Obwohl es grosse Fortschritte der medikamentösen Herzinsuffizienz-Therapie in den letzten Jahrzehnten gab, weist diese Erkrankung weiterhin eine hohe Mortalität auf und führt zu einer schwerzen Einschränkung der Lebensqualität der Betroffenen. Bei gut ausgewählten Patienten ist die kardiale Resynchronisationstherapie eine etablierte zusätzliche therapeutische Option, welche eine Chance zur Verbesserung von einerseits Prognose und anderseits Lebensqualität gibt.

Die Herzinsuffizienz bleibt trotz bemerkenswerter Fortschritte in der Therapie in den letzten Jahrzehnten mit einer hohen Mortalität assoziiert. Darüber hinaus ist die dekompensierte Herzinsuffizienz der häufigste Grund für Hospitalisationen in Europa bei Pateinten älter als 65 Jahre.(1, 2). Pumpversagen und ventrikuläre Arrhythmien sind die häufigsten Ursachen für das Versterben von Patienten mit linskventrikulärer Auswurffraktion (LVEF) ≤ 35% (3). Für gut ausgewählte Patienten, stellt die Device-Therapie eine wertvolle Option dar: eine kardiale Resynchronisationstherapie (CRT) kann zur Verbesserung von Symptomen und Auswurffraktion führen; die Implantation einer CRT mit Defibrillatorfunktion (CRT-D) kann einen plötzlichen Herztod verhindern (1).

Funktionsweise

Kardiale Dyssynchronie durch einen Linksschenkelblock (LSB) ist bei Patienten mit Herzinsuffizienz häufig (Prävalenz zwischen 15 und 25%) und geht mit einer schlechten Prognose einher (4, 5). Mechanisch äussert sich die Dyssynchronie bei LSB mit verzögerter Erregung der lateralen Wand des linken Ventrikels. Daraus folgend kontrahiert sie erst zu einem Zeitpunkt, zu dem das Septum bereits wieder relaxiert ist (6–8). Die mechanische Dyssynchronie führt zu Beeinträchtigungen der Funktion des linken Ventrikels: dazu zählen die Verminderung der LVEF, Erhöhung des linksventrikulären Füllungsdruckes, Dilatation des Ventrikels und Zunahme einer Mitralinsuffizienz (8). Elektrisch manifestiert sich die Dyssynchronie als Verbreiterung des QRS-Komplexes im EKG (9). Eine CRT kann die elektrische und somit mechanische Koordination im Herzzyklus wiederherstellen. Dies erfolgt durch simultane elektrische Stimulation des linken und des rechten Ventrikels. Die für die Stimulation des linken Ventrikels notwendige Elektrode wird via Koronarsinus meist in eine posterolaterale Vene implantiert und ist dadurch maximal von der rechts-apikal gelegenen „klassischen“ Elektrode entfernt (Abb. 1). Durch eine entsprechende Programmierung mit einer an sich unphysiologisch kurz gewählten AV-Überleitungszeit können danach entweder beide Ventrikel oder mit komplexen Algorithmen nur der linke Ventrikel bei intrinsischer Überleitung über den rechten Tawaraschenkel rein technisch stimuliert werden (10).
Weil die CRT-Implantation nicht bei allen Patienten den gleichen Erfolg erzielt, ist eine sorgfältige Patientenauswahl entscheidend (7). Im folgenden Abschnitt werden die Evidenz und einige Herausforderungen bei der Indikationsstellung vorgestellt.

Evidenz und Indikationsstellung

Die ersten grossen randomisierten Studien, die das Nutzen einer CRT zeigten, waren Comparison of Medical Therapy, Pacing, and Defibrillation in Heart Failure (COMPANION) und Cardiac Resynchronization – Heart Failure (CARE-HF). In COMPANION wurden 1520 Patienten im Zeitraum zwischen 2000 und 2002 eingeschlossen. Einschlusskriterien waren LVEF ≤ 35% unter optimaler medikamentöser Therapie, NYHA-Stadium III oder IV und QRS-Breite > 120 ms. Die Randomisierung wurde in drei Gruppen durchgeführt: für Placebo, konventionelle CRT (CRT-P) und CRT-D. Den primären Endpunkt, eine Kombination aus Gesamtmortalität oder Hospitalisationen, erreichten signifikant weniger Patienten beider Device-Gruppen. Bemerkenswert ist, dass der Unterschied beim sekundären Endpunkt, Gesamtmortalität alleine, nur zwischen den Placebo- und CRT-D-Gruppen signifikant war (11). In der CARE-HF Studie wurden 813 Patienten mit ähnlichen Einschlusskriterien wie in COMPANION in zwei Gruppen randomisiert: für das Fortführen der optimalen medikamentösen Therapie alleine oder für die zusätzliche Implantation eines CRT-Ps (12). Weil in CARE-HF keine CRT-D implantiert wurden, erklärte sich die beobachtete tiefere Gesamtmortalität in der Device-Gruppe unter anderem auch durch verhinderte Fälle von plötzlichem Herztod aufgrund der Verbesserung der LVEF (8). CARE-HF und COMPANION beeinflussten massgeblich die ursprünglichen Leitlinien zur CRT-Implantation (13).
Spätere randomisierte CRT-Studien schliessen Patienten mit milderer Herzinsuffizienz-Symptomatik ein (hauptsächlich NYHA-Stadium II). In den einzelnen Studien zeigte sich ein Vorteil für die CRT-Patienten hinsichtlich Hospitalisationen (14). Erst in einer Metaanalyse dieser Daten konnte auch ein Überlebensvorteil durch die CRT-Implantation demonstriert werden (14, 15). Die aktuellen Leitlinien beschränken entsprechend die CRT-Indikation nicht nur auf Patienten im NYHA-Stadium III oder IV – diese Intervention kommt auch für diejenigen im NYHA-Stadium II in Frage.
Die Studien nach COMPANION und CARE-HF trugen auch zu weiteren relevanten Veränderungen der Leitlinien mit Betonung auf der QRS-Breite und -Morphologie bei der CRT-Indikationsstellung bei (Abb. 2) (1). Am bedeutendsten unter ihnen ist die Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial with Cardiac Resynchronization Therapy (MADIT-CRT) Studie. In dieser Studie wurden 1820 NYHA II Patienten mit LVEF ≤ 30% und QRS-Breite > 130 ms eingeschlossen. Der primäre Endpunkt wurde als eine Kombination aus Gesamtmortalität oder Verschlechterung der Herzinsuffizienz festgelegt (16). Dieser wird bei der Interpretation der Ergebnisse kontrovers diskutiert: Obwohl signifikant weniger Patienten der CRT-Gruppe den kombinierten Endpunkt erreichten, konnte kein Unterschied im harten Endpunkt Gesamtmortalität demonstriert werden. Somit trug der ausgewählte weiche Endpunkt Verschlechterung der Herzinsuffizienz, durch gesteigerten Diuretika-Gebrauch definiert, massgeblich zum positiven Studienergebnis bei (17). Eine weitere wichtige Erkenntnis konnte aus den MADIT-CRT Ergebnissen gewonnen werden: In den Subgruppenanalysen zeigte sich, dass nur die Patienten mit einem typischen LSB von der Intervention profitierten (Tab. 2) (6). Hingegen bekamen diejenigen mit RSB oder unspezifischer QRS-Verbreiterung keinerlei Vorteil durch die CRT (1, 10, 16, 17).

Faktoren für ein Ansprechen

Der Einfluss der Device-Implantation auf den natürlichen Verlauf der Herzinsuffizienz wird als Ansprechen auf die CRT bezeichnet. Eine universelle Definition und Quantifizierung diesbezüglich gibt es nicht: in 26 relevanten CRT-Studien wurde die «Response» auf 17 verschiedene Arten festgelegt. Sie umfassen eine Reihe von klinischen und echokardiographischen Parametern wie NYHA-Stadium, Lebensqualität, 6-Minuten-Gehtest oder LVEF-Änderung. Bemerkenswert ist, dass in den CRT-Studien konsistent 25-30% der Patienten die jeweilig definierten Kriterien für Ansprechen nicht erreichen konnten (18).
Eine gute Patientenselektion ist somit entscheidend, um ein Ansprechen auf die CRT erzielen zu können und unnötige Interventionen mit den damit verbundenen Kosten und Risiken zu vermeiden. Einer der am besten untersuchten Ansätze dafür ist die Echokardiographie. Aufgrund der jedoch tiefen prädiktiven Werte der ausgewerteten Dyssynchronie-Parameter eignet sich diese Modalität aktuell nicht, um die optimalen Patienten für eine CRT zu identifizieren (abgesehen von der LVEF-Bestimmung) (19). Als hilfreich zeigen sich bei der Patientenselektion Überlegungen zu extrakardialen Faktoren wie Adipositas, COPD oder PAVK, welche eine Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit trotz echokardiographischem Ansprechen verunmöglichen. Für das bessere Ansprechen relevante, aber nicht beeinflussbare Faktoren sind das weibliche Geschlecht und die nicht-ischämische Kardiomyopathie. Des Weiteren können technische Schwierigkeiten bei der Implantation oder Device-Programmierung im Follow-Up eine Rolle spielen, wie z.B. die Unmöglichkeit, die Koronarsinuselektrode an einem günstigen Ort zu platzieren (Narbenregion, apikale Position - zu nahe bei der RV-Elektrode), oder weil die Eigenüberleitung wie beim Vorhofflimmern zu rasch erfolgt und somit keine Resynchronisation stattfinden kann (s. Tab. 1 und Abb. 3) (7, 8, 10, 20). Für den positiven Krankheitsverlauf bleibt auch nach der Device-Implantation das Fortführen der optimalen pharmakologischen Therapie im Follow-Up weiterhin notwendig (7, 8).

Patienten mit Vorhofflimmern

Bei Vorhofflimmern kann eine zu schnelle intrinsische Eigenüberleitung in den Ventrikel zum Verringern des Anteils der biventrikulären Stimulation führen. Der Anteil der biventrikulären Simulation sollte über 98% aller Schläge betragen. Somit ist auf der einen Seite diese Rhythmusstörung mit schlechterem Ansprechen auf die CRT assoziiert. Auf der anderen Seite wurden leider nur wenige Patienten mit Vorhofflimmern in den grossen, bereits hier vorgestellten CRT-Studien eingeschlossen (21). Jedoch ist das Vorhofflimmern auch eine häufige Komorbidität in der Herzinsuffizienz und findet sich bei über 25 % der Patienten in NYHA-Stadium III und IV (22). CRT stellt aber auch hier eine IIa Indikation dar sofern bei den Patienten eine biventrikuläre Stimulation entweder durch Ablation des Vorhofflimmers oder des AV-Knotens erreicht werden kann. In randomisierten Studien konnte auch für diese Population eine Verringerung der Hospitalisationsrate (für Herzinsuffizienz) bzw. sogar der Mortalität und Hospitalisationsrate gezeigt werden. Dies wird mit den kürzlich publizierten Ergebnissen der Ablate and Pace in Atrial Fibrillation plus Cardiac Resynchronization Therapy (APAF-CRT) Studie verdeutlicht: In ihr wurden 102 Patienten mit permanentem VHF und QRS-Dauer < 110 ms für medikamentöse Frequenzkontrolle oder CRT-Implantation mit anschliessender AV-Knoten-Ablation 1:1 randomisiert (23). Ebenso wurde ein positives Ergebnis beim selben Endpunkt in der Catheter ablation versus standard conventional treatment in patients with left ventricular dysfunction and atrial fibrillation (CASTLE-AF) Studie demonstriert. In CASTLE-AF wurden 179 VHF-Patienten mit CRT-D oder ICD für medikamentöse Therapie oder VHF-Ablation randomisiert. Die Randomisierung wurde u.a. danach stratifiziert, ob der Patient CRT-Träger ist. Somit konnte gezeigt werden, dass auch diese Subgruppe von der Intervention profitierte (24).

CRT bei Herzinsuffizienz und höhergradigen AV-Blockierungen

Eine bedeutende CRT-Studie, deren Studienpopulation zur Hälfte aus VHF-Patienten bestand, ist Biventricular versus Right Ventricular Pacing in Heart Failure Patients with Atrioventricular Block (BLOCK-HF). In ihr wurden 691 Patienten mit LVEF ≤ 50% und Schrittmacherindikation aufgrund eines AV-Blocks eingeschlossen. Die Randomisierung erfolgte zur CRT- oder konventionellen Schrittmacher-Implantation. Die CRT-Patienten hatten ein besseres Outcome hinsichtlich des kombinierten Endpunktes Gesamtmortalität, Notwendigkeit für intravenöse Diuretika oder ≥ 15% Zunahme des indexierten endsystolischen Volumens. Mit höherem Anteil von biventrikulärer Stimulation profitierten die VHF-Patienten mehr (25). Bei Patienten mit LVEF < 40% und ICD-Indikation konnte in The Dual Chamber and VVI Implantable Defibrillator (DAVID) Studie gezeigt werden, dass mit Zunahme der rechtsventrikulären Stimulation das Sterbe- oder Hospitalisationsrisiko zunehmen (26). Basierend auf den Daten aus BLOCK-HF und DAVID wird der Einsatz von CRT statt konventioneller Schrittmacher empfohlen, wenn bei Patienten mit reduzierter LVEF ein grosser Anteil rechtsventrikulärer Stimulation zu erwarten ist (1, 25).

CRT Implantationen in der Schweiz

Im kürzlich publizierten Vergleich vom CRT Implantationsverhalten in der Schweiz mit Europa zeigte sich, dass die Schweizer Patienten mit 71 Jahren im Schnitt älter waren und geringere Herzinsuffizienzsymptome aber vermehrt eine chronische Niereninsuffizienzsymptome aber vermehrt eine chronische Niereninsuffizienz aufwiesen. In der Schweiz ist mit 37% der Anteil an CRT-Schrtittmachern höher als im europäischen Schnitt. Einen kompletten LSB wiesen zwei Drittel der Patienten auf, 38% hatten Vorhofflimmern und rund ein Viertel höhergradige AV-Blockierungen (27).

Spezielle Aspekte bei der Defibrillator-Indikation bei CRT-Patienten

Häufig liegt eine gleichzeitige ICD- und CRT-Indikation vor (Abb. 4) (1, 20, 28, 29). Dies resultiert darin, dass in der Schweiz doppelt so viele CRT-D als CRT-P implantiert werden. Wiederum ist CRT-D im Vergleich zu CRT-P mit höheren Kosten und potenziell belastenden Komplikationen behaftet. Dazu zählen unter anderem Infektionen, Elektrodendysfunktion und inadäquate Schockabgaben (10). Die Entscheidung für oder gegen einen Defibrillator-Back-Up bei der CRT soll ausführlich mit dem Patienten diskutiert werden. Dies ist insbesondere bei der kontroversen Datenlage in der nicht-ischämischen Kardiomyopathie wichtig, gilt aber auch bei den KHK-Patienten (1, 30-32). Ein robuster und vielversprechender prognostischer Faktor für das Nutzen der CRT-D-Implantation erscheint das Loate Gadolinium Enhancement (LGE) im Herz-MRI zu sein (30, 31, 33). Es bedarf weiterer randomisierter Studien, um die Auswahlkriterien für die CRT-D-Indikation zu optimieren – wichtige Erkenntnisse in dieser Hinsicht wird die Re-evaluation of Optimal Re-synchronistion Therapy in Patients With Chronic Heart Failure (RESET-CRT) Studie bringen (NCTO3494933).
Das Ziel des Defibrillator-Back-Ups bei der CRT-D ist es, den plötzlichen Herztod zu verhindern. Mit Fortschreiten der Herzinsuffizienzm^, aber auch dem Auftreten von Komorbiditäten, muss dieser Punkt vom Arzt erneut angesprochen werden. Eine Deaktivierung der Defibrillatorfinktion des CRT-Ds auf Wunsch des Patienten ist möglich.

Die natürliche Hämostase befindet sich in einem Gleichgewicht der Wirkung von prokoagulatorischen und antikoagulatorischen Faktoren. Eine Entgleisung endet oft entweder in Blutung oder in Thrombose. Der operative Eingriff ist eine Intervention, welche trotz kontrollierter blutstillender Verhältnisse eine prothrombotische Wirkung induziert. Bestimmende Faktoren dafür sind die Lokalisation des chirurgischen Traumas, die Dauer des Eingriffs, die Lädierung grosser Gefässe.

Die postoperative Thromboseneigung wurde bereits in den 70er Jahren erkannt und systematisch mit Heparinen behandelt. Die niedermolekularen Heparine (LMWH) waren Produkte, welche an der Handhabung, Effizienz und Sicherheit dem älteren unfraktionierten Heparin überlegen waren und sich deswegen schnell als indizierte Mittel zur postoperativen Thromboseprophylaxe durchgesetzt haben. Mittlerweile haben die Vielfalt der Operationen, die Verfeinerung der operativen Techniken und die Entwicklung neuer Antikoagulantien die Planung der Thromboseprophylaxe, sowohl für eine bestehende Antikoagulation wie auch für den rein postoperativen Thromboseschutz zur Herausforderung gemacht.

Perioperative Überbrückung einer vorbestehenden Antikoagulation («Bridging»)

Vorhofflimmern und venöse thromboembolische Ereignisse treten mit zunehmendem Lebensalter häufiger auf. Auf Grund der Alterung der Gesellschaft ist es somit wahrscheinlich, dass immer mehr Menschen mit einer längerfristigen Antikoagulation behandelt werden. Wenn bei antikoagulierten Patienten ein invasiver Eingriff ansteht, stellen sich 3 Schlüsselfragen:

• Wie hoch ist das Risiko für den Patienten, wenn die Antikoagulation nicht unterbrochen wird?
• Wie hoch ist das Risiko für den Patienten, wenn die Antikoagulation unterbrochen wird?
• Wie hoch ist die Sicherheit und Wirksamkeit, wenn ein alternatives Antikoagulans zur Überbrückung («Bridging») eingesetzt wird?

Das klassische Konzept der Bridging-Therapie war die Überbrückung einer Antikoagulatin mit einem Vitamin-K Antagonisten (VKA; z.B. Phenprocoumon) mit einem unfraktionierten Heparin mit Dosisanpassung anhand der aktivierten Thromboplastinzeit (aPTT). In den letzten 20 Jahren wurde jedoch das unfraktionierte Heparin (LMWH) ersetzt. Diese können bei normaler Nierenfunktion in therapeutischer Dosierung subkutan und ohne Laborkontrolle in einem ambulanten Setting verabreicht werden und beinhalten zudem ein eindeutig kleineres Risiko für die Entwicklung einer Heparin-induzierten Thrombopenie. Mit der Einführung der noch neueren direkten oralen Antikoagulanzien (DOACs; z.B. Dabigatran, Apixaban, Edoxaban, Rivaroxaban) hat sich das Management der perioperativen Antikoagulation nochmals deutlich verändert.

Blutungsrisiko
Nicht jeder operative Eingriff geht mit dem gleich grossen Blutungsrisiko einher. Bei einigen Eingriffen ist das Blutungsrisiko so klein, dass eine orale Antikoagulation gar nicht unterbrochen werden muss. Daher handelt es sich vor allem um kleine zahnärztliche, dermatologische oder ophthalmologische Eingriffe (Tab 1). Bei diesen Eingriffen lassen sich Blutungen in den meisten Fällen auch bei antikoagulierten Patienten mit lokalen Massnahmen bestens beherrschen. Das Blutungsrisiko muss jedoch selbstverständlich für jeden Patienten individuell abgeschätzt werden.

Thromboembolierisiko
Die häufigsten Gründe für eine zeitliche unlimitierte Antikoagulation sind die Schlaganfallprophylaxe beim Vorhofflimmern, die unprovozierte und/oder rezidivierte venöse Thromboembolie und der mechanische Herzklappenersatz. Wird die Antikoagulation mit einem VKA durchgeführt, so ist bei einem präoperativen Absetzen des VKA eine überbrückende Antikoagulation nur bei einem relevanten Thromboembolierisiko notwendig. Dieses Risiko ist sowohl von der Indikation der Antikoagulation als auch vom Patienten selber abhängig. Gemäss den ACCP Guidelines von 2012 werden die Patienten bezüglich ihres jährlichen  Thromboembolierisikos in der 3 Risikokategorien stratifiziert (Tab. 2). Während die Guidelines für Patienten mit einem hohen Risiko grundsätzlich ein Bridging empfehlen, kann bei Patienten mit einem niedrigen Risiko die Antikoagulation in den meisten Fällen ohne Bridging mit einer alternativen Substanz unterbrochen werden. Bei Patienten mit intermediärem Risiko müssen sowohl die Risiken des jeweiligen Eingriffs als auch die individuellen Risiken des Patienten zur Festlegung der Strategie einbezogen werden.

Praktisches Vorgehen bei Marcoumar und anderen VKA
Grundsätzlich ist das periprozedurale Blutungs- und Thromboembolie-Risiko eines invasiven Eingriffs bei allen Patienten mit dauerhafter Antikoagulation höher als bei Patienten ohne Antikoagulation. Diese Tatsache ist unabhängig von den Modalitäten der überbrückenden Antikoagulation und muss mit den Patienten in einem Aufklärungsgespräch besprochen werden. Die publizierten Leitlinien zur Überbrückung einer Antikoagulation beziehen sich meistens auf Warfarin, welches eine deutlich kürzere Halbwertszeit als das Pheprocoumon (Marcoumar®) hat. Beispielsweise wird in den ACCP Guidelines empfohlen, eine VKA-Therapie etwas 5 Tage vor einem invasiven Eingriff mit relevantem Blutungsrisiko zu stoppen und dann falls notwendig auf eine Bridging-Substanz umzusteigen. In der Praxis bewährt es sich jedoch, Phenprocoumon schon mindestens 7 Tage vor einem geplanten Eingriff zu pausieren. Sobald die INR unter 2.0 abgefallen ist, muss in Abhängigkeit des Risikos (Tab. 2) die Bridging-Therpie gestartet werden. Die aktuellen Guidelines sehen UFH und LMWH als gleichwertig an, enthalten jedoch keine genauen Angaben über die zu verwendende LMWH-Dosierung. In der Praxis werden heutzutage vorwiegend LMWH zum Bridging verwendet und es hat sich bewährt, die Dosierung Risiko-adaptiert zu wählen: bei hohem Thromboembolierisiko LMWH in therapeutischer Dosis (200 E/kg Körpergewicht/Tag); bei moderatem Thromboembolierisiko LMWH in (hoch-) prophylaktischer Dosis (100 E/kg Körpergewicht/Tag). Gemäss den ACCP Guidelines soll das UFH 6h vor einem invasiven Eingriff gestoppt werden, die letzte Dosis LMWH soll nicht später als 24h vorher appliziert werden. Es muss unbedingt sichergestellt werden, dass zum Zeitpunkt des Eingriffs keine relevante VKA-Wirkung mehr vorliegt. Dehalb empfiehlt es sich, die INR 24h vor dem Eingriff nochmals zu kontrollieren. Sollte sie zu diesem Zeitpunkt noch nicht unter 1.5 abgefallen sein, kann eine Dosis Vitamin K (z.B. 2-10 mg Konakion® p.o. oder i.v.) appliziert werden, um eine Korrektur bis zum Zeitpunkt des Eingriffs herbeizuführen (INR am Morgen des Eingriffs nochmals messen!). Nach erfolgtem Eingriff soll 48-72h bis zur Wiederaufnahme einer therapeutischen Antikoagulation in jedem Fall erst dann erfolgen, wenn klinisch kein relevanted Blutungsrisiko mehr besteht. Bei Patienten mit hohem Thromboembolierisiko kann postoperativ die Zeit bis zum Einsetzen einer therapeutischen Antokoagulation mit LMWH in prophylaktischer Dosierung überbrückt werden. Sobald postoperativ die Hämostase gesichert ist, darf auch der VKA wieder begonnen werden. DIe Bridging-Substanz sollte so lange gegeben werden, bis ein therapeutischer INR an zwei aufeinander folgenden Tagen dokumentiert ist.

Praktisches Vorgehen bei DOAC
Das perioperative Procedere bei Patienten, die mit einem DOAC antikoaguliert sind, ist auf Grund der relativ kurzen Halbwertszeit dieser Substanz denkbar einfach. In der Regel sollen DOAC 24h vor einem invasiven Eingriff mit Blutungsrisiko gestoppt werden, bei hohem Blutdruckrisiko schon 48h vorher. Sobald nach erfolgtem Eingriff die lokale Hämostase wieder gewährleistet ist, kann dann die Antikoagulation mit dem DOAC wieder aufgenommen werden, oft schon ab dem ersten postoperativen Tag. Bei hohem Blutungsrisiko ist es auch möglich, kurzzeitig prophylaktische Dosen zu verwenden. Bezüglich der Details für die einzelnen Substanzen ist auf www.swissmedicinfo.ch verwiesen. Ein eigentliches Bridging mit LMWH entfällt also bei den DOACs, weil die Pharmakokinetik dieser Medikamentenklassen identisch ist. Gelegentlich kann es aber notwendig sein, postoperativ beispielsweise bei nicht möglicher peroraler Medikamenteneinnahme vorübergehend auf eine parenterale Substanz auszuweichen.

Postoperative Thromboseprophylaxe ohne vorbestehende Antikoagulation

Das Risiko für postoperative Thrombosen wurde in verschiedenen Studien bereits früher vor 15 Jahren abgeschätzt, z.B. bei der totalen Hüft- oder Knieprothese lag die Rate der postoperativen Thrombosen zwischen 25-40%. Die prophylakrische postoperative Behandlung mit LMWH konnte diese Rate auf < 20% reduzieren. Neuere Operationstechniken und Materialien haben aktuell dieses Risiko auf 4-5% reduziert. Dem entsprechend besteht eine Tendenz das postoperative Risiko genauer zu gewichten und die Patienten demnach in Risikogruppen für Thrombosebildung zu stratifizieren. Dafür werden detaillierte Score-Systeme verwendet (z.B. Caprini-Score  oder Rodgers-Score, Tab. 5), welche verschiedene klinische, anamnestische und medikamentöse Parameter, die mit Thrombosen assoziiert sind, festhalten. Die Stratifizierung kategorisiert die Patienten in 4 Stufen (sehr niedrig, niedrig, mittel, hoch). Die geschätzte Thromboserate je nach Stufe wird in Tabelle 4 angegeben. Je nach Risikokategorie wird ebenfalls die Auswahl der Form der Prophylaxe empfohlen, mechanische oder pharmakologische (Tab. 5). Je nach Operationstyp kann diese Empfehlung auch variieren.
In der Literatur sind verschiedene Richtlinien für die Handhabung der perioperativen Thromboseprophylaxe bekannt (Tab. 6). Alle münden in die gleiche Richtung ein, eine Risikostratifizierung z.B. nach Caprini-Score wird präoperativ verlangt, je nach Risikokategorie wird die Art der Prophylaxe ausgewählt. Bei den nicht-orthopädischen Eingriffen mit sehr niedrigem oder niedrigem Thromboserisiko werden konservative oder mechanische Massnahmen empfohlen, für mittleres oder hohes Thromboserisiko ist die pharmakologische Prophylaxe die bessere Auswahl. In der Schweiz sind die Empfehlungen der ACCP 2012 breiter bekannt. Die pharmakologische Prophylaxe wird mit niedermolekularen Heparinen appliziert (Dalteparin, Enoxaparin, Nadroparin), die Dosierung bleibt bei den allermeisten Fällen fixiert auf ca. 75 E/ Kg KG/ Tag als subkutane Gabe einmal pro Tag. Einige Einschränkungen sind hier zu berücksichtigen (kleines Gewicht < 50 Kg, Niereninsuffizienz GFR < 30 ml / min), welche zur Dosisadaptation führen. Die Herstellerangaben der Produkte sind hier zu befolgen.
Je nach Operation und Gewichtung der Blutungskonsequenzen kann diese Dosierung reduziert werden (z.B. ZNS-Operationen initial mit halbierter Dosis der LMWH).

Dauer der Thromboseprophylaxe
Lange sahen die Empfehlungen vor, die Thromboseprophylaxe nur während der Hospitalisation zu verabreichen. Neuere Studien insbesondere bei den orthopädischen Eingriffen empfehlen eine Dauer von 5 Wochen postoperativ, bzw. bei persistierenden Risikofaktoren für Thrombosen (Beinimmobilisation, Bettlägerigkeit) auch länger.

Start der Prophylaxe präoperativ oder postoperativ
Die offizielle Zulassung der LMWH in Europa schreibt vor, dass die erste Gabe der Prophylaxe 12h präoperativ verabreicht werden soll. Die Rationale dafür liegt Jahrzehnte zurück, als man festgestellt hatte, dass die meisten postoperativen Thrombosen bereits intraoperativ initiiert wurden. Mit der präoperativen Gabe wollte man allfällige thrombogene Herde im Gefässnetz Stunden vor der Provokation unterdrücken, sodass intraoperativ keine Thrombusbildung aktiviert wird. Mittlerweile haben Vergleichsstudien aus den USA mit Enoxaparin, wie auch die Vergleichsstudie mit den neuen direkten Antikoagulantien in der orthopädischen Chirurgie gezeigt, dass die präoperative Gabe eines LMWH keine Vorteile bedeutet. Demzufolge erlaubt die Empfehlung der ACCP 2012 die erste Gabe sowohl 12h präoperativ wie 12h postoperativ zu planen. Kürzeres postoperatives Fenster war mit mehr Blutungskomplikationen assoziiert.

Aspirin zur postoperativen Thromboseprophylaxe
Bereits seit den 90er Jahren war es bekannt, dass Aspirin einen Schutz gegen Thrombosen ausüben könnte, allerdings mit einer Effizienz von nur 50-60%. Im Vergleich zu den LMWH war die eindeutig ungenügend und daher war Aspirin nie für diese Indikation empfohlen. Neuere Daten signalisieren hier eine Wende. Eine kürzlich publizierte Vergleichsstudie zwischen Aspirin 100 mg/Tag und Rivaroxaban 10mg/Tag in einer selektionierten Patientenkohorte mit totaler Hüft- oder Knieprothese hat gezeigt, dass Aspirin gleich effizient und sicher war wie Rivaroxaban. Die Europäische Gesellschaft für Anästhesie hat dies bereits in den offiziellen Empfehlungen aufgenommen, allerdings für Patienten mit niedrigem Thromboserisiko oder für Patienten mit hohem Blutungsrisiko (1). Diese Empfehlung kann leider nicht auf Patienten mit nicht-orthopädischen Eingriffen übertragen werden.

Konventionelle Herzschrittmacher besitzen Elektroden, die über lange Kabel mit dem Schrittmacheraggregat verbunden sind. Diese Kabel stellen die Achillesferse herkömmlicher Systeme dar und können Komplikationen verursachen. Die Implantationsrate von kabellosen Schrittmachern nimmt daher rasch zu. Der folgende Beitrag gibt eine Übersicht über Vor- und Nachteile kabelloser Systeme, Indikationen, Implantationsablauf, Patientennachsorge und mögliche Zukunftsperspektiven.

Konventionelle Schrittmacher – sind wir am Ende einer Erfolgsgeschichte?

Bereits wenige Jahre nach der Erstimplantation eines voll implantierbaren Herzschrittmachers 1958 hatte sich die Schrittmachertherapie als Methode der Wahl zur Behandlung bradykarder Rhythmusstörungen etabliert. Technische Neuerungen in den kommenden Jahren verbesserten die therapeutischen Möglichkeiten rasch. Die aufgrund der beschränkten Energiespeicherkapazität initial noch kurze Lebensdauer der Geräte vergrösserte sich mit Lithium-basierter Batteriechemie. Mikroprozessor-basierte elektronische Schaltungen und drahtlose Programmierbarkeit erlaubten patientenspezifische Optimierungen. Beschleunigungssensoren und andere Sensoren ermöglichten mit der «rate-response» eine physiologischere Stimulation des Herzens. Die Implementierung eines zusätzlichen Kabels im Rahmen der Resynchronisationstherapie gestattete auch die Stimulation des linken Ventrikels in Patienten mit Herzinsuffizienz. Moderne Aggregate verfügen über vielfältigste Funktionen. Automatische Optimierungen von Stimulationsoutput (zum Energiesparen), Herzinsuffizienz- und Schlafapnoemonitoring oder Fernüberwachung der Gerätefunktion zuhause repräsentieren nur einen kleinen Teil der heute verfügbaren Möglichkeiten.
Trotzdem besitzen heutige konventionelle Systeme gewichtige Nachteile. Nebst der endlichen Lebensdauer der Geräte aufgrund limitierter Batteriereserven sind insbesondere die Schrittmacherkabel eine Achillesferse. Die Komplikationsrate nach Schrittmacherimplantation ist erheblich. Bereits zwei Monate nach Implantation erleiden mehr als 10% aller Patienten eine Komplikation, am häufigsten bedingt durch die Schrittmacherkabel (1). Initial handelt es sich oft um Kabeldislokationen, im Laufe der Zeit mehren sich Isolationsdefekte und Kabelbrüche (vgl. auch Fallbeschreibung zu Abb. 2). Es liegt daher auf der Hand, durch Vermeidung von Kabeln und Entwicklung von kabellosen Schrittmachern diese Komplikationen zu umgehen. Der Grundgedanke besteht darin, dass das ganze Schrittmachersystem in den rechten Ventrikel eingeführt wird und somit keine Kabel mehr notwendig sind (Abb. 1).

Kabellose Schrittmacher – die aktuelle Studienlage

Die ersten Patienten, bei denen kabellos der Herzmuskel stimuliert wurde, waren Empfänger eines Gerätes zur kardialen Resynchronisation (CRT). Es handelte sich bei den implantierten Geräten nicht um eigentliche Schrittmacher, sondern lediglich um einen kleinen piezoelektrischen Wandler. Dieser konvertierte im linken Ventrikel einen von aussen zugeführten Ultraschallpuls in einen elektrischen Stimulationspuls (2). Der Ultraschallpulsgenerator wird dabei zusätzlich zum CRT-Generator subkutan implantiert. Im Rahmen der WiSE-CRT-Studie wurde dieses Gerät 13 von 17 Patienten erfolgreich implantiert. Es kam jedoch zu drei Perikard-
ergüssen, einer der betroffenen Patienten verstarb (3). Die Studie wurde daher vorzeitig gestoppt. Auch die später publizierte SELECT-LV-Studie zeigte mit 8.6% eine hohe Anzahl an Akutkomplikationen nach Implantation des Gerätes (4). Der Hersteller des WiSE-CRT®-Systems (EBR Systems) modifizierte daraufhin das Implantat – konklusive Resultate zu diesem Device stehen aus.
Die erste Implantation eines kompletten kabellosen Schrittmachers im Menschen wurde 2012 durchgeführt. 2014 wurden im Rahmen der LEADLESS-Studie Resultate zu 33 Patienten publiziert (5). Sicherheit und Implantationserfolg des ersten kabellosen Schrittmachers (Nanostim®, Abbott) wurden dabei untersucht. In 32 von 33 Patienten war die Implantation erfolgreich, bei einem Patienten kam es zu einer Myokardperforation, an deren Komplikationen der Patient verstarb. In der nachfolgenden multizentrischen LEADLESS II-Studie wurden 526 Patienten nach Nanostim®-Implantation untersucht. Nach sechs Monaten konnten bei 6.7% der Patienten schwerwiegende Komplikationen beobachtet werden (darunter u. a. 1.6% kardiale Perforationen, 1.1% Dislokationen, 1.2% vaskuläre Komplikationen, und 0.8% interventionsbedürftige Reizschwellenerhöhungen) (6). Nach mehreren Todesfällen wurde die weitere Implantation des Gerätes zunächst kurzzeitig gestoppt. Im weiteren Verlauf wurden dann Batterieprobleme mit komplettem Deviceversagen beobachtet, was im Herbst 2016 zu einem weltweiten Implantationsstopp dieser Geräte führte.
LEADLESS I und II hatten gezeigt, dass kabellose Schrittmacher funktionieren und die Implantation einfach möglich ist, das Gerät hatte aber ernsthafte Probleme verursacht. Eine grössere Studie zu einem kabellosen Schrittmacher eines anderen Herstellers wurde 2016 publiziert. Es handelte sich dabei um eine prospektive multizentrische Studie, welche die Sicherheit des Micra TPS® (Medtronic) in 725 Patienten untersuchte (7). Auch dieses Gerät schien einfach implantierbar zu sein und gute Stimulationsparameter zu erzielen. 25 Patienten (3.4%) entwickelten akute Komplikationen (ein Todesfall, 1.6% kardiale Perforationen, keine Dislokationen). Verglichen mit einer historischen Kontrollgruppe mit konventionellen Schrittmachern war die Komplikationsrate der kabellosen Geräte signifikant geringer. Die Resultate dieser Studie konnten im Rahmen einer weltweiten Registerstudie bestätigt werden (8). Das Micra TPS® konnte in 99.6% der Patienten erfolgreich implantiert werden. Im ersten Monat nach Implantation wurden in 1.51% der Patienten ernste Komplikationen beschrieben (darunter 0.13% Perforationen, 0.13% Dislokationen). Die Rate an schwerwiegenden Komplikationen lag damit tendenziell sogar leicht tiefer als in den initialen Studien zum Micra TPS®. Dieser kabellose Schrittmacher ist derzeit als einziger frei erhältlich und in Europa zugelassen. Weltweit haben mittlerweile gegen 20 000 Patienten diesen Schrittmacher erhalten. Einen Überblick über die technischen Spezifikationen des Micra TPS® und Nanostim® liefert (Tab. 1).

 

Kabellose Schrittmacher – Implantationsablauf und Besonderheiten in der Nachsorge

Im Gegensatz zu konventionellen Schrittmachern werden kabellose Aggregate ganz in den rechten Ventrikel eingeführt. Dazu wird in Lokalanästhesie (ggf. Sedation) die V. femoralis punktiert, nach einer kleinen Hautinzision der Zugangsweg schrittweise aufgedehnt und schliesslich eine 27-F-Schleuse (Aussendurchmesser) in der Vene platziert. Dadurch wird anschliessend unter Durchleuchtung das ganze Schrittmachersystem mittels eines steuerbaren Katheters via V. cava inferior in die rechte Herzkammer eingeführt (Abb. 2A und 2B). Nach präferenziell septaler Platzierung – allenfalls unter Zuhilfenahme von Kontrastmittel zur RV-Ventrikulografie (Abb. 2C) – wird der Schrittmacher durch ein Fixationssystem (Haken oder Schraubmechanismus) am Myokard fixiert. Die mechanische Fixierung wird mittels sanftem Zug überprüft. Nach Kontrolle der üblichen Stimulationsparameter kann der immer noch am Katheter fixierte Schrittmacher definitiv freigelassen oder umplatziert werden (Abb. 2D). Die femoral eingeführte Schleuse wird schliesslich entfernt und die Hautinzision mit einer Z-Naht verschlossen.
Nach Implantation kann der Patient auf einer intermediate care unit oder einer Normalstation mit geschultem Personal weiter überwacht werden. Einer ambulanten Implantation stehen wir sehr zurückhaltend gegenüber, da es auch Stunden später noch zu einer lebensbedrohlichen Perikardtamponade kommen kann. Einige Stunden nach Implantation kann der Patient mobilisiert werden. Üblicherweise führen wir am Folgetag eine Optimierung der Frequenzadaptierung durch Anpassung des Beschleunigungssensor-Vektors durch. Auch die Z-Naht kann meist bereits entfernt und durch einen Verband ersetzt werden. Auf das Heben schwerer Lasten und Benetzen der Wunde sollte in den Folgetagen verzichtet werden, ansonsten sind keine spezifischen Vorsichtsmassnahmen er-forderlich. Wie üblich erfolgt nach Einheilung des Schrittmachers nach ca.
2 Monaten die erste ambulante Kontrolle, die später in jährlichem Abstand wiederholt wird. Patienten mit kabellosem Schrittmacher lassen sich nach Abheilung der inguinalen Punktionsstelle nicht mehr klinisch identifizieren. Das Gerät kann im Thoraxröntgenbild jedoch noch ausgemacht werden (Abb. 2d). Sämtliche bislang in den Menschen implantierbaren Schrittmacher sind bedingt MRI-kompatibel. Sie müssen aber wie konventionelle Schrittmacher vor und nach der Bildgebung umprogrammiert werden. Auch ist ein MRI erst 6 Wochen nach Implantation zulässig.

Kabellose Schrittmacher – für welchen Patienten?

Bei welchen Patienten sollte nun – bei bestehender Schrittmacherindikation – die Implantation eines kabellosen Schrittmachers erwogen werden? Die 2013 publizierten Guidelines der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie machen noch keine Aussagen dazu (9). Werden sie sinngemäss angewendet, stellen kabellose Schrittmacher in erster Linie eine Option dar bei Patienten mit AV-Block und Vorhofflimmern. Gemäss einer multinationalen Umfrage ist dies nebst venösen Zugangsproblemen (z.B. Verschluss der Vv. subcaviae, Dialysekatheter) und Komplikationen nach konventioneller Schrittmachereinlage tatsächlich die häufigste Implantationsindikation (10). Eine mechanische Trikuspidalklappe, ein V. cava-Filter und morbide Adipositas mit einem erwarteten Abstand des Gerätes zum Programmierkopf > 12.5 cm stellen Kontraindikationen zur Implantation dar.

Kabellose Herzschrittmacher – Limitationen und Zukunftsperspektiven

Bei den derzeitig verfügbaren kabellosen Schrittmachern handelt es sich nur um 1-Kammerschrittmacher zur Implantation in den rechten Ventrikel. Die Indikationen zur Implantation solcher Systeme sind limitiert (9), die überwiegende Zahl der heute implantierten konventionellen Schrittmacher sind 2-Kammerschrittmacher oder Resynchronisationsgeräte. Entsprechend werden grosse Anstrengungen unternommen, kabellose Geräte mit VDDR- oder DDDR-Modi zu entwickeln. Diese Programmiermodi erlauben die Detektion der Vorhofaktion und eine entsprechend darauf abgestimmte Schrittmacherstimulation des Ventrikels. Im DDDR-Modus würde sogar eine Vorhofstimulation ermöglicht. Zur Entwicklung genannter Modi werden verschiedene Ansätze verfolgt. Eine Wahrnehmung der aktiven mechanischen Vorhofaktion (A-Welle) scheint theoretisch mit einem Beschleunigungssensor des im rechten Ventrikel sitzenden kabellosen Geräts möglich. Dieser Ansatz wurde im Rahmen der MASS- und MARVEL-Studien untersucht. Es zeigt sich, dass das Konzept grundsätzlich funktioniert, sich damit aber derzeit während lediglich 87% aller Herzschläge eine gewisse VDD-Stimulation erzielen lässt (11). Sollte zusätzlich auch eine Vorhofstimulation gewünscht sein, müsste auch dort noch ein Gerät implantiert werden. Aufgrund der teilweise äusserst geringen Wanddicke des rechen Vorhofs stellt die sichere und komplikationsarme Verankerung eines Gerätes ebendort eine grosse Herausforderung dar. Schliesslich müssten zwei (oder sogar mehrere) kabellose Geräte im Herzen drahtlos miteinander kommunizieren können. Konventionelle Radiofrequenz-Telemetrie scheint dazu aufgrund des relativ hohen Energieverbrauchs nicht geeignet. Eine mögliche Alternative stellt die «intra-body-communication» dar, die die elektrische Leitfähigkeit von Gewebe und Blut nutzt. Dabei werden kurzzeitige hochfrequente Wechselstromimpulse an Myokard und Blut abgegeben, was eine sehr energiesparende, schnelle und bidirektionale Kommunikation erlaubt (12). Kürzlich konnten in Tierversuchen mit dieser Technologie erstmals erfolgreich kabellose Zweikammerschrittmacher implantiert werden.