Sommerloch ade

Wir alle kennen es – die administrativen Pendenzen vor und nach den wohlverdienten Ferien: Ausstehende IV-/ SUVA-Berichte, unnötige Physiotherapie, Verlängerungsgesuche an KK für MS und Parkinson Betroffene, Überweisungsschreiben und Kostencontrolling-Verzeige unserer MC-Programme etc.

Vor ein paar Wochen wurde ich angefragt, ob ich für «der informierte arzt / die informierte ärztin» noch schnell ein Editorial aus dem Ärmel zaubern könnte, da ich, oh Schreck, meiner Pflicht schon lange nicht mehr nachgegangen bin.

Als eine der letzten Gemeinschaftspraxen in der Region bieten wir am Samstagvormittag jeweils noch eine Sprechstunde an. Super, Sommerflaute und Zeit für ein Editorial!

Und so sitze ich nach einem bekanntlich wettertechnisch verhaltenen Sommerbeginn an einem strahlend schönen Samstagvormittag mit meinem tapferen, hochmotivierten MPA-Team in der Praxis und betreue geduldig die ersten Reiserückkehrer mit Badeotitiden, Bagatelltraumen und Insektenstichen und erwarte freundlich einige Seniorinnen, welche sich darüber freuen, ihren Hausarzt etwas länger als gewohnt für ihre diversen Altesrbeschwerden für sich zu haben.

Kurz vor Mittag kommt nach Behandlung und Meldung einer Gonorrhoe dann doch noch die Rosine des Tages, eine Lungenembolie, welche im CT des Regionalspitals bestätigt werden kann. Zufrieden fahre ich nach Hause und höre in einem längeren Nachrichtenblock über die Häufung von Mykoplasmeninfekten in den Schweizer Kinderspitälern und kurz darauf «WHO ruft wegen Affenpocken weltweit Notlage aus – höchste Alarmstufe!»

Etwas irritiert frage ich mich, ob das hustende Kind am Morgen nicht vielleicht eine atypische Pneumonie hatte oder der Mückenstich des Reiserückkehrers aus Westafrika nicht doch eine Erstmanifestation von Mpox war.

Liebe Leserinnen und Leser, vergesst nun das «Sommerloch» möglichst rasch und freut Euch über eine wiederum gelungene und tolle Ausgabe mit Niveau.

Dr. med. Manfred Wicki-Amrein
Willisau

Dr. med.Manfred Wicki

Willisau

m.wicki@hin.ch

11. September 202411. September 2024

Journal Watch von unseren Experten

Sport-Paradox: Intensiver Sport erhöht das Risiko eine relevante Koronarstenose zu entwickeln

Frage: Welchen Einfluss hat über einen langen Zeitraum betriebener Ausdauersport auf die Entwicklung einer Koronarsklerose? Ist regelmässiges Training mit einer niedrigeren Prävalenz vulnerabler Plaques im Vergleich zu Nichtsportlern und folglich geringerem Risiko für kardiale Ereignisse assoziiert?

Studienort: Die Master@Heart (Master Athlete’s Heart) Studie ist eine multizentrische prospektive Beobachtungsstudie mit drei Zentren in Belgien.

Hintergrund: Regelmässige körperliche Aktivität wird zur Prophylaxe kardiovaskulärer Erkrankungen propagiert. In jüngerer Zeit deuteten Studien jedoch darauf hin, dass insbesondere intensiver Sport, über viele Jahre betrieben, zu mehr koronaren Plaques führen könnte. Etablierte Risikofaktoren für eine ischämische Herzkrankheit sind: nicht-kalzifizierte und gemischte Plaques, Stenosegrad ≥ 50% und proximal lokalisierte Plaques. Bislang fehlten Daten, inwiefern sich die absolute koronare Plaquebelastung und die Plaquestruktur bei sportlich sehr aktiven Menschen von der bei Nicht-Sportlern unterscheidet.

Methode: Auf der Basis eines Fragebogens wurden drei Gruppen gebildet: • 191 lebenslange Ausdauersportler (i.e. Beginn bereits vor 30.Lebensjahr) • 191 Späteinsteiger, die erst nach dem 30. Lebensjahr mit dem Ausdauersport begannen • 176 Nicht-Sportler als Kontrollgruppe.
Als Sportler wurde definiert: Radfahren ≥ 8 h oder Laufen ≥ 6 h oder Triathlon ≥ 8 h/Woche seit mindestens 6 Monaten vor Einschluss. Als Nichtsportler wurde gewertet, wer ≤ 3 h/Woche Sport betrieb.
Alle Teilnehmer waren Männer, im Median 56-jährig (± 6 Jahre), kardiovaskulär gesund und ohne kardiovaskuläre Risikofaktoren wie Hypertonie, Übergewicht, Diabetes, Dyslipidämie und Rauchen.

Einschlusskriterien: Männer im Alter zwischen 45 und 70 Jahren

Ausschlusskriterien: • bekannte koronare kardiovaskuläre Risikofaktoren (Diabetes mellitus, Hypercholesterinämie, Bluthochdruck, Rauchen) und BMI über > 27.2 kg/m².

Outcome: Der primäre Endpunkt war der Nachweis von koronaren Plaques jeglicher Zusammensatzung in einem Coro-CT.

Ergebnisse: • Eingeschlossen wurden 605 Probanden, ausgewertet wurden 558 Teilnehmer, davon 191 lebenslange Ausdauersportler, 191 Späteinsteiger sowie 176 Nichtsportler als Kontrollen. • Das mittlere Alter betrug 55 (50–60) Jahre in allen Gruppen. • Lebenslanger Sport war mit einer gesamthaft höheren Plaquebelastung assoziiert mit einem gegenüber den Kontrollen 86 % erhöhten Risiko für ≥ 1 koronare Plaques (odds ratio [OR] 1.86, 95 % confidence interval [CI] 1.17–2.94) und sogar 96 % für ≥ 1 proximale Plaques (OR 1.96, 95 % CI 1.24–3.11) • Die Verteilung der Plaquetypen war ähnlich (lebenslanger Sport vs. Späteinsteiger vs. Kontrollen): am häufigsten waren kalzifizierte Plaques (62.3 % vs. 68.4 % vs. 67 %), vor gemischten (25.9 % vs. 21.8 % vs. 19.3 %) und nicht-kalzifizierten Plaques (11.8 % vs. 9.8 % vs. 13.7 %). • Die Prävalenz für eine ≥ 50 %ige Koronarstenose war bei den lebenslangen Athleten gegenüber den Späteinsteigern erhöht: 2.8-fach für jegliches Koronarsegment (OR 2.79, 95 % CI 1.22–28.80) und fast 6-fach für das proximale Segment (OR 5.92, 95 % CI 1.22–28.80).

Kommentar: • Die Studie zeigt, dass Sport das Risiko, relevante koronare Plaques und Stenosen zu entwickeln, erhöhen kann. Offenbar besteht eine Dosis-Wirkungs-Beziehung zwischen Sportintensität/-dauer und Ausmass der koronaren Veränderungen. • Alarmierend an den Ergebnissen ist, dass mit dem Sport neben der allgemeinen Plaquelast speziell die für ein ischämisches Event prädiktiven Plaques vermehrt waren. • Auch im Hinblick auf die Plaques zusammensetzung widerlegte die Studie die bisherige Annahme, dass Sport eher zu stabilen, kalzifizierten Plaques führt, wie dies beispielsweis durch Statine der Fall ist. • Es gilt wie zumeist im Leben die Empfehlung mit «Mass und Ziel»: moderater Freizeitsport kann die kardiovaskuläre Gesundheit fördern, die vorliegenden Ergebnisse sollten jedoch Anlass geben, vor intensivem Sport abzuraten, auch unter der Berücksichtigung des durch Ausdauersport deutlich erhöhten Risikos, Vorhofflimmern zu entwickeln.

Prof. Dr. Dr. med. Thomas Rosemann

Literatur: De Bosscher R, Dausin C, Claus P, Bogaert J, Dymarkowski S, Goetschalckx K, Ghekiere O, Van De Heyning CM, Van Herck P, Paelinck B, Addouli HE, La Gerche A, Herbots L, Willems R, Heidbuchel H, Claessen G. Lifelong endurance exercise and its relation with coronary atherosclerosis. Eur Heart J. 2023 Jul 7;44(26):2388-2399. doi: 10.1093/eurheartj/ehad152. Erratum in: Eur Heart J. 2023 Oct 1;44(37):3668. doi: 10.1093/eurheartj/ehad546. PMID: 36881712; PMCID: PMC10327878.

SGLT-2-Hemmer und kardiovaskuläres Outcome – Resultate einer grossen 2. Metaanalyse

SGLT2-Inhibitoren zeigten in den letzten sieben Jahren, seit der Publikation der EMPA-REG-Studie, einen eindrücklichen medizinischen Fortschritt bei grossen Patientenkollektiven mit kardiovaskulärem Risiko. Bisher gab es 14 grosse randomisierte Studien, die die Vorteile dieser Wirkstoffklasse bei verschiedenen Endpunkten zeigten; fast jede Studie wies dabei eine signifikante Verringerung der Hospitalisationen wegen Herzinsuffizienz um etwa 30 % nach (1).

In einer aktuellen Publikation im Circulation wird eine weitere Metaanalyse vorgestellt aus 11 Phase-III-Studien mit 78 607 Patienten. Diese schloss Patienten ein mit Diabetes Typ 2 (T2DM) mit hohem Risiko für eine atherosklerotische Erkrankung (ASCVD) (54.2 %), eine Herzinsuffizienz (HI) (26.4 %) bzw. eine chronische Niereninsuffizienz (CKD) (19.5 %).

Ein Nutzen bezüglich Reduktion des MACE-Risikos von 9 % konnte bei allen Patientengruppen nachgewiesen werden, dies unabhängig von einer dieser drei Erkrankungen. Vor allem der kardiovaskuläre Tod (HR 0.86) und der plötzliche Herztod (0.68) bei einer HI konnte signifikant gesenkt werden. Dieser war in allen Untergruppen konsistent. Bei Patienten mit einer Albuminurie war dies noch deutlicher. Kein signifikanter Effekt zur Vermeidung eines Myokardinfarktes und kein Effekt bezüglich einem Stroke (2).

SGLT2-Hemmer reduzieren das MACE-Risiko bei einem breiten Spektrum von Patienten, unabhängig von ASCVD, T2DM, CKD oder anderen wichtigen klinischen Merkmalen zu Studienbeginn. Diese Daten können dazu beitragen, SGLT2-H. Therapien über das gesamte Spektrum von T2DM-Herz-Kreislauf-Nieren- Erkrankungen hinweg bei der individuellen korrekten Indikation konsequent zu verordnen.

Dr. Urs Dürst, Forch

Literatur
1. Usman M.S. et al., Effect of SGLT2 inhibitors on cardiovascular outcomes in different patient populations, JACC 2023;81/25:2377-2387
2. Patel S.M. et al., SGLT2-Inhibitor and Major Adverse Cardiovasc. Outcomes, Circulation 7.4.2024 doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.124.069568.

Neudefinition des Eisenmangels bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz

Ein Serumferritin-Spiegel < 15 bis 20 μg/L identifizierte in der Vergangenheit Patienten mit fehlenden Eisenspeichern im Knochenmark, aber die Serumferritin-Werte werden durch die systemischen Entzündungszustände bei Patienten mit chronischen Nierenerkrankungen oder Herzinsuffizienz verzerrt. Daher wurde vor fast 25 Jahren die diagnostische Ferritinschwelle bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung um das 5- bis 20-fache erhöht (d. h. Eisenmangel wurde festgestellt, wenn der Serumferritin-Spiegel < 100 μg/L war, unabhängig von der Transferrin-Sättigung [TSAT], oder 100 bis 299 μg/L, wenn die TSAT < 20 % war). Diese Empfehlung wurde nicht durch die Ergebnisse von Studien über die Eisenverarmung des gesamten Körpers oder des Gewebes motiviert, sondern durch den Wunsch, die Verwendung von Eisenpräparaten zu fördern, um die Reaktion auf Erythropoese-stimulierende Mittel bei Patienten mit Nierenanämie zu verstärken.

Bei Patienten mit Herzinsuffizienz identifiziert diese Definition jedoch nicht zuverlässig Patienten mit einem absoluten oder funktionellen Eisenmangelzustand und schliesst Personen mit TSATs (≥ 20 %) und Serumferritin-Werten im Normalbereich (20–100 mg/L) ein, die keinen Eisenmangel aufweisen, eine ausgezeichnete Prognose haben und nicht positiv auf eine Eisentherapie ansprechen. Darüber hinaus können die Serumferritin-Werte durch die Einnahme von Neprilysin- und Natrium-Glukose-Cotransporter-2-Inhibitoren verzerrt werden, die beide zur Mobilisierung endogener Eisenspeicher beitragen können. Die mit der grössten Evidenz- und in Studien erprobte Definition von Eisenmangel ist das Vorhandensein einer Hypoferrämie, die sich in einem TSAT-Wert < 20 % widerspiegelt. Diese hypoferrämischen Patienten weisen bei der Untersuchung des Knochenmarks in der Regel einen Eisenmangel auf, und nach einer intravenösen Eisentherapie zeigen sie eine Verbesserung der körperlichen Belastbarkeit und der funktionellen Kapazität (wenn sie erheblich beeinträchtigt sind) und weisen die deutlichste Verringerung (d. h. 20–30 %) des Risikos eines kardiovaskulären Todes oder einer Krankenhauseinweisung wegen Herzinsuffizienz auf. Daher schlagen die Autoren vor, die derzeitige, auf Ferritin basierende Definition von Eisenmangel bei Herzinsuffizienz aufzugeben und eine auf Hypoferrämie (TSAT < 20 %) basierende Definition zu übernehmen.

Prof. Dr. Dr. h.c. Walter F. Riesen

Literatur: Parker M et al. Redefining Iron Deficiency in Patients With Chronic Heart Failure Circulation. 2024; 150: 151–161

27. August 2024

Was nun mit unseren Krankenversicherungs-Prämien?

Die Prämienentlastungs- und Kostenbremseninitiativen wurden mit solider Unterstützung der offiziellen Ärzteverbände gebodigt.

Allerdings wäre es ein Trugschluss, jetzt einfach so weiterzumachen wie bisher. Wenn die Politik – und die Ärzteschaft! – zeitnah keine Lösungen finden, wie die Prämienzahlenden entlastet werden, wird das Problem der (zu) hohen Prämienkosten mit immer extremeren Lösungsansätzen von immer radikaleren Gruppen angegangen werden. Es könnte so zu einer Schocktherapie kommen, die breiten Kreisen massiv schaden würde – Patientinnen, Patienten und Gesundheitsberufsleuten.

Es werden zwar homöopathische Vorschläge in die Diskussion geworfen wie vermehrter Generikagebrauch, die Einheitskasse oder die Digitalisierung im Gesundheitswesen. Auch wenn die Ideen gut sind, die Kosten werden damit – wenn überhaupt – kaum spürbar gebremst.
Ein Ansatz, der wirklich die Gesundheitslandschaft ändern könnte, die monistische Finanzierung der Gesundheitsleistungen, d.h. die gleiche Finanzierung ambulanter und stationärer Leistungen durch den Steuer- und Prämienzahler, wird ausgerechnet von den Pflegeverbänden bekämpft. Ob es da um das liebe Geld geht? Dies wird natürlich verneint. Es wird argumentiert, dass die durch die neue Finanzierung geförderte Ambulantisierung – wie sie in den meisten industrialisierten Ländern schon längst stattgefunden hat – durch die höhere Kadenz der Eingriffe eine vermehrte Belastung der Pflege zur Folge hätte. Dies mag so sein. Allerdings werden reguläre ambulante Eingriffe während normaler Arbeitszeiten an normalen Wochentagen mit Entlassung der Patientinnen und Patienten am selben Tag durchgeführt. Die Patientenaufenthalte in der Nacht und auch am Wochenende würden so signifikant sinken. Das bedeutete eine massive Entlastung der Pflege. Gerade solche Erleichterungen kämen den Wünschen der Gen Z nach einer besseren Work-Life-Balance entgegen, was den Pflegeberuf bei bereits guter Bezahlung klar attraktiver machen würde.

Und dann ist da noch der Elefant im Raum, über den kaum gesprochen wird: Es hat zu viele Spitäler in der Schweiz! Im internationalen Vergleich haben wir die höchste Spitaldichte. Natürlich, wenn der Prämienzahler und die Steuerzahlerin bereit sind, die zusätzlichen finanziellen Lasten zu schultern, kann jedes Dorf ein eigenes Spital haben. Allerdings würde das aufgrund der geringen Fallzahlen zu einer Abnahme der Behandlungsqualität führen. Darum führt nichts an weiteren Spitalschliessungsrunden vorbei. Es würden u.a. viele nicht ausgelastete und sehr kostspielige Vorhalteleistungen entfallen. Zudem würden viele Fachkräfte freigestellt, nach denen die Spitäler händeringend suchen. Spitalschliessungen können und sollten jedoch patientenfreundlich und sozialverträglich erfolgen, d.h. vorangekündigt über einen Zeitraum von 5, besser 10 Jahren. Das erlaubt den Akteuren, sich an die neue Situation anzupassen. Zudem würden die meisten Akutspitäler einem neuen Zweck in der Gesundheitslandschaft zugeführt, sodass der häufig befürchtete Abbau bisheriger Stellen zwar stattfindet, welche aber meist in neue zukunftssicherere Positionen umgewandelt werden.

Es ist höchste Zeit, dass die Ärzteschaft nicht nur Fundamentalopposition gegen wirklich wirksame Änderungen betreibt, sondern selbst wirksame (!) Lösungen entwickelt, die zu einer Stabilisierung der Gesundheits- und Prämienkosten führen. Ansonsten gilt möglicherweise auch für unseren Berufsstand: Wer nicht mit der Zeit geht, geht mit der Zeit.

Prof. Dr. med. Bruno Imthurn, Zürich

Prof. em. Dr. med. Bruno Imthurn

Senior Consultant Kinderwunschzentrum
360° Zürich

bruno.imthurn@uzh.ch

22. August 20241. Oktober 2024

Highlights Prostatakarzinom

Bei dem ASCO GU Cancers Symposium wurden im Januar 2024 aktuelle Studienergebnisse und Auswertungen zu den verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms präsentiert und diskutiert. Zu den Highlights des Kongresses zählten: Die Validierung des skandinavischen Früherkennungstests «Stockholm3» in multi-ethnischen Kohorten. Die Langzeit-Ergebnisse der dosiseskalierten Radiotherapie mit Langzeit-Androgendeprivationstherapie beim lokalisierten high-risk-Prostatakarzinom. Die ersten Auswertungen einer Phase-III-Studie zur Kombinationstherapie von Cabozantinib mit Atezolizumab beim metastasierten, kastrationsresistenten Prostatakarzinom.

At the ASCO GU Cancers Symposium in January 2024, the study results for various stages of prostate cancer were presented and discussed. The highlights of the conference included: The validation of the Scandinavian screening test “Stockholm3” in multi-ethnic cohorts. The long-term results of dose-escalated radiotherapy with long-term androgen deprivation therapy in localized high-risk prostate cancer. The first evaluation of a phase III study on the combination therapy of cabozantinib with atezolizumab in metastatic, castration-resistant prostate cancer.
Key Words: prostate cancer, screening, dose-escalated radiotherapy, immunotherapy

Validierung des multivariablen Screening-Tests Stockholm3 ausserhalb von skandinavischen Kohorten

Das Prostatakarzinom ist die häufigste Krebserkrankung des Mannes. Im Zeitraum von 2020 bis 2040 wird weltweit eine weitere Verdopplung der jährlichen Neuerkrankungen erwartet (1). Bei rechtzeitiger Diagnosestellung gelingt eine Heilung bei der Mehrzahl der Betroffenen, jedoch bleibt ein systematisches Screening wegen des Risikos von Überdiagnosen wenig aggressiver Erkrankungen umstritten. Der aktuell auf dem ASCO GU vorgestellte Stockholm3 Test, welcher neben Blut-Biomarkern auch klinische Angaben und genetische Polymorphismen berücksichtigt, wurde in einer schwedischen Population entwickelt und validiert, und zeigt bei gleicher Sensitivität eine deutlich bessere Spezifität als das traditionelle alleinige PSA-Screening (2). Unter anderem aufgrund der enthaltenen Analyse genetischer Polymorphismen und der unterschiedlichen genetischen Erkrankungsrisiken bestanden aber bisher Zweifel an der Generalisierbarkeit des Stockholm3-Modells ausserhalb Schwedens.

Diese Bedenken dürften seit dem ASCO GU 2024 weitgehend ausgeräumt sein. In der prospektiven SEPTA-Studie wurden 2129 Männer unterschiedlicher ethnischer Abstammung eingeschlossen, welche an nordamerikanische Zentren zur Prostata-Biopsie überwiesen und vorab mittels Stockholm3 getestet wurden. Davon waren 24% afroamerikanischer, 14% hispanischer und 16% asiatischer Herkunft. Das Stockholm3-Modell bestätigte in der heterogenen Gesamtpopulation gegenüber einem PSA-Wert von 4 ng/ml eine nicht-unterlegene Sensitivität bei deutlich überlegener Spezifität. Die Ergebnisse waren konsistent zwischen den ethnischen Subgruppen.

Welche Rolle allerdings Panel-Tests wie Stockholm3 im Rahmen organisierter Screening Programme beispielsweise zur Reduktion von Biopsien oder MRI spielen wird, ist aktuell noch offen (4,5). Aktuell fehlen prospektive Daten, insbesondere zum direkten Vergleich von Stockholm3 mit modernen Screening-Werkzeugen die PSA-Wert, MRI und Risikonomogramme kombinieren. Ferner sind die nicht unerheblichen Kosten des Tests zu bedenken.

Dosiseskalation beim nicht-metastasierten «high-risk»-Prostatakarzinom

Standard in der Therapie des lokalisierten „high-risk“-Prostatakarzinoms ist die radikale Prostatektomie bzw. die externe Strahlentherapie in Kombination mit einer antiandrogenen Therapie (ADT). Im Gegensatz zu Patienten mit „low-risk“- oder „intermediate-risk“-Prostatakarzinom verstirbt jedoch ca. ein Drittel der Patienten mit „high-risk“-Karzinom im Verlauf an ihrer Erkrankung (6). Es werden deshalb verschiedene Ansätze der Therapieeskalation verfolgt. Die elektive Lymphknotenbestrahlung und die Erweiterung der Systemtherapie verbessern das rezidiv-freie bzw. das metastasen-freie Überleben (7,8). Für die Dosiseskalation der Radiotherapie wurde in randomisierten Studien zwar eine Verbesserung der biochemischen Kontrolle nachgewiesen, allerdings bislang ohne Nachweis eines verbesserten Gesamtüberlebens.

Auf dem diesjährigen ASCO GU wurden die Langzeit-Daten der GETUG-AFU-18-Phase-III-Studie präsentiert. Insgesamt 505 Patienten mit lokalisiertem, „high-risk“ Prostatakarzinom ohne Lymphknotenbefall wurden randomisiert zwischen konventionell-dosierter Radiotherapie mit 70 Gy vs. einer Dosiseskalation mit 80 Gy, jeweils in 2 Gy Einzeldosen und in Kombination mit einer Langzeit-ADT über 3 Jahre. Zudem erhielten alle Patienten eine elektive, pelvine Lymphknotenbestrahlung oder vorgängig eine pelvine Lymphadenektomie. Der primäre Endpunkt biochemisches oder klinisches progressionsfreies Überleben (PFS) wurde durch die Dosiseskalation signifikant verbessert (HR = 0.56, [95% KI, 0.40-0.76]), das 10-Jahre PFS lag bei beeindruckenden 83.6% gegenüber 72.2 % im Vergleichsarm. Darüber hinaus wurde erstmals auch eine signifikante und klinisch relevante Verbesserung des krebs-spezifischen Überlebens und des Gesamtüberlebens (OS) durch die Dosiseskalation nachgewiesen. Es zeigten sich keine signifikanten Unterschiede in der Rate an Spättoxizitäten ≥ Grad 2. Die GETUG-AFU 18 Studie liefert damit Level-I Evidenz für die dosiseskalierte Radiotherapie in Kombination mit Langzeit-ADT für die Therapie des „high-risk“ Prostatakarzinoms und bestätigt moderne Konzepte mit vergleichbarer biologischer Dosis, bei denen der Einsatz moderat hypofraktionierter Konzepte untersucht wird. Im Hinblick auf die vergleichbar niedrige Toxizitätsrate trotz Dosiseskalation wurde der vermehrte Einsatz von IMRT bei 80.6% der Patienten in der 80 Gy Gruppe gegenüber 59.6% in der 70Gy Gruppe als mögliche Erklärung hervorgehoben. Das sehr gute onkologische Ergebnis ist möglicherweise auch durch die elektive Radiotherapie der pelvinen Lymphabflusswege mitbedingt.

Atezolizumab in Kombination mit Cabozantinib in der Zweitlinie beim metastasierten kastrationsrefraktären Prostatakarzinom: CONTACT-2

Patienten mit metastasiertem, kastrationsresistentem Prostatakarzinom (mCRPC) und Progress nach Einsatz neuer Androgen- Rezeptor-Pathway-Inhibitoren (ARPI) haben eine schlechte Prognose, wenngleich neben Taxan-haltiger Chemotherapie in den letzten Jahren PARP-Inhibitoren und die Lutetium-PSMA-Therapie als neue Therapieoptionen zur Verfügung stehen. Während Immuntherapeutika die Therapie vieler anderer Tumorentitäten revolutioniert haben, verliefen beim Prostata-Karzinom eine Vielzahl grosser Phase-III-Studien negativ. Mit CONTACT-2 wurden beim ASCO GU 2024 erste Ergebnisse einer weiteren Phase-III-ICI-Kombinationsstudie im mCRPC-Setting präsentiert.

Insgesamt 507 Patienten mit mCRPC und Progress nach ADT plus ARPI wurden randomisiert zwischen Cabozantinib (Carbo) und Atezolizumab (Atezo) und im Kontrollarm mit dem Einsatz des jeweils alternativen ARPI (Abirateron oder Enzalutamid). Ca. 25% der Patienten hatten Lebermetastasen und ca. 20% waren zuvor mit Docetaxel behandelt worden. Der primäre Endpunkt, medianes radiologisches PFS (rPFS), war signifikant länger mit Cabo + Atezo als im Kontrollarm (6.3 vs 4.2 Monate, HR 0.65, [95% KI 0.50-0.84]), insbesondere in der Subgruppe mit Lebermetastasen (6.0 vs 2.1 Monate; HR 0.47 [95% KI 0.30-0.74]). Daten für den zweiten primären Endpunkt OS waren noch nicht belastbar und zeigten bei der aktuellen Auswertung lediglich einen Trend zugunsten des experimentellen Studienarms (HR 0.79, [95% Kl 0.58-1.07]). Toxizitäten Grad 3-4 waren mit 33% bei den Patienten in dem experimentellen Arm deutlich häufiger als im Vergleichsarm mit 8%.

Gemäss den Autoren konnte mit CONTACT-2 erstmals eine Phase-III-Studie eine statistisch signifikante und klinisch relevante Verbesserung des PFS bei Patienten mit mCRPC zeigen. Jedoch wurde die klinische Relevanz der Ergebnisse in nachfolgenden Diskussionen kritisch hinterfragt. Insbesondere der Kontrollarm mit einem Wechsel des ARPI wurde, wie zuvor bereits bei anderen Studien, als unzureichend wirksame Therapie gegenüber anderen verfügbaren Optionen wie Cabazitaxel oder Lutetium-PSMA kritisiert. Zudem waren nur ca. 20% der eingeschlossenen Patienten zuvor mit Docetaxel als dem Zweitlinienstandard nach erfolgter ARPI Therapie behandelt worden. Eine weitere Schwäche der Studie ist die geringe Zahl von Patienten, welche nach Progress eine weitere onkologische Therapie erhalten hatten, 23% im experimentellen bzw. 32% im Kontrollarm. Bis dahin bleibt die Verlängerung des rPFS um 2-4 Monate in Anbetracht der weiteren Schwächen der Studie wenig überzeugend, zumal belastbare OS-Daten noch abgewartet werden müssen. Es bestehen die Therapiealternativen mit besserer Evidenz.

Dr. med. Jonathan Hollmann

Radioonkologie
Universitätsspital Basel
Petersgraben 4
4031 Basel

PD Dr. med. Thomas Hermanns

Zentrum für Urologie
Witellikerstrasse 40
8032 Zürich

Dr. med. Alexandros Papachristofilou

Radioonkologie
Universitätsspital Basel
Petersgraben 4
4031 Basel

◆ Die diagnostische Überlegenheit des multivariablen Prostatakarzinom-Screening-Tests Stockholm3 gegenüber dem PSA-Screening wurde in verschiedenen nicht-skandinavischen Männerkohorten validiert.
◆ Der Stellenwert einer dosiseskalierten Radiotherapie in Kombination mit einer Langzeit-ADT beim „high-risk“-Prostatakarzinom wurde durch ein erstmals nachgewiesenes verbessertes Gesamtüberleben bestätigt.
◆ Eine Verbesserung des progressionsfreien Überlebens durch die Kombination aus Cabozantinib und Atezolizumab bleibt beim metastasierten kastrationsrefraktären Prostatakarzinom (mCRPC) aufgrund von Schwächen im Studiendesign umstritten.

1. James ND, Tannock I, Dow JN, Feng F, Gillessen S, Ali SA, et al. The Lancet Commissions The Lancet Commission on prostate cancer : planning for the surge in cases. 2024;6736(24).
2. Grönberg H, Adolfsson J, Aly M, Nordström T, Wiklund P, Brandberg Y, et al. Prostate cancer screening in men aged 50-69 years (STHLM3): A prospective population-based diagnostic study. Lancet Oncol. 2015;16(16):1667–76.
3. Elyan A, Saba K, Sigle A, Wetterauer C, Engesser C, Püschel H, et al. Prospective Multicenter Validation of the Stockholm3 Test in a Central European Cohort. Eur Urol Focus. 2023;(xxxx).
4. Hugosson J, Roobol MJ, Månsson M, Tammela TLJ, Zappa M, Nelen V, et al. A 16-yr Follow-up of the European Randomized study of Screening for Prostate Cancer(Figure presented.). Eur Urol. 2019;76(1):43–51.
5. Nordström T, Discacciati A, Bergman M, Clements M, Aly M, Annerstedt M, et al. Prostate cancer screening using a combination of risk-prediction, MRI, and targeted prostate biopsies (STHLM3-MRI): a prospective, population-based, randomised, open-label, non-inferiority trial. Lancet Oncol. 2021;22(9):1240–9.
6. Luo Z, Chi K, Zhao H, Liu L, Yang W, Luo Z, et al. Cardiovascular mortality by cancer risk stratification in patients with localized prostate cancer: a SEER-based study. Front Cardiovasc Med. 2023;10(August):1–10.
7. Murthy V, Maitre P, Kannan S, Panigrahi G, Krishnatry R, Bakshi G, et al. Prostate-Only Versus Whole-Pelvic Radiation Therapy in High-Risk and Very High-Risk Prostate Cancer (POP-RT): Outcomes From Phase III Randomized Controlled Trial. Journal of Clinical Oncology. 2021;39(11):1234–42.
8. Attard G, Murphy L, Clarke NW, Cross W, Jones RJ, Parker CC, et al. Abiraterone acetate and prednisolone with or without enzalutamide for high-risk non-metastatic prostate cancer: a meta-analysis of primary results from two randomised controlled phase 3 trials of the STAMPEDE platform protocol. The Lancet. 2022;399(10323):447–60.

21. August 2024

Was nun mit unseren Krankenversicherungs-Prämien?

Die Prämienentlastungs- und Kostenbremseninitiativen wurden mit solider Unterstützung der offiziellen Ärzteverbände gebodigt.

Prof. Dr. med. Bruno Imthurn, Zürich

Prof. em. Dr. med. Bruno Imthurn

Senior Consultant Kinderwunschzentrum
360° Zürich

bruno.imthurn@uzh.ch

21. August 202421. August 2024

Journal Watch von unseren Experten

Laien erkennen maligne Melanome selten selbst

Frage

Wie viele maligne Melanome können durch Patienten selbst entdeckt werden?

Hintergrund

Die Inzidenz und Prävalenz maligner Hautveränderungen steigt weltweit kontinuierlich an. Das maligne Melanom ist in der Schweiz die vierthäufigste Krebsart überhaupt. Von 100 000 Personen erkranken in der Schweiz etwa 33 Personen pro Jahr neu an einem Melanom. Insgesamt zählt man in der Schweiz ungefähr 2700 neue Fälle pro Jahr. Australien hat weltweit die höchsten Inzidenzen, zwei von drei Australiern erkranken in ihrem Leben an irgendeiner Form eines malignen Hauttumors. In diesem Kontext wird immer wieder das Selbstscreening auf maligen Veränderungen der Haut propagiert.

Studienort

Die Studie wurde an zwei Hautkrebskliniken in Northeast Queensland (NEQ) und in Southeast Queensland/Northern NSW, Australien durchgeführt.

Ein- und Ausschlusskriterien

Männer und Frauen über 18 Jahren, die entweder von einem Hausarzt zu einer Hautkrebsklinik überwiesen wurden oder diese aus eigenen Stücken aufsuchten. Die Studie wurde in den Medien (Radio, Fernsehen, Zeitung) beworben.

Methodik

Sämtliche Teilnehmer füllten einen etablierten Fragebogen aus, der insbesondere ihren Lebensstil und ihre Sonnenexposition erfasste. Es erfolgte die Untersuchung der gesamten Haut durch zwei akkreditierte Hausärzte (nicht Hautärzte) mit einem speziellen Interesse an Hautkrebs, die in der Hautkrebsklinik angestellt waren. Sie benutzten ein hochauflösendes Dermatoskop, das künstliche Intelligenz zur Hautkrebserkennung beinhaltete. Die Teilnehmer wurden gefragt, ob sie eine Hautveränderung bemerkt hätten, die sie beunruhige oder die ihnen suspekt erscheint.

Ergebnisse

Insgesamt nahmen 260 Personen teil, 143 Männer und 117 Frauen, nur 7.7 % wurden vom Hausarzt überwiesen, die Mehrheit kam auf eigene Initiative direkt in die Hautkrebsklinik. Von 260 Hautläsionen wurden 83 (31.9 %) als histopathologisch als maligne Melanome (invasiv oder in situ) eingestuft. Von diesen 83 Teilnehmenden, bei denen das maligen Melanom bestätigt worden war, hatten nur 18 (21.7 %) im Fragebogen angegeben, wegen der entsprechenden Läsion besorgt zu sein. Der Grossteil der Teilnehmer (65, 78.3 %) war sich nicht bewusst, dass eine der Hautläsionen ein malignes Melanom darstellt. Dabei wurden eher fortgeschrittene, grössere maligne Melanome als solche von den Patienten als besorgniserregende Hautveränderungen klassifiziert.

Kommentar

• Die Studie zeigt, dass Laien nur schwerlich maligne Melanome – zumindest in einem frühem Stadium – als suspekte Hautlösionen beurteilen.
• Frühere, allerdings meist deutlich kleinere und in anderen Settings durchgeführte Studien, zeigten teilweise deutlich höhere Selbstdeklarationsraten durch Laien.
• Der Aufruf zur Selbstinspektion der Haut ist wohl mit einigen Limitationen verbunden
• Dermatoskope, zumal in Verbindung mit künstlicher Intelligenz erlauben auch Hausärzten eine hohe Detektionsrate maligner Melanome, wie die Autoren festhalten

Prof. Dr. Dr. med. Thomas Rosemann

Quelle: Climstein M, Hudson J, Stapelberg M, Miller IJ, Rosic N, Coxon P, Furness J, Walsh J. 2024. Patients poorly recognize lesions of concern that are malignant melanomas: is self-screening the correct advice? PeerJ 12:e17674 https://doi.org/10.7717/peerj.17674

Erfolgreiches SMS-Programm zur Entwöhnung vom Nikotindampfen bei Jugendlichen

E-Zigaretten sind das am häufigsten konsumierte Tabakprodukt bei Jugendlichen. Eine parallele, doppelblinde, individuell randomisierte klinische Studie mit Nachbeobachtungen nach 1 und 7 Monaten wurde bei Personen in USA im Alter von 13 bis 17 Jahren, die angaben, in den letzten 30 Tagen E-Zigaretten konsumiert zu haben und daran interessiert waren, innerhalb von 30 Tagen mit dem Rauchen aufzuhören, durchgeführt. Die Teilnehmer wurden über Social-Media-Anzeigen rerutiert, die Textnachrichten wurde per SMS zugestellt und die Datenerhebungen wurden online oder telefonisch durchgeführt. Um die Adhärenz zu optimieren, erhielten alle Teilnehmer per SMS monatliche Auswertungen des Konsums von E-Zigaretten.

Die Personen der Kontrollgruppe (n = 744) erhielten lediglich Textnachrichten zur Erinnerung an die Studie. Die Interventionsteilnehmer (n = 759) erhielten zudem ein automatisiertes, interaktives SMS-Programm zur Raucherentwöhnung, welches kognitive und verhaltensbezogene Bewältigungsfähigkeiten trainiert und soziale Unterstützung bietet.

Die 1503 Jugendlichen waren 16.4 Jahre alt. 76.2 % verdampften innerhalb von 30 Minuten nach dem Aufwachen. Die 7-Monats-Nachbeobachtungsrate lag bei 70.8 %. Die selbstberichtete 30-Tage-Punktprävalenzabstinenz vom Dampfen nach 7 Monaten betrug 37.8 % bei den Interventionsteilnehmern und 28 % bei den Kontrollteilnehmern (relatives Risiko 1.35; p < 0.001). Der Einfluss der Intervention auf das Ergebnis wurde durch keine Baseline-Variablen modifiziert. Es gab keine Hinweise darauf, dass Jugendliche, die mit dem Dampfen aufhörten, auf brennbare Tabakprodukte umstiegen.

Fazit

Dass eine gezielte SMS-Raucher-Intervention die selbstberichteten Vaping-Entwöhnungsraten bei Jugendlichen erhöht, stimmt zuversichtlich. Solche Programme müssen dringend und breit angeboten werden.

KD Dr. med. Marcel Weber

Quelle: Graham A.L. et al. A Vaping Cessation Text Message Program for Adolescent E-Cigarette Users: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2024 Aug 7. doi: 10.1001/jama.2024.11057. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39110436/

Kohortenstudie zur chronischen Niereninsuffizienz. Überblick und Zusammenfassung ausgewählter Ergebnisse

Ein höherer kardiovaskulärer Gesundheitszustand (CVH) wird generell mit einem geringeren Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen (CVD) und Mortalität in Verbindung gebracht. Es ist jedoch unklar, ob der kumulative CVH-Wert mit CVD, Nierenerkrankungen im Endstadium (ESKD) und Tod bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung verbunden ist.

Die CRIC (Chronic Renal Insufficiency Cohort)-Studie (1) bietet die Möglichkeit, die Zusammenhänge zwischen dem longitudinalen, kumulativen CVH-Score und klinischen Ereignissen bei einer großen Stichprobe von Erwachsenen mit CKD der Stadien 2 bis 4 zu quantifizieren, für die wiederholte Messungen über 5 Jahre verfügbar waren. Das Ziel einer kürzlich publizierten Studie (2) war es, die Assoziationen zwischen dem kumulativen CVH-Score über 5 Jahre und dem späteren Risiko für das Auftreten von CVD, ESKD und Tod zu bewerten.

Methoden und Resultate

Bei den Probanden der prospektiven CRICStudie (Chronic Renal Insufficiency Cohort) wurde der Prozentsatz des maximal möglichen CVH-Scores, der von Studienbeginn bis zum Besuch im Jahr 5 erreicht wurde, zur Berechnung des kumulativen CVH-Scores verwendet. Mittels multivariabler adjustierter Cox-Proportional-Hazard-Regression wurde der Zusammenhang zwischen dem kumulativen CVH-Score und dem Risiko für anerkannte Herz-Kreislauf-Erkrankungen (Myokardinfarkt, Schlaganfall und Herzinsuffizienz), ESKD und Gesamtmortalität untersucht. Insgesamt wurden 3939 Teilnehmer (Durchschnittsalter 57,7 Jahre; 54,9 % Männer) eingeschlossen. Der mittlere (SD) kumulative CVH-Score, der innerhalb von 5 Jahren erreicht wurde, betrug 55,5 % (12,3 %). Während der anschließenden medianen Nachbeobachtungszeit von 10,2 Jahren entwickelten 597 Teilnehmer eine CVD, 656 hatten eine ESKD, und 1324 starben. Ein höherer kumulativer CVH-Score war signifikant mit einem geringeren Risiko für CVD, BNE und Mortalität verbunden, unabhängig vom CVH-Score im Jahr 5. Die multivariablen bereinigten Hazard Ratios und 95 % CIs pro 10 % höherem kumulativen CVH-Score über 5 Jahre betrugen 0,81 (0,69-0,95) für CVD, 0,82 (0,70-0,97) für ESKD und 0,80 (0,72-0,89) für Mortalität.

Schlussfolgerungen

Bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung der Stadien 2 bis 4 ist ein besserer CVH-Status, der über einen Zeitraum von 5 Jahren aufrechterhalten wird, mit einem geringeren Risiko für CVD, ESKD und Gesamtmortalität verbunden. Die Ergebnisse belegen die Notwendigkeit von Maßnahmen zur Aufrechterhaltung eines idealen CVH-Status, um negative Folgen bei chronisch Nierenkranken zu verhindern.