Intrakardiale Raumforderung: differentialdiagnostische Überlegungen aufgrund der Lokalisation und Morphologie

Fallpräsentation

Eine 85-jährige Patientin klagt seit zwei Monaten über Müdigkeit, einen ungewollten Gewichtsverlust sowie eine unter Belastung auftretende Nausea. Ebenfalls berichtet sie über einen belastungsunabhängigen Druck im Epigastrium. Klinisch präsentiert sie sich in gutem Allgemeinzustand, kardiopulmonal kompensiert, mit hypertensiven Blutdruckwerten. Laborchemisch finden sich leich erhöhte Entzündungszeichen sowie eine erhöhte Lactatdehydrogenase (LDH 440 IU/L, Norm <214 IU/L). Bei ebenfalls deutlich erhöhtem proBNP (2393pg/ml, Norm <300pg/ml) wird eine kardiologische Abklärung veranlasst. In der transthorakalen Echokardiographie zeigt sich im rechten Vorhof eine 4.8×3.2 cm grosse, inhomogene Raumforderung (Abb. 1 und 2), welche in der subcostalen Darstellung bis in die V. cava inferior hineinragt und sich zur Leber hin nicht abgrenzen lässt (Abb. 3). Es kann weder eine Adhärenz zum Vorhofseptum, noch zur lateralen Vorhofwand dargestellt werden. Computertomographisch zeigt sich ein max. 7cm langer Tumor, welcher sich von der Leber bis zum rechten Vorhof und bis in die Vena cava inferior erstreckt (Abb. 4). Es finden sich keine weiteren Malignom-suspekten Läsionen.
Welche Differentialdiagnosen muss man bei intrakardialen Tumoren bedenken?

Kommentar

Intrakardiale Tumoren sind grundsätzlich eine Rarität (1). Über 75% der primären kardialen Tumoren sind benigner Natur, wobei es sich in der Mehrzahl der Fälle um Vorhofmyxome handelt. Diese finden sich typischerweise im linken Vorhof, gehen vom interatrialen Septum aus und weisen gehäuft einen Stiel auf. Seltener sind Myxome auch im rechten Vorhof zu finden (nur ca. 10% aller Myxome) und haften auch dort typischerweise dem Septum an (2). Bei den malignen primären kardialen Tumoren handelt es sich meistens um Sarkome (ca. 75% aller malignen primären kardialen Tumoren), welche charakteristischerweise ein schnelles und invasives Wachstum aufweisen. Diese Tumoren können in allen Herhöhlen zu finden sein, haben aber gehäuft ihren Ursprung im rechten Vorhof (insbesondere Angiosarkome) (3). Kardiale Metastasen sind wesentlich häufiger als primäre maligne kardiale Tumoren. Klassische solide Tumoren, welch ins Herz metastasieren sind das Nierenzell- und das Bronchuskarzinom (4). Ein Tumor, welcher per continuitatem von einem angrenzenden Organ, im vorliegenden Fall der Leber, ins Herz einwächst, ist selten.
Aufgrund der Mophologie des sich uns präsentierenden soliden Tumors, welcher echokardiographisch bis in die Vena cava inferior zu verfolgen war und keine klare Begrenzung zur Leber zeigte, sind wir von einem malignen Prozess ausgegangen. Bei fehlenden anderweitigen Malignom-suspekten Läsionen in der Computertomographie des Thorax und des Abdomens war eome Metastase unwahrscheinlich. Histologisch wurde letztlich ein hepatisches Leiomyosarkom diagnostiziert.
Die Echokardiographie erlaubt, wie im vorliegenden Fall, nicht nur eine Aussage hinsichtlich der Präsenz eines intrakardialen Tumors. Die echokardiographische Beurteilung seiner Morphologie und seines Bezuges zu den Herzhöhlen sowie den dem Herzen angrenzenden Strukturen in mehreren Schnittebenen ist auch für differentialdiagnostische Überlegungen sehr hilfreich.

pract. med. Daniela Babic

Klinik für Kardiologie
Stadtspital Triemli
Birmensdorferstrasse 497
8063 Zürich

Daniela.Babic@usz.ch

PD Dr. med. Alain M. Bernheim

Stadtspital Triemli
Klinik für Kardiologie
Birmensdorferstrasse 497
8063 Zürich

Alain.Bernheim@triemli.stzh.ch

Die Autoren haben keine Interessenskonflikte in Zusammenhang mit diesem Artikel.

Literatur:
1. Reynen K. Frequency of primary tumors of the heart. Am J Cardiol 1996;77:107
2. Pucci A, Gagliardotto P, Zanini C, Pansini S, di Summa M, Mollo F. Histopathologic and clinical characterization of cardiac myxoma: review of 53 cases from a single institution. Am Heart J 2000;140:134-8.
3. Burke AP, Cowan D, Virmani R. Primary sarcomas of the heart. Cancer 1992;69:387-95.
4. Silvestri F, Bussani R, Pavletic N, Mannone T. Metastases of the heart and pericardium. G Ital Cardiol 1997;27:1252-5.

27. April 201925. Juli 2019

Monte Sant’Agata – Zauberhafter Abendspaziergang

Our little tour starts at the church of Rovio. The stately homes that line the narrow streets are reminiscent of the wealth of this village, which is in constant competition with the neighboring settlement of Arogno. Both villages benefit from their location on a sunny hillside terrace on the western tip of Mount Generoso and from the proximity to Ceresio and Lugano.
We follow the main road that leads east through the village. At the same time, we notice the large well-troughed wells. These are Etruscan sarcophagi that have been used for the water supply of the village. The lane changes steeply up the terraced slope into the valley of the Sovaglia.A pathway with a faded crucifixion scene divides the way. We take the lower path, which leads to a stone bridge over the Sovaglia and further up the Alpe di Melano to the Bellavista. If you have a keen eye, halfway to the bridge, you will see a track that points south to the gorge of Sovaglia. There are ruins of a former mill, which used the water of Sovaglia. But be careful, the terrain is steep and slippery!
Immediately in front of the bridge, we rely on another path up the river. At the first brook bend there is the ruins of another mill. Within the walls are still the millstones on the ground.Above the rocky stage, over which the waters of the Sovaglia fall, becomes part of the inflow channel for the wheel of the wheel is recognizable.

Über diese Felsstufe führt auch unser Weiterweg. Hier ist ebenfalls Vorsicht geboten, die Steine sind bemoost und von feuchten Blättern bedeckt. Der Pfad quert darauf einen Zufluss aus den Valli della Croce und dei Cugnoli, auch hier ist der felsige Boden sehr rutschig. Wir wenden uns nun dem Prato di Pioda zu, einer Waldlichtung mit Wiese. Im Frühjahr blühen hier viele Narzissen, später Feuerlilien. Am Südrand der Wiese steigen wir bis zu ihrem bergseitigen Ende auf. Dort stossen wir auf einen Pfad, der uns gegen Osten zur Wand des Sasso della Roba bringt. Hier entspringt ein Arm der Sovaglia aus einer grossen Felsöffnung, die durch die Einheimischen «ul böcc» (buco = Loch) genannt wird (Abb. 2). Die Höhle konnte erstmals in der Trockenzeit von 1983 begangen werden, als die Sovaglia vollständig versiegte. Die Grotte reicht über 500 Meter in den Berg hinein und gilt als die Grösste des Sottoceneri.

Für den Abstieg wählen wir den Weg, der zur bereits erwähnten Fahrstrasse hinunterführt. Wer die zuvor beschriebene Kraxelei der Sovaglia entlang nicht auf sich nehmen will, dem sei dieser Weg zur Quelle der Sovaglia empfohlen. Wir folgen nun der Fahrstrasse bis zu der Stelle, wo der erste breite Weg bergwärts abzweigt und den Südhang des Monte Sant’Agata hinauf zur Lichtung von Salera quert. An ihrem Nordende wenden wir uns bei einer kleinen Schutzhütte wieder gegen Süden und erreichen in kurzer Zeit den Gipfel des Monte Sant’Agata mit seiner im lombardischen Stile erbauten Kapelle aus dem 13. Jahrhundert. Die Aussicht von hier aus ist phantastisch und reicht über den Ceresio zum Monte San Giorgio, Monte Arbòstora, Monte San Salvatore bis hin zu den Walliser Alpen mit dem Monte Rosa und der Mischabelkette. Nördlich des Monte Tamaro verliert sich der Blick in den zerklüfteten Verzascheser Bergen (Abb. 1).

Auf gleichem Weg steigen wir zur Schutzhütte ab. Dort wenden wir uns gegen Norden zur Alpe Bogo, wo wir nicht den markierten Weg nach Westen, sondern jenen nach Süden wählen. Dieser führt durch ein kleines Tal zwischen den Dossi und dem Monte Sant’Agata zu den Häusern von Cerro hinunter. Dabei treffen wir auf einen alten gepflasterten Weg, der neulich wieder freigelegt wurde und uns das ursprüngliche Bild der hiesigen Wege vor Augen führt. Diese verliefen zwischen Mauern, die die umliegenden Felder begrenzten und schützten. Rund 200 Meter nach Cerro zweigt gegen Westen ein schmaler Pfad ab, der uns direkt über die bergseitigen Terrassen nach Rovio zurückbringt.
If you have not experienced enough yet, follow the road that runs southeast along the large parking lot below the church and village to its fork. Here begins the path to the waterfall of Sovaglia, which can be reached in 15 minutes. In dry seasons a miserable trickle, the Sovaglia can swell in a continuous rain to a thunderous waterfall, the high mashed up. A huge spectacle that should not be missed (pictures 3 and 4).

Prof. Dr. med. dent. Christian E. Besimo

Riedstrasse 9
6430 Schwyz

christian.besimo@bluewin.ch

3. Mai 201925. Juli 2019

Die COMPASS-Studie (Cardiovascular Outcomes for People Using Anticoagulation Strategies)

Hunderte von Studien, Registern und systematischen Analysen sind unternommen worden, um herauszufinden, wie man Patienten mit atherothrombotischen Erkrankungen wie koronare Herzkrankheit (KHK) oder periphere Verschlusskrankheit (PAD) am besten schützt. Niedrig dosiertes ASS wurde etabliert, mit sehr niedrigen Blutungsraten. Clopidogrel erwies sich als etwas wirksamer (1). Es folgte die duale Plättchenhemmung nach akutem Koronarsyndrom oder Stent. Weiter wurde ASS plus Warfarin untersucht und verworfen, da das Blutungsrisiko zu stark anstieg (2). Auch die Triple-Therapie mit ASS, Clopidogrel und Warfarin erwies sich als zu riskant bezüglich Blutungen.
Der Weg in die Zukunft wies schliesslich die ATLAS ACS 2-TIMI 51-Studie (3), zunächst bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom. Dabei zeigte sich, dass das Antikoagulans (Rivaroxaban) bei Zugabe zu Thrombozytenhemmern sehr niedrig dosiert werden muss. Der Erfolg waren erniedrigte Raten an kardiovaskulärem Tod, Herzinfarkt und Schlaganfall, bei zwar erhöhtem Blutungsrisiko, welches aber beherrschbar war. Insgesamt resultierte eine niedrigere Gesamtmortalität.

ASS plus niedrig-dosiertes Rivaroxaban – das COMPASS-Regime

Die COMPASS-Studie (4) ging nun einen Schritt weiter vom akuten Koronarsyndrom zur Sekundärprävention. Mehr als 27 000 Patienten mit stabiler atherosklerotischer Gefässerkrankung (61% Herzinfarkt, 91%KHK, 27% PAD, 4% Schlaganfall, 37% Diabetes, 21% Herzinsuffizienz) hatten an COMPASS teilgenommen. Sie wurden randomisiert auf 3 Behandlungsstrategien:
1) ASS 100 mg,
2) 2 x täglich 2.5 mg Rivaroxaban plus einmal täglich 100 mg ASS
3) 2 x täglich 5 mg Rivaroxaban ohne ASS
Primärer Endpunkt waren die üblichen drei schweren Komplikationen kardiovaskulärer Tod, Herzinfarkt oder Schlaganfall (MACE). Rivaroxaban plus ASS ergab dabei im Vergleich zu ASS allein eine Risikoreduktion für MACE von 24% (p < 0.001). Rivaroxaban allein vs. ASS allein ergab keinen signifikanten Unterschied (Hazard Ratio 0.90).Aufgrund der «überwältigend positiven Ergebnisse» wurde die Studie nach nur 23 Monaten Dauer vorzeitig abgebrochen.
Eine Substudie von COMPASS (5))mit 6391 Patienten mit peripherer Verschlusskrankheit wurden mit dem gleichen Regime (2 x 2,5 mg Rivaroxaban + ASS 100 mg) behandelt. Die Resultate ergaben eine 24% relative Risikoreduktion für sämtliche peripheren vaskulären Outcomes , aber es mussten vermehrte Blutungen in Kauf genommen werden ( HR 1,61) vor allem gastrointestinale Blutungen.
ASS plus low-dose Rivaroxaban – ein bedeutender Schritt für die Gerinnungs-Kardiologie. Dies der Kommentar von Prof. Dr. med. Eugene Braunwald in seinem Editorial im New England Journal of Medicine (6) zur COMPASS-Studie.

Schlaganfallrisiko um 42% reduziert

Eine neue Analyse der COMPASS Studie rückt nun noch speziell die Wirkung auf Schlaganfälle in den Blickpunkt (7). Während der durchschnittlichen Nachbeobachtungszeit von 23 Monaten hatten weniger Patienten Schlaganfälle in der Rivaroxaban plus Aspirin-Gruppe als in der Aspirin-Gruppe (83,0% pro Jahr gegenüber 142,1% pro Jahr, HR 0.58), was einer relativen Risikoreduktion von 42% entspricht. Ischämische/unbestimmte Schlaganfälle wurden durch die Kombination im Vergleich zu Aspirin um fast die Hälfte reduziert (68,0,7% pro Jahr gegenüber 132,1,4% pro Jahr; HR, 0,51). Es wurde dagegen kein signifikanter Unterschied beim Auftreten eines Schlaganfalls in der Rivaroxaban-Gruppe allein im Vergleich zu Aspirin festgestellt. Das Auftreten von tödlichem und deaktivierendem Schlaganfall (modifizierte Rankin-Skala, 3-6) wurde durch die Kombination (32,0,3% pro Jahr] gegenüber 55,0,6% pro Jahr) reduziert; HR, 0,58;
Niedrig dosiertes Rivaroxaban plus Aspirin ist damit eine wichtige neue antithrombotische Option zur primären und sekundären Schlaganfallprävention bei Patienten mit klinischer Atherosklerose.

Fazit

Das duale COMPASS-Regime mit niedrig dosiertem Rivaroxaban plus niedrig dosiertem ASS ist von zumindest ähnlichem oder grösserem Nutzen als in bisherigen Studien zu antithrombotischen Therapien zur Reduktion von kardiovaskulärem Tod, Myokardinfarkt oder Schlaganfall festgestellt wurde. Darüberhinaus reduzierte es die MALE (major adverse limb events), die kardiovaskuläre und die Gesamtmortalität. Trotz erhöhtem Risiko von Blutungen war der klinische Nutzen günstig.

Prof. em. Dr. Dr. h.c. Walter F. Riesen

riesen@medinfo-verlag.ch

1. Caprie Steering Committee. A randomised, blinded trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischemic events (CAPRIE). Lancet 1996 ; 348 : 1329-1339
2. The Warfarin Antiplatelet Vascular Evaluation Trial Investigators. Oral anticoagulant and antiplatelet therapy in peripheral artery disease. N Engl J Med 2007; 357: 217-227
3. Mega JL et al. Rivaroxaban in patients stabilized after a ST-segment elevation myocardial infarction : results from the ATLAS ACS-2-TIMI-51 (anti-Xa therapy to lower cardiovascular events in addition to standard therapy in subjects with acute coronary syndrom-thrombosis in myocardial infarction-51). J Am Coll Cardiol 2013; 61: 1853-1859
4. Connolly SJ et al. Rivaroxaban with or wihout aspirin in patients with stable coronary artery diseaee :an international, randomised, double.blind, placebo-controlled trial . Lancet 2017; 391 :205-218
5. Anand SS et al. Rivaroxaban with or without aspirin in patients with stable peripheral or carotid artery disease : an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2018 ; 391 : 219-229
6. Braunwald E. An Important Step for Thrombocardiology. N Engl J Med 2017;377: 1387-1388
7. Sharma M et al. Stroke Outcomes in the COMPASS Trial. Circulation. 2019; 139: 1134-1145.

26. April 201913. August 2019