Die 2. Boehringer Ingelheim Diabetes Key Note Session, die am 5. Dezember 2018 in Bern stattfand, stand im Zeichen der Therapieadhärenz. Prof. Roger Lehmann, Leiter Diabetologie und klinisches Inseltransplantationsprogramm, Universitätsspital Zürich, zeigte eindrücklich auf, was die moderne Diabetes-Therapie leisten und wie die Adhärenz in der Praxis konkret verbessert werden kann. Prof. Andréa Belliger, Prorektorin PH Luzern und Co-Leiterin IKF Luzern, präsentierte im Anschluss, wie digitale Lösungen das Diabetes-Management unterstützen können.
Knapp 400 000 Menschen leben in der Schweiz mit einem Typ-2-Diabetes (T2D). Die Folgen des relativen Insulinmangels können eine Vielzahl von Organen wie Leber, Muskeln, Darm, Gehirn und Niere betreffen. Zudem tragen diabetesbedingte Gefässschädigungen dazu bei, dass 75% aller T2D-Patienten an einem kardiovaskulären Ereignis versterben.
Moderne Therapieoptionen wie beispielsweise SGLT-2-Inhibitoren können die Gesamtmortalität um bis zu 32% senken. Doch in der Praxis nehmen 58% aller Diabetiker in der Schweiz ihre Antidiabetika nicht regelmässig ein, was die Wirksamkeit der Therapie beeinträchtigt. Denn gute Adhärenz ist entscheidend für den Therapieerfolg: Die Gesamtmortalität von Diabetikern mit guter Adhärenz liegt um 28% tiefer als diejenige von Diabetikern mit schlechter Adhärenz.
Je einfacher die Therapie, desto besser die Adhärenz
Ein Hauptgrund für mangelnde Adhärenz ist laut Professor Lehmann, dass Patienten und Ärzte oft unterschiedliche Prioritäten haben, was das Behandlungsziel betrifft: Während der Patient primär Hypoglykämien und Gewichtszunahme vermeiden möchte, hat der behandelnde Arzt ausserdem noch alle anderen Risikofaktoren im Blick, die zu mikro- und makrovaskulären Komplikationen führen können. Der daraus resultierende multifaktorielle Behandlungsansatz kann zu komplexen Therapieplänen mit hoher Tablettenzahl führen, was eine verminderte Adhärenz zur Folge hat. Denn: Je mehr Tabletten ein Patient einnehmen sollte, desto weniger genau hält er sich an den Therapieplan. Helfen kann hier, den Therapieplan zu vereinfachen, was sich beispielsweise durch die geschickte Wahl von Kombinationspräparaten erreichen lässt. So kann die Tablettenzahl reduziert und gleichzeitig ein multifaktorieller Behandlungsansatz verfolgt werden.
Kontrolle ist gut, Vertrauen ist besser
Neben einer Vereinfachung des Therapieplans können vertrauensbildende Erfahrungen mit dem behandelnden Arzt die Adhärenz fördern. Fühlt sich ein Patient vom Arzt ernst genommen und verstanden, steigt seine Motivation – und dies ist ein entscheidender Faktor für den Behandlungserfolg. Zudem ist es wichtig, dem Patienten verständlich und transparent zu erklären, was der Nutzen der einzelnen Medikamente ist. Unterstützend wirken können hier technische Hilfsmittel wie beispielsweise Apps, die dem Patienten aufzeigen, wie sich eine bestimmte Therapie auf sein individuelles Risiko für Folgeerkrankungen auswirken kann.
Diabetes-Management im digitalen Zeitalter
Technische Hilfsmittel werden immer mehr zum festen Bestandteil des modernen Diabetes-Managements. Angetrieben durch den globalen Vormarsch des Smartphones ist Digital Diabetes Care mittlerweile zu einem eigenen boomenden Wirtschaftszweig geworden, wie Professorin Belliger in ihrem Vortrag erläuterte. Als erfolgreichstes Ertragsmodell gelten momentan sogenannte «Bundle Apps», multifunktionale Apps, die mit externen Komponenten wie zum Beispiel mobilen Glukosesensoren gekoppelt werden können. Solche digitalen Lösungen ermöglichen Patienten den Zugriff auf die eigenen Gesundheitsdaten einschliesslich detaillierter Analysen, Visualisierungen und Prognosen. Dies kann nicht nur die Motivation der Patienten fördern, sondern auch den behandelnden Ärzten einen echten Mehrwert bieten.
Ob digitale Lösungen längerfristig dazu beitragen werden, die Adhärenz im Diabetes-Management positiv zu beeinflussen und somit idealerweise die Lebenserwartung von Typ-2-Diabetikern zu steigern, bleibt abzuwarten. Bisher nutzen nur 5% aller Menschen mit Diabetes digitale Hilfsmittel. Fest steht, dass solche Hilfsmittel immer nur unterstützend wirken, niemals aber eine auf Vertrauen basierende, gemeinsame Entscheidungsfindung zwischen Patient und Arzt ersetzen können.
Die Schmerzregulation im menschlichen Körper besteht, wie Frau Dr. med. Monika Jaquenod-Linder, Zürich feststellte, einerseits aus der Schmerzwahrnehmung (Aktion) und andererseits der Schmerzverarbeitung (Reaktion). Die Schmerzwahrnehmung kann zu Angst und Panik führen, die Schmerzverarbeitung hat eine psychologische Dimension. Das Schmerzsystem verfügt über die aufsteigenden Schmerzbahnen, die die Schmerzsignale an das Gehirn weiterleiten. Die Schmerzhemmung geschieht über das Opioidsystem und über Serotonin und Noradrenalin. Die Bildung dieser Stoffe wird im Gehirn angeregt, das so eine kontrollierende Wirkung auf die Schmerzverarbeitung ausüben kann.
Das WHO Studenschema der Schmerztherapie ist ein überholtes Prinzip, wie die Referentin erklärte. Es ist 1986 für die Tumorschmerztherapie konzipiert worden, berücksichtigt keine neuen pharmakologischen Erkenntnisse und berücksichtigt auch pathophysiologische Mechanismen nicht in ausreichendem Masse.
Opioide und ihre Problematik
Starke und häufig verschriebene Medikamente sind Opioide, deren Nebenwirkungen davon abhängen, ob sie akut oder chronisch eingenommen werden. So können Atemdepression, Obstipation, Nausea und Erbrechen, Mundtrockenheit (Auswirkung auf die Zähne?), Immunsuppression (?), Hyperalgesie und Sturzneigung bei akuter Therapie auftreten. Bei chronischer Therapie können dies Obstipation, Nausea, Erbrechen, Mundtrockenheit, Toleranzentwicklung, Immunsuppression, Auswirkungen auf das endokrine System (Hypogonadismus, Abfall von Testosteron, LK, Estradiol, Progesteron), Hyperalgesie und Sturzneigung sein.
Opioide sind hochpotente Mittel zur Schmerztherapie, die durch Aktivierung der µ-Rezeptoren im Rückenmark und Hirn wirken. Opioide eignen sich für die Palliativversorgung und für akute Schmerzen. Bei Langzeittherapie entwickelt der Körper Toleranz. Das endogene Opioidsystem dient der Schmerzlinderung und der körperlichen Homöostase. Es geht mit Belohnung, Sucht, sexueller Aktivität, besserer Gemütslage, sozialer Funktion, Atmung, Durst, Temperaturregelung etc. einher. Die exogene Zufuhr von Opioiden stört diese Homöostase. Neben einem Defizit der «Belohnung» per se bewirken chronische Schmerzen Einschränkung von Lust, Freude, «Drive» und erhöhen damit das Opioidabhängigkeitsrisiko. Die dopaminerge Stimulation durch Opioide führt zu Belohnung, reduziert Schmerzen physischer Art und von sozialer Isolation und Trennung (2). Bei erstmaliger Anwendung werden Opioide zu 70% zur Schmerzlinderung und in 30% der Fälle eingenommen, um «high» zu werden. Bei Befragung von Opioid-Patienten durchschnittlich 4 Jahre nach der ersten Anwendung geben als Beweggrund der Therapie 81% Schmerzlinderung an, 73.8% um «high» zu werden, 71% für mehr Energie, 51.2% gegen Angstzustände und 35.7% um besser schlafen zu können (3).
Der Anstieg des Opioid-Verbrauchs ist auf verschiedene Tatsachen zurückzuführen. Vor 25 Jahren wurde die Indikation auf nicht-Tumorschmerzen ausgedehnt. Schmerzfreiheit wird als Menschenrecht und ärztliche Pflicht gesehen. Der Dosisanstieg wird nicht als Problem gesehen und den Opioiden keine oder minimale Sucht attestiert und es gibt keine Evidenz für Nachteile. Opioide werden durch die Pharmaindustrie überbeworben und eine Patientenedukation fehlt. Bei unkontrollierten postoperativen Schmerzen erfolgt kein Ausschleichen nach Entlassung, weitere Dosiseskalation. Patienten ziehen Immediate Release (IR) Opioide den Extended Release (ER) Präparaten vor (4). Sie umfassen die Mehrheit der Opioidverschreibungen.
LONTS-Leitlinie (Langzeitanwendungen von Opioiden bei nichttumorbedingten Schmerzen)
Die neue Fassung gibt folgende Empfehlungen für die Praxis: Setzen realistischer Ziele; regelmässige Überprüfung der Indikation; Absetzen der Opioidmedikation / Opioidpause erwägen; Höchstdosis von Morphinäquivalenten (120 mg/d); gute Patientenaufklärung.
Ein multimodaler Ansatz ist wichtig. Es stellt sich die Frage, ob eine Schmerzlinderung ohne Funktionsverbesserung ein Grund zum Absetzen der Opioide ist. Es werden klare Aussagen zur Galenik gemacht. Analgetika mit verzögerter Freisetzung (oral oder transdermal) sind zu bevorzugen und in der Langzeittherapie sollte eine Bedarfsmedikation mit nichtretardierten opioidhaltigen Analgetika nicht durchgeführt werden (anders als in der Palliativmedizin). Häufige Nebenwirkungen sind Übelkeit und Erbrechen (wegen Toleranzentwicklung nur vorübergehend), Obstipation (persistiert typischerweise und erfordert spezifische Prophylaxe und Therapie).
In einer kürzlich erfolgten Publikation wurden vermehrt Pneumokokkeninfekte (Differentialdiagnose Immunsuppression) bei Therapie mit Opioiden beschrieben (5). In der Schweiz wurde zwischen 2006 und 2013 ein 100% Konsumanstieg an Opioiden vermerkt. 80% der Verschreibungen waren für Nicht-Tumorschmerzen. Das meist verwendete Opioid ist Fentanyl und den höchsten proportionalen Anstieg verzeichnete Methadon (+1525%). Für Oxycodon wurde eine Verschreibungszunahme von +313%, für Metamizol +324%, für NSAR +124% und für Coxibe +101% registriert.
Sind alle «Opioide» gleich?
Klassische Opioide sind Morphin, Fentanyl, Hydromorphon und Oxycodon. Buprenorphin ist ein partieller Agonist am µ-Rezeptor, Antagonist am κ-Rezeptor, Na-Kanalblocker. Methadon ist ein Agonist am µ-Rezeptor und Antagonist am NMDA-Rezeptor. Tramadol ist ein Serotinin-und Noradrenalin-Re-uptake-Inhibitor Metabolitagonist am µ-Rezeptor und Tapentadol ist ein Agonist am µ-Rezeptor, Noradrenalin-Reuptake-Inhibitor. In Bezug auf die Verwendung bei Niereninsuffizienz ist der Einsatz von Buprenorphin unbeschränkt möglich (einziges Opioid ohne Dosiseinschränkung). Der Einsatz von Fentanyl bei Niereninsuffizienz ist mit Vorsicht möglich (hohe Proteinbindung, daher nicht dialysierbar). Auch Methadon ist mit Vorsicht anzuwenden und bei schwerer Niereninsuffizienz kontraindiziert. Morphin sollte nicht oder vorsichtig gegeben werden wegen der Akkumulation aktiver Metabolite. Oxycodon / Naloxon Gabe vorsichtig, Naloxon-Plasmaspiegel stärker erhöht als Oxycodon. Der Einsatz von Tapentadol kann bei leichter und mittlerer Niereninsuffizienz ohne Dosisanpassung erfolgen, zu schwerer Niereninsuffizienz gibt es keine Daten. Tramadol kann vorsichtig gegeben werden, wobei das Dosisintervall verlängert werden muss. In schweren Fällen sollte es nicht eingesetzt werden.
Tapentadol – zwei Wirkmechanismen gegen Schmerz
Tapentadol (Palexia®) weist zwei unterschiedliche synergistische Wirkmechanismen zur Schmerzbekämpfung auf. Der µ-Opioid-Rezeptor-Agonismus (MOR) ist gegen den nozizeptiven Schmerz gerichtet, die Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmung gegen den neuropathischen Schmerz. Tapentadol ist stark wirksam bei nozizeptivem, gemischtem und neuropathischem Schmerz. Es zeigt im Vergleich zu Oxycodon eine 39–53% relative Reduktion der Nebenwirkungen.
«To Dos» für Opioide zu denen die Referentin, rät sind
bei gutartigen Schmerzen: Gabe nach Prüfung von Alternativen, Dosisbegrenzung, keine Durchbruchmedikation, die parenteral, Steigerung der Aktivität, genaue Kontrolle.
bei palliativen Schmerzen: möglichst früh, keine Begrenzung, immer Durchbruchmedikation, jede wirksame Form, Schmerzreduktion, Schmerzfreiheit
QutenzaTM-Pflaster
QutenzaTM enthält den natürlich in Chili vorkommenden Wirkstoff Capsaicin und wirkt auf Nervenfasernrezeptoren der Schmerz-
weiterentwicklung. Durch lokales hochkonzentriertes Capsaicin werden Nervenfasern überstimuliert und dadurch vorübergehend – 3 Monate – deaktiviert. QutenzaTM eignet sich zur Behandlung peripherer neuropathischer Schmerzen (PNP) bei Erwachsenen. Es wirkt bei 18%-48% der Patienten mit PNP, und gilt als nebenwirkungsfrei. Eine einmalige Applikation des 8%igen Capsain Pflasters von maximal 1 Stunde bewirkt eine Schmerzlinderung.
In der ELEVATE Studie (6) erwies sich QutenzaTM in der Zeit bis zum Einsetzen einer 30%igen Schmerzlinderung als signifikant schneller als Pregabalin oral.
«To Do-Ratschläge» der Referentin für Opioide bei chronischen Schmerzen sind sorgfältige Patientenauswahl, Patientenaufklärung – Kommunikation (u. a. Reisen, Autofahren), enge Patientenführung – Zuverlässigkeit – Kontrolle, Behandlungsziele: 1. Aktivität 2. Schmerzreduktion, langsame Titration – obere Dosisgrenze – Retard-Formen, Opioidrotation: wenig Wirkung, Nebenwirkungen, hohe Dosis, Obstipationsprophylaxe, wenig Durchbruchmedikation, Schmerzexazerbationen «respektieren», langfristige Perspektive, Toleranzentwicklung mit Dosissteigerung nicht einfach kompensieren, keine unkritische Langzeitabgabe, keine unkritische Dosissteigerung, keine «unkontrollierte» Abgabe über Arztgehilfin.
Quelle: Satellitensymposium “Mohn und Chili: Rezepte für die chronische Schmerztherapie” der Firma Grünenthal anlässlich der Medidays, Zürich 7.9.2018.
Prof. em. Dr. Dr. h.c. Walter F. Riesen
riesen@medinfo-verlag.ch
Literatur:
1. NZZ vom 9.1.2016
2. Ballantyne JC et al. Pain 2017;158; 2290–2300.
3. Barth KS et al. Am J Addict 2013;22:486-491
4. Cicero TJ et al. Pharmacoepidemiology and Drug Safety 2017; 26: 56–62.
5. Wiese AD et al. Ann Intern Med. 2018;168:396-404
6. Haanpää M et al. Eur J Pain. 2016; 20: 316–328.
Am Satellitensymposium der Firma Schwabe Pharma anlässlich der Medidays stand die Bedeutung der Gefässsteifigkeit und die Möglichkeiten zu ihrer Beeinflussung unter besonderer Berücksichtigung des Extrakts WS 1442 aus Weissdorn (Cardiplant®450) im Vordergrund.
Der Ersatz von Elastin durch Kollagen im Zuge der Alterung führt zu einer Zunahme der Gefässsteifigkeit und damit des Blutdrucks. Die Gefässsteifigkeit ist ein unabhängiger und eigenständiger “Biomarker” der Gefässgesundheit und hat eine hohe prognostische Aussagekraft für das Risiko für Herz-Kreislauferkrankungen, so Prof. Dr. Dr. h. c. Walter F. Riesen, Diessenhofen. Zur Messung der Gefässsteifigkeit wird die Ausbreitungsgeschwindigkeit der Blutdruckwelle, die Pulswellengeschwindigkeit, herangezogen. Sie erlaubt eine Aussage bezüglich einer pathologischen Steifigkeit und gibt auch Auskunft über die Endothelfunktion. Ein Anstieg der Pulswellengeschwindigkeit von bereits 1 m/s wird mit einer erhöhten Mortalität und 10-39% in Verbindung gebracht. Die Pulswellengeschwindigkeit, auch mit dem “Gefässalter” gleichgesetzt, steigt mit dem kalendarischen Alter an. Das Gefässalter kann diesem entsprechen, kann aber auch wesentlich geringer oder höher sein. Die zunehmende Gefässsteifigkeit ist die Hauptursache für Bluthochdruck bei älteren Menschen, so der Referent.
Beeinflussung der Gefässsteifigkeit – Wirkung von WS 1442
Eine erhöhte Gefässsteifigkeit kann sowohl nicht-medikamentös als auch medikamentös behandelt werden. Zu den nicht-medikamentösen Optionen gehört die Vorbeugung durch gesunden Lebensstil, Training, Gewichtsreduktion, Alkoholreduktion und Nikotinkarenz. Die medikamentösen Optionen umfassen die Intervention bei anderen Risikofaktoren, wie Bluthochdruck und Hyperlipidämie. Eine weitere medikamentöse Option ist der Weissdornextrakt WS 1442. WS 1442 wirkt positiv inotrop, antioxidativ und antiarrhythmisch. Es senkt die Herzbelastung um ein Drittel gegenüber Placebo und trägt zur Verbesserung der Durchblutung durch die Aktivierung der endothelialen NO-Synthase und eine entsprechende Erhöhung der NO-Konzentration bei. Ein Cochrane Review bescheinigt WS 1442 eine Verbesserung der Pumpleistung des Herzens sowie der Belastungstoleranz (1).
WS 1442 hat einen kardioprotektiven Effekt, wie die Verringerung des Infarktareals bei Ratten nach Okklusion der linken Koronararterie während 4 h und Behandlung mit WS 1442 während einer Woche gezeigt hat (2). Unter der Behandlung mit WS 1442 konnte das Infarktareal dosisabhängig um bis zu 50% verringert werden.
Bei Patienten mit linksventrikulärer Ejektionsfraktion ≥ 25% hat WS 1442 im SPICE Trial eine signifikante Senkung der Ereigniswahrscheinlichkeit für plötzlichen Herztod gegenüber Placebo ergeben (3). In der gleichen Studie konnte der 2km-Gehtest durch WS 1442 signifikant gesteigert werden.
Eine Metaanalyse über 4 Studien zur Wirkung von WS 1442 auf chronische Herzinsuffizienz zeigte eine signifikante Verbesserung der maximalen Workload (3). Die Behandlung mit WS 1442 während 8 Wochen zusätzlich zu einem körperlichen Training ergab ferner eine Verbesserung der Lebensqualität wie sich bei einer Befragung mit dem Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire, einem krankheitsspezifischen Messinstrument zur Erfassung der Lebensqualität bei chronischer Herzinsuffizienz, herausstellte (4). Eine weitere Untersuchung zur Frequenz und Intensität von Herzinsuffizienz-Symptomen entsprechend dem Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire zeigte eine Verbesserung der Knöchelschwellung, der Fatigue-Frequenz, und der Dyspnoe durch Behandlung mit WS 1442 zuzüglich zur körperlichen Aktivität (5). Die Wirkung von Weissdornextrakt 1442 beruht auf dem Gehalt an oligomeren Procyanidinen. Diese haben eine antioxidative Wirkung, verbessern die Endothelfunktion, haben eine vasorelaxierende Wirkung und senken die Inflammation (6). Die wissenschaftlich gesicherten Wirkmechanismen der Inhaltsstoffe von WS 1442 sind Steigerung der Kontraktionskraft des Herzens (positiv inotrope bzw. dromotrope Wirkung), Senkung der Nachlast (Senkung des peripheren Widerstands), Steigerung der Reizschwelle, Senkung der Erregbarkeit des Herzens (negativ bathmotrope Wirkung) und eine Steigerung der koronaren und myokardialen Durchblutung.
Vergleich der Wirkungen von Betablockern und WS 1442
Betablocker sind negativ chronotrop, negativ inotrop, negativ dromotrop und negativ bathmotrop. WS 1443 ist chronotrop neutral, positiv inotrop, positiv dromotrop und negatic bathmotrop. Nebenwirkungen von Betablockern können Müdigkeit, kalte Extremitäten und Potenzprobleme sein. Für WS 1442 sind bei bestimmungsgemässem Gebrauch ausser Schwindel keine Nebenwirkung beobachtet worden.
Schlüsselpunkte zu Weissdornextrakt WS 1442
Wirksamkeit: Chronische Herzinsuffizienz Klasse I bis III: wirksam in Bezug auf Symptomkontrolle, basierend auff Kurzzeitstudien, kein Hinweis auf Mortalität
Unerwünschte Wirkungen: Allgemein gute Verträglichkeit, Schwindel ist die häufigste unerwünschte Wirkung
Interaktionen: Theoretisch Interaktionen mit Antiarrhythmika, Antihypertensiva und lipidsenkenden Medikamenten
Kontraindikationen: Bekannte Überempfindlichkeit aus Weissdornprodukte; ungenügende Information über die Verwendung bei Kindern, Schwangeren oder stillenden Müttern
Fazit
WS 1442 hat sich als wirksam in der Reduzierung von Symptomen, der Erhöhung der Funktionsfähigkeit und der Verbesserung der Lebensqualität von Patienten mit NYHA Klasse II und III Herzinsuffizienz erwiesen.
WS 1442 hemmt kardiale Umbauprozesse bei chronischer Druck- und Volumenbelastung und unterstützt so die Herzfunktion. Der Extrakt verbessert die Gefässfunktion, indem er die endotheliale NO Synthase aktiviert, oxidativen Stress reduziert und die Endothelalterung bremst.
Therapieindikation für WS 1442 ist nach derzeitiger Auffassung leichte Herzinsuffizienz (NYHA II und III).
Quelle: Satellitensymposium “Gefässsteifigkeit – Wie erkennen? Wie behandeln?” der Firma Schwabe Pharma anlässlich der Medidays Zürich 7.9.2018.
Prof. em. Dr. Dr. h.c. Walter F. Riesen
riesen@medinfo-verlag.ch
Literatur:
1. Pittler MH et al. Cochrane Database Syst. Rev. 2008;1:CD005312
2. Koch E et al. Pharmazie in unserer Zeit 2005;34:52-7
3. Pittler MH et al. Am J Med 2003;114:665-74
4. Westphal E, Bös K. Der Hausarzt 2008;15 Supplement 1/08
5. Härtel S et al. Sports 2014;2:59-75
6. Zarniak M et al J Phys. Pharmacol 2017;68:521-6
Diese kleine Rundwanderung beginnt zuhinterst im Lötschental beim grossen Parkplatz vor den Hütten des Gletscherstafels. Wir überqueren gleich am Ende der früheren Alpsiedlung die Lonza und folgen für den Aufstieg zur Anen-Hütte vorerst dem Weg in Richtung Langgletscher. Wir bewegen uns aus geologischer Sicht im Aare-Massiv, dem kristallinen Sockelbereich der Alpen, der etwa 260 Millionen Jahre alt ist. Im Lötschental herrschen Gneise mit Einlagerungen von Augengneisen vor. Der im Norden anschliessende Petersgrat besteht aus Graniten des kleinen Gastern-Massivs, das ebenfalls zum Sockel aus dem Erdaltertum gehört, genauso wie die Granitpyramide des Bietschhorns auf der Südseite des Tales. Beeindruckend sind auch die glazialen Veränderungen der Alpen, die wir auf dieser Wanderung beobachten können. Wir verwenden Kartenmaterial aus den 70iger Jahren des letzten Jahrhunderts, die gegenüber dem Gelände eine noch wesentlich grössere Ausdehnung der Gletscher am Talende aufzeigen. Die verschiedenen im Gletschervorfeld kreisförmig verlaufenden Moränenzüge lassen unschwer den Rückzug des Eises erkennen. Entsprechend instabil ist der vom Eisdruck befreite Moränenhang an der Gandegga. Aber nicht nur der Gletscherrückzug destabilisiert die Berghänge, sondern auch der abnehmende Permafrost. Während der Wanderung begleiten uns ständig Stein- und Eisschlag aus den Wänden des Breit- und der Lonzahörner.
Die reiche Flora im Bereich des Gletschervorfeldes wird rarer, je mehr wir uns dem Langgletscher nähern. Trotzdem ist es erstaunlich, wie selbst Lärchen dem Eis auf dem Fusse zu folgen scheinen und selbst auf über 1900 Metern Höhe in den Geröllfeldern von Ganderre Wurzeln schlagen, wohl auch begünstigt durch die allmähliche Erwärmung unserer Atmosphäre.
Auf fast 2000 Metern Höhe wendet sich der Pfad gegen Norden und quert die Lonza auf einer Brücke. Wild schäumt das Wasser, als würde der Gletscher in Strömen schwitzen. Wir erklimmen die Geländerippe südlich des Anunbachs und folgen dieser bis zur Hütte (Abb. 1).
Die alte Anenhütte wurde 2007 durch eine mächtige Staublawine vollständig zerstört. Ihr Besitzer, der Bergführer und Ingenieur Peter Tscherrig liess sich dadurch nicht entmutigen und begann umgehend mit Planung und Bau der neuen, in ihrer Bauweise einmaligen Hütte. Diese stellten grosse Herausforderungen. Vorerst mussten die über zwei Kilometer verstreuten Trümmer der alten Hütte aufgesammelt und ausgeflogen werden. Danach konnte mit dem Aushub und dem Rohbau des neuen Gebäudes begonnen werden. Dieses besteht aus einem massiven Stahlbetonbau, der einem erneuten Lawinenniedergang zu widerstehen vermag. Die bergseitigen Glasfenster weisen deshalb eine Dicke von sieben Zentimetern auf! Auch das Dach besteht aus Stabilitätsgründen aus Stahlbeton. Trotzdem wirkt die Hütte wie aus einem organischen Guss erstellt und fügt sich harmonisch in das Landschaftsbild ein. Der geräumige und geschickt mit viel Holz gestaltete Innenausbau strahlt Wärme und Geborgenheit aus.
Nach dem ausgezeichneten Mittagessen auf der Südterrasse steigen wir noch gegen den Anengletscher auf, bevor wir den Weg über die Gugginalp zum Guggistafel unter die Füsse nehmen (Abb. 2). Dieser beginnt an der Nordostecke der Hütte und führt zum Anunbach hinunter. Danach folgt er der Hangschulter mit seinen zahlreichen Moränenbuckeln am Fuss des Gugginbärgs. Vor dem Guggisee zweigt ein Weg ab, der direkt zum Gletscherstafel zurückführt. Wir leisten uns den Umweg über den malerisch gelegenen Guggistafel, von wo man weiter Richtung Westen oder mit einem Schlenker nach Osten zum Ausgangspunkt der Rundwanderung im Gebiet des UNESCO-Kulturerbes zurückkehren kann (Abb. 4). Einmal mehr beeindruckte uns der rasante Gletscherschwund der letzten Jahrzehnte, der diese einmalige Gebirgslandschaft weiter dramatisch verändern und destabilisieren wird. Wie zur Mahnung zieht zum Schluss ein mächtiges Gewitter auf, das die Landschaft in ein gespenstisch wildes Licht taucht (Abb. 3).
Canagliflozin wurde vom Leitlinienausschuss der «American Diabetes Association (ADA)» und der «European Association for the Study of Diabetes (EASD)» als wichtige Behandlungsoption bei der frühen Behandlung von Patienten mit Typ 2 Diabetes (T2DM) und etablierter atherosklerotischer Herz-Kreislauf-Erkrankung (ASCVD), Herzinsuffizienz (HF), chronischen Nierenerkrankungen (CKD) und als Teil der Gewichtskontrolle empfohlen. Darüber hinaus wurden SGLT-2-Inhibitoren (SGLT2i’s) nun als einzige orale Medikamente nach Metformin bei T2DM-Patienten mit etablierter ASCVD, HF, CKD und Gewicht empfohlen, mit Canagliflozin und Empagliflozin als bevorzugte SGLT2i-Behandlungsoptionen für diese Patienten (1).
Die Leitlinien betonen ferner die Bedeutung von Ärzten, die personalisierte Behandlungsmöglichkeiten anbieten, die auf die Bedürfnisse jedes einzelnen Patienten abgestimmt sind.
Die Aufnahme von Canagliflozin in die Leitlinien wurde durch die jüngste Entscheidung der EG unterstützt, das Canagliflozin-Label zu erweitern. Dies basierte auf den positiven Ergebnissen des CANVAS-Programms, der bisher grössten abgeschlossenen und veröffentlichten CV-Ergebnisstudie für einen SGLT2i. Diese Studie umfasste sowohl primäre als auch sekundäre Präventionspatienten und zeigte, dass Canagliflozin das primäre Ergebnis erreichte, d.h. eine Reduktion des relativen Risikos von schweren unerwünschten kardiovaskulären (CV) Ereignissen (MACE) um 14% und von HF um 33%. Darüber hinaus gab es Nierenvorteile in Form einer Verringerung der Verdoppelung des Serumkreatinins, der Notwendigkeit einer Nierenersatztherapie und des Nierentodes um 47%. Auch eine 27%ige Reduktion des Fortschreitens der Albuminurie bei Menschen mit T2DM mit einer Vorgeschichte von CV Erkrankungen oder mindestens zwei CV Risikofaktoren konnte festgestellt werden (2, 3).
Ein Vergleich der Ergebnisse verschiedener Studien mit unterschiedlichen Studiendesigns und Patientengruppen ist schwierig. So wurden beispielsweise bei etablierter ASCVD die vom Komitee überprüften Daten mit Empagliflozin in der EMPA-REG-
Studie als «moderat» stärker angesehen als die CANVAS-Daten mit Canagliflozin. Dies ist allerdings keine ausgewogene Interpretation der Daten, da die EMPA-REG-Studie für Patienten mit etablierter CV Erkrankung angereichert wurde, wobei die ASCVD-Population 15,4% der Patienten in der realen Welt ausmacht (4). Obwohl das CANVAS-Programm breiter und anwendbarer für eine reale Kohorte im Vergleich zur EMPA-REG-Studie (50.5% gegenüber 15.4%) war, zeigte Canagliflozin innerhalb der breiteren Kohorte von CANVAS eine ähnliche relative Risikoreduktion wie sie in EMPA-REG beobachtet wurde (14% gegenüber 14%).
Betrachtet man jedoch Patienten mit etablierter CV-Erkrankung, so steigt die Zahl auf 18%. Dies illustriert die Schwierigkeit, Studien mit verschiedenen Patientenpopulationen zu vergleichen.
Angesichts der potenziell vielversprechenden vollständigen Studienergebnisse von CREDENCE (5) am Horizont werden weitere Gespräche mit dem ADA/EASD-Leitlinienausschuss über den signifikanten Beitrag von Canagliflozin für T2DM-Patienten als führende Option im Behandlungspfad bei diesen Patienten für die nächste Aktualisierung der ADA/EASD-Leitlinien begrüsst.
Prof. em. Dr. Dr. h.c. Walter F. Riesen
riesen@medinfo-verlag.ch
Literatur:
1. Davies M et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes, 2018.
A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the
European Association for the Study of Diabetes (EASD), Dabetes Care 2018;
Oct 4 pii.dci180033; doi 10.2337/dci18-0033 (Epub ahead of print)
2. Perkovic V et al. Canagliflozin and renal outcomes in type 2 diabetes: results from the CANVAS Programme randomised clinical trials, 2018; Lancet Diabetes &
Endocrinology. 2018;6:691-704
3. Neal B et al. Canagliflozin and cardiovascular and renal events in type 2 diabetes: N Engl J Med 2017; 377:644-657.
4. Zinman, B et al. Empagliflozin, cardiovascular outcomes and mortality in type 2 diabetes, November 2015: New Engl J Med 2015; 373:2117-2128.
5. Jardine MJ et al The canagliflozin and renal endpoints in diabetes with established nephropathy clinical evaluation (CREDENCE) study: rationale, design and baseline characteristics. Am J Nephrol 2017;13:462-472
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