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Intrakardiale Raumforderung: differentialdiagnostische Überlegungen aufgrund der Lokalisation und Morphologie

Fallpräsentation

Eine 85-jährige Patientin klagt seit zwei Monaten über Müdigkeit, einen ungewollten Gewichtsverlust sowie eine unter Belastung auftretende Nausea. Ebenfalls berichtet sie über einen belastungsunabhängigen Druck im Epigastrium. Klinisch präsentiert sie sich in gutem Allgemeinzustand, kardiopulmonal kompensiert, mit hypertensiven Blutdruckwerten. Laborchemisch finden sich leich erhöhte Entzündungszeichen sowie eine erhöhte Lactatdehydrogenase (LDH 440 IU/L, Norm <214 IU/L). Bei ebenfalls deutlich erhöhtem proBNP (2393pg/ml, Norm <300pg/ml) wird eine kardiologische Abklärung veranlasst.  In der transthorakalen Echokardiographie zeigt sich im rechten Vorhof eine 4.8×3.2 cm grosse, inhomogene Raumforderung (Abb. 1 und 2), welche in der subcostalen Darstellung bis in die V. cava inferior hineinragt und sich zur Leber hin nicht abgrenzen lässt (Abb. 3). Es kann weder eine Adhärenz zum Vorhofseptum, noch zur lateralen Vorhofwand dargestellt werden. Computertomographisch zeigt sich ein max. 7cm langer Tumor, welcher sich von der Leber bis zum rechten Vorhof und bis in die Vena cava inferior erstreckt (Abb. 4). Es finden sich keine weiteren Malignom-suspekten Läsionen.
Welche Differentialdiagnosen muss man bei intrakardialen Tumoren bedenken?

Kommentar

Intrakardiale Tumoren sind grundsätzlich eine Rarität (1). Über 75% der primären kardialen Tumoren sind benigner Natur, wobei es sich in der Mehrzahl der Fälle um Vorhofmyxome handelt. Diese finden sich typischerweise im linken Vorhof, gehen vom interatrialen Septum aus und weisen gehäuft einen Stiel auf. Seltener sind Myxome auch im rechten Vorhof zu finden (nur ca. 10% aller Myxome) und haften auch dort typischerweise dem Septum an (2). Bei den malignen primären kardialen Tumoren handelt es sich meistens um Sarkome (ca. 75% aller malignen primären kardialen Tumoren), welche charakteristischerweise ein schnelles und invasives Wachstum aufweisen. Diese Tumoren können in allen Herhöhlen zu finden sein, haben aber gehäuft ihren Ursprung im rechten Vorhof (insbesondere Angiosarkome) (3). Kardiale Metastasen sind wesentlich häufiger als primäre maligne kardiale Tumoren. Klassische solide Tumoren, welch ins Herz metastasieren sind das Nierenzell- und das Bronchuskarzinom (4). Ein Tumor, welcher per continuitatem von einem angrenzenden Organ, im vorliegenden Fall der Leber, ins Herz einwächst, ist selten.
Aufgrund der Mophologie des sich uns präsentierenden soliden Tumors, welcher echokardiographisch bis in die Vena cava inferior zu verfolgen war und keine klare Begrenzung zur Leber zeigte, sind wir von einem malignen Prozess ausgegangen. Bei fehlenden anderweitigen Malignom-suspekten Läsionen in der Computertomographie des Thorax und des Abdomens war eome Metastase unwahrscheinlich. Histologisch wurde letztlich ein hepatisches Leiomyosarkom diagnostiziert.
Die Echokardiographie erlaubt, wie im vorliegenden Fall, nicht nur eine Aussage hinsichtlich der Präsenz eines intrakardialen Tumors. Die echokardiographische Beurteilung seiner Morphologie und seines Bezuges zu den Herzhöhlen sowie den dem Herzen angrenzenden Strukturen in mehreren Schnittebenen ist auch für differentialdiagnostische Überlegungen sehr hilfreich.

pract. med. Daniela Babic

Klinik für Kardiologie
Stadtspital Triemli
Birmensdorferstrasse 497
8063 Zürich

Daniela.Babic@usz.ch

PD Dr. med. Alain M. Bernheim

Stadtspital Triemli
Klinik für Kardiologie
Birmensdorferstrasse 497
8063 Zürich

Alain.Bernheim@triemli.stzh.ch

Die Autoren haben keine Interessenskonflikte in Zusammenhang mit diesem Artikel.

Literatur:
1. Reynen K. Frequency of primary tumors of the heart. Am J Cardiol 1996;77:107
2. Pucci A, Gagliardotto P, Zanini C, Pansini S, di Summa M, Mollo F. Histopathologic and clinical characterization of cardiac myxoma: review of 53 cases from a single institution. Am Heart J 2000;140:134-8.
3. Burke AP, Cowan D, Virmani R. Primary sarcomas of the heart. Cancer 1992;69:387-95.
4. Silvestri F, Bussani R, Pavletic N, Mannone T. Metastases of the heart and pericardium. G Ital Cardiol 1997;27:1252-5.

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Prevention Summit 2018, Teil 2

Am 14. Juni fand der Prevention Summit unter der Organisation des «Zurich Heart House» im Careum statt. Das Ziel des ausserordentlich gut besuchten Symposiums war es, einen aktuellen Überblick über wirkungsvolle präventive Massnahmen in der Kardiologie – mit einem speziellen Fokus auf die Lipide – zu verschaffen. Dabei wurden die Themen Lipidstoffwechsel und Behandlungsrichtlinien, Lipidmanagement und neue Therapien, sowie Neues in der kardiovaskulären Prävention behandelt. Der folgende Bericht stellt eine Auswahl der entsprechenden Themen dar.

PCSK9 Inhibitoren: ODYSSEY Outcomes-Studie und klinische Evidenz

Die pharmakologische Senkung von LDL-Cholesterin senkt das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse, wie in zahlreichen Studien vor allem mit Statinen gezeigt wurde. Diese Studien dauerten gewöhnlich nur ca. 5 Jahre. Die lebenslange Senkung oder Erhöhung durch genetische Mutationen verstärken diese Wirkung aber um ein Mehrfaches, wie Prof. Dr. med. François Mach, Genf, erklärte. Der Referent zeigte zunächst die Resultate von «Loss of Function»-Mutationen im PCSK9 Gen auf LDL-Cholesterin, welches um 16% gesenkt wird, was sich in einer 60%-igen Senkung des Myokardinfarktrisikos äussert. Das Prinzip der Inhibition von PCSK9 wurde von der Industrie aufgenommen und innerhalb von 10 Jahren konnten 2 Medikamente auf der Basis von monoklonalen Antikörpern gegen PCSK9 entwickelt werden (Alirocumab von Sanofi-Aventis und Evolocumab von Amgen). Prof. Mach erinnerte an die im letzten Jahr veröffentlichte FOURIER-Studie mit Evolocumab, eine Studie mit mehr als 27 000 Patienten, die randomisiert mit der höchsten verträglichen Statindosis mit oder ohne Zusatz von Evolocumab behandelt wurden. Nach 36 Monaten Behandlungsdauer wurde der primäre Endpunkt (kardiovaskulärer Tod, Myokardinfarkt, Schlaganfall, Hospitalisierung wegen instabiler Angina oder koronare Revaskularisierung) in der Evolocumabgruppe um relative 15% gesenkt (absolute Risikosenkung 2%). Der sekundäre Endpunkt (kardiovaskulärer Tod, Myokardinfarkt und Schlaganfall) wurde um 20% gesenkt. 1400 Patienten erreichten LDL-Werte unterhalb 0.4mmol/l. Diese Patienten hatten sogar eine grössere Risikosenkung (LDL-C ≥ 2.6 mmol / l: HR 0.69, LDL <0.26 mmol / l: HR 0.59). Die Sicherheit unterschied sich unter den 2 Patientengruppen nicht. Der Referent zeigte zusätzlich Daten zur kognitiven Funktion mit Statinen und mit Evolocumab. In beiden Fällen zeigte sich kein Unterschied zur Placebogruppe. Prof. Mach erinnerte auch an die SPIRE-Studie mit Bococizumab, einem humanisierten, nicht vollhumanen Antikörper. In SPIRE 1 mit LDL-C-Ausgangswerten > 70 mg / dl wurde kein Unterschied im primären Endpunkt beobachtet, in PIRE-2 bei Ausgangswerten > 100mg / dl eine 21%- ige Reduktion. Die Behandlung mit Bococizumab ging aber mit dem Auftreten von Anti-Medikamenten-Antikörpern einher, die zu einer Einschränkung der LDL-Senkung führten.
In diesem Jahr erfolgte die Präsentation der ODYSSEY Outome-Studie mit Alirocumab, die bislang noch nicht publiziert ist. In ODYSSEY Outcome wurden Patienten mit kürzlich erlittenem ACS mit 75 mg oder 150 mg Alirocumab behandelt, wobei Zielwerte zwischen 25-50 mg / dl angestrebt wurden. Werte unter 15 mg / dl wurden auftitriert auf mindestens 25 mg/dl. Alirocumab reduzierte den primären Endpunkt MACE ebenfalls relativ um 15% wie in FOURIER gezeigt. Alirocumab senkte auch die Gesamtmortalität signifikant, weil aber die kardiovaskuläre Mortalität nicht signifikant gesenkt wurde, kann das Resultat aus statistischen Gründen nicht als signifikant gelten. Wichtig ist, dass auch in dieser Studie trotz der sehr tiefen LDL-Cholesterinwerte keine Sicherheitssignale beobachtet wurden. Abschliessend stellte der Referent die Studie PACMAN, eine Studie in verschiedenen Schweizer Zentren mit Prof. Lorenz Räber als Studienleiter vor, die die Plaqueveränderung mit OCT, IVUS und NIRS bei Behandlung mit Alirocumab on Top von Rosuvastatin untersucht und die Studie EVOPACS ebenfalls in verschiedenen Schweizer Zentren mit Evolocumab, die die frühe Reduktion von LDL-C bei Patienten mit Akutem Koronarsyndrom (Injektion von Evolocumab bereits im Katheterlabor) vor. Die zukünftige lipidsenkende Strategie zur Senkung kardiovaskulärer Ereignisse umfasst 3 Konzeptänderungen:
1. Nutze Kombinationstherapie (Statin + Ezetimibe + PCSK9 m Ab induziert LDL-C Senkung und reduziert kardiovaskuläre Ereignisse)
2. Beginne früh (weniger LDL-Exposition wirkt präventiv auf die Bildung von Läsionen)
3. Behandle (viel) aggressiver (vom wünschenswerten LDL-Ziel zur LDL-C Eliminierung)
Abschliessend erinnerte der Referent an die Limitatio des BAG für die Anwendung der PCSK9 Inhibitoren: Patienten mit klinischem ASCVD (KHK, symptomatische PAVK, ischämischer Schlaganfall) unter max. tolerierter Statintherapie + Ezetimibe, wenn LDL - C > 3.6 mmol / l oder bei zusätzlichen Risiko-Anzeichen 2.6 mmol / l. Bei Patienten mit familiärer Hypercholesterinämie in der Primärprävention wird ein Wert > 4.5 mmol / l ohne Indizien für zusätzliches Risiko, bei zusätzlichen Risikofaktoren ein Wert > 3.6 mmol / l als Indikation für einen PCSK9 Hemmer vorausgesetzt.

Einsatz der PCSK9-Hemmer: Haltung des BAG

Die diskrepante Haltung zwischen Swissmedic, die sagt für welche Patienten bei Behandlung mit PCSK9 Hemmern ein Nutzen dokumentiert ist und dem BAG, welches beurteilt für welche Patienten die Kassen heute zahlen, war Gegenstand der Ausführungen von Prof. Dr. med. Christian Müller, Basel. Der Referent stellte Patientenbeispiele vor, bei denen die Krankenkasse nach Antrag die Kosten vergütete bzw. ablehnte. Die Ablehnung erfolgte beispielsweise weil die Dosierung von Atorvastatin nur 40 mg statt der Maximaldosis von 80 mg (schlecht ertragen wegen Muskelproblemen) entsprach oder weil das LDL-Cholesterin 3.44 mmol / l statt der geforderten 3.5 mmol / l betrug.

Wie läuft es normalerweise?
Der medizinische Nutzen einer Therapie wird durch eine Zulassungsstudie (Phase III) bewiesen und die Therapie durch Swissmedic zugelassen. Die Kostenübernahme durch BAG (Krankenkasse) erfolgt. Die Patienten profitieren von einer optimalen Versorgung, die Ärzte haben Behandlungsfreiheit und keinen administrativen Zusatzaufwand. Die Pharmaindustrie hat Planungssicherheit.

Was ist schief gelaufen?
Swissmedic hat die Behandlung mit PCSK9 Hemmern für Patienten mit KHK / PAVK, die trotz optimaler Therapie nicht auf Zielwert (< 1.8 mmol / l) sind, angenommen. Das BAG verlangt zusätzlich einen Antrag, zudem dürfen nur Kardiologen, Angiologen, Endokrinologen und Nephrologen das Medikament verordnen. Eine weitere Einschränkung ist, dass die Medikamente erst nach optimaler Therapie (> 3 Monate mit der maximal verträglichen Dosierung von 2 verschiedenen Statinen) und einem LDL-C > 3.5 mmol / l bzw. 2.6 mmol / l bei 2 klinischen Ereignissen während der vergangenen 5 Jahre, vergütet werden. Das Ziel ist die Mengen/Kostenbeschränkung. Diese Limitatio kommt einem bedeutsamen Eingriff in die Behandlungsfreiheit gleich. Sie bedeutet eine Diskrepanz zwischen «was ist medizinisch sinnvoll» und «was zahlt die Kasse». In der Schweiz ist dies sehr selten, es kommt aber häufig in weniger gut finanzierten Gesundheitssystemen vor (z.B. NOAKs in Osteuropa).

Wie kam es dazu?
2014 - 2016 gab es einen wahrhaftigen Hype: Sehr hohe Erwartungen an klinische Wirksamkeit (In einer Publikation im NEJM wird die CV-Mortalität um 50% gesenkt), grosses Gewinnpotential für Pharmaindustrie. PCSK9-Inhibitoren sind sehr teuer (> 7000.- CHF pro Jahr). Die FOURIER-Studie hat dagegen «nur» 15-20%-ige Morbiditäts- und keine Mortalitätsreduktion gezeigt. Die Daten von ODYSSEY Outcomes zeigten ebenfalls «nur 15% Morbiditätssenkung» (sie standen bei der Beschlussfassung des BAG noch nicht zur Verfügung). Wie viel ist dieser Behandlungseffekt wert? Die BAG hat sich in seiner Limitatio an eine Konsensuspublikation Europäischer Experten gehalten. Diese Publikation erfolgte allerdings bevor die Phase-III-Outcome-Studien erschienen und wurde entsprechend konservativ gehalten.

Wie kann es weitergehen?
1. Neubewertung: Wir müssen zunächst, dort wo diese Behandlung indiziert ist, sie auch anwenden. Derzeit wird nur ein Bruchteil der Patienten, die für die Behandlung mit einem PCSK9 Hemmer qualifizieren, damit behandelt. Wie viel ist dieser Behandlungseffekt wert?
2. Der Preis für die PCSK9 Inhibitoren muss gesenkt werden. Wahrscheinlich wir die Diskrepanz zwischen Swissmedic und BAG bleiben: KHK/PAVK > 2.6 mmol / l trotz optimaler Therapie
3. Falls der für die PCSK9-Inhibitoren substanziell gesenkt wird, ist eine Übereinstimmung
BAG = Swissmedic denkbar: KHK/PAVK > 1.8 mmol / l trotz optimaler Therapie.
Der Referent ist diesbezüglich optimistisch, weil weitere Medikamente in Studien untersucht werden, wie die langwirksame inhibierende RNA, die einmal in 6 Monaten appliziert werden muss und über diese Zeit eine über 50%-ige LDL-C Senkung bewirkt. Diese Konkurrenzsituation wird zu einer Preissenkung der heutigen PCSK9-Inhibitoren führen.

RNA-Interferenz zur Cholesterinsenkung: Die Zukunft der Pharmakotherapie?

Nachdem wir gehört haben, wie man PCSK9, ein offenbar schädliches Protein im Hinblick auf kardiovaskuläre Erkrankungen, effizient inhibieren kann, soll eine andere wirksame Therapieform, die auch für andere Krankheiten potenziell wichtig werden könnte, besprochen werden, so Prof. Dr. med. Ulf Landmesser, Berlin. Lange hat man geglaubt, dass es nur eine interessante Form von RNA gibt, die Messenger-RNA. Nun hat man aber in den letzten Jahren festgestellt, dass es ganz viele sogenannter nicht-kodierender RNAs gibt, die eine entscheidende regulatorische Funktion im Körper haben. Die RNAs, die man auch als Therapie entwickelt hat, sind die sogenannten SiRNAs, interference RNAs, die mit sehr kleinen Mengen ein Protein praktisch ausschalten können, so der Referent. Um diese RNAs in den Körper zu bringen muss man sie so verändern, dass sie nicht gleich von den RNAs abgebaut werden können. Man muss zudem das RNA Molekül derart verändern, dass keine Immunreaktion stattfindet. Ferner muss die RNA in die Zelle kommen. Der entsprechende Mechanismus erfolgt über Rezeptoren die präferentiell ein Protein, das sich GalNac nennt erkennen. Entsprechend wurde GalNac an die RNA gekoppelt. Dadurch wird das Konjugat RNA-GalNac spezifisch anerkannt und in die Leberzelle aufgenommen. Der Referent wandte sich nun dem ORION-Programm zu, einem Programm, das zum Ziel die Blockierung der PCSK9-Synthese hat, das bislang am weitesten in der Medizin fortgeschritten ist. Das entsprechende Molekül umfasst ein 23 Basenpaare langes Stück, welches ein kleines GalNac Molekül vorne dran hat, welches die Aufnahme in die Leberzelle ermöglicht. Dieses RNA-Molekül bindet dann in der Zelle an einen sogenannten RISC Komplex (RNA –induced silencing complex), der die mRNA degradiert, sodass das PCSK9 Protein nicht mehr entstehen kann. Das kleine modifizierte RNA-GalNac Molekül bleibt immer aktiv, was die lange Wirkungsdauer dieser Therapie erklärt und sie entsprechend attraktiv macht. Prof. Landmesser zeigte erste Phase-I-Studien mit dem PCSK9-siRNA Inclisiran. Mit einer Injektion von Inclisiran konnte der LDL-Spiegel am 180. Tag um 35.5–52.6 % gesenkt werden. In einer Phase-II-Studie wurde die Wirkung von 2 Startdosen von Inclisiran 300 mg untersucht. Dabei zeigte sich nach 270 Tagen eine LDL-Senkung von 40%, die mittlere Senkung über 6 Monate betrug 51%. Inclisiran wird nun im ORION Programm in insgesamt 12 Studien an verschiedenen Populationen weiter untersucht.

Antisense Therapien
Eine weitere interessante und zukunftsträchtige Therapie sind die Antisense Oligonukleotide. Der Referent erinnert zunächst an die verschiedenen Lipid-Biomarker, die Genetik und die koronare Herzkrankheit. Beim LDL-Cholesterin wurde gezeigt, dass die Blockierung der HMG CoA Reduktase, die Blockierung des NPC1L1 Rezeptors und die Inhibition der PCSK9 Synthese das LDL-Cholesterin senken, dass genetische Mutationen im HMG CoA Reduktase Gen, im NPC1L1 Gen und im PCSK9 Gen mit niedrigerem koronarem Risiko einhergehen und dass in klinischen Studien durch
LDL-Senkung das koronare Risiko ebenfalls gesenkt werden konnte. Bei Lp(a) weiss man, dass es ein kardiovaskulärer Risikofaktor ist, klinische Studien zur Senkung von Lp(a) gibt es derzeit allerdings noch keine.
Bei den Triglyzerid-reichen Proteinen sind es Apo CIII und ANPTL3 / 4, die mit erhöhtem koronarem Risiko verbunden sind. HDL  hat in genetischen Studien keinen Einfluss auf das Risiko für koronare Erkrankung gezeigt. Studien mit entsprechenden Antisense Olionukleotiden haben Senkungen von Apo B um 30% (Mipomersen), der Triglyzeride (Apo CIII) um fast 80% (Volanesorsen), von ANGPTL3 um 60% und von Lp(a) um 90% gezeigt. Der klinische Nutzen dieser Medikamente wurde aber in Studien noch nicht bewiesen.

Antikoagulation als Prävention: Bedeutung von COMPASS für die Praxis

Orale Antikoagulation in der Sekundärprävention? Früher wurde die arterielle Seite mit Aspirin, mit Plättchenhemmern behandelt und die andere Seite, im Niederdrucksystem, auf der venösen Seite, musste antikoaguliert werden. Dies geht bis in den linken Vorhof, wo die Antikoagulation bei Vorhofflimmern eingesetzt wird. Dieses Konzept soll nun geändert werden, stellte Prof. Dr. med. Michael Kühne, Basel, fest. Aus den verschiedenen Studien und Metaanalysen zum Vorhofflimmern wissen wir, dass wir die Schlaganfallrate um ca. 60% im Vergleich zu Placebo und um ca. 40% im Vergleich zu Aspirin senken können. Heute erfolgt die Standardtherapie der Antikoagulation mit NOAKs. Dies aufgrund der Megatrials mit Rivaroxaban, Dabigatran und Apixaban. Dabei sind 3 Punkte für den Referenten wichtig: einmal haben wir eine bessere Wirkung. Sie ist nicht massiv aber relevant besser. Wir haben aber vor allem eine deutlich bessere Sicherheit. Das dritte geht in Richtung Gesamtbenefit: Wir haben auch eine Reduktion der Gesamtmortalität. Frühe Erfahrungen mit Stents haben gezeigt, dass Aspirin zur Prävention der Stentthrombosen nicht genügt. Die zusätzliche Antikoagulation zeigte, dass damit auch im arteriellen Bereich eine positive Wirkung erzielt wird. In den 90iger Jahren kam das Konzept der dualen Plättchenhemmung mit Aspirin und Ticlopidin. Ticlopidin wurde etwas später durch Clopidogrel ersetzt. Clopidogrel ergab eine deutliche Reduktion der kardiovaskulären Ereignisse gegenüber Aspirin allein. Danach kamen die besseren Plättchenhemmer, beginnend mit Prasugrel und fast gleichzeitig Ticagrelor, welche gegenüber Aspirin deutlich weniger kardiovaskuläre Ereignisse zeigten. Prasugrel hatte gewisse Blutungskomplikationen, weshalb es heute nicht mehr so häufig eingesetzt wird. Die zusätzliche Gabe von NOAKs beim akuten Koronarsyndrom ergab aber in der APPRAISE-Studie mit Apixaban, welches zusätzlich zu Clopidogrel und Aspirin gegeben (oder nicht gegeben) wurde, keinen Unterschied bezüglich Wirksamkeit, aber massiv mehr Blutungen. Die Studie wurde vorzeitig abgebrochen. Der zweite Versuch wurde mit Rivaroxaban in tiefer Dosierung (5 mg) oder sehr tiefer Dosierung (2.5 mg), allerdings 2 x täglich in der ATLAS ACS 2 - TIMI 51-Studie unternommen. Die Rivaroxaban-Gruppe hatte ein tieferes kardiovaskuläres Risiko, vergleichbar mit den früheren Daten der Plättchenhemmer. Die Antikoagulation «später» nach Infarkt ergab ein signifikant längeres ereignisloses Überleben unter Warfarin plus Aspirin vs. Warfarin allein, wobei Warfarin allein besser war als Aspirin allein. Es gab massiv mehr Blutungen, aber der INR Zielwert lag zwischen 2.8 und 4.2 und man weiss, dass Blutungen ab INR 3. 4 exponentiell zunehmen. Die Studie hat aber gezeigt, dass grundsätzlich auch im arteriellen System die Prävention mit Antikoagulation funktioniert. Dies führte zur Anwendung von Rixaroxaban 2. 5 mg bid + Aspirin 100 mg od vs. Rivaroxaban 5 mg bid vs. Aspirin 100 mg od in der COMPASS Studie bei stabiler KHK bzw. PAVK. Die Studie wurde wegen der überlegenen Wirksamkeit von Rivaroxaban + Aspirin gegenüber den beiden anderen Armen vorzeitig abgebrochen. Der Effekt war dabei vor allem auf Schlaganfall. Es wurden in dieser Studie etwas mehr Blutungen in der Kombinationsgruppe aber auch in der Warfaringruppe gegenüber Aspirin beobachtet. Der Ort der Blutungen war vor allem gastrointestinal. Der netto klinische Benefit dieser Kombinationstherapie bei stabiler KHK ist indessen eine relative Risikoreduktion des Komposit-Endpunkts kardiovaskulärer Tod, Schlaganfall, tödliche Blutung oder symptomatische Blutungen in kritische Organe beträgt 20% (p < 0.001). Das Risiko für Gesamtmortalität wurde um 18% gesenkt (p 0.01). Die Autoren hatten aber eine präspezifizierte Signifikanz von 0.025 gefordert.
Bei der PAVK-Subgruppe wurden die Major Adverse Limb Events um 37% gesenkt (p 0.005). Die Amputationen wurden ebenfalls signifikant um 54% gesenkt (p 0.01). Dies ist das einzige Medikament, welches zur Reduktion von Amputationen geführt hat, so der Referent. NOAKs für alle? Beim kryptogenen Schlaganfall ergab die Therapie mit Rivaroxaban keinen Nutzen, aber mehr Blutungen. Auf entsprechende Daten mit andern NOAKs darf man gespannt sein. Der Referent schloss mit der Feststellung, dass das Konzept der Sekundärprophylaxe mit NOAK bei KHK und PAVK funktioniert («dual pathway inhibition»), die Dosis in der Schweiz aber bis jetzt noch nicht erhältlich ist, dass die Patientenselektion wichtig ist und dass diese Therapie eine Konkurrenz zur DAPT darstellt. Therapiedauer und Umsetzung in die Praxis sind noch nicht gelöst.

Ischämie-Prävention nach ACS: DAPT für wen und wie lange?

Pathophysiologisch ist der auslösende Faktor eines Myokardinfarkts die Freisetzung von Tissue Factor durch eine oberflächliche Endothelverletzung. Dies führt zu 2 Mechanismen, einerseits zu einer Fibrinaktivierung also eine Aktivierung des Thrombinmechanismus und andrerseits der Aktivierung der Plättchen und diese beiden Mechanismen verstärken sich gegenseitig und führen dann zur Bildung des Thrombus, hielt Prof. Dr. med. Stephan Windecker, Bern, fest. Die Hemmung der Blutplättchenaggregation kann klassischerweise durch Aspirin geschehen, welches zu einer milden Aggregation führt oder durch die neueren P2Y12 Inhibitoren Clopidogrel, Prasugrel und Ticagrelor. Zwischen diesen Medikamenten bestehen wichtige Unterschiede im Wirkmechanismus. Clopidogrel braucht typischerweise 4-6 Stunden bis es seine volle therapeutische Wirkung entfaltet, während Prasugrel und Ticagrelor wesentlich schneller anfluten. Ein weiterer wichtiger Unterschied ist die Irreversibilität bei Prasugrel und Clopidogrel, während Ticagrelor reversibel ist. Die Geschichte der dualen Plättchenhemmung (DAPT) umfasst mittlerweile 2 Jahrzehnte, ihr Einsatz ist in Leitlinien festgelegt. In verschiedenen kleineren Studien hat sich gezeigt, dass diese Medikamente in der Risikosenkung für einen Mykoardinfarkt gegenüber dem damaligen Stand der dualen Antikoagulation und gegenüber der Monotherapie mit Aspirin effizienter sind.

Antiaggregation
Gemäss den Guidelines gibt es 2 Medikamente, die man diesbezüglich einsetzen kann, einerseits Ticagrelor zusätzlich zu Aspirin unabhängig von der initialen Behandlungsstrategie (I/B), andererseits Prasugrel. In diesem Fall sollte der Patient formal nicht mit einem P2Y12-Hemmer vorbehandelt sein (I / B). Sowohl Prasugrel als auch Ticagrelor sind mit einem erhöhten Blutungsrisiko vergesellschaftet. Wenn man aber die Number Needed to Treat (NNT) der Number Needed to Harm (NNH) gegenüberstellt ergibt sich für Prasugrel vs. Clopidogrel eine NNT von 46, für Ticagrelor eine NNT von 53 gegenüber einer NNH von 167 für Prasugrel und 167 für Ticagrelor und damit ein eindeutiger Benefit für beide Madikamente.
Die generelle Dauer der DAPT nach einem ACS wurde ebenfalls in den Guidelines (2017) festgelegt.
Bei Patienten, die wegen einem ACS mit einer Stentimplantation behandelt wurden, ist eine DAPT mit einem P2Y12 Inhibitor zusätzlich zu Aspirin während 12 Monaten empfohlen ausser bei Kontraindikationen wie einem exzessiven Blutungsrisiko (z.B.
PRECIS-DAPT ≥ 25) (I/A). Dies gilt auch für Patienten, die einer aortokoronaren Bypassoperation unterzogen werden (I/C). Auch die Patienten, die konservativ behandelt werden, sollten eine DAPT während 12 Monaten erhalten. Der Wechsel von Clopidogrel auf Ticagrelor wird von den Guidelines ganz klar befürwortet, es sei denn es besteht eine Blutungskomplikation (I/B). Die Vorbehandlung beim NSTE-ACS mit Ticagrelor oder Clopidogrel ist ein kontroverses Thema, weil die entsprechenden Studien fehlen. Prasugrel wird aufgrund der ACCOAST-Studie nicht empfohlen. In dieser Studie wurde kein Unterschied in Bezug auf das kardiovaskuläre Risiko gesehen, aber das Blutungsrisiko war erhöht unter Prasugrel. Bei geplanter konservativer Behandlung wird Ticagrelor präferentiell empfohlen sobald die Diagnose bestätigt ist und keine Kontraindikationen vorhanden sind.
Nach einem Jahr Behandlung mit DAPT stellt sich die Frage nach der Fortführung oder Einstellen der Therapie. Eine Verlängerung ist bei hohem ischämischem Risiko angezeigt, eine Verkürzung der Therapiedauer dagegen bei hohem Blutungsrisiko, bei aktiver Blutung und bei nicht-kardialer Chirurgie. Wichtig ist die Beurteilung nach der Stentimplantation aber dann auch nach der Therapiedauer von einem Jahr. Jedes Mal sollte man sich die Frage stellen, welches Risiko überwiegt, das Blutungs- oder das Ischämierisiko? Eine Metaanalyse zeigt, dass man etwa 8 Myokardinfarkte vermeidet, aber etwa 6 schwere Blutungen produziert. Auch im PEGASUS-Trial mit Ticagrelor 90 mg und 60 mg halten sich Wirksamkeit und Blutungsrisiko die Waage. Dabei gilt es die Schwere der Blutung zu beachten. Bei geringfügigen Blutungen überwiegt der prognostische Einfluss des Myokardinfarkts (HR 5.35 vs. 1.70), wogegen bei schweren Blutungen der prognostische Einfluss des Myokardinfarkts und der schweren Blutung sehr ähnlich sind (HR 5.36 vs. 5.73).
Die Charakteristika von Patienten mit hohem Blutungsrisiko sind fortgeschrittenes Alter, Behandlung mit oraler Antikoagulation oder NOAK, früheres Bluten, Anämie und andere hämatologische Störungen, Gerinnungsstörungen, chronische Steroid- oder NSAID Behandlung und Niereninsuffizienz. Das sind etwa 40-50% der Alltagspatienten.
Die Verwendung von Risikoscores zur Evaluation von Nutzen und Risiko von DAPT unterschiedlicher Dauer sollte gemäss Guidelines in Betracht gezogen werden (IIb / A). Der Referent betonte nochmals, dass man das ischämische Risiko zweimal festlegen sollte: einmal zum Zeitpunkt der Präsentation und dann nach 12 Monaten. Der erste Score ist der PRECIS-DAPT-Score. Er beinhaltet Hb, WBC, Alter, CrCl und vorheriges Bluten. Der Score-Range umfasst eine Spanne von 0-100 Punkten. Über 25 überwiegt das Blutungsrisiko. Sie haben keinen Nutzen von einer ischämischen Protektion durch eine verlängerte Therapie und werden die Dauer verkürzen auf 6 Monate oder vielleicht sogar auf 3 Monate. Der zweite Score, der nach einem Jahr bestimmt werden sollte ist der DAPT-Score. Er beinhaltet das Alter, das Zigarettenrauchen, Diabetes mellitus, MI bei Präsentation, vorherige PCI oder vorheriger MI, Paclitaxel Drug eluting Stent, Stent Diameter < 3 mm, CHF oder LVEF <30%, Venentransplantat-Stent. Ein niedriger DAPT Score (< 2 bedeutet dass Sie einen Schaden anrichten, wenn Sie die Therapie über 1 Jahr fortsetzen, ein hoher DAPT Score (≥ 2) bedeutet entsprechend einen Nutzen bei Fortführen der DAPT Therapie über ein Jahr hinaus. Dieses Verfahren ist auch in die Guidelines eingeflossen. Man untersucht bei Patienten mit ACS das Blutungsrisiko. Wenn dieses nicht erhöht ist, gibt man die DAPT während eines Jahres. Umgekehrt wenn es erhöht ist, gibt man sie nur während 6 Monaten.
Zum Abschluss präsentierte der Referent eine Patientin mit ACS und gleichzeitig Vorhofflimmern mit CHA2DS2-VASc Score von 5 Punkten. Wie soll bei dieser Patientin mit der Antikoagulation verfahren werden? Bei einer Triple-Therapie ist das Blutungsrisiko besorgniserregend, stellte der Referent fest. In der PIONEER AF-PCI-Studie wurden 3 Gruppen einander gegenübergestellt: Rivaroxaban + P2Y12, Rivaroaxabn + DAPT und VKA + DAPT. Primärer Endpunkt waren schwere und geringfügige Blutungen und solche die eine medizinische Betreuung erforderten. Sekundärer Endpunkt waren kardiovaskulärer Tod, MI und Schlaganfall. Die Gruppe mit der Zweiertherapie schnitt bezüglich Blutungen erwartungsgemäss besser ab als die Gruppe mit der Dreiertherapie. Bezüglich der Effizienz also bezüglich ischämischer Ereignisse ergab sich aber erfreulicherweise kein Unterschied. Allerdings ist dies nicht konklusiv, weil es eine Blutungsstudie war. Eine ähnliche Studie wurde auch mit Dabigatran durchgeführt. Dabei wurde in einem Arm auch die niedrige Dabigatrandosis verwendet. Auch hier waren die Blutungen mit der Triple-Therapie häufiger als mit der DAPT. Bezüglich Effizienz zeigte sich ebenfalls kein Unterschied. Allerdings wiesen die Patienten in der Gruppe mit der niedrigen Dabigatrandosierung eine Hazard Ratio von 1.3! auf. Die Leitlinien sagen in dieser relativ unklaren Situation, dass man je nach Blutungsrisiko die Wahl einer sehr kurzen Triple Therapie von einem Monat hat, gefolgt von einer Zweiertherapie für die restlichen 11 Monate, gefolgt von einer Antikoagulation. Es gibt aber auch die Möglichkeit von Clopidogrel kombiniert mit einem NOAK für die Dauer von 12 Monaten. In einem Jahr werden wir die Daten von AUGUSTUS haben und dieses Schema möglicherweise adaptieren müssen, so der Referent.

Schlüsselpunkte sind:
DAPT nach ACS

  • Generell Aspirin + Ticagrelor oder Aspirin + Prasugrel während 12 Monaten unabhängig von konservativem Management, PCI oder CABG.
  • Kürzere (6 Monate) Dauer in Fällen mit hohem Blutungsrisiko (PRECISE-DAPT ≥ 25 Punkte).
  • Längere DAPT Dauer (30 Monate) bei DAPT Score ≥ 2 in Fällen mit hohem ischämischem und niedrigem Blutungsrisiko:
    Aspirin + reduzierte Dosis Ticagrelor (2 x 60 mg / d).
    Bei Patienten mit Vorhofflimmern, die eine Stentimplantation haben oder ein Koronarsyndrom
  • Dauer der Triple-Therapie abhängig vom Ischämie- vs. Blutungsrisiko: möglichst kurz halten, 1-12 Monate
  • Nach 12 Monaten: orale Antikoagulation allein
Prof. em. Dr. Dr. h.c. Walter F. Riesen

riesen@medinfo-verlag.ch

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Cannabis médical : indications gériatriques ?

Le cannabidiol (CBD) est de plus en plus consommé en Suisse mais son effet est peu connu, en particulier dans la population âgée. Cet article vise à déterminer le rationnel, l’ efficacité et les potentiels effets secondaires du cannabis médical dans la population âgée. Une revue de la littérature pour l’ usage du CBD dans les troubles du sommeil a été réalisée. L’ évidence actuelle, reposant sur peu d’ études, est encore trop faible pour encourager la prescription de cannabis médical en gériatrie.

Même si la génération des « baby-boomers », souvent sensibilisée de longue date aux produits dérivés du chanvre, a atteint l’ âge de la retraite, l’ utilisation du cannabis médical (CM) chez le sujet âgé peut paraître incongrue et être restée taboue. Une étude hollandaise randomisée contre placebo (N = 24) a toutefois franchi le Rubicon et testé du delta-9-tétrahydrocannabinol (THC) faiblement dosé pour lutter contre les troubles du comportement chez le patient dément : aucun effet n’ a été constaté en dépit d’ une bonne tolérance (1). Cependant, il est avéré que, chez la souris, le THC améliore les capacités cognitives et a un effet protecteur in vitro sur les plaques amyloïdes (2).
Une synthèse récente sur ce sujet dans le Journal de la Société américaine de gériatrie par Briscoe et Casarett révèle les faibles évidences scientifiques de l’ effet de ces substances sur l’ humain (3). En Suisse, il semble que le Cannabidiol (CBD) soit consommé par l’  adulte âgé dans différentes indications, telle que les troubles du sommeil, l’ anxiété et les douleurs chroniques. Cet article vise à déterminer le rationnel, l’ efficacité et les potentiels effets secondaires du CM dans la population âgée.

Introduction

La plante de cannabis contient plus de 100 cannabinoïdes. La majorité des effets est toutefois attribuée au THC pour les propriétés psychoactives. Le CBD, quant à lui, aurait de multiples propriétés, à la fois sédatives, anxiolytiques, antiémétiques, antidystoniques et anti-inflammatoires, sans effet psychotrope néfaste.
Depuis 2017, le CBD a été autorisé en Suisse (4). Dès lors, les points de vente se sont multipliés. Les produits, présentés parfois comme thérapeutiques, doivent contenir moins de 1% de THC. On les trouve sous différentes formes : feuilles ou poudre de chanvre à haute teneur en CBD, extraits sous forme d’ huiles ou de pâtes, ainsi que produits prêts à l’ emploi tels que gélules, compléments alimentaires, liquides pour cigarettes électroniques, succédanés de tabac, huiles parfumées, chewing-gums et pommades. Le marché du CBD étant encore mal régulé, les dosages restent incertains. Le CBD n’ est en effet pas un principe actif autorisé pour les préparations magistrales.

Propriétés pharmacologiques

Le CBD a une mauvaise biodisponibilité de l’ ordre de 10%. Son absorption est lente et erratique. Il est lié aux protéines plasmatiques, il est lipophile et sa demi vie est de 25-36h. Il est métabolisé par le CYP 3A4 (5).
A priori ses caractéristiques pharmacocinétiques sont donc défavorables en gériatrie en raison d’ une augmentation du stockage dans le tissu adipeux et d’ un risque élevé d’ interactions médicamenteuses.
Au niveau pharmacodynamique, il existe deux types de récepteurs : le CB1 (effet marijuana), présent dans tous le SNC et modulant les neurotransmetteurs, et le CB2, retrouvé principalement sur les cellules immunitaires. Le THC lie les 2 récepteurs avec la même affinité, alors que le CBD semble agir en augmentant l’ activité de l’ anandamide, un cannabinoïde endogène.

Indications générales du cannabis médical

La revue de Briscoe et Casarett concernant les évidences scientifiques pour la prescription du CM sont pauvres (3). Il y aurait ainsi une certaine évidence (some evidence) pour améliorer l’ insomnie dans le syndrome d’ apnée du sommeil (cf. infra) et dans la fibromyalgie (id.), dans le traitement des douleurs chroniques principalement neurogènes. Il existe une indication au niveau limité de preuve (limited evidence) pour le syndrome de stress post-traumatique et l’ anxiété sociale avec une étude montrant une diminution de l’ anxiété à la suite d’ une exposition anxiogène (présentation devant public) à la suite d’ un traitement de CBD (400 mg). Il n’ y a en revanche pas d’ évidence dans la Sclérose latérale amyotrophique, la maladie de Huntington ou de Parkinson.

Indications reconnues

En Suisse, le Sativex®, une combinaison équidosée de THC et de CBD (2.5 mg), est disponible depuis 2014 pour le traitement des douleurs chroniques à titre « compassionnel » et pour la lutte contre la spasticité en lien avec la sclérose en plaque, en cas de non réponse aux autres traitements médicamenteux (5).
Aux États-Unis, le Dronabinol (THC synthétique) est disponible pour les nausées secondaires aux chimiothérapies et en cas de cachexie lors d’ atteinte sidéenne. Le Nabilone (cannabinoïde synthétique proche du THC) est, quant à lui, utilisé pour les nausées après chimiothérapies (3).

Cannabis médical et troubles du sommeil

Nous avons réalisé une revue de la littérature relative à l’ utilisation du CM et en particulier du CBD dans les troubles du sommeil. Il s’ agit en effet d’ une problématique fréquente en gériatrie et les traitements pharmacologiques traditionnels sont grevés d’ effets secondaires majeurs. Il se trouve que le cannabis est utilisé de longue date pour induire le sommeil, le système endocannabinoïde (complexe) intervenant dans le sommeil et dans le rythme veille-sommeil (6).
Une étude brésilienne de 1981 chez le volontaire sain avec insomnie a montré une augmentation de la durée du sommeil et une diminution des réveils précoces après prise de CBD (160 mg) (7). Ces résultats n’ ont pas été répliqués en 2018 sur 26 sujets sains sans insomnie, avec contrôle par polysomnographie (CBD 300 mg 2h avant le sommeil) : absence d’ effet sur le sommeil et son architecture, mais bonne tolérance et absence d’ effets résiduels cognitifs (8).
Une revue narrative a conclu que le CM pourrait avoir un effet plutôt indirect sur le sommeil, qui se traduirait par la diminution de la douleur. Ceci est illustré notamment par une étude (N = 29) avec le Nabilone (proche du THC) dans la fibromyalgie qui s’ est avérée positive (9).
Malgré cela, les études (N = 37) montrent des résultats variables et de nombreux biais (10).
Une revue plus récente de 2017 conclu que le CM peut améliorer l’ endormissement et agir sur l’ architecture du sommeil en augmentant la phase N3 (slow wave sleep) mais à court terme, avec une habituation et des effets rebonds (11).
Indications potentielles en gériatrie
Deux études semblent prometteuses. Un rapport de cas de 4 patients avec maladie de Parkinson a montré une diminution des troubles du sommeil REM avec le CBD (75 ou 300 mg) (12). Une autre étude de 73 patients (âge moyen 54) atteints de syndrome obstructif du sommeil, traités par Dronabinol, a montré une diminution du nombre d’ apnées, une amélioration subjective du sommeil ainsi qu’ une diminution du score d’ Epworth (13).
Toutefois, il n’ existe à ce jour pas d’ étude spécifiquement gériatrique chez des patients polymorbides de plus de 65 ans, même si la tolérance du CM dans cette population semble bonne (14).
Finalement, beaucoup d’ études sont en cours dans des domaines variés. Pour le CBD par exemple, qui semble être une nouvelle panacée, pas moins de 150 études sont enregistrées sur le site ClinicalTrials.gov.

Conclusion

Le CBD ne peut pas être recommandé actuellement, en raison de l’ absence de preuve de son effet et de la paucité des données sur sa toxicité. Le Sativex® (THC et CBD) peut être utilisé en Suisse dans la douleur et en seconde intention dans la spasticité.
Ces molécules « naturelles » sont potentiellement grevées de moins d’ effets secondaires, et pourraient trouver leur place dans l’ arsenal thérapeutique du gériatre comme sédatifs/hypnotiques ou antalgiques. L’ évidence actuelle – reposant sur peu d’ études scientifiques – est encore trop faible pour encourager la prescription de CM en gériatrie.

Dr Lucien Weiss

Service de gériatrie
Avenue de la fusion 27
1920 Martigny

lucien.weiss@hopitalvs.ch

Dr Martial Coutaz M.D.

Service de gériatrie
Avenue de la fusion 27
1920 Martigny

martial.coutaz@hopitalvs.ch

Les auteurs n’ ont aucun conflit d’ intérêt en relation avec cet article.

  • Les principaux effets du cannabis sont médiés par le THC et le CBD qui n’ a pas d’ effet psychoactif.
  • Le système cannabinoïde agit à large échelle dans le corps humain, il est complexe et peu compris mais devrait intéresser le médecin généraliste du fait de la commercialisation récente du CBD sous diverses formes.
  • Les seules indications actuelles du cannabis médical en Suisse sont la douleur en cas d’ échec de tous les autres traitements et pour la spasticité en cas de SEP.
  • Le CBD ne peut pas être recommandé actuellement dans les troubles du sommeil chez le sujet âgé du fait de l’ absence prouvée d’ efficacité.

Références :
1. Van den Elsen GA et al. Tetrahydrocannabinol for neuropsychiatric symptoms in dementia: A randomized controlled trial. Neurology 2015;84:2338-46
2. Nau JY. Du cannabis contre les altérations cognitives du vieillissement? Rev Med Suisse 2018;14:546-7
3. Briscoe J, Casarett D. Medical Marijuana Use in Older Adults. J Am Geriatr Soc 2018;66:859-63
4. Confédération suisse : 27.2.2017 : Produits contenant du Cannabidiol (CBD). Vue d’ ensemble et aide à l’ exécution. https://www.swissmedic.ch
5. Ing Lorenzini K, Broers B. Cannabinoïdes médicaux dans les douleurs chroniques : aspects pharmacologiques. Rev Med Suisse 2015;11:1390-4
6. Prospéro-Garcia O et al. Endocannabinoids and sleep. Neurosci Biobehav Rev 2016;71:671-9
7. Carlini EA. Cunha JM. Hypnotic and antiepileptic effects of cannabidiol. J Clin Pharmacol 1981;21:417-27
8. Linares IMP et al. No Acute Effects of Cannabidiol on the Sleep-Wake Cycle of Healthy Subjects: A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled, Crossover Study. Front Pharmacol 2018;9:315
9. Ware MA, Fitzcharles MA. The effects of nabilone on sleep in fibromyalgia: results of a randomized controlled trial. Anesth Analg 2010;110:604-10
10. Gates PJ et al. The effects of cannabinoid administration on sleep: a systematic review of human studies. Sleep Med Rev 2014;18:477-87
11. Babson KA et al. Cannabis, Cannabinoids, and sleep: a Review of the Literature. Curr Psychiatry Rep 2017;19:23
12. Chagas MH, Eckeli AL. Cannabidiol can improve complex sleep-related behaviours associated with rapid eye movement sleep disorder in Parkinson’ s disease patients: a case series. J Clin Pharm Ther 2014;39:564-6
13. Carley DW et al. Pharmacotherapy of Apnea by Cannabimimetic Enhancement, the PACE Clinical Trial: Effects of Dronabinol in Obstructive Sleep Apnea. Sleep 2018;41
14. MacCallum CA, Russo EB. Practical considerations in medical cannabis administration and dosing. Eur J Intern Med 2018;49:12-9

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Douleurs abdominales chroniques

La clarification et la prise en charge des patients souffrant de douleurs abdominales chroniques imposent des exigences élevées à toutes les personnes impliquées, tant au cabinet médical que dans la clinique externe gastro-entérologique. Cet article propose une approche sensée et discute des aspects actuels.

Les douleurs abdominales chroniques se situent dans le champ de tension entre les maladies organiques et fonctionnelles. En effet, la probabilité de la présence de maladies fonctionnelles augmente avec la durée de la maladie, mais la possibilité de maladies organiques n’  est jamais exclue. Ce fait peut être une cause constante d’ inquiétudes et de demandes d’ éclaircissements, en particulier pour les patients sensibles. Il n’ existe pas de définition établie de la chronicité de la douleur. C’ est plutôt dans l’ évaluation clinique qu’ il faut déterminer si l’ on est confronté à un processus progressif, un processus intermittent à long terme, une recrudescence d’ un problème chronique ou un nouveau problème indépendant. Cependant, les nouveaux critères de ROME IV exigent que les symptômes durent pendant au moins 6 mois afin de diagnostiquer le syndrome de douleur abdominale (1).

Premiers pas (2)

Identification positive des maladies fonctionnelles
Étant donné la prévalence élevée des troubles gastro-intestinaux fonctionnels, nous pourrions supposer qu’ un patient présentant des douleurs abdominales chroniques souffre d’ une forme commune de maladie gastro-intestinale fonctionnelle, comme le syndrome du côlon irritable (SCI) ou le syndrome de douleur abdominale à médiation centrale. Cependant, cette hypothèse peut être trompeuse. En effet, il faut essayer d’ identifier positivement les maladies fonctionnelles et ne pas simplement les diagnostiquer en utilisant la procédure d’ exclusion sous la devise « Vous n’ avez rien ». Une anamnèse psychosociale avec des questions telles que «Pourquoi êtes-vous venu au cabinet aujourd’ hui ? », « Quelles expériences traumatisantes se sont produites ?», « Comment interprétez-vous vos plaintes ?», «Votre qualité de vie souffre-t-elle à cause de ces troubles ? » ainsi que la clarification des diagnostics psychiatriques associés, du rôle de la famille et de la culture servent ce but (3). L’ examen physique tient compte de l’ absence de signes végétatifs typiques des maladies fonctionnelles (tachycardie, élévation de la tension artérielle ou transpiration lors de la provocation de la douleur), de la présence de cicatrices multiples sans indication claire, de l’ expression de la douleur avec les yeux fermés et de la diminution des expressions de la douleur lorsque la douleur sous pression est contrôlée au stéthoscope. Le test de Carnett convient à la détection des douleurs de la paroi abdominale, là où la douleur maximale est d’ abord palpée au repos. Si la douleur augmente avec la tension simultanée des muscles abdominaux, nous parlons d’ un test positif, ce qui peut être interprété comme un argument contre la douleur viscérale (3). La question de savoir si les troubles sont principalement basés sur des flatulences ainsi que sur une augmentation de la teneur en gaz abdominal peut être clarifiée sur le plan anamnestique et clinique.

Exclusion des maladies organiques
Pour exclure les maladies organiques, il faut tenir compte des symptômes d’ alarme tels qu’ un âge de 50 ans ou plus, un saignement rectal, une perte de poids ou des changements récents dans les habitudes intestinales. Les caractéristiques suivantes s’ appliquent plutôt aux maladies organiques : durée plus courte de la maladie, description des qualités sensorielles et non des émotions, affectation anatomique plus précise aux structures neuroanatomiques, et relations interpersonnelles le plus souvent plus simples. En plus d’ une palpation abdominale discrète, avec en particulier l’ exclusion des masses ou de l’ hépatomégalie, un diagnostic basal avec statut sanguin, CRP / calprotectine dans les selles et une sérologie cœliaque sont nécessaires. Les endoscopies sont indiquées pour les symptômes d’ alarme et pour les symptômes clairement associés au tractus gastro-intestinal. Cependant, le diagnostic du syndrome du côlon irritable basé sur les critères de ROME IV en l’ absence de symptômes d’alarme est considéré comme sûr en pratique (2, 3). D’ autres examens sont effectués spécifiquement en fonction de la clinique.

La pierre angulaire du traitement de la douleur abdominale fonctionnelle chronique
La base du traitement des troubles gastro-intestinaux fonctionnels chroniques est d’ abord, et avant tout, d’ établir une bonne relation médecin-patient avec de l’ empathie, de prendre les plaintes du patient au sérieux, de calmer, d’ éduquer et de fixer des objectifs thérapeutiques cohérents. Puis, il faut élaborer un plan de traitement spécifique et compréhensible pour le patient en offrant différentes options. Le patient peut être conseillé à assumer ses responsabilités, par exemple dans les domaines du mode de vie, de l’ entraînement physique, de la réduction du stress et des habitudes de sommeil. Le traitement doit être adapté à la gravité des symptômes et de l’ invalidité, avec une aide psychiatrique le cas échéant. Le traitement peut être diététique, médical ou psychologique.
Bien que la quasi-totalité des patients atteints de troubles gastro-intestinaux fonctionnels sentent un lien entre leur alimentation et les douleurs abdominales, les bienfaits de la thérapie nutritionnelle ont très peu d’  évidence. Les études sur le régime FODMAP sont celles ayant donné les meilleurs résultats ; l’ importance d’ un régime à teneur réduite en gluten est controversée, après avoir exclu la maladie cœliaque (4, 5).
Les analgésiques et opioïdes périphériques ainsi que les benzodiazépines ne se sont pas avérés efficaces. L’ utilisation de mucilages comme des fibres est également discutée en cas de constipation ; seuls les agents gonflants solubles se sont avérés être d’ une efficacité modeste. Le polyéthylène glycol n’ a fait aucune preuve contre la douleur fonctionnelle, cependant son effet laxatif est avéré. Il y a une faible évidence que les spasmolytiques aient des effets à court terme, mais ils peuvent avoir des effets secondaires anticholinergiques selon la substance. L’ huile de menthe poivrée semble pouvoir atténuer l’ hypersensibilité viscérale avec une preuve moyenne en plus d’ un effet spasmolytique. L’ utilisation d’ antidépresseurs, qu’ il s’ agisse de médicaments tricycliques ou d’ ISRS, est, de forte évidence (NNT = 4), et est particulièrement efficace chez les personnes présentant des symptômes dépressifs pour influencer les symptômes des maladies fonctionnelles. Cependant, leur utilisation est faiblement recommandée en raison des effets secondaires fréquents et souvent limitants pour les patients (4). De plus, de nombreux patients se sentent stigmatisés par la prescription d’ un médicament psychiatrique, ce qui explique leur mauvaise observance (2).

« Quand la normalité devient menaçante »
Dans la perpétuation des trouboes gastro-intestinaux fonctionels chroniques, les angoisses spécifiques aux symptômes gastro-intestinaux jouent un rôle important. Elles sont un facteur permanent des troubles gastro-intestinaux et se caractérisent par des inquiétudes ainsi qu’ une hypervigilance face aux sensations gastro-intestinales, allant des fonctions corporelles normales (faim, saturation, gaz) aux symptômes associés à un événement gastro-intestinal (douleur abdominale, diarrhée, urgence). Les inquiétudes et l’ hypervigilance se généralisent normalement au fur et à mesure que les craintes se manifestent. Elles débutent avant même l’ éventuelle apparition de sensations ou de symptômes, et ensuite lors des situations les plus probables où les symptômes se manifestent. Les états d’ anxiété liés à des symptômes gastro-intestinaux spécifiques peuvent conduire à un comportement disproportionné par rapport aux symptômes (6). Ces mécanismes et d’ autres se prêtent à un traitement psychologique comme la thérapie comportementale, et les méta-analyses ont montré que les traitements psychologiques avec un NNT de 2 à 4 sont au moins modérément efficaces pour diminuer les symptômes des troubles gastro-intestinaux fonctionnels chroniques (6).
Quelques modifications aux critères de ROME de la version III à IV
Maladies de l’ interaction cerveau-intestinal
Pour beaucoup de gens, qualifier la douleur et autres symptômes sans corrélation anatomique pathologique évidente de « fonctionnels » signifie une stigmatisation sous le prétexte erroné « n’ est que psychologique ou imaginaire ». Cette compréhension s’ avère également de plus en plus erronée, car la recherche scientifique a démontré que de nombreuses maladies dites fonctionnelles se caractérisent par des modifications organiques, qu’ il s’ agisse d’ inflammations de bas grade dans le cas du côlon irritable, de modifications du microbiome de l’ intestin, de troubles de la motilité ou de modifications du traitement central des afférences du système gastro-intestinal. Pour cette raison, les troubles gastro-intestinaux fonctionnels sont maintenant définis comme des maladies de l’ interaction entre le cerveau et l’ intestin (7, 8) et sont évalués dans le cadre d’ un concept biopsychosocial (6).

Critères de diagnostic du syndrome du côlon irritable et du syndrome de douleur abdominale à médiation centrale
La nouveauté, c’ est que, pour diagnostiquer le SCI, le symptôme « douleur » doit être présent et que les sous-catégories du SCI d’ aujourd’ hui sont plutôt considérées comme un continuum avec un spectre changeant de symptômes tels que la diarrhée ou la constipation au fil du temps. Les critères diagnostiques actuels C1 pour le SCI et D1 pour le syndrome de douleur abdominale à médiation centrale sont résumés dans le tableau 1.

Dr. med. Hans-Kaspar Schulthess

Facharzt FMF Innere Medizin und Gastroenterologie
Neuhausstrasse 18
8044 Zürich

Schulthess_hk@swissonline.ch

L’ auteur n’ a déclaré aucun conflit d’ intérêts en rapport avec cet article.

  • En l’ absence de symptômes d’ alarme et d’ augmentation de la durée des états douloureux abdominaux, la probabilité que des états douloureux fonctionnels soient présents augmente.
  • La clarification et la prise en charge des patients présentant des douleurs abdominales fonctionnelles suspectées sont fondées sur une bonne relation médecin-patient. Sur cette base, nous nous efforcerons d’ établir un diagnostic positif et d’ exclure les maladies organiques de manière appropriée. Le respect des critères de ROME IV peut contribuer à la sécurité du diagnostic.
  • Le traitement comprend un plan thérapeutique spécifique et compréhensible pour le patient. En outre, il englobe des mesures modifiant le mode de vie ainsi que des conseils diététiques, des médicaments et diverses formes de traitement psychologique, par exemple la thérapie comportementale.

Références :
1. Keefer L, Drossman DA, Guthrie E, Simrén M, Tillisch K, Olden K et al Centrally Mediated Disorders of Gastrointestinal Pain. Gastroentérologie 2016 ; 150(6):1408-19. doi : 10.1053/j.gastro.2016.02.034.
2. Camilleri M. Management of patients with chronic abdominal pain in clinical practice. Neurogastroenterol Motil 2006 ; 18(7):499-506. doi : 10.1111/j.1365-2982.2005.00744.x.
3. Drossman, procureur. Syndrome de douleur abdominale fonctionnelle. Clin
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4. Ford AC, Moayyedi P, Lacy BE, Lembo AJ, Saito YA, Schiller LR et al. monographie de l’ American College of Gastroenterology sur la gestion du syndrome du côlon irritable et la constipation idiopathique chronique. Am J Gastroentérol 2014 ; 109 Suppl 1:S2-26 ; quiz S27. doi : 10.1038/ajg.2014.187.
5. Mearin F, Lacy BE, Chang L, Chey WD, Lembo AJ, Simren M et al. Bowel Disorders. Gastroentérologie 2016 ; 150(6):1393-407. doi : 10 1053/an.gastro.2016.02.031.
6. van Oudenhove L, Crowell MD, Drossman DA, Halpert AD, Keefer L, Lackner JM et al Biopsychosocial Aspects of Functional Gastrointestinal Disorders. Gastroentérologie 2016 ; 150(6):1355-67. doi : 10.1053/j.gastro.2016.02.027.
7. Drossman DA, Hasler WL. Rome IV – Troubles digestifs fonctionnels : Troubles de l’ interaction intestin-cerveau. Gastroentérologie 2016 ; 150(6):1257-61. doi : 10.1053/j.gastro.2016.03.035.
8. Tack J, procureur Drossman. Quoi de neuf à Rome IV ? Neurogastroentérol Motil 2017 ; 29(9). doi : 10 1111/nmo 13053.

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Possibilité de thérapie pour les troubles fonctionnels de l’ organe masticatoire

L’  hypnose médicale est une méthode de thérapie psychosomatique qui a également fait ses preuves pour le traitement de la douleur cognitive et pour le changement des comportements dans les maladies de l’ organe masticateur liées à un dysfonctionnement. Cependant, l’ hypnothérapie ne doit pas être considérée comme une méthode de traitement autonome, mais doit être utilisée en combinaison avec d’ autres méthodes thérapeutiques éprouvées. Dans cet article, les principes scientifiques sont présentés dans une brève revue de la littérature et la procédure thérapeutique est illustrée par deux études de cas.

Étiopathogénèse

Les maladies liées au dysfonctionnement de l’ organe masticatoire, également appelées myoarthropathies (MAP) ou dysfonc-tionnements crânio-mandibulaires (CMD), sont caractérisées par une étiopathogenèse complexe et ont généralement des causes multiples (voir aussi le « der informierte arzt » 2014;4(11):20-22). Il existe un risque élevé de douleur chronique associée à la maladie. Cette dernière est basée sur une perturbation de l’ équilibre fonctionnel entre les muscles faciaux et masticatoires, les articulations temporomandibulaires et les arcades dentaires. Au centre de la maladie se trouve l’hypertonus musculaire (1, 2). Les facteurs prédisposants comprennent les conditions systémiques (état général), psychologiques (personnalité et comportement) et structurelles (3). L’ influence des facteurs de stress joue souvent un rôle central dans le développement de la MAP. La congestion affective causée par les facteurs de stress est évacuée par les arcades dentaires et/ou les tissus mous buccaux. Cela se produit sous forme de grincement et de pressage des dents, de morsures de la langue, des lèvres et des joues, ainsi que d’ autres habitudes (4, 5).

Approches hypnothérapeutiques

En raison de l’ étiopathogénèse démontrée de la MAP, l’ hypnose médicale convient à la thérapie de la douleur cognitive et au changement des modèles comportementaux (6-10). Diverses approches thérapeutiques sont disponibles :

  • Ainsi, le patient peut être dissocié de la phase douloureuse grâce à un état de transe. Le patient a ainsi la possibilité, sous la direction d’ un hypnothérapeute qualifié, d’ analyser la douleur à partir d’ une position neutre et de trouver des approches cognitives créatives pour modifier la qualité, la quantité et la fréquence de la douleur. Cette instruction d’ autohypnose permet, d’ une part d’ obtenir un soulagement clair et une meilleure prise en charge des douleurs, et, d’ autre part de favoriser l’ auto-compétence du patient en reprenant un certain contrôle sur le processus de la douleur (11).
  • En thérapie comportementale, l’ hypnose médicale sert à guider le patient vers l’ autohypnose et donc de renforcer ses compétences personnelles. L’ objectif est d’ accroître la prise de conscience du corps et du comportement du patient, ce qui permet d’ apporter des changements cognitifs aux modèles de comportement tels que les parafonctions orales et occlusales (11-17).
  • En outre, l’ hypnose peut fournir des solutions créatives pour mieux faire face aux facteurs de stress quotidiens et les réduire. En outre, l’ autohypnose peut être utilisée comme thérapie de relaxation efficace (8, 18, 19).

Études expérimentales sur le traitement de la MAP par l’ hypnose

Les études suivantes documentent, à titre d’ exemples, l’ efficacité des interventions hypnotiques dans le traitement de la MAP. Simon et Lewis (7) ont examiné 28 patients qui n’ avaient pas répondu au traitement conservateur. L’ intensité, la durée et la fréquence de la douleur ainsi que la fonction craniomandibulaire ont été évaluées pendant la phase d’ attente, immédiatement avant et après le traitement ainsi que pendant un suivi six mois plus tard. La thérapie par hypnose comprenait l’ éducation sur l’ hypnose médicale et cinq séances d’ induction de transe par la fermeture des yeux, des suggestions de relaxation, d’ analgésie et d’ anesthésie, ainsi que l’ utilisation de métaphores de relaxation et de comportement. On a également demandé aux patients de répéter quotidiennement le traitement sur des supports sonores sous autohypnose. L’ analyse des données a montré une réduction significative de la fréquence et de la durée de la douleur et une amélioration de la fonction craniomandibulaire. Il a également été démontré que le soulagement de la douleur et l’ amélioration de la fonction ont persisté pendant six mois.
Winocur et al (8) ont comparé l’ hypnorelaxation à la thérapie par attelle ou à des informations sur la MAP et son auto-thérapie en contrôlant l’ activité motrice et la nutrition. L’ hypnorelaxation comprenait des suggestions de relaxation musculaire progressive et d’ entraînement à l’ autohypnose dans le but de détendre les muscles de la mâchoire et du visage. 40 patientes ont été réparties au hasard dans les trois groupes d’ essai : Hypnorelaxation (n = 15), thérapie par attelle (n = 15) et éducation / maîtrise de soi (n = 10). L’ intensité de la douleur a été déterminée à l’ aide d’ une échelle visuelle analogique (EVA) avant et après le traitement. Le traitement actif par hypnose ou attelle occlusale s’ est avéré plus efficace que l’ éducation et l’ orientation du patient pour l’ autosurveillance. Cependant, seule l’ hypnorelaxation, mais pas le traitement par attelle, a permis une réduction significativement plus importante de l’ intensité de la douleur par rapport au guidage pur du patient et à l’ autosurveillance, soit 57 % de la moyenne et 51% de l’ intensité maximale de la douleur. Dans une étude comparable, Freesmeyer & Pfanne (19) ont également observé une diminution significative de l’ intensité de la douleur et de la déficience due à l’ autohypnose et au traitement par attelle. Les patients avec une charge de stress élevée dans la situation initiale ont obtenu des résultats de traitement plus positifs que les patients avec une précharge plus faible.
Abrahamsen et ses collaborateurs (17) ont examiné 40 femmes qui ont été assignées au hasard à un groupe d’ hypnointervention et à un groupe témoin recevant une thérapie de relaxation classique. Les deux groupes ont suivi quatre séances individuelles d’ une heure sur plusieurs semaines ainsi qu’ un CD contenant des instructions pour l’ auto-thérapie à domicile. Cela comprenait des suggestions hypnotiques et des instructions pour l’ auto-hypnose dans un groupe et des instructions pour l’ application indépendante de techniques de relaxation dans l’ autre. La traçabilité des changements de symptômes de la suggestibilité ou de l’ hypnotisabilité des sujets du groupe d’ hypnose a été étudiée à l’ aide de l’ échelle Harvard Group Scale of Hypnotic Susceptibility (20). Tous les sujets ont tenu un journal de la douleur pendant toute la durée de l’ étude, en commençant sept jours avant la première intervention thérapeutique. L’ intensité quotidienne moyenne de la douleur a été comparée entre les deux groupes. Les stratégies de changement de la douleur des sujets ont été analysées avant et après le traitement à l’ aide d’ un questionnaire spécial. L’ état fonctionnel et psychologique, la qualité du sommeil et toute la pharmacothérapie ont également été évalués.
Il a été démontré que l’ intensité de la douleur pouvait être significativement réduite dans le groupe hypnose avec 50,4 %, mais pas dans le groupe témoin, dans lequel une augmentation de la douleur de 0,7 % a été observée. 26 % des sujets du groupe hypnose ont obtenu une baisse de la douleur de 75 %. Aucun membre du groupe témoin n’ a atteint ce niveau de réduction de la douleur. 52 % dans le groupe hypnose et seulement 5 % dans le groupe contrôle ont obtenu une diminution de la douleur de 50 %. Les sujets du groupe hypnose étaient nettement plus créatifs et plus aptes à optimiser leurs stratégies de changement de la douleur que ceux du groupe témoin. Dans ce dernier groupe, aucun changement dans l’ application des méthodes prescrites n’ a été observé. Les deux groupes ont montré une réduction significative du nombre de palpations des sites musculaires douloureux et de la fréquence des interruptions du sommeil liées à la douleur. Les symptômes d’ anxiété ont diminué de façon similaire dans les deux groupes. Quatre interventions d’ hypnose ont donc été suffisantes pour améliorer significativement la prise en charge de la douleur et pour obtenir une réduction significative de l’ intensité de la douleur quotidienne. Il n’ y a eu aucun effet secondaire. Dans une étude antérieure similaire, Stam et ses collaborateurs (18) n’ ont constaté aucune différence dans la diminution de la douleur entre la thérapie comportementale hypnotique et conventionnelle. L’ hypnose médicale semble donc être une méthode thérapeutique efficace et comparable pour traiter la douleur liée à la MAP (21, 22).
Dans une autre étude, Abrahamsen et ses collaborateurs (16) ont démontré que l’ hypnose médicale est un traitement efficace contre la douleur oro-faciale idiopathique. L’ intensité de la douleur déterminée avec un SVA a obtenu une baisse de 33,1 % dans le groupe hypnose et de seulement 3,2 % dans le groupe témoin. Les sujets présentant une suggestibilité et une hypnotisabilité élevées ont obtenu une baisse de la douleur plus importante (55 %) que ceux présentant des valeurs inférieures (17,9 %). Il y avait également des différences significatives entre les deux groupes en ce qui concerne les zones douloureuses et l’ utilisation d’ analgésiques. Les rapports sur la qualité de vie étaient comparables.

Présentation de cas 1 : L’ intervention en hypnose avec métaphore d’ un changement de comportement

Anamnèse : Une patiente de 43 ans souffrait de bruxisme, principalement en raison d’ un grave stress mental professionnel. Il en a résulté une surcharge des muscles masticateurs avec des maux de mâchoire, de visage et de tête. Les instructions pour l’ auto-observation et l’ auto-thérapie avec la chaleur et le massage musculaire n’ ont conduit que temporairement à un soulagement des plaintes, car la coopération du patient était insuffisante pour diverses raisons. C’  est pourquoi une intervention en hypnose a été décidée dans le but de renforcer l’ attention envers les facteurs de stress psychologiques et la réaction d’ un corps propre à ceux-ci. On espérait également que cela réduirait l’ intensité et la fréquence des crises de migraine, auxquelles le patient était aussi fréquemment exposé. Comme métaphore dans la transe, les meules d’ un moulin devaient être utilisées par analogie au bruxisme.

Protocole de transe : En transe, on a suggéré au patient d’ observer un moulin dont la roue à eau était entraînée par le ruisseau. Dans le moulin, le patient pouvait observer le broyage du grain entre les meules, tout comme le broyage des aliments par les dents. Leur attention intérieure était concentrée sur un levier qui pouvait être utilisé pour séparer les meules lorsqu’ il n’ y avait pas de grain entre elles. La patiente s’ est alors vu offrir de construire un levier qui lui permettrait de s’ assurer que ses rangées de dents étaient séparées chaque fois qu’ il n’ y avait pas de nourriture à mastiquer. Enfin, elle ancrerait ce levier quelque part soit en elle soit sur elle-même afin qu’ il soit à sa disposition en tout temps pour éviter le bruxisme.

Evolution : Dans les deux premiers jours après la séance d’ hypnose, le patient était constamment accompagné par le bruissement d’ un ruisseau et le cliquetis d’ un moulin. Elle voyait aussi son levier dans chaque objet allongé. Puis, les bruits et l’ image du levier disparurent. Le patient n’ était plus capable de visualiser le levier, mais, il n’ y avait plus de bruxisme et la douleur faciale a diminué. La fréquence et l’ intensité des crises migraineuses ont également diminué. Le patient n’ a observé aucune activité parafonctionnelle pendant plus d’ un an. Puis, le bruxisme est réapparu. Une seule répétition de la transe a conduit à une nouvelle absence de symptômes.

Présentation de cas no 2 : Intervention en hypnose pour améliorer la gestion du stress

Anamnèse : Une patiente de 46 ans s’ est plainte de maux de mâchoire, de maux de visage et de tête ainsi que de tension dans le cou, les épaules et la région du cou pendant son anamnèse. Les résultats ainsi que l’ auto-observation prescrite au début ont permis de diagnostiquer un syndrome douloureux myofascial dont les facteurs de stress étaient la cause principale. Bien que l’ auto-thérapie permette de reconnaître les situations stressantes de la vie quotidienne, elle n’ est pas suffisante pour détendre les muscles. Par conséquent, une intervention hypnotique visant à modifier le comportement ou à mieux gérer le stress a été envisagée.

Protocole de transe : Les deux premières séances de transe ont servi à ancrer et à approfondir un lieu sûr de retraite dans le subconscient. En se basant sur les inclinaisons du temps libre évaluées lors de la discussion préliminaire, on a suggéré au patient d’ utiliser un voilier en mer comme lieu sûr. L’ évaluation de cette première transe a montré que le patient était surmené en dirigeant le voilier. Par conséquent, la deuxième session a travaillé avec l’ image d’ un oiseau de mer qui pouvait voler librement et en toute sérénité au-dessus de la grande mer, où qu’ il aille. Deux aspects ont été décisifs : d’ une part, la conscience que l’ oiseau n’ avait besoin de pratiquement aucune force pour voler et pouvait être transporté complètement détendu par l’ air chaud de la mer, et d’ autre part, la possibilité de créer une distance entre lui-même et les problèmes sur terre (dissociation) en volant dans le ciel.
En transe, on a travaillé sur l’ utilisation de la posture détendue de l’ oiseau de mer pour détendre toute la musculature du corps, en particulier la tête, le cou et les muscles du cou. De plus, on a eu recours à la dissociation pour analyser les défis stressants d’ un point de vue différent et non pas directement impliqué. On a demandé à la patiente de répéter régulièrement dans la vie quotidienne la transe qu’ elle avait vécue. Lors de la troisième session, le contexte protégé du lieu sûr, c’ est-à-dire survoler la haute mer, a été utilisé pour analyser à distance une situation quotidienne difficile afin de développer de nouvelles stratégies pour mieux y faire face.
Bien sûr, grâce à ce guide d’ autohypnose, la patiente a pu mettre son corps, et en particulier les muscles de la tête et du cou eux-mêmes, sous pression.

Prof. Dr. med. dent. Christian E. Besimo

Riedstrasse 9
6430 Schwyz

christian.besimo@bluewin.ch

L’ auteur n’ a déclaré aucun conflit d’ intérêts en rapport avec cet article.

  • L’ hypnose médicale peut être considérée comme une méthode appropriée pour le traitement durable de la MAP sur la base des preuves disponibles issues d’ études scientifiques.
  • Cependant, il faut souligner que l’ hypnose médicale ne doit pas être comprise comme une méthode de traitement autonome, mais doit être considérée conjointement avec d’ autres méthodes thérapeutiques éprouvées.
  • Enfin, il faut souligner que l’ application de l’ hypnose médicale dans la pratique dentaire quotidienne nécessite une bonne formation à ce traitement. Une liste des thérapeutes appropriés peut être obtenue auprès de la Société Médicale Suisse d’ Hypnose SMSH
    http://www.smsh.ch).

Références :
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Un modèle genevois novateur

Le service d’  urgences gériatriques genevois est un nouveau modèle de structure de soins d’ urgences implantées dans un hôpital gériatrique, qui a pour but d’ offrir aux seniors une prise en charge interdisciplinaire par une équipe sensibilisée aux particularités des patients âgés. L’ environnement adapté à cette population et l’ absence de délai d’ attente permettent de rendre le passage aux urgences moins pénible pour le patient.

Introduction

Avec le vieillissement de la population, le Service d’ urgences adultes site Cluse-Roseraie (SU) accueille de plus en plus de personnes âgées ; en effet, les chiffres de 2015 montrent que les patients âgés d’ au moins 80 ans constituent 13 % des passages au SU, alors que ce groupe d’ âge représente actuellement 5 % de la population du Canton de Genève selon l’ OFS (1).
Il est bien connu que la population âgée recourt plus souvent aux services d’ urgences que la population jeune (2) et qu’ elle y reste plus longtemps (2-7). Ce milieu n’ est pas adapté aux patients âgés fragiles (8) qui relèvent d’ une prise en charge complexe, prenant en compte à la fois la pathologie aiguë mais aussi les comorbidités qui peuvent décompenser un équilibre précaire. Une bonne évaluation doit explorer de plus, les performances fonctionnelles, cognitives et le contexte social de chaque patient, afin d’ établir la meilleure orientation, les médecins urgentistes généralistes devant pouvoir se consacrer aux urgences vitales qui restent prioritaires.

Des solutions

Pour répondre au vieillissement démographique et à l’ afflux de personnes âgées aux urgences, les Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG) créent dans un premier temps en 2005 la « voie grise » (unité de gériatrie de liaison) dédiée aux seniors: il s’ agit d’ une équipe de gériatres implantés dans un service d’ urgence qui évaluent les
patients âgés non urgents en première intention ; si cette unité gériatrique apporte des améliorations, celles-ci sont insuffisantes, car les patients âgés non urgents doivent rester parfois plusieurs heures sur un brancard, et pour ceux qui doivent être hospitalisés, être transférés le lendemain à l’ Hôpital des Trois-Chêne (3C), situé à 6,8km.
Dès ce moment, la question d’ implanter directement une structure d’ urgences gériatriques au sein même d’ un hôpital de gériatrie, s’ impose comme une évidence.

Création des urgences gériatriques des Trois-Chêne

Le 1er novembre 2016, les Urgences Trois-Chêne (U3C) ont ouvert leurs portes au sein d’ un hôpital de gériatrie de près de 300 lits. Cette structure est la première du genre en Suisse. Elle est ouverte tous les jours de 8h à 19h et est dédiée à l’ accueil des patients de 75 ans et plus, en degré d’ urgence médicale non vitale, non chirurgicale, et ne nécessitant pas de spécialiste.
La mission première de ce service est d’ assurer la qualité de l’ accueil des patients âgés aux urgences, en leur apportant des soins spécifiques et adaptés ; ce projet s’ inscrit également dans le plan stratégique vision 20/20, où les HUG se sont engagés notamment à « diminuer l’ attente aux urgences ». La création de ces urgences gériatriques directement sur le site de l’ Hôpital de gériatrie, permet de plus de diminuer les transferts intersites et participe au désengorgement du SU.
Pour la conception de ce centre d’ urgences, nous nous sommes aidés de la littérature afin d’ éviter au mieux les écueils architecturaux: logique de flux dans les couloirs, contrastes de couleurs murssol, luminosité (lumière du jour et lumières indirectes dans les couloirs), espaces apaisants pour les patients agités, chambres individuelles (accompagnant bienvenu) pour les isolements, respect du rythme nycthéméral et distribution de repas 3x/j, respect de l’ intimité et calme ambiant, signalétique adéquate des WC et salles de bain, main courante (9,10).
L’ ergonomie des lieux a été pensée en tenant compte des contraintes d’ un bâtiment existant, auquel nous avons pu ajouter une nouvelle construction de 130m2, servant d’ accueil et d’ évaluation aux nouveaux patients ; elle permet de favoriser le flux des patients dans le même sens, de l’ extérieur du bâtiment vers l’ intérieur. Dès leur arrivée, les patients sont installés dans un lit, lit qu’ il garderont durant tout leur séjour s’ ils sont hospitalisés, et évalués par l’ infirmière qui prend les paramètres vitaux, évalue le degré d’ urgence du patient et assure les premiers soins ; le patient est ensuite rapidement acheminé dans une chambre (à un ou deux lits) afin d’ être examiné par son médecin. Il restera dans une chambre aux urgences durant toute la durée de son évaluation et pourra aussi y passer la nuit si nécessaire, en vue de déterminer son orientation le lendemain matin.
L’ Hôpital 3C est de plus pourvu d’ un service d’ imagerie hors pair depuis 2014 : scanner, IRM, échographie, radiologie standard. Cet équipement dernier cri permet de pouvoir effectuer un bilan complet du patient, sans le déplacer sur un autre site. Cependant, si celui-ci nécessite en urgence l’ avis d’ un spécialiste ou d’ un chirurgien, il est préférable qu’ il se rende directement au SU.
Lorsque le patient âgé est transporté en ambulance, son degré d’ urgence (donnant une indication du temps maximal d’ attente avant une prise en charge médicale) est évalué par les ambulanciers selon l’ échelle suisse de tri (EST). Cette échelle a été mise en place aux HUG en 1997 et est maintenant largement utilisée en Suisse et dans certains pays limitrophes. Les ambulanciers du canton de Genève ont été formés à son utilisation (11), afin de, non seulement quantifier la gravité du cas, mais aussi d’ indiquer l’ orientation du patient âgé vers le SU ou vers les U3C.

Typologie des patients des U3C en 2017 et 2018

En 2017, les U3C ont accueilli un peu moins de 3000 patients, pour la plupart des femmes (65 %), d’ un âge médian de 85 ans. 10 % des patients étaient âgés de moins de 75 ans. La moitié des patients est arrivée en ambulance, l’ autre moitié par ses propres moyens. Le temps de passage moyen passé en zone d’ évaluation était de 4,7h, et les patients ont été immédiatement pris en charge, sans délai d’ attente.
En 2018, la typologie des patients est en tout point comparable hormis une augmentation du flux de patients de 12 %. Malgré cette augmentation de flux, tous les patients ont pu, là encore, être pris en charge sans délai, même lors des mois chargés de décembre et janvier, propices au développement d’ infections virales (grippe, RSV, gastro-entérite,…).
Alors que nous devrions accueillir des urgences non vitales, 30 % des patients sont arrivés en 2017 en degré d’ urgences 1 ou 2 selon l’ EST, c’ est-à-dire en urgence vitale nécessitant une prise en charge immédiate ou dans les 20 minutes. Cette proportion s’ est maintenue en 2018 ; malgré cela, très peu de transferts vers le SU ont dû être effectués, indiquant que ces urgences vitales ont pu être gérées sur le site, démontrant ainsi les compétences des équipes médico-soignantes à gérer des situations de soins plus aiguës.
La dyspnée/ tachypnée/bradypnée constitue le principal motif d’ hospitalisation (assimilé au motif d’ admission et non pas au diagnostic médical retenu), suivi par la baisse de l’ état général, la chute, la douleur de dos, le malaise, la confusion, la fièvre. Les diagnostics principaux les plus fréquemment retenus sont : des causes cardiaques (principalement décompensation cardiaque), des causes pulmonaires (principalement pneumonie) et des causes ostéo-articulaires (chutes, fractures, arthrite, ostéoporose).
Le motif d’ admission de « baisse de l’ état général » étant fréquemment retrouvé, nous nous sommes penchés sur les dossiers pour voir si une pathologie se démarquait ; les diagnostics principaux étaient divers, sans qu’ aucune pathologie ne se singularise : delirium/ troubles cognitifs, infection, malaise et fatigue, tumeur maligne, pathologie cardiaque, dépression, dénutrition,….
A l’ issue du passage aux U3C, 62 % des patients sont hospitalisés aux 3C, 5 % sur des sites périphériques de réadaptation et 22 % retournent dans leur lieu de vie. Pour ceux qui passent 24h aux U3C et qui sont réévalués par l’ équipe médico-soignante le lendemain, ce chiffre de retour à domicile s’ élève à 26 %, grâce notamment à la réévaluation par nos infirmières de liaison qui sont étroitement associées à la prise de décision concernant l’ orientation du patient. Ceux qui rentrent à domicile sont en moyenne un peu plus jeunes que la moyenne d’ âge aux U3C (78,5 ans versus 83 ans) et vivent à domicile en couple sans encadrement. L’ évaluation du retour à domicile est un sujet complexe qui nécessite une vision globale du malade : il faut non seulement avoir clairement cerné sa pathologie principale, mais aussi diagnostiqué les comorbidités qui peuvent être décompensées ainsi qu’ avoir évalué l’ environnement à domicile. Des échelles gériatriques peuvent aider à la prise de décision (12) ainsi que des équipes interdisciplinaires réactives pour organiser la mise en place d’ un encadrement à domicile. La communication avec les structures ambulatoires et les proches aidants prend ici tout son sens. Ainsi, le médecin traitant reçoit le jour–même ou le lendemain, un courrier lui signifiant que son patient est hospitalisé aux 3C ou a contrario qu’ il est rentré à la maison ; sur ce courrier figurent les diagnostics principaux et le traitement de sortie.

Conclusion

Les U3C ont accueilli près de 3000 patients la 1ère année de leur ouverture et augmenté de 12 % leur flux de patients la 2e année à 3330 ; la capacité d’ accueil maximale n’ est cependant pas encore atteinte et d’ autres patients âgés pourraient encore bénéficier de cet accueil spécialisé.

Dr Véronique Trombert

Hôpital des Trois-Chêne
Service de médecine interne de l’ âgé
Chemin du Pont-Bochet 3
1226 Thônex

veronique.trombert@hcuge.ch

Dr Daiana Donca

Hôpital des Trois-Chêne
Service de médecine interne de l’ âgé
Chemin du Pont-Bochet 3
1226 Thônex

daiana.donca@hcuge.ch

Pr Dina Zekry

Hôpital des Trois-Chêne
Service de médecine interne de l’ âgé
Chemin du Pont-Bochet 3
1226 Thônex

Les auteurs n’ ont déclaré aucun conflit d’ intérêts en relation avec cet article

  • Les U3C ont fondé au sein même d’ un hôpital de gériatrie une
    structure d’ urgences ouverte 7/7j de 8h à 19h permettant d’ accueillir et d’ évaluer les patients âgés de 75 ans et plus, en urgence non vitale, ne nécessitant ni chirurgie, ni spécialiste.
  • Les patients peuvent s’ y rendre soit spontanément, soit adressés par un professionnel de santé, soit orientés par les ambulanciers.
  • Point fort : pas de délai d’ attente aux U3C. Les patients bénéficient dès leur arrivée d’une prise en charge gériatrique spécifique par une équipe interdisciplinaire.

Références:
1. OFS – Recensements fédéraux de la population / OCSTAT – Statistique cantonale de la population https://www.ge.ch/statistique/tel/publications/2018/informations_statistiques/autres_themes/is_population_13_2018.pdf https://www.ge.ch/statistique/tel/publications/2018/donnees_generales/memento/dg-ms-2018.pdf
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