L’hyperactivité vésicale est la combinaison d’une urgenturie et d’une pollakiurie qui résulte d’une perturbations du contrôle végétatif et/ou d’une atteinte myogène (1). La génération d’une contraction involontaire et précoce du détrusor limite alors la capacité fonctionnelle de la vessie (normalement 300-600 cm3). Associée ou non à un autre trouble fonctionnel et/ou une incontinence urinaire (IU), l’hyperactivité vésicale altère la qualité de vie et est un facteur de risque de chute, de fracture, de déclin fonctionnel et d’entrée en institution (1).

L’hyperactivité vésicale (HV) de la personne âgée est cependant souvent occultée par les patients (gêne, banalisation, résignation, honte, crainte) et/ou les professionnels (gêne, banalisation). Sa prise en charge est souvent médiocre (1). Le dépistage des troubles fonctionnels urinaires devrait cependant être systématique dans cette population.
Spécifiquement, pour l’HV, il s’agit de l’identifier, d’en caractériser la ou les causes (fig. 1), d’évaluer son intensité et son retentissement et enfin d’élaborer une prise en charge adaptée aux souhaits du patient, à son état fonctionnel, ses capacités cognitives, ses comorbidités et leurs traitements.

Démarche diagnostique

Elle doit permettre de distinguer les HV induites par une pathologie potentiellement curable, de celles associées aux maladies neurologiques qui néces-sitent des investigations spécialisées, et des HV a priori idiopathiques (fig. 1) (1).

Anamnèse

Elle précisera les deux symptômes cardinaux (urgenturie + pollakiurie, ± IU), leur durée d’évolution et le mode évolutif. Il est important d’identifier le niveau de gêne au quotidien par rapport à la pollakiurie. Les symptômes de troubles de la vidage: attente initiale, poussée à la miction, sensation de résidu, etc. ainsi qu’une dysurie ou des douleurs associées sont à demander. Une nycturie doit être systématiquement recherchée (2). Les antécédents et le contexte seront précisés. L’infection et les pathologies intra-vésicales (tumeurs, calculs, corps étrangers) ainsi que les obstructions infra-vésicales constituent des causes réversibles. Les atteintes neurologiques médullaires et/ou centrales sont souvent irréversibles et parfois progressives. En l’absence de cause identifiable, on parle d’HV idiopathique. Il faut systématiquement rechercher les facteurs favorisants/aggravants et notamment les médicaments (fig. 1) (1).

Révision des médicaments

En présence d’une HV la prise d’un inhibiteur de l’acétylcholin-estérase, de diurétiques de l’anse ou thiazidiques doit être systématiquement recherchée. Ces molécules peuvent accentuer l’urgenturie, la pollakiurie et/ou la nycturie (1). L’ensemble des médicaments ayant un effet antimuscarinique doit aussi être listé (3). L’attention devra se porter aussi sur les molé-cules majorant le risque de rétention (4), notamment en présence d’un résidu post-mictionnel (RPM) > 100 mL.

Examen clinique et évaluation gériatrique

Il recherche des signes neurologiques évocateurs d’une cause sous-jacente, des complications cutanées en cas d’IU ainsi que l’absence de causes locorégionales – gynécologiques, tumeur, malformations – demandant un toucher rectal est chez l’homme. L’analyse fonctionnelle évalue la marche et le risque de chute. Une évaluation cognitive est un préalable essentiel en vue de l’instauration d’un traitement symptomatique (1).

Examens complémentaires

Devant toute HV nouvelle, majorée, ou résistante au traitement un examen cytobactériologique des urines est systématique (5). Les infections seront traitées et en présence d’une hématurie isolée, une cystoscopie devra être envisagée. Le calendrier mictionnel est très utile pour écarter une pollakiurie secondaire à une polyurie (> 3 L de diurèse/24 heures) et apprécier les volumes et les horaires des mictions et des apports hydriques (1). Si le bilan urodynamique est systématique en cas de maladie neurologique ou avant une chirurgie, les indications doivent se limiter aux diagnostics non clairs après une démarche clinique bien conduite ou à l’inefficacité d’un traitement d’épreuve (2). En cas d’origine obstructive, une débimétrie et une mesure du RPM sont à faire (1).

Démarche thérapeutique

Les objectifs de prise en charge doivent être centrés sur la préservation de l’autonomie fonctionnelle et des capacités cognitives. Ils seront formulés selon l’intensité et le retentissement de l’HV et les objectifs du patient avec une application raisonnée et raisonnable des données de la littérature (2). S’il n’existe pas de consensus validé chez les patients âgés, l’approche sera progressive et ajustée à l’état fonctionnel, les fonctions cognitives, les comorbidités et les traitements pris.

En première intention (dans tous les cas):

l’identification des facteurs favorisants / aggravants comportementaux, médicamenteux et de mode de vie (fig. 1) dont la correction améliore souvent les symptômes. Cette étape est particulièrement importante chez les patients les plus fragiles chez qui la prise en charge pharmacologique est souvent plus délicate (6).
Les mesures les plus efficaces sont (1) :

• suspendre les médicaments potentiellement aggravant
• assurer une bonne hydratation en limitant les apports le soir et les boissons irritantes (alcool, café, sodas, thés)
• favoriser le transit en limitant la constipation (alimentation riche en fibres et respect des besoins)
• privilégier une vie active et une alimentation équilibrée
• proposer un calendrier de vidange vésicale (passage aux WC à heures fixes et avant les sorties
• mesures d’ergothérapie concernant l’habillement (velcro à la place de boutons), et l’aménagement de l’environnement (accès facilité et sécurisé aux WC, chaise percée, urinal anti-renversement, étui pénien, …
• adapter le type et le format des protections

Le sondage vésical n’a pas d’indication dans l’HV même en présence d’une plaie chronique ou d’une escarre (4).

En seconde intention :

La démarche thérapeutique repose sur la neurostimulation du nerf tibial postérieur (TENS) (7) ou les techniques de renforcement du plancher pelvien. Le TENS est efficace et bien toléré (1) et consiste en la stimulation par une électrode collante percutanée en regard du nerf tibial postérieur lors de séances quotidiennes de 20 minutes. Le renforcement musculaire a un effet significatif sur les symptômes et la qualité de vie (8, 9). S’il s’agit d’alternatives efficaces aux médicaments, une bonne coopération des patients est nécessaire. Ces techniques doivent même être proposées avant ou à la place des médicaments
Le traitement médicamenteux repose sur les antimuscariniques et/ou un agoniste des récepteurs β3-adrénergiques. L’efficacité est similaire mais les profils de tolérance sont différents (tab. 1) (1).

• Les antimuscariniques : Le chlorure de trospium nécessite des prises à distance des repas ; la solifénacine, darifénacine, et fésotérodine sont les molécules les plus récentes. Il faut privilégier celles traversant faiblement (solifénacine, toltérodine) ou pas (trospium, fésotérodine, darifénacine) la barrière hémato-encéphalique (3). Elles sont déconseillés si RPM > 100 mL. En présence d’un traitement par donépézil, rivastigmine, ou galantamine, l’association d’un antimuscarinique est incohérente (3). Les formulations à libération immédiate sont plus efficaces et les formes retard mieux tolérées. Le bénéfice sur le risque de chutes n’a pas été démontré (10).
• L’agoniste des récepteurs β3-adrénergiques n’a pas d’effets antimuscariniques mais il induit aussi sécheresse buccale, constipation, somnolence et vertiges en plus des effets adrénergiques sur la tension et la fréquence cardiaque (1). Globalement, sa tolérance et son efficacité semblent supérieures à celles des antimuscariniques (11).

Dans tous les cas, les effets secondaires limitent l’observance (tab. 1) et nécessitent une utilisation raisonnée chez les patients fragiles, polymorbides, et/ou polymédiqués. Certaines précautions doivent être systématiquement respectées (tab. 2) (1).

En troisième intention :

L’injection endoscopique dans le détrusor de toxine botulique (12) ou la neurostimulation des racines sacrées (NMS) (13) peuvent être proposer en 3ème intention. Les injections se font sous anesthésie locale et sont efficaces pour 6 mois environ. Elles peuvent cependant perturber la miction normale et favoriser les rétentions (ce qui peut nécessiter transitoirement un auto-sondage). La technique est utile pour les vessies neurologiques mais aussi pour certaines formes idiopathiques (12). Elle ne peut se faire sous anticoagulant ou clopidogrel ; l’aspirine n’est par contre pas une contre-indication (1).
La chirurgie est réservée aux vessies neurologiques ou aux HV secondaire à une obstruction infra-vésicale et aux échappements / résistances à la NMS et à la toxine botulique (1). Il s’agit par contre d’une chirurgie lourde (entérocystoplastie d’agrandissement ou conduit iléal selon Bricker) qui est souvent la solution ultime lorsque toutes les alternatives ont échouées et/ou en cas d’HV très invalidante.

L’hypercholestérolémie familiale (HF) se caractérise par un taux élevé de lipoprotéines de basse densité (LDL-cholestérol) et le développement d’athérosclérose à un âge précoce. Le diagnostic clinique de l’  HF est simple. Le contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire et l’utilisation d’  hypolipémiants tels que les statines, l’ézétimibe ou les inhibiteurs du PCSK9 permettent de réduire le risque d’  événement cardiovasculaire précoce. Cette revue résume les outils diagnostiques et algorithmes de prise en charge de l’HF.

L’ hypercholestérolémie familiale (HF) est la maladie génétique autosomale dominante la plus fréquente chez l’  humain. Elle se caractérise par des taux plasmatiques élevés de lipoprotéines de basse densité (LDL-cholestérol) (1). L’  HF est cependant sous-traitée et trop souvent diagnostiquée uniquement après un premier événement cardiovasculaire (2). La prévalence de la forme hétérozygote de la maladie est estimée à 1/200 (0.5%) dans la population générale et atteint 2% chez les patients avec maladie cardiovasculaire (3). La forme homozygote est extrêmement rare et est estimée à 1/300 000.

Pronostic

Les patients avec HF ont 3 à 16 fois plus de risque de développer une maladie cardiovasculaire que la population générale. Cette augmentation du risque est liée à l’  exposition cumulée du LDL-cholestérol dès le jeune âge (4). Dans ce contexte, il est recommandé de ne pas utiliser les scores d’ évaluation du risque cardiovasculaire à 10 ans, tel que le score PROCAM, qui sous-estime le risque cardio-vasculaire.

Définition clinique

L’ histoire familiale a un rôle très important dans l’ identification des patients avec HF. La définition clinique de l’ HF se base sur : a) un LDL-cholestérol persistant à plus de 4.9 mmol/l et b) une histoire familiale d’ hypercholestérolémie sévère ou de maladie cardiovasculaire précoce dans la famille du premier degré (fig. 1). Les
signes cutanés d’ accumulation de lipides dans les tissus doivent être recherchés en cas de suspicion clinique. Le Dutch Lipid Clinic Network Score (DLCN), disponible sur le site du Groupe de travail Lipides et Athérosclérose (GSLA) de la Société Suisse de Cardiologie (www.gsla.ch), permet également de faire un diagnostic clinique d’ HF basé sur ces mêmes critères (tab. 1).

Examens complémentaires

La mesure du LDL-cholestérol doit être réalisée dès 18 ans en présence d’ une histoire familiale d’ hypercholestérolémie ou de maladie cardiovasculaire précoce chez un parent du premier degré, voire plus tôt selon la sévérité de l’ histoire familiale. Le test génétique inclut les gènes LDLR, PCSK9 et APOB par la méthode du séquençage à haut débit. Bien que réalisable dans certains laboratoires privés ou universitaires, ce test est rarement réalisé car il n’ est pas remboursé par les assurances maladie et coute environ 1500 à 2000.–  CHF. C’ est donc la définition clinique basée sur le phénotype qui est utilisé pour proposer une attitude thérapeutique (tab. 1). Le dosage de la Lp(a) est recommandé afin d’ identifier un risque plus élevé de thrombose vasculaire. Chez les patients sans maladie cardiovasculaire pré-existante, un examen vasculaire non invasif peut être effectué à la recherche de plaques d’ athérosclérose asymptomatiques.

Prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire et du style de vie

Le contrôle de l’ ensemble des facteurs de risque cardiovasculaire et du style de vie reste la clé de voûte de la prise en charge pour réduire le risque cardiovasculaire d’ un traitement hypolipémiant pour réduire le risque cardiovasculaire. (5, 6). Le taux de LDL-cholestérol étant principalement génétiquement déterminé, les bénéfices liés à l’ optimisation du style de vie par l’ alimentation ou l’ activité physique ne s’ expriment pas par une baisse importante du LDL-cholestérol (6).

Prescription de traitements hypolipémiants

Le GSLA (www.gsla.ch) recommande l’ initiation de statines chez les patients avec HF à un âge précoce, sans utiliser les calculateurs de risque à 10 ans, car tous les patients avec HF ont un risque cardiovasculaire par définition élevé. Les figures 2 et 3 résument les algorithmes de prise en charge des patients avec HF en prévention primaire et prévention secondaire respectivement. Ces algorithmes sont basés sur les recommandations du GSLA 2018 et des limitations de remboursement des inhibiteurs du PCSK9 édictées par l’ OFSP en juillet 2017.

Les inhibiteurs du PCSK9

Les statines sont la première ligne de traitement suivie de l’ ézétimibe, puis finalement des inhibiteurs du PCSK9 si le LDL-cholestérol reste élevé, par exemple en cas d’ intolérance aux statines. Bien que très puissants pour abaisser le LDL-cholestérol, il n’ existe encore que peu de données scientifiques sur la sécurité à long terme des inhibiteurs du PCSK9 comparé aux statines (7, 8). La préscription des inhibiteurs du PCSK9 n’ est possible que par un spécialiste de la prévention cardiovasculaire ou du cholestérol, et après accord écrit de l’ assurance maladie du patient.

Adhérence au traitement

La prescription d’ un traitement hypolipémiant à un jeune âge chez les patients avec HF implique de consacrer du temps à l’ éducation du patient. En effet, ce n’ est qu’ après une année de traitement que les bénéfices cardiovasculaires apparaissent, mais il faut attendre au minimum 3 ans de traitement pour que la diminution du risque cardiovasculaire soit maximale (9). L’ adhérence au traitement hypolipémiant joue donc un rôle primordial.

Conclusion

Le contrôle de l’ ensemble des facteurs de risque cardiovasculaire, du style de vie et la baisse du LDL-cholestérol dès le jeune âge avec un traitement hypolipémiant optimal maintenu au long cours permet de contrer le pronostic cardiovasculaire défavorable de l’ HF.

La clarification et la prise en charge des patients souffrant de douleurs abdominales chroniques imposent des exigences élevées à toutes les personnes impliquées, tant au cabinet médical que dans la clinique externe gastro-entérologique. Cet article propose une approche sensée et discute des aspects actuels.

Les douleurs abdominales chroniques se situent dans le champ de tension entre les maladies organiques et fonctionnelles. En effet, la probabilité de la présence de maladies fonctionnelles augmente avec la durée de la maladie, mais la possibilité de maladies organiques n’  est jamais exclue. Ce fait peut être une cause constante d’ inquiétudes et de demandes d’ éclaircissements, en particulier pour les patients sensibles. Il n’ existe pas de définition établie de la chronicité de la douleur. C’ est plutôt dans l’ évaluation clinique qu’ il faut déterminer si l’ on est confronté à un processus progressif, un processus intermittent à long terme, une recrudescence d’ un problème chronique ou un nouveau problème indépendant. Cependant, les nouveaux critères de ROME IV exigent que les symptômes durent pendant au moins 6 mois afin de diagnostiquer le syndrome de douleur abdominale (1).

Premiers pas (2)

Identification positive des maladies fonctionnelles
Étant donné la prévalence élevée des troubles gastro-intestinaux fonctionnels, nous pourrions supposer qu’ un patient présentant des douleurs abdominales chroniques souffre d’ une forme commune de maladie gastro-intestinale fonctionnelle, comme le syndrome du côlon irritable (SCI) ou le syndrome de douleur abdominale à médiation centrale. Cependant, cette hypothèse peut être trompeuse. En effet, il faut essayer d’ identifier positivement les maladies fonctionnelles et ne pas simplement les diagnostiquer en utilisant la procédure d’ exclusion sous la devise « Vous n’ avez rien ». Une anamnèse psychosociale avec des questions telles que «Pourquoi êtes-vous venu au cabinet aujourd’ hui ? », « Quelles expériences traumatisantes se sont produites ?», « Comment interprétez-vous vos plaintes ?», «Votre qualité de vie souffre-t-elle à cause de ces troubles ? » ainsi que la clarification des diagnostics psychiatriques associés, du rôle de la famille et de la culture servent ce but (3). L’ examen physique tient compte de l’ absence de signes végétatifs typiques des maladies fonctionnelles (tachycardie, élévation de la tension artérielle ou transpiration lors de la provocation de la douleur), de la présence de cicatrices multiples sans indication claire, de l’ expression de la douleur avec les yeux fermés et de la diminution des expressions de la douleur lorsque la douleur sous pression est contrôlée au stéthoscope. Le test de Carnett convient à la détection des douleurs de la paroi abdominale, là où la douleur maximale est d’ abord palpée au repos. Si la douleur augmente avec la tension simultanée des muscles abdominaux, nous parlons d’ un test positif, ce qui peut être interprété comme un argument contre la douleur viscérale (3). La question de savoir si les troubles sont principalement basés sur des flatulences ainsi que sur une augmentation de la teneur en gaz abdominal peut être clarifiée sur le plan anamnestique et clinique.

Exclusion des maladies organiques
Pour exclure les maladies organiques, il faut tenir compte des symptômes d’ alarme tels qu’ un âge de 50 ans ou plus, un saignement rectal, une perte de poids ou des changements récents dans les habitudes intestinales. Les caractéristiques suivantes s’ appliquent plutôt aux maladies organiques : durée plus courte de la maladie, description des qualités sensorielles et non des émotions, affectation anatomique plus précise aux structures neuroanatomiques, et relations interpersonnelles le plus souvent plus simples. En plus d’ une palpation abdominale discrète, avec en particulier l’ exclusion des masses ou de l’ hépatomégalie, un diagnostic basal avec statut sanguin, CRP / calprotectine dans les selles et une sérologie cœliaque sont nécessaires. Les endoscopies sont indiquées pour les symptômes d’ alarme et pour les symptômes clairement associés au tractus gastro-intestinal. Cependant, le diagnostic du syndrome du côlon irritable basé sur les critères de ROME IV en l’ absence de symptômes d’alarme est considéré comme sûr en pratique (2, 3). D’ autres examens sont effectués spécifiquement en fonction de la clinique.

La pierre angulaire du traitement de la douleur abdominale fonctionnelle chronique
La base du traitement des troubles gastro-intestinaux fonctionnels chroniques est d’ abord, et avant tout, d’ établir une bonne relation médecin-patient avec de l’ empathie, de prendre les plaintes du patient au sérieux, de calmer, d’ éduquer et de fixer des objectifs thérapeutiques cohérents. Puis, il faut élaborer un plan de traitement spécifique et compréhensible pour le patient en offrant différentes options. Le patient peut être conseillé à assumer ses responsabilités, par exemple dans les domaines du mode de vie, de l’ entraînement physique, de la réduction du stress et des habitudes de sommeil. Le traitement doit être adapté à la gravité des symptômes et de l’ invalidité, avec une aide psychiatrique le cas échéant. Le traitement peut être diététique, médical ou psychologique.
Bien que la quasi-totalité des patients atteints de troubles gastro-intestinaux fonctionnels sentent un lien entre leur alimentation et les douleurs abdominales, les bienfaits de la thérapie nutritionnelle ont très peu d’  évidence. Les études sur le régime FODMAP sont celles ayant donné les meilleurs résultats ; l’ importance d’ un régime à teneur réduite en gluten est controversée, après avoir exclu la maladie cœliaque (4, 5).
Les analgésiques et opioïdes périphériques ainsi que les benzodiazépines ne se sont pas avérés efficaces. L’ utilisation de mucilages comme des fibres est également discutée en cas de constipation ; seuls les agents gonflants solubles se sont avérés être d’ une efficacité modeste. Le polyéthylène glycol n’ a fait aucune preuve contre la douleur fonctionnelle, cependant son effet laxatif est avéré. Il y a une faible évidence que les spasmolytiques aient des effets à court terme, mais ils peuvent avoir des effets secondaires anticholinergiques selon la substance. L’ huile de menthe poivrée semble pouvoir atténuer l’ hypersensibilité viscérale avec une preuve moyenne en plus d’ un effet spasmolytique. L’ utilisation d’ antidépresseurs, qu’ il s’ agisse de médicaments tricycliques ou d’ ISRS, est, de forte évidence (NNT = 4), et est particulièrement efficace chez les personnes présentant des symptômes dépressifs pour influencer les symptômes des maladies fonctionnelles. Cependant, leur utilisation est faiblement recommandée en raison des effets secondaires fréquents et souvent limitants pour les patients (4). De plus, de nombreux patients se sentent stigmatisés par la prescription d’ un médicament psychiatrique, ce qui explique leur mauvaise observance (2).

« Quand la normalité devient menaçante »
Dans la perpétuation des trouboes gastro-intestinaux fonctionels chroniques, les angoisses spécifiques aux symptômes gastro-intestinaux jouent un rôle important. Elles sont un facteur permanent des troubles gastro-intestinaux et se caractérisent par des inquiétudes ainsi qu’ une hypervigilance face aux sensations gastro-intestinales, allant des fonctions corporelles normales (faim, saturation, gaz) aux symptômes associés à un événement gastro-intestinal (douleur abdominale, diarrhée, urgence). Les inquiétudes et l’ hypervigilance se généralisent normalement au fur et à mesure que les craintes se manifestent. Elles débutent avant même l’ éventuelle apparition de sensations ou de symptômes, et ensuite lors des situations les plus probables où les symptômes se manifestent. Les états d’ anxiété liés à des symptômes gastro-intestinaux spécifiques peuvent conduire à un comportement disproportionné par rapport aux symptômes (6). Ces mécanismes et d’ autres se prêtent à un traitement psychologique comme la thérapie comportementale, et les méta-analyses ont montré que les traitements psychologiques avec un NNT de 2 à 4 sont au moins modérément efficaces pour diminuer les symptômes des troubles gastro-intestinaux fonctionnels chroniques (6).
Quelques modifications aux critères de ROME de la version III à IV
Maladies de l’ interaction cerveau-intestinal
Pour beaucoup de gens, qualifier la douleur et autres symptômes sans corrélation anatomique pathologique évidente de « fonctionnels » signifie une stigmatisation sous le prétexte erroné « n’ est que psychologique ou imaginaire ». Cette compréhension s’ avère également de plus en plus erronée, car la recherche scientifique a démontré que de nombreuses maladies dites fonctionnelles se caractérisent par des modifications organiques, qu’ il s’ agisse d’ inflammations de bas grade dans le cas du côlon irritable, de modifications du microbiome de l’ intestin, de troubles de la motilité ou de modifications du traitement central des afférences du système gastro-intestinal. Pour cette raison, les troubles gastro-intestinaux fonctionnels sont maintenant définis comme des maladies de l’ interaction entre le cerveau et l’ intestin (7, 8) et sont évalués dans le cadre d’ un concept biopsychosocial (6).

Critères de diagnostic du syndrome du côlon irritable et du syndrome de douleur abdominale à médiation centrale
La nouveauté, c’ est que, pour diagnostiquer le SCI, le symptôme « douleur » doit être présent et que les sous-catégories du SCI d’ aujourd’ hui sont plutôt considérées comme un continuum avec un spectre changeant de symptômes tels que la diarrhée ou la constipation au fil du temps. Les critères diagnostiques actuels C1 pour le SCI et D1 pour le syndrome de douleur abdominale à médiation centrale sont résumés dans le tableau 1.

L’  hypnose médicale est une méthode de thérapie psychosomatique qui a également fait ses preuves pour le traitement de la douleur cognitive et pour le changement des comportements dans les maladies de l’ organe masticateur liées à un dysfonctionnement. Cependant, l’ hypnothérapie ne doit pas être considérée comme une méthode de traitement autonome, mais doit être utilisée en combinaison avec d’ autres méthodes thérapeutiques éprouvées. Dans cet article, les principes scientifiques sont présentés dans une brève revue de la littérature et la procédure thérapeutique est illustrée par deux études de cas.

Étiopathogénèse

Les maladies liées au dysfonctionnement de l’ organe masticatoire, également appelées myoarthropathies (MAP) ou dysfonc-tionnements crânio-mandibulaires (CMD), sont caractérisées par une étiopathogenèse complexe et ont généralement des causes multiples (voir aussi le « der informierte arzt » 2014;4(11):20-22). Il existe un risque élevé de douleur chronique associée à la maladie. Cette dernière est basée sur une perturbation de l’ équilibre fonctionnel entre les muscles faciaux et masticatoires, les articulations temporomandibulaires et les arcades dentaires. Au centre de la maladie se trouve l’hypertonus musculaire (1, 2). Les facteurs prédisposants comprennent les conditions systémiques (état général), psychologiques (personnalité et comportement) et structurelles (3). L’ influence des facteurs de stress joue souvent un rôle central dans le développement de la MAP. La congestion affective causée par les facteurs de stress est évacuée par les arcades dentaires et/ou les tissus mous buccaux. Cela se produit sous forme de grincement et de pressage des dents, de morsures de la langue, des lèvres et des joues, ainsi que d’ autres habitudes (4, 5).

Approches hypnothérapeutiques

En raison de l’ étiopathogénèse démontrée de la MAP, l’ hypnose médicale convient à la thérapie de la douleur cognitive et au changement des modèles comportementaux (6-10). Diverses approches thérapeutiques sont disponibles :

• Ainsi, le patient peut être dissocié de la phase douloureuse grâce à un état de transe. Le patient a ainsi la possibilité, sous la direction d’ un hypnothérapeute qualifié, d’ analyser la douleur à partir d’ une position neutre et de trouver des approches cognitives créatives pour modifier la qualité, la quantité et la fréquence de la douleur. Cette instruction d’ autohypnose permet, d’ une part d’ obtenir un soulagement clair et une meilleure prise en charge des douleurs, et, d’ autre part de favoriser l’ auto-compétence du patient en reprenant un certain contrôle sur le processus de la douleur (11).
• En thérapie comportementale, l’ hypnose médicale sert à guider le patient vers l’ autohypnose et donc de renforcer ses compétences personnelles. L’ objectif est d’ accroître la prise de conscience du corps et du comportement du patient, ce qui permet d’ apporter des changements cognitifs aux modèles de comportement tels que les parafonctions orales et occlusales (11-17).
• En outre, l’ hypnose peut fournir des solutions créatives pour mieux faire face aux facteurs de stress quotidiens et les réduire. En outre, l’ autohypnose peut être utilisée comme thérapie de relaxation efficace (8, 18, 19).

Études expérimentales sur le traitement de la MAP par l’ hypnose

Les études suivantes documentent, à titre d’ exemples, l’ efficacité des interventions hypnotiques dans le traitement de la MAP. Simon et Lewis (7) ont examiné 28 patients qui n’ avaient pas répondu au traitement conservateur. L’ intensité, la durée et la fréquence de la douleur ainsi que la fonction craniomandibulaire ont été évaluées pendant la phase d’ attente, immédiatement avant et après le traitement ainsi que pendant un suivi six mois plus tard. La thérapie par hypnose comprenait l’ éducation sur l’ hypnose médicale et cinq séances d’ induction de transe par la fermeture des yeux, des suggestions de relaxation, d’ analgésie et d’ anesthésie, ainsi que l’ utilisation de métaphores de relaxation et de comportement. On a également demandé aux patients de répéter quotidiennement le traitement sur des supports sonores sous autohypnose. L’ analyse des données a montré une réduction significative de la fréquence et de la durée de la douleur et une amélioration de la fonction craniomandibulaire. Il a également été démontré que le soulagement de la douleur et l’ amélioration de la fonction ont persisté pendant six mois.
Winocur et al (8) ont comparé l’ hypnorelaxation à la thérapie par attelle ou à des informations sur la MAP et son auto-thérapie en contrôlant l’ activité motrice et la nutrition. L’ hypnorelaxation comprenait des suggestions de relaxation musculaire progressive et d’ entraînement à l’ autohypnose dans le but de détendre les muscles de la mâchoire et du visage. 40 patientes ont été réparties au hasard dans les trois groupes d’ essai : Hypnorelaxation (n = 15), thérapie par attelle (n = 15) et éducation / maîtrise de soi (n = 10). L’ intensité de la douleur a été déterminée à l’ aide d’ une échelle visuelle analogique (EVA) avant et après le traitement. Le traitement actif par hypnose ou attelle occlusale s’ est avéré plus efficace que l’ éducation et l’ orientation du patient pour l’ autosurveillance. Cependant, seule l’ hypnorelaxation, mais pas le traitement par attelle, a permis une réduction significativement plus importante de l’ intensité de la douleur par rapport au guidage pur du patient et à l’ autosurveillance, soit 57 % de la moyenne et 51% de l’ intensité maximale de la douleur. Dans une étude comparable, Freesmeyer & Pfanne (19) ont également observé une diminution significative de l’ intensité de la douleur et de la déficience due à l’ autohypnose et au traitement par attelle. Les patients avec une charge de stress élevée dans la situation initiale ont obtenu des résultats de traitement plus positifs que les patients avec une précharge plus faible.
Abrahamsen et ses collaborateurs (17) ont examiné 40 femmes qui ont été assignées au hasard à un groupe d’ hypnointervention et à un groupe témoin recevant une thérapie de relaxation classique. Les deux groupes ont suivi quatre séances individuelles d’ une heure sur plusieurs semaines ainsi qu’ un CD contenant des instructions pour l’ auto-thérapie à domicile. Cela comprenait des suggestions hypnotiques et des instructions pour l’ auto-hypnose dans un groupe et des instructions pour l’ application indépendante de techniques de relaxation dans l’ autre. La traçabilité des changements de symptômes de la suggestibilité ou de l’ hypnotisabilité des sujets du groupe d’ hypnose a été étudiée à l’ aide de l’ échelle Harvard Group Scale of Hypnotic Susceptibility (20). Tous les sujets ont tenu un journal de la douleur pendant toute la durée de l’ étude, en commençant sept jours avant la première intervention thérapeutique. L’ intensité quotidienne moyenne de la douleur a été comparée entre les deux groupes. Les stratégies de changement de la douleur des sujets ont été analysées avant et après le traitement à l’ aide d’ un questionnaire spécial. L’ état fonctionnel et psychologique, la qualité du sommeil et toute la pharmacothérapie ont également été évalués.
Il a été démontré que l’ intensité de la douleur pouvait être significativement réduite dans le groupe hypnose avec 50,4 %, mais pas dans le groupe témoin, dans lequel une augmentation de la douleur de 0,7 % a été observée. 26 % des sujets du groupe hypnose ont obtenu une baisse de la douleur de 75 %. Aucun membre du groupe témoin n’ a atteint ce niveau de réduction de la douleur. 52 % dans le groupe hypnose et seulement 5 % dans le groupe contrôle ont obtenu une diminution de la douleur de 50 %. Les sujets du groupe hypnose étaient nettement plus créatifs et plus aptes à optimiser leurs stratégies de changement de la douleur que ceux du groupe témoin. Dans ce dernier groupe, aucun changement dans l’ application des méthodes prescrites n’ a été observé. Les deux groupes ont montré une réduction significative du nombre de palpations des sites musculaires douloureux et de la fréquence des interruptions du sommeil liées à la douleur. Les symptômes d’ anxiété ont diminué de façon similaire dans les deux groupes. Quatre interventions d’ hypnose ont donc été suffisantes pour améliorer significativement la prise en charge de la douleur et pour obtenir une réduction significative de l’ intensité de la douleur quotidienne. Il n’ y a eu aucun effet secondaire. Dans une étude antérieure similaire, Stam et ses collaborateurs (18) n’ ont constaté aucune différence dans la diminution de la douleur entre la thérapie comportementale hypnotique et conventionnelle. L’ hypnose médicale semble donc être une méthode thérapeutique efficace et comparable pour traiter la douleur liée à la MAP (21, 22).
Dans une autre étude, Abrahamsen et ses collaborateurs (16) ont démontré que l’ hypnose médicale est un traitement efficace contre la douleur oro-faciale idiopathique. L’ intensité de la douleur déterminée avec un SVA a obtenu une baisse de 33,1 % dans le groupe hypnose et de seulement 3,2 % dans le groupe témoin. Les sujets présentant une suggestibilité et une hypnotisabilité élevées ont obtenu une baisse de la douleur plus importante (55 %) que ceux présentant des valeurs inférieures (17,9 %). Il y avait également des différences significatives entre les deux groupes en ce qui concerne les zones douloureuses et l’ utilisation d’ analgésiques. Les rapports sur la qualité de vie étaient comparables.

Présentation de cas 1 : L’ intervention en hypnose avec métaphore d’ un changement de comportement

Anamnèse : Une patiente de 43 ans souffrait de bruxisme, principalement en raison d’ un grave stress mental professionnel. Il en a résulté une surcharge des muscles masticateurs avec des maux de mâchoire, de visage et de tête. Les instructions pour l’ auto-observation et l’ auto-thérapie avec la chaleur et le massage musculaire n’ ont conduit que temporairement à un soulagement des plaintes, car la coopération du patient était insuffisante pour diverses raisons. C’  est pourquoi une intervention en hypnose a été décidée dans le but de renforcer l’ attention envers les facteurs de stress psychologiques et la réaction d’ un corps propre à ceux-ci. On espérait également que cela réduirait l’ intensité et la fréquence des crises de migraine, auxquelles le patient était aussi fréquemment exposé. Comme métaphore dans la transe, les meules d’ un moulin devaient être utilisées par analogie au bruxisme.

Protocole de transe : En transe, on a suggéré au patient d’ observer un moulin dont la roue à eau était entraînée par le ruisseau. Dans le moulin, le patient pouvait observer le broyage du grain entre les meules, tout comme le broyage des aliments par les dents. Leur attention intérieure était concentrée sur un levier qui pouvait être utilisé pour séparer les meules lorsqu’ il n’ y avait pas de grain entre elles. La patiente s’ est alors vu offrir de construire un levier qui lui permettrait de s’ assurer que ses rangées de dents étaient séparées chaque fois qu’ il n’ y avait pas de nourriture à mastiquer. Enfin, elle ancrerait ce levier quelque part soit en elle soit sur elle-même afin qu’ il soit à sa disposition en tout temps pour éviter le bruxisme.

Evolution : Dans les deux premiers jours après la séance d’ hypnose, le patient était constamment accompagné par le bruissement d’ un ruisseau et le cliquetis d’ un moulin. Elle voyait aussi son levier dans chaque objet allongé. Puis, les bruits et l’ image du levier disparurent. Le patient n’ était plus capable de visualiser le levier, mais, il n’ y avait plus de bruxisme et la douleur faciale a diminué. La fréquence et l’ intensité des crises migraineuses ont également diminué. Le patient n’ a observé aucune activité parafonctionnelle pendant plus d’ un an. Puis, le bruxisme est réapparu. Une seule répétition de la transe a conduit à une nouvelle absence de symptômes.

Présentation de cas no 2 : Intervention en hypnose pour améliorer la gestion du stress

Anamnèse : Une patiente de 46 ans s’ est plainte de maux de mâchoire, de maux de visage et de tête ainsi que de tension dans le cou, les épaules et la région du cou pendant son anamnèse. Les résultats ainsi que l’ auto-observation prescrite au début ont permis de diagnostiquer un syndrome douloureux myofascial dont les facteurs de stress étaient la cause principale. Bien que l’ auto-thérapie permette de reconnaître les situations stressantes de la vie quotidienne, elle n’ est pas suffisante pour détendre les muscles. Par conséquent, une intervention hypnotique visant à modifier le comportement ou à mieux gérer le stress a été envisagée.

Protocole de transe : Les deux premières séances de transe ont servi à ancrer et à approfondir un lieu sûr de retraite dans le subconscient. En se basant sur les inclinaisons du temps libre évaluées lors de la discussion préliminaire, on a suggéré au patient d’ utiliser un voilier en mer comme lieu sûr. L’ évaluation de cette première transe a montré que le patient était surmené en dirigeant le voilier. Par conséquent, la deuxième session a travaillé avec l’ image d’ un oiseau de mer qui pouvait voler librement et en toute sérénité au-dessus de la grande mer, où qu’ il aille. Deux aspects ont été décisifs : d’ une part, la conscience que l’ oiseau n’ avait besoin de pratiquement aucune force pour voler et pouvait être transporté complètement détendu par l’ air chaud de la mer, et d’ autre part, la possibilité de créer une distance entre lui-même et les problèmes sur terre (dissociation) en volant dans le ciel.
En transe, on a travaillé sur l’ utilisation de la posture détendue de l’ oiseau de mer pour détendre toute la musculature du corps, en particulier la tête, le cou et les muscles du cou. De plus, on a eu recours à la dissociation pour analyser les défis stressants d’ un point de vue différent et non pas directement impliqué. On a demandé à la patiente de répéter régulièrement dans la vie quotidienne la transe qu’ elle avait vécue. Lors de la troisième session, le contexte protégé du lieu sûr, c’ est-à-dire survoler la haute mer, a été utilisé pour analyser à distance une situation quotidienne difficile afin de développer de nouvelles stratégies pour mieux y faire face.
Bien sûr, grâce à ce guide d’ autohypnose, la patiente a pu mettre son corps, et en particulier les muscles de la tête et du cou eux-mêmes, sous pression.

Le service d’  urgences gériatriques genevois est un nouveau modèle de structure de soins d’ urgences implantées dans un hôpital gériatrique, qui a pour but d’ offrir aux seniors une prise en charge interdisciplinaire par une équipe sensibilisée aux particularités des patients âgés. L’ environnement adapté à cette population et l’ absence de délai d’ attente permettent de rendre le passage aux urgences moins pénible pour le patient.

Introduction

Avec le vieillissement de la population, le Service d’ urgences adultes site Cluse-Roseraie (SU) accueille de plus en plus de personnes âgées ; en effet, les chiffres de 2015 montrent que les patients âgés d’ au moins 80 ans constituent 13 % des passages au SU, alors que ce groupe d’ âge représente actuellement 5 % de la population du Canton de Genève selon l’ OFS (1).
Il est bien connu que la population âgée recourt plus souvent aux services d’ urgences que la population jeune (2) et qu’ elle y reste plus longtemps (2-7). Ce milieu n’ est pas adapté aux patients âgés fragiles (8) qui relèvent d’ une prise en charge complexe, prenant en compte à la fois la pathologie aiguë mais aussi les comorbidités qui peuvent décompenser un équilibre précaire. Une bonne évaluation doit explorer de plus, les performances fonctionnelles, cognitives et le contexte social de chaque patient, afin d’ établir la meilleure orientation, les médecins urgentistes généralistes devant pouvoir se consacrer aux urgences vitales qui restent prioritaires.

Des solutions

Pour répondre au vieillissement démographique et à l’ afflux de personnes âgées aux urgences, les Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG) créent dans un premier temps en 2005 la « voie grise » (unité de gériatrie de liaison) dédiée aux seniors: il s’ agit d’ une équipe de gériatres implantés dans un service d’ urgence qui évaluent les
patients âgés non urgents en première intention ; si cette unité gériatrique apporte des améliorations, celles-ci sont insuffisantes, car les patients âgés non urgents doivent rester parfois plusieurs heures sur un brancard, et pour ceux qui doivent être hospitalisés, être transférés le lendemain à l’ Hôpital des Trois-Chêne (3C), situé à 6,8km.
Dès ce moment, la question d’ implanter directement une structure d’ urgences gériatriques au sein même d’ un hôpital de gériatrie, s’ impose comme une évidence.

Création des urgences gériatriques des Trois-Chêne

Le 1er novembre 2016, les Urgences Trois-Chêne (U3C) ont ouvert leurs portes au sein d’ un hôpital de gériatrie de près de 300 lits. Cette structure est la première du genre en Suisse. Elle est ouverte tous les jours de 8h à 19h et est dédiée à l’ accueil des patients de 75 ans et plus, en degré d’ urgence médicale non vitale, non chirurgicale, et ne nécessitant pas de spécialiste.
La mission première de ce service est d’ assurer la qualité de l’ accueil des patients âgés aux urgences, en leur apportant des soins spécifiques et adaptés ; ce projet s’ inscrit également dans le plan stratégique vision 20/20, où les HUG se sont engagés notamment à « diminuer l’ attente aux urgences ». La création de ces urgences gériatriques directement sur le site de l’ Hôpital de gériatrie, permet de plus de diminuer les transferts intersites et participe au désengorgement du SU.
Pour la conception de ce centre d’ urgences, nous nous sommes aidés de la littérature afin d’ éviter au mieux les écueils architecturaux: logique de flux dans les couloirs, contrastes de couleurs murssol, luminosité (lumière du jour et lumières indirectes dans les couloirs), espaces apaisants pour les patients agités, chambres individuelles (accompagnant bienvenu) pour les isolements, respect du rythme nycthéméral et distribution de repas 3x/j, respect de l’ intimité et calme ambiant, signalétique adéquate des WC et salles de bain, main courante (9,10).
L’ ergonomie des lieux a été pensée en tenant compte des contraintes d’ un bâtiment existant, auquel nous avons pu ajouter une nouvelle construction de 130m2, servant d’ accueil et d’ évaluation aux nouveaux patients ; elle permet de favoriser le flux des patients dans le même sens, de l’ extérieur du bâtiment vers l’ intérieur. Dès leur arrivée, les patients sont installés dans un lit, lit qu’ il garderont durant tout leur séjour s’ ils sont hospitalisés, et évalués par l’ infirmière qui prend les paramètres vitaux, évalue le degré d’ urgence du patient et assure les premiers soins ; le patient est ensuite rapidement acheminé dans une chambre (à un ou deux lits) afin d’ être examiné par son médecin. Il restera dans une chambre aux urgences durant toute la durée de son évaluation et pourra aussi y passer la nuit si nécessaire, en vue de déterminer son orientation le lendemain matin.
L’ Hôpital 3C est de plus pourvu d’ un service d’ imagerie hors pair depuis 2014 : scanner, IRM, échographie, radiologie standard. Cet équipement dernier cri permet de pouvoir effectuer un bilan complet du patient, sans le déplacer sur un autre site. Cependant, si celui-ci nécessite en urgence l’ avis d’ un spécialiste ou d’ un chirurgien, il est préférable qu’ il se rende directement au SU.
Lorsque le patient âgé est transporté en ambulance, son degré d’ urgence (donnant une indication du temps maximal d’ attente avant une prise en charge médicale) est évalué par les ambulanciers selon l’ échelle suisse de tri (EST). Cette échelle a été mise en place aux HUG en 1997 et est maintenant largement utilisée en Suisse et dans certains pays limitrophes. Les ambulanciers du canton de Genève ont été formés à son utilisation (11), afin de, non seulement quantifier la gravité du cas, mais aussi d’ indiquer l’ orientation du patient âgé vers le SU ou vers les U3C.

Typologie des patients des U3C en 2017 et 2018

En 2017, les U3C ont accueilli un peu moins de 3000 patients, pour la plupart des femmes (65 %), d’ un âge médian de 85 ans. 10 % des patients étaient âgés de moins de 75 ans. La moitié des patients est arrivée en ambulance, l’ autre moitié par ses propres moyens. Le temps de passage moyen passé en zone d’ évaluation était de 4,7h, et les patients ont été immédiatement pris en charge, sans délai d’ attente.
En 2018, la typologie des patients est en tout point comparable hormis une augmentation du flux de patients de 12 %. Malgré cette augmentation de flux, tous les patients ont pu, là encore, être pris en charge sans délai, même lors des mois chargés de décembre et janvier, propices au développement d’ infections virales (grippe, RSV, gastro-entérite,…).
Alors que nous devrions accueillir des urgences non vitales, 30 % des patients sont arrivés en 2017 en degré d’ urgences 1 ou 2 selon l’ EST, c’ est-à-dire en urgence vitale nécessitant une prise en charge immédiate ou dans les 20 minutes. Cette proportion s’ est maintenue en 2018 ; malgré cela, très peu de transferts vers le SU ont dû être effectués, indiquant que ces urgences vitales ont pu être gérées sur le site, démontrant ainsi les compétences des équipes médico-soignantes à gérer des situations de soins plus aiguës.
La dyspnée/ tachypnée/bradypnée constitue le principal motif d’ hospitalisation (assimilé au motif d’ admission et non pas au diagnostic médical retenu), suivi par la baisse de l’ état général, la chute, la douleur de dos, le malaise, la confusion, la fièvre. Les diagnostics principaux les plus fréquemment retenus sont : des causes cardiaques (principalement décompensation cardiaque), des causes pulmonaires (principalement pneumonie) et des causes ostéo-articulaires (chutes, fractures, arthrite, ostéoporose).
Le motif d’ admission de « baisse de l’ état général » étant fréquemment retrouvé, nous nous sommes penchés sur les dossiers pour voir si une pathologie se démarquait ; les diagnostics principaux étaient divers, sans qu’ aucune pathologie ne se singularise : delirium/ troubles cognitifs, infection, malaise et fatigue, tumeur maligne, pathologie cardiaque, dépression, dénutrition,….
A l’ issue du passage aux U3C, 62 % des patients sont hospitalisés aux 3C, 5 % sur des sites périphériques de réadaptation et 22 % retournent dans leur lieu de vie. Pour ceux qui passent 24h aux U3C et qui sont réévalués par l’ équipe médico-soignante le lendemain, ce chiffre de retour à domicile s’ élève à 26 %, grâce notamment à la réévaluation par nos infirmières de liaison qui sont étroitement associées à la prise de décision concernant l’ orientation du patient. Ceux qui rentrent à domicile sont en moyenne un peu plus jeunes que la moyenne d’ âge aux U3C (78,5 ans versus 83 ans) et vivent à domicile en couple sans encadrement. L’ évaluation du retour à domicile est un sujet complexe qui nécessite une vision globale du malade : il faut non seulement avoir clairement cerné sa pathologie principale, mais aussi diagnostiqué les comorbidités qui peuvent être décompensées ainsi qu’ avoir évalué l’ environnement à domicile. Des échelles gériatriques peuvent aider à la prise de décision (12) ainsi que des équipes interdisciplinaires réactives pour organiser la mise en place d’ un encadrement à domicile. La communication avec les structures ambulatoires et les proches aidants prend ici tout son sens. Ainsi, le médecin traitant reçoit le jour–même ou le lendemain, un courrier lui signifiant que son patient est hospitalisé aux 3C ou a contrario qu’ il est rentré à la maison ; sur ce courrier figurent les diagnostics principaux et le traitement de sortie.

Conclusion

Les U3C ont accueilli près de 3000 patients la 1ère année de leur ouverture et augmenté de 12 % leur flux de patients la 2e année à 3330 ; la capacité d’ accueil maximale n’ est cependant pas encore atteinte et d’ autres patients âgés pourraient encore bénéficier de cet accueil spécialisé.