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Grundlagen zur Nachbehandlung einer Denosumab-Therapie

Welche Nachbehandlung ist nach einer Denosumab-Therapie indiziert und wann der richtige Zeitpunkt für den Beginn?

Fragestellung

Welche Nachbehandlung ist nach einer Denosumab-Therapie indiziert und wann der richtige Zeitpunkt für den Beginn?

Definition

Rebound nach Denosumab-Stopp
Übersteigerter Knochendichteverlust in der Wirbelsäule (gemessen mit der Dual-Energy X-Ray Absorptiometry [DXA]; eigentlicher Rebound) mit exponenziellem
Anstieg der Knochenmarker (CTX, P1NP; humoraler
Rebound) verbunden mit einem erhöhten Risiko für osteoporotische Wirbelkörper-/Wirbelkörperserienfrakturen (10,3 %/1,3 %).

Abklärungen (klinisch/Labor) und Hauptoutcome der Erstkonsultation

Grundwissen

Das seit 2010 in der Schweiz zur Therapie der Osteoporose zugelassene Denosumab (Dmab) ist ein humaner, monoklonaler Antikörper (IgG2), der den RANKL (Receptor Activator of NF-κB Ligand) bindet, so die Aktivierung des transmembranen Rezeptors (RANK) verhindert, damit die Differenzierung der Osteoklastenvorläuferzellen und die Osteoklastenfunktion hemmt und deren Überleben beeinflusst.
Drei Tage nach Verabreichung von Dmab reduziert sich der Knochenresorptionsmarker Serumtyp-1-C-Telopeptid (CTX) um 85 %, als Referenz für die Hemmung der Osteoklastenaktivität.
In einer Nachanalyse der Dmab-Zulassungsstudie zeigte sich schon 2013, dass sich 9,6 Monate nach der letzten Dmab-Verabreichung (3-jährige Dmab-Therapie; 2–5 Dmab-Dosen) die Frakturrate der Interventionsgruppe der Kontrollgruppe annähert (7 % Interventionsgruppe, 9 % Kontrollgruppe) [1]. In einer Nachanalyse der verlängerten Dmab-Zulassungsstudie 2018 wurde offensichtlich, dass zwölf Monate nach einer 2-jährigen Dmab-Therapie die Knochendichte wieder auf das Niveau von vor der Behandlung zurückfällt (Definition des Rebounds).
Der Knochenresorptionsmarker CTX steigt nach der Dmab-Therapie, maximal im Durchschnitt nach 12 Monaten (Definition des humoralen Rebounds). Die wichtigste Erkenntnis war, dass 1,3 % der Interventionsgruppe vier oder mehr Wirbelkörperfrakturen erlitten, im Vergleich zur Kontrollgruppe mit 0,4 %, (Beobachtungsintervall 2,4–6 Monate!) [2].
In einer wegweisenden Schweizer Studie wurden nahezu 800 postmenopausale Patient_innen auf vertebrale Frakturen im Zusammenhang mit einer Dmab-Therapie untersucht. Vor Dmab-Therapie erlitten 16,4 %, während 2,2 % (35 Monate) und danach 10,3 % (27,5 Monate) eine Wirbelkörperfraktur. Ernüchternd war die Erkenntnis, dass erste Wirbelkörperfrakturen bereits sechs Monate nach letzter Dmab-Verabreichung auftraten, mit einer maximalen Inzidenz zwischen dem 7. und 15. Monat. Das ­erhöhte Risiko für vertebrale Frakturen persistierte insgesamt 25–29 Monate (Abb. 1) [3].
Risikofaktoren für Wirbelkörperfrakturen nach Dmab-Therapie waren vor Dmab-Therapiestart: Hüftfrakturen eines Elternteils und vorbestehende Wirbelkörperfrakturen. Risikofaktor für Wirbelkörperfrakturen nach Dmab Therapiestopp während (fett) und nach (fett) Dmab-Therapie war: ein tiefer T-Score der totalen Hüfte. Risikofaktoren für Wirbelkörperfrakturen nach Dmab-Therapiestopp nach (fett) Dmab-Therapie waren: Ausgeprägter Knochendichteverlust im Bereich der totalen Hüfte, nicht vertebrale osteoporotische Frakturen (NVF) (6-fach) und erhöhte Knochenmarker, Letztere auch für NVF und multiple vertebrale Frakturen (MVF) (Tabelle 1) [3].
Eine aktuelle Schweizer Studie untersuchte den Knochendichteverlust nach 3–6-jähriger Dmab-Therapie. Einen höheren Knochendichteverlust zeigten jüngere Pa­tient_innen (besonders mit tiefem BMI), eine längere Dmab-Therapiedauer und einem starken Anstieg der Knochendichte während der Dmab-Therapie (Tabelle 2) [4].
Wichtigster Risikofaktor für multiple Wirbelkörperfrakturen (MVF) waren vorbestehende Wirbelkörperfrakturen (3,9-faches Risiko). Ebenfalls ein erhöhtes Risiko für MVF zeigten Hüftfrakturen eines Elternteils und erhöhte Knochenmarker vor Dmab-Therapie (Tabelle 3) [2, 3, 4].
Um das Risiko für Wirbelkörperfrakturen nach Stopp einer Dmab-Therapie einschätzen zu können, müssen die Knochendichte (vor, während und nach Dmab-Therapie), Wirbelkörperfrakturen [vor (und während) Dmab-Therapie] und Hüftfrakturen eines Elternteils bekannt sein. Essenziell ist auch das Wissen über die Dmab-Therapiedauer. Von Vorteil ist, wenn die Knochen­marker (CTX , P1NP) vor Absetzen der Dmab-Therapie bestimmt werden.

Weiteres Vorgehen und Behandlung

Zahlreiche Studien untersuchten die Nachbehandlung einer Dmab-Therapie mit unterschiedlichen Bisphosphonaten. Die besten Ergebnisse zeigte die Anwendung von Zoledronat (ZOL) als potentestes Bisphosphonat.
Entscheidend für die Nachbehandlung von Dmab-Therapien zur Erhaltung der Knochendichte und zur Frakturprävention ist das Zeitintervall zwischen dem Stopp der Dmab-Therapie und dem Beginn der Nachbehandlung. Als Intervall für die Anschlusstherapie mit einer einzigen ZOL-Infusion wurden sechs Monate mit neun Monaten verglichen; eine dritte Gruppe erhielt die ZOL-Infusion entsprechend der Ausprägung des humeralen Rebounds (CTX > 1,26 ug/l). Zwölf (und 24) Monate nach der ersten ZOL-Infusion zeigte die Knochendichte der LWS einen ­signifikanten Verlust bei allen drei Gruppen, ohne signi­fikanten Gruppenunterschied [–4,8 % (–4,0 %) (6 Mte); –4,1 % (–4,1 %) (9 Mte); –4,7 % (–4,3 %) (CTX gesteuert)] (Abb. 2) [5, 6].
Zwei Patient_innen der ZOL-9-Mte-Gruppe erlitten eine Wirbelkörperfraktur im ersten Jahr, konsistent zur Evidenz, dass bereits sechs Monate nach der letzten Dmab-Verabreichung ein Risiko für Wirbelkörperfrakturen besteht [3]. Zwei Patient_innen erlitten eine nicht ­vertebrale Fraktur im zweiten Beobachtungsjahr (hochenergetisch). 47 % (27/58) der Patient_innen mussten, gemäss Studienprotokoll, aufgrund eines Knochendichteverlustes von über 5 % erneut mit ZOL behandelt werden [14 (6 Mte), 6 (9 Mte) und 7 (CTX gesteuert)] [5, 6].
Essenziell ist die Berücksichtigung der Dmab-Therapie­dauer. Bisherige Untersuchungen zeigten, dass mit zunehmender Länge dieser der Knochendichteverlust und das Risiko für Wirbelkörperfrakturen nach der Dmab-Therapie steigen [3, 4, 7].
Mit einer ZOL-Infusion sechs Monate nach der letzten Dmab-Verabreichung kann die Knochendichte im Bereich der Wirbelsäule bis zu einer Dmab-Therapiedauer von drei Jahren konserviert werden. Nach einer Dmab-Therapiedauer von über drei Jahren ist trotz einer ZOL-Infusion ein Knochendichteverlust im Bereich der Wirbelsäule von 4–7 % zu erwarten [6, 8].

Schlussfolgerungen für die Nachbehandlung von Denosumab

Dmab-Therapien (> 2 Dosen) benötigen eine Nachbehandlung mit einem Bisphosphonat. Zu empfehlen ist die Therapie mit Zolederonat (CAVE Nieren­insuffizienz). Die Nachbehandlung muss spätestens sechs Monate nach der letzten Dmab-Verabreichung beginnen, bei Hochrisikopatient_innen mit vorbestehenden Wirbelkörperfrakturen sind fünf Monate zu empfehlen. Nach einer Dmab-Therapiedauer über drei Jahre (> 6 Dosen) ist die Knochendichte im Bereich der Wirbelsäule mit einer ZOL-Infusion nicht zu erhalten, wahrscheinlich können damit aber Wirbelkörperfrakturen weitgehend verhindert werden.
Zur Überwachung der Nachbehandlung wird die Bestimmung der Knochenmarker (3–6 monatlich, bis zum
30. Monat nach letzer Dmab Dosis) und eine Knochen-dichtemessung (12 Monate nach letzer Dmab Dosis) über einen Zeitraum von 24 bis 30 Monaten nach Dmab-Therapie empfohlen. Die Grenzwerte (Knochenmarkeranstieg, Knochendichteabfall) als Basis für weitere ZOL-Infusionen sind Erfahrungswerte aus der osteologischen Praxis; aus diesem Grund ist eine enge Zusammenarbeit mit erfahrenen Osteoporosespezialist_innen zu empfehlen, insbesondere bei Risikopatient_innen (Abb. 3).

Dr. med. Sven Oser

Zentrum für Rheuma- und Knochenerkrankungen
Klinik Hirslanden
Bellariastrasse 38
8038 Zürich
 

soser@rheumazentrum.ch

Es bestehen keine Interessenskonflikte.

Historie
Manuskript eingereicht: 26.01.2023
Nach Revision angenommen: 20.02.2023

 

ORCID
Sven Oser
https://orcid.org/0000-0002-3487-6444

Dies ist eine interdisziplinäre und interprofessionelle Guideline die durch Vertreter mehrerer Institutionen entwickelt wurde. Sie wurde für «Praxis» zusätzlich einem
externen Reviewing unterzogen.

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7. Popp AW, Varathan N, Buffat H, Senn C, Perrelet R, Lippuner K. Bone Mineral Density Changes After 1 Year of Denosumab ­Discontinuation in Postmenopausal Women with Long-Term Denosumab Treatment for Osteoporosis. Calcif Tissue Int. 2018;103(1):50–54.
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Update valvuläre Herzkrankheiten: Entscheidungen im interdisziplinären Herzteam anhand von Beispielen

Die Mitralinsuffizienz (MI) und die Aortenstenose (AS) sind in Europa die häufigsten Klappenvitien, die Interventionen bedürfen. In fortgeschrittenem Stadium beeinträchtigen diese Klappenpathologien die Lebensqualität und Prognose der Betroffenen. Die Prävalenz der schweren MI und AS nimmt im Alter zu. Angesichts der steigenden Lebenserwartung in der Bevölkerung und den mit dem Alter verbundenen Ko-Morbiditäten stellen diese Klappenvitien eine wachsende Herausforderung dar. Heutzutage stehen sowohl chirurgische als auch kathetertechnische Behandlungsverfahren zur Verfügung. In interdisziplinären Herzteams sollen die bestmöglichen Therapieoptionen gefunden werden. Ziel dieses Artikels ist es, anhand von Patient_innenbeispielen eine Übersicht über mögliche individualisierte Therapieentscheide zu geben, die im Herzteam in Anlehnung an die aktuellen Europäischen Richtlinien der Gesellschaften für Kardiologie und Herz- und Thoraxchirurgie getroffen werden können.
Schlüsselwörter: Mitralinsuffizienz, Aortenstenose, Operation, kathetertechnische Behandlung, Herzteam

Update Valvular Heart Disease: Heart Team Decision-Making Based on Patient Examples 

In Europe, mitral regurgitation and aortic stenosis are the most common valve lesions requiring interventions. In advanced stages, these valve pathologies affect patients‘ quality of life and prognosis. The prevalence of mitral regurgitation and aortic stenosis is increasing with age. In view of an aging population and the comorbidities associated with age, these valve defects represent an increasing challenge to health care providers. Nowadays, surgical as well as catheter-based treatment options are available to treat affected patients. Therapeutic strategies suitable to the individual patient should be discussed in interdisciplinary heart teams. The aim of the present article is to give an overview of possible guideline-conform heart team decisions based on patient examples.
Keywords: Mitral regurgitation, aortic stenosis, operation, catheter-based therapy, heart team

Mise à jour cardiopathie valvulaire: décisions de l‘équipe interdisciplinaire basées sur des exemples de patients

En Europe, l‘insuffisance mitrale et la sténose aortique sont les valvulopathies les plus courantes nécessitant une intervention. Aux stades avancés, elles affectent la qualité de vie et le pronostic des patients. La prévalence des insuffisances mitrale et sténoses aortique sévères augmente avec l‘âge. Compte tenu de la population vieillissante et des comorbidités associées, ces-dernières représentent un défi croissant. Aujourd‘hui, des options thérapeutiques chirurgicales ou percutanées sont disponibles. Les stratégies thérapeutiques adaptées doivent être discutées au sein d‘équipes interdisciplinaires. L‘objectif de cet article est de donner, à l‘aide d‘exemples, un aperçu des décisions possibles prises au sein de ces équipes interdisciplinaires, en se basant sur les directives européennes actuelles des sociétés de cardiologie et de chirurgie cardiothoracique.
Mots-clés: insuffisance mitrale, sténose aortique, opération, traitement percutané, équipe interdisciplinaire

Einleitung

Die Mitralinsuffizienz (MI) und die Aortenstenose (AS) sind in Europa die häufigsten Klappenvitien, die Interventionen bedürfen [1]. In fortgeschrittenem Stadium beeinträchtigen diese Klappenpathologien die Lebensqualität und Prognose der Betroffenen. Die Prävalenz der schweren MI und AS nimmt im Alter zu [2, 3]. Angesichts der steigenden Lebenserwartung in der Bevölkerung [4] und den mit dem Alter verbundenen Ko-Morbiditäten stellen diese Klappenvitien eine wachsende Herausforderung dar.

Mitralinsuffizienz

Einteilung nach Pathomechanismus

Basierend auf dem zugrundeliegenden Mechanismus wird bei der MI zwischen der primären und der sekundären Form unterschieden. Nach dieser Einteilung richten sich auch die möglichen therapeutischen Massnahmen [1]. Bei der primären MI besteht die Pathologie im Bereich der Mitralklappe und/oder dem Klappenapparat. Die degenerative Form ist in westlichen Ländern am häufigsten [5]. Dazu gehören der Mitralklappenprolaps und das sogenannte «Flail Leaflet», das durch eine Sehnenfadenruptur entsteht und mit oder ohne Prolaps auftreten kann. Weit seltenere Ursachen sind Endokarditiden oder eine rheumatische Herzerkrankung, wobei Letztere in einkommensschwachen Ländern die häufigste Ätiologie der MI darstellt [6]. Bei der sekundären MI sind Mitralklappe und Halteapparat grundsätzlich strukturell intakt. Hier entsteht die MI durch eine Geometriestörung des linken Ventrikels (LV) beziehungsweise des linken Vorhofs [7]. Häufigste Ursachen sind eine dilatative oder eine ischämische (zugrundeliegende koronare Herzkrankheit) Kardiomyopathie [1].

Primäre Mitralinsuffizienz: Indikationen zur Intervention

Die klarste Indikation zur Sanierung einer primären MI ist das Auftreten von Symptomen. Die Art des Verfahrens richtet sich dabei nach der Operabilität der Patientin/des Patienten (Tab. 1) [1]. Bei beschwerdefreien operablen Patient_innen können folgende Befunde mit einer Verschlechterung der Prognose einhergehen und sind daher ebenfalls Indikationen für eine operative Sanierung: LV-Ejektionsfraktion (LVEF) <60 %, LV endsystolischer Diameter >40 mm, indexiertes linksatriales Volumen >60 ml/m2, systolischer pulmonalarterieller Druck >50 mmHg und MI-assoziiertes Vorhofflimmern [1].

Beispiel operative Mitralklappenrekonstruktion bei schwerer primärer MI

Die operativen Mitralklappenrekonstruktionsverfahren basieren auf dem zunehmenden Verständnis der zugrundeliegenden Pathologie des Mitralklappenapparates, die bereits in den 1970er-Jahren von Alain Carpantier analysiert und klassifiziert wurde [8]. Ein Beispiel hierfür bietet ein 47-jähriger Architekt, der sich aufgrund von wiederholten Palpitationen und wegen eines durch den Hausarzt auskultierten bandförmigen Systolikums einer kardiologischen Abklärung unterzog. In der transthorakalen Echokardiografie (TTE) imponierte eine schwere Mitralklappeninsuffizienz bei Prolaps des posterioren Mitralsegels mit exzessiver Segelbeweglichkeit aufgrund einer Sehnenfadenruptur («Flail Leaflet»). Darüber hinaus zeigte sich eine signifikante Dilatation des LV (LV endsystolischer Diameter >40 mm) und im Langzeit-Elektrokardiogramm liess sich ein paroxysmales Vorhofflimmern dokumentieren. Die Befunde wurden ausführlich im Herzteam besprochen. In Übereinstimmung mit den Europäischen Richtlinien wurde die Indikation zur kardiochirurgischen Sanierung des Mitralklappenvitiums gestellt (Tab. 1) [1]. Alle chirurgischen Eingriffe an der Mitralklappe erfolgen wenn möglich videoassistiert und minimalinvasiv via eine rechtsseitige laterale Minithorakotomie. Jede Exploration eines Mitralklappenfehlers beginnt mit einer Funktionsprüfung im kardioplegischen Herzstillstand. Dazu füllt man den linken Ventrikel mit Kardioplegielösung auf. Der Rückfluss über die Mitralklappe zeigt die zugrundeliegende Pathologie der Insuffizienz auf (Abb. 1A). Ein wesentlicher Bestandteil der Mitralklappenrekonstruktionsverfahren stellt die Ringanuloplastie dar. Hierbei wird nach Bestimmung der adäquaten Ringgrösse ein geschlossener semiflexibler Ring mit nicht resorbierbarem Faden an den Mitralklappenanulus angebracht, um eine dauerhafte Stabilität der Rekonstruktion zu gewährleisten (Abb. 1B). Anschliessend erfolgt eine Sehnenfadenplastik mit dem Ziel, den rupturierten Sehnenfaden zu ersetzen. Hierfür wird ein künstlicher Sehnenfaden zum einen durch den fibrösen Teil des involvierten Papillarmuskels und zum anderen durch das prolabierende Segel gestochen. Ein verlässliches, gutes Ergebnis nach einer Mitralklappenrekonstruktion ist daran gebunden, dass die Funktionsfähigkeit der Klappe schon intraoperativ mittels einer transösophagealen Echokardiografie (TEE) am schlagenden Herzen dokumentiert wird (Abb. 1C). Durch die in den vergangenen Jahrzenten stattgehabte technische Entwicklung im operativen Bereich respektive die gezielte Anwendung von chirurgischen Korrekturmassnahmen an der Mitralklappe werden heutzutage – je nach zugrundeliegender Klappenpathologie – Rekonstruktionsraten von bis zu 98 % erreicht [9, 10, 11].

Beispiel TEER (Transkatheter «Edge-to- Edge Repair») bei schwerer primärer MI und hohem Operations(OP)-Risiko

Obwohl Patient_innen mit einer symptomatischen schweren MI grundsätzlich eine unbestrittene OP-Indikation haben, wurden in der Studie «Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease» nahezu 50 % der Betroffenen nicht operiert, wobei die überwiegende Mehrzahl unter ihnen an einer primären MI litt. Ursachen für ein konservatives Vorgehen waren das Alter, Komorbiditäten oder eine schlechte LVEF [12].
Ein Beispiel hierfür ist ein 81-jähriger Patient, bei dem seit längerem eine mittelschwere Aorteninsuffizienz bekannt war, die ihn im Alltag jedoch nicht beeinträchtigte. In letzter Zeit klagte er allerdings über zunehmende Anstrengungsdyspnoe. Seine Kardiologin fand neben der bekannten Aorteninsuffizienz neu eine schwere MI infolge eines «Flail Leaflets» bei vorbestehendem Mitralklappenprolaps (Abb. 2 A-C). Der Patient litt daneben an einer chronischen Bronchitis und einem obstruktiven Schlafapnoe-Syndrom. Die Befunde wurden im Herzteam besprochen. Ein operatives Vorgehen hätte nach Einschätzung der Kolleg_innen der Herzchirurgie einen Doppelklappen-Eingriff bedeutet, damit eine Entwöhnung von der Herzlungenmaschine hätte sicher gewährleistet werden können. Aufgrund des Alters und der Ko- Morbiditäten wurde das Risiko des Patienten für eine solch komplexe OP als zu hoch eingestuft. Da die MI als führendes Vitium und die echokardiografischen Befunde für eine TEER (z.B. mittel MitraClipTM, Abbott Laboratories, Abbott Park, IL) als günstig eingeschätzt wurden, konnte dem Patienten diese kathetertechnische Intervention angeboten werden (Tab. 1). Der MitraClipTM wird mit einem Katheter via Zugang in der Vena femoralis zum Herzen vorgebracht und über eine transseptale Punktion in den linken Vorhof geführt, von wo aus der Clip in den Bereich der undichten Stelle an der Mitralklappe positioniert und diese anschliessend mit dem Clip Vollnarkose und unter Ultraschallkontrolle mittels transösophagealer 3D-Echokardiografie (Abb. 2 D–H). Wenngleich diese Behandlungsmethode im Vergleich mit der operativen Sanierung in bisherigen Studien eine geringere Effektivität zeigte, kann die TEER bei Inoperabilität oder bei hohem OP-Risiko als sichere und sinnvolle Alternative angeboten werden [13, 14, 15].

Beispiel schwere sekundäre MI bei dilatativer Kardiomyopathie

Eine schwere sekundäre (oder funktionelle) MI ist mit einer ungünstigen Prognose assoziiert [16]. Sie ist typischerweise Folge einer LV-Geometriestörung bei herzinsuffizienten Patient_innen. In erster Linie sollte in dieser Situation versucht werden, die Herzinsuffizienz-Therapie zu optimieren [1, 17]. Persistiert trotz optimaler medikamentöser Therapie eine symptomatische schwere MI, ist eine Intervention an der Mitralklappe zu evaluieren [1].
Dies traf auf einen 66-jährigen Patienten zu, bei dem eine dilatative Kardiomyopathie bekannt war. In letzter Zeit beklagte er eine zunehmende Leistungsintoleranz. Bei dilatiertem LV mit schwer eingeschränkter LVEF fand sich neu eine schwere sekundäre MI (Abb. 3 A, B). Bei hypotonen Blutdruckwerten mit Schwindelsymptomatik liess sich die medikamentöse Herzinsuffizienztherapie nicht weiter ausbauen. Da angiografisch keine behandlungsbedürftige koronare Herzkrankheit vorlag, wurde der Patient in Hinblick auf eine TEER abgeklärt (Tab. 1). In der TEE waren die anatomischen Verhältnisse hierfür geeignet. Die TEER mittels eines MitraClipTM konnte in der Folge erfolgreich durchgeführt werden, was zu einer deutlichen Reduktion der Mitralinsuffizienz führte (Abb. 3 C, D).
Zwei randomisierte Studien, COAPT- und Mitra-FR, haben die Sicherheit und Effektivität der TEER bei Patient_innen untersucht, bei denen Herzinsuffizienz-Symptome und eine schwere sekundäre MI trotz optimaler medikamentöser Therapie persistierten [18, 19]. Die beiden Studien zeigten unterschiedliche Resultate. Während bei der COAPT-Studie in der TEER-Gruppe eine signifikant niedrigere Mortalität und Herzinsuffizienz-Hospitalisationsrate im Vergleich zur ausschliesslich medikamentös behandelten Gruppe gefunden wurde, konnte die Mitra- FR-Studie keinen vergleichbaren Effekt aufzeigen [18, 19]. Als mögliche Erklärungen für diese Unterschiede wurden Differenzen in den Patientenzahlen, dem Studiendesign, technische Faktoren und nicht zuletzt auch Unterschiede in der Patientenselektion diskutiert. So war in der COAPT-Studie unter anderem das Ausmass der sekundären MI im Durchschnitt grösser und das LV enddiastolische Volumen dagegen kleiner als in der Mitra-FR-Studie [1]. Die Europäischen Richtlinien sehen vor, dass die Durchführung einer TEER bei Patient_innen mit schwerer sekundärer MI erwogen werden sollte, sofern bei ihnen die COAPT-Kriterien erfüllt sind [1, 20].

Aortenstenose

Indikationen zum Aortenklappenersatz

Das Auftreten von pektanginösen Beschwerden, Dyspnoe oder synkopalen Ereignissen stellt bei Patient_innen mit einer schweren AS eine klare Indikation zur Behandlung des Aortenklappenvitiums dar. Eine frühzeitige Intervention wird bei im Alltag beschwerdefreien Patient_innen mit schwerer AS empfohlen, wenn eine systolische LV-Dysfunktion (LVEF <50 %) vorliegt oder beim Belastungstest Symptome oder ein Blutdruckabfall auftreten. In Betracht gezogen werden sollte eine Intervention ferner bei asymptomatischen Patient_innen mit normaler LVEF und normalem Belastungstest, wenn das prozedurale Risiko niedrig ist und prognostisch ungünstige Parameter wie eine sehr schwere AS, schwere Klappenverkalkungen oder deutlich erhöhte BNP-Werte vorliegen [1].

Beispiel transfemorale TAVI («Transcatheter Aortic Valve Implantation»)

Der kathetergestützte Aortenklappenersatz (TAVI) hat als komplementäre Behandlungsoption zum chirurgischen Aortenklappenersatz (SAVR = «Surgical Aortic Valve Replacement») bewirkt, dass in den letzten Jahren deutlich mehr Patient_innen als früher wegen einer schweren Aortenstenose behandelt werden konnten [21]. Ein exemplarisches Beispiel hierfür ist eine 92-jährige Dame, die uns zur Evaluation eines Aortenklappenersatzes zugewiesen wurde. Bei progredienter Anstrengungsdyspnoe fand sich bei ihr bei konzentrisch hypertrophem LV mit normaler LVEF ein mittlerer Druckgradient von 49 mmHg über der Aortenklappe, was für eine fortgeschrittene Aortenstenose sprach. In der invasiven Abklärung fand sich zusätzlich eine koronare Zweigefässerkrankung. Aufgrund des Alters, ihrer Gebrechlichkeit und den Ko-Morbiditäten wurde im Herzteam besprochen, dass eine TAVI die beste therapeutische Option für die Patientin darstellen würde (Tab. 2). Die computertomografisch erfassten anatomischen Verhältnisse und Messparameter, insbesondere im Bereich des Aortenklappenanulus und der arteriellen Beckenachse, wurden bei ihr als geeignet zur Durchführung einer transfemoralen TAVI eingestuft (Abb. 4 A, B). Bei diesem Eingriff wird von der Leiste her kathetergestützt eine zusammengefaltete Aortenbioprothese eingeführt und unter Röntgenkontrolle im Bereich der nativen Aortenklappe in Position gebracht. Die Bioprothese wird anschliessend in korrekter Position unter «Rapid Pacing», das über einen provisorischen Schrittmacher erfolgt und einen passageren kardialen Stillstand bewirkt, freigesetzt (Abb. 4 C). Der Eingriff konnte bei der Patientin erfolgreich in Lokalanästhesie durchgeführt werden.
Mehrere randomisierte Studien, in die v.a. ältere Patient_innen eingeschlossen wurden, haben den prognostischen Nutzen der TAVI untersucht. Die Patient_innen wurden dabei aufgrund chirurgischer Risiko-Scores stratifiziert. Es zeigte sich eine Überlegenheit der TAVI gegenüber der medikamentösen Behandlung bei inoperablen Patient_innen [22] und eine Nichtunterlegenheit der TAVI verglichen zum SAVR bei hohem [23, 24] und bei intermediärem OP-Risiko, wobei die Beobachtungsperiode der Studien bis zu fünf Jahren dauerte [25, 26, 27].

Beispiel chirurgischer Aortenklappenersatz

Eine rüstige 70-jährige Patientin stellte sich aufgrund von progredienter belastungsabhängiger Dyspnoe bei ihrer Hausärztin vor. Synkopen oder pektanginöse Beschwerden wurden verneint. Vorbekannt waren lediglich ein allergisches Asthma bronchiale und eine arterielle Hypertonie. Nach Auskultation eines spindelförmigen Holosystolikums erfolgte die Überweisung der Patientin zur kardiologischen Abklärung mittels TTE. Hierbei zeigte sich eine schwere Aortenklappenstenose (mittlerer transvalvulärer Druckgradient 45 mmHg, maximale Flussgeschwindigkeit >4 m/s, errechnete Klappenöffnungsfläche 0,8 cm2). Im Rahmen einer abklärenden Herzkatheterunersuchung konnte eine koronare Herzerkrankung ausgeschlossen und die schwere Aortenklappenstenose bestätigt werden. Nach ausführlicher Besprechung sämtlicher Befunde wurde durch das Herzteam bei niedrigem Operationsrisiko («European System for Cardiac Operative Risk Evaluation» [EuroSCORE] II <4 %) leitlinienkonform ein chirurgischer biologischer Aortenklappenersatz empfohlen (Tab. 2) [1]. Der Wunsch der Patientin nach einer minimalinvasiven Therapie wurde berücksichtigt und der biologische Aortenklappenersatz durch eine fünf Zentimeter messende anterolaterale Thorakotomie durchgeführt. Über diese kleine Hautinzision lässt sich im Rahmen eines kardioplegen Herzstillstandes die degenerativ veränderte Aortenklappe exzidieren und eine biologische Aortenklappenprothese implantieren. Nach komplikationslosem postoperativem Verlauf konnte die Patientin nach einem fünftägigen Klinikaufenthalt in die ambulante Rehabilitation entlassen werden.

TAVI versus SAVR: anatomische, prozedurale und anamnestische Faktoren

Beim Entscheid, ob bei einer Patientin/einem Patienten ein chirurgischer oder ein transkathetertechnischer Aortenklappenersatz durchgeführt werden soll, werden in erster Linie das Alter und das individuelle OP-Risiko berücksichtigt (Tab. 2) [1].
Daneben müssen weitere anatomische, prozedurale und anamnestische Faktoren beachtet werden. Klinische und anatomische Merkmale, die eine kathetergestützte Therapie favorisieren, sind beispielsweise Gebrechlichkeit, vorausgegangene kardiochirurgische Eingriffe via mediane Sternotomie oder das Vorliegen einer Porzellanaorta. Eine bikuspide Aortenklappe oder eine ausgeprägte Verkalkung im Bereich des aortomitralen Übergangs sprechen wiederum für die Durchführung einer SAVR. Bei einer Aortenklappenendokarditis stellt die TAVI keine sinnvolle Option dar. Hier ist bei Indikation für einen Aortenklappenersatz die chirurgische Sanierung unabdingbar [1].
Die Wahl des optimalen therapeutischen Verfahrens lässt sich also nicht allein durch Eckdaten der Patient_innen und Errechnung von Risiko-Scores festlegen. Die Patient_innen müssen präoperativ möglichst ganzheitlich abgeklärt und erfasst werden. Die anschliessende Besprechung im interdisziplinären Herzteam erfordert erfahrene Diskussionspartner_innen, die sich auf Augenhöhe begegnen und die Expertise des Gegenübers wertschätzen. Nur so können Entscheide zum Wohle der Patient_innen getroffen werden.

Antworten zu den Lernfragen
1. Antwort d) ist richtig.
2. Antwort b) ist richtig.

PD Dr. med. Alain M. Bernheim

Stadtspital Triemli
Klinik für Kardiologie
Birmensdorferstrasse 497
8063 Zürich

Alain.Bernheim@triemli.stzh.ch

Wir bedanken uns bei Dr. Olivier Roux für die Übersetzung
der Zusammenfassung ins Französische.

Historie
Manuskript akzeptiert: 13.02.2023

ORCID
Alain M. Bernheim
https://orcid.org/0000-0001-5513-3503
Raban V. Jeger
https://orcid.org/0000-0003-1290-5491

Die Prävalenz der schweren Mitralinsuffizienz und Aortenstenose nimmt im Alter zu, was angesichts der steigenden Lebenserwartung und den mit dem Alter verbundenen Komorbiditäten eine wachsende Herausforderung für die betreuenden Ärzt_innen darstellt.
Für beide Klappenvitien stehen heutzutage sowohl chirurgische als auch kathetertechnische Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung.
Ziel der Fallbesprechung im interdisziplinären Herzteam ist es, unter Berücksichtigung von Alter, anamnestischen und anatomischen Gegebenheiten eine optimale Therapieoption für jede/n Patientin/Patienten zu finden.
Als Leitlinie für die zu wählenden Behandlungsstrategien dienen die Empfehlungen der Europäischen Gesellschaften für Kardiologie und Herz- Thoraxchirurgie.

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7. Asgar AW, Mack MJ, Stone GW. Secondary mitral regurgitation in heart failure: pathophysiology, prognosis, and therapeutic considerations. J Am Coll Cardiol. 2015;65:1231–1248.
8. Carpentier A. Mitral valve reconstructive surgery. In: Jamieson SW, Shumway NE (eds) Operative surgery. Butterworth; London: 1977.
9. Holzhey DM, Seeburger J, Misfeld M, Borger MA, Mohr FW. Learning minimally invasive mitral valve surgery: a cumulative sum sequential probability analysisof 3895 operations from a single high-volume center. Circulation. 2013;128:483–491.
10. Seeburger J, Borger MA, Falk V, et al. Minimal invasive mitral valve repair for mitral regurgitation: results of 1339 consecutive patients. Eur J Cardiothorac Surg. 2008;34:760–765.
11. McClure RS, Cohn LH, Wiegerinck E, Couper GS, et al. Early and late outcomes in minimally invasive mitral valve repair: an eleven-year experience in 707 patients. J Thorac Cardiovasc Surg 2009;137:70–75.
12. Mirabel M, Iung B, Baron G, et al. What are the characteristics of patients with severe, symptomatic, mitral regurgitation who are denied surgery? Eur Heart J. 2007;28:1358–1365.
13. Feldman T, Foster E, Glower DD, et al. Percutaneous repair or surgery for mitral regurgitation. N Engl J Med. 2011;364:1395– 1406.
14. Buzzatti N, Van Hemelrijck M, Denti P, et al. Transcatheter or surgical repair for degenerative mitral regurgitation in elderly patients: a propensity-weighted analysis. J Thorac Cardiovasc Surg. 2019;158:86–94e81.
15. Lim DS, Reynolds MR, Feldman T, et al. Improved functional status and quality of life in prohibitive surgical risk patients with degenerative mitral regurgitation after transcatheter mitral valve repair. J Am Coll Cardiol. 2014;64:182–192.
16. Rossi A, Dini FL, Faggiano P, et al. Independent prognostic value of functional mitral regurgitation in patients with heart failure. A quantitative analysis of 1256 patients with ischaemic and non-ischaemic dilated cardiomyopathy. Heart. 2011;97: 1675–1680.
17. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021;42:3599–3726.
18. Obadia JF, Messika-Zeitoun D, Leurent G, et al. Percutaneous repair or medical treatment for secondary mitral regurgitation. N Engl J Med. 2018;379:2297–2306.
19. Stone GW, Lindenfeld J, Abraham WT, et al. Transcatheter mitral-valve repair in patients with heart failure. N Engl J Med. 2018;379:2307–2318.
20. Coats AJS, Anker SD, Baumbach A, et al. The management of secondary mitral regurgitation in patients with heart failure: a joint position statement from the Heart Failure Association (HFA), European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI), European Heart Rhythm Association (EHRA), and European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) of the ESC. Eur Heart J. 2021;42:1254–1269.
21. Carroll JD, Mack MJ, Vemulapalli S, et al. STS-ACC TVT Registry of transcatheter aortic valve replacement. J Am Coll Cardiol. 2020;76:2492–2516.
22. Leon MB, Smith CR, Mack M, et al. Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. N Engl J Med. 2010;363:1597–1607.
23. Smith CR, Leon MB, Mack MJ, et al. Transcatheter versus surgical aortic-valve replacement in high-risk patients. N Engl J Med. 2011;364:2187–2198.
24. Mack MJ, Leon MB, Smith CR, et al. 5-year outcomes of transcatheter aortic valve replacement or surgical aortic valve replacement for high surgical risk patients with aortic stenosis (PARTNER 1): a randomised controlled trial. Lancet. 2015; 385:2477–2484.
25. Leon MB, Smith CR, Mack MJ, et al. Transcatheter or surgical aortic-valve replacement in intermediate-risk patients. N Engl J Med. 2016;374:1609–1620.
26. Reardon MJ, Van Mieghem NM, Popma JJ, et al. Surgical or transcatheter aortic valve replacement in intermediate-risk patients. N Engl J Med. 2017;376:1321–1331.
27. Makkar RR, Thourani VH, Mack MJ, et al. Five-year outcomes of transcatheter or surgical aortic-valve replacement. N Engl J Med. 2020;382:799–809.

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Empagliflozin (SGLT-2-Inhibitor) verlangsamt die Reduktion der Nierenfunktion bei chronischer Niereninsuffizienz

Wie wirksam und sicher ist Empagliflozin bei Patientinnen und Patienten mit einer chronischen Niereninsuffizienz?

Hintergrund

Renin-Angiotensin-System-Inhibitoren (RAS), Natrium-Glu­kose-Cotransporter-2(SGLT-2)-Inhibitoren und der nicht steroidale Mineralokortikoid-Rezeptor-Antagonist Finerenon ver-langsamen die Verschlechterung der Nierenfunktion bei Patientinnen und Patienten mit diabetischer Nephropathie und Albuminurie. Viele Kranke haben aber eine Niereninsuffizienz ohne Diabetes.In dieser Studie wird die Wirksamkeit von Empagliflozin (SGLT-2-Inhibitor) bei Personen mit einer chronischen Niereninsuffizienz und geringer Albuminurie untersucht.

Einschlusskriterien

  • Patientinnen und Patienten mit einer eGFR (geschätte GFR) zwischen 20 und 45 ml/min/1,73 m2, unabhängig vom Ausmass der Albuminurie, oder
  • mit einer eGFR zwischen 45 und 90 ml/min/1,73 m2 und einem Albumin-Kreatinin-Quotient im Urin (normal < 30 mg Albumin/g Kreatinin) von mindestens 200
  • Teilnehmende sollten mit einem RAS behandelt sein (wenn die behandelnde Ärztin/der behandelnde Arzt entschied, dass ein RAS nicht indiziert ist oder Teilnehmende die Einnahme nicht tolerieren, konnten sie trotzdem an der Studie teilnehmen)

Ausschlusskriterien

  • Patientinnen und Patienten mit polyzystischer Nieren­erkrankung
  • Nach Nierentransplantation

Studiendesign und Methode

Randomisierte Studie, Placebo-kontrolliert

Studienort

241 Zentren in acht Ländern

Interventionen

Gruppe 1: Empagliflozin 10 mg/d
Gruppe 2: Placebo

Outcome

Primärer Outcome
Progression der Nierenerkrankung: definiert als Dialysepflichtig oder Transplantation oder Abnahme der eGFR auf weniger als 10 ml/min/1,73 m2 (zweimal im Abstand von 30 Tagen bestätigt) oder Absinken der eGFR um mindestens 40 ml/min/1,73 m2 im Vergleich zum Baseline-Wert oder kardiovaskulärer Tod

Sekundäre Outcomes
Kombinierter Endpunkt von Hospitalisation oder Tod

Resultate

  • Zwischen Februar 2019 und April 2021 wurden 8544 Personen für die Eignung zur Teilnahme an der Studie untersucht, und 6609 Teilnehmende wurden randomisiert.
  • Das mittlere Alter betrug 64 Jahre; 33 % waren Frauen, 54 % hatten keinen Diabetes.
  • Die mittlere eGFR lag bei 37 ml/min/1,73 m2 und 34,5 % der Teilnehmenden hatten eine eGFR von weniger als 30 ml/min/1,73 m2; der mediane Albumin-Kreatinin-Quotient war 329, fast 50 % hatten einen Quotienten von weniger als 300.
  • Im März 2022 wurde die Studie gestoppt, da die Interimsanalyse einen positiven Effekt zeigte.
  • Die mediane Nachbeobachtungsdauer betrug zwei Jahre.
  • Primärer Endpunkt: trat bei 13,1 % in der Empagliflozin- und bei 16,9 % in der Placebogruppe auf. Der Unterschied ist statistisch signifikant.
  • Sekundäre Endpunkte: Die Häufigkeit von Hospitalisationen war geringer in der Empagliflozin-Gruppe (24,8 Hospitalisationen/100 Patientenjahre) als in der Placebogruppe (29,2 Hospitalisationen/100 Patientenjahre).
  • Die Unterschiede waren sowohl bei Teilnehmenden mit als auch ohne Diabetes vorhanden.
  • Nebenwirkungen: Ketoazidose bei sechs Teilnehmenden in der Empagliflozin- und bei einem in der PlaceboGruppe; Beinamputation bei 28 Teilnehmenden in der Empagliflozin- und bei 19 in der Placebogruppe.

Kommentar

In der Population mit unterschiedlichen Einschränkungen der eGFR, einem unterschiedlichen Ausmass der Albuminurie und verschiedenen Ursachen der Nierenfunktionsstörung reduziert Empagliflozin, verglichen zu Placebo, die Verschlechterung der Nierenfunktion.

ORCID
Johann Steurer
https://orcid.org/0000-0001-5368-5099

Prof. em. Dr. med. Johann Steurer

Zürichbergstrasse 7
8032 Zürich

johann.steurer@usz.ch

The EMPA-Kidney Collaborative Group. Empagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. N Engl J Med. 2023;388:117–127.

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Highlights of the Annual Meeting of the European Urology Association (EAU) in Milan in March 2023

The 38th annual congress of the European Urology Association (EAU) was held in Milan from March 10th to 13th. The EAU reported over 9,000 on-site registrations and 581 virtual registrations. Over 4,500 abstracts were submitted, and the best selection was presented over the course of the 4-day event. Different types of sessions contributed to an excellent program with an insightful selection of urological guideline updates, and game-changing plenary sessions. Over the years more and more oncological sessions have been implemented since it has been an evolving field with the need for interdisciplinary treatment decisions.

Urological highlights regarding prostate cancer diagnosis

Several note-worth novelties were covered during the meeting. This paragraph of the commentary focuses on two important topics for prostate cancer diagnosis. First, the role of PSMA PET/CT for the diagnosis of prostate cancer and its impact on clinical decision-making. Secondly, the use of artificial intelligence (AI) in interpreting multi-parametric Magnetic Resonance Imaging (mpMRI) and its effects.

A specific session of the congress was dedicated to the indication for prostate cancer biopsy and the additional benefits provided by positron emission tomography (PET), micro-ultrasound, and use of biomarkers. Dr. Philipp Krausewitz presented the study protocol and interim analysis of the DEPROMP trial, which focuses on the detection rate of clinically significant prostate cancer using mpMRI and PSMA-PET/CT fusion biopsy. The researchers hypothesized that PSMA-PET/CT could provide additional value for biopsy-naïve patients. The study aims to include 230 biopsy-naïve men with a high suspicion of prostate cancer based on criteria such as PSA level and suspicious digital rectal examination or ultrasound. Participants undergo both an MRI and a PSMA-PET/CT scan, followed by a fusion biopsy. The primary outcome measure is the incremental benefit of combining PSMA-PET/CT with MRI in influencing medical decision-making. Secondary outcomes include the detection of clinically significant prostate cancer, concordance between pre- and post-operative T-stage, and exploratory biomarker analyses. Preliminary findings from the interim analysis indicate that incorporating PSMA PET/CT-targeted biopsies alongside standard systematic and MR-targeted biopsies led to a 4% higher detection rate of clinically significant prostate cancer and a 2% decrease in the detection of non-significant prostate cancer. Furthermore, the inclusion of PSMA-PET/CT with targeted biopsies influenced therapy decisions in 53% of cases during the interim analysis. However, it is important to note that these results are preliminary, and final results are still awaited.

Additionally, Dr. Maarten de Rooij presented the preliminary findings of the PI-CAI challenge, which aims to evaluate the performance of AI and radiologists in detecting prostate cancer on MRI. The use of MRI prior to prostate biopsies is recommended, but it can lead to overdiagnosis and inter-reader variability. AI has the potential to assist in MRI interpretation, but its application requires robust scientific evidence. The PI-CAI challenge was designed to address these issues and involved a dataset of 10,207 cases from multiple centers. It consisted of two parts: Part 1 focused on developing AI algorithms through the PI-CAI Challenge with Artificial Intelligence Models, similar to clinical trials or “grand challenges.” This phase was hosted on www.grand-challenge.org, enabling the upload and validation of AI algorithms in a fully blinded setting. Part 2 involved the Reader Study with Radiologists, where prostate radiologists worldwide were invited to participate.

The primary endpoint of the study was the comparison between AI and radiologists, while secondary endpoints included AI versus AI and radiologists versus radiologists. The study encompassed a global cohort, with more than 830 individuals, over 60 AI teams, and 290+ AI algorithms submitted from 50+ countries. A total of 81 radiologists from 54 centers across 22 countries participated in the PI-CAI challenge. Preliminary findings showed that the top AI algorithms’ diagnostic performance, when trained on fewer than 2,000 cases, was comparable to that of radiologists reported in the literature. The comparison between AI and radiologists will be reported in the future. Future research should evaluate experience, workflow, image quality, and protocol familiarity.

Oncological highlights regarding systemic treatment options in urogenital cancers

1. The use of the radionuclide therapy 177-Lutetium-PSMA in the neoadjuvant setting in patients with high-risk localized disease planned for radical prostatectomy (RP)

177-Lutetium-PSMA-617 (Lu-PSMA) plus protocol permitted standard of care (SOC) has shown an overall survival benefit in the randomized phase III trial VISION in metastatic castration-resistant prostate cancer (mCRPC) after failure of one androgen-receptor targeted agent (ARTA) and one taxane compared to protocol permitted SOC (mainly second ARTA, corticosteroids or bone targeted agents)(1). Recently it has been approved also by Swissmedic, although logistics and lack of sufficient supply remains an important problem for assuring patient access to the drug. Lu-PSMA is in further evaluation in various clinical trials in monotherapy and in combination also in earlier settings, mainly in metastatic hormone-sensitive disease. An update of the phase I/II trial LuTectomy (2, 3) has been presented in one of the Game Changing sessions at EAU chaired by Prof Silke Gillessen. LuTectomy is a prospective phase I/II study of dosimetry, safety, and potential benefit of upfront [177Lu] Lu-PSMA-617 radioligand therapy prior to radical prostatectomy in men with high-risk localised prostate cancer. Dr Renu Eapen from the Peter McCallum Cancer Center in Melbourne presented the study results. 20 men were included in the trial. Six men had clinical N1 disease, and all patients had a significant uptake of PSMA, which was a clear inclusion criteria. The primary endpoint was dosimetry. Important secondary endpoints were efficacy (biochemical response, pathological response) and safety in this very early setting of Lu-PSMA use. The first cohort of 10 men received 1 cycle of Lu-PSMA, the second cohort received 2 cycles 6 weeks apart. After 6 weeks of end of treatment patients underwent their planned prostatectomy and radical lymph node dissection. The study demonstrated that a significant dose of Lu-PSMA could be delivered to the prostate gland and the PSMA positive LN (median of 36 Gy) and that there were no safety concerns to be noted regarding the following RP. This study gives reason to further proceed with research on Lu-PSMA in this early setting of localized disease. To date the study is for sure not practice changing and further results of larger trials have to be awaited as discussed by Prof Briganti from the Urology Department of the University of San Raffaele in Milan in the session.  Another phase I trial, which included a similar trail population has been presented by Dr. Frumer Israel reporting 14 men receiving 2 or 3 neoadjuvant cycles of 177-Lu-PSMA only two weeks apart at the dose of 7.4 Gbq until one month before RP. (4) The study showed a dose dependent decrease in PSA that reached up to 34% after 3 LuPSMA doses. A decrease of > 50% in PSA predicted downstaging on RP final histology, but these were very small numbers (3/4 patients) and needs further validation.

2. Neoadjuvant chemotherapy (NAC) for muscle invasive bladder cancer (MIBC) – still many unmet needs to select patients who will have greatest benefit.

One of the top-tier and prize-winning abstracts was the abstract A1163 Proteomic profiling of muscle-invasive bladder cancer treated with neoadjuvant chemotherapy presented by Dr Reike from Vancouver, Canada.(5) Pre-NAC tissue was investigated in 107 patients with MIBC who received NAC followed by radical cystectomy (RC). SP3-Clinical Tissue Proteomics (SP*-CTP) were performed. The researchers identified 4 pre-NAC and 2 post-NAC proteomic clusters with distinct biology and survival outcomes that could be included in larger future trials with a prospective design for further validation.

Another abstract discussed in the Best of EAU 2023 session was abstract A0547 (6): Carboplatin induction chemotherapy in clinically lymph node-positive bladder cancer presented by Dr von Deimling. Cisplatin-based neoadjuvant chemotherapy is superior to Carboplatin as shown in various randomized trials and remains the SOC for treatment of MIBC patients fit for Cisplatin.(7, 8) However, for patients with clinical N1 disease unfit for Cisplatin cytoreductive pre-operative chemotherapy might have an impact to reduce the risk of metastasis pre-operatively. The authors showed their data on the use of Carboplatin/Gemcitabine in cN1 MIBC giving rational to consider Carboplatin-based chemotherapy in selected cN1 Cisplatin-unfit patients pre-operatively.

Oncological highlights concerning the best treatment management of patients with localized prostate cancer

During a plenary session on “best management” of prostate cancer patients in the early detection and active surveillance settings, Prof. Freddie Hamdy presented the updated 15-year oncologic outcomes of the PROstate TEsting for Cancer and Treatment (ProtecT) trial, while Prof. Jenny Donovan presented the long-term quality of life (QoL) results (both published at the same time in the New England Journal of Medicine and in its open-access version) (9, 10).

Randomizing 1,643 prostate cancer patients to active monitoring (n=545), radical prostatectomy (n=535) or definitive radiotherapy (n=545), the ProtecT trial was the first randomized clinical trial to report the long-term outcome of different management strategies in men with early staging prostate cancer. With a 15-years median follow-up, survival from clinically localized prostate cancer continued to remain very high (96-97%), irrespective of the treatment approach. Interestingly, the number of patients undergoing radical intervention in the active monitoring group continued to increase, with a 61% of patients initially randomized in the active monitoring arm receiving a definitive treatment. Although prostate cancer-specific survival remained equally high across for the different management strategies, the incidence of metastases, long-term androgen deprivation therapy use, and disease progression rates were all significantly worse in the active monitoring arm. Moreover, using validated QoL questionnaires, the ProtecT trial confirmed that the side effects  of the different treatment strategies continue to impact the QoL of men with prostate cancer on the long-term. Each one of the three approaches is characterized by a specific toxicity profile: urinary leakage was more frequently observed at 12-year follow-up in patients treated with radical prostatectomy, while a worse bowel function was found in patients treated with definitive radiotherapy. The decline rate in sexual function at 12-year was similar between the three arms.

The updated data from ProtecT provide therefore further evidence in supporting prostate cancer screening and treatment especially in men with very long (>15 year) life expectancy. For these patients early identification and treatment of high-risk disease remains crucial. Importantly, the ProtecT data highlight that treatment decisions should balance the benefit in reducing the metastatic burden, long-term use of androgen deprivation, and local progression obtained with radical treatments against their potential impact on sexual, urinary, and bowel functions. Integration of technology advances such as mpMRI, PSMA-PET/CT, genomic classifiers, and other biomarkers are expected in the future to better discriminate and select patients benefitting or not of a specific treatment.

Important contributions from the multidisciplinary team members of the Prostate Center of Southern Switzerland (CPSI), Ente Ospedaliere Cantonale (EOC) in Ticino

Again, this year the specialists of the Prostate Center of Southern Switzerland (CPSI) were invited speakers and chairs at this important meeting and contributed to the great success of it.

Prof Gillessen Charing Plenary Session

Prof. Silke Gillessen, the director of the Oncology Institute of Southern Switzerland (IOSI), was chairing a plenary session with the focus on quality of life and palliative care in uro-oncology with a focus on the management of penile cancer as well as supportive care for bone pain and implementing strategies to offer patient support for their sexuality during androgen-deprivation therapy (ADT).  She also chaired one of the Game-Changing Sessions with the objective of understanding the latest updates on freshly presented prospective studies on prostate cancer, one of those was the one we chose as a highlight in our article (phase I LuTectomy). Further she chaired a thematic session with important topics focusing on clinically meaningful questions on the clinical management of mHSPC.

PD Dr Ursula Vogl in Thematic Session Debate

PD Dr. Ursula Vogl (Clinical Head of the CPSI) had to challenge in a debate the contrary speaker with the pro argument for triplet therapy in mHSPC. The EAU also dedicated a thematic session to a joint session with the Advanced Prostate Cancer Consensus Conference (APCCC) were the president of APCCC Prof Silke Gillessen selected different topics in clinical management of advanced prostate cancer where high-level evidence is missing, opening space for potential research and clinical trials.

Prof Thomas Zilli lecture

Prof Thomas Zilli (Head of the Radiotherapy Department at the IOSI) shared his expertise in a clinical case discussion arguing for a treatment approach with radiotherapy +/- systemic therapy. Prof Gillessen was also holding a lecture in the session of burning questions in oncological urology, shedding light on the current and future role of PSMA- based theranostics in men with advanced prostate cancer.

For the 9th time the European School of Oncology (ESO) held its Observatory with an outlook what will happen in the different fields of prostate cancer in the next 12 months. PD Dr. Ursula Vogl was chairing this session and covering the outlook what will be happening in the next 12 months in the field of medical oncology. The ESO with its main offices in Bellinzona and Milan has also created a Certificate of Advanced Studies (CAS) in prostate cancer in collaboration with the Università della Svizzera Italiana (USI),

Prof Andrea Gallina Lecture

offering a 2-year educational program in the field of prostate cancer. The Scientific Directors PD Dr. Ursula Vogl, Prof. Silke Gillessen, and Prof Andrea Gallina (head of the EOC urology department in Lugano) kicked-off the program at the EAU in Milan with a selected group of international young specialists working in the field of uro-oncology.

Prof Andrea Gallina gave a special lecture on robotic surgery for patients treated with radical cystectomy. He is a world-leading expert in this field and he recently started the program of robotic radical cystectomy in collaboration with his colleague Prof Nicola Fossati at the EOC in Lugano.

PD Dr. med. Ursula Vogl

Oncologia medica
Ente Ospedaliero Cantonale
Viale Officina 3
6500 Bellinzona

Prof. Dr. med.Thomas Zilli

Department of Surgery
Urology Service
Ente Ospedaliere Cantonale (EOC)
Lugano

Dr. med. Nicola Fossati

Facoltà di Scienze Biomediche,
Università della Svizzera Italiana (USI)
Lugano,

 

  1. Sartor O, de Bono J, Chi KN, Fizazi K, Herrmann K, Rahbar K, et al. Lutetium-177-PSMA-617 for Metastatic Castration-Resistant Prostate Cancer. N Engl J Med. 2021;385(12):1091-103.
  2. Dhiantravan N, Violet J, Eapen R, Alghazo O, Scalzo M, Jackson P, et al. Clinical Trial Protocol for LuTectomy: A Single-arm Study of the Dosimetry, Safety, and Potential Benefit of <sup>177</sup>Lu-PSMA-617 Prior to Prostatectomy. European Urology Focus. 2021;7(2):234-7.
  3. O’Brien J, Alghazo O, Buteau JP, Eapen R, Jackson P, Mitchell C, et al. V098 – Salvage radical prostatectomy following 177Lu-PSMA-617 radioligand therapy in men with high-risk localized prostate cancer: Surgical aspects of the LuTectomy study. European Urology. 2023;83:S2010.
  4. Frumer M, Kedar D, Baniel J, Groshar D, Bernstine H, Yakimov M, et al. A1108 – Prostate Specific Antigen response to neoadjuvant Lutetium-177-PSMA treatment in high-risk localized prostate cancer patients. European Urology. 2023;83:S1604.
  5. Contreras-Sanz A, Reike MJ, Negri G, Htoo ZO, Spencer Miko S, Nielsen K, et al. A1163 – Proteomic profiling of muscle invasive bladder cancer treated with neoadjuvant chemotherapy. European Urology. 2023;83:S1678.
  6. von Deimling M, Mertens LS, Van Rhijn BWG, Lotan Y, Spiess PE, Daneshmand S, et al. A0547 – Carboplatin induction chemotherapy in clinically lymph node-positive bladder cancer. European Urology. 2023;83:S781-S2.
  7. Dogliotti L, Cartenì G, Siena S, Bertetto O, Martoni A, Bono A, et al. Gemcitabine plus cisplatin versus gemcitabine plus carboplatin as first-line chemotherapy in advanced transitional cell carcinoma of the urothelium: results of a randomized phase 2 trial. Eur Urol. 2007;52(1):134-41.
  8. Bellmunt J, Ribas A, Eres N, Albanell J, Almanza C, Bermejo B, et al. Carboplatin-based versus cisplatin-based chemotherapy in the treatment of surgically incurable advanced bladder carcinoma. Cancer. 1997;80(10):1966-72.
  9. Hamdy FC, Donovan JL, Lane JA, Metcalfe C, Davis M, Turner EL, et al. Fifteen-Year Outcomes after Monitoring, Surgery, or Radiotherapy for Prostate Cancer. New England Journal of Medicine. 2023;388(17):1547-58.
  10. Donovan JL, Hamdy FC, Lane JA, Young GJ, Metcalfe C, Walsh EI, et al. Patient-Reported Outcomes 12 Years after Localized Prostate Cancer Treatment. NEJM Evidence. 2023;2(4):EVIDoa2300018.
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ASCO 2023: Interviews mit Schweizer Experten aus Chicago

Schweizer Experten fassen die ASCO Ergebnisse zusammen, moderiert von Prof. Dr. med. Roger von Moos

Eleonore E. Droux, Verlegerin des Aerzteverlag medinfo AG, und Prof. Dr. med. Roger von Moos, Chefredaktor der info&onco-suisse, waren live am ASCO und trafen die Experten vor Ort, um für unsere Kongress-Zeitung über die wichtigsten Ergebnisse zu berichten. Hier die wichtigsten Eindrücke und Zusammenfassungen der Schweizer Experten:

Interview mit Dr. med. Tämer Philip EI Saadany, Chur Thema: SAKK 80/19 Raucher Studie

Interview mit Prof. Dr. med. Martin Früh, St. Gallen & PD Dr. med. Michael Mark, Chur Thema: Thoraxmalignome

Interview mit Dr. med. Michael Schwitter, Chur Thema: Mammakarzinom

Interview mit Dr. med. Andreas Müller, WinterthurThema: Gynäkologische Tumoren

Interview mit Dr. med. Alexander Siebenhüner, Schaffhausen Thema: Obere Gastrointestinaltumoren

Interview mit Prof. Dr. med. et phil. nat. Markus Jörger, St. Gallen Thema: Frühe klinische Studien

Interview mit Prof. Dr. med. Richard Cathomas, Chur Thema: Urogenitalkarzinome

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«PRAXIS» und «Therapeutische Umschau» jetzt bei medinfo
«… sonst ändert sich nichts»

Liebe Leserinnen, liebe Leser
Ab diesem Juli wird der Aerzteverlag medinfo AG die traditionsreichen Zeitschriften «PRAXIS– Schweizerische Rundschau für Medizin/ Revue Suisse de la médicine» und «Therapeutische Umschau» übernehmen – und
kontinuierlich weiterführen. Das heisst, für Abonnenten und Autoren ändert sich nichts.

Mit dieser Übernahme erweitern wir unser Angebot an Fortbildungszeitschriften «der informierte arzt», «info@onco-suisse», «info@herz+gefäss», «info@gynäkologie» und «la gazette médicale» um zwei wissenschaftliche, in MED­LINE, EMBASE und Scopus gelistete Titel.

Wir freuen uns, unser Konzept «Ärzte schreiben für Ärzte» und die damit seit Jahren so intensive Zusammenarbeit mit unseren Chefredaktoren, Board-Mitgliedern und Autoren um dieses Angebot zu erweitern. Insbesondere der medizinische Nachwuchs kann bei uns nun eine ihm akademisch nützliche Publikation in D/F einreichen. Dies für die gesamte Bandbreite der Allgemeinen Inneren Medizin, wie wir sie bereits in der Fortbildung abbilden und als wissenschaftliche Publikation bislang nur mit einzelnen peer-reviewten Beiträgen umgesetzt haben.

So ist die Aufnahme von «Praxis» und «Therapeutische Umschau» ein nächster Schritt auf unserem ständigen Weg, relevante Fortbildungs-Qualität anzubieten und unser Portfolio mit zwei traditionsreichen PubMed-gelisteten Fachzeitschriften zu ergänzen.

Es gibt keinen Grund, «PRAXIS» und «Therapeutische Umschau» nicht weiter die Treue zu halten: Wir hoffen weiterhin auf viele neue interessierte LeserInnen und AutorInnen und halten Sie auf dem Laufenden.

Ihre


Eleonore E. Droux
Verlegerin & Geschäftsinhaberin