La vaccination contre la grippe peut réduire de manière significative les événements cardiovasculaires tels que l’infarctus aigu du myocarde, l’accident vasculaire cérébral et la mortalité globale et cardiovasculaire. La prévention au moyen d’un vaccin quadrivalent inactivé à haute dose devrait être effectuée selon l’OMS chaque automne chez les personnes âgées de 65 ans et plus et souffrant d’une maladie chronique ou chez les seniors ≥75 ans. Malheureusement, le taux de vaccination contre la grippe chez les personnes atteintes de maladies chroniques est aujourd’hui encore beaucoup trop faible. Le conseil médical et la motivation sont déterminants à cet égard. L’objectif serait d’atteindre un taux de vaccination de cette population de ≥75%. La surmortalité en cas de grippe est essentiellement cardiovasculaire.

Influenza vaccination can significantly reduce cardiovascular events such as acute myocardial infarction, stroke, and all-cause and cardiovascular mortality. Prevention using an inactivated, quadrivalent HD vaccine should be performed in persons 65 years of age and older with chronic disease or in seniors ≥75 years of age each fall, according to WHO. Unfortunately, influenza vaccination coverage in chronic disease is still far too low today. Medical advice and motivation are critical in this regard. The goal would be a vaccination rate of this population ≥75%. Excess mortality from influ¬enza is primarily cardiovascular.
Key Words: Influenza, influenza vaccination, cardiovascular diseases in influenza, myocardial infarction

Cet article se base sur la littérature actuelle, trois excellentes présentations lors du congrès annuel de la DGK de cette année et les recommandations de vaccination contre la grippe 2023/24 de la CFV/OFSP.
Pour beaucoup de gens, la grippe n’  est qu’ un désagrément passager avec de la fièvre,du rhume, de la toux, des maux de tête et des douleurs musculaires. La durée de la grippe typique est de 5 à 7 jours de maladie aiguë, dont généralement 3-4 jours de repos au lit. Souvent, la toux et l’ asthénie post-grippale persistent. Le fait est que les coûts médicaux, économiques et sociaux de l’ influenza et de ses complications sont largement sous-estimés.

Comparée à d’ autres maladies infectieuses, l’ influenza représente une maladie infectieuse dont la charge de morbidité est la plus élevée. Ceci est illustré par l’impact de la grippe en termes d’ années de vie perdues en bonne santé. Celui-ci est nettement plus important en cas de grippe qu’ en cas d’ infection par la TBC, le VIH ou le pneumocoque, pour ne citer que quelques infections (1). Chez les groupes à risque, la maladie chronique sous-jacente est renforcée et le risque d’ évolution grave ou fatale de la maladie est nettement accru.

Une infection par le virus de la grippe entraîne, par la libération de cytokines, un état inflammatoire systémique. Cela peut entraîner une hypercoagulabilité, une activation des macrophages et à une éventuelle constellation septique comprenant un déséquilibre hémodynamique avec activation du système nerveux sympathique, une tachycardie et une vasoconstriction. Il peut y avoir aussi un dysfonctionnement endothélial et une rupture de plaque. La conséquence est un infarctus aigu du myocarde, un accident vasculaire cérébral, une péri/myocardite virale avec une possible insuffisance cardiaque et/ou une arythmie peuvent également se produire. Les complications respiratoires jouent un rôle important avec hypoxémie, hypotension et un besoin accru en O2 – cf. fig. 1 (2). En ce qui concerne les maladies secondaires il s’ agit de la pneumonie, de l’ exacerbation d’ une maladie chronique ou d’ une autre BPCO ou d’ un asthme, la décompensation d’ un diabète sucré ou d’ autres maladies métaboliques. En outre existe la possibilité d’ aggravation de maladies rénales, hépatiques, neurologiques, immunologiques, et les maladies cancereuses. Cela entraîne une augmentation de la mortalité cardio-vasculaire et une augmentation de la mortalité globale. Le risque d’ un infarctus aigu est jusqu’ à 10 fois plus élevé dans les 3 premiers jours d’ une grippe, et le risque d’ accident vasculaire cérébral est multiplié par 8. L’ hospitalisation pour infarctus du myocarde est multiplié par 6 dans les sept premiers jours de l’ infection. et le risque d’ hospitalisation est également nettement plus élevé chez les patients avec une maladie cardiaque chronique (2-6). Chez les adultes, le risque cardiovasculaire est 6 fois plus élevé pour un infarctus du myocarde en cas d’ infection respiratoire virale, en particulier de la grippe, pendant l’ épisode infectieuse, du premier au septième jour. D’ autres virus respiratoires présentent un risque plus faible (5).

Lors d’ une forte vague d’ influenza, on peut observer une nette augmentation de la mortalité. Ainsi, selon l’ institut Robert Koch (RKI), 22’ 900 de décès supplémentaires ont été enregistrés en Allemagne en 2016/17, et dans la saison 2017/2018, 25’ 100 de décès supplémentaires, dont 86% étaient âgés de ≥60 ans. 60’ 000 hospitalisations étaient liées à la grippe en 2017/18, 58% chez des personnes de ≥60 ans. Les maladies de base telles que les maladies respiratoires, cardio-vasculaires, le diabète et le cancer ont un risque nettement plus élevé de souffrir d’ une maladie respiratoire liée à la grippe (+65%) et d’ une maladie cardiovasculaire (+23%) (7).

Dix-huit pourcent de tous les décès dus à la grippe chez les patients >65 ans sont dus à des maladies cardiovasculaires. Pour les maladies chronique pulmonaires le risque de décès est 20x plus élevé. Les personnes infectées âgées ont le plus souvent souffert d’ une détérioration de leur état général de santé – chutes, fragilité, diminution de l’ autonomie, altération de l’ état mental et / ou l’ exacerbation de la maladie de base après 1 à 2 mois, que chez les personnes non infectées.

La vaccination

L’ efficacité préventive de la vaccination contre la grippe en ce qui concerne l’ infarctus aigu du myocarde est de 15-45% ; elle est nettement supérieure à celle de l’ administration d’ une statine (19-30%) ou d’ un traitement antihypertenseur (17-25%) et à peu près aussi efficace qu’ une abstinence systématique de nicotine (32-43%) (fig. 2) (3,6).
La vaccination contre la grippe est recommandée par toutes les lignes directrices. Les objectifs de la vaccination sont: la prévention de l’ infection grippale, la prévention de pneumonies secondaires (pneumocoques), la prévention d’ une inflammation systémique et d’ une réaction immunitaire entraînant les événements cardiovasculaires mentionnés, la prévention des hospitalisations et des décès en cas d’ insuffisance cardiaque.

Selon une grande méta-analyse de 2012, la vaccination a permis de réduire les risques: MACE de -54%, la mortalité totale de -40%, l’  infarctus du myocarde de -27% (8). Selon une étude de Cochrane Database en 2015, la mortalité cardiovasculaire a diminuée 55% grâce à la vaccination (9). Selon une nouvelle méta-analyse, le NNT pour la vaccination en cas de MACE est de 23, et de 36 en cas de décès cardio-vasculaire (10). Une méta-analyse très complète de 2022 portant sur 18 études (5x randomisée, 13x études d’ observation) montre chez 217’ 072 patients et patientes à haut risque atteints de maladies cardiovasculaires avec un âge moyen de 68 ans, une réduction significative de la mortalité totale de 29%, des événements cardiovasculaires de 17% et une réduction des critères d’ évaluation secondaires de la mortalité cardiovasculaire et de l’ infarctus du myocarde de respectivement 22 et 18%. Une réduction de l’ insuffisance cardiaque n’ a pu être constatée que de manière non significative. Aucun effet n’ est apparu sur le taux d’ attaque cérébrale (11). Dans une autre grande méta-analyse de 2020, les maladies cardiovasculaires ont pu être réduites de 45% grâce à la vaccination (12). En cas d’ accident vasculaire cérébral (AVC), la vaccination a un effet protecteur modéré peu après l’évènement (13).

Avec l’ âge, l’ efficacité du système immunitaire diminue (immunosénescence); de ce fait, les personnes âgées sont plus vulnérables et présentent des évolutions de maladie plus graves. Les vaccins standard (SD-I.) sont donc moins efficaces pour les personnes âgées. Le vaccin grippal quadrivalent inactivé à haute dose (HD-I.) avec une quantité d’ antigènes 4 fois plus élevée, présente une immunogénicité supérieure. Il est plus efficace et protège les personnes âgées sur la base des données actuelles, contre la grippe et ses complications. L’ efficacité absolue s’ élevait en 2021 selon le RKI à 47% chez les personnes ≥60 ans (7).

La Commission Fédérale Suisse pour les Vaccins et l’ OFSP recommandent la vaccination contre la grippe à dose standard (SD) et à dose élevée (HD) avec la prise en charge des coûts par l’ assurance obligatoire des soins (AOS) pour les groupes d’ âge et les groupes d’ indication respectifs. Pour la vaccination contre la grippe saisonnière 2023/24 un vaccin à haute dose et deux vaccins différents à dose standard sont actuellement disponibles et autorisés par l’ OFSP sous certaines conditions – voir les recommandations de vaccination contre la grippe OFSP 2023/2024. Il s’ agit de: HD-I: Efluelda® ; SD-I : Fluarix Tetra® et Vaxigrip Tetra®.

Le vaccin à haute dose, nettement plus cher, est autorisé par l’ OFSP chez les adultes de 65 ans et plus avec un autre facteur de risque, il est très bien toléré; les effets secondaires sont la rougeur locale au point d’ injection, les myalgies, les céphalées et une sensation de malaise. Rarement, une réaction allergique aiguë peut se produire.

L’ OFSP écrit au sujet du vaccin à haute dose contre la grippe:

“Une méta-analyse (14) portant sur 34 millions de participants sur une durée de période d’ utilisation >10 ans montre une plus grande efficacité des vaccins contre la grippe HD (60μg au lieu de la dose standard de 15 μg d’ antigène par souche vaccinale) contre les complications de la grippe chez les personnes âgées ; une observation qui a également été confirmée au Danemark. Celles-ci et d’ autres données pour les vaccins HD montrent une amélioration de 10 à 20 % de protection pour les personnes ≥65 ans, raison pour laquelle la Suisse a également autorisé le vaccin avec prise en charge des coûts pour toutes les personnes ≥75 ans ainsi que pour les personnes ≥65 ans présentant au moins un autre facteur de risque de grippe sévère en raison d’ une comorbidité selon les recommandations de vaccination contre la grippe.
Dans ces groupes d’ âge, a) le risque de contracter la grippe ou des complications et d’ être hospitalisé est plus élevé que chez les personnes plus jeunes en bonne santé, et b) le type de la réponse immunitaire à la vaccination est plus faible. Ce sont de bonnes raisons pour recommander un vaccin HD pour ces personnes pour les protéger contre la grippe”.

Le vaccin saisonnier doit être administré chaque année en automne.
La composition des antigènes (particules virales sous forme fragmentée) est déterminée chaque année par l’ OMS. Dans les années où la prédiction du vaccin était mauvaise avec une faible efficacité, la protection cardiovasculaire était significativement plus faible. Cela donne des indications claires sur l’efficacité du vaccin. L’ objectif reste que ≥75% des seniors et des enfants (à partir de 6 respectivement 36 mois) souffrant d’ une maladie chronique sous-jacente soient vaccinées. L’ OFSP et la STIKO (Commission permanente de vaccination auprès du RKI) recommandent également une vaccination chez toutes les femmes enceintes à partir du 2e trimestre (plus tôt en cas d’ indication), en post-partum et chez les personnes qui peuvent être considérées comme une source d’ infection potentielle des personnes à risque dans le même ménage ou pour celles-ci qui sont prises en charge par ces personnes. Une indication professionnelle existe chez le personnel médical, chez les personnes travaillant dans des établissements fréquentés par le public y compris les crèches et chez les personnes en contact avec des volailles et oiseaux sauvages – voir www.bag.admin.ch/grippeimpfen ; www.rki.de/grippeimpfen ; www.infovac.ch

Selon le trial IAMI, la vaccination contre la grippe devrait être effectuée dans les 72 heures du traitement hospitalier après un infarctus du myocarde ou en cas d’ une coronaropathie à haut risque, car elle entraîne une réduction significative de la mortalité totale, de l’ infarctus du myocarde ou de thrombose de stent ceci de 28% en 12 mois et de décès cardiovasculaire (15).

Actuellement, le taux de vaccination se situe selon la maladie de base (CHK ou HI) au maximum de 30-43% (3, 7). Chez nous aussi, de nombreux patients ne sont conscients de l’ importance de la vaccination saisonnière annuelle en automne. Souvent, on constate dans la population une méconnaissance de la vaccination ou une mauvaise appréciation des risques liés à une absence de vaccination. Il est donc nécessaire de mettre en place une bonne information et motivation des patients, des seniors et de leurs partenaires/familles par les médecins. Des campagnes de vaccination et, dans à l’ avenir, un soutien par un logiciel de cabinet médical électronique seront très utiles.

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Le trouble obsessionnel-compulsif (TOC) est une des maladies psychiatriques les plus invalidantes. Il se caractérise par la présence d’ obsessions, c’ est à dire des pensées vécues comme intrusives (du latin obsidere – assièger), et des compulsions qui correspondent à des actes rituels nécessaires pour réduire l’ intensité des obsessions.

Obsessive-compulsive disorder (OCD) is one of the most disabling psychiatric illnesses. It is characterised by the presence of obsessions, i.e. thoughts experienced as intrusive (from the Latin obsidere – to besiege), and compulsions, which correspond to ritual acts necessary to reduce the intensity of the obsessions.
Key words: TOC, Neuromodulation, Pathologie résistante, DBS, Thérapie cognitivo-comportementale

Introduction

Selon l’ OMS, ce diagnostic figure parmi les dix premières conditions pathologiques ayant un retentissement sur l’ autonomie et la qualité de vie de la personne qui en est atteinte [1]. En Europe, la prévalence dans la population générale se situe entre 1 et 2% [2], les données sur l’ épidemiologie de la personne âgée sont très fragmentaires. L’ idée répandue d’ une réduction de la prévalence associée à l’ âge [3] et des données anciennes rapportant une prévalence de 0.8% dans la population de plus de 65 ans [4], est contredite par des investigations plus récentes sur la prévalence à un mois dans une population âgée non démente qui retrouvent un taux de 1.3% chez les hommes et 4.3% chez les femmes [5]. Le TOC est une maladie avec des spécificités de traitement souvent peu connues par les professionnels [6], situation qui est probablement due à la résistance à chercher de l’ aide des personnes qui en souffrent [7]. L’ instrument principal d’ évaluation clinique du TOC est l’ échelle YBOCS (Yale Brown Obsessive Compulsive Scale), qui évalue sur 5 items les obsessions et sur 5 les compulsions. Le résultat peut varier entre 0 et 40, avec un seuil pathologique à 8 et une intensité sévère à partir de 24. Bien que cette échelle soit devenue le gold-standard pour évaluer la sévérité des TOC, elle a été parfois critiquée car son administration demande beaucoup de temps et est exigeante tant pour les cliniciens que pour les patients. De plus, pour que l’ entretien soit valide et fiable, les cliniciens doivent avoir une expérience consolidée à la fois de la maladie et de l’ instrument. [8] Cet article se propose de réviser les différents traitements actuellement indiqués, en proposant un schéma de traitement par étape selon les meilleures évidences dans la littérature.

Traitements de première ligne

Psychothérapie

La psychothérapie cognitivo-comportamentale (TCC) avec exposition et prévention de la réponse est le traitement de première ligne pour le TOC [9]. Elle consiste en l’ exposition du patient aux stimuli anxiogènes avec une inhibition conséquente de l’  obsession. Le « number needed to treat » (nombre de sujets à traiter ou NST) avec une psychothérapie est égale à trois, contre 5 patients nécessaires pour une pharmacothérapie avec ISRS [10]. Cependant, la résistance du patient, les coûts d’ un tel traitement et les taux de dropout constituent de fortes limitations dont il convient de tenir compte lors d’  une prise en charge, notamment des cas les plus sévères.

Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine – ISRS

Les ISRS sont recommandés en première ligne dans le traitement aussi bien que la psychothérapie dans les guidelines [9]. En règle générale, il faut considérer ces molécules plutôt comme des anti-obsessionnels et non pas des antidépresseurs dans cette indication, ce qui implique des différences autant sur le plan posologique (cf. Tableau 1) que sur celui du délai d’  efficacité. Une méta-analyse portant sur la question de la corrélation entre le dosage et la réponse clinique a conclu que la réduction des symptômes du TOC était de 7 à 9 % plus élevée chez les patients du groupe recevant la dose la plus élevée [11]. Il faut garder à l’ esprit que le NST en monothérapie avec une dose standard est de 5, alors que le NST pour observer une amélioration en passant à une dose moyenne ou élevée varie de 13 à 15 [12]. Le délai de réponse minimal entre l’ instauration d’ un ISRS à dose efficace et son impact clinique est de 10 à 12 semaines [13]. Cependant, les premiers résultats statistiquement significatifs de réduction des symptômes sont observés après seulement 2 semaines de prescription des ISRS, et l’ amélioration suit une courbe logarithmique selon laquelle les effets les plus importants du traitement sont observés dans la phase initiale.

Traitements de deuxième ligne

Clomipramine

Plusieurs méta-analyses [14, 15] ont mis en évidence une plus grande efficacité de la clomipramine par rapport aux ISRS, mais les essais individuels [16, 17] qui la comparent directement aux ISRS n’ étayent pas ces données. Bien que la clomipramine reste un traitement de deuxième intention selon l’ APA [9], les données les plus récentes suggèrent que le passage d’ un ISRS à la clomipramine n’ est pas obligatoire [18].

Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine-noradrénaline (IRSN)

La venlafaxine est la molécule de cette classe sur laquelle on a le plus de données [19, 20], mais dont l’ interprétation reste limitée par les définitions divergentes de la réponse chez les différents auteurs. Son efficacité est probablement comparable à celle de la clomipramine, avec un profil d’ effets secondaires qui la rend préférable à cette dernière [20].

Traitement adjuvant

3.1 Combinaison d’  antidépresseurs

Bien qu’ il y ait peu de preuves à l’ appui, l’ ajout de la clomipramine en association avec des ISRS est toujours à envisager [9].

Molécules antidopaminergiques

D’ après les connaissances les plus récentes, les prescriptions les plus efficaces sont de faibles doses d’ aripiprazole (1-5 mg/j) ou de rispéridone (0,5-1 mg/j) [21, 22, 23].
L’ ajout d’ un antipsychotique aux ISRS est efficace chez environ un tiers des patients, en particulier en présence de tics, avec un NST d’ environ cinq [12].
La clozapine n’ est pas recommandée, car il existe suffisamment de preu­ves de son rôle dans l’ aggravation possible des symptômes du TOC [24].

Molécules glutamatergiques

L’ efficacité de la mémantine, un antagoniste des récepteurs NMDA qui régule les effets d’ un taux de glutamate pathologiquement élevé dans le traitement de la maladie d’ Alzheimer, a été étudiée dans le TOC dans un petit essai, en complément de la fluvoxamine pendant 8 semaines. 89 % des patients traités à la mémantine correspondaient aux critères de de rémission, définis par un score YBOCS inférieur ou égal à 16, contre 32 % dans le groupe placebo [25].

La kétamine est un antagoniste des récepteurs NMDA et un agent non sélectif ciblant les systèmes opioïdes, cholinergiques et monoaminergiques, ce qui peut contribuer à son efficacité dans le TOC [26, 27, 28]. Elle est utilisée dans la pratique clinique, sans indications officielle, comme stratégie d’ augmentation lorsque les approches mieux éprouvées ont échoué [29, 30]. La plupart des essais indiquent un effet rapide mais de courte durée (de quelques jours à quelques semaines) et très hétérogène allant de la rémission complète à l’ absence de bénéfice [31].

Vers la psychiatrie interventionnelle

Un patient répond aux critères de TOC résistant lorsqu’ il présente une réduction inférieure à 25 % à l’ YBOCS malgré un essai d’ au moins 12 semaines à la dose la plus élevée tolérée d’ ISRS ou de clomipramine, en association avec au moins 30 heures de TCC. Le TOC réfractaire est défini comme une non-réponse après 3 à 6 mois à au moins trois antidépresseurs (y compris la clomipramine), et au moins deux essais d’ appoint avec des antipsychotiques atypiques [14]. Même dans les cas où un traitement adéquat est proposé au patient, on peut observer une persistance chez 10 % des patients d’ handicap sévère du TOC [32].

La stimulation magnétique transcrânienne répétitive (rTMS)

La stimulation magnétique transcrânienne répétitive (rTMS) est un traitement de neuromodulation basé sur l’  induction ciblée d’  un courant électrique dans le système nerveux central à travers l’  exposition d’  un champ magnétique variable. La rTMS bilatérale à basse fréquence ciblant l’ aire motrice supplémentaire (SMA) réduit significativement les symptômes obsessionnels avec un effet durable après 6 semaines de suivi [33]. Une autre étude a montré la supériorité d’ une stimulation de 1 Hz du cortex préfrontal dorsolatéral (DLPFC) par rapport à une stimulation similaire de 10 Hz et au placebo [34]. La rTMS est considérée comme une alternative viable aux essais de médicaments de deuxième et troisième ligne relativement risqués, tels que les antipsychotiques, les opioïdes, les benzodiazépines et les agents glutamatergiques [35]. Ces données suggèrent qu’ il est indiqué de planifier un traitement par rTMS avant de poser une indication à la DBS (cf. ci-dessous), compte tenu de la balance risques-bénéfices.

Stimulation cérébrale profonde (DBS)

La DBS est une technique de neuromodulation dont l’ application dans les TOC est basée sur une efficacité bien documentée [36]. Une revue systématique a montré qu’ en ce qui concerne la cible il n’ y avait pas de différences significatives entre la partie antérieure de la capsule interne (ALIC) et le noyau sous-thalamique (STN), et que jusqu’ à 60% des patients opérés avaient une réduction d’ au moins 35% à l’ YBOCS [37]. Le mauvais positionnement des électrodes ou l’ infection intracrânienne sont les principales causes de retrait et de réimplantation du dispositif. L’ hémorragie intracrânienne est un effet secondaire grave dans environ 5% des cas. L’ effet secondaire le plus fréquent lié à la stimulation est l’ hypomanie, bien qu’ il disparaisse généralement après ajustement des paramètres de stimulation. Des crises d’ épilepsie, quel que soit le site de stimulation, ont été occasionnellement décrites dans les cinq années suivant l’ opération. Les autres effets indésirables liés à la stimulation sont la prise de poids, les troubles du sommeil, les troubles subjectifs de la mémoire et l’ augmentation de l’ anxiété [38].

Conclusion

On estime que moins de 10% des patients atteints par un TOC reçoivent un traitement adapté peut-être en lien avec la réticence chez le patient de chercher de l’  aide et des symptômes constituent rarement une menace urgente pour soi-même ou autrui ce qui est susceptible de limiter le contact de ces patients avec les professionnels et, par voie de conséquence, les compétences de ces derniers. Dans la population âgée, la situation est aggravée par un manque de données spécifiques, autant sur le plan épidémiologique que sur celui de la prise en charge clinique adaptée. Le consensus actuel encourage les professionnels à adopter la meilleure stratégie thérapeutique disponible pour les patients âgés, en évitant au maximum que la vieillesse constitue un obstacle à l’  accès aux soins. Des recherches ultérieures sont nécessaires pour assurer à ces patients un traitement optimisé à leur état de santé, souvent marqué par des complexités qu’  on ne retrouve pas chez les jeunes et les adultes jeunes.

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Dr Kevin Swierkosz-Lenart
Dre Beatriz Pozuelo Moyano
Dre Marie-Thérèse Clerc
Pr Armin von Gunten
Service universitaire de psychiatrie de l’ âge avancé (SUPAA), CHUV
Rue du Bugnon 46, 1011 Lausanne

En décembre 2020, Swissmedic a autorisé le médicament orphelin Trikafta®, une combinaison hautement efficace de modulateurs de la protéine CFTR (Cystic fibrosis transmembrane conductance regulator) pour le traitement de la mucoviscidose chez les patients porteurs d’ au moins une mutation F508del du gène CFTR, mutation la plus fréquente dans la mucoviscidose. Les principes actifs sont l’ élexacaftor, le tézacaftor et l’ ivacaftor. Actuellement, plus de 85% de patients avec mucoviscidose sont éligibles pour un traitement par modulateurs du CFTR, qui améliore la fonction pulmonaire et la qualité de vie et diminue les exacerbations respiratoires.

In December 2020, Swissmedic approved the drug Trikafta®, a highly effective combination of modulators of the CFTR protein (Cystic fibrosis transmembrane conductance regulator), for the treatment of cystic fibrosis (CF) in patients with at least one F508del mutation of the CFTR gene (the most common mutation in CF). The active substances are elexacaftor, tezacaftor and ivacaftor. Currently, more than 85% of people with CF are eligible for CFTR modulator therapy, which has been shown to improve respiratory function and quality of life and reduce pulmonary exacerbations.
Key Words: cystic fibrosis, modulators of the CFTR, elexacaftor, tezacaftor, ivacaftor

La mucoviscidose

La mucoviscidose est une maladie monogénique potentiellement grave, à transmission autosomique récessive, touchant plus de 100’ 000 personnes dans le monde (1, 2). Elle est due à des mutations sur le gène CFTR entraînant une altération de la synthèse ou de la fonction de la protéine CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane conductance Regulator, ci-après pCFTR). Depuis la découverte initiale de la mutation la plus courante (F508del), plus de 2000 variants du gène CFTR ont été décrits (1, 2), dont environ 400 sont considérés associés à la mucoviscidose. Ils sont répertoriés dans les classes I à VI, en fonction des de leur impact sur la production et la fonction de la pCFTR (1, 2). La pCFTR est un canal transmembranaire de chlorure qui se trouve sur la face apicale des épithéliums sécrétoires, plus particulièrement les glandes sudoripares, les voies respiratoires, le tractus gastro-intestinal, le pancréas et les canaux déférents (1, 2). Elle régule l’ équilibre en sel et en eau à la surface des cellules et un dysfonctionnement de cette protéine résulte en des sécrétions et mucus visqueux. Les manifestations cliniques de la maladie sont multisystémiques et se déclarent à des âges variables selon le dysfonctionnement de la pCFTR (3, 4). Au niveau pulmonaire, la mucoviscidose est caractérisée par un trouble sévère de la clairance mucociliaire, une inflammation et une colonisation bactérienne chronique des voies respiratoires supérieures et inférieures, se compliquant de bronchectasies et d’ un déclin progressif de la fonction pulmonaire. L’ insuffisance pancréatique exocrine, avec malabsorption des lipides et des vitamines liposolubles, est très fréquente, ainsi que la constipation. Le diabète lié à la mucoviscidose concerne 30 % des patients de plus de 18 ans et sa prévalence augmente avec l’ âge, alors que la cirrhose biliaire est beaucoup plus rare (3, 4). La prise en charge de la mucoviscidose a longtemps reposé sur un traitement symptomatique contraignant, mais qui a prolongé considérablement l’ espérance de vie des patients. Depuis les années 2010, une nouvelle classe de médicaments est disponible, les modulateurs de la pCFTR permettant de restaurer l’ activité de celle-ci (1).

Les modulateurs de la protéine du CFTR

Contrairement aux thérapies symptomatiques axées sur le traitement des complications de la mucoviscidose, les modulateurs de la pCFTR sont des petites molécules qui agissent à l’ origine du problème (Figure 1). Il existe deux types de modulateurs : les potentiateurs (ivacaftor) améliorent la fonction de la pCFTR, favorisant le temps d’ ouverture des canaux chlorure. Les correcteurs (lumacaftor, tézacaftor et élexacaftor) stabilisent la pCFTR et facilitent son transport vers la membrane cellulaire (1). Quatre médicaments en mono-, bi- ou trithérapie existent actuellement sur le marché dont quelques caractéristiques sont décrites dans le Tableau 1.

Efficacité et sécurité des modulateurs

En 2019, 2 études pivots ont été publiées concernant la trithérapie élexacaftor/tézacaftor/ivacaftor (Trikafta®) chez 113 patients homozygotes F508del (5) et 403 patients hétérozygotes composites F508del/variant à fonction minimale non corrigeable par les associations de modulateurs précédentes (6). La première étude n’ a porté que sur 4 semaines et le groupe témoin était constitué de patients traités par ivacaftor/tézacaftor. L’ ajout de l’ élexacaftor a permis un gain supplémentaire de 10,0 % du volume expiratoire maximal en une seconde (VEMS) et une réduction du chlorure sudoral de 45 mmol/l (p < 0,0001). La deuxième étude a entraîné une amélioration du VEMS de 13,9 % à 24 semaines, une diminution de 63 % du taux d’ exacerbations pulmonaires, une amélioration du score CFQ-R (score de qualité de vie) de 20,2 points et une baisse de chlorure dans la sueur de 42 mmol/l (p<0,001 pour toutes les comparaisons). Ces résultats ont été confirmés par des études prospectives de vie réelle qui ont également permis d’ étendre l’ enregistrement aux enfants dès 6 ans et très récemment dès 2 ans par la FDA (7, 8).

D’ un point de vue de la toxicité, les modulateurs sont relativement bien tolérés (9-11). La combinaison ivacaftor/lumacaftor présente cependant des taux plus élevés d’ effets indésirables respiratoires qui semblent dus au lumacaftor (10). Une augmentation transitoire de la toux/bronchorrhée dans les 48 heures après le début du traitement est la conséquence de l’ amélioration de la clearance des sécrétions et diminue par la suite. Les autres effets indésirables se manifestent surtout au niveau gastro-intestinal (diarrhées, nausées, douleurs abdominales) et hépatique (augmentation des transaminases) (9-11). Des allergies de type rash ou d’ hypersensibilité ont été rarement rapportées. Un signal d’ une atteinte de la santé mentale (notamment des dépressions ou troubles neuropsychiatriques) a été identifié sur la base de quelques études de cohorte et de rapport de cas (9), bien qu’ un lien de causalité avec les modulateurs du CFTR n’ aie pas pu être formellement établi.

Considérations pharmacocinétiques

Les modulateurs de la pCFTR sont éliminés majoritairement par les cytochromes (CYP) 3A4/5 (Tableau 1) et l’ ivacaftor et l’ élexacaftor peuvent aussi être substrats, inhibiteurs ou inducteurs des P-gp et/ou des OATP1B1/3. De ce fait, ils présentent un risque important d’ interactions médicamenteuses, en particulier avec les inducteurs ou les inhibiteurs des CYP3A4/5. Une diminution marquée de l’ exposition (89 %) et une augmentation de 15 fois des concentrations d’ ivacaftor en co-administration avec la rifampicine et l’ itraconazole, respectivement, ont été observées (11). Des modifications plus faibles toutefois significatives sont attendues avec les inhibiteurs ou inducteurs modérés des CYP3A4/5 (p.ex. rifabutine ou fluconazole). Bien qu’ aucune interaction médicamenteuse entre le Trikafta® et les inducteurs de l’ OATP1B1/3 n’ ait été rapportée, le gemfibrozil et la ciclosporine, inhibiteurs de l’ OATP1B1/3, pourraient théoriquement entraîner une augmentation des concentrations sériques de Trikafta® (12). A noter également que l’ ivacaftor, inhibiteur des CYP2C9, peut augmenter l’ effet de certains médicaments substrat de cette enzyme (acénocoumarol, glibenclamide) et une prudence et une surveillance adaptée est préconisée en cas d’ administration de médicaments substrats des OATP1B1 tels que les statines, le glibenclamide ou le répaglinide. La bilirubine étant un substrat d’ OATP1B1 et d’ OATP1B3, de légères augmentations du taux moyen de bilirubine totale peuvent survenir (10, 11).

Une importante variabilité des concentrations plasmatiques a été reportée entre patients traités par Trikafta®, associée à certains facteurs tels l’ âge et le poids chez les enfants, la nourriture riche en graisse augmentant significativement l’ exposition à ces médicaments, les co-médications à risque d’ interactions et les altérations de l’ élimination en cas d’ insuffisance hépatique ou rénale. L’ impact de ces variations pharmacocinétiques sur la réponse et la tolérance à ces médicaments est toutefois encore largement inconnu. Le suivi thérapeutique par mesure des taux plasmatiques sera potentiellement utile afin d’ individualiser les posologies de ces médicaments (13).

Points de vigilance en pratique

Les doses de Trikafta® doivent être prises à environ 12 heures d’ intervalle avec un repas riche en graisses. En cas d’ insuffisance hépatique modérée, la posologie doit être réduite (11).

La prescription concomitante d’ inducteurs puissants des CYP3A4/5 est contre-indiquée en raison du risque de perte d’ efficacité du médicament. Une réduction posologique est recommandée avec les inhibiteurs forts et faibles des CYP3A4/5 pour diminuer le risque d’ effets indésirables. La prudence et une surveillance appropriée s’ imposent avec les médicaments substrats du CYP2C9, de la P-gp et des OATP1B1 et OATP1B3 co-administrés avec le Trikafta® en raison de l’ augmentation possible de l’ exposition à ces médicaments.

Il est recommandé de contrôler les taux de transaminases (ALAT et ASAT) et de bilirubine totale chez tous les patients avant l’ instauration du traitement, tous les trois mois durant la première année, puis au moins une fois par an (11). En raison du risque de détérioration respiratoire sévère après l’ interruption de ce traitement, un soutien à l’ adhésion thérapeutique et la bonne connaissance des enjeux par le patient et le personnel soignant est nécessaire (14).

Finalement, le coût d’ un emballage de 84 comprimés (28 jours) de Trikafta® est de 17’ 516.15 CHF et il faut l’ accord de prise en charge des assureurs avec une évaluation préalable par le médecin-conseil de l’ assurance.

Conclusion

Les modulateurs de la pCFTR ont révolutionné la prise en charge des patients souffrant de mucoviscidose, entraînant une amélioration significative de la fonction pulmonaire et de la qualité de vie, ainsi qu’ une réduction du risque d’ exacerbations pulmonaires. Comme pour tout nouveau traitement, il subsiste néanmoins des inconnues sur l’ efficacité, notamment extrapulmonaire, à long terme et les effets indésirables à long terme et certaines précautions doivent être prises afin de minimiser les risques de toxicité. D’ autres principes actifs sont en cours d’ investigation et seront mis sur le marché ces prochaines années (15).

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Le syndrome de Parkinson idiopathique (SPI) est l’une des maladies neurodégénératives les plus fréquentes. Le principal mécanisme pathologique est la dégénérescence des neurones dopaminergiques dans une partie du cerveau appelée substantia nigra, qui peut entraîner une bradykinésie, une rigidité et/ou un tremblement de repos et de nombreux symptômes non moteurs. L’amélioration de la qualité de vie est au premier plan du traitement. Pour le stade avancé de la maladie, les thérapies invasives telles que la stimulation cérébrale profonde et les thérapies par pompe à perfusion constituent des options établies et fondées sur des preuves. Le présent article illustre le traitement du SPI en se concentrant sur l’état actuel de la thérapie, les possibilités futures de traitement par voie orale et invasif ainsi que les approches neuroprotectrices potentielles.

Parkinson’s disease (PD) is one of the most common neurodegenerative diseases. The main pathomechanism is the degeneration of doperminergic neurons in the substantia nigra. It can lead to bradykinesia, rigidity, resting tremor, and numerous non-motor symptoms. Treatment is focused on improving the patient’s quality of life. For the advanced stages of the disease, invasive therapies such as deep brain stimulation and continuous pump treatment, are established and evidence-based options. This article deals with the therapy of PD with a focus on the current therapy, future oral and invasive treatment options, and potential neuroprotective approaches.
Key words: parkinson’s disease, deep brain stimulation, continuous pump treatment, neuroprotective approaches

La maladie de Parkinson MP (également appelée Morbus Parkinson ou syndrome parkinsonien idiopathique, SPI) est la deuxième maladie neurodégénérative la plus fréquente, avec une prévalence de 100-200 cas pour 100’000 habitants. Elle est due à la dégénérescence des neurones dopaminergiques de la substantia nigra. Selon les critères diagnostiques actuels, le diagnostic requiert entre autres une bradykinésie, une rigidité et/ou un tremblement de repos (4-6 Hz) (1).

Outre les symptômes moteurs, de nombreux symptômes non moteurs peuvent également apparaître, qui sont généralement très gênants pour les patients et qui déterminent essentiellement leur qualité de vie (Tab. 1). Après plusieurs années de traitement, presque tous les patients présentent des fluctuations motrices et parfois aussi non motrices (p. ex. détérioration de la stimulation ou de la cognition en périodes OFF) et des dyskinésies.

La thérapie actuelle – médicaments par voie orale

Le traitement actuel vise un traitement symptomatique et doit être commencé lorsque des restrictions quotidiennes apparaissent. Après plus de 50 ans, la lévodopa reste le traitement le plus efficace du SPI. En règle générale, les patients atteints du SPI ressentent une amélioration significative de leurs symptômes moteurs, bien que des doses plus élevées soient souvent nécessaires pour améliorer le tremblement. Une réponse positive à la L-Dopa (>30% de l’UPDRS III) renforce le diagnostic du SPI, alors qu’une absence de réponse doit faire penser à un syndrome parkinsonien atypique.

On a longtemps spéculé sur les effets neurotoxiques de la L-Dopa. De plus, afin d’éviter les dyskinésies et les fluctuations d’efficacité comme complications tardives, le traitement par la L-Dopa a été retardé le plus longtemps possible, en particulier chez les jeunes patients, et les agonistes dopaminergiques (AD) ont été utilisés de préférence. Des études récentes ont permis de dissiper ces doutes et de montrer qu’un traitement précoce par la L-Dopa n’a pas d’effet négatif sur l’évolution de la maladie et que la survenue des complications tardives est principalement liée à la durée de la maladie elle-même et moins à la durée du traitement par la L-Dopa. De plus, la L-Dopa est supérieure aux AD en termes d’amélioration de la qualité de vie (2, 3). Un autre avantage de la L-Dopa par rapport à l’AD est son profil de risque plus favorable, avec moins d’effets secondaires tels que les hallucinations, les troubles du contrôle des impulsions et les troubles du sommeil.

Si des fluctuations motrices se développent à un stade avancé, il est possible de raccourcir les intervalles entre les prises, de prolonger la durée d’action de la L-Dopa en inhibant la dégradation de la dopamine au moyen d’inhibiteurs de la MAO-B et de la COMT ou d’ajouter un AD à longue durée d’action. Pour le traitement des dyskinésies, une réduction de la dose de L-Dopa et/ou un traitement add-on avec de l’amantadine sont envisagés.

Lors du choix des différentes classes de substances, il convient de tenir compte des différences de puissance d’effet, des effets secondaires, de l’âge du patient, des comorbidités et du profil d’exigences psychosociales.

Médicaments oraux récemment autorisés

Avec l’opicapone (Ongentys), un autre inhibiteur de la COMT a été autorisé en Suisse en 2018 pour le traitement d’appoint des fluctuations de “fin de dose”, pour lesquelles aucune stabilisation ne peut être atteinte sous association lévodopa/combinaisons. La période OFF peut ainsi être réduite de deux heures en moyenne. Par rapport aux inhibiteurs de la COMT existants (tolcapone et entacapone), l’opicapone n’est pas hépatotoxique et ne doit être pris qu’une fois par jour en raison de sa forte affinité de liaison. Pour éviter les effets secondaires tels que dyskinésies, constipation, sécheresse buccale et problèmes d’endormissement et du sommeil, il s’est avéré utile de réduire la dose de L-Dopa de 25-30% au début du traitement (4).

En Allemagne, le premier médicament à base de L-Dopa par inhalation (Inbrija) est autorisé depuis mai 2022 pour le traitement aigu des symptômes au cours de la période OFF dans la MP. Les études cliniques ont montré une amélioration des symptômes déjà après 10 minutes par rapport au placebo, avec un effet maximal statistiquement significatif après 30 minutes, c’est-à-dire environ 15 minutes plus tôt qu’après l’administration par voie orale (5).

Traitements invasifs du SPI avancé

Si les fluctuations motrices et les dyskinésies ne peuvent être contrôlées malgré un traitement par voie oral optimal, il faut envisager des thérapies invasives telles que la stimulation cérébrale profonde (SCP), généralement dans le noyau sous-thalamique, ou un traitement par pompe à perfusion continue. Pour le traitement par pompe, on dispose d’un gel de lévodopa/carbidopa (LCIG) administré par voie gastro-duodénale, via une sonde endoscopique percutanée (PEJ), ou d’apomorphine appliquée par voie sous-cutanée.

L’administration continue ou bien des taux de médicaments aussi constants que possible dans le sang permettent de réduire significativement les périodes d’efficacité réduite et d’atténuer les dyskinésies. Les patients et leurs proches doivent être impliqués dans la décision de traitement et informés des avantages et des inconvénients de chaque option thérapeutique.

Le traitement par pompe est surtout envisageable pour les patients chez qui la SCP est contre-indiqué, par exemple chez les patients âgés souffrant de démence légère ou modérée, de comorbidités psychiatriques ou de contre-indication à une intervention neurochirurgicale. La thérapie par pompe à perfusion n’est pas indiquée en cas de tremblements résistants aux médicaments et de troubles du contrôle des impulsions. Le choix entre les deux systèmes de pompe est déterminé par les effets secondaires possibles et la pratique clinique : La mise en place d’une sonde (PEJ), nécessaire pour la pompe à L-Dopa, est liée à un risque de complications locales telles qu’une péritonite ou des infections autour de la stomie, ainsi qu’à des problèmes avec la sonde (p. ex. dislocation). Plus rarement, une polyneuropathie peut survenir en raison des doses élevées de L-Dopa.

L’apomorphine, un agoniste dopaminergique pour le traitement de périodes OFF, peut également être administrée par voie sous-cutanée (s.c.), outre la forme d’injection continue. L’avantage est qu’elle peut être considéré comme le moyen le moins invasif par rapport à la Duodopa et la SCP. Une étude récemment publiée a en outre montré qu’une perfusion nocturne continue d’apomorphine pouvait améliorer de manière significative la qualité du sommeil des patients atteints du SPI (6). Les effets secondaires les plus fréquents de l’apomorphine s.c. sont l’apparition de nodules locaux et l’irritation de la peau, qui surviennent chez presque tous les patients, mais qui entraînent rarement l’arrêt du traitement (7).

Nouvelles formes d’administration futures de la L-Dopa et de l’apomorphine

L’effet d’une application sous-cutanée de L-Dopa (sous forme de foslévodopa-foscarbidopa) a été étudié dans le cadre d’un essai clinique de phase III et une demande d’autorisation de mise sur le marché a été déposée (NCT04380142). En raison de l’administration s.c., la mise en place d’une sonde n’est pas nécessaire. Parallèlement, il faut s’attendre à moins de complications systémiques telles que nausées, fatigue diurne, œdèmes périphériques, dysrégulation orthostatique, hallucinations et troubles du contrôle des impulsions par rapport à la perfusion d’apomorphine. Un facteur limitant pourrait être les réactions cutanées (8).

Une nouvelle forme d’administration a été développée : un film d’apomorphine pour une application par voie sublinguale (Kynmobi), qui représente une alternative importante pour le traitement des phases OFF et qui est actuellement testée en Europe dans le cadre d’une étude de phase III. Un effet systémique est obtenu en l’espace de 15 minutes. L’un des effets secondaires les plus fréquemment rapportés sont les réactions au niveau des muqueuses oropharyngées (9).

Du nouveau concernant la SCP

L’étude EARLY-STIM publiée en 2013 a démontré que la SCP entraîne chez les patients atteints du SPI une amélioration significative de la qualité de vie à un stade précoce de la maladie, par rapport au meilleur traitement médicamenteux possible (10, 11). Ainsi, la SCP ne doit pas être considérée comme l’ultime solution, mais plutôt comme une alternative thérapeutique chez les patients ayant des fluctuations motrices et des dyskinésies débutantes, c’est-à-dire étant à un stade plus précoce dans l’évolution de la maladie.

De nouveaux développements prometteurs ont vu le jour ces dernières années pour optimiser les paramètres de stimulation. De nouvelles électrodes directionnelles permettent, grâce au “steering”, d’orienter la stimulation de manière excentrée dans l’espace afin d’élargir la fenêtre thérapeutique et de réduire les effets secondaires liés à la stimulation (12). Dans le passé, la programmation de la SCP nécessitait souvent des séances répétées pour optimiser les paramètres de stimulation. Entre-temps, il existe des approches d’imagerie et d’électrophysiologie qui permettent de déterminer plus rapidement la configuration optimale de la stimulation et de réduire les efforts nécessaires pour tester la stimulation (13). Une technique dite “adaptative” ou “en boucle fermée”, c’est-à-dire l’enregistrement d’un biomarqueur électrophysiologique spécifique à la maladie (activité des ondes bêta) avec une stimulation adaptée aux besoins et couplée à ce biomarqueur, représente depuis longtemps une perspective pour améliorer l’efficacité de la SCP. Les premiers systèmes de SCP disposent déjà d’une technologie de détection qui permet d’enregistrer l’activité bêta. Cette technologie pourrait être utilisée à l’avenir dans le cadre de systèmes de SCP adaptatifs ou “en boucle fermée” (14).

Approches potentiellement neuroprotectrices

Une compréhension toujours plus approfondie des bases moléculaires du SPI pourrait ouvrir la voie à de nouveaux traitements causaux. Actuellement, plusieurs approches thérapeutiques prometteuses, potentiellement modificatrices de la maladie, sont en cours d’essais cliniques, dont certains sont déjà avancés :
► Agonistes des récepteurs du glucagon-like peptide 1 (GLP-1) : la résistance à l’insuline est associée à un risque accru de SPI. L’effet neuroprotecteur des agonistes du GLP-1, qui sont déjà autorisés dans le diabète, a déjà été démontré dans des modèles animaux et semble être confirmé dans les pre-
mières études. L’agoniste du GLP-1 l’exénatide est la substance la plus prometteuse en cours de test clinique (15).

► Stratégies d’immunisation : Les stratégies d’immunisation active et passive visent à empêcher l’agrégation pathologique de l’α-synucléine.

► Inhibiteurs de c-ABL kinase : certaines substances de cette catégorie sont déjà autorisées pour le traitement de la LLC. Dans le cas du SPI, il y a également une suractivité de cette kinase. Une régulation à la baisse de l’activité de la kinase devrait influencer positivement l’évolution de la maladie (16).

► Glucocérébrosidase : Les mutations dans la GBA représentent un facteur de risque important pour le SPI. Les approches thérapeutiques actuelles visent à augmenter l’activité de la glucocérébrosidase (17).

► LRRK2 : Une mutation dans le gène LRRK2 peut conduire à un syndrome parkinsonien monogénique. Les approches thérapeutiques actuelles tentent de modifier l’activité pathologiquement altérée (généralement gain de fonction) de cette kinase (18).

Cet article est une traduction de « der informierte arzt » 10_2022

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Comme toujours en hiver, votre salle d’attente se remplit de patients souffrant d’infections des voies respiratoires. Ils éternuent et toussent. C’est ainsi qu’une mère et son fils de quatre ans vous contactent. Il y a deux bonnes semaines, il a souffert d’une violente infection des voies respiratoires supérieures accompagnée de fièvre, qui a été traitée à la maison avec des « remèdes de grand-mère ». Depuis environ une semaine, son état s’est nettement amélioré. Depuis hier, il a un œil rouge et gonflé à gauche et a de nouveau une légère fièvre.

Antécédents personnels

Jamais gravement malade jusqu’à présent, vacciné selon le plan de vaccination suisse.thérapie, l’ ergothérapie et les conseils nutritionnels peuvent rendre de précieux services dans ce domaine.

Médicaments

Sinupret depuis 14 jours.

État clinique

Garçon alerte, un peu abattu. Œil gauche gonflé et rouge (fig. 1). Il ne peut presque plus l’ouvrir. En ouvrant les paupières avec les doigts, on constate que les conjonctives ne sont pas irritées. Les pupilles sont de diamètre égal. L’acuité visuelle est grossièrement contrôlée et ne présente pas de particularité. La motilité oculaire est conservée, mais douloureuse. Pas de méningisme.

Questions

1. Que pensez-vous être la cause du gonflement des yeux ?
A. Piqûre d’insecte avec surinfection
B. Dacryoadénite aiguë
C. Rhinosinusite aiguë
D. Exanthème médicamenteux fixé sur Sinupret

La bonne réponse est C. Il s’agit probablement d’une complication orbitaire après une rhinosinusite aiguë. L’anamnèse avec une évolution biphasique est assez typique. La rhinosinusite aiguë étant déjà en voie de disparition dans le cadre de l’infection aiguë des voies respiratoires supérieures, les conséquences de la complication orbitaire s’expriment dans un deuxième temps. La rhinoscopie antérieure montre beaucoup de pus dans la fosse nasale gauche et confirme votre hypothèse.

D’après le tableau clinique d’un œil gauche gonflé avec une rougeur de la paupière supérieure plutôt que de la paupière inférieure, une dacryoadénite aiguë pourrait éventuellement être envisagée. Celle-ci se présente généralement sous forme d’un gonflement et d’une rougeur circonscrits dans le tiers latéral de la paupière supérieure. Dans notre cas, l’anamnèse et les résultats de la rhinorrhée pubienne ne plaident cependant pas en faveur de cette hypothèse.

2. Quelles sont les mesures diagnostiques et thérapeutiques que vous mettez en œuvre ?
A. Radiographie semi-axiale du crâne, laboratoire d’infectiologie
B. Transfert aux urgences d’un hôpital pédiatrique avec service d’ORL
C. Traitement ambulatoire avec amoxicilline/acide clavulanique à haute dose, spray nasal décongestionnant, contrôle étroit le jour suivant
D. Frottis de la gorge

La bonne réponse est B. Une complication orbitaire d’une rhinosinusite aiguë chez un enfant de quatre ans doit être examinée en priorité par imagerie et traitée ensuite de manière adéquate. Une radiographie conventionnelle (crâne semi-axial) est obsolète. Un traitement ambulatoire serait éventuellement possible en cas de complication orbitaire débutante avec un gonflement de la paupière seulement circonscrit et une absence d’extension intra-orbitaire.

L’enfant dans ce cas ne peut toutefois plus ouvrir activement l’œil et présente des mouvements oculaires douloureux, ce qui plaide en faveur d’une complication orbitaire pertinente. Et c’est ainsi que la suite de l’examen d’urgence à l’hôpital révèle au scanner un gros abcès sous-périosté dans l’orbite gauche (fig. 2). L’abcès est soulagé chirurgicalement et traité par antibiotiques. Une lésion permanente de l’œil peut être évitée.

Discussion

Les complications d’une rhinosinusite bactérienne aiguë peuvent survenir aussi bien chez l’enfant que chez l’adulte. Chez l’enfant, ce sont surtout les complications orbitaires qui se produisent, à partir des sinus ethmoïdaux. Les bactéries traversent alors la lame papyracée et pénètrent dans l’orbite. Ensuite, l’abcès sous-périosté se forme par décollement de la périorbite. En l’absence de traitement, les complications orbitaires peuvent entraîner une cécité ou une infection ascendante potentiellement mortelle avec thrombose du sinus caverneux et méningite.
Lorsque les sinus frontaux sont formés avec une pneumatisation croissante à l’âge de 10-12 ans, les complications endocrâniennes de la rhinosinusite bactérienne aiguë sont de plus en plus fréquentes à l’adolescence et à l’âge adulte. Celles-ci prennent leur origine dans les sinus frontaux et se manifestent sous forme d’une méningite sinusienne ou d’un abcès cérébral.

Cet article est une traduction de « der informierte arzt » 01_2023

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