Der Formenkreis der rheumatischen Erkrankungen gehört weltweit zu den häufigsten chronischen Krankheiten und die Osteoporose stellt mit steigender Prävalenz in unserer Gesellschaft ein erhebliches gesundheitliches Risiko dar. Ziel der vorliegenden Arbeit ist es, dem Kliniker einen Überblick über die aktuelle Bildgebung bei beiden Entitäten zu geben. In diesem ersten Teil wird die Radiologie bei inflammatorischen Arthritiden beim Erwachsenen abgehandelt, ein zweiter Teil wird die Möglichkeiten der Bildgebung sowie Ausblicke auf minimalinvasive Interventionen des Radiologen zur Schmerzlinderung bei Osteoporose zum Inhalt haben.

Obwohl mehr als 100 rheumatische Erkrankungen bekannt sind, gibt es bis heute kein allgemein anerkanntes Schema für deren Klassifikation (1). In dieser Übersichtsarbeit fassen wir unter inflammatorische Arthritiden die rheumatoide Arthritis (RA) sowie Spondylarthritiden (SpA) zusammen, da diese Entitäten viele pathologische, klinische und bildgebende Eigenschaften teilen. Der Leser sollte sich jedoch bewusst sein, dass entzündliche Prozesse auch bei vielen anderen rheumatischen Erkrankungen eine wichtige Rolle spielen, wie z.B. bei Arthrose oder Kristallarthropathien/Gicht, welche hier nicht abgehandelt werden. Die Rolle der Bildgebung zur Diagnose und Behandlung von rheumatischen Erkrankungen hat sich in den letzten Jahrzehnten grundlegend verändert. Um den Patienten die bestmögliche Behandlung zu ermöglichen, sollten behandelnde Ärzte die zur Verfügung stehenden radiologischen Untersuchungen kennen und wissen, wann welche Modalitäten am sinnvollsten anzuwenden sind. Ziel der vorliegenden Arbeit ist es deshalb, dem Kliniker einen Überblick über die aktuelle Bildgebung bei RA und SpA zu geben mit einem Fokus auf Magnetresonanztomografie (MRT) und Ultraschall (US).

Rheumatoide Arthritis

Die RA ist eine rheumatische Erkrankung, welche durch persistierende Synovitis, systemische Entzündung und Autoantikörper definiert wird. Die Prävalenz liegt bei ca. 1% in der westlichen Bevölkerung, wobei Frauen über 65 Jahren am häufigsten betroffen sind (2). Die Pathogenese ist umstritten, wobei ein Zusammenspiel von genetischer Prädisposition und Umwelteinflüssen vermutet wird (3). Die Krankheit kann unterschiedlich verlaufen. Bei einigen Patienten kommt es nur zu einem langsamen Progress, bei anderen hingegen zu schweren entzündlichen Reaktionen und raschen strukturellen Veränderungen (z.B. Erosionen oder Gelenkspaltverschmälerungen) (4).
In den meisten Fällen wird die Diagnose einer RA klinisch gestellt und mit der Behandlung begonnen, bevor bildgebende Untersuchungen durchgeführt werden. Dies ist wichtig, da eine frühe Behandlung der Erkrankung mit einem besseren therapeutischen Outcome einhergeht (5). In Fällen, in welchen die Diagnose weniger klar ist, können US und MRT weiterhelfen. Im Vergleich zur klinischen Untersuchung allein sind beide Modalitäten besser in der Detektion von entzündlichen Veränderungen in und um die Gelenke (6, 7) und können so zu einer verbesserten Diagnostik der RA im Anfangsstadium beitragen (8, 9).
Mittels US können sowohl strukturelle Knochen- als auch Weichteilveränderungen dargestellt werden. Studien haben gezeigt, dass US eine höhere Sensitivität zur Detektion von Erosionen aufweist als konventionelles Röntgen (10). Allerdings können Knochenmarksödeme im Frühstadium der Erkrankung, dem sogenannten «pre-radiographic stage», im US nicht gesehen und Knochenkanäle und Osteophyten bei ungeübten Anwendern fälschlicherweise als Erosionen interpretiert werden. Es ist daher wichtig, diejenigen Lokalisationen zu kennen, welche oftmals im frühen Stadium einer RA befallen werden: die metatarsophalangealen (MTP) Gelenke, insbesondere das 5. MTP-Gelenk plantarseits (11, 12). Auch Synovitis, Tenosynovitis und Hyperämie können mittels US gut nachgewiesen werden. Letztere wird durch eine Color- oder Power-Doppler-Aktivität im periartikulären Gewebe diagnostiziert (13). Die MRT liefert einen detaillierten Überblick über das untersuchte Gelenk und die umgebenden Strukturen. Zusätzlich zur Detektion von Synovitis, Tenosynovitis und Erosionen kann mittels MRT auch Ödem im subchondralen Knochenmark nachgewiesen werden, welches Ausdruck eines entzündlichen Infiltrats ist und als Vorstufe von Erosionen angesehen werden kann (14) (siehe Abb. 1). Obwohl Synovitis oftmals auch gut mittels flüssigkeitssensitiven MRT-Sequenzen wie einer «short inversion time inversion-recovery» (STIR) Sequenz nachgewiesen werden kann, kann die Spezifität durch intravenöse Gabe eines auf Gadolinium (Gd) basierenden Kontrastmittels (KM) erhöht werden (15, 16). Durch sogenannte «Synovitis-Maps» können heute auch dynamische MRT-Sequenzen zur besseren Darstellbarkeit und Detektion entzündlicher Foci herangezogen werden (siehe Abb.2). Durch therapeutische Fortschritte wird bei RA Erkrankten häufig eine klinische Remission erreicht (17). Konventionell-radiologische Untersuchungen bilden in diesem Stadium die Basis für die Detektion von allfälligen neuen strukturellen Veränderungen, wie z.B. neuen Erosionen, welche Ausdruck einer subklinischen Progression der Erkrankung sein können und eine Adaptation der bisherigen Therapie nötig machen (18, 19). Auch hier bietet die MRT den Vorteil einer erhöhten Sensitivität gegenüber Röntgen bezüglich entzündlicher Weichteil- und Knochenveränderungen, noch bevor diese als struktureller Schaden sichtbar werden.

Spondylarthritiden

Das Konzept der seronegativen SpA wurde erstmals in den 1970er Jahren von Moll et al. (20) beschrieben als eine Gruppe von Erkrankungen, welche vormals als atypische Formen der RA galten, jedoch keine Rheumafaktoren und mehrere weitere Gemeinsamkeiten aufwiesen. Die Gruppe beinhaltete unter anderem die Entitäten der ankylosierenden Spondylitis (AS), der Psoriasis Arthritis (PA), der reaktiven Arthritis und der Colitis ulcerosa und Morbus Crohn assoziierten Arthritis. Die Prävalenz der SpA wird auf ca. 1% geschätzt (21), wobei AS die häufigste Entität darstellt (22). In der Vergangenheit wurden viele verschiedene Klassifikationen für die SpA ausgearbeitet. Zuletzt wurden in den Jahren 2009 und 2011 die Kriterien der Assessment of SpondyloArthritis International Society (ASAS) veröffentlicht (23, 24), welche zwischen axialen und peripheren SpA unterscheiden (siehe Tab. 1).

Axiale Spondylarthritis

Im Gegensatz zur RA spielt die Bildgebung bei der axialen SpA nicht nur für das Monitoring von Patienten, sondern auch für die Diagnose eine zentrale Rolle (25). Konventionell-radiologische, anteroposteriore und laterale Aufnahmen der ganzen Wirbelsäule sowie eine stehende Beckenübersichtsaufnahme zur Abbildung der Iliosakral- und Hüftgelenke stellen die Grundlage für eine diagnostische Bildgebung dar (26). Da konventionelle Röntgenbilder nicht sehr sensitiv sind für den Nachweis früher entzündlicher Veränderungen, kann bei normalem Röntgenbefund und persistierendem klinischen Verdacht auf eine axiale SpA als nächster Schritt eine MRT Untersuchung der Iliosakralgelenke (ISG) durchgeführt werden. Bei jungen Patienten oder solchen mit kurzer Symptomdauer stellt die MRT auch eine Alternative zur Erstuntersuchung dar (27).
MRT-Protokolle zur Bildgebung der ISG variieren von Institut zu Institut. Grundsätzlich sollten schräg-koronare Schnitte (tangential zur Hinterkante des S2-Wirbelkörpers) und schräg-axiale Schnitte (senkrecht zum schräg-koronaren Schnitt) akquiriert werden in T1-gewichteten und flüssigkeitssensitiven Sequenzen (z.B. STIR). Die Administration von Gd-haltigen KM ist in den meisten Fällen nicht nötig, erhöht jedoch die Sensitivität bezüglich Detektion von Kapsulitiden oder Enthesitiden (27).
Sowohl aktive entzündliche Läsionen (Knochenmarksödem, Kapsulitis, Synovitis und Enthesitis) als auch chronische strukturelle Veränderung (Sklerose, Erosionen, Verfettung und Ankylose) können mittels MRT Bildern der ISG nachgewiesen werden (23). Um eine aktive Sakroiliitis gemäss ASAS Kriterien zu klassifizieren, muss jedoch zwingend ein umschriebenes, subchondrales oder periartikuläres Knochenmarks­ödem vorhanden sein. Dieses ist typischerweise bilateral (91%), jedoch nicht zwingend symmetrisch (60%) (28). Solche Veränderungen können bereits 4 Monate nach Symptombeginn festgestellt werden (29).
Die MRT der Wirbelsäule wird zur Diagnostik bei axialer SpA nicht empfohlen, kann jedoch verwendet werden, um die Krankheitsaktivität zu beurteilen (27). Falls durchgeführt, sollte eine Untersuchung der gesamten Wirbelsäule erfolgen, da grundsätzlich alle Segmente von der Erkrankung betroffen sein können. Am häufigsten finden sich die entzündlichen Veränderungen jedoch an der Brustwirbelsäule (BWS) (26). Sagittale T1-gewichtete und STIR-Sequenzen sollten akquiriert werden inkl. der paravertebralen synovialen Gelenke (Facetten-, Costovertebral- und Costotransversalgelenke). Optionale, axiale, flüssigkeitssensitive Sequenzen können hilfreich sein für die Evaluation der posterioren Elemente, gehen jedoch mit einer längeren Untersuchungsdauer einher (23, 30).
Charakteristische aktive und chronische spinale Merkmale einer axialen SpA beinhalten Zeichen einer Spondylitis (typischerweise sogenannte «corner lesions» eines Wirbelkörpers, wie z.B. Romanus-Läsionen, welche anterior lokalisiert sind) oder Spondylodiziitis (Knochenmarksläsionen angrenzend an das Bandscheibenfach, sogenannte Andersson-Läsionen). Weitere typische Läsionen sind Arthritiden der paravertebralen synovialen Gelenke, Enthesitiden der spinalen Ligamente, Syndesmophyten und Ankylose (23) (siehe Abb. 3).

Periphere Spondylarthritis

Gemäss der 2011 veröffentlichten ASAS Kriterien erfolgt die Diagnose einer peripheren SpA durch den Kliniker durch Nachweis einer peripheren Arthritis, Enthesitis oder Dactilitis (24). Im klinischen Alltag werden jedoch häufig auch bildgebende Verfahren wie US oder MRT hinzugezogen, um diese Manifestationen zu bestätigen, die Aktivität der Krankheit zu beurteilen oder Komplikationen zu diagnostizieren (z.B. Knorpelschäden, Sehnen- oder Bandverletzungen und Knochennekrosen) (27, 30). Obwohl sich die Pathogenese der peripheren SpA von derjenigen der RA unterscheidet, finden sich in der US und MRT Bildgebung sehr ähnliche Befunde mit einer Kombination aus knöchernen und Weichteilläsionen wie vorangehend bereits beschrieben.

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