Für Prof. Dr. Dr. D. Eberli, Zürich, ist das Gespräch über die erektile Dysfunktion (ED) von zentraler Bedeutung, da Männer, die ohnehin selten zum Arzt gehen, von sich aus nur selten auf das Thema zu sprechen kommen. Eine ED tritt altersabhängig auf mit einer Prävalenz von rund 50% im Alterssegment 70-80 Jahre. Ursächlich wird zwischen psychogener und organischer ED unterschieden.
Die ED ist definiert als eine über einen Zeitraum von mehr als 6 Monaten bestehende oder wiederholt auftretende Unfähigkeit, eine ausreichende Erektion für eine befriedigenden Geschlechtsverkehr zu erreichen und/oder aufrecht zu erhalten. Plötzlicher Beginn und situationsbedingte Dysfunktion sprechen für psychogene, schleichender Beginn mit progressiver Verschlechterung und globaler Dysfunktion für eine organische Genese der ED. Ein entscheidender Unterschied ist da Vorhandensein einer morgendlichen Erektion, welche ein starkes Argument gegen eine organische ED ist.
Ursachen der ED
Im klinischen Alltag ist in 50% mit organischen Ursachen, 20% rein psychischen Formen und in 30% mit gemischten Problemen zu rechnen. Der weitaus grösste Teil der organischen Ursachen betrifft mit 70% eine vaskuläre ED, 15% eine medikamentöse Ursache, 6% Operation, Bestrahlung oder Trauma des Beckens und 5% neurologische Formen. Eine medikamentöse Ursache ist bei kardiologischer Behandlung mit Betablockern, Thiaziden und Clonidin in Betracht zu ziehen, bei Psychopharmakotherapie mit Neuroleptika, Antidepressiva und Antipsychotika und bei urologischer Behandlung mit LHRH-Rezeptorantagonisten, 5-Alpha-Reduktasehemmern und Androgenrezeptor-Blockern.
Co-Morbiditäten
Der Zusammenhang von ED mit Allgemeinerkrankungen ist besonders im Umfeld von vaskulären Erkrankungen sichtbar und klinisch bedeutsam. 40% der Männer mit einer ED ohne Herzbeschwerden leiden an signifikanten Stenosen der Koronararterien: die ED als Spitze des Eisberges einer systemischen Gefässerkrankung. 67% von KHK-Patienten erkrankten im Schnitt 38.8 Monate vor der kardialen Diagnose an einer ED. Dieses Phänomen ist erklärbar durch den geringen Durchmesser der penilen Arterien im Vergleich mit den proximalen Koronarien, Carotiden oder femoralen Arterien. Eine vergleichbare Verdickung der Gefässwand führt zu einer höhergradigen Lumenobstruktion, je kleiner der Durchmesser ist. Die KHK und die ED teilen sich gemeinsame Risikofaktoren, die zur endothelialen Dysfunktion führen: Alter, Dyslipidämie, Hypertonie, Diabetes mellitus, Nikotin / Rauchen, Adipositas und Hypogonadismus. Dementsprechend ist auch die vaskuläre Mortalität bei ED um 48% erhöht. Eliminierbare Risikofaktoren für eine ED entsprechen den vaskulären RF: Modifikation Lebensstil, Gewichtsreduktion, Sport, Nikotinstopp, Sistieren von übermässigem Alkoholgenuss und optimale Behandlung von Begleiterkrankungen.
Therapie der ED
Eine gute Therapie der ED zeichnet sich gemäss Patientenwünschen durch Verlässlichkeit, Sicherheit und geringe Nebenwirkungen aus. Ein angemessener Preis, Wirkungseintritt und Wirkungsdauer scheinen vielen weniger wichtig zu sein. Die Behandlungsmöglichkeiten können in nichtinvasive und invasive Massnahmen unterteilt werden, wobei die First-line-Therapie in PDE-5-Inhibitoren besteht, die Second-line in intraurethraler Prostaglandin-Applikation (MUSE), intracavernöser Schwellkörperinjektion (Caverjet) und der Vakuumpumpe. Die Penisprothese schlussendlich repräsentiert die Third-line. In der hausärztlichen Praxis können die beiden ersten Therapiestufen abgedeckt werden. PDE-5-Inhibitoren hemmen den Abbau von cyclischem GMP und führen via Relaxation der glatten Muskulatur im Corpus cavernosum zur Erektion. Derzeit stehen vier Medikamente zur Verfügung: Sildenafil
(Viagra®), Vardenafil (Levitra®), Tadalafil (Cialis®) und Avanafil (Spedra®). Tadalafil zeichnet sich durch eine lange Halbwertszeit von 17.5 Stunden aus und eignet sich als Wochenendpille; für Menschen, die eine punktuelle Behandlung vorziehen, eignen sich Sildenafil und Verdenafil mit Halbwertszeiten um 3-5 Stunden. Avanafil ist ein hoch selektiver und effektiver PDE-5-Hemmer mit schnellem Wirkungseintritt und niedrigem Nebenwirkungsprofil. Tadalafil verursacht als Nebenwirkung eher Rückenschmerzen, Sildenafil eher Sehstörungen und mit Verdenafil ist bei Rhythmusstörungen Vorsicht geboten. Alle können zu Kopfschmerzen und rotem Kopf führen. Trotzdem empfiehlt der Referent, initial hohe Dosen einzusetzen, um dem Patienten die Wirksamkeit der Substanzen vertraut zu machen. Eine absolute Kontraindikation besteht für den gemeinsamen Einsatz mit Nitraten, so ist z.B. in einer Notfallsituation die Einnahme von PDE-5-Inhibitoren unbedingt zu erfragen resp. zu deklarieren. Eine gewisse Vorsicht ist auch bei Aortenstenose, linksventrikulärer Ausflusstraktobstruktion, Hypotonie und Hypovolämie am Platz. Ein erhöhtes Risiko für Herzinfarkt oder Tod konnte in kontrollierten und Postmarketing-Studien nicht nachgewiesen werden. Der Therapieerfolg kann optimiert werden durch sexuelle Stimulation (NO-Freisetzung), Reduktion der Nahrungsaufnahme, Steigerung der Dosis, Training (beste Erfolge erst nach der 9.-10. Einnahme). Tadalafil 5 mg ist zugelassen zur täglichen Einnahme mit dem Ziel, eine natürliche Sexualfunktion zu erreichen, Non-Responder zu behandeln und eine penile Rehabilitation (bis hin zur «Heilung» zu erreichen). Eine Therapie ohne systemische Nebenwirkung ist die transurethrale Medikation mit Prostaglandin (MUSE), die allerdings nur von wenigen Männern geschätzt wird wegen Brennen in der Harnröhre nach Applikation. Auch zur Akzeptanz der Injektion von Alprostadil direkt in den Schwellkörper ist ein hoher Leidensdruck nötig.
Da ein signifikanter Anteil Patienten eine ED nach Tumorprostatektomie aufweist, stellt sich die Frage, ob bei Diagnose eines Prostata-Karzinoms eine totale Prostato-Vesikulektomie in jedem Fall indiziert sei. Oft stehen für moderne Patienten die Lebensqualität und der Erhalt der Sexualfunktion höher als ein Überlebensvorteil von wenigen Monaten. Patienten mit Gleason 3+3 Tumoren sollten grundsätzlich nicht behandelt werden, da in sehr grossen Studien bei diesem Tumormuster niemals Lymphknotenmetastasen nachgewiesen werden konnten. Neue Daten weisen auch darauf hin, dass es genügen könnte, selektiv die aggressiven Herde in der Prostata zu behandeln, was heute mittels fokussiertem hochenergetischem Ultraschall (HIFU) möglich ist. Langzeitstudien werden zeigen, ob mit diesem Verfahren eine langfristige Tumorkontrolle möglich ist, wie häufig Rezidive auftreten und wie oft Salvage-Strategien notwendig sein werden.
Quelle: Forum für Medizinische Fortbildung (FOMF), Zürich, 15.11.2017
Dr. med. Hans-Kaspar Schulthess
Facharzt FMF Innere Medizin und Gastroenterologie
Neuhausstrasse 18
8044 Zürich
Die vorgestellte Patientin ist 82 Jahre alt und aufgrund eines allergischen Asthmas in langjähriger pneumologischer Behandlung in unserer Institution. Im Herbst und Winter 2017 erlitt sie 3 konsekutive Pneumonien, welche jeweils eine stationäre Behandlung erforderten. Dies legte das Bestehen einer gemeinsamen Grundproblematik nahe, welche der Klärung bedurfte.
Ausgangssituation und Anamnese
Das erwähnte Asthma der Patientin ist gut kontrolliert und für die Patientin nicht einschränkend. Anamnestisch besteht eine Hiatushernie, welche auch in unserer Einrichtung radiologisch und gastroskopisch bestätigt wurde (Abb. 1). Die Ätiologie, sowie der Entstehungszeitpunkt ebendieser ist nicht bekannt. Eine symptomatische Behandlung erfolgte mit 40mg Esomeprazol morgens und sorgte über längere Zeit für klinische Unauffälligkeit.
Die Patientin leidet an zahlreichen orthopädischen Beschwerden, aufgrund dieser sie sich auch mehreren operativen Eingriffen unterziehen musste, befand sich aber über weite Strecken in einem guten Allgemeinzustand und war pneumologisch stabil.
Ihr Zustand verschlechterte sich jedoch im Herbst und Winter des Jahres 2017 mehrfach. Die Patientin erlitt 3 Bronchopneumonien über einen Zeitraum von 3 Monaten. Diese erforderten jeweils eine stationäre Aufnahme und Therapie, sowie eine mit zunehmender Infektzahl schwierigere Rehabilitation.
Die kurzen Infektintervalle legten den Verdacht auf eine basal ursächliche Pathologie nahe. Die bekannte Hiatushernie wurde als Ursache in Betracht gezogen, jedoch muss hierbei die akut aufgetretene Symptomatik nach jahrelanger klinischer Stummheit begründet werden.
Diskussion und Diagnose
Die Zahl, sowie das kurze Zeitintervall in denen die Infektionen manifest wurden, legt den Verdacht auf eine sekundäre Entstehung nahe. Bei bekannter Hiatushernie muss differenzialdiagnostisch eine aspirationsassoziierte Genese einbezogen werden. Es stellt sich hierbei jedoch die Frage, weshalb sich die besagte Hernie als bisher symptomfrei präsentierte. Daher wurde im Januar 2018 eine Computertomographie angefertigt, welche eine ausgeprägte Progredienz der bekannten Hernie zeigte (Abb. 2). Hiermit konnte die klinische Situation erklärt und die therapeutische Richtung gewiesen werden. Das weitere Vorgehen besteht optimalerweise aus der operativen Sanierung der anatomischen Begebenheiten oder aber der medikamentösen, sowie diätetischen Aspirationsprophylaxe.
Differenzialdiagnostisch muss bei unklaren, rezidivierenden pulmonale Infekten immer eine aspirationsassoziierte Genese berücksichtigt werden.
Literatur:
Boswell MV et al. Interventional techniques in the management of chronic spinal pain: evidence-based practice guidelines. Pin Physician 2005;8:1-47
Broen MPG. Prevalence of pain in Parkinson’s disease: a systematic review using the Modified QUADAS Tool. Movement Disordr 2012:480-4
Busis NA. Femoral and obturator neuropathoes Neurol Clin 1999;17:633-53
Trenkwalder C et al. The restless legs syndrome. Lancet Neurol 2005:4:465-75
Williams TH, Robinson AH. Entrapment neuropathies of the foot and ankle Orthop Trauma 2009;23(6):404-11
Die Schmerzregulation im menschlichen Körper besteht, wie Frau Dr. med. Monika Jaquenod-Linder, Zürich feststellte, einerseits aus der Schmerzwahrnehmung (Aktion) und andererseits der Schmerzverarbeitung (Reaktion). Die Schmerzwahrnehmung kann zu Angst und Panik führen, die Schmerzverarbeitung hat eine psychologische Dimension. Das Schmerzsystem verfügt über die aufsteigenden Schmerzbahnen, die die Schmerzsignale an das Gehirn weiterleiten. Die Schmerzhemmung geschieht über das Opioidsystem und über Serotonin und Noradrenalin. Die Bildung dieser Stoffe wird im Gehirn angeregt, das so eine kontrollierende Wirkung auf die Schmerzverarbeitung ausüben kann.
Das WHO Studenschema der Schmerztherapie ist ein überholtes Prinzip, wie die Referentin erklärte. Es ist 1986 für die Tumorschmerztherapie konzipiert worden, berücksichtigt keine neuen pharmakologischen Erkenntnisse und berücksichtigt auch pathophysiologische Mechanismen nicht in ausreichendem Masse.
Opioide und ihre Problematik
Starke und häufig verschriebene Medikamente sind Opioide, deren Nebenwirkungen davon abhängen, ob sie akut oder chronisch eingenommen werden. So können Atemdepression, Obstipation, Nausea und Erbrechen, Mundtrockenheit (Auswirkung auf die Zähne?), Immunsuppression (?), Hyperalgesie und Sturzneigung bei akuter Therapie auftreten. Bei chronischer Therapie können dies Obstipation, Nausea, Erbrechen, Mundtrockenheit, Toleranzentwicklung, Immunsuppression, Auswirkungen auf das endokrine System (Hypogonadismus, Abfall von Testosteron, LK, Estradiol, Progesteron), Hyperalgesie und Sturzneigung sein.
Opioide sind hochpotente Mittel zur Schmerztherapie, die durch Aktivierung der µ-Rezeptoren im Rückenmark und Hirn wirken. Opioide eignen sich für die Palliativversorgung und für akute Schmerzen. Bei Langzeittherapie entwickelt der Körper Toleranz. Das endogene Opioidsystem dient der Schmerzlinderung und der körperlichen Homöostase. Es geht mit Belohnung, Sucht, sexueller Aktivität, besserer Gemütslage, sozialer Funktion, Atmung, Durst, Temperaturregelung etc. einher. Die exogene Zufuhr von Opioiden stört diese Homöostase. Neben einem Defizit der «Belohnung» per se bewirken chronische Schmerzen Einschränkung von Lust, Freude, «Drive» und erhöhen damit das Opioidabhängigkeitsrisiko. Die dopaminerge Stimulation durch Opioide führt zu Belohnung, reduziert Schmerzen physischer Art und von sozialer Isolation und Trennung (2). Bei erstmaliger Anwendung werden Opioide zu 70% zur Schmerzlinderung und in 30% der Fälle eingenommen, um «high» zu werden. Bei Befragung von Opioid-Patienten durchschnittlich 4 Jahre nach der ersten Anwendung geben als Beweggrund der Therapie 81% Schmerzlinderung an, 73.8% um «high» zu werden, 71% für mehr Energie, 51.2% gegen Angstzustände und 35.7% um besser schlafen zu können (3).
Der Anstieg des Opioid-Verbrauchs ist auf verschiedene Tatsachen zurückzuführen. Vor 25 Jahren wurde die Indikation auf nicht-Tumorschmerzen ausgedehnt. Schmerzfreiheit wird als Menschenrecht und ärztliche Pflicht gesehen. Der Dosisanstieg wird nicht als Problem gesehen und den Opioiden keine oder minimale Sucht attestiert und es gibt keine Evidenz für Nachteile. Opioide werden durch die Pharmaindustrie überbeworben und eine Patientenedukation fehlt. Bei unkontrollierten postoperativen Schmerzen erfolgt kein Ausschleichen nach Entlassung, weitere Dosiseskalation. Patienten ziehen Immediate Release (IR) Opioide den Extended Release (ER) Präparaten vor (4). Sie umfassen die Mehrheit der Opioidverschreibungen.
LONTS-Leitlinie (Langzeitanwendungen von Opioiden bei nichttumorbedingten Schmerzen)
Die neue Fassung gibt folgende Empfehlungen für die Praxis: Setzen realistischer Ziele; regelmässige Überprüfung der Indikation; Absetzen der Opioidmedikation / Opioidpause erwägen; Höchstdosis von Morphinäquivalenten (120 mg/d); gute Patientenaufklärung.
Ein multimodaler Ansatz ist wichtig. Es stellt sich die Frage, ob eine Schmerzlinderung ohne Funktionsverbesserung ein Grund zum Absetzen der Opioide ist. Es werden klare Aussagen zur Galenik gemacht. Analgetika mit verzögerter Freisetzung (oral oder transdermal) sind zu bevorzugen und in der Langzeittherapie sollte eine Bedarfsmedikation mit nichtretardierten opioidhaltigen Analgetika nicht durchgeführt werden (anders als in der Palliativmedizin). Häufige Nebenwirkungen sind Übelkeit und Erbrechen (wegen Toleranzentwicklung nur vorübergehend), Obstipation (persistiert typischerweise und erfordert spezifische Prophylaxe und Therapie).
In einer kürzlich erfolgten Publikation wurden vermehrt Pneumokokkeninfekte (Differentialdiagnose Immunsuppression) bei Therapie mit Opioiden beschrieben (5). In der Schweiz wurde zwischen 2006 und 2013 ein 100% Konsumanstieg an Opioiden vermerkt. 80% der Verschreibungen waren für Nicht-Tumorschmerzen. Das meist verwendete Opioid ist Fentanyl und den höchsten proportionalen Anstieg verzeichnete Methadon (+1525%). Für Oxycodon wurde eine Verschreibungszunahme von +313%, für Metamizol +324%, für NSAR +124% und für Coxibe +101% registriert.
Sind alle «Opioide» gleich?
Klassische Opioide sind Morphin, Fentanyl, Hydromorphon und Oxycodon. Buprenorphin ist ein partieller Agonist am µ-Rezeptor, Antagonist am κ-Rezeptor, Na-Kanalblocker. Methadon ist ein Agonist am µ-Rezeptor und Antagonist am NMDA-Rezeptor. Tramadol ist ein Serotinin-und Noradrenalin-Re-uptake-Inhibitor Metabolitagonist am µ-Rezeptor und Tapentadol ist ein Agonist am µ-Rezeptor, Noradrenalin-Reuptake-Inhibitor. In Bezug auf die Verwendung bei Niereninsuffizienz ist der Einsatz von Buprenorphin unbeschränkt möglich (einziges Opioid ohne Dosiseinschränkung). Der Einsatz von Fentanyl bei Niereninsuffizienz ist mit Vorsicht möglich (hohe Proteinbindung, daher nicht dialysierbar). Auch Methadon ist mit Vorsicht anzuwenden und bei schwerer Niereninsuffizienz kontraindiziert. Morphin sollte nicht oder vorsichtig gegeben werden wegen der Akkumulation aktiver Metabolite. Oxycodon / Naloxon Gabe vorsichtig, Naloxon-Plasmaspiegel stärker erhöht als Oxycodon. Der Einsatz von Tapentadol kann bei leichter und mittlerer Niereninsuffizienz ohne Dosisanpassung erfolgen, zu schwerer Niereninsuffizienz gibt es keine Daten. Tramadol kann vorsichtig gegeben werden, wobei das Dosisintervall verlängert werden muss. In schweren Fällen sollte es nicht eingesetzt werden.
Tapentadol – zwei Wirkmechanismen gegen Schmerz
Tapentadol (Palexia®) weist zwei unterschiedliche synergistische Wirkmechanismen zur Schmerzbekämpfung auf. Der µ-Opioid-Rezeptor-Agonismus (MOR) ist gegen den nozizeptiven Schmerz gerichtet, die Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmung gegen den neuropathischen Schmerz. Tapentadol ist stark wirksam bei nozizeptivem, gemischtem und neuropathischem Schmerz. Es zeigt im Vergleich zu Oxycodon eine 39–53% relative Reduktion der Nebenwirkungen.
«To Dos» für Opioide zu denen die Referentin, rät sind
bei gutartigen Schmerzen: Gabe nach Prüfung von Alternativen, Dosisbegrenzung, keine Durchbruchmedikation, die parenteral, Steigerung der Aktivität, genaue Kontrolle.
bei palliativen Schmerzen: möglichst früh, keine Begrenzung, immer Durchbruchmedikation, jede wirksame Form, Schmerzreduktion, Schmerzfreiheit
QutenzaTM-Pflaster
QutenzaTM enthält den natürlich in Chili vorkommenden Wirkstoff Capsaicin und wirkt auf Nervenfasernrezeptoren der Schmerz-
weiterentwicklung. Durch lokales hochkonzentriertes Capsaicin werden Nervenfasern überstimuliert und dadurch vorübergehend – 3 Monate – deaktiviert. QutenzaTM eignet sich zur Behandlung peripherer neuropathischer Schmerzen (PNP) bei Erwachsenen. Es wirkt bei 18%-48% der Patienten mit PNP, und gilt als nebenwirkungsfrei. Eine einmalige Applikation des 8%igen Capsain Pflasters von maximal 1 Stunde bewirkt eine Schmerzlinderung.
In der ELEVATE Studie (6) erwies sich QutenzaTM in der Zeit bis zum Einsetzen einer 30%igen Schmerzlinderung als signifikant schneller als Pregabalin oral.
«To Do-Ratschläge» der Referentin für Opioide bei chronischen Schmerzen sind sorgfältige Patientenauswahl, Patientenaufklärung – Kommunikation (u. a. Reisen, Autofahren), enge Patientenführung – Zuverlässigkeit – Kontrolle, Behandlungsziele: 1. Aktivität 2. Schmerzreduktion, langsame Titration – obere Dosisgrenze – Retard-Formen, Opioidrotation: wenig Wirkung, Nebenwirkungen, hohe Dosis, Obstipationsprophylaxe, wenig Durchbruchmedikation, Schmerzexazerbationen «respektieren», langfristige Perspektive, Toleranzentwicklung mit Dosissteigerung nicht einfach kompensieren, keine unkritische Langzeitabgabe, keine unkritische Dosissteigerung, keine «unkontrollierte» Abgabe über Arztgehilfin.
Quelle: Satellitensymposium “Mohn und Chili: Rezepte für die chronische Schmerztherapie” der Firma Grünenthal anlässlich der Medidays, Zürich 7.9.2018.
Prof. em. Dr. Dr. h.c. Walter F. Riesen
riesen@medinfo-verlag.ch
Literatur:
1. NZZ vom 9.1.2016
2. Ballantyne JC et al. Pain 2017;158; 2290–2300.
3. Barth KS et al. Am J Addict 2013;22:486-491
4. Cicero TJ et al. Pharmacoepidemiology and Drug Safety 2017; 26: 56–62.
5. Wiese AD et al. Ann Intern Med. 2018;168:396-404
6. Haanpää M et al. Eur J Pain. 2016; 20: 316–328.
Am Satellitensymposium der Firma Schwabe Pharma anlässlich der Medidays stand die Bedeutung der Gefässsteifigkeit und die Möglichkeiten zu ihrer Beeinflussung unter besonderer Berücksichtigung des Extrakts WS 1442 aus Weissdorn (Cardiplant®450) im Vordergrund.
Der Ersatz von Elastin durch Kollagen im Zuge der Alterung führt zu einer Zunahme der Gefässsteifigkeit und damit des Blutdrucks. Die Gefässsteifigkeit ist ein unabhängiger und eigenständiger “Biomarker” der Gefässgesundheit und hat eine hohe prognostische Aussagekraft für das Risiko für Herz-Kreislauferkrankungen, so Prof. Dr. Dr. h. c. Walter F. Riesen, Diessenhofen. Zur Messung der Gefässsteifigkeit wird die Ausbreitungsgeschwindigkeit der Blutdruckwelle, die Pulswellengeschwindigkeit, herangezogen. Sie erlaubt eine Aussage bezüglich einer pathologischen Steifigkeit und gibt auch Auskunft über die Endothelfunktion. Ein Anstieg der Pulswellengeschwindigkeit von bereits 1 m/s wird mit einer erhöhten Mortalität und 10-39% in Verbindung gebracht. Die Pulswellengeschwindigkeit, auch mit dem “Gefässalter” gleichgesetzt, steigt mit dem kalendarischen Alter an. Das Gefässalter kann diesem entsprechen, kann aber auch wesentlich geringer oder höher sein. Die zunehmende Gefässsteifigkeit ist die Hauptursache für Bluthochdruck bei älteren Menschen, so der Referent.
Beeinflussung der Gefässsteifigkeit – Wirkung von WS 1442
Eine erhöhte Gefässsteifigkeit kann sowohl nicht-medikamentös als auch medikamentös behandelt werden. Zu den nicht-medikamentösen Optionen gehört die Vorbeugung durch gesunden Lebensstil, Training, Gewichtsreduktion, Alkoholreduktion und Nikotinkarenz. Die medikamentösen Optionen umfassen die Intervention bei anderen Risikofaktoren, wie Bluthochdruck und Hyperlipidämie. Eine weitere medikamentöse Option ist der Weissdornextrakt WS 1442. WS 1442 wirkt positiv inotrop, antioxidativ und antiarrhythmisch. Es senkt die Herzbelastung um ein Drittel gegenüber Placebo und trägt zur Verbesserung der Durchblutung durch die Aktivierung der endothelialen NO-Synthase und eine entsprechende Erhöhung der NO-Konzentration bei. Ein Cochrane Review bescheinigt WS 1442 eine Verbesserung der Pumpleistung des Herzens sowie der Belastungstoleranz (1).
WS 1442 hat einen kardioprotektiven Effekt, wie die Verringerung des Infarktareals bei Ratten nach Okklusion der linken Koronararterie während 4 h und Behandlung mit WS 1442 während einer Woche gezeigt hat (2). Unter der Behandlung mit WS 1442 konnte das Infarktareal dosisabhängig um bis zu 50% verringert werden.
Bei Patienten mit linksventrikulärer Ejektionsfraktion ≥ 25% hat WS 1442 im SPICE Trial eine signifikante Senkung der Ereigniswahrscheinlichkeit für plötzlichen Herztod gegenüber Placebo ergeben (3). In der gleichen Studie konnte der 2km-Gehtest durch WS 1442 signifikant gesteigert werden.
Eine Metaanalyse über 4 Studien zur Wirkung von WS 1442 auf chronische Herzinsuffizienz zeigte eine signifikante Verbesserung der maximalen Workload (3). Die Behandlung mit WS 1442 während 8 Wochen zusätzlich zu einem körperlichen Training ergab ferner eine Verbesserung der Lebensqualität wie sich bei einer Befragung mit dem Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire, einem krankheitsspezifischen Messinstrument zur Erfassung der Lebensqualität bei chronischer Herzinsuffizienz, herausstellte (4). Eine weitere Untersuchung zur Frequenz und Intensität von Herzinsuffizienz-Symptomen entsprechend dem Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire zeigte eine Verbesserung der Knöchelschwellung, der Fatigue-Frequenz, und der Dyspnoe durch Behandlung mit WS 1442 zuzüglich zur körperlichen Aktivität (5). Die Wirkung von Weissdornextrakt 1442 beruht auf dem Gehalt an oligomeren Procyanidinen. Diese haben eine antioxidative Wirkung, verbessern die Endothelfunktion, haben eine vasorelaxierende Wirkung und senken die Inflammation (6). Die wissenschaftlich gesicherten Wirkmechanismen der Inhaltsstoffe von WS 1442 sind Steigerung der Kontraktionskraft des Herzens (positiv inotrope bzw. dromotrope Wirkung), Senkung der Nachlast (Senkung des peripheren Widerstands), Steigerung der Reizschwelle, Senkung der Erregbarkeit des Herzens (negativ bathmotrope Wirkung) und eine Steigerung der koronaren und myokardialen Durchblutung.
Vergleich der Wirkungen von Betablockern und WS 1442
Betablocker sind negativ chronotrop, negativ inotrop, negativ dromotrop und negativ bathmotrop. WS 1443 ist chronotrop neutral, positiv inotrop, positiv dromotrop und negatic bathmotrop. Nebenwirkungen von Betablockern können Müdigkeit, kalte Extremitäten und Potenzprobleme sein. Für WS 1442 sind bei bestimmungsgemässem Gebrauch ausser Schwindel keine Nebenwirkung beobachtet worden.
Schlüsselpunkte zu Weissdornextrakt WS 1442
Wirksamkeit: Chronische Herzinsuffizienz Klasse I bis III: wirksam in Bezug auf Symptomkontrolle, basierend auff Kurzzeitstudien, kein Hinweis auf Mortalität
Unerwünschte Wirkungen: Allgemein gute Verträglichkeit, Schwindel ist die häufigste unerwünschte Wirkung
Interaktionen: Theoretisch Interaktionen mit Antiarrhythmika, Antihypertensiva und lipidsenkenden Medikamenten
Kontraindikationen: Bekannte Überempfindlichkeit aus Weissdornprodukte; ungenügende Information über die Verwendung bei Kindern, Schwangeren oder stillenden Müttern
Fazit
WS 1442 hat sich als wirksam in der Reduzierung von Symptomen, der Erhöhung der Funktionsfähigkeit und der Verbesserung der Lebensqualität von Patienten mit NYHA Klasse II und III Herzinsuffizienz erwiesen.
WS 1442 hemmt kardiale Umbauprozesse bei chronischer Druck- und Volumenbelastung und unterstützt so die Herzfunktion. Der Extrakt verbessert die Gefässfunktion, indem er die endotheliale NO Synthase aktiviert, oxidativen Stress reduziert und die Endothelalterung bremst.
Therapieindikation für WS 1442 ist nach derzeitiger Auffassung leichte Herzinsuffizienz (NYHA II und III).
Quelle: Satellitensymposium “Gefässsteifigkeit – Wie erkennen? Wie behandeln?” der Firma Schwabe Pharma anlässlich der Medidays Zürich 7.9.2018.
Prof. em. Dr. Dr. h.c. Walter F. Riesen
riesen@medinfo-verlag.ch
Literatur:
1. Pittler MH et al. Cochrane Database Syst. Rev. 2008;1:CD005312
2. Koch E et al. Pharmazie in unserer Zeit 2005;34:52-7
3. Pittler MH et al. Am J Med 2003;114:665-74
4. Westphal E, Bös K. Der Hausarzt 2008;15 Supplement 1/08
5. Härtel S et al. Sports 2014;2:59-75
6. Zarniak M et al J Phys. Pharmacol 2017;68:521-6
Asthmapatienten können trotz regelmässiger adäquater Therapie immer wieder von lebensbedrohlichen Exazerbationen betroffen sein. Eine weit verbreitete Therapiepraxis ist, bei ersten Anzeichen einer drohenden Exazerbation die Dosis der inhalierten Kortikosteroiden zu erhöhen. Allerdings ist diese Praxis nicht durch gute Daten unterstützt.
In der vorliegenden randomisierten Doppelblindstudie wurden 254 Kinder im Alter von 5 bis 11 Jahren, die an einem milden bis mittelschweren Asthma litten und im vergangenen Jahr mindestens eine Exazerbation, die mit systemischen Steroiden behandelt werden musste, durchgemacht hatte, eingeschlossen. Alle erhielten eine Basistherapie mit 2 Inhalationen von 44 µg Fluticason täglich, die Kinder der Studiengruppe inhalierten bei ersten Anzeichen einer Exazerbation während 7 Tagen eine fünffache Dosis von Fluticason, 2 mal 220 µg pro Tag, die Kinder der Kontrollgruppe behielten die Basisdosis bei. Primärer Endpunkt war die Anzahl von schweren, mit systemischen Steroiden behandelten Exazerbationen.
Die Anzahl von schweren Exazerbationen war in beiden Gruppen gleich mit einem nicht signifikanten Trend zu mehr Exazerbationen in der Studiengruppe. Auch die Symptome, die Dauer bis zur ersten Exazerbation und der Gebrauch von Salbutamol waren in den beiden Gruppen nicht unterschiedlich. Hingegen war die totale Exposition mit Steroiden in der Studiengruppe um 16% höher und die Wachstumsrate war um 0.23 cm pro Jahr reduziert, als Ausdruck einer Steroidnebenwirkung.
Die Autoren schlossen, dass eine fünffache Erhöhung der Dosis von inhalierten Kortikosteroiden die Raten von schweren Exazerbationen bei Kindern im Alter von 5 bis 11 Jahren nicht zu reduzieren vermag, jedoch mit einer Wachstumsstörung assoziiert sein kann. In der gleichen Ausgabe des NEJM wurde eine zweite Studie publiziert, welche in gleicher Indikation eine vierfach erhöhte inhalative Steroiddosis bei jugendlichen und erwachsenen Asthmatikern testete, allerdings nicht verblindet. In dieser Studie wurde eine zwar signifikante, aber klinisch unbedeutende Senkung des Exazerbationsrisikos gefunden. Im zugehörigen Editorial wird betont, dass Exazerbationen in ihren Ursachen heterogen sind und erst eine Phaenotypisierung der Exazerbationen, ähnlich wie dies bei der COPD implementiert ist, eine Grundlage für eine personalisierte Vorbeugung ergeben könnte.
Quelle: Quintupling Inhaled Glucocorticoids to Prevent Childhood Asthma Exacerbations. Jackson D.J. et al.: N Engl J Med 2018; 378:891-901
Dr. med. Hans-Kaspar Schulthess
Facharzt FMF Innere Medizin und Gastroenterologie
Neuhausstrasse 18
8044 Zürich
Netzmaterialien werden heute eingesetzt um einereits Deszensussymptome zu beheben, andererseits um Belastungsinkontinenz-Beschwerden zu therapieren. Die Einführung des TVT-Bandes (tension-free vaginal Tape) führte zu einem Siegeszug dieser wenig invasiven, wirksamen und vergleichsweise komplikationsarmen Technik.
Des matières prothétiques (filets) sont utilisés de nos jours d’ une part pour atténuer des problèmes de descente d’ organes et d’ autre part pour corriger l’ incontinence urinaire de stress. Dans cette indication, l’ introduction de la bandelette «TVT» (Tension-free Vaginal Tape), technique mini-invasive, efficace, avec comparativement peu de complications a connu un vrai triomphe.
Bis heute stellt diese Inkontinenzoperation die wohl am besten untersuchte Operationstechnik in der Frauenheilkunde dar. Diese positive Erfahrung führte dazu, dass Netze auch für andere Indikationen eingeführt und erprobt wurden. Ende der neunziger Jahre wurde das vaginale Netz namens Prolift eingeführt. Unter der Annahme, dass auch hier ungebremstes Wachstum, basierend auf grossem Bedarf besteht, wurden verschiedenste vaginale Netzprodukte angeboten. Im Gegensatz zu Inkontinenzbändern wurde aber bald klar, dass die Komplexität von Deszensusnetzen deutlich höher ist. Die Operationstechnik war im Vergleich zu bisherigen Deszensusoperationen wie auch zur Inkontinenzschlinge anforderungsreicher, erforderte mehr Training, breite anatomische Kenntnisse sowie hohe Kompetenz in der Behebung von Komplikationen. Erfinder und Produzenten der verschiedenen vaginalen Netze verpassten es über viele Jahre, mit guten Studien Wirksamkeit, Nebenwirkungen und Langzeitdaten zu publizieren. Die ersten prospektiv vergleichenden Studien wurden 2011 publiziert, nachdem die Medien schon von Komplikationen berichteten und sich Patientenorganisationen zu Worte meldeten. Aus den USA wurde von Millionenklagen berichtet. Die amerikanische FDA (Food and Drug Administration) publizierte 2011 eine Warnung zum Einsatz von vaginalen Netzen und wiederholte diese Warnung im Jahre 2016, um gleichzeitig vaginale Netze zur Risikoklasse 3 (hohes Risiko) zu erklären. Als Konsequenz zogen sich viele Netzproduzenten vom Markt zurück. In einigen Ländern wie England, Schottland, Neuseeland und Australien wurde die Anwendung von vaginalen Netzen, inklusive Kontinenzbändern verboten (1). Damit wurde das Kind mit dem Bade ausgeschüttet. In diesen Ländern ist nun die Inkontinenzchirurgie um ihre wirksamste Methode beraubt. Es ist betrüblich zu wissen, dass Frauen mit Belastungsinkontinenz nun wieder den alten Operationstypen ausgesetzt werden, welche deutlich invasiver sind und höhere Morbiditätsraten aufweisen. Die schweizerische Arbeitsgruppe für Urogynäkologie (AUG) der gynécologie suisse steht im regen Austausch mit der swissmedic und dem BAG, um einerseits radikale behördliche Schritte zu verhindern, aber andererseits qualitätssichernde Massnahmen zu implementieren.
In info@gynäkologie wurde wiederholt über Inkontinenztherapien und insbesondere Schlingenoperationen berichtet. Dieser Beitrag soll vaginale Netze zur Deszensuskorrektur behandeln. Der Beitrag steht im Einklang mit dem Expertenbrief der AUG (Update anfangs 2019 zu erwarten) und den Leitlinien der deutschsprachigen Länder AWMF (www.awmf.org).
Konzeptionelles Vorgehen
Abbildung 1 zeigt ein mögliches operatives Indikationskonzept. Die Entscheidungen basieren auf den aktuellen Kenntnissen von Erfolgszahlen, anatomischen und funktionellen Aspekten, aber auch auf dem Wunsch nach einer minimalen Invasivität und möglichst geringer Komplikationsmöglichkeit. Aspekte der Lebensqualität spielen eine entscheidende Rolle. Frauen, welche hohe Ansprüche an die körperliche Leistungsfähigkeit haben und sexuell aktiv sind, sollen genauso individuell und wirksam betreut werden können wie ältere, polymorbide Frauen, deren Ansprüche an die körperliche Belastung nicht mehr so hoch sind.
Ein operatives Indikationenkonzept sollte auf folgenden Faktoren beruhen:
Anatomie des Deszensus
Funktionelle Beschwerden der Patientin
Erwartungen an die Lebensführung wie körperliche Belastung (Arbeit, Sport), Sexualität
Evidenzbasierte Erfolgszahlen und Rezidivraten einer Operationsart
Mögliche Komplikationen der verschiedenen Operationsarten
Narkose-und Operationsrisiken
Invasivität des Eingriffs
Operative Kompetenz des Beckenbodenchirurgen
Die Entwicklungen der letzten 3 Jahrzehnte mit Erkenntnissen zur Anatomie und Funktion des Beckenbodens, aber auch die Fortschritte in der laparoskopischen Operationstechnik erweiterten das Therapiespektrum, aber auch die Anforderungen an die Ausbildung in diesen Bereichen. Wie überall in der Medizin führt die Vertiefung der Kenntnisse zu einer Spezialisierung, die wir in der AUG mit dem Schwerpunkttitel Urogynäkologie vorangetrieben haben.
Das individuelle Operationskonzept fordert von uns eine vertiefte Kompetenz in Abklärung, konservativer und operativer Therapie. Die ältere Generation ist in vaginalen und abdominalen Techniken gut ausgebildet. Die Beherrschung laparoskopischer Techniken ist noch keine Selbstverständlichkeit. Gerade umgekehrt liegt der Ausbildungsstand bei der jüngeren Generation. Laparoskopische Techniken sind zu einer Selbstverständlichkeit geworden, während vaginale Operationen seltener werden.
Die Experten sind sich einig, dass die laparosko-pische Sakrokolpopexie die Goldstandardoperation beim apikalen Prolaps ist (2). Unsere eigene in Aarau durchgeführte Nachkontrollstudie nach 5-Jahren bestätigt diese guten Erfolgszahlen auch im Langzeitverlauf (3). Die Daten zeigen tiefere Rezidiv- und Dyspareunieraten als die vaginalen Operationen. Zudem sind Netzerosionen ein seltenes Ereignis.
Weltweit zeigt sich eine Verschiebung der Durchführungshäufigkeit von vaginalen Operationen zu laparoskopischer Sakrokolpopexie. Dies eröffnet die Frage, warum nicht alle Patientinnen mittels laparoskopischer Technik operiert werden. Die vaginalen Operationen sind gegenüber der laparoskopischen Technik meistens kürzer und weniger belastend. Sie benötigen keine Kopf-tief-Lage und können als extraperitoneale Operation betrachtet werden, sofern keine Hysterektomie durchgeführt wird. In Urogynäkologie- Kreisen ist eine Verunsicherung bezüglich vaginalen Deszensusoperationen spürbar und regulatorische Behörden nehmen zunehmend Einfluss auf die Zulassung von vaginalen Netzen. Es macht deshalb Sinn, über Indikation und Durchführung von vaginalen Deszensusopera-tionen zu berichten.
Operation der Zystozele
Der Operationstyp bei der Zystozele hängt vom zugrundeliegenden anatomischen Defekt ab. Die Daten zeigen, dass die traditionelle Zystozelenkorrektur mittels Diaphragmaplastik die höchsten Rezidivraten aufweist (4, 5). Dies vor allem dann, wenn eine auf einem paravaginalen Defekt beruhende symptomatische Zystozele alleine mittels Diaphragmaplastik behoben wird (6). Abbildung 2 erklärt die Zusammenhänge. Ein reiner zentraler Defekt kann mittels Diaphragmaplastik genügend versorgt werden. Bei einem paravaginalen Defekt entsteht aber keine genügende Stabilisierung der Faszienstrukturen, weil die laterale Fixation fehlt. Das Gewebe wird lediglich in der Mittellinie gerafft. Eine Netzeinlage mit lateraler Verankerung ist hier adäquat.
Bei einer Zystozele ist in 85% der Fälle auch ein apikaler Defekt vorhanden (7). Deshalb ist eine Kombination mit einer sacrospinalen Fixation nach Richter indiziert, welche die notwendige apikale Verankerung sicherstellt.
Grosse Prolapsformen, chronische Bronchitis, starke körperliche Belastung mit Heben grösserer Gewichte und die Adipositas erhöhen die Rezidivrate und sollten die Netzverstärkung in die präoperativen Überlegungen der Deszensuskorrektur integriert werden. Vor- und Nachteile müssen mit der Patientin sorgfältig erörtert werden (8).
Die Netze haben sich weiterentwickelt. Sie wurden leichter und die Poren grösser, was Verträglichkeit und Integration ins Gewebe verbessert hat. Zudem können die Netze heute direkt am Zielort, wie zum Beispiel am Lig. sacrospinale verankert werden. Die Verankerung muss nicht mehr mit Trokartechnik durch das Foramen obturatorium vorgenommen werden, wie dies früher beim Prolift notwendig war. Dadurch scheint die intra- und postoperative Morbidität geringer geworden zu sein, ohne dass dies aber mit Studien bewiesen ist. Die relevanten randomisierten Studien, welche für die FDA- Analyse verwendet wurden, arbeiteten mit den schwereren und kleinporigeren Netzen. Aus diesem Grunde sind für die vaginalen Netzeinlagen bei Zystozelen dringend aktuelle Studien zu fordern. Auch der Ruf nach Registern mit Erfassung aller vaginalen Netzeinlagen macht vor diesem Hintergrund Sinn. Der Eindruck, dass die modernen Netze weniger Komplikationen und Nebenwirkungen verursachen, muss mit verlässlichen Daten hinterlegt werden.
Operation der Rektozele
Die Rektozelenkorrektur mittels Kolpoperineoplastik ist eine wirksame und komplikationsarme Operation. Wir indizieren sie dann, wenn Deszensusbeschwerden mit Fremdkörpergefühl und funktionelle Beschwerden mit Darmentleerungsstörungen, Stuhlschmieren, Verlust der Windkontrolle oder Stuhlinkontinenz vorliegen, die nicht auf einer Sphinkterschwäche beruhen. Bei Darmentleerungsstörungen gilt es die Intussuszeption von einer rektozelenbedingten Funktionsstörung zu unterscheiden, da die Intussuszeption durch eine Kolpoperineoplastik nicht korrigiert werden kann. Wenn die betroffene Frau durch einen Fingerdruck auf die Rektozele problemlos den Darm entleeren kann (Digitieren), ist dies ein funktionell-diagnostischer Test, der darauf hinweist, dass erstens nicht eine Intussuszeption vorliegt und zweitens die Kolpoperineoplastik helfen wird, die Beschwerden zu beheben. Im Zweifelsfalle führen wir eine Defäkographie durch, um die Intussuszeption zu erkennen und mittels Rektopexie zu korrigieren.
Die Rezidivrate einer Kolpoperineoplastik liegt unter 10% (9, 10). Die Anwendung von Netzen zur Rektozelenkorrektur ist im primären Fall unnötig, weil sie zu einer signifikanten Zunahme der Nebenwirkungen wie Dyspareunie, vaginale Schmerzen, Netzerosionen und Infektionen führen würde. Das Nutzen-Risiko-Verhältnis von dorsalen Netzanwendungen im Primärfall ist ungünstig. Die potentielle Komplikationsrate liegt über den oben erwähnten 10% Rezidiven. Die Kolpoperineoplastik wird nach den heutigen Empfehlungen im Sinne einer Doppelung (Raffung) der perirektalen Denonvillier-Faszie durchgeführt. Dabei werden Nähte mit medialer Vereinigung des Musculus levator ani vermieden, weil sie unphysiologisch sind, die Rezidivrate nicht verbessern und eine erhöhte Dyspareunierate verursachen (9). Die Anwendung von dorsalen Netzen kann nur im Rezidivfall gerechtfertigt werden.
Operation des apikalen Deszensus
Der Apex ist der Schlüssel zum Erfolg einer Deszensusoperation. Ohne eine nachhaltige Stabilisierung und Fixation des Apex vaginae weisen Deszensusoperationen hohe Rezidivraten auf (3rd international consultation on Incontinence – Surgery for POP committee). Die präoperative Beurteilung des Apex vaginae ist also von zentraler Bedeutung. Bei jeder Zysto- oder Rektozele mit apikalem Deszensus kombinieren wir die vaginale Operation mit einer sakrospinalen Fixation. Es gibt keine Daten darüber, ab wie viel apikalem Deszensus die Zysto- oder Rektozelenkorrektur mit einer apikalen Fixation kombiniert werden muss. Wir führen eine apikale Fixation dann durch, wenn der Apex tiefer als 5 cm kranial des Hymenalsaums deszendiert. Eine weitere Hilfe ist der Repositionstest mit einem Stieltupfer. Wird mit dem Stieltupfer der Apex nach kranial gestossen und ist schon dadurch die Zystozele trotz Pressen reponiert, gehen wir davon aus, dass wir mit der apikalen Fixation einen wesentlichen Beitrag zur rezidivfreien Deszensussanierung leisten können.
Bei einem Deszensus des Apex nach Hysterektomie eröffnen wir die Vaginalhaut des Apex mit einer queren Inzision über etwa 3 cm. 2 Fäden werden zuerst durch das Ligamentum sakrospinale und dann durch die Vaginalhaut der apikalen Inzision durchgestochen. Durch das Knoten der beiden Fäden wird der Apex ans Ligamentum sakrospinale adaptiert und die Inzision gleichzeitig wieder verschlossen. Bei einem uterinen Deszensus sind wir in den letzten Jahren dazu übergegangen, die Zervix mit nicht resorbierbarem Faden ans Ligamentum sakrospinale zu adaptieren. Der Wunsch nach Erhalt des Uterus nimmt bei vielen Frauen zu. Ein unauffälliger Uterus braucht für eine erfolgreiche Deszensusperation nicht entfernt zu werden. In den letzten Jahren wurde verschiedentlich über die vaginale sakrospinale Hystero-Zervikopexie berichtet. Die Datenlage ist jedoch nach wie vor spärlich (11).
Allgemeine Empfehlungen für vaginale Deszensusoperationen
Vor einer Deszensusoperation empfehlen wir eine Basisdiagnostik durchzuführen. Neben Besprechung der Symptome und des Leidensdrucks ist die Beurteilung des Deszensus und der pathologischen Anatomie von grosser Bedeutung. Es ist zu empfehlen, eine präzise Beschreibung der pathologischen Anatomie in der Krankengeschichte abzulegen. Die Verwendung der POP-Q- Befundung(12) ermöglicht die Quantifizierung der deszendierenden vaginalen Kompartimente (apikal, ventral, dorsal). Abbildung 3 zeigt ein entsprechendes Beispiel. Neben der gynäkologisch-klinischen Untersuchung führen wir immer eine urogynäkologische Sonografie mit voller und leerer Blase durch, dokumentieren wiederum die 3 vaginalen Kompartimente in Ruhe, beim Pressen und beim Husten und führen eine Restharnmessung durch.
Vor einer operativen Therapie bieten wir der Patientin eine konservative Behandlung an. Bei der postmenopausalen Frau ohne eine systemische Hormonersatztherapie empfehlen wir in der Regel eine lokale Östrogenisierung. Schon diese alleine kann eine deutliche Verbesserung der Symptomatik bewirken. Die Pessaranwendung sollte angesprochen und, wenn von der Patientin toleriert, auch ausprobiert werden.
Ist von einer operativen Versorgung eine deutliche Verbesserung der Symptomatik und vor allem eine Erfüllung der Therapieziele der Patientin zu erwarten, so indizieren wir die Operation und klären die Patientin sorgfältig auf. Nicht nur die Erklärung der Technik, sondern auch mögliche Nebenwirkungen, Funktionsstörungen und Komplikationen sollen erklärt werden. Durch die operative Behebung des Deszensus kann es zu einer Demaskierung einer larvierten Belastungsinkontinenz kommen. Nach Sakrokolpopexie treten bei rund 20-25% und nach vaginalen Deszensuseingriffen bei rund 10% der Patientinnen eine demaskierte Belastungsinkontinenz auf. Es ist wichtig, dass dieses Phänomen erklärt wird, ansonsten betrachtet die Patientin dies als Komplikation und verliert ihr Vertrauen in den operierenden Arzt. Sollte postoperativ eine Belastungsinkontinenz auftreten, bieten wir neben der Beckenbodenphysiotherapie frühestens nach 3 postoperativen Monaten die Einlage einer Inkontinenzschlinge an. Aufklärungsunterlagen stehen auf der Webseite der gynécologie suisse zum Download bereit (www.sggg.ch/fachthemen/aufklaerungsprotokolle).
Schon vor der Operation beraten wir die Patientin bezüglich postoperativer Verhaltensweise. Mangels entsprechenden Studien führen wir diese Beratung vernunftgemäss durch. Eine zweimal pro Woche nachts durchzuführende lokale Östrogenisierung zur Heilungsunterstützung für 8-10 Wochen ist zu empfehlen. Die Arbeitsunfähigkeit beträgt je nach körperlicher Belastung zwischen 3-6 Wochen. Wir empfehlen eine langsam aufbauende sportliche Tätigkeit nach 4 Wochen. Wiederaufnahme von Geschlechtsverkehr nach frühestens 6 Wochen. Es lohnt sich zudem, die Patientin auf ihre individuellen Belastungen anzusprechen und diese mit ihr bezüglich postoperativer Verhaltensweise zu analysieren.
Operationsrechnische Details
Vaginale Netze sollen spannungsfrei eingelegt werden. Die Vaginalhautinzisionen sollen so klein wie möglich sein um einerseits einen genügend guten Zugang zum Operationsfeld zu erhalten, andererseits aber kleine Narbenzonen zu verursachen. Eine Verbindung von Netz- und Hysterektominzision sollte vermieden werden da dies die Gefahr von Erosionen erhöht. Um das Risiko freiliegen der Netze zu verringern, legen wir das Zystozelennetz zwischen endopelvine Faszie und Blasenwand. Damit wird die Vaginalhaut weniger devaskuliert und ist zudem dicker. Die Verwendung von makroporösen, leichtgewichtigen, monofilen Polyporpylennetzen gilt als Standard (Typ I-Netze). Eine konsequente präoperative Östrogenisierung unterstützt die postoperative Heilung.
Schlussbemerkung
Ärztinnen und Ärzte, die sich heute mit urogynäkologischen Fragestellungen beschäftigen, stehen vor einer Vielzahl von Anforderungen. Die diagnostische Kompetenz basiert auf Verständnissen über Funktion und Anatomie der genitalen Organe. Wir benötigen Erfahrung in konservativen und operativen Massnahmen. Um ein umfassendes operatives Konzept anbieten zu können, sollen vaginale und laparoskopische (abdominale) Techniken trainiert und beherrscht werden. Angesichts der nicht zu 100% vermeidbaren postoperativen Komplikationen, steht der urogynäkologische Operateur in der Verantwortung zu entscheiden, ob das ganze Spektrum der urogynäkologischen Chirurgie angeboten werden kann. Da jeder chirurgisch tätige Arzt erst im Laufe der Jahre und der Erfahrung mit Komplikationen eigene Kompetenz gewinnt, ist zu empfehlen, in Teams mit erfahrenen Ärzten oder Beckenbodenzentren zusammenzuarbeiten, um gemeinsam postoperative Probleme zu lösen.
Prof. Dr. med. Gabriel Schär
Aarau
gabriel.schaer@usz.ch
In der operativen Deszensustherapie ist ein konzeptionelles Vorgehen notwendig
Das Indikationskonzept soll sich an Bedürfnissen der Frau, Anatomie, Erfolgszahlen, intra- und postoperativen Risiken ausrichten
Vaginale Netze sind bei vaginalen Zystozelenkorrekturen oft notwendig da bei symptomatischem Deszensus fast immer ein paravaginaler Defekt vorliegt
Bei 85% der Zystozelendefekte liegt auch ein apikaler Deszensus vor weshalb meistens zusätzlich eine apikale Fixation notwendig ist
Die Sakrokolpopexie gilt für Deszensusbeschwerden bei körperlich und sexuell aktiven Frauen mit apikalem Deszensus als Goldstandard
Das sorgfältige Indikations- und Aufklärungsgespräch ist generell, aber besonders vor vaginaler Netzeinlage, von besonderer Bedeutung
Dans le traitement opératoire du prolapsus il faut un concept d’ approche précis pour choisir la bonne technique opératoire.
Ce concept doit prendre en considération les besoins de la femme, son anatomie, les risques per- et postopératoires et les résultats statistiques des différentes interventions.
Pour la correction par voie vaginale d’ une cystocèle, l’ utilisation d’ un filet s’ avère souvent nécessaire, car en cas de descente symptomatique il co-existe presque toujours un defect paravaginal.
Dans 85% des cystocèles il existe également un prolapsus apical. Pour cette raison il est le plus souvent nécessaire de procéder aussi à une fixation du dôme vaginal.
En cas de prolapsus apical symptomatique chez une femme physiquement et sexuellement active, la sacrocolpopexie est actuellement le gold standard.
L’ entretien préopératoire soigneux et détaillé et le consentement éclairé sont d’ une importance capitale pour chaque intervention, mais en particulier avant la pose d’ une prothèse/filet par voie vaginale.
Literatur:
1. Wise J. Surgical mesh for stress urinary incontinence to be halted immediately in England. BMJ. 2018;362:k3035.
2. Maher C, Feiner B, Baessler K, Christmann-Schmid C, Haya N, Marjoribanks J. Transvaginal mesh or grafts compared with native tissue repair for vaginal prolapse. Cochrane Database Syst Rev. 2016;2:CD012079.
3. Sarlos D, Kots L, Ryu G, Schaer G. Long-term follow-up of laparoscopic sacrocolpopexy. Int Urogynecol J. 2014;25(9):1207-12.
4. Sand PK, Koduri S, Lobel RW, Winkler HA, Tomezsko J, Culligan PJ, et al. Prospective randomized trial of polyglactin 910 mesh to prevent recurrence of cystoceles and rectoceles. Am J Obstet Gynecol. 2001;184(7):1357-62
5. Weber AM, Walters MD, Piedmonte MR, Ballard LA. Anterior colporrhaphy: a randomized trial of three surgical techniques. Am J Obstet Gynecol. 2001;185(6):1299-304
6. Lammers K, Futterer JJ, Prokop M, Vierhout ME, Kluivers KB. Diagnosing pubovisceral avulsions: a systematic review of the clinical relevance of a prevalent anatomical defect. Int Urogynecol J. 2012;23(12):1653-64.
7. Larson KA, Luo J, Guire KE, Chen L, Ashton-Miller JA, DeLancey JO. 3D analysis of cystoceles using magnetic resonance imaging assessing midline, paravaginal, and apical defects. Int Urogynecol J. 2012;23(3):285-93.
8. Moore RD, Mitchell GK, Miklos JR. Single-incision vaginal approach to treat cystocele and vault prolapse with an anterior wall mesh anchored apically to the sacrospinous ligaments. Int Urogynecol J. 2012;23(1):85-91.
9. Maher C, Feiner B, Baessler K, Schmid C. Surgical management of pelvic organ prolapse in women. Cochrane Database Syst Rev. 2013(4):CD004014.
10. Nieminen K, Hiltunen KM, Laitinen J, Oksala J, Heinonen PK. Transanal or vaginal approach to rectocele repair: a prospective, randomized pilot study. Dis Colon Rectum. 2004;47(10):1636-42.
11. Gutman R, Maher C. Uterine-preserving POP surgery. Int Urogynecol J. 2013;24(11):1803-13.
12. Bump RC, Mattiasson A, Bo K, Brubaker LP, DeLancey JO, Klarskov P, et al. The standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction. Am J Obstet Gynecol. 1996;175(1):10-7.
