Monte Sant’Agata – Zauberhafter Abendspaziergang

Our little tour starts at the church of Rovio. The stately homes that line the narrow streets are reminiscent of the wealth of this village, which is in constant competition with the neighboring settlement of Arogno. Both villages benefit from their location on a sunny hillside terrace on the western tip of Mount Generoso and from the proximity to Ceresio and Lugano.
We follow the main road that leads east through the village. At the same time, we notice the large well-troughed wells. These are Etruscan sarcophagi that have been used for the water supply of the village. The lane changes steeply up the terraced slope into the valley of the Sovaglia.A pathway with a faded crucifixion scene divides the way. We take the lower path, which leads to a stone bridge over the Sovaglia and further up the Alpe di Melano to the Bellavista. If you have a keen eye, halfway to the bridge, you will see a track that points south to the gorge of Sovaglia. There are ruins of a former mill, which used the water of Sovaglia. But be careful, the terrain is steep and slippery!
Immediately in front of the bridge, we rely on another path up the river. At the first brook bend there is the ruins of another mill. Within the walls are still the millstones on the ground.Above the rocky stage, over which the waters of the Sovaglia fall, becomes part of the inflow channel for the wheel of the wheel is recognizable.

Über diese Felsstufe führt auch unser Weiterweg. Hier ist ebenfalls Vorsicht geboten, die Steine sind bemoost und von feuchten Blättern bedeckt. Der Pfad quert darauf einen Zufluss aus den Valli della Croce und dei Cugnoli, auch hier ist der felsige Boden sehr rutschig. Wir wenden uns nun dem Prato di Pioda zu, einer Waldlichtung mit Wiese. Im Frühjahr blühen hier viele Narzissen, später Feuerlilien. Am Südrand der Wiese steigen wir bis zu ihrem bergseitigen Ende auf. Dort stossen wir auf einen Pfad, der uns gegen Osten zur Wand des Sasso della Roba bringt. Hier entspringt ein Arm der Sovaglia aus einer grossen Felsöffnung, die durch die Einheimischen «ul böcc» (buco = Loch) genannt wird (Abb. 2). Die Höhle konnte erstmals in der Trockenzeit von 1983 begangen werden, als die Sovaglia vollständig versiegte. Die Grotte reicht über 500 Meter in den Berg hinein und gilt als die Grösste des Sottoceneri.

Für den Abstieg wählen wir den Weg, der zur bereits erwähnten Fahrstrasse hinunterführt. Wer die zuvor beschriebene Kraxelei der Sovaglia entlang nicht auf sich nehmen will, dem sei dieser Weg zur Quelle der Sovaglia empfohlen. Wir folgen nun der Fahrstrasse bis zu der Stelle, wo der erste breite Weg bergwärts abzweigt und den Südhang des Monte Sant’Agata hinauf zur Lichtung von Salera quert. An ihrem Nordende wenden wir uns bei einer kleinen Schutzhütte wieder gegen Süden und erreichen in kurzer Zeit den Gipfel des Monte Sant’Agata mit seiner im lombardischen Stile erbauten Kapelle aus dem 13. Jahrhundert. Die Aussicht von hier aus ist phantastisch und reicht über den Ceresio zum Monte San Giorgio, Monte Arbòstora, Monte San Salvatore bis hin zu den Walliser Alpen mit dem Monte Rosa und der Mischabelkette. Nördlich des Monte Tamaro verliert sich der Blick in den zerklüfteten Verzascheser Bergen (Abb. 1).

Abb. 4: Routenverlauf

Auf gleichem Weg steigen wir zur Schutzhütte ab. Dort wenden wir uns gegen Norden zur Alpe Bogo, wo wir nicht den markierten Weg nach Westen, sondern jenen nach Süden wählen. Dieser führt durch ein kleines Tal zwischen den Dossi und dem Monte Sant’Agata zu den Häusern von Cerro hinunter. Dabei treffen wir auf einen alten gepflasterten Weg, der neulich wieder freigelegt wurde und uns das ursprüngliche Bild der hiesigen Wege vor Augen führt. Diese verliefen zwischen Mauern, die die umliegenden Felder begrenzten und schützten. Rund 200 Meter nach Cerro zweigt gegen Westen ein schmaler Pfad ab, der uns direkt über die bergseitigen Terrassen nach Rovio zurückbringt.
If you have not experienced enough yet, follow the road that runs southeast along the large parking lot below the church and village to its fork. Here begins the path to the waterfall of Sovaglia, which can be reached in 15 minutes. In dry seasons a miserable trickle, the Sovaglia can swell in a continuous rain to a thunderous waterfall, the high mashed up. A huge spectacle that should not be missed (pictures 3 and 4).

Prof. Dr. med. dent. Christian E. Besimo

Riedstrasse 9
6430 Schwyz

christian.besimo@bluewin.ch

Die COMPASS-Studie (Cardiovascular Outcomes for People Using Anticoagulation Strategies)

Hunderte von Studien, Registern und systematischen Analysen sind unternommen worden, um herauszufinden, wie man Patienten mit atherothrombotischen Erkrankungen wie koronare Herzkrankheit (KHK) oder periphere Verschlusskrankheit (PAD) am besten schützt. Niedrig dosiertes ASS wurde etabliert, mit sehr niedrigen Blutungsraten. Clopidogrel erwies sich als etwas wirksamer (1). Es folgte die duale Plättchenhemmung nach akutem Koronarsyndrom oder Stent. Weiter wurde ASS plus Warfarin untersucht und verworfen, da das Blutungsrisiko zu stark anstieg (2). Auch die Triple-Therapie mit ASS, Clopidogrel und Warfarin erwies sich als zu riskant bezüglich Blutungen.
Der Weg in die Zukunft wies schliesslich die ATLAS ACS 2-TIMI 51-Studie (3), zunächst bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom. Dabei zeigte sich, dass das Antikoagulans (Rivaroxaban) bei Zugabe zu Thrombozytenhemmern sehr niedrig dosiert werden muss. Der Erfolg waren erniedrigte Raten an kardiovaskulärem Tod, Herzinfarkt und Schlaganfall, bei zwar erhöhtem Blutungsrisiko, welches aber beherrschbar war. Insgesamt resultierte eine niedrigere Gesamtmortalität.

ASS plus niedrig-dosiertes Rivaroxaban – das COMPASS-Regime

Die COMPASS-Studie (4) ging nun einen Schritt weiter vom akuten Koronarsyndrom zur Sekundärprävention. Mehr als 27 000 Patienten mit stabiler atherosklerotischer Gefässerkrankung (61% Herzinfarkt, 91%KHK, 27% PAD, 4% Schlaganfall, 37% Diabetes, 21% Herzinsuffizienz) hatten an COMPASS teilgenommen. Sie wurden randomisiert auf 3 Behandlungsstrategien:
1) ASS 100 mg,
2) 2 x täglich 2.5 mg Rivaroxaban plus einmal täglich 100 mg ASS
3) 2 x täglich 5 mg Rivaroxaban ohne ASS
Primärer Endpunkt waren die üblichen drei schweren Komplikationen kardiovaskulärer Tod, Herzinfarkt oder Schlaganfall (MACE). Rivaroxaban plus ASS ergab dabei im Vergleich zu ASS allein eine Risikoreduktion für MACE von 24% (p < 0.001). Rivaroxaban allein vs. ASS allein ergab keinen signifikanten Unterschied (Hazard Ratio 0.90).Aufgrund der «überwältigend positiven Ergebnisse» wurde die Studie nach nur 23 Monaten Dauer vorzeitig abgebrochen.
Eine Substudie von COMPASS (5))mit 6391 Patienten mit peripherer Verschlusskrankheit wurden mit dem gleichen Regime (2 x 2,5 mg Rivaroxaban + ASS 100 mg) behandelt. Die Resultate ergaben eine 24% relative Risikoreduktion für sämtliche peripheren vaskulären Outcomes , aber es mussten vermehrte Blutungen in Kauf genommen werden ( HR 1,61) vor allem gastrointestinale Blutungen.
ASS plus low-dose Rivaroxaban – ein bedeutender Schritt für die Gerinnungs-Kardiologie. Dies der Kommentar von Prof. Dr. med. Eugene Braunwald in seinem Editorial im New England Journal of Medicine (6) zur COMPASS-Studie.

Schlaganfallrisiko um 42% reduziert

Eine neue Analyse der COMPASS Studie rückt nun noch speziell die Wirkung auf Schlaganfälle in den Blickpunkt (7). Während der durchschnittlichen Nachbeobachtungszeit von 23 Monaten hatten weniger Patienten Schlaganfälle in der Rivaroxaban plus Aspirin-Gruppe als in der Aspirin-Gruppe (83,0% pro Jahr gegenüber 142,1% pro Jahr, HR 0.58), was einer relativen Risikoreduktion von 42% entspricht. Ischämische/unbestimmte Schlaganfälle wurden durch die Kombination im Vergleich zu Aspirin um fast die Hälfte reduziert (68,0,7% pro Jahr gegenüber 132,1,4% pro Jahr; HR, 0,51). Es wurde dagegen kein signifikanter Unterschied beim Auftreten eines Schlaganfalls in der Rivaroxaban-Gruppe allein im Vergleich zu Aspirin festgestellt. Das Auftreten von tödlichem und deaktivierendem Schlaganfall (modifizierte Rankin-Skala, 3-6) wurde durch die Kombination (32,0,3% pro Jahr] gegenüber 55,0,6% pro Jahr) reduziert; HR, 0,58;
Niedrig dosiertes Rivaroxaban plus Aspirin ist damit eine wichtige neue antithrombotische Option zur primären und sekundären Schlaganfallprävention bei Patienten mit klinischer Atherosklerose.

Fazit

Das duale COMPASS-Regime mit niedrig dosiertem Rivaroxaban plus niedrig dosiertem ASS ist von zumindest ähnlichem oder grösserem Nutzen als in bisherigen Studien zu antithrombotischen Therapien zur Reduktion von kardiovaskulärem Tod, Myokardinfarkt oder Schlaganfall festgestellt wurde. Darüberhinaus reduzierte es die MALE (major adverse limb events), die kardiovaskuläre und die Gesamtmortalität. Trotz erhöhtem Risiko von Blutungen war der klinische Nutzen günstig.

Prof. Dr. Dr. h.c. Walter F. Riesen

riesen@medinfo-verlag.ch

1. Caprie Steering Committee. A randomised, blinded trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischemic events (CAPRIE). Lancet 1996 ; 348 : 1329-1339
2. The Warfarin Antiplatelet Vascular Evaluation Trial Investigators. Oral anticoagulant and antiplatelet therapy in peripheral artery disease. N Engl J Med 2007; 357: 217-227
3. Mega JL et al. Rivaroxaban in patients stabilized after a ST-segment elevation myocardial infarction : results from the ATLAS ACS-2-TIMI-51 (anti-Xa therapy to lower cardiovascular events in addition to standard therapy in subjects with acute coronary syndrom-thrombosis in myocardial infarction-51). J Am Coll Cardiol 2013; 61: 1853-1859
4. Connolly SJ et al. Rivaroxaban with or wihout aspirin in patients with stable coronary artery diseaee :an international, randomised, double.blind, placebo-controlled trial . Lancet 2017; 391 :205-218
5. Anand SS et al. Rivaroxaban with or without aspirin in patients with stable peripheral or carotid artery disease : an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2018 ; 391 : 219-229
6. Braunwald E. An Important Step for Thrombocardiology. N Engl J Med 2017;377: 1387-1388
7. Sharma M et al. Stroke Outcomes in the COMPASS Trial. Circulation. 2019; 139: 1134-1145.

Aktuelle Leserumfrage 2022

Auch Corona hat uns nicht davon abgehalten, als Aerzteverlag medinfo AG an der Weiterentwicklung unserer Fortbildungszeitschrift «der informierte arzt» zu arbeiten, die in ärztlicher Hand von Chefredaktoren geführt und von KollegInnen im Hausärzte-Board für die tägliche Praxis gestaltet wird. Um hierbei auch wieder das Feedback unserer LeserInnen berücksichtigen zu können, baten wir Sie in den vergangenen Ausgaben erneut um Ihre Meinung. Wir freuen uns über die wiederholte Bestätigung, vieles in der ärztlichen Fortbildung richtig zu machen – zum Beispiel mit Peer-Review und einer Fortbildung mit CME-KERN-Credits, deren Reduktion durch die SGAIM auf nur noch einen Credit allerdings deutlich kritisiert wird.

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Aktuelle Leserumfrage 2020

Der Startschuss fiel vor zehn Jahren und seitdem sind Sie es gewohnt, dass wir als Aerzteverlag medinfo AG bei der Weiterentwicklung unserer Fortbildungszeitschriften nicht stehen bleiben – zum Beispiel mit CME-KERN-Credits der SGAIM oder Peer-Review. Um allen Aufgaben an Qualitätssteigerung gerecht zu werden, führt Internist Dr. Hans Kaspar Schulthess als Chefredaktor das Heft und unser Hausärzte-Board gibt die Themen aus der täglichen Praxis vor. Um auch das Feedback unserer LeserInnen berücksichtigen zu können, baten wir Sie im jetzigen Jubiläumsjahr erneut um Ihre Einschätzung und Meinung. Wir freuen uns über die erneute Bestätigung, vieles in der ärztlichen Fortbildung richtig zu machen.

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Aktuelle Leserumfrage 2018

Sie sind es gewohnt, dass wir als Aerzteverlag medinfo AG bei der Weiterentwicklung unserer Fortbildungszeitschriften nicht stehen bleiben – zum Beispiel mit CME-KERN-Credits der SGAIM oder Peer-Review. Um allen neuen Aufgaben an Qualitätssteigerung gerecht zu werden, führt Internist Dr. Hans Kaspar Schulthess als Chefredaktor das Heft. Um ein zeitnahes Feedback unserer Leser zu erhalten, baten wir Sie bereits ein Jahr nach unserer letzten Leserumfrage erneut um Ihre Einschätzung und Meinung. Wir freuen uns über die erneute Bestätigung, vieles in der ärztlichen Fortbildung richtig zu machen.

Hier finden Sie alle Ergebnisse zur Umfrage 2018

Einbezug von Patienten in die Behandlung mit DOACs

Am Satellitensymposium von Daiichi Sankyo anlässlich des Cardiology Update 2019 in Davos standen die direkten Antikoagulantien, die Bedeutung von RCT, Real World Daten, Guidelines und ihre Bedeutung für die klinische Praxis sowie die Antikoagulation bei Hochrisiko-Patienten zur Diskussion.

Randomisierte kontrollierte Studien (RCT), Real-World-Evidenz (RWE) und Richtlinien

Patienten mit Vorhofflimmern sind im Hinblick auf eine Antikoagulation immer noch unterbehandelt. Die direkten (neuen) oralen Antikoagulantien (DOACs) haben zwar zu einer Zunahme der Verschreibungen beigetragen, aber es wird noch nicht bei jedem Patient eine Antikoagulation verordnet. Derzeit sind vier verschiedene DOACs zugelassen, nämlich Dabigatran, Apixaban, Rivaroxaban und Edoxaban. Sie wurden in 4 grossen randomisierten, kontrollierten und prospektiven Studien gegenüber dem Vitamin K-Antagonisten Warfarin im Hinblick auf die Prävention von Schlaganfällen und systemische Embolie sowie das Risiko für Blutungen untersucht (1-4).

Die Resultate dieser Studien sind konsistent aber doch variabel, stellte Prof. Dr. med. A. John Camm, London, fest. Die Unterschiede sind auf unterschiedliche Patientenpopulationen mit verschiedenen CHADS2- und HAS-BLED Scores und zum Teil unterschiedlichen Definitionen (z.B. für schwere Blutung) zurückzuführen. Ein direkter Vergleich zwischen den verschiedenen DOACs ist deshalb nicht möglich. Aus denselben Gründen sind indirekte Vergleiche bezüglich Wirksamkeit und Sicherheit auch nicht wirklich verlässlich, wie der Referent ausführte. Einen besten DOAC für alle Gegebenheiten gibt es allerdings nicht. Real-World-Daten sind unerlässlich zur Bewertung der Sicherheit und Wirksamkeit von Arzneimitteln in der klinischen Routinepraxis. Sie weisen aber eine Menge von Biases auf, die schwierig zu adjustieren sind. Der Referent wies auf verschiedene Real World Untersuchungen hin, die DOACs mit Warfarin bei Patienten mit Vorhofflimmern verglichen. Sie alle widerspiegeln die günstigen Resultate der entsprechenden Zulassungsstudien. Dabei muss berücksichtigt werden, dass Patienten in der Real World gewöhnlich komplexere Behandlungsschemata aufweisen als Patienten in den RCT.  Die Vorzüge der DOACs wurden auch in den Guidelines berücksichtigt, wie der Referent ausführte. In den ESC-Guidelines zur Schlaganfallprävention werden DOACS zur Schlaganfallprävention einer Antikoagulation mit Warfarin vorgezogen (I/A).

Antikoagulation bei Hochrisiko- und schwierig behandelbaren Patienten

Hochrisikopatienten mit Vorhofflimmern stellen eine wichtige Gruppe von Patienten in der klinischen Praxis dar, weil diese Gruppe besonders zur Unterbehandlung oder sogar zu keiner Antikoagulation neigt, stellte PD Dr. med. Mehdi Namdar, Genf, fest.

Ein spezielles Problem ist die eingeschränkte Nierenfunktion. Die Bedeutung der Nierenfunktion wurde in der ENGAGE-AF- TIMI 48 Studie untersucht (5). Dabei wurde Edoxaban 60 mg/d mit Warfarin verglichen. Patienten, die am Studieneinschluss oder während der Studie, eine Creatininclearance ≤ 50ml/min aufwiesen, wurden auf die reduzierte Dosis von 30 mg eingestellt. Die präspezifizierte Subgruppenanalyse bei Patienten, die eine Creatininclearance ≤ 50ml/min hatten, ergab vergleichbare Sicherheits- und Wirksamkeitsprofile mit Patienten mit einer Creatininclearance über 50ml/min. Edoxaban 60/30 resultierte in einem günstigeren Outcome. Ein weiteres Problem stellen Krebspatienten mit Vorhofflimmern dar. Sie weisen erhöhte thrombotische und Blutungsrisiken auf, wodurch die Antikoagulation zur Herausforderung wird. In der ENGAGE-AF-TIMI 48 Studie (6) war Malignität mit einem höheren Risiko für Tod und schwere Blutungen assoziiert. Die Behandlung mit Edoxaban war vergleichbar mit Warfarin in der Prävention von Schlaganfall und systemischer Embolieereignisse und hatte ein vergleichbares Blutungsprofil. Edoxaban interagiert nur wenig mit CYP4503A4 und hat damit ein geringeres Potential für Medikamenteninteraktionen, was insbesondere bei Patienten unter Chemotherapie von Bedeutung sein kann. Bei Patienten mit Vorhofflimmern, die eine Malignität entwickeln, kann Edoxaban eine praktische Alternative zu Warfarin in der Prävention von Schlaganfall mit erhaltenem Sicherheitsprofil bedeuten. In der Hokusai VTE Cancer Studie erwies sich Edoxaban als Alternative zur gängigen Therapie mit LMWH bei Krebspatienten mit VTE (7). Es zeigte sich aber auch, dass Patienten mit gastrointestinalen Tumoren mehr Blutungen erleiden als unter LMWH, weshalb der Referent zur Vorsicht bei diesen Tumoren rät.

DOACs bei alten und sehr alten Patienten

Die ältere Bevölkerung wird immer mehr zunehmen und damit auch die Population mit Vorhofflimmern, stellte PD Dr. med. Stefan Engelter, Basel, fest.

Einer der Gründe, eine orale Antikoagulation nicht zu verschreiben, ist die Nichtadhärenz älterer Personen. Die Literatur weist indessen daraufhin, dass ältere Personen ihre Medikationen korrekt einnehmen. Ein zweiter Grund ist das Sturzrisiko und die damit verbundenen Blutungen. Eine Studie hat allerdings gezeigt, dass eine Person etwa 295 Mal fallen muss, um den Nutzen von Warfarin aufzuheben. Die Sturzgefahr stellt somit keinen Grund für das Weglassen der Antikoagulation bei alten Patienten dar. Weder Gebrechlichkeit noch Demenz sind eine Kontraindikation für eine Antikoagulation. Der Nutzen von DOACs gegenüber VKA bei alten und gebrechlichen Patienten wurde am besten für Edoxaban und Apixaban nachgewiesen. Der klinische Nettonutzen war in der ENGAGE-AF-TIMI 48 Studie (8) bei mehr als 75-jährigen Patienten sogar noch grösser als bei jüngeren Patienten. Der Mangel an head-to-head Vergleichen zwischen den einzelnen NOACs verbietet indessen klare Schlussfolgerungen und Präferenzen.

1. Connolly SJ et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl JMed 2009;361:1139-51
2. Patel MR et al. Rivaroxaban versus Warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;365:883-91
3. Granger CB et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation N Engl J Med 2011;365:981-92
4. Giugliano RP et al Edoxaban versus Warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl JMed 2013;369:2093-104
5. Bohula EA et al. Impact of Renal Function on Outcomes With Edoxaban in the ENGAGE AF-TIMI 48 Trial. Circulation. 2016;134:24-36
6. Fanola CL et al Efficacy and safety of edoxaban in patients with active malignancy and atrial fibrillation: Analysis of the ENGAGE AF-TIMI 48 trial. J Heart Assoc 2018;7(16):e008987. Doi 10.1161/ JAHA 118.008987
7. Kraaiipoel N et al. Clinival impact of bleeding in cancer-associated venous thromboembolism: results from the Hokusai VTE Cancer Study. Thromb Haemost 2018;118:1439-48
8. Kato ET et al. Efficacy and safety of Edoxaban inelderly patients with atrial fibrillation in the ENGAGE TIMI 48 trial. J Am Heart Assoc2016;5:e003432, doi:10.1161/JAHA116.003432