En décembre 2020, Swissmedic a autorisé le médicament orphelin Trikafta®, une combinaison hautement efficace de modulateurs de la protéine CFTR (Cystic fibrosis transmembrane conductance regulator) pour le traitement de la mucoviscidose chez les patients porteurs d’ au moins une mutation F508del du gène CFTR, mutation la plus fréquente dans la mucoviscidose. Les principes actifs sont l’ élexacaftor, le tézacaftor et l’ ivacaftor. Actuellement, plus de 85% de patients avec mucoviscidose sont éligibles pour un traitement par modulateurs du CFTR, qui améliore la fonction pulmonaire et la qualité de vie et diminue les exacerbations respiratoires.

In December 2020, Swissmedic approved the drug Trikafta®, a highly effective combination of modulators of the CFTR protein (Cystic fibrosis transmembrane conductance regulator), for the treatment of cystic fibrosis (CF) in patients with at least one F508del mutation of the CFTR gene (the most common mutation in CF). The active substances are elexacaftor, tezacaftor and ivacaftor. Currently, more than 85% of people with CF are eligible for CFTR modulator therapy, which has been shown to improve respiratory function and quality of life and reduce pulmonary exacerbations.
Key Words: cystic fibrosis, modulators of the CFTR, elexacaftor, tezacaftor, ivacaftor

La mucoviscidose

La mucoviscidose est une maladie monogénique potentiellement grave, à transmission autosomique récessive, touchant plus de 100’ 000 personnes dans le monde (1, 2). Elle est due à des mutations sur le gène CFTR entraînant une altération de la synthèse ou de la fonction de la protéine CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane conductance Regulator, ci-après pCFTR). Depuis la découverte initiale de la mutation la plus courante (F508del), plus de 2000 variants du gène CFTR ont été décrits (1, 2), dont environ 400 sont considérés associés à la mucoviscidose. Ils sont répertoriés dans les classes I à VI, en fonction des de leur impact sur la production et la fonction de la pCFTR (1, 2). La pCFTR est un canal transmembranaire de chlorure qui se trouve sur la face apicale des épithéliums sécrétoires, plus particulièrement les glandes sudoripares, les voies respiratoires, le tractus gastro-intestinal, le pancréas et les canaux déférents (1, 2). Elle régule l’ équilibre en sel et en eau à la surface des cellules et un dysfonctionnement de cette protéine résulte en des sécrétions et mucus visqueux. Les manifestations cliniques de la maladie sont multisystémiques et se déclarent à des âges variables selon le dysfonctionnement de la pCFTR (3, 4). Au niveau pulmonaire, la mucoviscidose est caractérisée par un trouble sévère de la clairance mucociliaire, une inflammation et une colonisation bactérienne chronique des voies respiratoires supérieures et inférieures, se compliquant de bronchectasies et d’ un déclin progressif de la fonction pulmonaire. L’ insuffisance pancréatique exocrine, avec malabsorption des lipides et des vitamines liposolubles, est très fréquente, ainsi que la constipation. Le diabète lié à la mucoviscidose concerne 30 % des patients de plus de 18 ans et sa prévalence augmente avec l’ âge, alors que la cirrhose biliaire est beaucoup plus rare (3, 4). La prise en charge de la mucoviscidose a longtemps reposé sur un traitement symptomatique contraignant, mais qui a prolongé considérablement l’ espérance de vie des patients. Depuis les années 2010, une nouvelle classe de médicaments est disponible, les modulateurs de la pCFTR permettant de restaurer l’ activité de celle-ci (1).

Les modulateurs de la protéine du CFTR

Contrairement aux thérapies symptomatiques axées sur le traitement des complications de la mucoviscidose, les modulateurs de la pCFTR sont des petites molécules qui agissent à l’ origine du problème (Figure 1). Il existe deux types de modulateurs : les potentiateurs (ivacaftor) améliorent la fonction de la pCFTR, favorisant le temps d’ ouverture des canaux chlorure. Les correcteurs (lumacaftor, tézacaftor et élexacaftor) stabilisent la pCFTR et facilitent son transport vers la membrane cellulaire (1). Quatre médicaments en mono-, bi- ou trithérapie existent actuellement sur le marché dont quelques caractéristiques sont décrites dans le Tableau 1.

Efficacité et sécurité des modulateurs

En 2019, 2 études pivots ont été publiées concernant la trithérapie élexacaftor/tézacaftor/ivacaftor (Trikafta®) chez 113 patients homozygotes F508del (5) et 403 patients hétérozygotes composites F508del/variant à fonction minimale non corrigeable par les associations de modulateurs précédentes (6). La première étude n’ a porté que sur 4 semaines et le groupe témoin était constitué de patients traités par ivacaftor/tézacaftor. L’ ajout de l’ élexacaftor a permis un gain supplémentaire de 10,0 % du volume expiratoire maximal en une seconde (VEMS) et une réduction du chlorure sudoral de 45 mmol/l (p < 0,0001). La deuxième étude a entraîné une amélioration du VEMS de 13,9 % à 24 semaines, une diminution de 63 % du taux d’ exacerbations pulmonaires, une amélioration du score CFQ-R (score de qualité de vie) de 20,2 points et une baisse de chlorure dans la sueur de 42 mmol/l (p<0,001 pour toutes les comparaisons). Ces résultats ont été confirmés par des études prospectives de vie réelle qui ont également permis d’ étendre l’ enregistrement aux enfants dès 6 ans et très récemment dès 2 ans par la FDA (7, 8).

D’ un point de vue de la toxicité, les modulateurs sont relativement bien tolérés (9-11). La combinaison ivacaftor/lumacaftor présente cependant des taux plus élevés d’ effets indésirables respiratoires qui semblent dus au lumacaftor (10). Une augmentation transitoire de la toux/bronchorrhée dans les 48 heures après le début du traitement est la conséquence de l’ amélioration de la clearance des sécrétions et diminue par la suite. Les autres effets indésirables se manifestent surtout au niveau gastro-intestinal (diarrhées, nausées, douleurs abdominales) et hépatique (augmentation des transaminases) (9-11). Des allergies de type rash ou d’ hypersensibilité ont été rarement rapportées. Un signal d’ une atteinte de la santé mentale (notamment des dépressions ou troubles neuropsychiatriques) a été identifié sur la base de quelques études de cohorte et de rapport de cas (9), bien qu’ un lien de causalité avec les modulateurs du CFTR n’ aie pas pu être formellement établi.

Considérations pharmacocinétiques

Les modulateurs de la pCFTR sont éliminés majoritairement par les cytochromes (CYP) 3A4/5 (Tableau 1) et l’ ivacaftor et l’ élexacaftor peuvent aussi être substrats, inhibiteurs ou inducteurs des P-gp et/ou des OATP1B1/3. De ce fait, ils présentent un risque important d’ interactions médicamenteuses, en particulier avec les inducteurs ou les inhibiteurs des CYP3A4/5. Une diminution marquée de l’ exposition (89 %) et une augmentation de 15 fois des concentrations d’ ivacaftor en co-administration avec la rifampicine et l’ itraconazole, respectivement, ont été observées (11). Des modifications plus faibles toutefois significatives sont attendues avec les inhibiteurs ou inducteurs modérés des CYP3A4/5 (p.ex. rifabutine ou fluconazole). Bien qu’ aucune interaction médicamenteuse entre le Trikafta® et les inducteurs de l’ OATP1B1/3 n’ ait été rapportée, le gemfibrozil et la ciclosporine, inhibiteurs de l’ OATP1B1/3, pourraient théoriquement entraîner une augmentation des concentrations sériques de Trikafta® (12). A noter également que l’ ivacaftor, inhibiteur des CYP2C9, peut augmenter l’ effet de certains médicaments substrat de cette enzyme (acénocoumarol, glibenclamide) et une prudence et une surveillance adaptée est préconisée en cas d’ administration de médicaments substrats des OATP1B1 tels que les statines, le glibenclamide ou le répaglinide. La bilirubine étant un substrat d’ OATP1B1 et d’ OATP1B3, de légères augmentations du taux moyen de bilirubine totale peuvent survenir (10, 11).

Une importante variabilité des concentrations plasmatiques a été reportée entre patients traités par Trikafta®, associée à certains facteurs tels l’ âge et le poids chez les enfants, la nourriture riche en graisse augmentant significativement l’ exposition à ces médicaments, les co-médications à risque d’ interactions et les altérations de l’ élimination en cas d’ insuffisance hépatique ou rénale. L’ impact de ces variations pharmacocinétiques sur la réponse et la tolérance à ces médicaments est toutefois encore largement inconnu. Le suivi thérapeutique par mesure des taux plasmatiques sera potentiellement utile afin d’ individualiser les posologies de ces médicaments (13).

Points de vigilance en pratique

Les doses de Trikafta® doivent être prises à environ 12 heures d’ intervalle avec un repas riche en graisses. En cas d’ insuffisance hépatique modérée, la posologie doit être réduite (11).

La prescription concomitante d’ inducteurs puissants des CYP3A4/5 est contre-indiquée en raison du risque de perte d’ efficacité du médicament. Une réduction posologique est recommandée avec les inhibiteurs forts et faibles des CYP3A4/5 pour diminuer le risque d’ effets indésirables. La prudence et une surveillance appropriée s’ imposent avec les médicaments substrats du CYP2C9, de la P-gp et des OATP1B1 et OATP1B3 co-administrés avec le Trikafta® en raison de l’ augmentation possible de l’ exposition à ces médicaments.

Il est recommandé de contrôler les taux de transaminases (ALAT et ASAT) et de bilirubine totale chez tous les patients avant l’ instauration du traitement, tous les trois mois durant la première année, puis au moins une fois par an (11). En raison du risque de détérioration respiratoire sévère après l’ interruption de ce traitement, un soutien à l’ adhésion thérapeutique et la bonne connaissance des enjeux par le patient et le personnel soignant est nécessaire (14).

Finalement, le coût d’ un emballage de 84 comprimés (28 jours) de Trikafta® est de 17’ 516.15 CHF et il faut l’ accord de prise en charge des assureurs avec une évaluation préalable par le médecin-conseil de l’ assurance.

Conclusion

Les modulateurs de la pCFTR ont révolutionné la prise en charge des patients souffrant de mucoviscidose, entraînant une amélioration significative de la fonction pulmonaire et de la qualité de vie, ainsi qu’ une réduction du risque d’ exacerbations pulmonaires. Comme pour tout nouveau traitement, il subsiste néanmoins des inconnues sur l’ efficacité, notamment extrapulmonaire, à long terme et les effets indésirables à long terme et certaines précautions doivent être prises afin de minimiser les risques de toxicité. D’ autres principes actifs sont en cours d’ investigation et seront mis sur le marché ces prochaines années (15).

Copyright Aerzteverlag medinfo AG

Le syndrome de Parkinson idiopathique (SPI) est l’une des maladies neurodégénératives les plus fréquentes. Le principal mécanisme pathologique est la dégénérescence des neurones dopaminergiques dans une partie du cerveau appelée substantia nigra, qui peut entraîner une bradykinésie, une rigidité et/ou un tremblement de repos et de nombreux symptômes non moteurs. L’amélioration de la qualité de vie est au premier plan du traitement. Pour le stade avancé de la maladie, les thérapies invasives telles que la stimulation cérébrale profonde et les thérapies par pompe à perfusion constituent des options établies et fondées sur des preuves. Le présent article illustre le traitement du SPI en se concentrant sur l’état actuel de la thérapie, les possibilités futures de traitement par voie orale et invasif ainsi que les approches neuroprotectrices potentielles.

Parkinson’s disease (PD) is one of the most common neurodegenerative diseases. The main pathomechanism is the degeneration of doperminergic neurons in the substantia nigra. It can lead to bradykinesia, rigidity, resting tremor, and numerous non-motor symptoms. Treatment is focused on improving the patient’s quality of life. For the advanced stages of the disease, invasive therapies such as deep brain stimulation and continuous pump treatment, are established and evidence-based options. This article deals with the therapy of PD with a focus on the current therapy, future oral and invasive treatment options, and potential neuroprotective approaches.
Key words: parkinson’s disease, deep brain stimulation, continuous pump treatment, neuroprotective approaches

La maladie de Parkinson MP (également appelée Morbus Parkinson ou syndrome parkinsonien idiopathique, SPI) est la deuxième maladie neurodégénérative la plus fréquente, avec une prévalence de 100-200 cas pour 100’000 habitants. Elle est due à la dégénérescence des neurones dopaminergiques de la substantia nigra. Selon les critères diagnostiques actuels, le diagnostic requiert entre autres une bradykinésie, une rigidité et/ou un tremblement de repos (4-6 Hz) (1).

Outre les symptômes moteurs, de nombreux symptômes non moteurs peuvent également apparaître, qui sont généralement très gênants pour les patients et qui déterminent essentiellement leur qualité de vie (Tab. 1). Après plusieurs années de traitement, presque tous les patients présentent des fluctuations motrices et parfois aussi non motrices (p. ex. détérioration de la stimulation ou de la cognition en périodes OFF) et des dyskinésies.

La thérapie actuelle – médicaments par voie orale

Le traitement actuel vise un traitement symptomatique et doit être commencé lorsque des restrictions quotidiennes apparaissent. Après plus de 50 ans, la lévodopa reste le traitement le plus efficace du SPI. En règle générale, les patients atteints du SPI ressentent une amélioration significative de leurs symptômes moteurs, bien que des doses plus élevées soient souvent nécessaires pour améliorer le tremblement. Une réponse positive à la L-Dopa (>30% de l’UPDRS III) renforce le diagnostic du SPI, alors qu’une absence de réponse doit faire penser à un syndrome parkinsonien atypique.

On a longtemps spéculé sur les effets neurotoxiques de la L-Dopa. De plus, afin d’éviter les dyskinésies et les fluctuations d’efficacité comme complications tardives, le traitement par la L-Dopa a été retardé le plus longtemps possible, en particulier chez les jeunes patients, et les agonistes dopaminergiques (AD) ont été utilisés de préférence. Des études récentes ont permis de dissiper ces doutes et de montrer qu’un traitement précoce par la L-Dopa n’a pas d’effet négatif sur l’évolution de la maladie et que la survenue des complications tardives est principalement liée à la durée de la maladie elle-même et moins à la durée du traitement par la L-Dopa. De plus, la L-Dopa est supérieure aux AD en termes d’amélioration de la qualité de vie (2, 3). Un autre avantage de la L-Dopa par rapport à l’AD est son profil de risque plus favorable, avec moins d’effets secondaires tels que les hallucinations, les troubles du contrôle des impulsions et les troubles du sommeil.

Si des fluctuations motrices se développent à un stade avancé, il est possible de raccourcir les intervalles entre les prises, de prolonger la durée d’action de la L-Dopa en inhibant la dégradation de la dopamine au moyen d’inhibiteurs de la MAO-B et de la COMT ou d’ajouter un AD à longue durée d’action. Pour le traitement des dyskinésies, une réduction de la dose de L-Dopa et/ou un traitement add-on avec de l’amantadine sont envisagés.

Lors du choix des différentes classes de substances, il convient de tenir compte des différences de puissance d’effet, des effets secondaires, de l’âge du patient, des comorbidités et du profil d’exigences psychosociales.

Médicaments oraux récemment autorisés

Avec l’opicapone (Ongentys), un autre inhibiteur de la COMT a été autorisé en Suisse en 2018 pour le traitement d’appoint des fluctuations de “fin de dose”, pour lesquelles aucune stabilisation ne peut être atteinte sous association lévodopa/combinaisons. La période OFF peut ainsi être réduite de deux heures en moyenne. Par rapport aux inhibiteurs de la COMT existants (tolcapone et entacapone), l’opicapone n’est pas hépatotoxique et ne doit être pris qu’une fois par jour en raison de sa forte affinité de liaison. Pour éviter les effets secondaires tels que dyskinésies, constipation, sécheresse buccale et problèmes d’endormissement et du sommeil, il s’est avéré utile de réduire la dose de L-Dopa de 25-30% au début du traitement (4).

En Allemagne, le premier médicament à base de L-Dopa par inhalation (Inbrija) est autorisé depuis mai 2022 pour le traitement aigu des symptômes au cours de la période OFF dans la MP. Les études cliniques ont montré une amélioration des symptômes déjà après 10 minutes par rapport au placebo, avec un effet maximal statistiquement significatif après 30 minutes, c’est-à-dire environ 15 minutes plus tôt qu’après l’administration par voie orale (5).

Traitements invasifs du SPI avancé

Si les fluctuations motrices et les dyskinésies ne peuvent être contrôlées malgré un traitement par voie oral optimal, il faut envisager des thérapies invasives telles que la stimulation cérébrale profonde (SCP), généralement dans le noyau sous-thalamique, ou un traitement par pompe à perfusion continue. Pour le traitement par pompe, on dispose d’un gel de lévodopa/carbidopa (LCIG) administré par voie gastro-duodénale, via une sonde endoscopique percutanée (PEJ), ou d’apomorphine appliquée par voie sous-cutanée.

L’administration continue ou bien des taux de médicaments aussi constants que possible dans le sang permettent de réduire significativement les périodes d’efficacité réduite et d’atténuer les dyskinésies. Les patients et leurs proches doivent être impliqués dans la décision de traitement et informés des avantages et des inconvénients de chaque option thérapeutique.

Le traitement par pompe est surtout envisageable pour les patients chez qui la SCP est contre-indiqué, par exemple chez les patients âgés souffrant de démence légère ou modérée, de comorbidités psychiatriques ou de contre-indication à une intervention neurochirurgicale. La thérapie par pompe à perfusion n’est pas indiquée en cas de tremblements résistants aux médicaments et de troubles du contrôle des impulsions. Le choix entre les deux systèmes de pompe est déterminé par les effets secondaires possibles et la pratique clinique : La mise en place d’une sonde (PEJ), nécessaire pour la pompe à L-Dopa, est liée à un risque de complications locales telles qu’une péritonite ou des infections autour de la stomie, ainsi qu’à des problèmes avec la sonde (p. ex. dislocation). Plus rarement, une polyneuropathie peut survenir en raison des doses élevées de L-Dopa.

L’apomorphine, un agoniste dopaminergique pour le traitement de périodes OFF, peut également être administrée par voie sous-cutanée (s.c.), outre la forme d’injection continue. L’avantage est qu’elle peut être considéré comme le moyen le moins invasif par rapport à la Duodopa et la SCP. Une étude récemment publiée a en outre montré qu’une perfusion nocturne continue d’apomorphine pouvait améliorer de manière significative la qualité du sommeil des patients atteints du SPI (6). Les effets secondaires les plus fréquents de l’apomorphine s.c. sont l’apparition de nodules locaux et l’irritation de la peau, qui surviennent chez presque tous les patients, mais qui entraînent rarement l’arrêt du traitement (7).

Nouvelles formes d’administration futures de la L-Dopa et de l’apomorphine

L’effet d’une application sous-cutanée de L-Dopa (sous forme de foslévodopa-foscarbidopa) a été étudié dans le cadre d’un essai clinique de phase III et une demande d’autorisation de mise sur le marché a été déposée (NCT04380142). En raison de l’administration s.c., la mise en place d’une sonde n’est pas nécessaire. Parallèlement, il faut s’attendre à moins de complications systémiques telles que nausées, fatigue diurne, œdèmes périphériques, dysrégulation orthostatique, hallucinations et troubles du contrôle des impulsions par rapport à la perfusion d’apomorphine. Un facteur limitant pourrait être les réactions cutanées (8).

Une nouvelle forme d’administration a été développée : un film d’apomorphine pour une application par voie sublinguale (Kynmobi), qui représente une alternative importante pour le traitement des phases OFF et qui est actuellement testée en Europe dans le cadre d’une étude de phase III. Un effet systémique est obtenu en l’espace de 15 minutes. L’un des effets secondaires les plus fréquemment rapportés sont les réactions au niveau des muqueuses oropharyngées (9).

Du nouveau concernant la SCP

L’étude EARLY-STIM publiée en 2013 a démontré que la SCP entraîne chez les patients atteints du SPI une amélioration significative de la qualité de vie à un stade précoce de la maladie, par rapport au meilleur traitement médicamenteux possible (10, 11). Ainsi, la SCP ne doit pas être considérée comme l’ultime solution, mais plutôt comme une alternative thérapeutique chez les patients ayant des fluctuations motrices et des dyskinésies débutantes, c’est-à-dire étant à un stade plus précoce dans l’évolution de la maladie.

De nouveaux développements prometteurs ont vu le jour ces dernières années pour optimiser les paramètres de stimulation. De nouvelles électrodes directionnelles permettent, grâce au “steering”, d’orienter la stimulation de manière excentrée dans l’espace afin d’élargir la fenêtre thérapeutique et de réduire les effets secondaires liés à la stimulation (12). Dans le passé, la programmation de la SCP nécessitait souvent des séances répétées pour optimiser les paramètres de stimulation. Entre-temps, il existe des approches d’imagerie et d’électrophysiologie qui permettent de déterminer plus rapidement la configuration optimale de la stimulation et de réduire les efforts nécessaires pour tester la stimulation (13). Une technique dite “adaptative” ou “en boucle fermée”, c’est-à-dire l’enregistrement d’un biomarqueur électrophysiologique spécifique à la maladie (activité des ondes bêta) avec une stimulation adaptée aux besoins et couplée à ce biomarqueur, représente depuis longtemps une perspective pour améliorer l’efficacité de la SCP. Les premiers systèmes de SCP disposent déjà d’une technologie de détection qui permet d’enregistrer l’activité bêta. Cette technologie pourrait être utilisée à l’avenir dans le cadre de systèmes de SCP adaptatifs ou “en boucle fermée” (14).

Approches potentiellement neuroprotectrices

Une compréhension toujours plus approfondie des bases moléculaires du SPI pourrait ouvrir la voie à de nouveaux traitements causaux. Actuellement, plusieurs approches thérapeutiques prometteuses, potentiellement modificatrices de la maladie, sont en cours d’essais cliniques, dont certains sont déjà avancés :
► Agonistes des récepteurs du glucagon-like peptide 1 (GLP-1) : la résistance à l’insuline est associée à un risque accru de SPI. L’effet neuroprotecteur des agonistes du GLP-1, qui sont déjà autorisés dans le diabète, a déjà été démontré dans des modèles animaux et semble être confirmé dans les pre-
mières études. L’agoniste du GLP-1 l’exénatide est la substance la plus prometteuse en cours de test clinique (15).

► Stratégies d’immunisation : Les stratégies d’immunisation active et passive visent à empêcher l’agrégation pathologique de l’α-synucléine.

► Inhibiteurs de c-ABL kinase : certaines substances de cette catégorie sont déjà autorisées pour le traitement de la LLC. Dans le cas du SPI, il y a également une suractivité de cette kinase. Une régulation à la baisse de l’activité de la kinase devrait influencer positivement l’évolution de la maladie (16).

► Glucocérébrosidase : Les mutations dans la GBA représentent un facteur de risque important pour le SPI. Les approches thérapeutiques actuelles visent à augmenter l’activité de la glucocérébrosidase (17).

► LRRK2 : Une mutation dans le gène LRRK2 peut conduire à un syndrome parkinsonien monogénique. Les approches thérapeutiques actuelles tentent de modifier l’activité pathologiquement altérée (généralement gain de fonction) de cette kinase (18).

Cet article est une traduction de « der informierte arzt » 10_2022

Copyright Aerzteverlag medinfo AG

Comme toujours en hiver, votre salle d’attente se remplit de patients souffrant d’infections des voies respiratoires. Ils éternuent et toussent. C’est ainsi qu’une mère et son fils de quatre ans vous contactent. Il y a deux bonnes semaines, il a souffert d’une violente infection des voies respiratoires supérieures accompagnée de fièvre, qui a été traitée à la maison avec des « remèdes de grand-mère ». Depuis environ une semaine, son état s’est nettement amélioré. Depuis hier, il a un œil rouge et gonflé à gauche et a de nouveau une légère fièvre.

Antécédents personnels

Jamais gravement malade jusqu’à présent, vacciné selon le plan de vaccination suisse.thérapie, l’ ergothérapie et les conseils nutritionnels peuvent rendre de précieux services dans ce domaine.

Médicaments

Sinupret depuis 14 jours.

État clinique

Garçon alerte, un peu abattu. Œil gauche gonflé et rouge (fig. 1). Il ne peut presque plus l’ouvrir. En ouvrant les paupières avec les doigts, on constate que les conjonctives ne sont pas irritées. Les pupilles sont de diamètre égal. L’acuité visuelle est grossièrement contrôlée et ne présente pas de particularité. La motilité oculaire est conservée, mais douloureuse. Pas de méningisme.

Questions

1. Que pensez-vous être la cause du gonflement des yeux ?
A. Piqûre d’insecte avec surinfection
B. Dacryoadénite aiguë
C. Rhinosinusite aiguë
D. Exanthème médicamenteux fixé sur Sinupret

La bonne réponse est C. Il s’agit probablement d’une complication orbitaire après une rhinosinusite aiguë. L’anamnèse avec une évolution biphasique est assez typique. La rhinosinusite aiguë étant déjà en voie de disparition dans le cadre de l’infection aiguë des voies respiratoires supérieures, les conséquences de la complication orbitaire s’expriment dans un deuxième temps. La rhinoscopie antérieure montre beaucoup de pus dans la fosse nasale gauche et confirme votre hypothèse.

D’après le tableau clinique d’un œil gauche gonflé avec une rougeur de la paupière supérieure plutôt que de la paupière inférieure, une dacryoadénite aiguë pourrait éventuellement être envisagée. Celle-ci se présente généralement sous forme d’un gonflement et d’une rougeur circonscrits dans le tiers latéral de la paupière supérieure. Dans notre cas, l’anamnèse et les résultats de la rhinorrhée pubienne ne plaident cependant pas en faveur de cette hypothèse.

2. Quelles sont les mesures diagnostiques et thérapeutiques que vous mettez en œuvre ?
A. Radiographie semi-axiale du crâne, laboratoire d’infectiologie
B. Transfert aux urgences d’un hôpital pédiatrique avec service d’ORL
C. Traitement ambulatoire avec amoxicilline/acide clavulanique à haute dose, spray nasal décongestionnant, contrôle étroit le jour suivant
D. Frottis de la gorge

La bonne réponse est B. Une complication orbitaire d’une rhinosinusite aiguë chez un enfant de quatre ans doit être examinée en priorité par imagerie et traitée ensuite de manière adéquate. Une radiographie conventionnelle (crâne semi-axial) est obsolète. Un traitement ambulatoire serait éventuellement possible en cas de complication orbitaire débutante avec un gonflement de la paupière seulement circonscrit et une absence d’extension intra-orbitaire.

L’enfant dans ce cas ne peut toutefois plus ouvrir activement l’œil et présente des mouvements oculaires douloureux, ce qui plaide en faveur d’une complication orbitaire pertinente. Et c’est ainsi que la suite de l’examen d’urgence à l’hôpital révèle au scanner un gros abcès sous-périosté dans l’orbite gauche (fig. 2). L’abcès est soulagé chirurgicalement et traité par antibiotiques. Une lésion permanente de l’œil peut être évitée.

Discussion

Les complications d’une rhinosinusite bactérienne aiguë peuvent survenir aussi bien chez l’enfant que chez l’adulte. Chez l’enfant, ce sont surtout les complications orbitaires qui se produisent, à partir des sinus ethmoïdaux. Les bactéries traversent alors la lame papyracée et pénètrent dans l’orbite. Ensuite, l’abcès sous-périosté se forme par décollement de la périorbite. En l’absence de traitement, les complications orbitaires peuvent entraîner une cécité ou une infection ascendante potentiellement mortelle avec thrombose du sinus caverneux et méningite.
Lorsque les sinus frontaux sont formés avec une pneumatisation croissante à l’âge de 10-12 ans, les complications endocrâniennes de la rhinosinusite bactérienne aiguë sont de plus en plus fréquentes à l’adolescence et à l’âge adulte. Celles-ci prennent leur origine dans les sinus frontaux et se manifestent sous forme d’une méningite sinusienne ou d’un abcès cérébral.

Cet article est une traduction de « der informierte arzt » 01_2023

Copyright Aerzteverlag medinfo AG

Les douleurs abdominales sont fréquentes dans la pratique quotidienne. On peut distinguer les douleurs abdominales aiguës et chroniques ainsi que les troubles organiques ou fonctionnels. En outre, la localisation des douleurs est déterminante et il convient de prendre en compte les maladies systémiques ou extra-abdominales qui se manifestent dans la cavité abdominale. Il est particulièrement important de savoir si les douleurs abdominales s’accompagnent d’une menace aiguë pour la personne concernée. Dans ce cas, une action rapide est très importante pour le pronostic ultérieur. En cas de douleurs abdominales chroniques, il est parfois possible et nécessaire d’établir un diagnostic détaillé afin d’exclure également des pathologies plus rares.

Abdominal pain is common in daily practice. A distinction can be made between acute and chronic abdominal pain and between organic and functional complaints. Furthermore, the localisation of the pain is decisive and systemic or extra-abdominal diseases manifesting in the abdom- inal cavity should also be considered. Of particular importance is the decision whether the abdominal pain is accompanied by an acute threat to the affected person. In this case, fast action is crucial for the further prognosis. In the case of chronic abdominal pain, a detailed diagnosis is sometimes possible and necessary in order to be able to exclude rarer clinical pictures.

Key Words: acute abdominal pain, chronic abdominal pain, diagnosis, therapy

Épidémiologie

Les douleurs abdominales font partie des symptômes les plus fréquents en cabinet ainsi qu’à l’hôpital et sont l’une des causes les plus fréquentes de consultation médicale. Selon une étude de 1999, environ 50% des adultes déclarent des douleurs abdominales. Environ 5 à 10 % de toutes les présentations aux urgences ont lieu pour cette raison. Les douleurs abdominales chroniques ou récurrentes constituent la cause la plus fréquente d’orientation vers un gastro-entérologue. Dans 35 à 51% des cas, l’origine des douleurs n’est pas claire. L’éventail des symptômes va de la maladie bénigne à la maladie potentiellement mortelle.

L’âge du patient est également décisif pour déterminer dans quelle mesure il pourrait souffrir d’une maladie organique. Alors que jusqu’à 40% des patients de moins de 50 ans présentent des douleurs abdominales non caractéristiques, ce chiffre tombe à 16% chez les patients
de plus de 50 ans et les causes des douleurs sont plutôt organiques (tableau 1).

Classification

Abdomen aigu

Il est particulièrement important de déterminer s’il est question d’un abdomen aigu. Il s’agit alors de l’un des tableaux cliniques les plus importants de la médecine viscérale et il requiert une grande expérience clinique. Un abdomen aigu est défini comme une douleur abdominale intense d’apparition soudaine et d’une durée de moins de 24 heures. L’abdomen aigu se caractérise par des douleurs abdominales prononcées avec une tendance à l’aggravation rapide de l’état. Les principaux symptômes de l’abdomen aigu sont :

• douleurs abdominales intenses
• irritation péritonéale
• dépression circulatoire
• perturbation de la motricité intestinale
• détérioration de l’état général (tachycardie, hypotension)

Selon la localisation des troubles, il est déjà possible de délimiter les diagnostics différentiels (tableau 2).

Douleurs abdominales chroniques

Il peut être difficile de distinguer les douleurs chroniques des douleurs aiguës. Une définition fréquente est une durée des douleurs de plus de 12 semaines. Il est cependant probablement plus judicieux de décider, sur la base de l’anamnèse et de l’examen clinique, s’il s’agit d’un processus aigu, progressif ou chronique.

En cas de processus chroniques, l’anamnèse permet souvent de limiter les causes possibles. Dans le cas d’une longue histoire de maladie, les troubles peuvent changer ou être modulés par des facteurs externes, comme par exemple un gain secondaire de maladie.

Plus de la moitié des patients souffrant de douleurs abdominales chroniques présentent des troubles fonctionnels au sens d’un estomac irritable ou d’un syndrome du côlon irritable. Il est important d’être attentif aux symptômes d’alarme qui rendent probable un événement organique. Il s’agit notamment d’un âge supérieur à 50 ans, d’une tumeur palpable, d’une perte de poids, de la présence de mucus et de sang dans les selles, d’une anémie ou de l’apparition soudaine de diarrhées ou de douleurs.

Anamnèse

Le caractère aigu du tableau clinique détermine le degré de détail de l’anamnèse. En cas de tableau clinique aigu, il convient de poser des questions ciblées sur le début ou le caractère de la douleur, la localisation de la douleur (initiale et actuelle) et d’éventuels événements antérieurs, en fonction de l’état général.

Chez les patients stables ou souffrant de douleurs abdominales chroniques, il est judicieux de procéder à un examen détaillé de la médication, des maladies et des opérations antérieures.

Examen clinique

L’examen clinique commence par une inspection. La posture du patient peut être un indice :
En cas de colique biliaire ou urétérale, les patients sont généralement très agités et se tortillent dans tous les sens, alors qu’en cas de péritonite, ils restent allongés et évitent tout mouvement. L’inspection de l’abdomen doit permettre de déceler des cicatrices indiquant des opérations antérieures ainsi que des gonflements ou des rougeurs.

L’auscultation est ensuite effectuée. Il convient de différencier si les bruits intestinaux sont normaux, amplifiés, surélevés, atténués ou absents.
En complément, la percussion peut fournir des informations sur la présence d’un météorisme et si les troubles peuvent être attribués à celui-ci.
Dans la situation aiguë, la palpation de l’abdomen sert surtout à déclencher une douleur à la pression ou un péritonisme. Les signes classiques sont par exemple le signe de Murphy en cas de cholécystite aiguë (arrêt de l’inspiration en raison de la douleur lors de la palpation dans la partie supérieure droite de l’abdomen) ou une douleur à la pression dans la partie inférieure droite de l’abdomen au-dessus du point de Lanz et du point de McBurny en cas d’appendicite aiguë.

En fonction de la présence d’une obésité, il est également possible de palper un foie ou une rate hypertrophiés.

Il convient également de prêter une attention particulière aux éventuelles hernies de la paroi abdominale, par exemple dans les aines ou au niveau de cicatrices.

Diagnostic

Examens de laboratoire

Les examens de laboratoire font partie du diagnostic de base en cas de douleurs abdominales. Il convient de déterminer la formule sanguine, les électrolytes, les valeurs rénales, le statut urinaire ainsi que la protéine C-réactive. En fonction de la maladie suspectée, il faut ajouter les valeurs hépatiques ou pancréatiques, le lactate ou les D-dimères. Chez les femmes en âge de procréer, il est nécessaire de déterminer le taux de bêta-HCG, notamment en vue d’un diagnostic ultérieur par scanner-abdomen. En outre, en cas de douleurs abdominales hautes, il faut également penser à une cause extra-abdominale, comme un infarctus du myocarde.

Procédures d’imagerie

La première chose à faire, si disponible, est de réaliser ou de demander une échographie de l’abdomen. Selon l’expertise, elle permet de détecter ou d’exclure différentes maladies telles qu’une cholécystite, une cholécystolithiase, une appendicite ou un iléus. Une cause urologique des troubles, comme par exemple une urolithiase, peut également être prise en compte dans le diagnostic différentiel en présence d’une congestion pelvienne.
D’autres examens d’imagerie, tels qu’un scanner de l’abdomen ou une IRM, peuvent alors être effectués si le diagnostic n’est pas encore clair ou s’il doit être confirmé.

Examens complémentaires

Le recours à d’autres examens dépend en particulier du degré d’urgence de l’événement. En situation d’urgence, une œsophagogastroduodénoscopie en cas d’hémorragie gastro-intestinale haute ou une angiographie après détection d’une hémorragie artérielle avec possibilité d’une hémostase interventionnelle peuvent être réalisées. Si les troubles sont plutôt subaigus ou chroniques, une coloscopie, une entéroscopie ou une endoscopie capsulaire ou une IRM-Sellink peuvent être indiquées pour examiner l’intestin grêle. L’ultima ratio en cas de troubles abdominaux inexpliqués est la laparoscopie diagnostique, qui permet également de détecter des adhérences intra-abdominales.

De plus, en cas de suspicion d’une cause extra-abdominale, une radiographie du thorax et un électrocardiogramme doivent être effectués.

Traitement

Conservateur

Un traitement conLes douleurs abdominales sont l’une des causes les plus fréquentes de consultation au cabinet médical ou aux urgences.iaire ou d’urolithiase, dans la mesure où il existe une forte probabilité d’évacuation spontanée des calculs. Dans ces cas également, une hospitalisation est souvent nécessaire.

En cas de douleurs abdominales chroniques, le traitement conservateur est au premier plan. Il est toutefois important, en cas de symptômes d’alarme, de procéder à un examen clinique plus approfondi et, le cas échéant, à un traitement chirurgical.

Opératoire

Dans environ 90% des cas d’abdomen aigu, un traitement chirurgical est nécessaire. Aujourd’hui, il est possible de le faire par laparoscopie dans la plupart des cas. Cependant, selon les résultats, une laparotomie peut encore être nécessaire en cas de péritonite étendue ou de multiples opérations antérieures.

Copyright bei Aerzteverlag medinfo AG

La consommation d’alcool appartient aux traditions culturelles en Suisse et plus de 80% de la population en consomment raisonnablement. En excès ses effets néfastes ont bien été caractérisés. Pourtant, les possibles bénéfices cardioprotecteurs demeurent débattus dans la littérature scientifique. Cet article a eu pour but d’examiner les résultats des 10 métanalyses d’un grand nombre de cohortes visant à déterminer l’impact des boissons alcoolisées sur le risque cardiovasculaire selon le niveau de consommation et de les confronter aux recommandations pour la population.

The consumption of alcohol is part of the cultural traditions in Switzerland and more than 80% of the population consumes alcohol at a reasonable level. The harmful effects of excessive alcohol consumption are well documented. Nevertheless, the potential cardioprotective benefits are still debated in the scientific literature. In this article, the results of 10 meta-analyses of a large number of cohorts were examined to determine the effects of alcoholic beverages on cardiovascular risk according to consumption level and compared them with population recommendations.
Key Words: Alcohol, Cardiovascular risk, coronary heart disease, cardioprotection

L’alcool fait partie intégrante de notre culture en Suisse, avec plus de 80% de notre population âgée de 15 ans et plus en reconnaissent sa consommation, dont près de 20% en quantité excessives, c’est-à-dire buvant trop, trop souvent et au mauvais moment, près de 5% sous forme chronique à risque. S’y ajoutent 250 000 à 300 000 personnes alcoolodépendantes [1]. Selon les données statistiques récentes, sa consommation annuelle a globalement diminué de près de 20% entre 2001 et 2021, passant de 126 à 102 litres par personne. Alors que la consommation de spiritueux et de cidre est restée relativement stable en termes d’alcool pur, son recul est observé principalement sur le vin (-27%) et la bière (-12%) [2]. Toutefois, il n’en demeure pas moins que consommé en excès, l’alcool engendre d’importants dommages sanitaires, sociaux et économiques, pourtant un coût global d’environ 4.2 milliards en 2010 [3]. En 2017, 1553 décès ont causé par l’alcool en Suisse chez les personnes entre 15 et 74 ans, ce qui représente 8% des décès de cette tranche d’âge, dont 77% d’hommes et 45% des personnes âgées de 65 à 74 ans. Parmi les 4 principales causes de mortalité figuraient les cancers (36%), les accidents et blessures (21%), les maladies hépato-digestives (21%), ainsi que les CVs (MCV) (10%).[4]. Dans cette même publication, G. Gmel mentionne que le taux de mortalité lié à l’alcool a diminué au cours des 20 dernières années, passant de 56,1 décès pour 100 000 habitants à 34,7 chez les hommes et 14 à 10.7 chez les femmes. Pour les hommes, cette baisse est principalement due à la diminution des accidents et des blessures ainsi que des maladies du système digestif, alors que pour les femmes, c’est la diminution des décès dus aux maladies du système digestif qui joue le rôle le plus important.

Au cours de ces dernières décennies, un grand nombre d’études a montré qu’une réduction du risque cardiaque pouvait être associé à une consommation faible à modérée d’alcool [5-8]. Toutefois, la littérature fait aussi état de résultats divergents et des critiques méthodologiques remettant en cause cet effet [9-12]. Pour d’autres auteurs, les fortes différences entre les doses limite recommandées selon les pays sont de nature à complexifier la standardisation des valeurs de référence [13-16]. Dès lors, article a pour but de reconsidérer l’association entre les habitudes et le niveau de consommation d’alcool et le risque de maladies cardiaques (MC) à la lumière des connaissances scientifiques issues des revues systématiques et méta-analyses publiées à ce jour.

Préambule méthodologique

Pour faire le point le point sur l’impact des habitudes de consommation d’alcool et les MC, cette recherche s’est basée sur les 10 métanalyses recensées récemment par Calabrese I. [17]. Publiées entre 2004 et 2020, ces métanalyses totalisent entre 4 et 44 études réalisées principalement dans les pays européens et ayant inclus des personnes en bonne santé apparente, en majorité de sexe masculin [18-28]. Les auteurs de ces métanalyses ont veillé à ne sélectionner que les études offrant les meilleurs standards de qualité limitant les biais méthodologiques. A noter que leurs critères de jugement n’ont porté que sur le risque de maladie coronarienne ischémique (MCor) et de MCV au sens large, d’où le manque de spécification pour les formes plus rares de MC telles qu’insuffisance cardiaque, cardiomyopathie ou fibrillation auriculaire. Pour cette raison, ces formes plus rares ne seront pas abordées dans cette brève revue.

Consommation d’alcool et maladie coronarienne

Comme mentionné dans le tableau 1, une consommation journalière d’alcool légère à modérée est associée à une réduction significative de l’incidence de MCor dans 9 des 10 méta-analyses, avec risque relatif (RR) oscillant entre 0.64 et 0.81. Cette relation inverse se maintient pour des consommations d’alcool plus élevées, comme cela est rapporté par Yang Y [23]. Dans sa métanalyse, il a observé que par rapport aux non-buveurs, les RR (IC à 95 %) de MCor selon les niveaux de consommation d’alcool étaient de 0.75 (0.70-0.80) pour 12 g./j, 0.70 (0.66-0.75) pour 24 g./j, 0.69 (0.64-0.75) pour 36 g./j, 0.70 (0.64-0.77) pour 60 g./j, 0.74 (0.67-0.83) pour 90 g./j et 0.83 (0.67-1.04) pour 135 g./j, avec globalement le RR le plus bas corrélé à 36 g./j d’alcool consommé. De plus, comme présenté dans le tableau 2, issu de la métanalyse de Zheng Y.L., les RR de MCor sont réduits significativement de manière similaire entre hommes et femmes, en lien avec une consommation modérée d’alcool comprise entre 15 et 30 g./j [21].
Dans l’idée de mieux cerner le bénéfice potentiel d’une consommation élevée chronique (> 60 g./j) sur le risque de MCor, Roerecke M. a calculé les RR selon que les gros consommateurs étaient comparés aux abstinents à vie (1,04 ; 0.83-1.31) ou aux abstinents du moment (0.83 ; 0.70-1.98) [20]. Ce constat démontre le risque de surestimation du bénéfice CV potentiel selon les critères définissant le groupe des abstinents.

Concernant le risque de mortalité coronarienne, 3 des 4 métanalyses font état d’une diminution significative des RR selon un effet dose réponse par 2.5-14.9 g. /j (0.79;0.73-0.86), ou par comparaison entre buveurs et non-buveurs (0.88; 0.78-0.99), ou d’une augmentation significative (bénéfique) pour la comparaison inversée entre non-buveurs et buveurs modérés (1.47; 1.21-1.78) [18, 25, 26]. Toutefois, pour Roerecke M. qui a comparé le RR de mortalité coronarienne entre consommateurs légers à modérés (12-23.9 g/j) et abstinents à vie, la diminution du RR n’est pas significative chez les hommes (0.86; 0.73-1.02), alors que chez les femmes le RR est légèrement défavorable (1.03;0.38-1.27) [20]. Ces données montrent que l’impact des différents modes et de niveau de consommation d’alcool sur le RR de mortalité coronarienne reste moins clairement établi, en particulier chez les femmes.

Consommation d’alcool et maladies cardiovasculaires

Le tableau 1 résume aussi les données relatives à l’incidence et à la mortalité CV, dans leur ensemble, qui ont été rapportées dans les 4 métanalyses ayant inclus entre 7 et 15 études de cohorte totalisant plus d’un million de personnes à prédominance masculine. Ce tableau montre qu’une consommation légère à modérée ou modérée d’alcool est associée à une réduction significative du RR de morbidité et mortalité CV oscillant entre 0.68 et 0.85 chez les hommes et dans le collectif entier inclus dans 3 des 4 métanalyses [19, 21, 27], alors que chez les femmes, l’abaissement des RR n’atteint le seuil de signification statistique que dans l’une des 4 métanalyses (0.63; 0.57-0.71) [24].

A l’inverse, une consommation élevée d’alcool est associée chez les hommes cette question n’a été examinée que dans 2 métanalyses

[21,27] révélant une élévation non significative du RR, que dans celle comportant le plus haut niveau de consommation d’alcool (1.32; 0.61-2.86) [27]. Chez les femmes il existe aussi une augmentation non significative du RR dans les 2 métanalyses ayant analysé la question (1.04; 0.74-1.46 et 1.30; 0.74-2.26) [21,24].

Récemment, Ding C. a démontré, sur la base d’étude de cohortes de patients qui avaient déjà été victimes d’un infarctus, d’angine de poitrine ou d’AVC, des effets similaires en lien avec la consommation d’alcool. Ainsi, par rapport aux personnes qui n’avaient jamais bu, il a observé une réduction du risque qui a culminé à 7 g / jour (RR = 0.79; 0,73-0,85) pour la mortalité toutes causes confondues, 8 g / jour (0.73; 0.64-0.83) pour la mortalité CV et 6 g / jour (0.50; 0.26-0.96) pour les événements CV, en restant significative jusqu’à 62, 50 et 15 g/jour, respectivement [28].

Au regard des croyances personnelles et des préférences culturelles, à ce jour aucun modèle cohérent d’un type spécifique de boisson alcoolisée (vin, bière ou spiritueux) réduisant le risque de MCor n’a été confirmé, mais il existe un fort accord épidémiologique concernant la réduction du risque de MCor associée aux différents types de boissons alcoolisées, pour autant que leur consommation ne soit pas excessive [29-31].

Enfin, malgré la rigueur méthodologique inhérente à la conduite des études de cohorte et à ces métanalyses, leurs résultats souffrent tout de même de diverses limitations susceptibles de surestimer les bénéfices potentiels d’une consommation d’alcool faible à modérée [31,32]. S’y ajoutent quelques études, basées sur des randomisations mendéliennes à l’aide de variables génétiques, qui ont remettent en question les possibles avantages de la consommation d’alcool sur le risque CV [33-35], voire-même que toute consommation d’alcool en augmenterait le risque [36].

Enfin, s’il est vrai que les résultats de métanalyses d’études d’observations de cohortes n’ont pas valeur de causalité pour prouver l’effet protecteur de la consommation légère et modérée d’alcool, elles peuvent tout au plus en souligner la plausibilité. En revanche, les caractéristiques de ces données sont reconnues comme utiles pour tenter de définir des limites à ne pas dépasser, tout en prenant en considération la globalité des effets de la consommation d’alcool du point de vue médical, social, professionnel et économique. A cet égard, la Société européenne de cardiologie (SEC) recommande de s’en tenir à une même consommation maximale de 100 g./semaine pour les femmes et les hommes, quantité correspondant à une consommation faible [37]. En Suisse les recommandations émanant de la Commission fédérale pour les problèmes liés à l’alcool correspondent à une consommation légère à modérée, comme suit : les hommes adultes en bonne santé ne devraient pas boire plus de deux boissons standard (20-24 g. d’alcool pur) par jour, en intercalant des journées sans alcool, et en veillant à ne pas boire plus de 5 boissons standard par occasion. Chez les femmes ces limites correspondent à 1 et 4 boissons standard, et les personnes âgées qui réagissent plus à l’alcool devraient réduire leur consommation [38].

Que retenir de ces métanalyses ?

Globalement, les résultats des 10 métanalyses réalisées au cours des deux dernières décennies sont cohérents les uns avec les autres, mettant en évidence un mélange complexe entre une association bénéfique et délétère de la consommation d’alcool et le risque de Mcor et de MCV qui dépend principalement des quantités et de la fréquence de cette consommation. Cette relation est le plus souvent décrite comme curviligne, ou « en forme de J» mais aussi parfois comme une association inverse aplatie [32]. Toutefois, il convient de reconnaître que ces métanalyses n’ont pas eu pour objectif de définir les doses limites de consommation recommandées quant aux bénéfices et risques spécifiques de morbidité et de mortalité coronariennes, CV ou de mortalité totale, comme en témoigne l’absence de courbes graphiques mettant en relation le RR aux différents niveaux de consommation de boissons alcoolisées. Seul Corrao G. fait mention dans sa publication d’une courbe en J, montrant la plus forte réduction du RR de Mcor corrélée à une consommation journalière de 20 g. d’alcool pur, les valeurs du nadir étant comprise entre 72 et 89 g. [17]. Dans sa publication de 2012 portant sur 24 études, Roerecke M. a fixé le nadir à 32 g. par jour pour la mortalité et à 69 g. par jour pour la morbidité par MCor chez les hommes, ces valeurs étant respectivement de 11 g et 14 g. par jour chez les femmes [19], alors que pour Yang Y., le RR le plus bas correspondait à 36 g [23].

Concrètement, ces métanalyses n’ont pas permis de fixer de valeur limite commune à une consommation journalière élevée d’alcool en ce qui concerne le RR CV, notamment chez les femmes. En revanche la limite nsupérieure de 30 g est la plus utilisée. A noter enfin que les limites proposées par Zheng Y.L. dans le tableau 2 semblent intéressantes, mais discutables en l’absence de distinction entre hommes et femmes.

Copyright Aerzteverlag medinfo AG