Das altersbereinigte relative Risiko (95ā% Konfidenzintervall), nach einer klinischen Fraktur zu sterben, betrug 2.15 (1.36, 3.42). Dies spiegelt in erster Linie die hƶhere Sterblichkeit nach einer HĆ¼ftfraktur 6.68 (3.08, 14.52) und einer klinischen Wirbelfraktur 8.64 (4.45, 16.74) wider, so PD Dr. med. Albrecht Popp, Osteometabolik UDEM, Inselspital Bern.
Patientinnen mit Osteoporose weisen eine typische Kƶrperhaltung auf, wie verƤnderter Kƶrpermittelpunkt, Neigung nach vorne, was mit erhƶhtem Sturzrisiko einhergeht, und damit fĆ¼r weitere Frakturen prƤdestiniertist. Durch die eingebrochenen Wirbel wird der Rumpf nach vorne gedrĆ¼ckt und manche entwickeln einen Bauch, den sie vorher nicht hatten. Der ganze Kƶrper schaut disproportioniert aus, die Arme wirken viel lƤnger. Die vier hƤufigsten Frakturen sind neben den Wirbelkƶrperfrakturen, die vor allem thorakolumbal auftreten, die Vorderarm- und Oberarmfrakturen und dann im Alter die Schenkelhalsfrakturen. Allein durch das Vorhandensein einer HĆ¼ft- oder Wirbelfraktur kann die Diagnose einer Osteoporose gestellt werden. Diese beiden Frakturen gehen mit einem erhƶhten MorbiditƤts- und MortalitƤtsrisiko einher.
Die Osteoporose ist schon lƤnger bekannt, aber die Erstbeschreibung der postmenopausalen Osteoporose und ihrer klinischen Merkmale wurde von Fuller Albright und Kollegen im Jahre 1941 beschrieben. (Albright F. et al. JAMA 1941;10:2465-2474).
Die Autoren untersuchten 42 Patienten unter 65 Jahren mit generalisierter Osteoporose. Vierzig Frauen hatten die Menopause hinter sich (physiologisch 30 FƤlle, artifiziell 10 FƤlle) und nur 2 waren MƤnner. Es gab keinen Fall von Osteoporose vor der Menopause bei Frauen.
Wirbelkƶrperfrakturen fĆ¼hren nicht immer zu einem Rƶntgenbild. Man spricht von klinischen Wirbelkƶrperfrakturen, wenn diese radiologisch mit einem Ereignis festgestellt wurden. Es wird allerdings nicht immer ein Rƶntgenbild gemacht. Mit den modernen Densitometern kann die WirbelsƤule auch seitlich dargestellt werden.
WƤhrend des Lebenszyklus steigt die Knochenmasse zunƤchst bis zum Alter von etwa 40 Jahren an. Diese Zeit ist begleitet von Modeling und Remodeling. Nach 50 Jahren erfolgt der Menopausale-assoziierte schnelle Knochenverlust.
Die Knochendichte des Oberschenkelhalses war ein besserer PrƤdiktor als Messungen an der WirbelsƤule (p<0-0001) und am Radius (p<0-002) und mƤssig besser als die des Fersenbeins (p=0-10). Eine niedrige Knochendichte an der HĆ¼fte ist ein stƤrkerer PrƤdiktor fĆ¼r eine HĆ¼ftfraktur als die Knochendichte an anderen Stellen.
Osteoporose ā AnsƤtze zur Diagnose
āŗ Nach klinischer WirbelsƤulenfraktur
āŗ Unter Verwendung des densitometrischen Schwellenwerts durch DXA T-Score von -2.5 an LendenwirbelsƤure/HĆ¼fte
āŗ Basierend auf dem berechneten Frakturrisiko durch FRAXTM (oder FRAXplusTM oder andere)
Definition der Osteoporose gemƤss WHO Consensus Report von 1994
Normal: T-Score Ā± 1SD
Osteopenie: -1SD > T-score > -2.5 SD
Osteoporose T-Score ā¤ -2.5 SD
Schwere Osteoporose ā¤ -2.5 SD plus Fraktur(en)
Frakturraten, Knochenmineraldichteverteilung in der Bevƶlkerung und Anzahl Frakturen in NORA (Siris ES et al. Arch Intern Med. 2004;164:1108-12):
Bei Verwendung von peripheren MessgerƤten hatten 82% der postmenopausalen Frauen mit Frakturen einen T-Wert von besser als -2,5. Eine Strategie zur Verringerung der GesamtfrakturhƤufigkeit erfordert wahrscheinlich Ćnderungen des Lebensstils und gezielte Anstrengungen zur Identifizierung und Entwicklung von Behandlungsprotokollen fĆ¼r Frauen mit einer weniger schweren niedrigen Knochenmasse, die dennoch ein erhƶhtes Risiko fĆ¼r kĆ¼nftige Frakturen haben.
FRAX (Rechner zur Bestimmung des Frakturrisikos)
Aus Alter, Geschlecht, Gewicht, Kƶrpergrƶsse, HĆ¼ftfraktur eines Elternteils, gegenwƤrtiges Rauchen, Glukokortikosteroide, Rheumatoide Arthritis, sekundƤre Osteoporose, Alkohol – 3 und mehr Einheiten pro Tag – und Knochenmineraldichte wird der FRAX-Risikoscore berechnet. Das TBS- (trabekulƤre Knochendichte) korrigierte FRAX-Ergebnis ist ein aus dem FRAX-Risikorechner der WHO abgeleiteter Algorithmus, der die aus den klinischen Risikofaktoren und der Knochenmineraldichte ermittelte Wahrscheinlichkeit eines Bruchs um den Einfluss der trabekulƤren Knochendichte (TBS) korrigiert.
Osteoporose ā AnsƤtze zur Diagnostik
ā Nach klinischer WirbelsƤulenfraktur oder Huftfraktur
ā Unter Verwendung des densitometrischen Schwellenwerts durch DXA T-Score von -2.5 an LendenwirbelsƤule/ HĆ¼fte.
ā Basierend auf dem kalkulierten Frakturrisiko durch FRAXTM (oder FRAXplusTM oder anderen).
Hƶhe des Frakturrisikos bei Osteoporose und deren Behandlung ā ein unerfĆ¼llter medizinischer Bedarf
Die PrƤvention von HĆ¼ftfrakturen beruht derzeit auf regelmƤssiger kƶrperlicher BetƤtigung, der Vermeidung von StĆ¼rzen, der Behebung von ErnƤhrungsmƤngeln, einschliesslich der Zufuhr von Vitamin D, sowie auf pharmakologischen Massnahmen. Die Wirksamkeit dieser verschiedenen Massnahmen zur Verringerung von HĆ¼ftfrakturen liegt jedoch bei hƶchstens 50ā% und es kann Monate oder Jahre dauern, bis sie wirksam werden. Um die Herausforderungen der frĆ¼hzeitigen PrƤvention von HĆ¼ftfrakturen bei Osteoporosepatienten mit drohendem und/oder sehr hohem HĆ¼ftfrakturrisiko zu bewƤltigen, mĆ¼ssen prƤventive chirurgische Eingriffe weiter untersucht werden.
Medikamente gegen Osteoporose
āŗ Antiresorptive Medikamente: RANKL-Antikƶrper (PROLIA)
ā¢ Bisphosphonate (ZOLENDRONAT, ALENDRONAT etc.)
ā¢ SERM (EVISTA)
ā¢ Ćstrogen (OB/GYN)
āŗ Gemischt
ā¢ Sclerostin-AK (EVENITY)
āŗ Anabol
ā¢ PTH-Analoga (Forsted, Biosimilars)
Die Anwendung einer Hormontherapie bei postmenopausalen Personen zur PrimƤrprƤvention chronischer Erkrankungen war mit einigen Vorteilen, aber auch mit einem erhƶhten Risiko von SchƤden verbunden, wie ein Review Ć¼ber 20 Studien (N = 39 145) und 3 Kohortenstudien (N = 1 155 410) zeigte. Teilnehmerinnen, die nur Ćstrogen einnahmen, hatten im Vergleich zu Placebo ein signifikant niedrigeres Risiko fĆ¼r Diabetes und fĆ¼r KnochenbrĆ¼che. Das Risiko pro 10’000 Personen war statistisch signifikant erhƶht fĆ¼r Gallenblasenerkrankungen, fĆ¼r Schlaganfall, fĆ¼r venƶse Thromboembolien und fĆ¼r Harninkontinenz. Teilnehmerinnen, die Ćstrogen plus Gestagen einnahmen, hatten im Vergleich zu Placebo ein signifikant geringeres Risiko fĆ¼r kolorektales Karzinom, fĆ¼r Diabetes und fĆ¼r Frakturen. Das Risiko war signifikant erhƶht fĆ¼r invasiven Brustkrebs, fĆ¼r Gallenblasenerkrankungen, fĆ¼r Schlaganfall und fĆ¼r venƶse Thromboembolien, fĆ¼r wahrscheinliche Demenz und fĆ¼r Harninkontinenz.
Anabole Wirkstoffe sind oralen Bisphosphonaten Ć¼berlegen. Bei postmenopausalen Frauen mit schwerer Osteoporose ist das Risiko neuer WirbelbrĆ¼che und klinischer Frakturen bei Patienten, die Teriparatid erhielten, deutlich geringer als bei Patienten, die Risedronat erhalten sowie bei Patientinnen, die Romosozumab im Vergleich zu Alendronat erhielten (Saag KG et al. New Engl J Med 2017; 377: 1417-1427).
Die Therapiesequenz ist wichtig
Start mit einer anabolen Therapie erspart mehr Frakturen, wie eine Studie zeigte (Kanis et al Osteoporosis Int. 2020;31:1-12). Ein Anabolikum, gefolgt von einem Antiresorptivum zur AufrechtĀerhaltung der Wirkung fĆ¼r insgesamt 10 Jahre, bei Frauen im Alter von 70 Jahren mit einer kĆ¼rzlich aufgetretenen FragilitƤtsfraktur wĆ¼rde voraussichtlich 33,8 HĆ¼ftfrakturen/1000 Patientenjahre ersparen. Im Gegensatz dazu wĆ¼rde ein Antiresorptivum (RRR = 40%), gefolgt von einer anabolen Therapie in den letzten 18 Monaten einer 10-jƤhrigen Behandlung, nur 20,0 HĆ¼ftfrakturen/1000 Patientenjahre retten. Dieser Unterschied verdeutlicht, wie wichtig die Reihenfolge ist.
Leitlinien der SGVO
Die aktuellen Leitlinien der Schweizerischen Vereinigung gegen Osteoporose aus dem Jahr 2015 empfehlen eine Therapie fĆ¼r MƤnner und Frauen mit erhƶhtem Frakturrisiko, insbesondere fĆ¼r diejenigen mit einer Wirbel- oder HĆ¼ftfraktur, fĆ¼r diejenigen mit einem T-Score der Knochenmineraldichte <-2,5 an der WirbelsƤule oder HĆ¼fte und fĆ¼r diejenigen mit einer hohen 10-Jahres-Wahrscheinlichkeit fĆ¼r eine schwere osteoporotische Fraktur, berechnet mit FRAX. Allerdings wurden in unserem Land bisher keine spezifischen Behandlungsempfehlungen ausgesprochen, um die Therapie nach dem Ausgangsrisiko auszurichten. Es wurden nun neu vier Risikokategorien definiert (unmittelbar bevorstehend und sehr hoch, hoch, moderat, niedrig) und ein Algorithmus fĆ¼r die Osteoporose-Therapie entsprechend dem Frakturrisiko vorgeschlagen (Ferrari S et al Swiss med. Wkly 2020;150:w20352).
Update zur menopausalen Osteoporose 2023
Je nach klinisch-anamnestischem Risikoprofil ist eine Basisdiagnostik indiziert: DXA (einschliesslich TBS), ggf. Beurteilung der WirbelsƤule, Laboruntersuchungen, etc. Die Hƶhe des FrakturĀrisikos bestimmt die Therapiesequenz, insbesondere bei sehr hohem Frakturrisiko anabole vor antiresorptiver Behandlung. Strategien ohne antiresorptive Therapie in der frĆ¼hen Phase der Menopause mit leichtem bis mittlerem Frakturrisiko bleiben unbestimmt; LebensstilĀƤnderung zuerst, aber das allein scheint nicht bei allen Frauen ausreichend zu sein.
Prof. Dr. Dr. h.c. Walter F. Riesen
riesen@medinfo-verlag.ch
