Der Trikuspidalklappeninsuffizienz und ihrer Behandlung wurde lange Zeit eine geringe klinische Bedeutung beigemessen, da in der Vergangenheit nur chirurgische Verfahren zur Verfügung standen, die mit einer hohen Sterblichkeitsrate verbunden waren. Grundlage der Therapie einer schweren Trikuspidalklappeninsuffizienz bleibt die optimale medikamentöse Behandlung mit Diuretika. Bei anhaltender schwerer Trikuspidalklappeninsuffizienz stehen eine Reihe neuartiger minimalinvasiver Reparaturverfahren sowie die perkutane Trikuspidalklappenimplantation zur Verfügung.

In the past, tricuspid valve regurgitation was considered of little clinical importance as only surgical procedures associated with high mortality rates were available. Cornerstone therapy for severe tricuspid valve insufficiency remained optimal medical treatment with diuretics. However, with advanced interventional techniques and new minimally invasive repair procedures including percutaneous tricuspid valve implantation, an updated assessment of treatment options is essential.
Key Words: Tricuspid valve insufficiency, transcatheter therapy, valve reconstruction, valve replacement

Einführung

Die Prävalenz einer signifikanten, mässigen oder schweren Trikuspidalinsuffizienz (TI) beträgt ca. 0,6% in der Allgemeinbevölkerung und bis zu 3% nach dem 75. Lebensjahr, ähnlich wie bei der Aorten-stenose. Epidemiologische Studien deuten darauf hin, dass eine signifikante TI mit einer fast doppelt so hohen Sterblichkeit verbunden ist. Trotz der hohen Prävalenz und der schlechten Prognose wird sie nur selten operativ behandelt (1). Der Outcome bei operativer Sanierung hängt direkt mit der Funktion des linken (LV) und rechten Ventrikels (RV) und des Pulmonalarteriendrucks ab (2-4).
In der Vergangenheit wurde die Funktion der Trikuspidalklappe (TK) von der medizinischen Fachwelt als deutlich weniger wichtig erachtet als die Funktion der Aorten- und Mitralklappe. Ausserdem ging man davon aus, dass eine schwere TI mit alleiniger medikamentöser Therapie gut toleriert und kontrolliert werden kann. Die derzeitige Auffassung über die TK hat sich jedoch erheblich geändert.

Angesichts des hohen Risikos einer Trikuspidalklappenoperation (5, 6) und der schlechten Ergebnisse der konservativen Therapie (7) hat sich die kathetergestützte Trikuspidalintervention in jüngster Zeit als praktikable Alternative zur Chirurgie entwickelt. Zudem zeigten jüngste Studien, dass die Sterblichkeit im Spital, periprozedurale Komplikationen, sowie Dauer des Krankenhausaufenthalts und die medizinischen Kosten bei interventionellem Trikuspidal­repair im Vergleich zu den chirurgischen Methoden tiefer waren (8).

Im Folgenden werden die aktuell gängigen kathetergestützten Verfahren, die für die Reparatur oder den Ersatz der TK zur Verfügung stehen, sowie die damit verbundenen klinisch relevanten Studien erörtert.

Anatomie, Ätiologie und Symptome der Trikuspidalinsuffizienz

Die TK ist die grösste aller Herzklappen und in ihrer Morphologie sehr variabel. Der normale Trikuspidalanulus weist eine unebene D-förmige Struktur auf (9). Das vordere Segel, das eine viereckige Form hat, ist das grösste Segel und weist die grösste Bewegung auf, das hintere Segel, das eine dreieckige Form aufweist, ist das kürzeste. Das septale Segel, das halbkreisförmig ist und Einbuchtungen aufweist, ist das am wenigsten bewegliche Segel und ist direkt über dem interventrikulären Septum am Trikuspidalanulus befestigt (10). Eine kürzlich eingeführte neue Nomenklatur wird der Variabilität gerecht und berücksichtigt auch bikuspide, quadrikuspide und quindikuspide Konfigurationen in 5%, 39%, respektive 2% (11). Zusätzlich wurde die TI auch neu in 5 Schweregrade eingeteilt: reissend («torrential»), sehr schwer («massive»), schwer («severe»), mittelschwer («moderate») und leicht («mild») (12). Die TI ist in hohem Masse vom Ausmass der Dilatation des Klappenanulus abhängig (Abb. 1).

In ca. 90% der Fälle liegt eine sekundäre Genese vor, die Prävalenz nimmt dabei mit dem Alter zu (3, 9, 13, 14). Diese ist zumeist durch eine ischämische Herzkrankheit, Vorhofflimmern, Aorten- oder Mitralklappenerkrankungen, Kardiomyopathien oder pulmonale Erkrankungen verursacht. Eine wichtige Ursache ist auch die durch Schrittmacher- oder ICD-Elektroden induzierte TI. Ähnlich wie bei der Mitralklappe wird auch bei der TK zwischen der atriogenen und ventrikulogenen funktionellen TI unterschieden. Nur bei rund 10% der Patienten liegt eine primäre Aetiologie vor. Ursächlich dafür sind meist degenerative Veränderungen wie myxomatöse Degeneration (Prolaps), Endokarditis, Karzinoid-Syndrom, rheumatische Herzerkrankung oder Bestrahlung des Thorax, seltener kongenitale Ursachen wie eine Ebstein-Anomalie (13).

Zu den typischen Symptomen der TI gehören Müdigkeit und Leistungsreduktion, Atemnot, Appetitlosigkeit, Aszites und periphere Ödeme (13). Zur Verbesserung dieser Symptome werden in erster Linie Diuretika eingesetzt. Eine langjährige, hochdosierte Behandlung mit Diuretika zusammen mit der chronischen Rechtsherzinsuffizienz kann zu einer Verschlechterung der Nierenfunktion (kardio-renales Syndrom), Leberfunktion und letztlich zu einem Nierenversagen und Leberzirrhose führen.

Behandlung der TI

Die Behandlung der TI ist komplex und sollte deshalb interdisziplinär im Heart Team evaluiert werden, um die optimale Lösung für jeden Patienten individuell definieren zu können. In vielen Fällen kann die defekte Herzklappe chirurgisch rekonstruiert werden. Dieser Eingriff wird meistens minimalinvasiv unter Verwendung der Herzlungenmaschine (HLM) vorgenommen und gilt heute als «Goldstandard». Bei einigen Patienten kommt eine chirurgische Lösung allerdings nicht in Frage, da die rechtsventrikuläre Funktion oder das operative Risiko prohibitiv sind. Für solche Fälle wurden wenig invasive Verfahren entwickelt, die am schlagenden Herzen angewandt werden.

Die Wahl der alternativen, katheterbasierten TK-Intervention (TTVI) ist ebenfalls komplex (Abb. 2). Neben den anatomischen Gegebenheiten ist auch ein umfassendes Verständnis der physiologischen und hämodynamischen Bedingungen wichtig für den Erfolg der Klappenintervention (Tab. 1) (15). Eine multimodale Evaluation, welche nicht-invasive und invasive Untersuchungen kombiniert, ist zentral und sollte idealerweise in einem euvolämen Patientenzustand durchgeführt werden. Dabei sind die zu erwartenden hämodynamischen Auswirkungen einer TTVI zu beachten: Eine Reduktion der TI erhöht akut die Nachlast des RV, was zu einer Verschlechterung der RV-Funktion führen kann. Langfristig zeigen sich aber auch eine Reduktion des RV-Volumens und Verbesserung der RV-Kontraktilität durch Reduktion der Volumenbelastung. Aktuelle Studien konnten trotz initial echokardiographischer Verschlechterung der RV-Funktion eine Verbesserung von Schlagvolumen und Herzminutenvolumen nach TTVI dokumentieren (16, 17).

Das Outcome nach TTVI hängt auch direkt von der Funktion anderer Organsysteme ab, insbesondere der Leber- und Nierenfunktion. Ein vorbestehendes hepato-kardiales Syndrom zeigte ein signifikant schlechteres Outcome nach TTVI hinsichtlich Mortalität und Re-Hospitalisationen wegen Herzinsuffizenz (18).

Transkatheter Trikuspidalklappen Interventionen (TTVI)

Unter katheterbasierte Verfahren fallen (in Analogie zu den Mitralklappenbehandlungen) Rekonstruktionsverfahren wie Implantation von Anuloplastie-Devices (Abb. 3), edge-to-edge repair (TEER, Abb. 3B und Abb. 4) und der interventionelle TK-Ersatz (Abb. 5). Abhängig von der zugrundliegenden valvulären Pathologie bieten sich auch kombinierte Eingriffe an, wie z.B. die direkte Ringanuloplastie mit anschliessender «edge-to-edge-repair». In kürzlich publizierten Studien haben TEER-Devices den echokardiografisch gemessenen Schweregrad der TI in 80-85% der Patienten von schwer auf moderat und davon in 30-50% der Fälle auf leicht reduziert. Gleichzeitig wurden eine signifikante klinische Besserung sowie eine Verbesserung der Lebensqualität dokumentiert (19, 20). Am effizientesten zeigte sich der orthotope Trikuspidalklappen-Ersatz, der bei 90% der Fälle den Schweregrad der TI auf mild oder weniger reduzieren konnte (21).

Transcatheter edge-to-edge valve repair (TEER)

Trikuspid-TEER ist aktuell das häufigste perkutane Verfahren für die Behandlung der TI. Weltweit sind hierfür zwei Implantate kommerziell erhältlich und in Europa für die Behandlung der Trikuspidalklappe zugelassen (CE Marktzulassung): TriClip (Abbott Vascular) und PASCAL (Edwards Lifesciences). Beide Devices folgen dem Prinzip des chirurgischen Alfieri-Stitch (edge-to-edge) und reduzieren die TI durch Koaptation der TK-Segel. In der Handhabung sind sie ähnlich: Der Zugang erfolgt über die Punktion der rechten Femoralvene und das Implantat wird über eine steuerbare Schleuse bis in den rechten Vorhof vorgeschoben. Das lenkbare Kathetersystem wird unter echokardiographischer und fluoroskopischer Kontrolle bis zur TK gesteuert. Die Orientierung und Zahl von implantierten Devices richtet sich nach der Art, Schweregrad und Anatomie der funktionellen und strukturellen Läsion. Am häufigsten werden die Implantate zwischen dem anterioren und septalen Segeln, seltener zwischen posterioren und septalen Segel platziert. Die Echokardiographie spielt eine entscheidende Rolle zur Auswahl anatomisch geeigneter Patienten, sowie intraprozedural zur Anleitung des Eingriffs (mittels TEE). Als geeignete Anatomien für eine TK-TEER gelten v.a. zentrale Jets zwischen dem anterioren und septalen Segel, ein Koaptations-Gap <7mm, ein umschriebener Prolaps oder Flail und eine trikuspide Klappenmorphologie (Tabelle 1). Eher ungeeignet sind Koaptations-Gaps >9mm, schwer verdickte oder verkalkte Segel, die anteroposteriore oder septoposteriore Hauptlokalisation des Jets, quadriskupide oder quindiskuspide Klappenmorphologien, sowie das Vorhandensein einer adhesiven Schrittmacher-Elektrode.

Der TriClip™ (Abbott Vascular) stellt eine modifizierte Form des seit 2008 in der Schweiz eingeführten MitraClip™ Systems dar und ist das erste Device, das eine breite klinische Anwendung erlangte. Um unterschiedlichen Patientenanatomien gerecht zu werden, gibt es TriClip™ in zwei verschiedenen Grössen. Da diese Prozedur am schlagenden Herz durchgeführt wird, kann der Interventionserfolg schon während dem Eingriff mittels TEE beurteilt werden. Die TRILUMINATE-Studie ist die erste randomisierte Studie, in welcher die TTVI mittels TriClip™ mit einer medikamentösen Therapie bei 350 Patienten mit schwerer TI verglichen wurde (20). Die TTVI führte zu einer deutlichen Reduktion der TI (leicht oder mittelschwer in 87% der Patienten). Zwar gab es keine Unterschiede bzgl. Gesamt-Mortalität oder Re-Hospitalisationen zwischen den beiden Gruppen, die Studie war allerdings nicht dafür gepowert. Die Resultate des vordefinierten primären hierarchischen Composite-Endpunktes fielen zugunsten der Device-Gruppe aus, wobei ausschlaggebend hierfür eine Verbesserung der Lebensqualität (gemäss Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire) in der Device Gruppe war. Zudem fand sich ein gradueller Zusammenhang zwischen Verbesserung der TI und subjektiver Besserung: Die besten subjektiven Resultate wurden in der Gruppe erzielt, in welcher die TTVI zu einer Abnahme der TI um 2 oder mehr Grade führte.

Das PASCAL-Reparatursystem (Edwards Lifesciences) ist in zwei Grössen erhältlich. Das PASCAL P10 Device verfügt über einen zentralen Spacer und zwei breitere Klammerarme, während das PASCAL Ace System über dünnere Klammerarme und einen schlankeren Spacer verfügt. Für den Einsatz in der Triksupidalklappe kommt aufgrund der anatomischen Komplexität und Fragilität der Trikuspidalklappe fast ausschliessen das PASCAL Ace System in Frage (22). Vorläufige Resultate der aktuell laufenden Studien (CLASP TR und TRICLASP) bei Patienten mit schwerer TI zeigten nach 30 Tagen eine Abnahme der TI auf lediglich leicht bis mittelschwer bei 86% bis 90% (23, 24). Der enddiastolische RV-Durchmesser wurde signifikant reduziert, während das LV-Schlagvolumen sowie der funktionelle Status, die körperliche Leistungsfähigkeit und Lebensqualität signifikant verbessert werden konnten. Weitere prospektive, randomisierte Studien, die den TriClip und das Pascal-Device mit optimaler medikamentöser Therapie und alternativen Methoden vergleichen, sind geplant.

Annuloplastie: Cardioband (Edwards Lifesciences)

Die Annuloplastie ist heutzutage ein Standardverfahren in der herzchirurgischen Behandlung der TK-Rekonstruktion. Als Transkatheter-Therapie muss sich die Annuloplastie noch etablieren. Da es sich um eine annuläre Behandlung handelt, zielt sie prinzipiell eher auf die Pathologie assoziiert mit annulärer Dilatation ab. Katheter-basierte Annuloplastie-Systeme lassen sich in Ring- (direkt oder indirekt), nahtbasierte und nicht nahtbasierte Systeme unterteilen. Präinterventionell sind gefährdete Strukturen im Interventionsgebiet mit Bildgebung und Herzkatheter zu beurteilen; die rechte Koronararterie (RCA), das Erregungsleitungssystem (AV-Knoten und rechtes His-Bündel), sowie das Ostium des Koronarsinus. Das Cardioband besteht aus einem adaptierbaren Dacronband, die Grösse des Bandes wird anhand von CT-Messungen bestimmt. Dieses wird vorhofseitig am anterioren Anulus mittels multipler Anker fixiert. Zur Sicherheit wird ein Führungsdraht in die RCA platziert, um eine Verletzung zu vermeiden. Sobald alle Anker eingesetzt sind, wird das System vom Band gelöst und entfernt (22). Unter Studienbedingungen lag das Risiko für eine RCA-Perforation oder einer Komplikation, die eine Stentimplantation erforderte bei 15 % (25, 26).

Transkatheter Trikuspidalklappen-Implantation

Die Transkatheter-TK-Implantation (Abb. 5) ermöglicht die Implantation einer biologischen Klappenprothese in TK-Position ohne den Einsatz einer HLM (Herz-Lungen-Maschine) und ohne chirurgischen Zugang (Sternotomie oder Thorakotomie). Grundsätzlich muss zwischen bereits operierten TK (nach Anuloplastie oder chirurgischem Trikuspidalklappenersatz) und nativen Klappen unterschieden werden: Valve-in-Valve-Eingriffe werden heute idR. mit Ballon-expandierbaren TAVI-Prothesen durchgeführt, welche ähnlich wie bei der Mitraklappe auch für die TK «zweckentfremdet» werden. Valve-in-Ring-Eingriffe sind allerdings bei der TK meist problematisch, da die implantierten chirurgischen Anuloplastie-Ringe idR nicht-geschlossen und uneben sind und daher kein gutes Widerlager für eine Katheter-gesteuerte Prothese darstellen.

Anspruchsvoller ist der orthotope Katheter-basierte Klappenersatz (Abb. 5B) bei der nativen TK. Die Verankerung der Prothese im Annulus ohne Beeinträchtigung der benachbarten anatomischen Strukturen (AV-Reizleitungs-System, RCA, Ostium des S. coronarius, etc.) bildet dabei die grösste Herausforderung. Unterschiedliche Modelle wurden in den letzten Jahren getestet. Aktuell am weitesten fortgeschritten ist das EVOQUE-System (Edwards Lifesciences). Diese selbst-expandierbare Bioprothese steht in verschiedenen Grössen zu Verfügung (44-52mm) und besteht aus Rinderperikard. Der Zugang erfolgt femoral-venös mittels Führungsdraht. Dieses Device weist eine geringe Radialkraft auf um schwere Reizleitungsstörungen oder RCA-Impingement zu vermeiden. Erste Resultate zeigen eine eindrückliche Reduktion der TI, in ca. 90% der Fälle auf leicht und weniger und eine erstaunlich tiefe 1-Jahres-Mortalität von 7-10% (21, 27).

Die EVOQUE ist die erste perkutan orthotop implantierbare Klappe, welche eine CE Zertifizierung für die Behandlung der TI bekommen hat (Oktober 2023).

Ein heterotoper Klappenersatz (Abb. 5A) ist bei schwer symptomatischen Patienten als palliativer Eingriff indiziert, bei denen alle anderen Verfahren ungeeignet oder mit zu hohem Risiko verbunden sind. Dabei erfolgt die Implantation der biologischen Klappen in die untere und/oder obere Hohlvene (uni- oder bikaval) ohne die TK selbst einzubeziehen. Der heterotope bikavale Trikuspidalklappen-Ersatz mittels TricValve (transcatheter bicaval valves system) führt zu einer akuten Reduktion der venösen Druckwerte und damit einer «Entstauung» im Systemkreislauf. Mittelfristig beobachtet man eine Verbesserung der Leistungsfähigkeit, der 6-min-Gehstrecke sowie ein rechtsventrikuläres Remodelling (28). Die TricValve ist ein seit Mai 2021 CE-zertifiziertes Medizinprodukt. Von Vorteil ist, dass diese unabhängig von der Morphologie der Trikuspidalklappe bzw. des Annulus oder des RV implantiert werden können. In der Tricus EURO-Studie konnte bei 35 Patienten eine 94%ige Erfolgsrate mit signifikanter Besserung der echokardiographischen Parameter, Verringerung des Lebervenenrückflusses und funktioneller Besserung gezeigt werden (28).

Bei hoher Gefahr einer Klappenthrombose infolge tiefer Druck- und Flussverhältnisse im rechten Herz ist nach Trikuspidalklappen-Implantation eine Antikoagulation indiziert (22).

Abkürzungen:
TI Trikuspidalinsuffizenz; LV Linker Ventrikel; RV Rechter Ventrikel; TK Trikuspidalklappe; ICD implantierbarer Kardioverter/Defibrillator; TTVI Transkatheter-Trikuspidalklappen-Eingriffe; TEER Transcatheter edge-to-edge valve repair; HLM Herz-Lungen-Maschine; TAVI Transkatheter-Aortenklappen-Implantation; TEE transösophageale Echokardiographie

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Die neuen Leitlinien der Europäischen Kardiologischen Gesellschaft (ESC) haben die Empfehlungen für Patienten mit ST-Hebungsinfarkten und Nicht-ST-Hebungsinfarkten vereinheitlicht, um den gemeinsamen pathophysiologischen, diagnostischen und therapeutischen Aspekten Rechnung zu tragen. In diesem Review werden ausgewählte praxisrelevante Neuerungen beleuchtet, insbesondere im Hinblick auf antithrombotische Therapien und logistische Gesichtspunkte in der akuten Infarktbehandlung.

The updated guidelines of the European Society of Cardiology (ESC) now combine their recommendations for patients with and without ST-segment elevation myocardial infarction, reflecting the common pathophysiological, diagnostic and therapeutic aspects for the management of acute coronary syndromes. This review seeks to highlight selected updates relevant to everyday clinical practice, particularly with respect to antithrombotic therapies and logistical considerations in the treatment of acute myocardial infarction.
Key words: acute coronary syndromes, acute myocardial infarction, guidelines

Einleitung

Nach der letzten Auflage der Leitlinien der Europäischen Kardiologischen Gesellschaft (ESC) für Patienten mit ST-Hebungsinfarkten (STEMI) im Jahr 2017 und Nicht-ST-Hebungsinfarkten (NSTEMI) im Jahr 2020 entstand nun ein vereinheitlichtes Dokument für Patienten mit akuten Koronarsyndromen (ACS), welches auf der ESC Jahrestagung im August 2023 präsentiert wurde (1-3). Dadurch wurde der gemeinsamen Pathophysiologie und den ähnlichen diagnostischen sowie therapeutischen Behandlungspfaden Rechnung getragen. Naturgemäss fand eine rigorose Evaluation der bisherigen und neu generierten Evidenz statt, insbesondere in Bezug auf antithrombotische Therapien sowie logistische Gesichtspunkte bei Patienten mit NSTEMI (Zeitpunkt der invasiven Abklärung), STEMI (Zeitpunkt der vollständigen Revaskularisierung bei Mehrgefässerkrankung) oder nach Herzkreislaufstillstand («out of hospital cardiac arrest»). Nachfolgend werden ausgewählte, praxisrelevante Neuerungen beleuchtet.

Zeitpunkt für die invasive Abklärung von vermuteten Nicht-ST-Hebungsinfarkten

Der Zeitpunkt für invasive Abklärung von Patienten mit vermutetem Myokardinfarkt ohne ST-Streckenhebungen richtet sich weiterhin nach Risikomerkmalen (Abbildung 1). Unverändert zu den Leitlinien aus dem Jahr 2020 sollten «very high risk» Patienten mit Vorliegen von zumindest einem der folgenden Kriterien unverzüglich einer Koronarangiographie zugeführt werden. Die Klasse-I-Empfehlung für eine invasive Abklärung von Hochrisikopatienten («high risk») binnen 24 Stunden wurde auf eine Klasse-IIa-A-Empfehlung zurückgestuft. Weiterhin besteht jedoch eine Klasse-I-Indikation für eine invasive Abklärung dieser Patienten während demselben Krankenhausaufenthalt. Diese Empfehlungen basieren unter anderem auf einer Meta-Analyse mit zwei neuen randomisierten Studien seit 2020 und somit in Summe 17 randomisierten Trials mit 10`209 Patienten. Die gepoolte mediane Zeit bis zur Angiographie waren 3,4 vs. 41,3 Stunden in den jeweiligen Studiengruppen. Eine frühe invasive Strategie war nicht mit einem Unterschied in harten Endpunkten wie Mortalität, Myokardinfarkt (meist definiert anhand von Enzymanstiegen, neuen Q-Zacken oder der universellen Myokardinfarktdefinition), Herzinsuffizienz-Hospitalisation oder schweren Blutungsereignissen assoziiert. Wiederkehrende Ischämien (meist definiert anhand von wiederkehrenden Symptomen von min. 5-10 Minuten Dauer, mit oder ohne begleitende EKG-Veränderungen) traten in der frühen invasiven Gruppe seltener auf (RR: 0.57, 95% CI: 0.40–0.81), die Hospitalisierungsdauer war im Mittel um 22 Stunden kürzer.(4) Für Patienten, welche keine der Hochrisikokriterien erfüllen, ist weiterhin ein selektiver invasiver Approach gemäss Leitlinien für chronische Koronarsyndrome empfohlen, sofern die klinische Einschätzung eine elektive Abklärung erlaubt (1).

Zeitpunkt der invasiven Abklärung nach Out-of-hospital Cardiac Arrest

Während nur ein geringer Prozentsatz von ACS-Patienten mit einem Out-of-hospital Cardiac Arrest (OHCA) präsentiert, ist ein ACS die häufigste Ursache eines OHCA.

Bei Patienten mit ST-Streckenhebungen nach Wiedererlangen des Kreislaufes (ROSC) ist eine primäre PCI-Strategie empfohlen (Klasse I-B). Bei OHCA-Patienten ohne ST-Streckenhebungen sind seit 2019 zumindest fünf neue randomisierte Studien verfügbar, die eine frühe gegenüber einer verzögerten koronarangiographischen Abklärung untersucht haben. In keiner dieser Studien war eine umgehende Koronarangiographie mit einem Überlebensvorteil assoziiert (5-9). Dies war auch bei Patienten mit initial schockbarem Rhythmus der Fall (5, 8). Ursächlich dafür erscheint, dass die neurologische Prognose und intensivmedizinische Komplikationen überwiegend zu der etwa 50-prozentigen Mortalität beitragen und somit selbst durch die Behandlung einer koronarischämischen Ursache das Outcome nicht massgeblich beeinflusst werden kann. Dementsprechend ist eine routinemässige notfallmässige Koronarangiographie bei hämodynamisch stabilen Patienten nach OHCA ohne persistierende ST-Streckenhebungen (oder Äquivalent) nicht empfohlen (Klasse III-A) (1). In der initialen Evaluation dieser Patienten sollten nicht-koronare Ätiologien (z.B. zerebrovaskuläre Ereignisse, respiratorisches Versagen, nicht-kardiogener Schock, Lungenembolie, Intoxikation) untersucht werden, wobei die Echokardiographie einen wesentlichen Beitrag zur Differentialdiagnostik leisten kann. Trotz den neuen Richtlinien kann es in ausgewählten OHCA-Patienten ohne STEMI Sinn machen, ohne Verzug eine Angiographie durchzuführen, nämlich wenn ein Koronarverschluss wahrscheinlich ist und die Aussicht auf neurologische Erholung gut (e.g Patienten mit Thoraxschmerzen vor Herzkreislaufstillstand und kurzer Reanimationsdauer) (10).

Antithrombotische Therapien

«Loading» mit Plättchenaggregationshemmern

Aktuell empfohlene prä- und postinterventionelle antithrombotische Strategien sind in Abbildung 2 zusammengefasst.

Weiterhin ist bei Patienten mit NSTEMI ohne Kenntnis der Koronaranatomie und zeitnah geplanter Koronarangiographie (<24 Stunden) eine routinemässige Vorbehandlung mit P2Y12 Hemmern nicht empfohlen (Klasse III-A), da ein potenzieller Anstieg von Blutungskomplikationen keinem ischämischen Benefit gegenübersteht. (1, 11) Basierend auf einer verfügbaren randomisierten Studie mit Ticagrelor (ATLANTIC) und Registerstudien ist eine «pre-loading» Strategie bei Patienten mit STEMI weder mit Vorteilen auf der ischämischen Seite, noch mit Nachteilen hinsichtlich Blutungskomplikationen behaftet (12-14). In den aktuellen ESC-Leitlinien wurde die diesbezügliche Empfehlung neu formuliert. Bei Patienten die für eine primäre PCI-Strategie vorgesehen sind, kann eine Vorbehandlung mit P2Y12-Hemmern erwogen werden (Klasse IIb-B), ist aber keine Klasse-I-Indikation mehr.

Das Infarktnetzwerk des Inselspital hat bereits im Jahr 2018 aufgrund von Europäischen Empfehlungen für NSTEMI-Patienten die institutionellen Richtlinien vereinheitlicht und empfahl ab Oktober 2018 sowohl für NSTEMI- als auch STEMI-Patienten kein prä-interventionelles Loading mit P2Y12-Hemmern durchzuführen (15, 16). Dieses Vorgehen wurde kürzlich im Bern-PCI-Register validiert. Eine Strategie mit sofortigem Loading bei Diagnosestellung eines STEMI gegenüber einem verzögerten Loading nach Kenntnis der Koronaranatomie resultierte in einer vergleichbaren Inzidenz von schweren kardiovaskulären Ereignissen, Blutungen und prozedurellen Komplikationen, was die aktuelle Leitlinie mit lokalen Daten unterstützt (17).

Langfristige antithrombotische Therapiestrategien

Die optimale Intensität und Dauer der antithrombotischen Kombinationstherapie ist Gegenstand zahlreicher Studien (18-24). Da die modernen Stent-Plattformen ein Plateau hinsichtlich ihrer Effektivität erreicht haben (25), mittels intrakoronarer Bildgebung das kurz- und langfristige Resultat weiter verbessert werden kann (26-28) und auch basierend auf aggressiveren sekundärprophylaktischen Massnahmen (29) gab es ein Umdenken im Feld der antithrombotischen Therapie in Richtung Vermeidung von Blutungskomplikationen (30, 31).

Es haben sich zwei prädominante Strategien herauskristallisiert, mit denen das Blutungsrisiko ohne apparente «Kosten» auf der ischämischen Seite gesenkt werden kann. Einerseits die Verkürzung der dualen Plättchenaggregationshemmung auf 1-6 Monate nach PCI gefolgt von einer Monotherapie mit einem potenten P2Y12-Hemmer (anstatt Aspirin) – andererseits die De-Eskalation von einem potenten P2Y12-Hemmer auf Clopidogrel frühestens 1 Monat nach PCI mit Aspirin als Hintergrundtherapie (1, 30, 31). Während das standardmässige Vorgehen mit 12 Monate dualer Plättchenaggregationshemmung (DAPT) erneut eine Klasse I-A-Empfehlung erhielt, wurden die oben erwähnten Optionen mit einer Klasse IIa-A (Verkürzung der DAPT auf 3-6 Monate, gefolgt von potenter P2Y12-Hemmer Monotherapie, auch bei niedrigem Blutungsrisiko) und einer Klasse IIb-A-Indikation beurteilt (Verkürzung der DAPT auf 1 Monat bei hohem Blutungsrisiko). Als neue Empfehlung hauptsächlich basierend auf einem Expertenkonsensus, sollte bei Patienten mit ACS und chirurgischer Revaskularisierung postoperativ eine DAPT für mindestens 12 Monate etabliert werden (Klasse 1-C) (1).

Revaskularisierung von Patienten mit akuten Koronarsyndromen und Mehrgefässerkrankung

Die Notwendigkeit einer Behandlung von angiographisch signifikanten nicht-culprit-Läsionen bei Patienten mit akutem Myokardinfarkt ist seit den CULPRIT, DANAMI-3-PRIMULTI- und COMPLE­TE-Studien bestens etabliert (32-34). Entsprechend wurde der Empfehlungsgrad vorhergehender Leitlinien (eine routinemässige vollständige Revaskularisierung sollte vor Spitalaustritt erwogen werden, Klasse IIa-A) nun hochgestuft. Eine vollständige Revaskularisierung ist entweder während der Index Prozedur oder binnen 45 Tagen empfohlen (Klasse I-A) (1, 3, 15). Der optimale Zeitpunkt, d.h. während der Index-Prozedur, während des Spitalsaufenthaltes oder in einem Folgeaufenthalt, wurde erst in kürzlich publizierten Studien untersucht, die auf die aktuellen Richtlinien noch keinen Einfluss hatten.

Die rezente BIOVASC-Studie randomisierte 1525 Patienten mit STEMI oder NSTEMI zu einer zeitnahen Behandlung (während der Index Prozedur oder während des Index-Aufenthaltes) gegenüber einer «staged» Behandlung aller nicht-culprit-Läsionen binnen 6 Wochen. Der primäre Endpunkt, bestehend aus Gesamtmortalität, Myokardinfarkt, ungeplanter ischämiebedingter Revaskularisierung und zerebrovaskulären Ereignissen nach einem Jahr, war vergleichbar zwischen den Gruppen (HR 0.78, 95% CI 0.55–1.11, p für Überlegenheit 0.17). Myokardinfarkte traten seltener in der zeitnah revaskularisierten Gruppe auf (1.9% vs. 4.5%, HR 0.41, 95% CI 0.22-0.76, p<0.01), jedoch war der Endpunkte durch peri-prozedurale Ereignisse, welche in der zeitnah revaskularisierten Gruppe durch den Index Myokardinfarkt maskiert waren, verzerrt. Die Gesamtsterblichkeit und kardiovaskuläre Mortalität, sowohl nach 30 Tagen als auch nach 12 Monaten war vergleichbar zwischen den Gruppen (numerisch niedriger in der «staged PCI» Gruppe) (35).

Die MULTISTARS-AMI-Studie randomisierte 840 STEMI-Patienten zu einer umgehenden vollständigen Revaskularisierung gegenüber einer «staged PCI» Strategie binnen 19 bis 45 Tagen. Der primäre Endpunkt bestehend aus Gesamtmortalität, Myokardinfarkt, ungeplanter ischämiebedingter Revaskularisierung und Herzinsuffizienz-Hospitalisierung nach 1 Jahr trat seltener in der umgehend vollständig revaskularisierten Gruppe auf (8.5% vs. 16.3%, HR 0.52, 95% CI 0.38-0.72, p<0.01). Wie auch in der BIOVASC-Studie waren nur etwa ein Drittel der ausschlaggebenden Myokardinfarkt-Ereignisse spontane Events der zur Behandlung anstehenden nicht-culprit Läsionen. Ausschlaggebend waren periprozedurale Myokardinfarkte, welche in der frühen Revaskularisationsgruppe im initialen Enzympeak des Indexinfarktes untergehen, aber niederschwellig erkannt werden in der «staged PCI» Gruppe. Die Gesamtsterblichkeit und kardiovaskuläre Sterblichkeit war vergleichbar zwischen den Gruppen (36).

In einer Analyse des Bern-PCI Registers mit 1432 ACS-Patienten fand sich keinerlei Signal dass eine zeitnahe (<4 Wochen) gegenüber einer verzögerten (>4 Wochen) «staged PCI» mit einem Unterschied in schweren kardiovaskulären Ereignissen assoziiert sein könnte (37).

Intrakoronare Bildgebung

Die Bedeutung der intrakoronaren Bildgebung wurde erstmals in den Richtlinien hervorgehoben mit einer Klasse IIa-A-Indikation für die Verwendung von Imaging zur Stentimplantation und einer IIb-C-Indikation zur Klärung von unklaren Angiographiebefunden (mit Präferenz für die optische Kohärenztomographie, OCT) (1).

Sekundärprevention

Zusätzlich zum weiterhin gültigen Motto «the lower the better» gilt es, das Lipidziel nach ACS schnellstmöglich zu erreichen. Bei Patienten mit einem kardiovaskulären Zweitereignis binnen 2 Jahren liegt das LDL-Ziel bei <1.0mmol/L (<40mg/dl).(1, 38) Eine Neueinleitung oder Umstellung auf ein hochpotentes Statin (Atorvastatin, Rosuvastatin) sollte immer Teil der Therapiestrategie sein, wobei gemäss der neuen Empfehlungen zur raschen Zielerreichung eine initiale Kombinationstherapie mit Ezetimib erwogen werden kann (Klasse IIb-B). Gemäss Leitlinien sollte eine erste Kontrolle hinsichtlich Ziel-Erreichung in 4-6 Wochen stattfinden (1). Die Limitatio der PCSK-9 Hemmer verlangt jedoch eine 3-monatige Therapie in maximal verträglicher Dosierung (mit oder ohne Ezetimib, oder Ezetimib als Monotherapie), und erstattet bei LDL-Spiegeln von >1.8mmol/L. Mit einer LDL-Senkung von 50-70% unter einer Statin-/Ezetimib-Kombination fällt ein relevanter Anteil von Patienten in den nicht erstattbaren aber gemäss Leitlinien unzureichend kontrollierten Bereich (d.h. 1.4 – 1.8 mmol/L). Eine praktikable Lösung dieses Problems beinhaltet Ezetimib vorzuenthalten, um eine Therapie mit den etwa 3x so potenten PCSK-9 Hemmern zu ermöglichen (39). Dadurch kann sogar eine Regression von bereits bestehenden Koronarplaques erreicht werden (29, 40).

Die antidiabetische Therapie sollte auf Komorbiditäten wie Herzinsuffizienz, Niereninsuffizienz und Übergewicht abgestimmt werden (Klasse I-A) (1). Die ebenso am ESC präsentierten neuen Leitlinien für das Management von kardiovaskulären Erkrankungen bei Patienten mit Diabetes empfehlen den Einsatz von SGLT-2-Hemmern bei allen Patienten mit Herzinsuffizienz (unabhängig von der systolischen Linksventrikelfunktion, dem HbA1c und der begleitenden antidiabetischen Therapie), und Niereninsuffizienz (Klasse I-A). Bei Patienten mit atherosklerotischer Herzkreislauferkrankung sollte unabhängig von der Blutzuckerkontrolle ein GLP-1-Rezeptor-Antagonist zur Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse zum Einsatz kommen (Klasse I-A), speziell wenn eine Gewichtsreduktion angestrebt wird (Klasse IIa-B) (41).

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