Schmerzmedizin in der Geriatrie

Aufgrund der steigenden Lebenserwartung ist künftig mit mehr chronischen Schmerzpatienten im Allgemeinen und im Speziellen im geriatrischen Patientenkollektiv zu rechnen. Chronische Schmerzen sind oftmals sehr komplex und verlangen immer nach einem individuell abgestimmten Beurteilungs- und Therapieverfahren. Oftmals gehen psychologisch-psychosomatische und physikalische Therapieoptionen neben den medikamentösen Therapiemöglichkeiten vergessen. Bei den medikamentösen Therapieoptionen sollte immer eine Nutzen-Risiko Abwägung insbesondere beim geriatrischen Patienten durchgeführt werden. Das oftmals angewendete WHO Stufenschema soll nur bei Tumorschmerzen konsequent angewendet werden. Nicht vergessen werden sollten minimal-invasive Schmerztherapiemethoden. Falls richtig indiziert, können sie insbesondere bei älteren Menschen oftmals hilfreich und mit wenig Risiken assoziiert sein.

Due to increasing life expectancy, more chronic pain patients in general and in particular in the geriatric patient population can be expected in the future. Chronic pain is often very complex and always requires an individually tailored assessment and therapy process. Often, psychological-psychosomatic and physical therapy options are forgotten alongside drug therapy options. In the case of drug therapy options, a risk-benefit analysis should always be carried out, especially in geriatric patients. The WHO step-by-step regimen, which is often used, should only be applied consistently in cases of tumor pain. Minimally invasive pain therapy methods should not be forgotten. If properly indicated, they can often be helpful and associated with few risks, especially in older people.
Key Words: Geriatrics, pain medicine, multimodal pain therapy, opioids

Einführung

Aufgrund der Fortschritte in der modernen Medizin und anderen
Faktoren (z.B. Ernährung, Wohlstand, Bildungsniveau) ist künftig mit einer weiteren Zunahme der Lebenserwartung zu rechnen (1). Zusammen mit der erhöhten Schmerz-Vulnerabilität im Alter sowie der erhöhten Inzidenz von chronischen Schmerzen nach Tumorbehandlungen und Operationen (2) führt dies zu einer weiteren Zunahme von chronischen Schmerzen im Alter. So wird die Prävalenz von chronischen Schmerzen in der geriatrischen Patientenpopulation bereits jetzt auf 50 bis 85 % geschätzt (3). Ebenso leiden Bewohner von Pflegeeinrichtungen häufig unter chronischen Schmerzen (4, 5).
Dabei stellt die «Schmerzfreiheit» kein sinnvolles therapeutisches Ziel dar. Im Fokus des ärztlichen Bemühens sollte die Verbesserung der Funktionalität sowie vor allem eine gute Lebensqualität mit und trotz Schmerzen stehen (6).

Ätiologien

Die wichtigsten Ätiologien für Schmerzen im Alter sind degenerative, osteoporotische und entzündliche Krankheiten des Bewegungsapparats, neuropathische Schmerzen, Ischämie und Schmerzen bedingt durch Tumorerkrankungen als Folge der diversen Tumortherapien oder duch den Tumor selber (3). Kombinationen diverser Schmerzlokalisationen und -ursachen sind in der geriatrischen Patientengruppe häufig.

Geriatrische Schmerztherapie

Eine multimodale Schmerztherapie, mit Einbezug von pharmakologischen und nicht-pharmakologischen Therapieoptionen, stellt auch beim geriatrischen Patienten mit chronischen Schmerzen das erfolgversprechendste Konzept dar (7). Eine entsprechende S3-Guideline wird voraussichtlich im Dezember 2024 publiziert (www.awmf.org).

Schmerzassessment

Eine strukturierte Schmerzanamnese mit Erhebung der sechs Dimensionen des Schmerzes (Lokalisation, Dauer, Qualität, Verbesserung, Verschlechterung, Begleitbeschwerden) bildet auch in der Geriatrie die Basisdiagnostik (8) und sollte neben der Erhebung einer vertieften psychosozialen Anamnese sowie der patientenseitigen Erwartungshaltung routinemässig erfolgen (9). Dazu existieren spezifisch für das geriatrische Patientenkollektiv entwickelte Instrumente, wie beispielsweise den «Geriatric Pain Measure» (GPM) und das «Geriatric Painful Events Inventory» (10). Aufgrund der häufig bestehenden kognitiven und/oder kommunikativen Einschränkungen stellt die Schmerzerfassung jedoch oft eine zusätzliche Herausforderung dar. Hier können mehrdimensionale Fremdbeurteilungsskalen mit Beurteilung von Mimik, Gestik, Sprache, Körperhaltung, Verhalten sowie physischen Indikatoren (z.B. Schwitzen, Hypertonie, Tachykardie) hilfreich sein (z.B. BISAD-, BESD-, PAINAD-, MOBID-2-, Doloshort- oder Doloplus-2-Skala) (11). Ein besonderes Augenmerk sollte bei der Schmerzerfassung auf das Vorhandensein von «Red Flags» gelegt werden (7), um kausal behandelbare Ursachen oder Ursachen mit hoher und unmittelbarer Patientengefährdung nicht zu verpassen.

WHO Stufenschema und neueste Empfehlungen

Im Jahre 1985 publizierte die Weltgesundheitsorganisation (WHO) das WHO-Stufenschema zur Therapie von nozizeptiven Tumorschmerzen (12). In den letzten Jahren wurde die Validität des WHO-Stufenschemas vor allem in der Schmerztherapie von nicht-tumorbedingten Schmerzzuständen zusehends hinterfragt, nicht zuletzt vor dem Hintergrund der «Opioid-Krise» in den USA (13). Aktuelle schmerzmedizinische Publikationen zu Tumor bedingten Schmerzen empfehlen, auch minimal-invasive schmerztherapeutische Verfahren in Erwägung zu ziehen (insbesondere bei
loko-regionalen Schmerzen) und sehen insbesondere die Dauertherapie mit Opioiden äusserst kritisch (14) (15-17) (Abb. 1). Allgemein wird heute empfohlen, das WHO Stufenschema nur bei Karzinompatienten zu verwenden, nicht aber bei chronischen oder akuten Schmerzzuständen bei Nicht-Tumor-Patienten; bei akuten Schmerzen ist es oft sogar sinnvoll, mit der Stufe 4 (minimal invasive Schmerztherapie) zu beginnen.

Abb. 1: Modifiziertes WHO Stufenschema gemäss Autoren, soll nur bei Tumorschmerzen zur Anwendung gelangen.

Nicht-Opioidanalgetika

Nicht-Opioidanalgetika gehören zu den am meisten verordneten sowie eingenommen Medikamenten weltweit und hemmen (wie auch Paracetamol) die Cyclooxygenasen-Isoenzyme COX-1 und COX-2 in unterschiedlichem Ausmass. Diese wirken analgetisch, antipyretisch, antiphlogistisch sowie im Fall von Metamizol spasmolytisch. Kombinationen von zwei Präparaten der gleichen Substanzklasse müssen unbedingt vermieden werden. Wechselwirkungen von Nicht-Opioidanalgetika mit anderen, Patienten eigenen Dauermedikationen sind häufig. So konnte eine erhöhte Blutungsgefahr bei der Kombination von NSAR-Analgetika mit SSRI-Antidepressiva, mit Steroiden sowie mit verschiedenen Antikoagulantien nachgewiesen werden. Eine wichtige Besonderheit der selektiven COX-2-Hemmer ist die höhere Rate an kardiovaskulären Ereignissen (18) (19), weshalb diese Substanzen besonders beim geriatrischen Patientenkollektiv mit Bedacht verordnet werden müssen. Des Weiteren hebt die gleichzeitige antiemetische Therapie mit Setronen (z.B. Tropisetron) die analgetische Potenz von Paracetamol auf (20). Bei Paracetamol können auch bereits nach kurzer Behandlungsdauer Leberzellschädigungen auftreten, insbesondere bei akzidentiell zusätzlicher Einnahme von «over the counter» Kombinationspräparaten. Der Patient muss auf diese Gefahr unbedingt hingewiesen werden. Neuere Untersuchungen lassen auch darauf schliessen, dass Paracetamol u.U. den Blutdruck erhöhen und für kardiovaskuläre Komplikationen verantwortlich sein kann. Die Gefahr einer Agranulozytose unter Metamizol wird in der Regel überschätzt bei ansonsten gutem Wirkung-Nebenwirkungsprofil dieser Substanz (21). Dennoch müssen sich Arzt und Patient über diese, wenn auch sehr seltene, Nebenwirkung im Klaren sein, auch wenn mitunter schwere Nebenwirkungen bei NSAID’s deutlich häufiger auftreten (Faktor 10 bis 100).

Opioidanalgetika

Opioide können bei akuten nozizeptiven Schmerzen, welche ein ungenügendes Ansprechen auf Nicht-Opioidanalgetika zeigen, zusammen mit diesen kurzzeitig indiziert sein. Die analgetische Potenz bei neuropathischen Schmerzen ist hingegen deutlich reduziert. Eine Opioid-Langzeittherapie (mehr als 90 Tage) bei
chronischen nicht Tumor-bedingten Schmerzen wird heutzutage sehr kritisch betrachtet und sollte in der Regel vermieden werden (16, 22). Grundsätzlich stellen z.B. Kopfschmerzerkrankungen und Fibromyalgie keine Indikationen für Opioidanalgetika dar.
Zu beachten ist, dass eine Therapie mit Opioidanalgetika bei ca. 80% der Patienten mit leichten bis moderaten und bei 8% mit starken unerwünschten Arzneimittelwirkungen einhergeht (23).
Zur Therapie von akuten Schmerzexazerbationen haben sich nicht-retardierte Opioidpräparate bewährt (z.B. Morphin Tropfen). Der Einsatz von Opioiden und deren Dosierung muss immer individuell und situativ erfolgen. Des Weiteren scheinen Opioide das Schmerzerlebnis im limbischen System (Stichwort: Stimmungsaufhellung) zu beeinflussen, was bei Risikopatienten rasch zu Abhängigkeit, Missbrauch oder gar Suchtverhalten führen kann, ganz besonders bei rasch wirksamen, rasch anflutenden Opioid-Formen. Wegen häufig auftretender Nausea und Obstipation sollte parallel eine Verordnung mit Antiemetika sowie Laxanzien zumindest in der initialen Phase erfolgen.
Vor allem bei älteren Schmerzpatientinnen und -patienten kann es unter einer neu initiierten Opioidschmerztherapie zu Dysphorie, Sedierung, Delirium sowie zum Auftreten von Halluzinationen kommen. Einige Opioide, wie beispielsweise das in der Schweiz sehr verbreitete Tramadol, besitzen neben der analgetischen Wirkung auch einen therapeutisch bedeutsamen antidepressiven Effekt, welcher durch eine Noradrenalin-Serotonin Wiederaufnahme vermittelt wird.
Die Opioid-haltigen transdermalen Systeme (Fentanyl oder Buprenorphin) sind hochpotente pharmakologische Systeme und zeichnen sich vor allem durch eine sehr langsame Kinetik (Steady state erst innerhalb von Tagen) aus, so dass eine «Steuerung» der Schmerztherapie mit dieser Applikationsform sehr anspruchsvoll ausfällt. Der korrekte Einsatz erfordert klinische Erfahrung, da es ansonsten rasch zu Über- oder unter Unterdosierungen kommen kann. So sind diese Systeme etwa bei Kachexie und akuten Schmerzsituationen kontraindiziert.

Co-Analgetika und topische Analgetika

Co-Analgetika wie beispielsweise trizyklische Antidepressiva, SSRI, NSRI, Gabapentinoide und Ketamin sowie Lokalanästhetika i.v. sind wichtige therapeutische Pfeiler in der komplexen Schmerzmedizin. Diese hier ausführlich darzustellen, sprengt den Rahmen dieses Artikels, weshalb diese nur kursorisch genannt werden (Abb. 2).

Abb. 2: psychologisch-psychosomatische, hysikalische sowie medikamentöse Therapieoptionen beim geriatrischen Patienten.

Cannabinoide

Bezüglich den vor allem auch in den Medien zum Teil schon fast überschwänglich gepriesenen Therapieoptionen mit Cannabinoiden sollte mit sachlich nüchterner, evidenzbasierter Haltung begegnet werden. Eine wissenschaftliche Begründung für den breitflächigen Einsatz von THC bei chronischen Schmerzen gibt es zurzeit nicht. Metaanalysen schätzen die NNT bei chronischen Schmerzen bei etwa 25, die NNH bei etwa 6 (24). Eigene Daten aus unserer CBD Forschung in einem akuten Schmerzmodell sind sehr enttäuschend (25, 26).

Physikalische und psychologische Therapiemodalitäten

Die nicht-pharmakologischen Schmerztherapien haben insbesondere bei der Behandlung von chronischen Schmerzen einen sehr hohen Stellenwert.
Abbildung 2 zeigt die wichtigsten physikalischen Therapiemodalitäten. Die körperlichen Übungen müssen vom Patienten auch im häuslichen Umfeld selbstständig angewendet werden können. Für multimodalen Therapieansätze besteht insgesamt eine gute Evidenzlage bezüglich ihrer Wirksamkeit (27).
Die wichtigsten Formen psychologisch-psychosomatischer Therapieformen sind ebenfalls in Abbildung 2 aufgeführt. Die Wirksamkeit von psychologischen Verfahren bei akuten Rückenschmerzen sowie bei chronischen Schmerzen ist wissenschaftlich belegt. Es scheinen jedoch keine wesentlichen Wirkunterschiede zwischen den einzelnen (verhaltenstherapeutischen) Ansätzen zu bestehen (28). Eine grosse Herausforderung stellt in der täglichen Praxis die Gewinnung des Patienten für das «bio-psycho-soziale» Krankheitsmodell dar. Dabei hat sich vor allem die schmerzedukative Arbeit mit gut verständlichen Metaphern sowie graphischen Erklärungsmodellen durch den Schmerzmediziner bewährt.

Interventionelle Schmerztherapie

Bei allen Patienten mit einem streng regionalen Schmerzgeschehen ist zu überlegen, ob die Möglichkeit einer interventionellen Schmerztherapie oder lokalen Therapie (statt einer systemischen Therapie) besteht. Die interventionellen Therapiemodalitäten spielen auch in der geriatrischen Schmerztherapie eine wichtige Rolle. Grundsätzlich lassen sich Infiltrationen in der Nähe der Wirbelsäule, in die grossen Gelenken sowie Interventionen an den peripheren Nerven unterscheiden. Diese interventionellen Schmerztherapien finden meistens unter Zuhilfenahme von bildgebenden Verfahren statt (Ultraschall, C-Bogen, CT). Es handelt sich somit um eine möglichst spezifische Therapie eines anatomischen Schmerzgenerators.
Als Beispiele für diagnostisch-therapeutische Interventionen an der Neuraxis in der geriatrischen Patientenpopulation gelten die interlaminäre epidurale Steroidinfiltration bei Spinalkanalstenose, die periradikuläre Wurzelinfiltration mit Steroiden bei Neuroforaminalstenosen, die intra- bzw. periartikulären Steroidinfiltrationen in die Facettengelenke sowie die intra- oder periartikulären Steroidinfiltrationen wie z.B. ins ISG Gelenk. Bei therapieresistenten Kniegelenkarthrosen können Blockaden der Nn. geniculares der Kniegelenke oftmals eine deutliche Verbesserung der Schmerz Situation insbesondere bei geriatrischen Patienten herbeiführen, bei denen eine prothetische Massnahme nicht mehr möglich oder erwünscht ist. Die Darstellung der Möglichkeit von ablativen Schmerztherapieverfahren sprengt den Rahmen dieses Artikels ebenso wie die Durchführung von regelmässig wiederkehrenden Schmerzinfusionstherapien mit Lokalanästhetika und Ketamin. Ebenso kann an dieser Stelle auf weitere Therapiestrategien wie Neuraltherapie, Hypnose oder traditionelle chinesische Medizin nicht eingegangen werden.

Prof. Dr. med.Wilhelm Ruppen

Leitender Arzt Abteilung für Schmerzmedizin
Klinik für Anästhesie, Notfall- und Schmerzmedizin
Universitätsspital Basel
Spitalstrasse 1
4031 Basel

schmerzmedizin@usb.ch

Dr. med. Pascal Gerster

Dr. med. Pascal Gerster
Universitätsspital Basel
Spitalstrasse 1
4031 Basel

Die Autoren haben keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.

◆ Die Schmerztherapie soll bei jedem Patienten individuell beurteilt und indiziert werden.
◆ Bei älteren Menschen kann aufgrund verschiedener funktioneller Defizite eine systematische, standardisierte Schmerzerfassung zielführend sein.
◆ Je komplexer die Schmerzsituation ist, umso mehr müssen neben medikamentösen Behandlungsansätzen auch psychologisch-psychosomatische und physikalische Therapieoptionen in Erwägung gezogen werden.
◆ Minimalinvasive Schmerz Therapiemethoden sollten insbesondere beim geriatrischen Patienten in Erwägung gezogen werden, da, richtig indiziert, wenig bis kaum systemische Nebenwirkungen zu erwarten sind.
◆ Das WHO Stufenschema soll prinzipiell konsequent nur bei Tumor- Schmerzpatienten zur Anwendung gelangen.
◆ Die Schmerzmedizin ist in den letzten Jahren nicht zuletzt wegen des umstrittenen Einsatzes von Opioiden deutlich anspruchsvoller und komplexer geworden, ganz besonders beim älteren Menschen.

Literatur :
1. Statistik Bf. Lebenserwartung in der Schweiz, 2000-2020. Stand 25.10.2021.
2. Fletcher D, Stamer UM, Pogatzki-Zahn E, Zaslansky R, Tanase NV, Perruchoud C, et al. Chronic postsurgical pain in Europe: An observational study. Eur J Anaesthesiol. 2015;32(10):725-34.
3. Pinter G, Stromer W, Donnerer J, Geyrhofer S, Leeb B, Mitrovic N, et al. [Pain and pain management in old age: special features and recommendations]. Z Gerontol Geriatr. 2021;54(5):507-12.
4. Achterberg WP, Gambassi G, Finne-Soveri H, Liperoti R, Noro A, Frijters DHM, et al. Pain in European long-term care facilities: cross-national study in Finland, Italy and The Netherlands. Pain. 2010;148(1):70-4.
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7. Gosch M, Pils K, Venkat S, Singler K. [Aspects of multimodal pain therapy in old age]. Z Gerontol Geriatr. 2021;54(8):823-32.
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10. Puto G, Repka I, Brzyski P. Pain measurement in the older people: evaluation of the psychometric properties of the Geriatric Pain Measure (GPM-24) – polish version. BMC Geriatr. 2021;21(1):560.
11. Sirsch E. S3-Leitlinie Schmerzassessment bei älteren Menschen in der vollstationären Altenhilfe. AWMF Registernummer 145 – 001. 2017.
12. Ventafridda V, Saita L, Ripamonti C, De Conno F. WHO guidelines for the use of analgesics in cancer pain. Int J Tissue React. 1985;7(1):93-6.
13. Skolnick P. The Opioid Epidemic: Crisis and Solutions. Annu Rev Pharmacol Toxicol. 2018;58:143-59.
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15. (DGSS) DS. Leitlinie Langzeitanwendung von Opioiden bei chronischen nicht-tumorbedingten Schmerzen (LONTS). AWMF-Leitlinien-Register Nr 145/003. 2020.
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18. Bombardier C, Laine L, Reicin A, Shapiro D, Burgos-Vargas R, Davis B, et al. Comparison of upper gastrointestinal toxicity of rofecoxib and naproxen in patients with rheumatoid arthritis. VIGOR Study Group. N Engl J Med. 2000;343(21):1520-8, 2 p following 8.
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22. Häuser W. European Pain Federation (EFIC) position paper on appropriate use of cannabis-based medicines and medical cannabis for chronic pain management. Eur J Pain. 2018:1547.
23. Els C, Jackson TD, Kunyk D, Lappi VG, Sonnenberg B, Hagtvedt R, et al. Adverse events associated with medium- and long-term use of opioids for chronic non-cancer pain: an overview of Cochrane Reviews. Cochrane Database Syst Rev. 2017;10:CD012509.
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26. Schneider T, Zurbriggen L, Dieterle M, Mauermann E, Frei P, Mercer-Chalmers-Bender K, et al. Pain response to cannabidiol in induced acute nociceptive pain, allodynia, and hyperalgesia by using a model mimicking acute pain in healthy adults in a randomized trial (CANAB I). Pain. 2022;163(1):e62-e71.
27. Whibley D, Dean LE, Basu N. Management of Widespread Pain and Fibromyalgia. Curr Treatm Opt Rheumatol. 2016;2(4):312-20.
28. Chou R, Huffman LH, American Pain S, American College of P. Nonpharmacologic therapies for acute and chronic low back pain: a review of the evidence for an American Pain Society/American College of Physicians clinical practice guideline. Ann Intern Med. 2007;147(7):492-504.

27. September 2022

Neues aus der Infektiologie

Einer der Hauptvorträge am KHM 2022 beschäftigte sich mit neuen Aspekten aus der Infektiologie, die für die tägliche Praxis relevant sind. Antibiotikafreie Therapien, sexuell übertragene Infektionen, die HPV-Impfung und Corona plus Umgang mit Impfskepsis waren die Themen, die Prof. Dr. med. Philipp Tarr, Basel, ansprach.

Unnötige Antibiotika vermeiden

80% - 90% aller Antibiotika werden in der Praxis, nicht im Spital, eingesetzt. Der Mythos der Spital-Bakterien (exogene Akquisition von resistenten Bakterien) ist überholt. ESBL und andere werden in der Praxis gleich häufig wie im Spital übertragen. Eine endogene Kolonisation existiert oft monatelang, die Keime können durch Antibiotikatherapie herausselektioniert werden. 50% dieser Antibiotika sind nicht indiziert, zu breit und zu lang gegeben. Die ambulante Medizin ist zunehmend im Fokus was Antibiotika Resistenzentwicklung betrifft. Die Schweizer Guidelines erlauben seit September 2019 eine primär antibiotikafreie Behandlung der Streptokokken-Angina. Bei Streptokokken-Angina und Scharlach gibt es seit Mai 2020 keinen Schulausschluss mehr.

Behandlung der Streptokokken-Angina

Die Schweizer Guidelines erlauben seit Sept. 2019 eine primär antibiotikafreie Behandlung. Bei Streptokokken-Angina und Scharlach seit Mai 2020 kein Schulausschluss mehr gemäss der Vereinigung der Kantonsärztinnen und -ärzte der Schweiz. Empfehlungen für den (vor)schulischen Ausschluss bei übertragbaren Krankheiten und Parasitosen.

Zystitis Diagnose und Therapie

Alarmzeichen? Flankenschmerz, Flankenklopfdolenz, Fieber, schlechter AZ, Erbrechen, Leukozytose, erhöhtes CRP, bereits Pyelonephritis durchgemacht und angeborene Nierenabnormität.
Falls Alarmzeichen nicht vorhanden: Zystitis: Wünscht Patientin eine antibiotikafreie Therapie, kommt sie dafür in Frage? Wenn nein werden Antibiotika eingesetzt, wenn ja antibiotikafreie Therapie. Falls Alarmzeichen vorhanden: Pyelonephritis. Bei Vorhandensein einer Pyelonephritis sollen Antibiotika eingesetzt werden.

Rezidivierende Dysurie, Pollakisurie

Anamnese, Untersuchung
Vertrauensvolle Beziehung Arzt/Ärztin Patientin, persönliche /psychologische Aspekte. Sexuelle Faktoren (intensiver Sex, neuer Freund, Insuffizienz, vaginale Lubrikation)
Intimhygiene (exzessives Scheuern/Waschen mit Seifen, evtl. Fixierung auf dieses Thema)
Trinkmenge, vaginale Trockenheit, Vulva-Untersuchung (Herpes, andere Läsionen)

Alarmzeichen

Über 75-jährig, bekannte urologische Probleme, angeborene Nierenabnormalität, immunsupprimiert, schwanger, Leukozytose, erhöhtes CRP, bereits durchgemachte Pyelonephritis.
Falls nein: Antibiotikafreie Therapie möglich, falls ja antibiotikafreie Therapie nur zurückhaltend (als Pyelonephritis behandeln, falls schlechter AZ oder Flankenschmerz, klopfdolent).
Keine Alarmzeichen: auch bei einer rezidivierenden Zystitis ist eine antibiotikafreie Therapie möglich.
Behandlungsoptionen: Mehr trinken, optimale, vaginale Lubrikation beim Sex, schonende Intimhygiene, vaginale fettende Gele, Öle, Crèmen, allenfalls topisches Östrogen, Meditation, Entspannung, Stressreduktion, Akkupunktur, phytotherapeutische, komplementärmedizinische Produkte, vaginale/orale Probiotika, D-Mannose, Methenamin, Urinkultur, radiologische/urologische Abklärung, Antibiotikaprophylaxe (evtl. primär postkoital).

Pneumonie: gewisse Pat. Antibiotikafrei behandeln?

Was haben wir bei Covid gelernt: zu vermeiden, dass wir immer Antibiotika geben, sondern nur bei dichten Infiltraten («Konsolidationen»), CRP <30? Neutropenie >7800 (+ «nach Gefühl»).
Faktoren, die eine bakterielle Pneumonie nahelegen:
Hyperakuter Beschwerdebeginn, septischer Schock, keine viralen Symptome (Ein-Etagen Symptomatik ohne Schnupfen, Halsweh, rote Konjunktiven). Initial milde Symptomatik, es ging sekundär schlechter («bakterielle Superinfektion»), Leukozyten >15000, <6000, Linksverschiebung, dichtes oder lobäres Infiltrat, Procalcitonin ≥0.25.
Initial antibiotikafrei behandeln? Nachkontrollieren, falls keines von diesen bakteriellen Elementen, jemand im Umfeld «viral» erkrankt, «virale», also obere Atemwegs-Symptome, fleckige oder milchglasartige Infiltrate im Röntgen, Leuk.
normal oder nur minim erhöht, Procalcitonin <0.1.

Divertikulitis – Behandlung ohne Antibiotika?

Ursache unklar – dass Bakterien eine Rolle spielen, ist heute unklar (vor 20 Jahren war dies klar und alle kriegten Antibiotika). Die Klinik korreliert schlecht mit dem Schweregrad: Es braucht ein CT für die Diagnose (alternativ US oder MR). Unkomplizierte Klinik (keine Perforation, extraluminale Luft, kein Abszess: Erstepisode 3.2% werden kompliziert, 5.7% chronisch, 3% Sigma Resektion innert 6 Monaten. Komplizierte Klinik: (gedeckte/ungedeckte Perforation, Abszess). Ob es nach Erstperiode unkomplizierter Divertikulitis eine Koloskopie braucht, ist unklar. Alle anderen Koloskopien frühestens 6 Wochen nach Divertikulitis-Episode, falls keine Koloskopie in den letzten 3 Jahren.

Divertikulitis-Behandlung

Spezielle Diät-Empfehlungen (faserreich, usw.) haben keine Evidenz. Patienten dürfen essen, was sie vertragen. Keine Evidenz, dass mit Rifaximin (Xifaxan®), Mesalazin (Salofalk®), Probiotika weniger Rezidive stattfinden. Bei unkomplizierter Klinik braucht es routinemässig keine Antibiotika. Antibiotika falls immungeschwächt oder Sepsis. Bei komplizierter Klinik braucht es normalerweise Antibiotika (aber Guidelines sagen nicht welche). IV ist besser als PO, CoAmoxi 1g 1-0-1 für 7-10 Tage oder Cipro 500mg 1-0-1 plus Flagyl 500mg 1-1-1. CoAmoxi ist gleich gut bei Divertikulitis wie Cipro/Flagyl, wie in einer US-Studie gezeigt wurde. Die Beschwerden bei Divertikulitis bessern mit und ohne Antibiotika etwa gleich schnell.
Bei wem sollten wir bezüglich antibiotikafreier und ambulanter Behandlung vorsichtig sein? Alter <18 oder >80, akute Divertikulitis Episode in den letzten 3 Monaten, Antibiotika Therapie in den letzten 2 Wochen, Immunsuppression oder substanzielle Komorbiditäten oder mehr als eines der folgenden Kriterien: Axilläre T ≥380C oder <360C, Leuk. >12000/ml oder <4000/ml, Herzfrequenz >90/min, Atemfrequenz >20/min, CRP >15mg/dl (CH>150mg/l).
Die neueste randomisierte Studie bei Divertikulitis, die erstmals ambulant aber nicht verblindet – durchgeführt wurde, zeigte gleich gute Resultate mit und ohne Antibiotika.

Sexuell übertragene Krankheiten: Erreger Übersicht

Genitale Ulzerationen: Herpes («schmerzhaft»+ mehrere Läsionen auf gerötetem Hintergrund) >>> Syphilis («schmerzlos», oft nur eine Primärläsion)
Urethritis Ausfluss aus Harnröhre, Brennen beim Wasserlösen: Chlamydien («transparent») >>> Gonorrhoe («eitrig»), Mycoplasma genitalium
90% asymptomatisch Pharynx und Anal: Gonokokken und Chlamydien: screenen/suchen falls Oralsex, Analsex, v.a. falls wechselnde Partner
Praktisch verschwunden, dort wo HPV Impfung früh eingesetzt wurde. Anogenitalwarzen: Nicht onkogene HPV-Typen (v.a. 11 und 12), epidemiologisch mit Lungenkrebs usw. assoziiert.
Bei jeder STI gehört welche Zusatzdiagnostik dazu? HIV Test (BAG bei jungen Frauen mit Chlamydien nicht «rentabel») Syphilis-Serologie
Dagegen kann man impfen: Hepatitis B, HPV bei jeder STI Blick in den Impfausweis bzgl. Hepatitis B, seit 1.7.2016 auch HPV Impfung für Männer bis 26j. bezahlt, aber nur in kantonalen Impfprogrammen.

Behandlung von Genitalherpes: episodisch vs. chronisch suppressiv:
Episodisch: Bescheidener Effekt auf Heilungsgeschwindigkeit. Nicht weniger Episoden pro Jahr. Kein Effekt auf Ansteckungsrisiko bei Partner.
Suppressiv: 4 x weniger Herpes Episoden pro Jahr. Senkung des Ansteckungsrisikos für Partner. Keine langfristigen Nebenwirkungen bekannt. Dies hat enorme Bedeutung für die individuelle und öffentliche Gesundheit. Im Jahr 2004 von den US-Behörden erstmals zugelassen zur Senkung der Übertragungen auf Sexpartner. Erfahrungsgemäss nicht oft eingesetzt aber hohes Potenzial von hoher Patient:innen-Zufriedenheit.
Ceftriaxon: 3. Generation parenterales Cephalosporin, i.m. Produkt in Lidocain auflösen. Das Pulver ist das gleiche wie i.v. aber nur das i.m. Produkt wird mit Lidocain geliefert.
Guidelines CH 20121: ohne Azithromycin =OK, i.v. Ceftriaxon OK, Dosis Ceftriaxon neu 1g.

Affenpocken-Läsionen

Fieber und Krankheitsgefühl (können fehlen) gehen dem Ausschlag typischerweise 1-2 Tage voraus. Eventuell nur 1 oder wenige Läsionen. Alle Läsionen im selben Stadium papulär – vesikulär – pustulös. Eventuell «umbilikal» mit zentraler Delle (wie Bauchnabel), eventuell Verkrustung. Beginn meist im Gesicht + Verbreitung nach peripher (so war das früher). Heutzutage Beginn peri-oral, peri-anal, peri-genital, je nach Sexualkontakt. Übertragung 2022 fast ausschliesslich bei MSM mit multiplen Sexpartnern, via engen Kontakt: Hautläsionen < durch Sex Reibung /Mikroverletzungen beim Partner.
Zeit von der Exposition bis Ansteckung ca. 1-2 Wochen, maximal 3 Wochen. Diagnostik: PCR aus Läsion nach Genf (CRIVE), USZ schicken.
Massnahmen: Melden, Kontakt- und Tröpfchen Isolation zuhause oder Spital (wieso eigentlich?) bis alle Läsionen verkrustet, mind. 10 Tage (Kantonsarzt BS).
Epidemiologischer Zusammenhang gemäss CDC, d.h. mindestens eines der folgenden Kriterien:
Positives Affenpockenvirus (Orthopoxvirus) PCR, oder epidemiologischer Link zu bestätigtem oder wahrscheinlicher Affenpockenfall (in den 21 Tagen vor Symptombeginn), oder Reise (in den 21 Tagen vor Symptombeginn) in ein Land mit Affenpockenfällen.

HPV-Impfung

Impfen darf jeder Arzt/jede Ärztin, die Impfungen werden aber nur im Rahmen der kantonalen Impfprogramme und bis Alter 26 bezahlt.
Es gibt 2 Arten von Karzinomen im Hals-Rachen-Bereich;

HPV-
Nicht durch HPV bedingte Karzinome, assoziiert mit Rauchen und Alkohol. Dort, wo weniger geraucht wird ist die Inzidenz geringer.
HPV+
V.a. HPV 16 assoziiert, v.a. Zungen- und Oropharynx, Inzidenz in den letzten 30 Jahren sehr stark zunehmend. Wegen mehr Oralsex?
V.a Männer im Alter von 45-55 Jahren, die nicht rauchen oder trinken. Sie sprechen auf Strahlen- und Chemotherapie besser an als nicht HPV-assoziierte Karzinome. Experten erwarten, dass die Impfung ähnlich gut gegen Zervix- und vor Oropharynx-Karzinomen schützt.

Die HPV-Impfung reduziert Gebärmutterhalskrebs, wie in verschiedenen schwedischen Gesundheitsregistern gezeigt wurde. (1.67 Mio. Mädchen und Frauen, die 2006-2017 zwischen 10 und 30 Jahre alt waren. Wirksamkeit von Gardasil: 63% weniger Gebärmutterhalskrebs. Impfung vor Alter 17 Jahre: 88% weniger Gebärmutterhalskrebs, Impfung nach Alter 17 Jahre: 53% weniger Gebärmutterhalskrebs.
Kommentar des Referenten: Erstmals solide Daten, dass HPV-Impfung die Krebsinzidenz senken kann. Die bisherigen Daten zeigten, dass die HPV-Impfung Dysplasien und persistierende HPV-Infektionen reduziert.

Corona-Neuigkeiten, frisch ab Presse

Der Referent berichtete vom ersten Fall einer Katze mit COVID -19 in einer COVID-19 positiven Familie, die einem Veterinär, der sie auf die Krankheit testete, ins Gesicht nieste. Diese Fälle von Katze zu Mensch-Transmission sind vermutlich selten. Forscher betonen, dass man sich um seine Katzen kümmern und vielleicht zusätzliche Vorsichtsmaßnahmen beim Umgang mit möglicherweise infizierten Katzen treffen und sie nicht aussetzen sollte.
Wird Omicron die Pandemie beenden? «Wir erleben aktuell den Übergang von der Pandemie in die Endemie. COVID-19 ist daran, dank zunehmender Immunität in der Bevölkerung zur «Erkältung», zur «Grippe» zu werden», so der Referent. Das heisst aber nicht zwangsläufig, dass die Pandemie nun zu Ende ist und dass erst im Herbst/Winter die nächste Welle kommt…
Die neue Variante BA. 4 ist noch ansteckender als BA.1 und BA.2, BA.4 ist aber weniger virulent. BA.5 ist eher etwas virulenter und befällt untere Luftwege mehr als BA.1 und BA.2.
Omikron ist ein Segen für die Ungeimpften: es ist weniger virulent als Delta war. Sehr viele Leute in der Schweiz wurden dank Omikron «natürlich» immunisiert.
Nur 89% der Schweizer Bevölkerung haben 2+COVID-Impfdosen erhalten. Das ist weniger als in anderen europäischen Ländern. Entsprechend wurden in der Schweiz mit COVID-Impfungen weniger Todesfälle verhindert als anderswo. Aber 90% der Schweizer Bevölkerung sind aktuell immunisiert (geimpft oder genesen). «Was sollte da eine Impfpflicht noch zusätzlich bringen?» fragte der Referent.

Ein paar Prognosen werden gewagt:

2+fach immunisierte Personen (geimpft und/oder genesen) sind sehr gut gegen einen schweren Verlauf geschützt (Stichwort zellvermittelte Immunität). Sie sind aber nicht gegen eine Omikron-Ansteckung geschützt (Stichwort Antikörper). Selten werden die 2+ Immunisierten künftig wegen Corona ins Spital oder sogar auf die IPS müssen. Daher wird es ab Herbst 2022 eher keine allgemeine Empfehlung für Booster geben. Der Booster wird aber im Hebst empfohlen für besonders gefährdete Personen (Alter, Komorbiditäten) und für das Gesundheitspersonal?
Omikron-spezifische Impfungen: «Ich bin nicht sicher, dass es diese wirklich braucht, und die Daten zeigen bisher nicht, dass diese Impfungen wirksamer sind als die herkömmliche Impfung. Sie wurden halt gemäss Omikron «designed» und nun haben wir bereits BA.4 und BA.5», so der Referent.
Das Coronavirus ist die Gefahr, nicht die Impfung (positive und negative Info) senkt vermutlich die Impfakzeptanz, erhöht aber das Vertrauen in die Gesundheitsbehörden. Vage, beruhigende Botschaften (nur das Positive) erhöhen die Impfakzeptanz auch nicht. Sie senken das Vertrauen in die Behörden und fördern Verschwörungstheorien.

Wir dürfen und müssen abwägen

Ohne Impfung

mit Angst Covid zu kriegen leben müssen
Omikron Variante ist sehr ansteckend
Omikron verläuft meist mild und immunisiert mich gut gegen einen schweren Verlauf mit zukünftigen Varianten
Ich mag ein 1:20K – 100K Myokarditis-Risiko für meinen 17jährigen Sohn nicht akzeptieren
Ich bin erst 27j. und mein Risiko eines schweren Verlaufs ist weit unter 0.5%

Mit Impfung

Mit Angst vor seltenen Nebenwirkungen leben müssen
Komplikationsprofil und -Häufigkeit der mRNA-Impfungen sind nun gut bekannt nach 11 Mio. Dosen und 18 Monaten Beobachtungszeit
Keine Hinweise, dass mRNA Impfungen Thrombosen verursachen
Kein Interesse an Long COVID
Lust auf normales Leben (Restaurant, Ferienreise, Konzert, Theater…)
Ja, man kann COVID-Zertifikat als «indirekte Impfpflicht» interpretieren

Der Referent schloss mit einem Zitat aus der NZZ: Die geduldige Diskussion mit Corona-Leugnern und Putin-Verstehern sorgt für Inklusion. Nur wer abweichende – und seien es verrückte – Meinungen zulässt, kann auf nachhaltige Legitimation rechnen (Gujer, NZZ 25.5.2022).

Quelle: KHM, KKL Luzern, 30.6. 2022 Hauptvortrag Prof. P- Tarr

Prof. Dr. Dr. h.c. Walter F. Riesen

riesen@medinfo-verlag.ch

27. September 20229. November 2022

Sind Co-Agonisten die Zukunft?

Trotz gewisser Fortschritte ist bei der Diabetestherapie noch Luft nach oben. Interessant sind neue Strategien, nämlich die Co-Agonisten, genauer gesagt die Twin- und Trincretine. Diese innovativen Substanzen werden die Therapie des Typ-2-Diabetes wesentlich bereichern.

«Nach der Einführung der DPP4-Inhibitoren, der SGLT2-Hemmer und der verbesserten GLP-1-Agonisten stellt sich die Frage: Wie geht es weiter in der Diabetologie? Welche neuen Therapiestrategien sind in Entwicklung?», so Professor Marc Donath, Basel.

Twin- und Trincretine: Inkretinprofil wie nach bariatrischer Operation

Twincretine sind Substanzen, bei denen in einem Molekül Agonisten zweier Inkretinrezeptoren eingebaut sind, bei drei Agonisten spricht man von Trincretinen. Die Idee, in einem Molekül Agonisten mehrerer Inkretinrezeptoren zu «verbauen», wird schon seit über zehn Jahren verfolgt. Bei der Synthese solcher Peptide sind der Fantasie keine Grenzen gesetzt, es sind bis zu drei Inkretine möglich, das heißt es können bis zu drei Rezeptoren aktiviert werden. Davon erwarte man sich eine gesteigerte Wirksamkeit bzgl. Blutzuckersenkung aber auch einen zusätzlichen Benefit im Hinblick auf Begleiterkrankungen wie z.B. die nicht-alkoholische Fettleber und die Adipositas. In gewisser Weise ahmen solche Twin- und Trincretine auch das Inkretinprofil nach einem bariatrischen Eingriff nach, wo es neben der Kalorienerestriktion auch zu weitergehenden appetithemmenden und blutzuckersenkenden Effekten durch die veränderten anatomischen Verhältnissen kommt.

Erste Daten sind vielversprechend

Twincretine, für die bereits klinische Daten vorliegen, sind der GLP-1-/Glucagon-Agonist Cotadutide und der GLP-1-/GIP-Agonist Tirzepatide. «Diese Substanzen haben das Potential, bei adipösen Typ 2-Diabetikern eine klinisch bedeutsame Verbesserung von Blutzucker und Körpergewicht zu bewirken», so Donath. Der GIP/GLP-1-Agonist Tirzepatide wurde zunächst mit Dulaglutid und Placebo verglichen. Es zeigte sich eine stärkere Gewichtsabnahme unter dem Twincretin (-11,3 kg vs. -2,7 kg). Bzgl. gastrointestinaler Nebenwirkungen gab es keine relevanten Unterschiede zwischen den beiden Verum-Gruppen.
In einer neuen Studie wurde Tirzepatide mit dem Basalinsulin Glargin 100U/l bei 1.995 Typ-2-Diabetikern, die nicht optimal eingestellt waren und ein hohes kardiovaskuläres Risiko trugen, verglichen. Nach 52 Wochen zeigte sich unter 15 mg Tirzepatide ein signifikanter HbA1c-Abfall von 2,58 %, in der Glargin-Gruppe waren es nur 1,44%. Nebenwirkungen (Nausea, Durchfall, Appetitabnahme, Erbrechen) traten unter Tirzepatide häufiger auf, Hypoglykämien aber seltener (9 % vs. 19 %). Bei einer entsprechenden Adjustierung traten MACE-4-Ereignisse (kardiovaskulärer Tod, Myokardinfarkt, Schlaganfall, instabile Angina pectoris) in beiden Gruppen gleich häufig auf (3 % unter Tirzepatide vs. 4 % unter Glargin). Es werden verschiedene potenzielle Interaktionen diskutiert, über die es mit den beiden «Inkretinschenkeln» zu dem eindrucksvollen Netto-Effekt kommen könnte: GIP verstärkt die Aktivität von GLP-1, GLP-1 sensibilisiert den GIP-Rezeptor, GIP desensibilisiert den GIP-Rezeptor.
«Bei aller gebotenen Vorsicht, beide Twincretine bedeuten einen echten Fortschritt in der Diabetestherapie und angesichts der überzeugenden Studiendaten wird eine Zulassung für Tirzepatide für Ende dieses Jahres erwartet», so Donath. Die vorliegenden Daten signalisieren, dass die Zeit der lieb gewonnenen basalen Insulinierung allmählich zu Ende geht und diese Strategie durch die neuen Modalitäten nämlich die Twincretine ersetzt werden dürfte. Die spannende Frage aber ist, ob sich die neuen Twincretine vom besten derzeit verfügbaren GLP-1-Agonisten Semaglutid absetzen können. Und werden Triple-Agonisten noch besser wirken?

Dr. med.Peter Stiefelhagen

27. September 2022

Dreissigjähriges Jubiläum des European Center for Pharmaceutical Medicine (ECPM)

Am 20. Juni feierte das European Center for pharmaceutical Medicine der Medizinischen Fakultät der Universität Basel sein dreissigjähriges Bestehen. «Woher kommen wir, wohin gehen wir?» das entsprechende Bild von Paul Gauguin aus dem Jahre 1887 bildete den Einstieg des Vortrags von Prof. Dr. med. Thomas Szucs, der einen Überblick über die Personen, die hinter dem ECPM stehen, die Meilensteine des ECPM, die Expansion der Disziplin Pharmazeutische Medizin und einen Blick in die Zukunft des ECPM machte, getreu dem Motto Winston Churchills «the more we look back, the more we look into the future».

Das ECPM hatte eine sehr geringe Fluktuationsrate. Es gab über die 30 Jahre nur 2 Kursdirektorinnen, Dr. Ruth Amstein und Dr. Annette Mollet, nur 4 Administratoren und auch nur zwei Direktoren, Fritz R Bühler und Thomas D. Szucs.
Der Ursprung des ECPM fällt in das Jahr 1989 als Robert O’Neill Chefstatistiker beim Center for Drug Evaluation and Research, CDER FDA nach Basel kam, mit der Idee einen Kurs zu regulatorischen Themen zu entwickeln. Der Fokus sollte auf der Information europäischer Wissenschaftler über die Tätigkeiten des FDA sein. Da Basel das europäische Zentrum für pharmazeutische Forschung und Entwicklung ist, hatte Prof. Fritz R. Bühler die Idee die Beziehungen zwischen Universität und Industrie zu fördern durch qualitative hochstehende Ausbildung auf neutralem akademischem Boden. Nach einem grossen Erfolg mit dem ersten Kurs starteten Fritz Bühler und Dr. Ruth Amstein den ECPM Kurs im Jahre 1991 und entwickelten ein Zweijahrescurriculum – der ECPM Kurs war geboren. Der Kurs war Teil der postgradualen Ausbildung an der Medizinischen Fakultät der Universität Basel und Partner von EUCOR, dem Europäischen Campus der Universitäten Basel, Freiburg i.Br. und Strasbourg. Der Kurs führte zu einem EUCOR Zertifikat, welches mit der Einführung des Bologna Systems zu einem postgradualen Diplom aufgewertet wurde.

1995 wurde der Facharzttitel «Pharmazeutische Medizin» eingeführt und 1997 erfolgte die die Übergabe des Kursdirektorats von Dr. Ruth Amstein an Dr. Annette Mollet. 2003 wurde die Forschungsgruppe unter der Leiting von Prof. Matthias Schwenkglenks gegründet.
Ein Meilenstein in der Geschichte des ECPM war die Integration des ECPM als Institut an der Medizinischen Fakultät der Universität Basel und die Einweihung der Professur für Pharmazeutische Medizin und die Wahl von Thomas D. Szucs am Departement «Public Health» der Medizinischen Fakultät der Universität Basel. 2009 erfolgte die Teilnahme an einem Europäische Forschungsprojekt «Benchmarking of patient -reported pain outcomes after surgery«, welches immer noch fortgeführt wird. 2012 wurde das ECPM als Pharmatrain Center of Excellence» ausgezeichnet. (Pharmatrain ist ein Netzwerk von öffentlichen und privaten Partnern, das seine Aktivitäten als ein Projekt der Innovative Medicines Initiative, IMI) gestartet hat und seit 2014 zu einer dauerhaften gemeinnützigen Organisation geworden ist Sie bewertet Kurs und Kursanbieter aus der ganzen Welt , und bietet die höchste Anerkennung, die in der Ausbildung der Medizinentwicklung verfügbar ist). Das ECPM hat auch Schwesterstudiengänge etabliert. Seit 2016 führt das ECPM Schwesterkurse mit der George Washington University und ebenfalls einen chinesischen Schwesterkurs durch. Im Jahre 2021 wurde Matthias Schwenkgelenks Forschungsgruppenleiter am Departement «Public Health» der der Medizinischen Fakultät.

Die Vision von Thomas Szucs für die Zukunft ist Pharmakogenomik ein Gebiet mit dem er sich schon stets gefasst hat. Daneben wird die Pharmakooekonomie von zunehmender Dr. AmsBedeutung sein. Ein weiteres für das ECPM wichtiges Gebiet wird «Regulatory Science» sein., so Prof Szucs.
Anschliessend an Thomas Szucs sprach Frau Dr. Ruth Amstein über ihre Erfahrungen als erste Kursdirektorin des ECPM. Der ECPM Course ist eine Geschichte über weibliche Führung, geprägt durch Annette Mollet und die Referentin selbst. Die Pharmawelt war damals dominiert von Männern. Niemand kümmerte sich um Geschlechterrollen. Die Referentin räumte aber ein, dass sie nie benachteiligt wurde, sondern von den Männern mit denen sie zusammenarbeitete stets unterstützt und gefördert wurde. Dr. Amstein war nach dem Pharmaziestudium an der ETH Zürich zunächst Mitarbeiterin von Paul Janssen, dem Gründer von Jannsen Pharmaceutica, wo sie in der klinischen Forschung arbeitete. Jannsen unterstützte sie zum Schreiben einer Dissertation. Diese vollendete sie bei Prof. Bühler in Basel. So kam sie in Kontakt mit dem ECPM und wurde seine erste Kursdirektorin. Zu der Zeit waren die drei Leader der grossen Pharmafirmen Fritz Gerber von Roche, Marc Moret von Sandoz und Alex Krauer von Ciba-Geigy.. Der Merger zwischen Sandoz und Ciba-Geigy in 1996, der inmitten eines Kurses des ECPM stattfand war ein wahrer Tsunami.

Der ECPM Training Course ist eine Geschichte zu weiblichen Führungsqualitäten. Die Referentin startete beim ECPM 1990, kurz nach der Geburt ihres Sohnes. Sie erinnerte an den ersten Kurs mit 8 Seminaren, der mit 350 Teilnehmern ein überragender Erfolg war. Die Referentin stellte das E-Learning Programm von Rido vor»learn to simulate the right doese of a new drug. Work smarter with trusted drug development software», ein Programm, welches nach Slicon Valley verkauft wurde und noch heute im ECPM in Gebrauch ist.

Ruth Amstein installierte das ECPM Programm nach ihrem Wechsel nach Zürichvon 2014-2017 auch daselbst und nach dem Wgzug von Prof. Lüscher auch in London. Ruth Amstein 1997 übergab Dr. Amstein die Kursdirektion an Frau Dr. Annette Mollet, die bis jetzt diesen Posten innehält. Ruth Amstein ist seit 1998 Leiterin des Education Center des Zurich Heart House, einer von Prof. Thomas Lüscher gegründeten Stiftung.
Dr. Annette Mollet hat den Kurs selbst während ihrer Zeit bei Roche mitgemacht.Sie präsentierte de ECPM Kurs in Zahlen: 2127 Studenten haben von 1991 bis 2021 den ECPM Course besucht. Die Anzahl Nationalitäten der Studenten betrug 25. 121 Studenten haben das Certificate of Advanced Studies (CAS) erworben , 560 Studenten das Diploma of Advanced Studies (DAS) und 12 Studenten haben als Master of Advanced Studies (MAS) graduiert. Die Mehrzahl der Studenten war in klinischer Forschung tätig, ein Teil in Medical und Medical Affairs, weitere in klinischer èharmakologie und in Regulatory und Business Development. Die Teaching Faculty umfasst 150 Mitglieder, ein Drittel aus Big Pharma, 23% aus der Akademie und aus Universitätsspitälern, 20% aus Europäischen Registerbehörden 10% aus kleinen und mittelgrossen Unternehmen, 8% Consultants und 7% CRO.

Annette Mollet stellte den Lehrplan vor, der ursprünglich vom Roal College of Physicians in 1976 für das Diplom in Pharmazeutischer Medizin entwickelt wurde.

Die Reise des ECPM Gründung 1991.

10. Jubiläum: «Biotech -Pharma Industries Interaction am Universitätsspital Basel.
15. Jubiläum: Persnalized Medicines – A Reality Check.
20. Jubiläum: Medicines Development in the Next Decade of the Human Genome Project, Pharmacenter Universität Basel.
30. Jubiläum: Medicines Development – learnings and Challenges.
Collaboration of Academia and Staekholders in the Health System.
Stadtcasino Basel.

Prof. Matthias Schwenkglenks gab einen Überblick über die Geschichte der wissenschaftlichen Forschung am ECPM.
Im August 2003 erfolgte der Beginn der wissenschaftlichen Aktivitäten am ECPM , Im Noveber 2007 startete eine Kollaboration mit der SAKK (Schweiz. Arbeitsgruppe für Klinische Krebsforschung). Im Januar 2009 partizipierte das ECPM erstmals mit eine von der EU unterstützten wissenschaftlichen Projekt. Im Januar 2010rfolgte die Integration des ECPM als vollwertiges Institut in die wissenschaftiche Infrastruktur der Universität Basel. Im Juni 2012 begannen die Gealth Technology Assessment Aktivitäten mit dem Swiss Medical Board. Momentan findet extensive Forschungsaktivität statt: 7 PhD -Level Senior Researchers, 1 PhD Kandidat.

Wo stehen wir heute, wohin wollen wir gehen?

In der Gesundheitsökonomie ist das ECPM eine der aktivesten Gruppen in der Schweiz mit Fokus auf angewandte Forschung. Das ECPM bestzt ein gut etabliertes Netzwerk mit der Universität Basel. Es ist aber stark abhängig von Drittmitteln , was ein Hindernis für nachhaltige Entwicklung und volle Nutzung des Potenzials darstellt.
Die Ziele für die Zukunft sind: Stärkung der Sichtbarkeit und der formalen Intergation auf der Ebene des Fachbereichs Public Health der Medizinischen Fakultät. Die Ziele für die Zukunft sind: Stärkung der Sichtnarkeit und der formalen Integration auf der Eebene des Fachbereichs Public Health der medizinischen Fakultät, Intensiviwrung und Formailsierung der Zusammenarbeit mit den gesundheitsökonomischen Aktivitäten der wirtschaftswissenschaftlichen Fakultät (Prof. Felder) und des TPH (Prof. Fink) – gemeinsames Kompetenzprofil, welches einzigartig ist in der Schweiz. Intensivierung der bereits bestehenden Kooperation mit klinischen Forschungsgruppen des UniVersitätsspitals Basel und darüber hinaus.

Jubiläumsgrüsse und Gratulationsbotschaften

Jubiläumsgrüsse wurden von Frau Prof. Dr. Dr. h.c. Andrea Schenker-Wicki, Rektorin der Universität Basel, Dr. Claus Bolte, Leiter Bereich Zulassung bei Swissmedic, Dr. Severin Schwan, CEO von Roche und Dr. Lutz Hegemann Novartis überbracht, sowie vom Bundespräsidenten Ignazio Cassis, vom Gesundheitsdirektor des Kantons Basel-Stadt, Lukas Engelberger und vom Gesundheitsdirektor des Kantons Basel Landschaft, Thomas Weber. Auch die Schwesterkurse, der American Course of Drug Development and Regulatory Sciences (ACDRS und der entsprechende chinesische Schwesterkurs (CCDRS) richteten Grussbotschaften und Gratulationswünsche aus.

Wie man Talente und Kompetenzen entwickelt

Am Podiumsgespräch nahmen teil Frau Prof. Dr. Dr. h.c. Andrea Schenker-Wicki, Rektorin der Universität Basel, Dr. Lutz Hegemann, Präsident Corporate Global Strategy, Frau Dr. pharm. Rebecca Guntern, Europachefin von Sandoz, Dr. iur. Severin Schwan, CEO der Roche Holding, Dr. med. Claus Bolte, Leiter Bereich Zulassung, Swissmedic, Frau Dr. med. Ingrid Klingmann, Präsidentin PharmaTrain.
Es wurden Fragen nach der Grösse einer Firma für flexible neue Konzepte und Ausbildung diskutiert, wobei eher die Kultur einer Firma als deren Grösse als bedeutend gefunden wurde. Eine weitere Frage richtete sich nach dem Leadership und nach der Integration von Frauen und das Sicherheitsgefühl der Mitarbeiter.

Orchestrating for Success

Den Abschluss und Höhepunkt des Tages bildete das Jubiläumskonzert «Orchestrating for Success» des Akademischen Orchesters Basel, welches von Prof. Thomas Szucs dirigiert wurde. Der Leiter des ECPM brillierte dabei einmal mehr mit seinen zahlreichen Talenten.

Prof. Dr. Dr. h.c. Walter F. Riesen

riesen@medinfo-verlag.ch

27. September 202227. September 2022

Vergessene Wege am Generoso

Am Monte Generoso gibt es viele markierte und nicht markierte Wege, die immer mehr in Vergessenheit geraten. Unter diesen gibt es eigentliche Kleinode wie die ehemals durchwegs gepflasterten Zuwege zum Hof La Grassa in der Valle di Selvano und nach Cragno in der Valle dell’Alpe.

Wir beginnen unsere Wanderung durch die weiten Buchenwälder südlich der Bella Vista im Dorf Salorino, das oberhalb von Mendrisio gelegen ist. Auf Höhe des grossen Parkplatzes beim Kindergarten führt eine Gasse bergwärts in die Strassensiedlung hinein. Sobald wir die längs durch das Dorf führende Gasse erreicht haben, wenden wir uns in ihre nordwestliche Richtung und verlassen diese steil hangaufwärts, bevor sie wieder zur Hauptstrasse nach Somazzo abfällt. Wir erreichen die ehemalige gepflasterte Carregiàbile nach La Grassa und Cragno.

Etwas weiter nördlich verbindet sich das steile Strässchen mit einem flacheren, welches von weiter südlich aus dem Dorf heraufführt. Trocken gefügte Kalksteinmauern stützen die bergseitigen Wiesen und Felder ab. Jenseits der Schlucht, Ul Valesgiún genannt, liegt das Nachbardorf Somazzo. Dort wo der Bergwald das Strässchen erreicht, zweigt in einem kurzen Schlag gegen Südosten der alte Fahrweg zum Hof La Grassa oben am Dosso dell’Ora ab. Nach rund 200 Metern wendet sich dieser wieder gegen Norden und quert sanft ansteigend den Bosco della Torre und del Vesc. Die Pflästerung mit den grossen Begrenzungssteinen ist auf weiten Strecken noch gut erhalten. Bei der Höhenquote 825 Meter geht das Fahrsträsschen aber gegen Osten in einen steil ansteigenden Hohlweg über, der sich mit den Jahren mit viel Erde, Laub und umgestürzten Bäumen angefüllt hat. Hier verlassen wir die verwahrloste Trasse und nutzen den Kamm der talseitigen Hohlwegbegrenzung für den weiteren Aufstieg, von dem der Wind das Laub des letzten Herbstes in der Regel fortgefegt hat. Wer Glück hat, begegnet Gämsen im Wald, die sich zwischen Herbst und Frühjahr auf die tieferen Hänge des Generoso-Massivs zurückziehen.

Abb. 1: Die Lichtung des Hofes La Grassa unterhalb des Dosso dell’Ora

Schliesslich wird der Weg am Eingang der Valle di Selvano bei Ul Ciapón wieder flacher und erreicht schliesslich die grosse Lichtung des Hofes La Grassa (Abb. 1). Hier kann man zu einem Kaffee einkehren, doch wir empfehlen, noch die kurze Strecke zum etwas höher gelegenen Stall im Norden zurückzulegen, wo wir gegen Osten gleich den Agriturismo Dosso dell’Ora erreichen. Dieser ist ein Geheimtipp unter den Einheimischen aus dem ganzen Tessin, nicht nur weil man hier ausgezeichnete lokale Speisen geniessen kann, sondern weil hier auch noch vielstimmig die alten Tessiner Volksweisen gesungen werden, vor, beim und nach dem Essen, wie es früher üblich war und heute leider, wie die alten Wege auch, in Vergessenheit geraten ist. Franco und Marina Cereghetti bezaubern eben nicht nur durch ihre Gastfreundlichkeit und ihre ausgezeichnete Küche, sondern auch mit ihren wunderbaren Stimmen. Zu beachten ist, dass die Wirtschaft zwischen Oktober und Juni nur an Samstagen, Sonn- und Feiertagen und während der übrigen Zeit zwischen Donnerstag und Sonntag geöffnet hat.

Abb. 2: Im Abstieg nach Cragno mit Blick in Richtung Poncione d’Arzo und Campo dei Fiori

Der Aufbruch fällt uns nicht leicht, längst gehen die Gespräche über die Tische hin und her, reiht sich Lied an Lied. Schliesslich machen wir uns doch auf den Rückweg und wenden uns gegen Westen dem kleinen Bergdorf Cragno (Abb. 2). Über den Nordkamm der Valle di Selvano folgen wir, im Frühjahr durch Wiesen voller Narzissen, einer Pfadspur bis zu einem Haus am Verbindungsweg zwischen La Grassa und Cragno. In der Haarnadelkurve gleich nach der Kirche verlässt der alte Zugangsweg gegen Südwesten das Dorf. Im Wald überrascht uns eine erste ausgebaute S-Kurve. Sobald wir nach einer längeren Hangtraverse den Kamm der Valle di Selvano wieder erreicht haben, reiht sich Kurve an Kurve, bis wir bei der Sorti di Cámpora den Wald wieder verlassen (Abb. 3). Gegen Süden gelangen wir dem Waldrand entlang, an den Häuser von Bonello vorbei, bald wieder zur Aufstiegsroute und zum Dorf Salorino. Eine kleine, aber erlebnisreiche Rundwanderung geht zu Ende, mit wohl gefülltem Bauch und einem warmen Herzen voller fröhlicher Lieder.

Abb. 3: Fahrwegkehre in der Valle di Selvano zwischen Cragno und Sorti di Cámpora

Prof. Dr. med. dent. Christian E. Besimo

Riedstrasse 9
6430 Schwyz

christian.besimo@bluewin.ch

21. September 2022

Scemblix® (Wirkstoff: Asciminib)

Erstzulassung in der Schweiz: 09.06.2022
Arzneimittel zur Behandlung von Erwachsenen mit Philadelphia-Chromosom-positiver chronischer myeloischer Leukämie

Hinweise zur Zulassung

Das Arzneimittel Scemblix enthält den Wirkstoff Asciminib. Es wird zur Behandlung von Erwachsenen mit Philadelphia-Chromosom-positiver chronischer myelotischer Leukämie (PH+ CML) angewendet. Scemblix kommt zum Einsatz, wenn zwei oder mehr vorangehende Behandlungen mit anderen Arzneimitteln nicht den gewünschten Behandlungserfolg erbrachten oder schlecht verträglich waren.

Die Ph+ CML ist eine Form von Blutkrebs, bei welcher der Körper abnorme weisse Blutkörperchen im Übermass produziert. Scemblix hemmt die Wirkung eines Proteins (Eiweiss) der abnormen weissen Blutkörperchen und beendet deren Teilung und Wachstum.

Scemblix wurde im Rahmen der Gemeinschaftsinitiative des Access Consortiums zugelassen. Bei der Gemeinschaftsinitiative handelt es sich um eine Zusammenarbeit zwischen den Arzneimittelbehörden aus Australien (Therapeutic Goods Administration, TGA), Kanada (Health Canada, HC), Singapur (Health Sciences Authority, HSA), dem Vereinigten Königreich (Medicines & Healthcare products Regulatory Agency (MHRA) sowie Swissmedic und der pharmazeutischen Industrie. Die Gemeinschaftsinitiative koordiniert die Begutachtung von Zulassungen mit neuen Wirkstoffen, welche in mindestens zwei der fünf Länder eingereicht werden.

Das Zulassungsgesuch für Scemblix wurde bei den Arzneimittelbehörden von Singapur, Australien, Kanada, dem Vereinigten Königreich und der Schweiz beantragt. Jedes Land hat einen Teil des Gesuchs beurteilt und die Resultate anschliessend ausgetauscht und diskutiert. Am Ende des Verfahrens hat jede Behörde unabhängig über die Zulassung entschieden.

In ihren Entscheid für eine Zulassung hat Swissmedic die Beurteilung der ausländischen Referenzbehörden miteinbezogen. Somit erstellt Swissmedic keinen vollständigen SwissPAR (Swiss Public Assessment Report) und kann aus diesem Grund keinen vollständigen Public Summary SwissPAR erstellen. Swissmedic verweist folglich auf die entsprechenden Publikationen der beteiligten Behörden.

Mehr Informationen zur Gemeinschaftsinitiative Access sind auf der Homepage von Swissmedic publiziert: Access Consortium (swissmedic.ch).

Da es sich bei dieser Krankheit um eine seltene und lebensbedrohende Krankheit handelt, wurde das Arzneimittel als «Orphan Drug» zugelassen. Mit «Orphan Drug» werden wichtige Arzneimittel für seltene Krankheiten bezeichnet.

Begründung des Zulassungsentscheids

Die Behandlungsmöglichkeiten für Patientinnen und Patienten mit Ph+ CML ist begrenzt. Im Laufe der Zeit können Unverträglichkeiten oder Resistenzen gegenüber Behandlungen bei Patientinnen und Patienten entstehen, weshalb der Bedarf an Therapien mit neuen Wirkungsmechanismen gross ist.

Unter Berücksichtigung aller Risiken und Vorsichtsmassnahmen und aufgrund der vorliegenden Daten überwiegen die Vorteile von Scemblix die Risiken.

Swissmedic hat daher das Arzneimittel Scemblix mit dem Wirkstoff Asciminib zur Behandlung von Erwachsenen mit Philadelphia-Chromosom-positiver chronischer myeloischer Leukämie zugelassen.

Weitere Informationen

Information für medizinisches Fachpersonal: Scemblix

Information für Patientinnen und Patienten (Packungsbeilage): Scemblix

Weitere Fragen beantworten Gesundheitsfachpersonen.

1. Ein Rezeptor ist ein Protein oder ein Proteinkomplex auf der Oberfläche oder im Inneren von Zellen. Wenn eine spezifische Substanz an einen Rezeptor bindet, wird eine Reaktion in der Zelle ausgelöst.

2. Median: Der Wert, der genau in der Mitte einer Datenverteilung liegt, nennt sich Median oder Zentralwert. Die eine Hälfte aller Daten ist immer kleiner, die andere grösser als der Median.

3. Als interstitielle Lungenerkrankungen werden Entzündungen des Lungengewebes bezeichnet, die z.B. durch Arzneimittel hervorgerufen werden können.