase in the prevalence of chronic pathologies and the increase in available care offers. When people in the general population are asked where they would like to end their lives, three quarters mention their place of residence. In reality, a minority of people die at home. Of course, when the person is unwell and faces the reality of home care, the presence of symptoms or the impact of the disease on loved ones, hospitalization can be reassuring and desired. But for patients who want it, our health system must be able to offer good quality end-of-life care at home, taking into account the patients wishes and limitations.
Key Words: soins palliatifs, fin de vie, domicile

Identification des patients en soins palliatifs

Il convient tout d’ abord d’ identifier les patients en situation palliative. Des outils de détection sont à disposition, tel que P-CaRES (1). La première question que l’ on peut se poser est la question surprise « serais-je surpris si mon patient décédait dans les 12 prochains mois ? ». Si non, d’ autres items comprenant la présence d’ une maladie évolutive, d’ un déclin fonctionnel, d’ une instabilité avec hospitalisations non programmées, de symptômes non soulagés, d’ une souffrance psycho-sociale ou existentielle, d’ incertitudes concernant les objectifs de soins, d’ une détresse des proches aidants ou la demande du patient de recevoir des soins de confort orientent vers la nécessité de débuter une prise en charge palliative. Celle-ci est axée sur la gestion des symptômes, l’ évaluation des besoins psychologiques et spirituels des patients et des proches, la connaissance des souhaits du patient concernant l’ objectif de sa prise en charge et l’ élaboration d’ un projet de soins anticipés (ProSA) et, si possible, de directives anticipées. Elle nécessite d’ instaurer une bonne communication qui s’ établit grâce à des échanges répétés, d’ où le besoin d’ identifier suffisamment tôt les patients dans le cours de la maladie, parfois parallèlement à la poursuite des traitements pouvant prolonger la vie. Malheureusement, encore trop souvent, les situations palliatives ne sont reconnues que dans les derniers jours de vie. Non seulement, les prises en charge se font alors dans l’ urgence, parfois sans avoir connaissance des volontés du patient, ce qui crée anxiété et inconfort pour les malades, les proches et les soignants.

Conditions de succès d’ une fin de vie à domicile

La volonté du patient est la première condition. Avoir un proche aidant qui soutient ce projet avec une faculté d’ adaptation est un atout pour le succès d’ une fin de vie à domicile. Le patient et ses proches doivent être informés de la maladie et de son évolution. Les implications pratiques doivent être discutées, les attentes et les craintes de chacun abordées.

Les autres facteurs déterminant du succès d’ une fin de vie à domicile sont :

• une prise en charge palliative, multidisciplinaire et précoce ; elle augmente les chances de maintien à domicile, améliore le soulagement des symptômes, diminue le nombre d’ examens et réduit le risque d’ hospitalisation, y compris dans les services d’ urgence et de soins intensifs (2, 3, 4).
• le soutien des proches
• l’ anticipation des complications avec la réalisation d’ un projet de soins anticipé régulièrement actualisé et transmis aux différents intervenants.

Equipe multidisciplinaire

Les multiples aspects d’ une prise en charge palliative nécessitent obligatoirement le soutien d’ une équipe interprofessionnelle. Pour chaque situation à domicile, une nouvelle équipe se crée. Les partenaires de cette équipe multidisciplinaire sont :

Médecin

Le médecin traitant joue habituellement le rôle de coordinateur. Ce temps de coordination, souvent long, est nécessaire à une prise en charge réussie. D’ autre part, une disponibilité médicale 24h/24 est nécessaire. Si le médecin ne peut être toujours joignable, il peut être soutenu par une équipe spécialisée ou collaborer avec d’ autres structures médicales à qui les informations médicales et le projet de soins anticipé doivent être transmis.

Infirmier / aide-soignant

Une équipe infirmière également disponible 24h/24 est indispensable pour les fins de vie à domicile. Les infirmiers(ères) sont les soignants les plus disponibles et présents au chevet du patient. Ils évaluent les symptômes, les besoins et soutiennent le patient et ses proches. Le ProSA, l’ attitude en cas de complication, l’ indication aux réserves de médicaments doivent leur être transmis par écrit, de même que les coordonnées du médecin répondant.

Physiothérapie/Ergothérapie

Aider les patients à vivre aussi activement que possible jusqu’ à la mort fait partie intégrante des soins palliatifs. La physiothérapie favorise, tant que cela est possible, le maintien d’ une autonomie qui participe à la qualité de vie. Elle peut aussi apporter son aide dans la gestion de la douleur ou au bien-être.
L’ ergothérapeute aide à l’ aménagement du domicile, habituellement nécessaire pour aider à maintenir dans un premier temps l’ autonomie du patient, puis pour son confort en fin de vie avec souvent l’ installation d’ un lit médicalisée et d’ un matelas adapté.

Autres

Selon les situations, de multiples autres professionnels peuvent intervenir au domicile pour améliorer la qualité de vie : diététicien, assistant social, psychologue, psychiatre, dentiste, etc, ainsi que des thérapeutes pour des approches complémentaires telles que massage, sophrologie, réflexologie, etc

Equipe spécialisée en soins palliatifs

Lorsqu’ un ou plusieurs symptômes persistent, en cas d’ incertitude ou de désaccord sur les soins, de persistance de souffrance psycho-sociale ou toutes autres difficultés, le soutien d’ une équipe spécialisée de soins palliatifs peut être demandé. L’ outil ID-PALL permet d’ identifier les patients qui est bénéficieraient.

Les proches

Prendre soin des proches est indispensable à une prise en charge palliative réussie. De leur bien-être dépend le confort du patient et son maintien à domicile. L’ encadrement doit être régulièrement adapté afin de les soulager des tâches dont les soignants peuvent se charger. Ils sont encouragés à sortir durant la présence des soignants et peuvent bénéficier de l’ intervention de bénévoles ou des gardes de nuits afin de leur libérer du temps et de diminuer leur fardeau.

Anticipation

En situation de fin de vie, l’ apparition ou l’ exacerbation de symptômes est habituelle. Le soulagement des symptômes tels que douleur, dyspnée, nausées/vomissements, anxiété, confusion est une urgence et un traitement symptomatique doit pouvoir être rapidement administré. Pour cela, les médicaments doivent être disponibles au domicile ; le patient, ses proches ou l’ équipe infirmière, doivent être informés de leur indication et du mode d’ administration. Les médicaments essentiels pour assurer le contrôle des symptômes les plus fréquents en fin de vie comprennent opiacé (douleur et dyspnée), benzodiazépine (anxiété, agitation), halopéridol (confusion, nausées/vomissements) et anticholinergique (sécrétions trachéo-bronchiques) (5). En fin de vie, les troubles de la vigilance sont habituels et empêchent toute prise orale; les traitements à visée symptomatique doivent cependant être poursuivis et un relai par voie parentérale, le plus souvent sous-cutanée, doit être pris sans délai. L’ utilisation de PCA (Patient Controlled Analgesia) facilite l’ administration du traitement opiacé.

Selon les situations, des complications peuvent être attendues (douleur, dyspnée, infection, hémorragie, épilepsie, compression médullaire) ; leur prise en charge doit être discutée afin de pouvoir les préparer. Ceci a pour objectif non seulement de soulager rapidement, mais aussi de diminuer l’ anxiété du patient, des proches et des soignants et d’ éviter un transfert inapproprié dans un service d’ urgence.

Echec du maintien à domicile

Malheureusement, le maintien à domicile parfois échoue en raison du changement de volonté du patient, de symptômes difficilement gérables ou de l’ épuisement des proches. Le lieu de soins le plus adapté devrait être préalablement discuté, par exemple unité ou maison de soins palliatifs. En absence de problème médical nécessitant en urgence un plateau médicotechnique, les transferts dans les services d’ urgence sont souvent inappropriés avec des délais d’ attente anxiogènes, une prise en charge des symptômes souvent multiples non idéale et la pratique facile d’ examens inutiles.

Conclusion

Une fin de vie doit pouvoir être offerte aux patients qui le souhaitent. Les clés de son succès sont l’ identification des situations palliatives, la prise en charge précoce par une équipe multidisciplinaire coordonnée, la disponibilité du médecin et de l’ équipe infirmière, le soutien des proches et l’ anticipation des symptômes et complications. Des équipes spécialisées peuvent être appelées en soutien dans les situations difficiles.

Dre Catherine Weber, catherine.weber@hcuge.ch
Médecin-adjoint, service de médecine palliative,
département de réadaptation et gériatrie, HUG
Mme Nathalie Pinon, nathalie.pinon@hcuge.ch
infirmière spécialisée chez Imad, consultation de soins palliatifs à domicile
Mme Aline Savalli, aline.savalli@hcuge.ch
infirmière spécialisée chez Imad, consultation de soins palliatifs à domicile
Pre Sophie Pautex, sophie.pautex@hcuge.ch
service de médecine palliative, département de réadaptation et gériatrie, HUG

Copyright Aerzteverlag medinfo AG

Les angiodysplasies gastro-intestinales sont des anomalies vasculaires pouvant être responsables d’ hémorragie digestive haute, parfois basse ou d’ anémie par carence martiale. L’ endoscopie joue un rôle clé diagnostique et thérapeutique. Le traitement de référence est la coagulation au plasma argon. En cas d’ échec, des thérapies médicamenteuses sont évaluées.

Abstract: Gastro-intestinal angiodyplasia can lead to upper or less likely lower bleeding and iron deficiency anemia. Endoscopy has a key role for diagnosis and therapy. Reference treatment is argon plasma coagulation. If unsuccessful, pharmacological treatments are assessed.
Key Words: Angiodysplasia, gastrointestinal bleeding, anemia, capsule endoscopy, argon plasma coagulation

Introduction

Les angiodysplasies sont des anomalies vasculaires fréquentes du tractus digestif, à risque hémorragique. Le bilan diagnostique et le traitement sont détaillés dans cet article.

Physiopathologie : qu’ est-ce que l’angiodysplasie ?

L’ angiodysplasie gastro-intestinale est une anomalie acquise le plus souvent, parfois congénitale dans le cadre de la maladie de Rendu-Osler. Il s’ agit d’un processus dégénératif et ischémique évoluant vers une stase veineuse. L’ angiodysplasie se présente sous la forme d’ une lésion vasculaire superficielle, le plus souvent infra centimétrique, développée dans la couche muqueuse ou la sous muqueuse. Elle se présente sous la forme d’ une lésion rouge, parfois légèrement surélevée, à contours irréguliers (Figure 1).

Epidémiologie

La prévalence de l’ angiodysplasie est plus élevée chez les personnes âgées, 73 % des patients présentant des angiodysplasies coliques sont âgés de 60 ans ou plus (1). La localisation principale est dans le caecum et le côlon droit. Dans le contexte d’ hémorragies digestives hautes, elles représentent 4 % des causes de saignement et sont alors situées dans l’ estomac et/ou le duodénum (2). La présence d’ angiodysplasies hautes sont prédictives d’angiodysplasies jéjunales qui pourraient être mises en évidence lors de la capsule de l’ intestin grêle. Enfin, en cas d’ anémie spoliative sans cause identifiée à la gastroscopie et à la coloscopie, des angiodysplasies de l’ intestin grêle sont mise en évidence dans 40 à 60 % des cas lors de la capsule, le plus souvent au niveau de l’ intestin grêle proximal (3, 4). La capsule de l’ intestin grêle a des performances diagnostiques plus élevées chez les patients âgés de > 70 ans, permettant un diagnostic d’ angiodysplasies dans 42.5 % des cas (5). Les facteurs associés à la présence d’ angiodysplasies sont une sténose aortique (le syndrome de Heyde associe rétrécissement valvulaire aortique et angiodysplasies), l’ insuffisance rénale chronique, la maladie de von Willebrand.

Présentation clinique

Le plus souvent, les angiodysplasies se manifestent par une anémie spoliative, donc sans saignement extériorisé, parfois par du méléna et rarement par une hémorragie digestive massive. La résolution spontanée de l’ hémorragie digestive survient dans 40 à 45 % des cas (6). Le taux de mortalité est bas, évalué à 2.1 % en milieu intra hospitalier (7).

Diagnostic

Les examens de première intention sont endoscopiques. En cas de méléna, une endoscopie oeso-gastro-duodénale est proposée. Une coloscopie sera aussi réalisée en l’ absence d’ étiologie en amont de l’ angle de Treitz et en cas de bilan d’ anémie par carence martiale. En cas de normalité de ces examens, il existe une indication à une exploration de l’ intestin grêle, qui peut l’ être soit par une capsule de l’ intestin grêle, soit par push-entéroscopie, soit par entéroscopie simple ou double ballon, haute et/ou basse. La capsule de l’ intestin grêle nécessite un accord de prise en charge auprès de l’ assurance maladie du patient au préalable. Elle a l’ avantage de ne pas être un examen invasif, et permet un taux élevé d’ exploration complète du grêle (> 90 %) avec de bonnes performances diagnostiques, d’ environ 60 %. Parmi les différentes techniques d’ endoscopies plus invasives de l’ intestin grêle, nécessitant une anesthésie générale, l’ entéroscopie haute ou basse simple ballon est celle utilisée au CHUV, et ceci après confirmation de présence d’ angiodysplasies lors de la capsule. La plupart des angiodysplasies de l’ intestin grêle sont situées dans le grêle proximal et l’ entéroscopie haute sera l’ examen de premier recours, l’ entéroscopie basse n’ étant réservée que pour des lésions très distales.

Les examens d’ imagerie radiologiques peuvent être une alternative à l’ exploration endoscopique, tels que l’ entéro-scanner, l’ entéro-IRM, l’ angiographie ou la scintigraphie aux globules rouges marqués au Technetium-99.
La capsule de l’ intestin grêle doit rester l’ examen de première intention.

Traitement

Les angiodysplasies ne doivent être traitées que si elles sont la cause d’ un potentiel saignement, cela signifie en cas de saignement avéré ou dans le cadre d’ une hémorragie digestive occulte après avoir éliminé d’ autres causes de saignement. En cas de découverte fortuite d’ angiodysplasies, il n’ y a pas d’ indication à un traitement de celles-ci, même pour prévenir un potentiel saignement ultérieur.

Le traitement est endoscopique en première intention. Le traitement de référence est l’ électrocoagulation au plasma argon, qui est une méthode thermique d’ hémostase par pulvérisation d’ argon ionisé via une sonde (Figure 2).
La principale complication est la perforation, estimée à <0.5% (8).

D’ autres méthodes peuvent être utilisées, telles que d’ autres méthodes thermiques de coagulation, la mise en place de clips, la ligature ou des méthodes de sclérothérapie.

Le risque de récidive n’ est pas négligeable, aux alentours de 45% à 3 ans. (9)

Le traitement endoscopique peut être insuffisant, notamment en cas de lésions extensives et d’ accès difficile, par exemple dans l’ iléon moyen ou distal. Une prise en charge pharmacologique peut être proposée dans ces cas-là.

Les analogues de la somatostatine sont le traitement de premier choix, permettant une augmentation de l’ hémoglobine et une diminution de la nécessité de transfusion dans de multiples études rétrospectives et prospectives. Malgré un coût élevé de ce traitement, les analyses coût-efficacité sont en faveur de celui-ci, du fait d’ une diminution du nombre d’ hospitalisations et de transfusions. Les doses proposées sont pour la somatostatine 20 mg/4 semaines (10).

Le thalidomide ou le lénalidomide, mieux toléré, ont aussi été évalué et ont montré une efficacité avec une diminution de 30% du risque de récidive (11).

En cas de saignement actif et d’ instabilité hémodynamique avec échec de traitement endoscopique, une embolisation percutanée par voie radiologique doit être envisagée et proposée.

Enfin, une stratégie chirurgicale doit être évoquée en dernière intention en cas d’ échec des traitements non invasifs.

Cet article est une traduction de « der informierte arzt » 02_2022

Copyright Aerzteverlag medinfo AG