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Ein persönlicher Rückblick auf die Corona-Impfaktionen

Die Corona-Pandemie beschäftigt uns nun schon bald zwei Jahre, jedermann ist damit alltäglich konfrontiert. Und es wurde in den letzten 24 Monaten wohl über kein Thema so viel geschrieben, diskutiert und kontrovers debattiert wie über Corona. Eigentlich würde sich also ein Editorial zu dieser Pandemie erübrigen. Dennoch greife ich zur Feder, nachdem ich mehrere Monate lang (wie zahlreiche andere Kollegen und Kolleginnen auch) aktiv als Leitender Schichtarzt in einem grossen regionalen Impfzentrum mitgewirkt habe. Ich hatte so vielfältige Gelegenheit zu Reflexionen über die aktuelle Impfsituation. An den strubsten Tagen impften wir deutlich über 1000 Impfwillige täglich, am Schluss nahm die Zahl aber leider deutlich ab und es musste über neue Strategien nachgedacht werden, um die zögernden Impfzweifler auch heranzulocken.

Es ist bewundernswert, in welch kurzer Zeit die Pharma-Industrie weltweit neue wirksame Impfstoffe in grosser Menge hat zur Verfügung stellen können. Bei keiner anderen Infektionskrankheit waren die global praktikablen Impfmassnahmen so rasch einsetzbar. Offenbar hatte der Konkurrenzdruck für einmal auch sein Gutes. Die verschiedenen Impfstoffe haben unbestritten eine hohe Erfolgsrate und die Nebenwirkungen sind bezogen auf die hohe Ansteckungsgefahr bei Ungeimpften nachweislich gering. Leider trüben in den letzten Wochen die neu aufgetretenen gefährlicheren Mutationen das positive Bild.

Es war auch höchst erfreulich, wie rasch die verschiedenen regio­nalen Impfzentren landesweit hochgefahren wurden und die weiteren Impfstellen (Hausärzte, Apotheken, Pflegeinstitutionen) trotz grosser Mehrbelastung das Angebot zur Vakzination vermehrten. Dies war eine immense logistische Aufgabe auf allen Stufen, die nicht genügend gewürdigt werden kann.

In allen regionalen Impfzentren wurden alltäglich manche Dutzend Helfer eingesetzt. Sie kamen aus allen Berufsschichten, mit oder ohne medizinischem Hintergrund, und sie waren vorgängig vielfach vorübergehend coronabedingt arbeitslos. Alle waren – unter fachkundiger Anleitung – bestrebt, ihr Bestes zu geben. Das kameradschaftliche Teamwork war ebenso beeindruckend wie auch die gute Organisation aller Zentren. Sie wurden von allen Frischgeimpften immer wieder gelobt. Alle Beteiligten, unbesehen von Funktion und angestammtem Beruf, verdienen für ihren Einsatz deshalb grosses Lob. Bei der kürzlich verfügten, nur vorübergehenden (?) Schliessung der Zentren fiel übrigens mehrfach eine stille Träne bei den jetzt wieder freigestellten Mitarbeitern – es war für sie ein zwar anstrengender und anspruchsvoller, aber sehr schöner, persönlich bereichernder Zeitabschnitt.

Der Rückblick wäre unvollständig, wenn nicht auch das Nega-tive erwähnt würde. Es gibt ja immer Nörgeler und Zweifler, Unpünktliche und allzu-Anspruchsvolle. Sie können weggesteckt werden. Viel belastender sind aber die Anfeindungen der militanten Impfgegner, die langen Diskussionen mit unqualifizierten Besserwissern, die teils fundamentalistischen Kommentare vieler notorischer Leserbriefschreiber. Sie erschweren die Aufklärungsarbeit von uns Ärzten sehr, und sie verunsichern die Unentschlossenen. Wir wissen aber alle: das möglichst umfassende Impfprogramm ist notwendig und nützlich, denn die Pandemie ist leider noch lange nicht besiegt.

Dr. med. Hans-Ulrich Kull

Küsnacht

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Systemische pharmakologische Behandlungen für chronische Plaque-Psoriasis

Eine kürzlich publizierte Cochrane Review (1) verglich verschiedene systemische oral verabreichte oder injizierte Medikamente, die zur Behandlung von mittelschwerer bis schwerer chronischer Plaque-Psoriasis bei Erwachsenen (über 18 Jahre) eingesetzt werden. Das Ziel war es, herauszufinden, welche die sichersten und wirksamsten Mittel zur Behandlung der Psoriasis sind. Es sollte eine Rangfolge der Medikamente nach ihrer Sicherheit und Wirksamkeit aufgestellt werden, um die Entwicklung eines Behandlungskonzepts für Menschen mit chronischer Plaque-Psoriasis zu unterstützen. Insgesamt wurden 140 relevante Studien zur Beantwortung dieser Frage gesammelt und analysiert.

Die wichtigsten Botschaften

Die Ergebnisse zeigen, dass eine Auswahl von Behandlungen aus der Klasse der biologischen Arzneimittel die wirksamsten systemischen Arzneimittel zu sein scheinen, um eine 90%ige Verbesserung des Psoriasis Area and Severity Index (PASI) zu erreichen. Beim Vergleich der bewerteten Behandlungen gegenüber Placebo wurde kein signifikanter Unterschied in Bezug auf schwerwiegende unerwünschte Wirkungen festgestellt. Da die Nachweise bezüglich Sicherheit jedoch von sehr geringer bis mässiger Qualität waren, sind diese Ergebnisse nicht sicher.

Für einige der Interventionen wurde nur eine geringe Anzahl von Studien gefunden, so dass weitere Untersuchungen durchgeführt werden müssen, um die systemischen Arzneimittel direkt miteinander zu vergleichen, anstatt sie Placebo gegenüber zu stellen. Ausserdem sind längerfristige Studien erforderlich, um mehr Erkenntnisse über den Nutzen und die Sicherheit systemischer Arzneimittel zu gewinnen und ihre Sicherheitsprofile zu vergleichen. Die Ergebnisse dieser Übersichtsarbeit beschränken sich auf die Induktionsbehandlung, das heisst, die Ergebnisse wurden 8 bis 24 Wochen nach der Zuweisung der Teilnehmer zu ihrer Behandlungsgruppe gemessen, und es lagen nicht genügend Informationen vor, um den relativen Nutzen der Behandlungen für die längerfristigen Ergebnisse bei dieser chronischen Krankheit zu verstehen.

Die Autoren stuften Sicherheit der Evidenz von sehr gering (hauptsächlich konventionelle Arzneimittel) bis hoch (hauptsächlich biologische Arzneimittel) ein. Die Beweissicherheit wurde aufgrund des Risikos eines Bias hinsichtlich der Studienmethoden und zudem entweder wegen inkonsistenter Ergebnisse oder Ungenauigkeit herabgestuft.

Was wurde bei der Überprüfung untersucht?

Die Psoriasis ist gekennzeichnet durch rote, schuppige Hautstellen, sogenannte Plaques, oder durch andere entzündliche Erscheinungen, die auf der Haut und an den Gelenken oder beidem auftreten können. Psoriasis wird durch eine abnorme Reaktion des Immunsystems bei Menschen verursacht, die eine genetische Veranlagung für die Krankheit haben.
Etwa 2% der Bevölkerung leiden an Psoriasis, und 90 % dieser Menschen haben Plaque-Psoriasis. Bei etwa 10% bis 20% der Menschen mit chronischer Plaque-Psoriasis ist eine systemische Behandlung erforderlich. Die Psoriasis beeinträchtigt die Lebensqualität, einschliesslich des psychosozialen Lebens der Betroffenen.

In dieser Cochrane Review wurden 19 systemische Medikamente verglichen. Dabei wurden Studien identifiziert, die eines oder mehrere dieser Medikamente entweder mit Placebo oder mit einem anderen Arzneimittel zur Behandlung mittelschwerer bis schwerer Formen von Plaque-Psoriasis bei Erwachsenen verglichen, die sich in einem beliebigen Behandlungsstadium befanden. Die untersuchten Behandlungen umfassten eine Gruppe von konventionellen systemischen Behandlungen, die zu den ältesten Behandlungen gegen Psoriasis gehören, eine Gruppe von immunmodulierenden Biologika, die aus lebenden Organismen oder synthetisch hergestellt wurden, und eine Gruppe kleiner Moleküle, die auf Moleküle innerhalb von Immunzellen einwirken. Es wurden Studien eingeschlossen, deren Teilnehmer möglicherweise auch an Psoriasis-Arthritis litten. Die wichtigsten Ergebnisse, die interessierten, waren das Erreichen eines PASI-Wertes von 90 und alle schwerwiegenden Nebenwirkungen, die mit den Arzneimitteln in Verbindung gebracht wurden.
Um die Behandlungen miteinander vergleichen zu können, wurden sämtliche Studien zusammengefasst und so eine indirekte Analyse der Behandlungen im Rahmen dieser Netzwerk-Meta-Analyse ermöglicht.

Wichtigste Ergebnisse der Untersuchung

An den 140 Studien nahmen 51749 Personen (hauptsächlich aus Krankenhäusern rekrutiert) mit mittelschwerer bis schwerer Psoriasis teil: 34 624 Männer und 16 529 Frauen (die restlichen 596 Teilnehmer sind unbekannt); das Durchschnittsalter lag bei 45 Jahren, der durchschnittliche PASI-Wert zu Beginn der Studie betrug 20 (Spanne: 9,5 bis 39), was auf einen hohen Schweregrad der Erkrankung hindeutet. In den meisten Studien (n = 82) wurde das systemische Medikament mit einer Placebo-Behandlung verglichen, in 41 Studien wurden systemische Behandlungen mit anderen systemischen Behandlungen verglichen und in 17 Studien wurden systemische Behandlungen mit systemischen Behandlungen und Placebo verglichen. Die meisten Studien waren Kurzzeitstudien; 117 Studien waren multizentrische Studien (2 bis 231 Zentren). Die meisten Studien (107/140) gaben eine Finanzierung durch pharmazeutische Unternehmen an, 22 Studien machten keine Angaben zur Finanzierungsquelle.

Die vorgestellten Ergebnisse Netzwerk-Metaanalyse wurden während der Induktionsphase, 8 bis 24 Wochen nach der Randomisierung der Studienteilnehmer, gemessen. Bei den Biologika-Behandlungen wurden die Gruppen Anti-IL17, Anti-IL12/23, Anti-IL23 und Anti-TNF-alpha bewertet.
Die Ergebnisse zeigten, dass im Vergleich zu Placebo alle Behandlungen – sowohl Biologika-Behandlungen als auch niedermolekulare Behandlungen und konventionelle systemische Wirkstoffe zum Therapieren der Psoriasis signifikant wirksamer waren, wenn sie anhand eines Index bewertet wurden, der eine Verbesserung um 90% erforderte (PASI 90).

In Bezug auf dasselbe Ergebnis (PASI 90) schienen die biologischen Behandlungen Anti-IL17, Anti-IL12/23, Anti-IL23 und Anti-TNF-alpha signifikant besser zu wirken als die niedermolekularen und die konventionellen systemischen Wirkstoffe.
Bei der Bewertung der Fähigkeit, einen PASI-Wert von 90 zu erreichen, waren Infliximab, alle Anti-IL17-Medikamente (Ixekizumab, Secukinumab, Bimekizumab und Brodalumab) und die Anti-IL23-Medikamente (Risankizumab und Guselkumab, aber nicht Tildrakizumab) signifikant wirksamer als Ustekinumab und drei Anti-TNF-alpha-Wirkstoffe: Adalimumab, Certolizumab und Etanercept. Adalimumab und Ustekinumab waren Certolizumab und Etanercept überlegen. Zwischen Tofacitinib oder Apremilast und zwei konventionellen Medikamenten, Ciclosporin und Methotrexat, wurde kein signifikanter Unterschied festgestellt.

Im Vergleich zu Placebo schnitten sieben Biologika am besten ab, wenn es darum ging, Psoriasis-Läsionen zur Abheilung zu bringen (d.h. PASI 90 zu erreichen). Bei diesen Arzneimitteln handelte es sich um Infliximab, Ixekizumab (beide mit mässiger Sicherheit), Risankizumab (mit hoher Sicherheit), Bimekizumab (mit geringer Sicherheit), Guselkumab (mit mässiger Sicherheit), Secukinumab (mit hoher Sicherheit) und Brodalumab (mit mässiger Sicherheit). Es gab kaum Unterschiede in der Wirksamkeit dieser sieben Medikamente.
Für die Ergebnisse PASI 75 und Physician Global Assessment (PGA) 0/1 (d.h. Erreichen einer 75-prozentigen Verbesserung und Erreichen eines PGA-Scores von 0 oder 1) waren die Resultate den Ergebnissen für PASI 90 sehr ähnlich.
Bei den Ergebnissen für einige Biologika (z.B. Bimekizumab), kleine Moleküle (Tyrosinkinase-2-Hemmer) und konventionelle systemische Behandlungen (Acitretin, Ciclosporin, Fumarsäureester und Methotrexat) ist Vorsicht geboten, da diese Medikamente nur in wenigen Studien im Rahmen der NMA bewertet wurden, so die Autoren.

Hinsichtlich des Risikos schwerwiegender Nebenwirkungen gab es keine signifikanten Unterschiede zwischen den systemischen Arzneimitteln im Vergleich zur Placebo-Behandlung. Allerdings war die Zahl der schwerwiegenden Nebenwirkungen sehr gering, und die Einstufungen beruhen auf Belegen mit geringer bis sehr geringer (für knapp die Hälfte der Ergebnisse) oder mässiger Sicherheit, so dass sie mit Vorsicht zu interpretieren sind.
Für alle Studien wurden nur wenige Informationen zur Lebensqualität erfasst und für mehrere der untersuchten Arzneimittel lagen keine Daten zur Lebensqualität vor.

Quelle: Cochrane Skin Group, Emilie Sbidian et al. Systemic pharmacological treatments for chronic plaque psoriasis: a network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Jan; 2020(1): CD011535. Published online 2020 Jan 9. doi: 10.1002/14651858.CD011535.pub3

Prof. Dr. Dr. h.c. Walter F. Riesen

riesen@medinfo-verlag.ch

1. Emilie Sbidian et al. Systemic pharmacological treatments for chronic plaque psoriasis: a network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Jan; 2020(1): CD011535. Publiziert online 2020 Jan 9. doi: 10.1002/14651858.CD011535.pub3

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Schlafstörungen im Alter

Der Schlaf wird im Alter meistens nicht besser. Wenn wir die Einflussfaktoren verstehen, ist es möglich, durch Verhaltensmassnahmen oftmals eine Besserung herbeizuführen. Sind Schlafstörungen im Alter Anzeichen einer beginnenden Demenz oder handelt es sich um ein sekundäres Phänomen einer degenerativen Hirnerkrankung? Diese Frage ist nicht abschliessend zu beantworten, aber eine Behandlung von Schlafstörungen führt nicht nur zu einer verbesserten Prognose hinsichtlich einer Demenz, sondern auch zu einer deutlich besseren Lebensqualität.

Entwicklung des Schlafes im Alter:
Verstehen und Einflussfaktoren erkennen

Die schlechte Nachricht gleich zu Beginn: Der Schlaf wird im Alter meistens nicht besser. Es kommt zu einer Abnahme der Schlafdauer und einer Zunahme der Wachzeit (1) (Abb. 1). Aber leider wird der Schlaf auch weniger stabil. Während Kinder im Tiefschlaf kaum weckbar sind, erreichen ältere Menschen diese Schlaftiefe nicht mehr. (2) Zudem kommt es auch zu einer Veränderung der circadianen Rhythmussteuerung, indem der Schlaf-Wach-Rhythmus störungsanfälliger ist. Bedingt durch eine allgemein in fortschreitendem Alter stattfindende Vorverschiebung des 24-Stunden-Rhythmus (3) resultieren oft frühe Bettgehzeiten. Wenn dann ein älterer Mensch bereits um 21 Uhr zu Bett geht, ist es meistens unrealistisch, dass er bis zum nächsten Morgen um 7 Uhr gut schlafen kann. Werden dann aufgrund von Klagen über eine Insomnie Schlafmittel oder andere sedierende Substanzen verordnet, ist dies oft problematisch. Es führt zu Abhängigkeit und verstärkt kognitive Störungen.

Dass wir am Abend einschlafen können, hängt im Wesentlichen von zwei Faktoren ab. Wenn wir diese Faktoren kennen, können wir an Hand des Modells von Borbely (2) die Mechanismen verstehen, welche zu Schlafstörungen führen. Der erste Faktor, Prozess S, ist für die Schlaftiefe verantwortlich. Er korreliert damit, wie lange man vor dem Zubettgehen wach war. Nach einer durchgemachten Nacht zum Beispiel schläft man am nächsten Abend meistens besser ein. Der zweite Faktor, Prozess C, entspricht dem 24-Stunden-Rhythmus. Er führt zum Beispiel bei Fernreisen zum Phänomen des Jet-Lags. Der Prozess C wird durch den Lebensrhythmus (regelmässige Ruhezeiten) und die Lichtexposition (Zeitgeber) beeinflusst und zeigt sich im Verlauf des Melatoninspiegels.

Die normalerweise abnehmende Schlaftiefe wird auch durch das Verhalten beeinflusst. So ist es ungünstig, wenn man «über den Durst» schläft. Lange Liegezeiten während des Tages oder langer Tagesschlaf aufgrund fehlender Tagesstruktur oder Beschäftigung führen zu einer «Verwässerung» des Schlafes. Das bedeutet, dass sich lediglich der Anteil des oberflächlichen Schlafes vermehrt, während der Tiefschlafanteil konstant bleibt oder gar dadurch gestört wird.

Beim Prozess C ist offensichtlich, dass hier die Tagesstruktur eine wesentliche Rolle spielt. Regelmässige Mahlzeiten, ausreichende Beschäftigung und körperliche Aktivität sind neben genügender Lichtexposition wesentliche Faktoren. Für die Regulation des 24-Stunden-Rhythmus ist die Lichtexposition am Morgen von Bedeutung. Es handelt sich um den wichtigsten Zeitgeber, der dafür sorgt, dass unsere innere Uhr in Übereinstimmung mit der Tageszeit bleibt. Diesbezüglich ungünstige Faktoren sind Immobilisierung, visuelle Probleme, eingeschränkte Tagestruktur und helles Licht am Abend. Im Extremfall kann dies zu einer Tag-Nacht Umkehr führen.

Bei insomnischen Störungen bei älteren Menschen ist zunächst einmal zu betrachten, inwiefern die obengenannten Einflussfaktoren beteiligt sind und ob es hier Korrekturmöglichkeiten gibt. Des Weiteren ist es wichtig, für den Patienten und den Arzt realistische Erwartungen an den Schlaf zu haben. Auch längere Wachzeiten in der Nacht sind bei älteren Menschen normal und es ist meistens wenig sinnvoll, von einer Behandlung eine Schlafqualität zu erwarten, welche man in jugendlichem Alter hatte. Wie erwähnt kommt es im Alter auch zu einer Vorverschiebung des 24-Stunden-Rhythmus, indem der Impuls schlafen zu gehen früher registriert wird. Der damit verbundene zu frühe Anstieg des Melatoninspiegels kann durch spätere Mahlzeit, vermehrte Aktivitäten abends und allenfalls auch durch Lichtexposition am Abend unterdrückt werden.

Neben diesen lebensnahen Verhaltensfaktoren ‒ und neben offensichtlichen Faktoren wie Schmerzen, Blasenfunktionsstörungen u.a.m. ‒ kann der Schlaf von älteren Menschen durch weitere somatische und psychologische Störungen leiden. Daneben sind spezifische Schlafstörungen bekannt (zum Beispiel das Restless Legs Syndrom), welche besonders häufig im Alter ein Problem darstellen. Demenzen und psychiatrische Störungen, am häufigsten Depressionen, führen zu relevanten Schlafstörungen, des Weiteren spielt der Substanzgebrauch oft eine Rolle (Alkohol).

Schlaf und Demenz

Die oben beschriebenen Veränderungen des Schlafes im Alter mit zunehmender Schwäche des circadianen Rhythmus und der abnehmenden Schlafstabilität treten bei Menschen mit Demenz umso stärker zu Tage und es stellt sich somit die Frage nach dem ursächlichen Zusammenhang. Vermehrte Schlaffragmentierung, Abnahme des Tiefschlafes und Insomnie sind mit einem erhöhten Risiko einer Demenz verbunden. Oder sind die Schlafstörungen sekundäre Folge der degenerativen Hirnerkrankung? Für ersteres spricht, dass es gelungen ist, durch Verbesserung der Schlafqualität den Verlauf von Demenzen zu beeinflussen (vgl. Kapitel zur Schlafapnoe). Aber auch Patienten, die vermehrt müde oder schläfrig sind, haben ein erhöhtes Demenzrisiko. Insbesondere Parkinsonpatienten sind oft vermehrt müde und können gar eine Narkolepsie-ähnliche Schläfrigkeit entwickeln.

Restless Legs Syndrom (RLS): Häufigste behandelbare Ursache für Insomnie

Beim RLS handelt es sich um eine Erkrankung, welche mit einer Inzidenz von ca. 3-7% in der Bevölkerung auftritt. Die Inzidenz nimmt im Alter zu. Aber nicht alle betroffenen Personen haben derart starke Beschwerden, dass sie behandlungsbedürftig sind. Die internationale RLS-Gesellschaft (IRLSSG) hat fünf essentielle Diagnosekriterien aufgestellt, die alleine auf der Anamnese beruhen. Der Nachweis von periodischen Beinbewegungen (Periodic Limb Movement Syndrome, PLMS) im Schlaflabor kann helfen, die Diagnose zu bestätigen. Aber ein PLMS ist nur bei 80% der RLS-Pa­tienten nachweisbar. Zudem ist zu beachten, dass gerade im Alter PLMS sehr häufig als unspezifisches Phänomen (bei symptomfreien Personen) nachgewiesen wird. Als supportives Merkmal wird das Ansprechen auf eine dopaminerge Therapie aufgeführt. Dies sollte jedoch heute nicht mehr der Grund sein, die Behandlung mit einer dopaminergen Therapie zu beginnen.

Früher wurde aus diesem Grund oft primär L-Dopa (Madopar) eingesetzt, was bei negativem Behandlungserfolg eine RLS nicht ausschliesst, jedoch sehr rasch zu einem Wirkungsverlust oder gar zu einer Augmentation führen kann. Bei der Augmentation handelt es sich um eine Komplikation in der RLS Therapie vorwiegend unter Dopaminagonisten (Pramipexol, Ropinirol, Rotigotin), welche mit einem Wirkungsverlust verbunden ist, wobei es darüber hinausgehend zu einer Ausbreitung der Symptome in die Arme und zu einer zeitlichen Ausdehnung der Symptome in den Tag kommt. Die Inzidenz der Augmentation liegt bei etwa 8% pro Jahr (4). Aus diesem Grund sollten zu Beginn nicht mehr Dopaminagonisten, sondern Alpha-Delta-Liganden (Gabapentin, Pregabalin) eingesetzt werden (5). Im Weiteren sollte auf eine ausreichende Eisenversorgung geachtet werden. Bei RLS-Patienten sollte der Ferritinwert über 75µg / ml liegen. RLS-Patienten, welche leichte Symptome haben, können primär auch mit einer Eisensubstitution behandelt werden. Im Weiteren ist darauf zu achten, dass andere Medikamente das RLS verstärken können. In erster Linie handelt es sich um Antidepressiva (alle ausser Trazodon und Bupropion).

Fünf Essentielle Kriterien für das Restless Legs Syndrom (6)

  1. Bewegungsdrang in den Beinen häufig, aber nicht immer begleitet von unangenehmen Missempfindungen.
  2. Der Bewegungsdrang und die Missempfindungen beginnen oder verschlechtern sich in ruhigen Situationen wie Sitzen oder Liegen.
  3. Der Bewegungsdrang und die Missempfindungen verbessern sich ganz oder teilweise beim Bewegen (Herumgehen oder Stretching), zumindest so lange die Bewegungsaktivität andauert.
  4. Der Bewegungsdrang und die Missempfindungen treten deutlich intensiver oder ausschliesslich am Abend oder in der Nacht auf.
  5. Die Beschwerden können nicht mit Sicherheit durch eine andere Erkrankung oder Verhaltensauffälligkeit erklärt werden (Muskelschmerzen, Muskelkrämpfe)

Obstruktive Schlafapnoe: Hinsehen und Behandeln

Die obstruktive Schlafapanoe wird im Alter oft nicht erkannt. Dabei spielen wahrscheinlich verschiedene Faktoren eine Rolle. Oftmals hat sich der Partner an das laute Schnarchen gewöhnt oder das Paar hat sich mit getrennten Schlafzimmern arrangiert. Nicht immer führt die Schlafapnoe zur klassischen Symptomatik mit nicht-erholsamem Schlaf und vermehrter Tagesmüdigkeit. Die Schlafapnoe kann auch zu insomnischen Störungen und nächtlichen Panikattacken führen. Des Weiteren sind Kopfschmerzen nicht selten ein zusätzliches Symptom. Was im Alter oft übersehen wird, sind die kognitiven Störungen, welche eine Schlafapnoe bewirkten kann. Diese teilweise nicht-typischen Symptome führen dazu, dass an die Schlafapnoe bei älteren Menschen oft nicht gedacht wird. Dabei handelt es sich um eine im Allgemeinen gut zu behandelnde Erkrankung, was sich wesentlich auf die Lebensqualität auswirken kann. Zudem stellt die obstruktive Schlafapnoe einen Risikofaktor hinsichtlich deiner Demenz dar (7).

Standardtherapie ist die CPAP-Beatmung und es konnte gezeigt werden, dass sich unter Behandlung die kognitive Verschlechterung bei Patienten mit MCI (Mild Cognitive Imapirment) verlangsamte (8). Bemerkenswert ist, dass dies bei einer Patienten-Population, welche nicht wesentlich schläfrig war, zu beobachten war. Dies bestätigt einmal mehr, dass bei älteren Patienten nicht alleine auf das Leitsymptom Schläfrigkeit fokussiert werden sollte. Die Behandlung der Schlafapnoe mittels CPAP-Therapie führt auch zu einer günstigen Beeinflussung der Biomarker (Zunahme von Tiefschlaf und Abnahme von Amyloid-β) (9). Selbstverständlich ist es nicht einfach, ältere Menschen bei subjektiv geringem Leidensdruck zu motivieren, eine CPAP-Therapie durchzuführen, aber man sollte nicht vorschnell die Flinte ins Korn werfen. Unsere Erfahrung zeigt, dass bei älteren Menschen oftmals eine Behandlung möglich ist und sich dann manchmal wider Erwarten auch ein subjektiv positiver Therapieerfolg zeigt. Es bedarf jedoch einer intensiven Patientenführung und Überwachung. Sollte sich die Schlafqualität unter Behandlung verschlechtern, muss konsequenterweise ein Therapieabbruch in Betracht gezogen werden.

Wann Schlafstörungen im Zentrum abklären:

  • RLS: fehlendes Ansprechen auf zwei Substanzen oder atypische Präsentation. Schwere Beeinträchtigung im Alltag oder sekundäre Therapieresistenz (Augmentation)
  • Schlafapnoe: Pathologischer Screening Test und Behandlungsbedarf bzw. Behandlungsbereitschaft absehbar
  • RBD: Nächtliche Verhaltensstörungen
  • Schwere Schlafstörungen, welche zu einer erheblichen Beeinträchtigung der Tagesbefindlichkeit führen

Copyright bei Aerzteverlag medinfo AG

Dr. med.Matthias Strub

Zentrum für Schlafmedizin Basel
Gellertstrasse 142
4052 Basel

matthias.strub@hin.ch

Der Autor hat deklariert, keine Interessenskonflikte in Zusammenhang mit diesem Beitrag zu haben.

◆ Schlafstörungen und vermehrte Müdigkeit im Alter haben oft ihre Ursache in ungünstigen Verhaltensweisen.
◆ Modifizierung von Beschäftigung, körperlicher Aktivität, Schlafzeiten und Lichtexpositionen führen oft zu einer verbesserten Schlafqualität.
◆ Das Restless Legs Syndrom ist häufig und kann im Allgemeinen gut behandelt werden.
◆ Die Obstruktive Schlafapnoe präsentiert sich bei älteren Menschen oft atypisch. Deren Behandlung ist möglich und führt zu einer günstigen Beeinflussung des Verlaufes besonders bei Patienten mit leichten Demenzen.

1. Maurice M. Ohayon et al. Meta-Analysis of Quantitative Sleep Parameters From Childhood to Old Age in Healthy Individuals: Developing Normative Sleep Values Across the Human Lifespan. SLEEP 2004;27(7):1255-73
2. A. Borbely. Das Geheimnis des Schlafes. 1984. http://www.pharma.uzh.ch/static/schlafbuch/KAP3.htm#3.1
3. Till Roenneberg et al. A marker for the end of adolescence. Current Biol, Volume 14, Issue 24, 2004, R1038–R1039
4. R.P. Allen, W.G. Ondo, E. Ball, et al. Restless legs syndrome (RLS) augmentation associated with dopamine agonist and levodopa usage in a community sample. Sleep Med, 12 (2011), pp. 431-439
5. Garcia-Borreguero D et al. Guidelines for the first-line treatment of restless legs syndrome/Willis–Ekbom disease, prevention and treatment of dopaminergic augmentation: a combined task force of the IRLSSG, EURLSSG, and the RLS-foundation. Sleep Medicine.2016 (21):1-11
6. R.P. Allen et al. Restless legs syndrome/Willis-Ekbom disease diagnostic criteria: updated International Restless Legs Syndrome Study Group (IRLSSG) consensus criteria–history, rationale, description, and significance. Sleep Med. 2014 Aug;15(8):860-73
7. Jackson M et al. Severe Obstruktive Sleep Apnea is Associated with higher Brain Amyloid Burden: A Prelimnary PET Imaging Study. Journal of Alzheimer’s Disease. 2020 Vol, no. 2, 611-617
8. Richards K.C. CPAP Adherance May Slow 1-Year Cognitive Decline in Older Adults with Mild Cognitive Impairment and Apnea. J AM Geriatr Soc: 2019; 67(3): 558-564
9. Ju Yo-El S. Obstructive Sleep Apnea treatment, slow wave activity and amyloid-β. Ann Neurol.2019;85(2):291-295

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Diagnostic et traitement de l’ hypertension

Selon la Fondation Suisse de Cardiologie l’  hypertension artérielle est le diagnostic le plus fréquemment posé par les médecins en Suisse (1). Les personnes souffrant d’ hypertension artérielle ne sont pas malades et ne ressentent généralement aucun symptôme. Cependant, les personnes souffrant d’ hypertension artérielle ont un risque élevé de tomber malade : selon la gravité, les personnes souffrant d’ hypertension artérielle non traitée ont un risque deux à dix fois plus élevé d’ accident vasculaire cérébral, de crise cardiaque ou d’ insuffisance cardiaque.

Le cabinet du médecin généraliste est le lieu idéal pour le diagnostic précoce et le traitement de l’ hypertension. D’ après notre expérience, la plupart des hypertendus ont besoin d’ une combinaison de stratégies non pharmacologiques et pharmacologiques pour atteindre une pression artérielle (PA) normale. Cet article résume les questions relatives à l’ hypertension qui sont importantes pour les cardiologues et les médecins de premier recours.

Comment le diagnostic d’ hypertension artérielle est-il confirmé ?

Si les mesures de la pression artérielle sont supérieures à 140/90 mmHg lors d’ une seule mesure au cabinet, au moins trois mesures supplémentaires dans un délai de quelques semaines doivent confirmer les lectures élevées de la pression artérielle pour être certain de la présence d’ une hypertension. Une mesure unique ou des mesures qui ne sont pas prises au repos ne sont pas utiles pour le diagnostic. En outre, les directives actuelles (2, 3) recommandent de motiver les personnes à mesurer les valeurs de la pression artérielle selon des instructions écrites et, si possible, de mesurer la pression artérielle sur 24 heures. Cet examen permet d’ identifier des formes particulières d’ hypertension (comme l’ hypertension de blouse blanche ou l’ hypertension masquée). Il peut également être utilisé pour détecter l’ hypertension nocturne.
Dans de nombreux patients, cependant, il n’ est pas facile de poser le diagnostic car les valeurs de leur tension artérielle fluctuent beaucoup ou ne sont trop élevées que dans certaines situations de la vie. Les valeurs de la pression artérielle mesurées en présences des symptômes (maux de tête, anxiété, palpitations…) ne doivent pas être comparées aux valeurs normales au repos. Les valeurs normales de la pression artérielle sont résumées dans le tableau 1.

Clarification de l’ hypertension confirmée

Une fois le diagnostic d’ hypertension artérielle confirmé, il est important de déterminer le grade d’ hypertension (tab. 1), d’ exclure toute cause existante de l’ hypertension, d’ évaluer le risque cardiovasculaire global et d’ évaluer les éventuelles lésions organiques.
Les tests détaillés utilisés pour diagnostiquer les différentes formes d’ hypertension secondaire sont résumés dans le tableau 2.

Évaluation du risque cardiovasculaire

Pour déterminer le risque cardiovasculaire global, les facteurs de risque cardiovasculaire supplémentaires suivants doivent être évalués chez chaque patient atteint d’ hypertension artérielle : Antécédents familiaux de maladie cardiovasculaire, âge (hommes > 55 ans, femmes > 65 ans), consommation de tabac/nicotine, obésité, sédentarité, diabète sucré et dyslipidémie. À titre d’ aide, le score AGLA (4), qui calcule le risque absolu d’ avoir un événement coronarien fatal ou un infarctus du myocarde non fatal dans les 10 ans, ou le SCORE (5) de la Société européenne de cardiologie, qui calcule le risque absolu d’ avoir un infarctus du myocarde fatal dans les 10 prochaines années.

Dommages aux organes terminaux liés à l’ hypertension

Un ECG à 12 dérivations, des examens de laboratoire (fonction rénale, sédiment  urinaire), la recherche d’ une microalbuminurie (rapport albumine/créatinine) et d’ une protéinurie doivent être effectués chez tout patient souffrant d’ hypertension artérielle. Une recherche approfondie des lésions des organes terminaux liées à l’ hypertension doit être effectuée sur la base de l’ anamnèse, de l’ examen clinique et des examens techniques de routine suivants.
Spécifique (2, 3) :

  • L’échocardiographie est recommandée chez les patients hypertendus présentant des anomalies à l’ ECG ou des symptômes/découvertes d’ insuffisance cardiaque et peut être envisagée si l’ hypertrophie ventriculaire gauche affecte la suite de la prise en charge.
  • Une échographie rénale et un Doppler de l’ artère rénale doivent être envisagés chez les patients présentant une altération de la fonction rénale, une albuminurie/protéinurie ou une suspicion d’ hypertension secondaire.
  • Test des fonctions cognitives : à envisager chez tout patient hypertendu de plus de 75 ans.

Traitement de l’ hypertension artérielle

Objectif du traitement antihypertenseur

L’ objectif du traitement des patients hypertendus est la réduction à long terme du risque cardiovasculaire. Pour une réduction optimale du risque, il est nécessaire d’ identifier et de traiter tous les facteurs de risque supplémentaires sur lesquels on peut agir.
En général, la pression artérielle doit être < 140/90 mmHg (mesure pratique). Chez la plupart des patients, la pression artérielle doit être abaissée dans la fourchette idéale de 120-130/70-80 mmHg (2, 3).

Changements de mode de vie

Des changements de mode de vie devraient être recommandés à tout patient souffrant d’ hypertension artérielle, quel que soit le grade d’ hypertension et le risque cardiovasculaire. Ces facteurs influencent le moment de l’ initiation d’ un traitement pharmacologique (2, 3). Outre les modifications connues du mode de vie (abstinence de nicotine, régime pauvre en sel, riche en fruits et légumes, restriction de la consommation d’ alcool, entraînement d’ endurance physique, réduction du poids et du stress), d’ autres facteurs tels que l’ exposition au bruit ou à la lumière, le rythme du sommeil doivent être pris en compte.

Traitement pharmacologique

Cinq classes différentes de médicaments sont recommandées comme traitement de première intention de l’ hypertension : Les inhibiteurs de l’ enzyme de conversion de l’ angiotensine (ECA), les antagonistes des récepteurs de l’ angiotensine II (ARA), les bêta-bloquants, les inhibiteurs calciques (IC) et les diurétiques (les thiazides et les diurétiques de type thiazidique tels que la chlortalidone et l’ indapamide) (2, 3).
Les IEC ou les ARA, seuls ou en association avec un antagoniste calcique ou un diurétique, constituent le premier choix (de préférence un thiazidique ou un hydrochlorothiazidique, les diurétiques de l’ anse uniquement en cas d’ insuffisance rénale). L’ utilisation des bêta-bloquants est limitée à des indications spécifiques (2, 3).

Quels patients hypertenus doivent recevoir un traitement pharmacologique et dans quel délai ?

La décision d’ initier un traitement pharmacologique doit être individualisée. Les patients doivent être activement impliqués dans une telle décision. Selon les lignes directrices de l’ ESC/ESH (3), chez les patients atteints d’ une hypertension de grade 2 ou 3, un traitement pharmacologique antihypertenseur doit être initié rapidement en même temps que des modifications du mode de vie. Chez les personnes présentant une pression artérielle normale ou une hypertension de grade 1 et un risque cardiovasculaire très élevé, il convient d’ instaurer un traitement médicamenteux ou, après un certain temps, un traitement non pharmacologique (fig. 1).
Chez la plupart des patients, la pression artérielle reste en dehors de la fourchette cible avec la monothérapie. De plus, l’ association de médicaments de différentes classes a un effet antihypertenseur beaucoup plus marqué que le doublement de la dose d’ un seul agent (6).
C’ est pourquoi les nouvelles directives pour le traitement de l’ hypertension suggèrent l’ utilisation d’ un traitement combiné à un stade précoce et, si possible, sous la forme d’ un médicament combiné à dose fixe en un seul comprimé afin d’ améliorer l’ adhésion du patient (2, 3).
Si un traitement combiné est nécessaire, les lignes directrices recommandent de commencer par un inhibiteur de l’ ECA ou un ARA à longue durée d’ action en association (fixe, si possible) avec un dihydropyridine-CCB à longue durée d’ action ou un diurétique. L’ association d’ un IEC ou d’ un ARA avec un diurétique thiazidique est considérée comme plus bénéfique lorsqu’ un diurétique de type thiazidique (chlortalidone ou indapamide) est utilisé à la place de l’ hydrochlorothiazide (3, 7).
Même en l’ absence d’ études comparatives, les données disponibles suggèrent que les diurétiques thiazidiques tels que la chlortalidone et l’ indapamide doivent être préférés aux diurétiques thiazidiques classiques (p.ex., l’ hydrochlorothiazide et le bendrofluazide) (3, 7, 8).
L’ étape suivante consiste à associer les bloqueurs du SRAA, les antagonistes du Ca et les diurétiques de type thiazide/thiazidique (3).
Si la pression artérielle reste non contrôlée avec cette trithérapie, un antagoniste des récepteurs minéralocorticoïdes (MR) (c’ est-à-dire la spironolactone ou l’ éplérénone) peut être ajouté (9). Chez les patients présentant une hypertension difficile à traiter/résistante, on peut ajouter des bêta-bloquants, des alpha-bloquants ou des vasodilatateurs directs. En général, l’ utilisation concomitante de bêta-bloquants et d’ inhibiteurs calciques non dihydropyridines doit être évitée car ces deux classes d’ agents diminuent la fréquence cardiaque (3).
Toutefois, les lésions organiques dues à l’ hypertension ne peuvent être évitées que si la pression artérielle est abaissée de façon permanente sur le long terme. Le fait que le traitement antihypertenseur non pharmacologique / pharmacologique doit être un compagnon à vie est difficile à accepter pour de nombreux patients. Des discussions ouvertes entre le médecin et le patient sur les effets positifs, le mécanisme d’ action et les effets secondaires possibles du médicament ainsi que des contrôles réguliers sont essentiels pour une future adhésion.

Contrôles de suivi chez les patients atteints d’ hypertension

Avant et peu après le début d’ un traitement antihypertenseur, il est nécessaire que les patients soient contrôlés par le médecin. Dans ces phases, les mesures effectuées en cabinet et éventuellement la mesure de la pression artérielle sur 24 heures sont très importantes pour le diagnostic et l’ adaptation du traitement. Si certains médicaments sont utilisés, une surveillance de laboratoire peut également être utile (créatinine pour les bloqueurs du SRAA, potassium pour les diurétiques, etc.) La fréquence des contrôles supplémentaires dépend de la gravité de l’ hypertension, de l’ urgence d’ obtenir un contrôle de la pression artérielle et des éventuelles comorbidités.

Cet article est une traduction de l’ article original publié dans info@herz+gefäss 3-2021;19-23.

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◆  L’ hypertension artérielle est le diagnostic le plus fréquemment posé dans un cabinet médical en Suisse.
◆ Par rapport aux personnes dont la tension artérielle est normale, les personnes souffrant d’ hypertension non traitée sont deux à dix fois plus susceptibles de subir un accident vasculaire cérébral ou une crise cardiaque ou de développer une insuffisance cardiaque, selon la gravité.
◆ Un diagnostic correct permet un traitement antihypertenseur précoce, qui peut servir à réduire ces complications et la mortalité.
◆ Des modifications du mode de vie et des médicaments antihypertenseurs sont disponibles pour traiter l’ hypertension : L’ expérience montre que la plupart des patients ont besoin d’ une combinaison de stratégies non pharmacologiques et pharmacologiques.
◆ Des modifications du mode de vie et des médicaments antihypertenseurs sont disponibles pour traiter l’ hypertension : L’ expérience a montré que la plupart des patients ont besoin d’ une combinaison de stratégies non pharmacologiques et pharmacologiques.

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Mise à jour – Dépression au cours de la vieillesse

Bien que les dépressions présentent certaines caractéristiques typiques de la vieillesse, elles sont diagnostiquées selon les mêmes critères que chez les personnes plus jeunes. Les causes organiques et, en particulier dans le cas de troubles cognitifs prononcés, la démence, doivent être exclues. Selon la gravité de la maladie, les patients dépressifs âgés doivent également être traités simultanément par des interventions psychosociales individuelles ainsi que par une thérapie psychothérapeutique et psychopharmacologique.

Avec une prévalence de 5 à 10 %, la dépression est le trouble mental le plus fréquent chez les personnes âgées de plus de 65 ans (1). La dépression liée à l’ âge est diagnostiquée selon les critères de la CIM-10 (2) ou du DSM-5 (3). Des méthodes psychométriques telles que l’ échelle de dépression gériatrique sont également souvent utilisées (4). Les patients atteints de maladies physiques chroniques souffrent souvent de troubles dépressifs. Les lésions cérébrovasculaires, les inflammations chroniques ou les changements hormonaux et immunologiques liés à l’ âge peuvent affecter l’ intégrité de la circulation frontale, l’ amygdale et l’ hippocampe, augmentant ainsi la vulnérabilité à la dépression (5). En outre, des stress psychosociaux spécifiques à la vieillesse, tels que l’ isolement social, sont des facteurs de risque de dépression (6). Les symptômes végétatifs et l’ altération des fonctions exécutives, de l’ attention, du traitement de l’ information, de la vitesse psychomotrice et de la mémoire de travail sont courants. En particulier, les modifications vasculaires sous-corticales jouent un rôle important dans la physiopathologie de la dépression chez les personnes âgées (7)  : il existe un concept de dépression vasculaire défini par les résultats correspondants de l’ imagerie par résonance magnétique (8-11).
Le risque de suicide est nettement plus élevé chez les personnes âgées, en particulier chez les hommes âgés, que dans la population générale (12). Globalement, la dépression chez les personnes âgées présente des caractéristiques qui la distinguent des troubles dépressifs chez les plus jeunes (13). Par exemple, les états dépressifs sub-syndromaux, moins sévères, semblent être plus fréquents chez les personnes âgées que chez les plus jeunes (14). Cela peut conduire à ce que le trouble soit mal reconnu chez les personnes âgées et considéré comme faisant partie du processus de vieillissement. Le trouble dépressif sub-syndromal peut être davantage associé à des plaintes somatiques et moins associé à des comorbidités psychiatriques chez les personnes âgées que chez les patients plus jeunes (15).

Diagnostic et comorbidité

En particulier dans le cas des premiers troubles dépressifs chez les personnes âgées, les causes organiques cérébrales ou autres causes somatiques doivent être clarifiées par un diagnostic différentiel. Comme laboratoire de base, il est recommandé d’ effectuer une formule sanguine et la chimie de routine (électrolytes, calcium, glucose, tests de fonctions hépatiques et rénales), un dosage de la vitamine B12 et de la TSH. En outre, il convient de procéder à une neuroimagerie structurelle, si possible par résonance magnétique. Selon le degré de suspicion clinique, d’ autres examens (sanguins, LCR, etc.) peuvent être indiqués.

Différenciation par rapport à la démence

La dépression au cours de la vieillesse est souvent associée à une déficience cognitive et la démence peut s’ accompagner de symptômes dépressifs, si bien qu’ un diagnostic différentiel des deux syndromes n’ est souvent pas facile. En particulier, si des troubles cognitifs manifestes apparaissent chez des dépressifs âgés, ils doivent être étroitement surveillés et, si nécessaire, le développement d’ une démence doit être exclu (16). Olin et ses collègues (17,  18) ont proposé des critères pour distinguer la dépression majeure de la dépression dans la maladie d’ Alzheimer (MA). Selon ces critères, une dépression due à la MA peut être diagnostiquée lorsque tous les critères de la démence de type Alzheimer sont remplis et que trois (ou plus) symptômes dépressifs typiques sont observés au cours d’ une période de deux semaines. L’ un des symptômes au moins doit être soit une humeur dépressive, soit une altération de l’ affect. Les symptômes sont souvent moins graves et moins constants que dans le cas d’ une dépression grave. Ils ne durent souvent pas plus de six mois (19). L’ âge au début, la gravité et le déroulement des changements cognitifs, les troubles de mémoire subjective et les altérations typiques du rythme sommeil-éveil peuvent aider à établir un diagnostic différentiel.
La MA est une entité clinique typiquement caractérisée par un syndrome amnésique progressif avec des troubles cognitifs et comportementaux supplémentaires (20). Ce syndrome amnésique de type hippocampique est caractérisé par une faiblesse d’ encodage (problèmes de stockage du contenu mental) (21). Cela conduit à une détérioration du rappel libre qui ne peut être améliorée par des aides à la récupération (22).
Dans le cas d’ un trouble dépressif, il n’ y a pas de réel déficit de mémoire ; on observe plutôt des problèmes d’ attention qui affectent les stratégies d’ encodage ou de récupération (23). Par conséquent, le diagnostic différentiel entre la MA et un trouble dépressif pur peut être amélioré en utilisant des techniques d’ investigation neuropsychologique qui combinent l’ encodage avec des indices sémantiques et la facilitation de la récupération avec les mêmes indices (24,  25). L’ amélioration de la mémoire lors d’ une exposition répétée et de la facilitation se retrouve généralement dans la dépression, tandis qu’ une courbe d’ apprentissage plate malgré une exposition répétée, un oubli rapide, le manque d’ efficacité des indices de mémoire et des intrusions sont typiques de la MA.

Biomarqueurs pour distinguer la dépession de la MA

Il n’ existe pas de marqueurs biologiques établis pour la dépression mais trois marqueurs biologiques pertinents ont par contre été établis pour la MA dans le LCR: Total tau (T-tau, un marqueur reflétant la dégénérescence axonale corticale), phospho-tau (P-tau, un marqueur reflétant la phosphorylation tau et les faisceaux neurofibrillaires pathologiques typiques de la MA), et la forme longue de 42 acides aminés de l’ amyloïde β (Aβ1-42, un marqueur de la pathologie des plaques) (26). Ces biomarqueurs peuvent être utilisés pour déterminer si les patients présentant des symptômes dépressifs présentent des changements pathologiques de la MA. La dépression en soi ne conduit pas à une altération des biomarqueurs de type MA dans le LCR, c’ est-à-dire une augmentation des concentrations de T- et P-tau et une réduction des niveaux de Aβ1-42 (27), même si une légère réduction des concentrations de Aβ1-42 ait aussi été signalée dans la dépression pure (28). Une constellation d’ anomalies des biomarqueurs LCR de la MA présente une spécificité d’ environ 90 % par rapport à la neuropathologie de la MA, mais ne permet pas d’ exclure la présence concomitante d’ une dépression (29).
La quantification de l’ atrophie de l’ hippocampe en imagerie par résonance magnétique (IRM) et des lésions de la substance blanche du cerveau pourrait aider à distinguer la dépression liée à l’ âge de la démence. Les épisodes dépressifs récurrents peuvent également entraîner une atrophie de l’ hippocampe, tandis qu’ un nombre élevé de lésions de la substance blanche est un marqueur associé à la dépression tardive et à la démence vasculaire (30,  31).
Les études comparant l’ étendue de l’ atrophie de l’ hippocampe dans la dépression liée à l’ âge et dans la MA rapportent généralement une atrophie beaucoup plus prononcée dans la MA. Le cortex cingulaire et le précunéus semblent être les meilleures localisations pour distinguer la MA de la dépression (32).

Dépression et comorbidité

La dépression est une maladie concomitante chez près d’ un quart des patients atteints de la maladie de Parkinson (33). Ces patients sont particulièrement sensibles aux effets secondaires moteurs (extra-pyramidaux) et de tensionnels (hypotension orthostatique) de certains traitements antidépresseurs (34).
La dépression est également fréquemment présente en présence de problèmes de dépendance chez les personnes âgées (35). En particulier, l’ apparition combinée d’ un trouble dépressif et d’ une dépendance à l’ alcool est associée à un risque élevé de suicide (36). L’ association dépression et dépendance aux benzodiazépines est également élevée chez les personnes âgées (37), souvent en raison de la prescription inappropriée de benzodiazépines au lieu d’ antidépresseurs.
Il existe un lien étroit entre la dépression chez les personnes âgées et les maladies cardiovasculaires. Les événements cardiovasculaires augmentent le risque de dépression, et la dépression est également associée à un risque accru de maladie cardiovasculaire. Le risque de cardiopathie ischémique est 1,5 à 2 fois plus élevé. À l’ inverse, environ 20 % des patients ayant subi un infarctus du myocarde souffrent de dépression, ce qui multiplie par 3,5 la mortalité dans les six premiers mois suivant l’ événement (38).
La dépression est également associée à un risque accru de diabète sucré, d’ obésité et d’ hypertension (39). La relation entre la dépression et le syndrome métabolique est bidirectionnelle.
Finalement, on sait depuis longtemps que les médicaments sont des causes iatrogènes de dépression. En particulier, des associations avec la dépression ont été décrites pour les bêta-bloquants non sélectifs, les corticostéroïdes systémiques, les antagonistes du calcium et les benzodiazépines (40).

Traitement

Selon la gravité de la maladie, les patients dépressifs âgés doivent bénéficier d’ une prise en charge associant simultanément interventions psychosociales individuelles, thérapie psychothérapeutique et traitement psychopharmacologique.
Les interventions psychosociales visent à réduire les symptômes dépressifs, à diminuer le risque de suicide, à maintenir les contacts sociaux et à améliorer le sentiment d’ efficacité personnelle. Ainsi, l’ auto-assistance guidée, la psychoéducation, la formation à la résolution de problèmes, l’ activation physique, la thérapie récréative (activités de loisirs satisfaisantes), les techniques de relaxation, l’ amélioration des compétences sociales, l’ ergothérapie et les thérapies artistiques (musicothérapie, thérapie artistique, thérapie du mouvement et de la danse) semblent être utiles (41).

Psychothérapie

Des procédures de psychothérapie spécifiques sont également efficaces pour la dépression chez les personnes âgées (42). Les procédures et techniques établies dans le cadre du traitement psychothérapeutique de la dépression dans les premières phases de la vie peuvent en principe être adoptées pour les personnes âgées, mais doivent parfois être adaptées selon la situation, exigeant en particulier plus d’ élasticité et de flexibilité de la part des thérapeutes. Différentes approches spécifiques peuvent ainsi être combinées et sont actuellement explorées. (43).

Psychopharmacothérapie

L’ utilisation d’ antidépresseurs est également indiquée chez les patients âgés souffrant de dépression modérée à sévère, bien que leur efficacité puisse diminuer avec l’ âge (44,  45).
Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) se révèlent efficaces chez les personnes âgées (46). Le syndrome de sécrétion inappropriée d’ ADH (SIADH) est un effet indésirable relativement fréquent. Pour le citalopram et l’ escitalopram, un allongement du QTc a été décrit et une dose limite ainsi qu’ une contre-indication pour l’ association avec des médicaments susceptibles d’ allonger le temps QTc ont été établies. La sertraline semble avoir le profil avantages/risques le plus favorable dans la classe des ISRS.
Chez les patients âgés, il existe de bonnes preuves de l’ efficacité de l’ inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine et de la nor-adrénaline (IRSN), la duloxétine (47,  48) et la venlafaxine (49,  50). Les deux molécules semblent avoir un effet positif sur les troubles cognitifs et la douleur (51). Il convient de noter des effets secondaires urinaires (rétention) et un possible effet de la venlafaxine sur la tension artérielle.
Dans plusieurs études, le moclobémide a également montré une bonne efficacité antidépressive avec une influence positive sur les troubles cognitifs chez les patients âgés (52). Une combinaison avec des antidépresseurs sérotoninergiques est contre-indiquée.
L’ efficacité du bupropion a été démontrée dans deux études contrôlées par placebo et une étude comparative avec la paroxétine chez des patients âgés. Là aussi, il semble y avoir un effet positif sur les troubles cognitifs. (53). Il convient de noter que le bupropion abaisse le seuil épileptique, c’ est pourquoi la substance est contre-indiquée en cas d’ épilepsie.
La mirtazapine est également efficace chez les patients âgés (54). L’ influence sur les troubles du sommeil, l’ appétit, la douleur sont des avantages potentiels, mais il existe un risque accru d’ induction d’ un syndrome des jambes sans repos.
Le trazodone a montré son efficacité chez les patients âgés dans des études contrôlées par placebo et des études comparatives, en particulier avec un effet positif sur le sommeil et la cognition (55). Il existe un risque légèrement accru de troubles de la conduction cardiaque.
Une étude contrôlée par placebo avec preuve d’ efficacité positive et diverses études cliniques ouvertes existent pour l’ agomélatine jusqu’ à l’ âge de 75 ans (56). Il semble y avoir un effet positif sur le sommeil et la cognition. Il est recommandé de surveiller la fonction hépatique (57).
La vortioxétine est un antidépresseur multimodal qui, dans une étude randomisée contrôlée avec des dépressifs plus anciens, a montré un effet significativement supérieur à celui du placebo et un effet équivalent à celui d’ une substance de comparaison (47). Des effets particulièrement positifs sur la cognition ont été démontrés.
Les extraits de millepertuis sont approuvés pour le traitement de la dépression légère et modérée chez les jeunes patients. Il n’ existe pas de données concernant les patients âgés. En raison de son potentiel d’ interaction (induction du CYP450 et de la glycoprotéine P), il doit être utilisé avec prudence, en particulier chez les patients âgés polymédiqués (1).
Bien que l’ efficacité des antidépresseurs tri- et tétracycliques soit bien établie chez les patients âgés (58), ils ne doivent pas être utilisés comme médicaments de première ligne chez les patients âgés en raison de leurs effets indésirables (effets anticholinergiques, orthostatiques et cardiovasculaires).

Les thérapies spécialisées

En cas de résistance à la thérapie, il convient de consulter un spécialiste.
Tout d’ abord, il faut augmenter la dose en déterminant les niveaux plasmatiques. De plus, en déterminant le génotype ABCB1, la situation pharmacocinétique au niveau de la barrière hémato-encéphalique peut être incluse dans la planification de la thérapie. Environ 70 % de tous les antidépresseurs disponibles sont empêchés de franchir la barrière hémato-encéphalique pour atteindre le tissu cérébral par les P-glycoprotéines (P-gp), appelées molécules de transport. Le schéma génétique de la glycoprotéine P est ancré dans le gène ABCB1, présent chez l’ homme sous différentes variantes. Selon le génotype ABCB1, un antidépresseur pénètre plus ou moins facilement dans le tissu cérébral (59). Si ces mesures n’ aboutissent pas, il faut soit changer d’ antidépresseur, soit combiner deux antidépresseurs, soit suivre un traitement d’ augmentation. En raison de la polypharmacie fréquente chez les patients âgés, un changement de substance semble être le plus judicieux (60). Si des combinaisons sont envisagées, une combinaison d’ ISRS ou d’ IRSN avec de la mirtazapine ou du bupropion est recommandée chez les jeunes patients en raison des preuves disponibles (61). L’ association d’ un antidépresseur et d’ un antipsychotique est recommandée en cas de dépression accompagnée de symptômes psychotiques.
Le lithium et les antipsychotiques atypiques (quétiapine, aripiprazole, olanzapine) en plus des antidépresseurs conviennent pour une stratégie d’ augmentation (62,  63). Un plus grand nombre d’ études chez les patients âgés montrent les avantages de l’ ajout du lithium par rapport à l’ utilisation d’ antipsychotiques. Cependant, les antipsychotiques sont plus faciles à doser et il n’ est pas nécessaire de surveiller le taux sanguin. Pour l’ augmentation du lithium chez les patients âgés, un taux sanguin de 0,4 mmol/l peut être suffisant (0,4-0,6 mmol/l pour la prévention des rechutes). Si aucune réponse clinique n’ est observée après quatre semaines, un changement de stratégie doit être envisagé. Si l’ augmentation est réussie, le traitement combiné doit être poursuivi pendant au moins un an (64). En général, un dysfonctionnement rénal grave et des maladies cardiovasculaires graves, ainsi que des troubles de l’ équilibre en sodium, sont considérés comme des contre-indications à l’ ajout du lithium. Lorsque des antipsychotiques atypiques sont administrés, les éventuels effets anticholinergiques doivent être pris en compte, car ils peuvent aggraver les performances cognitives et favoriser le délirium, en particulier dans les cas de démence comorbide.
La privation de sommeil est également un traitement très efficace avec peu d’ effets secondaires chez les patients âgés atteints de dépression, dont l’ effet s’ installe rapidement chez environ 60  % des patients (65, 66). Cependant, la plupart des patients rechutent après une nuit de sommeil réparateur, de sorte qu’ une combinaison avec des antidépresseurs est généralement recommandée.
La luminothérapie dans le traitement de la dépression saisonnière semble également être efficace chez les patients plus âgés (67).
La thérapie électroconvulsive (ECT) est également efficace chez les patients âgés (68). Ce traitement est principalement utilisé pour traiter la dépression résistante aux médicaments. Cependant, l’ ECT entraîne souvent des rechutes, c’ est pourquoi une pharmacothérapie antidépressive d’ accompagnement est généralement nécessaire (69). L’ amnésie peut être plus forte chez les personnes âgées. (70). La stimulation magnétique transcrânienne répétée (SMTr) semble également être efficace chez les patients âgés (71).
L’ esketamine, sous forme de spray nasal, est indiqué en association avec un ISRS ou un SNRI chez les adultes souffrant de dépression majeure réfractaire (TRD). Un TRD est défini comme un épisode dépressif modéré à sévère actuel n’ ayant pas répondu à au moins deux thérapies antidépressives différentes. Dans une étude menée sur des patients de plus de 65 ans, l’ administration supplémentaire d’ esketamine n’ a pas montré de supériorité par rapport au placebo dans les analyses primaires. Dans des analyses secondaires, des effets positifs ont été constatés chez les 65-74 ans et chez les patients qui avaient fait une première expérience de dépression avant l’ âge de 55 ans. Cela indique l’ hétérogénéité étiologique de la dépression à un âge avancé, en particulier avec une proportion plus élevée de facteurs organiques cérébraux, qui doivent être pris en compte dans le traitement (et aussi dans la planification des études) (72).

Cet article est une traduction de «der informierte arzt»03-2020

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Pr DrThomas Leyhe †

Gérontopsychiatrie
Médecine Gériatrique Universitaire FELIX PLATTER
Burgfelderstrasse 101, 4055 Bâle
et Centre de Gérontopsychiatrie
Cliniques Psychiatriques Universitaires de Bâle
Wilhelm Klein-Strasse 27
4002 Bâle

Aucun conflit d’intérêts en rapport avec cet article.

◆ Les dépressions sont les troubles mentaux les plus fréquents chez les personnes âgées.
◆ Les causes organiques, en particulier, doivent être exclues au moyen de diagnostics complémentaires ciblés.
◆ Dans le cas de troubles cognitifs prononcés, un diagnostic différentiel de démence doit être envisagé.
◆ Même à un âge avancé, les patients dépressifs doivent être traités simultanément par des interventions psychosociales individuelles ainsi que par une thérapie psychothérapeutique et psychopharmacologique, en fonction de la gravité de la maladie.

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Gestion proactive plutôt que réactive du psoriasis en plaques

Le psoriasis vulgaire est une maladie inflammatoire chronique et récidivante. Le contrôle à long terme de la maladie est un défi. Actuellement, le traitement à long terme avec des agents topiques suit une approche réactive plutôt que proactive pour maintenir la rémission. Dans l’ étude PSO-LONG récemment publiée, le traitement à long terme avec des agents topiques présentant une meilleure pénétration cutanée grâce à une nouvelle galénique s’ est avéré être une prise en charge proactive prometteuse du psoriasis en plaques.

Le psoriasis vulgaire est mal classé en termes de délai de rechute en fonction du traitement. Les agents topiques sont utilisés pour les maladies légères à modérées et en complément de la photothérapie, et en plus des agents systémiques ou biologiques pour les maladies modérées à sévères. Le contrôle de la maladie à long terme reste un défi, car de nombreux patients ne sont pas ou peu traités et le besoin d’ un traitement à long terme efficace et sûr reste insatisfait.
La gestion proactive du traitement pour réduire les exacerbations de la maladie ou maintenir la rémission du traitement par inhibiteur de la calcineurine dans la dermatite atopique est apparue comme un nouveau concept au cours de la dernière décennie. Des études à long terme sont nécessaires pour transposer ces résultats au psoriasis.
L’ étude PSO-LONG récemment publiée a comparé l’  efficacité et la sécurité d’ un traitement proactif à long terme (52 semaines), deux fois par semaine, avec la mousse de dipropionate de calcipotriène / bétaméthasone, Enstilar® (groupe de gestion du traitement proactif), avec la mousse de véhicule comme placebo (groupe de gestion du traitement réactif) pour la prévention des rechutes de la maladie chez les adultes atteints de psoriasis.

Méthodes de l’ étude PSO-LONG

Conception et interventions

Cette étude multicentrique de phase III (NCT02899962) comprenait une phase de dépistage et d’ élimination d’ une durée maximale de 4 semaines, une phase de lancement ouverte de 4 semaines, une phase d’ entretien de 52 semaines, randomisée, en double aveugle et contrôlée par véhicule, et une phase de suivi de 8 semaines.
Le succès du traitement a été défini comme un score PGA (Physician’ s Global Assessment) clair / quasi clair (PGA < 2) avec une amélioration de ≥ 2 degrés par rapport au moment de l’ inclusion. Ceux qui ont réussi le traitement sont entrés dans la phase de maintien, et les autres ont abandonné à la fin de la phase ouverte. Les patients ont été randomisés dans un rapport 1:1 (stratifiés par un système interactif de réponse en ligne) pour recevoir de la mousse Cal/BD (groupe de gestion proactive) ou de la mousse véhicule (groupe de gestion réactive) deux fois par semaine (à 2 ou 3 jours d’ intervalle, les jours désignés) pendant 52 semaines. Les récidives (score PGA léger ou supérieur) ont été résolues ou presque résolues pendant la phase de lancement ouverte ou après le traitement.
Au cours de la phase d’ entretien, l’ évaluation d’ une éventuelle rechute s’ est faite lors de visites à la clinique (toutes les 4 semaines) et de visites non programmées à l’ initiative du patient. En cas de rechute, les patients des deux groupes de traitement ont reçu un traitement d’ urgence avec la mousse Cal/BD appliquée sur les lésions une fois par jour pendant 4 semaines. Si un score PGA clair/quasi clair était à nouveau atteint après le traitement d’ urgence de 4 semaines, le traitement d’ entretien était poursuivi ; dans le cas contraire, les patients étaient exclus de l’ étude.
Le rebond de la maladie a été évalué à l’ aide du Psoriasis Area and Severity Index (PASI) pendant la période de suivi de 8 semaines après la fin du traitement/arrêt précoce du traitement. Le rebond a été défini comme un m-PASI ≥ 12 et une augmentation du m-PASI ≥ 125 % de la valeur initiale ou l’ apparition d’ un nouveau psoriasis pustuleux, érythrodermique ou plus inflammatoire dans les 2 mois suivant l’ arrêt du traitement dans la phase de lancement ouverte, l’ arrêt du médicament de secours à une prise par jour ou la fin de la phase d’ entretien.

Résultats

Sur les 650 patients qui ont participé à la phase de lancement ouverte, 521 (80,2 %) ont réussi le traitement à la semaine 4 et ont été randomisés pour la phase d’ entretien (ensemble d’ analyse complet : proactif, n = 256 ; réactif, n = 265). Un total de 24 patients (16 proactifs, 8 réactifs) qui n’ ont pas obtenu le succès du traitement à la semaine 4, ont été randomisés par erreur, ce qui a donné 545 patients inclus dans l’  ensemble d’  analyse de la sécurité (proactifs, n = 272 ; réactifs, n = 273). 251 patients randomisés (46,1 %) ont terminé la phase d’  entretien de 52 semaines.

Conclusions

Un traitement proactif à long terme pendant 52 semaines avec la mousse Cal/BD à doses fixes deux fois par semaine a été supérieur à la mousse véhicule chez les adultes atteints de psoriasis en plaques en ce qui concerne la prolongation du délai avant la première poussée, la réduction du nombre de poussées et l’ augmentation du nombre de jours de rémission. Le traitement proactif avec la mousse Cal/BD a été bien toléré et a présenté un profil de sécurité favorable sur la période de traitement prolongée, comparable à celui du traitement réactif, dans lequel les patients ont reçu la mousse Cal/BD uniquement comme traitement d’ urgence de 4 semaines en cas de rechute. Aucun nouvel EI d’ intérêt n’ a été identifié, notamment aucun signe clinique d’ atrophie cutanée. Il n’ y a pas eu d’ effet cliniquement significatif de la mousse Cal / BD sur l’ axe HPA ou le métabolisme du calcium. Les résultats de cette nouvelle étude sont très prometteurs et suggèrent que la prise en charge proactive avec la mousse Cal / BD à dose fixe pourrait permettre un meilleur contrôle à long terme du psoriasis en plaques que le traitement réactif conventionnel.

Source : Lebewohl M et al Twice-weekly topical calcipotriene/betamethasone dipropionate foam as proactive management of plaque psoriasis increases time in remission and is well tolerated over 52 weeks (PSO-LONG trial). J Am Acad Dermatol2021 May;84(5):1269-1277.

Prof. Dr. Dr. h.c. Walter F. Riesen

riesen@medinfo-verlag.ch