Un nombre considérable de personnes souffrent de maladies dépressives, d’  angoisses pathologiques, présentent des symptômes psychosomatiques, ont des problèmes de sommeil chroniques ou sont épuisées sur le plan psychophysique. Elles cherchent souvent d’  abord une aide médicale dans le cabinet du médecin de famille. Les médecins de famille sont donc confrontés chaque jour à des patients atteints de troubles psychiques et doivent alors agir. Il est donc d’ autant plus important d’ avoir des compétences de base concernant les différents psychotropes et leur utilisation ciblée, mais aussi de connaître leurs limites thérapeutiques. En ces temps de prétendu engouement pour la neurobiologie les psychotropes ne peuvent toutefois jamais remplacer une bonne relation de confiance entre le médecin et le patient. Ils doivent être considérés comme un complément dans le traitement exigeant des patients souffrant de troubles psychiques.

A considerable number of people suffer from depressive disorders, pathological anxiety, show psychosomatic symptoms, have chronic sleep problems or are psycho-physically exhausted and often first seek medical help in the GP’ s practice. GPs are therefore confronted with psychologically impaired patients every day and must then act. This makes it all the more important for them to have a basic knowledge of the various psychotropic drugs and their targeted use, but also to know about their therapeutic limitations. Even in times of supposed neurobiology hype, psychopharmaceuticals can never replace a good, trusting relationship between doctor and patient. They are to be seen as a supplement in the demanding treatment of mentally ill patients.
Key words: depressive disorders, anxiety, insomnia, psychotropic drugs, neurobiology, psychopharmaceuticals

Aspects généraux du traitement par psychotropes

Les maladies psychiatriques de nature plus grave entraînent des déficiences permanentes et une espérance de vie plus courte que de nombreuses maladies somatiques. Ils imposent donc des exigences élevées au praticien. De nombreux patients atteints de maladies mentales consultent d’ abord leur médecin de famille. La plupart du temps, ce sont des personnes présentant des symptômes dépressifs où se plaignant d’ anxiété pathologique, puisque ces deux maladies mentales continuent d’ être en tête du classement des maladies mentales. Le diagnostic est parfois difficile, surtout dans le cas des troubles dépressifs, car les patients ne s’ adressent pas immédiatement à leur psychisme altéré. Ou ils ne peuvent pas relier les symptômes à des processus psychologiques et signaler seuls les problèmes physiques. Le médecin de famille a souvent l’ avantage de connaître le patient depuis longtemps, de s’ attaquer aux changements de comportement et de réactions et de rendre les symptômes explicables. Si aucune référence n’ est faite au psychiatre, la responsabilité de la thérapie lui incombe uniquement. Il joue ainsi un rôle important dans la détection initiale, le triage et le traitement des troubles mentaux, ainsi que dans la prescription et la gestion des médicaments psychotropes.

En Allemagne, les médecins de famille prescrivent un tiers des psychotropes. Aux États-Unis, les trois quarts des antidépresseurs ne sont pas prescrits par des psychiatres mais par des médecins généralistes, des pédiatres ou des gynécologues. Et le nombre de ventes de psychotropes ne cesse d’ augmenter, notamment ceux des antidépresseurs, des tranquillisants, des neuroleptiques et aussi ceux du méthylphénidate. Selon les données des caisses-maladie, environ 20 % de tous les assurés en Suisse prennent des psychotropes, dont la moitié sont prescrits par les médecins de famille et 30 % par les psychiatres. La pratique croissante de la prescription de médicaments psychotropes est à plusieurs reprises évaluée de manière critique par le corps médical, les caisses d’ assurance maladie, les patients et les organisations de patients, mais cela n’ a pas entraîné de changements positifs à ce jour. Les médicaments psychotropes doivent toujours être utilisés de manière très précise et pendant une période limitée, et le patient doit être supervisé par le médecin pendant le traitement régulièrement accompagné par le médecin prescripteur. Le traitement médicamenteux des maladies mentales est inférieur à une combinaison avec la psychothérapie médicale et n’ est fondamentalement ni raisonnable ni opportun. Les médicaments psychotropes sont importants sur le plan thérapeutique en psychiatrie et en psychothérapie, mais leur seul spectre d’ effet est limité. L’ idée que leur utilisation puisse résoudre les problèmes sous-jacents d’ un trouble mental est insuffisante. Sans une clarification approfondie et compétente avec une analyse de la situation psychosociale et professionnelle très pertinente, l’ utilisation de psychotropes reste problématique. En outre, leur effet et leurs effets secondaires doivent être mis en balance les uns avec les autres et les traitements alternatifs et les mesures d’ auto-assistance doivent être pris en compte dans la stratégie thérapeutique. L’ orientation biologique de la psychiatrie et des neurosciences tente d’ établir une image des troubles mentaux selon laquelle lorsque le psychisme souffre, le cerveau est simplement censé être malade. En relation avec l’ affirmation générale d’ aujourd’ hui de la «solution rapide» pour le médecin généraliste, des questions importantes se posent sur la pratique adéquate ou critique de l’ utilisation des psycho pharmaceutiques: Alors, quand faut-il utiliser les médicaments psychotropes ? Quelle qualité des troubles mentaux justifie le traitement médicamenteux? Quels sont les bénéfices pour les patients et quels sont les effets négatifs possibles des médicaments utilisés ?

Antidépresseurs

Les données sur les bénéfices des antidépresseurs sont contradictoires. Les antidépresseurs avec un nouveau mécanisme d’ action, une efficacité rapide et moins d’ effets secondaires ne sont pas en vue. De nouvelles études montrent que si la majorité des antidépresseurs examinés diffèrent du placebo plus qu’ aléatoirement, c’ est-à-dire qu’ ils ont un effet, ils restent très faibles dans leur taille d’ effet. Les effets sont si faibles que l’ on suppose que 90 % de l’ effet des antidépresseurs est basé sur les effets placebo. Néanmoins, les patients peuvent bénéficier d’ antidépresseurs, même si nous ne savons toujours pas comment et pourquoi. L’ hypothèse de la monoamine, c’ est-à-dire qu’ une concentration réduite de sérotonine ou de noradrénaline est seule responsable de la déviation de l’ humeur de base ne peut pas être maintenue même sur la base de les dernières études. Une causalité neurobiologique linéaire entre les antidépresseurs et l’ amélioration de la santé mentale n’ a probablement jamais existé, et son effet thymoleptique partiellement obtenu reste incertain.

Pour les états dépressifs légers et modérés, les antidépresseurs ne sont plus considérés comme indiqués de toute urgence. Ils peuvent être traités avec succès par une psychothérapie médicale. Cependant, les antidépresseurs sont utilisés comme antidépresseurs activateurs (ISRS ou IRSN) ou sédatifs (par exemple trazodone (Trittico), mirtazapine (Remeron) ou tricycliques) en cas de symptômes dépressifs prononcés. Les ISRS sont également indiqués pour les troubles anxieux et avec les antidépresseurs sédatifs. Dans ce contexte, il faut tenir compte de l’ aptitude à la conduite consécutivement limitée et du risque de chute. Les ISRS sont également utilisés pour les troubles obsessionnels compulsifs et les syndromes de douleur chronique. Le syndrome sérotoninergique dans les ISRS est rare et peut survenir lorsqu’ il est associé à du triptan, à des opioïdes ou à l’ administration concomitante d’ autres antidépresseurs. En raison des incertitudes concernant le mécanisme d’ action des antidépresseurs décrites ci-dessus, il n’ existe pas d’ option médicamenteuse sur mesure pour un certain type de patient. Leur utilisation dépend de la tolérance individuelle, de la présence de comorbidités et de la propre expérience du praticien. En pratique générale, quelques préparations suffisent, mais elles doivent être bien connues. Les antidépresseurs doivent toujours être dosés (dose d’ essai) et doivent toujours être arrêtés lentement après une stabilisation soutenue de la santé mentale en raison d’ éventuels symptômes de sevrage.

Les phytothérapies (Hypericum perforatum) sont comparables aux antidépresseurs synthétiques dans les cas modérés et peuvent être proposées au patient comme premier choix car leurs effets secondaires et le risque d’ interaction sont plus faibles. La kétamine est autorisée comme antidépresseur en Suisse depuis 2020 uniquement pour la dépression résistante au traitement et est utilisée sous forme de spray nasal et de façon  intraveineuse.

Ces dernières années, les neuroleptiques ont également été utilisés comme thérapie d’ augmentation pour les troubles dépressifs sans symptômes psychotiques et pour les troubles du sommeil. L’ indication semble discutable en raison des bénéfices souvent insuffisants pour les patients et surtout à cause des effets secondaires. Dans les maladies dépressives récurrentes, le lithium est incompatible avec le change le stabilisateur d’ humeur de choix, son mécanisme d’ action n’ est pas connu. Le schéma posologique doit être suivi strictement et se conformer aux tests sanguins réguliers selon le fabricant. Le domaine thérapeutique est étroit (cardiotoxicité) et le patient doit en être informé ainsi que des autres effets secondaires possibles et de l’ intervalle de temps (12 heures) entre la dernière prise de Lithium et la prise de sang.

Neuroleptiques

Il existe un grand nombre de neuroleptiques et leur sélection n’ est pas non plus facile. Ils sont antipsychotiques, sédatifs et soulagent l’ agitation psychomotrice. Ils sont utilisés p. o. ou i. m. dépôt dans les symptômes psychotiques dans le contexte de la schizophrénie ou de la dépression majeure, comme prophylaxie de phase dans les troubles bipolaires, dans les épisodes maniaques aigus et dans les états d’ éveil chez les patients schizophrènes et maniaques application i. m. aigu. Ils agissent sur différents récepteurs de la dopamine, de la sérotonine et de l’ histamine et entraîneraient une normalisation de l’ activité cérébrale, notamment via leur antagonisme D2. Dans le cas de Latuda, le mécanisme d’ action est inconnu, mais dans le cas de Reagila, l’ effet doit être obtenu via un agonisme partiel des récepteurs D3 ou D2. À ce jour, les études n’ ont pas montré que les nouvelles préparations sont significativement plus efficaces que les neuroleptiques classiques. Cependant, les antipsychotiques de la nouvelle génération (par exemple la rispéridone, l’ olanzapine, la quétiapine) sont propagés comme particulièrement efficaces contre les symptômes négatifs de la schizophrénie. La situation est similaire à celle des antidépresseurs: l’  avantage des préparations plus récentes se reflète principalement dans leurs profils d’  effets secondaires parfois plus favorables, par exemple en ce qui concerne la prise de poids, la dyskinésie tardive, l’  akathisie, la constipation, l’ hypotension orthostatique, l’ hypertension et les tachyarythmies. Dans le cas des neuroleptiques, il est également important de bien connaître quelques préparations, leurs effets secondaires et les interactions possibles et de faire attention au dosage approprié. Des études ont montré qu’ un bon effet antipsychotique est obtenu en occupant les récepteurs de la dopamine de 60 à 65 %, et à partir de 80 %, les effets secondaires extrapyramidaux augmentent fortement. Ainsi, la dose de neuroleptiques peut être maintenue à un niveau bas (par exemple, 2 à 6 mg de Risperdal, 5 à 20 mg de Zyprexa). La prudence est recommandée lors de l’ utilisation de neuroleptiques en raison d’ une agitation sévère et d’ un déficit cognitif préexistant chez les personnes âgées. Dans le cas de l’ agitation nocturne des patients âgés, les prescriptions de neuroleptiques reflètent malheureusement trop souvent le manque lamentable de personnel dans les établissements. Les gardes de siège externes sont souvent plus utiles comme alternative et doivent être discutées. Même les neuroleptiques qui ne sont utilisés que pendant une courte période peuvent également accélérer le développement de la démence.

Les benzodiazépines

Après les antidépresseurs, les benzodiazépines sont considérées comme les deuxièmes médicaments psychotropes les plus fréquemment prescrits. Ils sont utilisés dans les maladies psychiatriques comme anxiolytiques/sédatifs et hypnotiques. En raison de leur action rapide via une liaison allostérique (non compétitive) au récepteur GABA-A et de leur bonne ampleur thérapeutique, ils sont souvent prescrits trop longtemps, souvent pendant des années, ce qui entraîne des déficits cognitifs et des dépendances à faible dose. Les benzodiazépines étant des relaxants musculaires en plus de leurs effets anxiolytiques, sédatifs, sédatifs, somnifères et antispasmodiques, le risque de chutes augmente, en particulier chez les patients âgés. Les benzodiazépines peuvent être associées à des antidépresseurs et à des neuroleptiques. Cependant, il convient de souligner que l’ effet sédatif est potentialisé, surtout si de l’ alcool ou d’ autres substances psychotropes sont consommés en même temps. Il existe également la possibilité d’ une accumulation de médicaments avec certaines préparations, bien qu’ aucun effet correspondant ne puisse être détecté avec Xanax et Temesta, mais avec Valium et Rivotril, de tels effets peuvent être détectés. L’ arrêt des benzodiazépines en cas de dépendance physique entraîne des symptômes de sevrage (crise de sevrage des grottes) et doit toujours être effectué très lentement et sous surveillance médicale stricte. Des alternatives aux benzodiazépines sont disponibles pour l’ agitation et l’ augmentation des sentiments d’ anxiété, par exemple dans le cadre d’ un trouble dépressif, ainsi que pour le traitement des problèmes de sommeil. Les patients doivent se voir proposer de telles préparations principalement en raison de leur potentiel de dépendance faible ou nul. L’ huile de lavande (Laitea), la combinaison de houblon et de baldrian (Hova), la mélatonine (Circadin) ont fait leurs preuves chez de nombreux patients, et la mirtazapine (Remeron), la miansérine (Tolvon) et la tradozone (Trittico) sont également préférables aux benzodiazépines comme antidépresseurs induisant le sommeil.

Conclusion

Les troubles mentaux ne sont pas des infections et les psychotropes ne sont pas des antibiotiques. Une position médicale qui considère l’ équilibre des neurotransmetteurs comme un remède à une maladie mentale est sans aucun doute beaucoup trop myope. Elle nie le développement psychosocial pertinent en tant que facteur décisif pour le développement des troubles mentaux. La psychothérapie seule ne peut pas traiter durablement les maladies mentales, elles sont manifestement plus efficaces en combinaison avec la psychothérapie médicale et doivent donc être considérées comme un complément à une stratégie de traitement de pointe avec une psychothérapie médicale. L’ utilisation de médicaments psychotropes nécessite une compétence de base appropriée, une prise en compte précise en cas de diagnostic clarifié et d’ indication exacte, ainsi qu’ un suivi médical régulier. En outre, le patient a besoin d’ informations adéquates sur les effets secondaires possibles. Leur apparence doit toujours être prise au sérieux. Les slogans de persévérance ne sont pas utiles. Les nausées, les étourdissements, la prise de poids, l’ augmentation du pouls et de la pression artérielle ou la perte de libido représentent une réduction significative de la qualité de vie au-delà de la maladie sous-jacente. Ils perpétuent l’ affect négatif et les peurs. Chez les patients âgés, l’ altération du métabolisme doit toujours être prise en compte lors de l’ utilisation de médicaments psychotropes, notamment en ce qui concerne le risque d’ un éventuel délire en cas de polypharmacie préexistante.
L’ interface entre le médecin de famille et le psychiatre est multidimensionnelle et parfois caractérisés par des évaluations différentes et peut-être aussi par des intérêts divergents, mais l’ objectif commun est la prise en charge optimale des patients atteints de maladies mentales. Une clarification et un traitement spécialisés doivent être envisagés rapidement.

Cet article est une traduction de «der informierte arzt – die informierte ärztin» 11/2023

Copyright Aerzteverlag medinfo AG

En ce qui concerne la catégorisation de la douleur chronique, la CIM-11 marque une évolution réjouissante: pour la première fois, la douleur chronique est classée comme une maladie à part entière. De plus, la CIM-11 évite de réduire la douleur sans cause lésionnelle à une cause psychiatrique ou psychogène, mais parle plutôt de «douleurs chroniques primaires», ce qui est neutre du point de vue de l’ interprétation. Pour toutes les formes de maladies douloureuses chroniques, la nouvelle grille diagnostique interroge aussi bien la phénoménologie de la perception subjective de la douleur que les manifestations psychosociales qui l’ accompagnent. Implicitement, la compréhension de la douleur dans la CIM-11 se rapproche d’ une image non-duale de l’ être humain et crée une bonne base de compréhension pour l’ approche thérapeutique multimodale.

As far as the categorization of chronic pain is concerned, there is a welcome development with ICD-11: for the first time, chronic pain is classified as a disease in its own right. ICD-11 also avoids reducing pain without a lesional cause to a psychiatric or psychogenic cause, but speaks of “primary chronic pain” in a neutral way. For all forms of chronic pain disorders, the new diagnostic grid queries both the phenomenology of the subjective pain sensation and psychosocial concomitant symptoms. Implicitly, the understanding of pain in ICD-11 approaches a non-dual view of man and creates a good basis of understanding for the multimodal treatment approach.
Key words: ICD-11, chronic pain, primary chronic pain, pain disorder, classification

D’ une compréhension dualiste à une ­compréhension non-duale de la douleur

La CIM-11 (International Classification of Diseases, 11th Revision) a été introduite dans le monde entier au début de l’ année 2022 et doit remplacer entièrement la CIM-10 après une période de transition (1). La CIM n’ est pas un manuel, mais un instrument de diagnostic épidémiologique de l’ OMS. L’ évolution de la classification des douleurs chroniques dans la CIM est un reflet intéressant de notre pensée médicale collective qui évolue constamment.

Lors de son introduction, la CIM-10 était progressiste dans la mesure où elle créait une catégorie de diagnostic pour les maladies douloureuses sans origine lésionnelle. Dans la conscience médicale collective de l’  époque, il s’  agissait d’  une nouveauté, car la douleur sans cause lésionnelle était impensable pour beaucoup jusqu’  à présent: S’ il n’ y a pas de feu, il n’ y a pas de fumée.Générations de professionnels de la médecine et des assurances médicales ont évolué dans ce paradigme matérialiste et réductionniste.

D’ un point de vue actuel, la classification des douleurs de la CIM-10 était liée à une vision fortement dualiste: soit la personne concernée avait une lésion plausible à présenter pour expliquer ses douleurs chroniques, soit elle était soupçonnée de souffrir d’ une psychopathie. En conséquence, la douleur non lésionnelle a été traitée dans la CIM-10 au chapitre des troubles psychiques (chapitre F) sous le terme «somatoforme» et a été de facto «psychiatrisée».

Cette logique de «l’ un ou l’ autre» a été rompue en 2009 dans les pays germanophones par l’ ajout d’ un diagnostic de douleur «aussi bien que» dans la version locale de la CIM-10: le trouble douloureux chronique avec facteurs somatiques et psychiques (CIM-10, F 45.41). Ce diagnostic reflétait déjà la réalité clinique de manière beaucoup plus complète, car dans la grande majorité des douleurs chroniques, les facteurs organiques et psychiques jouent un rôle.

Maladies liées à la douleur

La notion de maladie douloureuse (en anglais pain disease) est bien établie dans la littérature médicale actuelle (2). En conséquence, la CIM-11 considère la douleur chronique comme une entité pathologique indépendante avec sa propre symptomatologie et ses propres critères de vulnérabilité.

Les maladies douloureuses chroniques ne peuvent être réduites ni à une lésion organique ni à leur modulabilité psychique. Le fait que la douleur soit en premier lieu un processus perceptif et que cette perception puisse se modifier de manière pathologique a longtemps été caché. Le syndrome douloureux régional complexe (abréviation anglaise: CRPS) illustre de manière exemplaire que le système de perception de la douleur peut tomber malade en soi. Les modifications neurologiques périphériques et centrales du CRPS ne sont pas directement liées à la lésion déclenchante ni à une psychopathologie. Les recherches sur les «chronic widespread pain» montrent également une pathophysiologie complexe comparable pour les maladies douloureuses suprarégionales (par ex. hémiplégiques) (3) et généralisées (4). Nous savons aujourd’ hui que la douleur chronique est associée de multiples façons à des modifications neuroplastiques, neurovégétatives et neuroimmunologiques. Un mécanisme physiopathologique central est le phénomène de sensibilisation périphérique et centrale par l’ inflammation neurogène (4, 5).

Les connaissances relatives à la prédisposition aux maladies se renforcent de plus en plus. Une étude récente basée sur les données de 500’ 000 personnes montre quels facteurs de risque pour la santé prédisent statistiquement l’ extension et la chronicité de la douleur (6). Parmi les facteurs cités (événements de vie stressants, troubles de l’ endormissement et du sommeil, irritabilité, épuisement, tension, augmentation du comportement alimentaire/obésité), il est facile de constater la base commune de la physiologie du stress. Tout comme les concepts courants de vulnérabilité de la «pain proneness» (stress de l’ enfance) (7) et de la «action proneness» (dépense à l’ âge adulte) (8), les facteurs cités peuvent être rattachés à l’ hypothèse de vulnérabilité au stress et à la douleur, selon laquelle un stress prolongé ou violent modifie le système de perception de la douleur à différents niveaux (9–12).

Catégories de douleur dans la CIM-11

La CIM-11 mentionne la douleur chronique dans le chapitre MG30 comme un groupe de maladies à part entière. La CIM-11 distingue les deux catégories principales de douleurs chroniques dites primaires et secondaires, sans distinction de valeur ni de vocabulaire. La différence réside dans le fait que, dans le cas des douleurs chroniques secondaires, il existe d’ abord un déclencheur lésionnel sur la base duquel se développe secondairement une maladie douloureuse chronique. Dans le cas des douleurs chroniques primaires, cette condition n’ est pas nécessaire.
Le syndrome douloureux régional complexe mentionné plus haut, le syndrome de fibromyalgie, la migraine chronique ou le syndrome douloureux pelvien chronique sont quelques exemples de maladies douloureuses primaires.

En réalité, la CIM-11 tient compte du fait que ces sous-catégories de douleur ne s’ excluent pas mutuellement, mais qu’ elles présentent toujours des zones de chevauchement. Cela signifie qu’ un cas individuel peut, à juste titre, être classé simultanément dans plusieurs catégories (fig. 1).

La CIM-11 exige l’ intégration du subjectif dans le diagnostic de la douleur

La douleur chronique est aujourd’ hui considérée comme un processus neuro-perceptif désagréable et persistant qui peut avoir des implications psychosociales. La CIM-11 tient compte du fait que la douleur chronique est toujours soumise à une modulation psychique et qu’ elle est régulièrement liée à des facteurs psychosociaux, en exigeant une «postcoordination» pour toutes les formes de maladies douloureuses chroniques. Il s’ agit ici de prendre en compte la dimension individuelle de l’ expérience au moyen de mesures spécifiques et d’ intégrer les aspects psychosociaux. Cette évaluation multidimensionnelle de la douleur constitue une bonne base pour un traitement multimodal individualisé de la douleur et une condition préalable à une expertise de la douleur individualisée et ouverte aux résultats, telle qu’ elle est exigée par les directives suisses (13).

Traitement multimodal de la douleur dans le domaine ambulatoire

Les principes, les contenus et les directives du traitement multimodal de la douleur ont déjà été présentés en détail dans un autre article (14). La thérapie multimodale va au-delà des mesures pharmacologiques et interventionnelles et se concentre en premier lieu sur les ressources comportementales et le reconditionnement physique en cas de douleurs chroniques primaires. Dans la pratique ambulatoire, il est recommandé de mettre en place une «triade thérapeutique» interprofessionnelle, composée en règle générale d’ un médecin, d’ un physiothérapeute et d’ un psychologue. Le médecin est responsable de la gestion du cas clinique, de l’ évaluation diagnostique de la douleur, de la thérapie d’ information ainsi que de l’ élaboration de propositions de traitement pour les deux autres spécialistes impliqués, en fonction du cas. En physiothérapie, il s’ agit souvent de surmonter les myoblèmes associés à la douleur, d’ enseigner des méthodes de relaxation physique et de guider une activation dosée en faveur d’ un reconditionnement physique (pacing). Les interventions psychologiques se concentrent régulièrement sur la réduction du stress, l’ exploration de facteurs de soulagement, la mobilisation de ressources, le développement de stratégies d’ adaptation, le tout dans le but général d’ obtenir une plus grande efficacité personnelle dans le vécu de la douleur.

Des discussions de cas régulières et communes (par ex. par zoom) pour vérifier les objectifs améliorent l’ efficacité de la thérapie. Ce travail d’ équipe est souvent à la fois soulageant et enrichissant pour toutes les personnes impliquées. La concertation thérapeutique peut être facturée via Tarmed (p. ex. position Tarmed 00.0144). Compte tenu de la grande fréquence des maladies douloureuses chroniques, il vaut la peine de bien se positionner dans le traitement de ces maladies.

Cet article est une traduction de «der informierte arzt  – die informierte ärztin» 09/2023

Copyright Aerzteverlag medinfo AG

L’ arthrose est une affection fréquente et invalidante chez le sujet âgé. Sa prise en charge repose principalement sur des mesures hygiéno-diétiques et non-pharmacologiques et peu d’ options thérapeutiques ont une balance risque/bénéfique favorable dans cette population. La chondroïtine est un anti-arthrosique d’ action lente largement utilisé dans le traitement symptomatique de l’ arthrose. L’ efficacité de cette substance est controversée, avec toutefois un possible bénéfice sur la diminution des douleurs arthrosiques et sur l’ amélioration de la qualité de vie qu’ il convient d’ évaluer au cas par cas.

Osteoarthritis is a frequent and disabling condition in older patients. Its management relies mainly on hygienic and dietary as well as non-pharmacological measures, and few therapeutic options have a favourable risk/benefit balance in this population. Chondroitin is a slow-acting anti-arthrosic widely used in the symptomatic treatment of osteoarthritis. The efficacy of this substance is controversial, although there may be a benefit in terms of reducing osteoarthritis pain and improving quality of life, which needs to be assessed on a case-by-case basis.
Key words: arthrose, chondroïtine, traitement symptomatique, douleurs

L’ arthrose chez la personne âgée

L’ arthrose est une affection dégénérative des articulations qui provoque douleur, gonflement et raideur, affectant la capacité d’ une personne à se déplacer librement. Elle est plus courante au niveau des genoux, des hanches, de la colonne vertébrale et des mains. De nombreux facteurs peuvent contribuer au développement de l’ arthrose, notamment les antécédents de blessures articulaires ou de surutilisation des articulations, l’ âge avancé et le surpoids. Les personnes âgées sont particulièrement atteintes par cette maladie et les femmes plus que les hommes; en 2019, environ 528 millions de personnes dans le monde vivaient avec l’ arthrose, un chiffre en augmentation de 113 % par rapport à 1990 (1-2). La prévalence de cette maladie chronique devrait continuer d’ augmenter en raison du vieillissement de la population, de l’ augmentation de l’ obésité et des traumatismes.

L’ arthrose est une maladie difficile à traiter et il n’ existe que très peu d’ options thérapeutiques efficaces et sûres. Ces traitements sont les anti-inflammatoires non-stéroïdiens (AINS) déconseillés chez les personnes âgées, le paracétamol peu efficace dans les cas d’ arthrose sévère avec un risque de toxicité hépatique, et les opiacés parfois utilisés pour le traitement de l’ arthrose sévère qui comportent un risque iatrogénique marqué dans cette population. Présentée comme pouvant contribuer à la diminution de la douleur articulaire et à la réduction des limitations fonctionnelles, la chondroïtine (sulfate de chondroïtine) est largement rependue dans cette indication et de nombreux produits sont disponibles sur le marché. Mais quels sont les bénéfices et les risques de cette substance?

La chondroïtine: quelques aspects pharmacologiques

La chondroïtine est un mucopolysaccharide, extrait purifié de tissus cartilagineux d’ origine animale. Elle est naturellement présente dans tous les tissus conjonctifs et cartilagineux de notre organisme dont elle assure, entre autres, leur structure et leur élasticité en lien avec sa capacité marquée à fixer l’ eau. La chondroïtine fait partie de la classe des Anti-Arthrosiques Symptomatiques d’ Action Lente (AASAL) qui comprend également les glucosamines, la diacerhéine et les insaponifiables (d’ avocat ou de soja). La chondroïtine est disponible sur prescription médicale, en OTC et comme complément alimentaire. En Suisse, elle est inscrite dans la liste de spécialité et remboursée par l’ assurance de base.
L’ effet de la chondroïtine dans les pathologies ostéoarticulaires est attribué à son activité inhibitrice de la synthèse de composés pro-inflammatoires et de prostaglandines et stimulatrice de la synthèse de protéoglycanes. Par ailleurs, des études in vitro suggèrent une diminution de l’ activité catabolique des chondrocytes et la synthèse d’ enzymes protéolytiques susceptibles d’ endommager la matrice cartilagineuse et de provoquer la mort des chondrocytes. En outre, elle joue un rôle dans la formation de nouveaux os, cartilages et tendons, et maintient l’ intégrité structurelle des tissus (3).

D’ un point de vue pharmacocinétique, la chondroïtine est absorbée avec une biodisponibilité de 10 à 20%. Elle n’ est pas métabolisée par les cytochromes P450, mais rapidement hydrolysée en mono-, oligo- et polysaccharides dans le foie, ce qui limite le risque d’ interaction médicamenteuse. Elle s’ accumule dans les tissus articulaires, avec un état d’ équilibre atteint après 3-4 jours. Le délai d’ action est retardé et commence à apparaître au bout d’ un mois se confirmant à 2 mois et il faut environ 3-6 mois pour obtenir l’ effet maximal. La chondroïtine a un effet rémanent qui se poursuit jusqu’ à 2 mois après l’ arrêt du traitement s’ il a été pris au moins deux bimestres consécutifs (3-4).
La chondroïtine est bien tolérée et ne semble pas présenter de problèmes de sécurité majeurs. Toutefois, une récente infovigilance du dispositif de nutrivigilance de l’ Agence nationale de sécurité sanitaire de l’ alimentation française a mis en évidence un risque associé à la consommation de produits contenant de la chondroïtine et/ou de la glucosamine. Les effets indésirables principaux reportés étaient gastroentérologiques, hématologiques (purpura thrombopénique et perturbation de l’ INR), hépatiques et dermatologiques (5). Les effets indésirables de type gastro-intestinaux peuvent être réduits en prenant le médicament pendant le repas. Il convient de noter de rares cas d’ oedèmes et/ou de rétention hydrique chez des patients insuffisants rénaux et cardiaques.

Quelles évidences d’ efficacité?

De nombreuses recherches ont évalué l’ efficacité de la glucosamine et de la chondroïtine, séparément ou ensemble, dans le soulagement de la douleur et l’ amélioration de la fonction articulaire, dont les résultats sont contradictoires. Les recommandations de Osteoarthritis Research Society International (OARSI) indiquent un bénéfice incertain dans la réduction de la douleur de l’ arthrose du genou, sans effet sur la maladie (6). Un rapport d’ expert publié par la Société Suisse de Rhumatologie justifie l’ utilisation de la chondroïtine et/ou de la glucosamine en l’ absence d’ alternative médicamenteuse avec un meilleur rapport bénéfice/risque (7).
Une large métanalyse évaluant l’ efficacité de la chondroïtine dans l’ ostéoarthrose (majoritairement gonarthrose, plus rarement coxarthrose et arthrose de la main) rapporte un possible bénéfice de cette molécule sur la base de 4962 participants traités par chondroïtine versus 4148 participants traités par un placebo ou d’ autres comparateurs actifs (anti-inflammatoires non stéroïdiens, analgésiques, opioïdes, glucosamine ou d’ autres médicaments à base d’ herbes médicinales) sur une durée de 1 mois à 3 ans (8). Les critères d’ évaluation étaient la douleur, la raideur et la fonction physique (échelle numérique/visuelle analogique ou WOMAC The Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index), l’ indice algo-fonctionnel de Lequesne (indice de douleur, fonction physique et qualité de vie) et la réduction de la largeur minimale de l’ espace articulaire (radiographie).
Les résultats de cette métanalyse suggèrent une douleur 10% inférieure (intervalle de confiance à 95 % (IC95%), 15% à 6%) chez les patients traités par chondroïtine jusqu’ à 6 mois vs. le comparateur avec un nombre nécessaire à traiter de 5 (IC95% 3 à 8). Dans les essais basés > 6 mois de traitement, la différence était non significative (9% IC95% de 18 % à 0 %). En se basant sur l’ échelle de WOMAC, une réduction de 20% de la douleur au genou a été obtenue par 53% des patients du groupe chondroïtine contre 47% du groupe placebo, soit une différence de risque absolu de 6% (IC95% 1% à 11%). Basé sur le critère composite de Lequesne chez les patients traités jusqu’ à 6 mois, la différence de risque absolu était de 8% (IC95% 12 % à 5 %). Aucune différence statistiquement significative de fonctionnalité et de la plupart des autres mesures cliniques et radiographiques n’ a été observée. Cette métanalyse n’ a pas rapporté de différences statistiquement significatives dans le nombre d’ événements indésirables, d’ abandons pour cause d’ événements indésirables par rapport au placebo ou à un contrôle actif. Il est toutefois à relever que les effets indésirables sérieux étaient inférieurs dans le groupe chondroïtine que dans les groupes des comparateurs. En 2018, les résultats d’ une autre métanalyse évaluant l’ efficacité de la chondroïtine vs placebo, seule ou en association, sur l’ ostéoarthrite symptomatique du genou de patients traités pendant au moins un mois confirment une diminution de 7.1 % (IC95 % 11,0 % à 3,42 %) de la douleur, sans différence significative sur l’ index WOMAC (-1,40 %; IC95 % -4,5 % à 1,71 %)(9).
En résumé, les études indiquent une légère réduction de la douleur à court terme (< 6 mois) par la prise de chondroïtine seule ou en association, ainsi qu’ une possible légère amélioration de la qualité de vie, ayant toutefois à l’ esprit le faible niveau de preuves, le risque de biais élevé et la forte hétérogénéité des études. L’ intérêt thérapeutique de la chondroïtine pourrait résider dans la substitution aux AINS et permettre l’ économie de l’ utilisation chronique de ces derniers, évitant ainsi les complications liées à leur emploi chez le patient âgé, sans toutefois que cet intérêt ait été démontré par des données probantes.

Prise en charge globale de l’ arthrose

La prise en charge de l’ arthrose repose avant tout sur des mesures hygiéno-diététiques, comprenant la perte de poids, des programmes d’ exercices pour soulager la douleur et augmenter les capacités fonctionnelles, la kinésithérapie, le port d’ orthèses, et le recours aux cannes. Bien que l’ efficacité de la chondroïtine soit controversée selon les critères de l’ « evidenced-based medicine », un bénéfice fonctionnel et sur la douleur pourrait être perçu chez certains patients. L’ effet thérapeutique se manifestant après 1 à 2 mois de traitement, la chondroïtine devrait être prescrite en cures longues de 2 à 6 mois pour maximiser l’ efficacité et interrompue si aucune amélioration symptomatique n’ était apparente dans les 6 mois (10).

Copyright Aerzteverlag medinfo AG

L’ arthrose entraîne des douleurs sévères, affectant la mobilité et la qualité de vie, surtout chez les plus de 55 ans, en particulier les femmes. La physiothérapie, axée sur le développement et la préservation des capacités fonctionnelles, est cruciale pour la gestion de la douleur arthrosique. Cet article explore les interventions physiques proposées en physiothérapie dans le cadre des douleurs liées à l’arthrose, mettant en évidence leur efficacité. La douleur est complexe et nécessite une approche individualisée. L’ exercice, incluant renforcement musculaire, endurance, souplesse et équilibre, offre des bénéfices certains. Un programme structuré adapté à l’ individu peut maximiser ces effets. A l’inverse, massages et électrostimulation ne sont pas recommandés. En conclusion, un mode de vie actif et des exercices adaptés jouent un rôle crucial dans la gestion de la douleur et l’ amélioration de la qualité de vie des personnes atteintes d’ arthrose.

Osteoarthritis causes severe pain, impacting mobility and quality of life, especially in those over 55, particularly women. Physiotherapy, focused on developing and preserving functional capacities, is crucial for managing arthritic pain. This article explores physical interventions, highlighting their effectiveness. The complex nature of pain requires an individualized approach. Exercise, including muscle strengthening, endurance, flexibility, and balance, provides benefits. A structured program tailored to the individual can maximize these effects. However, massages and electrostimulation are not recommended. In conclusion, an active lifestyle and tailored exercises play a crucial role in managing pain and improving the quality of life for people with osteoarthritis.

Introduction

L’ arthrose est une affection dégénérative des articulations. Elle touche l’ ensemble des articulations, y compris les tissus qui l’ entourent. Elle apparaît le plus souvent aux genoux (85%), aux hanches, à la colonne vertébrale et aux mains (1). Prévalente chez les personnes de plus de 55 ans (73%), elle touche davantage les femmes (60%) (1). L’ incidence de l’ arthrose du genou et de la hanche augmente constamment avec l’ âge pour les deux sexes, tandis que le risque d’ arthrose des mains atteint son pic autour de la ménopause chez les femmes (1).

Cette condition engendre des douleurs, des gonflements et des raideurs, entraînant une altération de la capacité d’ une personne à se déplacer librement (1). Parmi les symptômes, la douleur est souvent perçue comme le plus handicapant par les patients (2). L’ arthrose est invalidante et constitue une charge de santé considérable et croissante, avec des répercussions significatives sur les individus concernés en termes de handicap et de qualité de vie (2). En raison des effets cumulés du vieillissement de la population mondiale, de l’ augmentation de l’ obésité, de la multiplication des blessures articulaires et de l’ inactivité, ce syndrome déjà lourd prend une ampleur croissante (2).

La physiothérapie est une thérapie délivrée par des physiothérapeutes à des personnes et à des populations pour développer, préserver et restaurer un maximum de mouvements et de capacités fonctionnelles tout au long de la vie. La physiothérapie est indiquée lorsque le mouvement et la fonction sont menacés, par exemple par le vieillissement, une ou plusieurs blessures, ou encore des douleurs et diverses pathologies. (3).
Si la physiothérapie est traditionnellement prescrite dans le cadre de l’ arthrose et de ses douleurs, les patients se voient régulièrement proposer des traitements à l’ efficacité discutable. Cet article abordera les différentes mesures physiques pratiquées dans ce cadre, et leur efficacité.

La douleur

La douleur liée à l’ arthrose présente une importante hétérogénéité, variant d’ un individu à l’ autre et à différentes phases de la maladie. Cette complexité rend l’ évaluation de cette douleur particulièrement délicate. Traditionnellement, la douleur est considérée comme nociceptive, résultant d’ une charge anormale sur une articulation endommagée (4). Cependant, certains patients présentent un composant inflammatoire dans leur expérience douloureuse. Des recherches récentes indiquent également une prévalence significative de la douleur neuropathique chez les personnes souffrant d’ arthrose du genou ou de la hanche, atteignant 23% (4). Contrairement à la douleur nociceptive, déclenchée par des dommages réels aux tissus ou des stimuli potentiellement dommageables pour les tissus, la douleur neuropathique découle des lésions du système nerveux lui-même. Une meilleure compréhension de ces composants multifactoriels de la douleur liée à l’ arthrose est essentielle pour une meilleure prise en charge (4).

La douleur liée à l’ arthrose du genou est généralement intermittente et principalement liée au poids (mécanique) (2). Souvent, la douleur intermittente est prévisible, mais lorsqu’ elle devient plus intense, plus fréquente ou imprévisible, les patients la catégorisent plus souvent comme inacceptable. Le concept et la compréhension des crises, appelées “flare-ups”, évoluent et sont désormais considérés comme plus larges qu’ une simple exacerbation de la douleur (2). Contrairement aux idées reçues, les images traditionnelles par rayons X et IRM montrent seulement des associations modérées entre l’ arthrose structurelle et la présence de douleur chez les individus affectés (2).

Bien que l’ arthrose soit un défi médical important, un traitement modifiant la maladie n’ est pas encore disponible. Le traitement antalgique médicamenteux (paracétamol et AINS) reste le traitement de prédilection de la douleur (2). Les infiltrations restent réservées aux échecs médicamenteux par voie orale (2). Il convient de noter que la chirurgie est envisagée en dernier recours, soulignant ainsi l’ importance d’ explorer des options moins invasives avant de recourir à des interventions plus lourdes.

La Physiothérapie

Le physiothérapeute dans la mise en place des mesures physiques doit absolument encourager le patient à ne pas souffrir. Une évaluation initiale complète permettra au thérapeute d’ établir un programme pertinent et efficace (5). Ci-dessous, nous identifions les interventions qui sont fortement recommandées, celles qui sont considérées comme moyennement efficaces, ainsi que celles qui ne sont pas recommandées (Fig. 1). Cette classification se base sur les résultats d’ études cliniques et les avancées scientifiques dans la prise en charge de l’ arthrose.

Les massages
La faible quantité de recherches menées sur la thérapie par massage pour l’ arthrose du genou suggère qu’ elle pourrait avoir des bienfaits à court terme pour soulager la douleur du genou. Mais d’une façon générale, ce type de traitement n’ est pas recommandé (6).

Le chaud et le froid
Ces interventions incluent les sources de chaleur et de froid directes et les sources de chaleur indirectes comme la diathermie ou encore les ultrasons. La variation des méthodes de mise en œuvre de ces interventions dans les études publiées, et la courte durée des bienfaits ont conduit à une recommandation conditionnelle (6).

La balnéothérapie
La balnéothérapie a été le nom donné à la technique de baignade dans de l’ eau minérale à des fins de santé ; elle incluait également des pratiques connexes telles que les enveloppements de boue. Bien que certaines études aient signalé que ce type de balnéothérapie pouvait réduire la douleur dans l’ arthrose, Le nombre des études de bonne qualité est trop limité pour parvenir à des conclusions définitives (7).

Toutefois, l’ exercice aquatique, qui implique la réalisation d’ exercices de renforcement musculaire et d’ endurance dans une piscine, a fait état d’ avantages significatifs en termes de réduction de la douleur et d’ amélioration de la fonction (8). Il est à noter que les exercices aquatiques présentent moins d’ effets indésirables, tels que l’ inconfort, en comparaison avec le groupe d’ exercices effectués sur terre (9). Cependant les améliorations de la douleur elle-même semblent comparables entre les deux groupes (9).

Aide de marche / moyens auxiliaires
L’ utilisation de cannes est fortement recommandée pour les patients atteints d’ arthrose du genou et/ou de la hanche chez qui la maladie affecte suffisamment la démarche, la stabilité articulaire, ou provoque suffisamment de douleur pour justifier l’ utilisation d’ un dispositif d’ assistance (6). L’utilisation de genouillères et/ou de talonnettes quant à elle reste controversée (10).

L’ Activité Physique (AP)
L’ exercice en général a démontré son efficacité sur la douleur (10). Il pourrait avoir différents mécanismes d’ action, outre l’ effet sur la douleur elle-même, comme l’ amélioration de la fonction en général, de la confiance, la diminution de la dépression et de l’ anxiété (11), l’ augmentation de l’ interaction sociale, l’ amélioration de la composition corporelle, ou encore l’ amélioration de la récupération du cartilage endommagé (12). Les composantes essentielles de tout programme d’ activité physique comprennent des exercices visant à améliorer la souplesse, la force et l’ endurance. Le tableau 1 présente des recommandations de base selon la Société Américaine de Gériatrie (13).

Souplesse
Bien que les étirements (stretching) ne s’ attaquent pas directement aux causes sous-jacentes de l’ arthrose, ils peuvent procurer un certain soulagement de la douleur et de l’ inconfort associés à la condition arthrosique. Des étirements doux peuvent aider à soulager la tension musculaire et favoriser la détente (10).

Renforcement musculaire
Les muscles jouent un rôle important dans la biomécanique articulaire car ils produisent le mouvement, absorbent les charges et assurent une stabilité articulaire dynamique. Cette implication dans le processus d’ adaptation et de dégénérescence articulaire lié à l’ arthrose met en évidence l’ importance de la fonction musculaire dans la prise en charge de cette pathologie (14).

Une approche ciblée est nécessaire dans l’ entraînement en force pour optimiser à la fois la protection articulaire et la fonction musculaire dans le contexte de l’ arthrose. Il a été montré que l’ entraînement en force facilite le soulagement de la douleur et renforce la capacité d’ absorption des chocs des muscles des membres inférieurs lors de la marche (11). Ces muscles, lorsqu’ ils sont utilisés en chaîne et exercés de manière statique, peuvent agir globalement comme des “amortisseurs” pour protéger une articulation lésée. À titre d’ exemple, les triceps, les quadriceps, les ischio-jambiers, les fessiers, les abdominaux et les dorsaux contribuent à la protection de la hanche. D’ autre part ces muscles sont importants pour la fonction et devraient être ciblés de manière particulière (15).

Endurance
L’ entraînement en endurance peut favoriser le métabolisme des tissus adipeux, prévenir l’ atrophie musculaire, accélérer la récupération du cartilage endommagé et réduire la douleur (12). Le type d’ exercice en endurance peut être varié et outre le renforcement spécifique, peut inclure des activités plus globales telles que la marche, le vélo (intérêt du travail sans la contrainte du poids corporel pour le genou et la hanche) ou l’ utilisation d’ un stepper assis, en fonction de ce qui est le plus confortable et réalisable pour le patient (15). Selon plusieurs essais cliniques, l’ entraînement en force et en endurance est également recommandé pour les patients atteints d’ arthrose du genou (9).

Equilibre
L’ entraînement à l’ équilibre s’ est avéré efficace pour l’ arthrose du genou en améliorant la mobilité et en réduisant la douleur ainsi que le risque de chutes. Généralement ce travail est intégré à un programme d’ entrainement structuré ; le lien direct entre ce travail et la douleur n’ est pas encore clairement établi (6).

Exercices physiques structurés
Des programmes globaux ont montré des résultats positifs dans le soulagement des symptômes de l’ arthrose, dont la douleur. Un exemple notable est le programme GLA:D® (Good Life with osteoArthritis in Denmark), lancé au Danemark en 2013 et en Suisse en 2019, et spécialement conçu pour les personnes souffrant d’ arthrose au niveau des genoux ou des hanches (16). L’ objectif du programme GLA:D® Suisse est de mettre en œuvre les recommandations internationales de bonnes pratiques, tout en assurant un contrôle qualité rigoureux (17). Le programme combine sur plusieurs semaines des conseils, des instructions, et des exercices neuromusculaires.

D’ autre part, des séances de marche, trois fois par semaine pendant 3 mois, accompagnées d’ un suivi d’ un programme de marche à domicile sur une période de 15 mois, ont également présenté des avantages significatifs en termes de soulagement de la douleur et d’ amélioration de la fonction (9).

La participation à des activités telles que le tai-chi, comparativement à d’ autres exercices mixtes, semble offrir des améliorations plus significatives en matière de douleur liée à l’ arthrose du genou. En effet, le tai-chi démontre la capacité d’ améliorer non seulement la douleur mais aussi la raideur, le renforcement musculaire et la fonction articulaire chez les individus souffrant d’ arthrose du genou (8). Bien que le qi gong et le yoga puissent présenter des avantages similaires, des recherches plus approfondies sont nécessaires pour explorer spécifiquement les bienfaits en termes de soulagement de la douleur (8, 15).

Pour obtenir des améliorations optimales des symptômes et de la fonction, l’ utilisation d’ un programme de séances de traitement par l’ exercice, à la fois individualisées et en groupe, supervisées par un praticien spécialisé comme un physiothérapeute, suivies d’ un programme à domicile, s’ avère essentielle (15). Les programmes qui incluent aussi de l’ éducation thérapeutique, et/ou de l’ aide à la perte de poids semblent également efficaces dans la diminution de la douleur ainsi que l’ augmentation de la fonction pour l’ arthrose du genou et de la hanche (12, 18, 19).
Il n’ est pas rare que les patients ressentent une certaine gêne au niveau de l’ articulation affectée pendant l’ exercice; c’ est normal et ça ne signifie pas une détérioration de leur maladie arthrosique. Le port de chaussures appropriées, un échauffement et un arrêt progressif de l’activité adéquats, une technique d’ exercice correcte et des augmentations progressives de la dose peuvent éviter ou limiter ces symptômes (15). Des augmentations substantielles de la douleur et/ou du gonflement pendant ou après l’ exercice et qui persistent pendant plusieurs heures, peuvent suggérer que des modifications du programme d’ exercices sont nécessaires.

L’ exercice est sûr et bien toléré par la plupart des personnes atteintes d’ arthrose des membres inférieurs, même à un stade avancé, et il y a peu de contre-indications à l’ exercice résultant de l’ arthrose en soi, bien que les comorbidités doivent être prises en compte (15).

Copyright Aerzteverlag medinfo AG