Veganismus in der Schwangerschaft – ein Update für die Praxis

Viele deutschsprachige Fachgesellschaften, darunter auch die SGE und das BLV, raten von einer veganen Ernährung in der Schwangerschaft ab (1, 2), zu hoch sei das Risiko für eine mangelhafte Zufuhr verschiedener Nährstoffe. Eine weitaus offenere Haltung gegenüber dem Veganismus haben einige angelsächsische Fachgesellschaften. Die nordamerikanische Academy of Nutrition and Dietetics deklarierte bereits 2016, dass eine «gut geplante vegetarische, einschliesslich vegane, Ernährung gesund und ernährungsphysiologisch angemessen ist und gesundheitliche Vorteile bieten kann. Diese Ernährungsformen sind für alle Phasen des Lebenszyklus geeignet, einschließlich Schwangerschaft und Stillzeit» (3).

Many German-speaking professional societies, including the SGE and the BLV, advise against a vegan diet during pregnancy (1, 2), as the risk of deficiency of various nutrients is too high. Some Anglo-Saxon professional societies have a much more open attitude towards veganism. The North American Academy of Nutrition and Dietetics stated in 2016 that a “well-planned vegetarian, including vegan, diet is healthy and nutritionally adequate and can provide health benefits. These diets are appropriate for all stages of the life cycle, including pregnancy and lactation” (3).
Key Words: Vegan diet, pregnancy

Die Anzahl Menschen, die sich für eine vegane Ernährung entscheiden, steigt weltweit und so auch in der Schweiz. Die Gründe für die Entscheidung für eine vegetarische oder vegane Lebensweise sind vielfältig und reichen von ethischen Gründen, über ökologische Aspekte bis zu sozioökonomischen Überlegungen und dem Gesundheitsbewusstsein (4).

Was bedeutet eine «gut geplante» vegane Ernährung? Welche Nährstoffe sollten supplementiert werden? Und was wissen wir heute über den Schwangerschafts-Outcome bei veganer Ernährung während der Schwangerschaft?

Beschreibung einer bedarfsdeckenden veganen Ernährung während der Schwangerschaft

Eine gut durchdachte vegane Ernährung sollte folgende Kriterien erfüllen, damit sie als bedarfsdeckend während der Schwangerschaft definiert werden kann:

Sie enthält eine Vielzahl von pflanzlichen Lebensmitteln über den Tag verteilt, wobei keine pflanzliche Lebensmittelgruppe ausgeschlossen werden sollte.
Der Bedarfsdeckung der potenziell kritischen Nährstoffe, die nicht automatisch durch die Vielfalt der verzehrten Lebensmittel zugeführt werden können, wird besondere Beachtung geschenkt. Insbesondere während der Schwangerschaft gehört Folgendes zu den kritischen Nährstoffen: Proteine, Omega-3-Fettsäuren, Eisen, Zink, Jod, Kalzium, Vit. B12 und Choline. Vegane schwangere Frauen müssen die Quellen dieser Nährstoffe und die Zubereitungsmethoden und Kochpraktiken kennen, die ihre Bioverfügbarkeit verbessern (5).

Ob und wie der Bedarf an kritischen Nährstoffen durch eine vegane Ernährung gedeckt werden kann, wird in folgender Tabelle
dargestellt.

Die üblichen Präparate, die während der Schwangerschaft verschrieben werden, enthalten Zutaten tierischen Ursprungs und werden von Veganerinnen oft nicht akzeptiert. Einige Firmen bieten vegane Nahrungsergänzungsmittel an, auch gezielt für die Schwangerschaft zusammengesetzte. Oft müssen allerdings mehrere Präparate kombiniert eingenommen werden um den Bedarf an kritischen Nährstoffen für die Schwangerschaft abzudecken.

Risikoreduktion durch vegane Ernährung

Es gibt physiologische Hinweise darauf, dass eine vegane Ernährung das Risiko für eine Präeklampsie reduzieren kann. Die Studienlage ist allerdings momentan nicht ausreichend für die Bestätigung dieser Theorie (22). Dass bei Diabetes der erhöhte Konsum von Fasern die Glukosespiegel positiv beeinflussen kann, ist bekannt. Aber für die Aussage, dass eine vegane Ernährungsform das Risiko für einen Gestationsdiabetes reduziert, gibt es derzeit noch nicht genügend Evidenz (23).

Veganismus und Essstörungen

Einige Studien zeigen, dass zwischen einer vegetarischen und veganen Ernährungsform und Essstörungen ein Zusammenhang bestehen kann (24). Frauen und Schwangere, die sich vegan ernähren, sollten zu ihrer Einstellung und ihrem Essverhalten befragt werden, um das Vorhandensein einer Essstörung auszuschliessen. Wenn vorhanden, sollte eine geeignete Behandlung und Betreuung angeboten werden.

Liste Abkürzungen
BLV Bundesamt für Lebensmittelsicherheit und Veterinärwesen
IUGR Intrauterine growth restriction
KG Körpergewicht
LM Lebensmittel
SGE Schweizerische Gesellschaft für Ernährung

Prof. h.c. Silvia Honigmann

Ernährungsberaterin SVDE, Still- und Laktationsberaterin IBCLC
via olimpia 14
6780 Airolo

PD Dr. med. Katharina Quack Lötscher

FMH Prävention und Gesundheitswesen, Klinik für Geburtshilfe
Universitätsspital Zürich
Frauenklinikstrasse 10
8091 Zürich

Die Autorinnen erklären, dass bei der Erstellung des Beitrags kein Interessenkonflikt im Sinne der Empfehlung des International Committee of Medical Journal Editors bestand.

◆ Eine vegane, bedarfsgerechte Ernährung in der Schwangerschaft ist möglich, muss aber sowohl von ärztlicher Seite wie auch durch eine
diplomierte Ernährungsberatung engmaschig begleitet werden, um einen Mangel bei den Mikro- und/oder Makronährstoffen zu verhindern.

1. Schweizerische Gesellschaft für Ernährung. Vegane Ernährung 2021 [21.10.2022]. Available from: https://www.sge-ssn.ch/media/Merkblatt-Vegane-Ernaehrung-2021.pdf.
2. Bundesamt für Lebensmittelsicherheit und Veterinärmedizin. Vegetarische und vegane Ernährung – Empfehlungen des BLV 2020 [Available from: https://www.blv.admin.ch/blv/de/home/lebensmittel-und-ernaehrung/ernaehrung/empfehlungen-informationen/lebensphasen-und-ernaehrungsformen/vegetarier-und-veganer.html#:~:text=Bei%20einer%20vegetarischen%20Ern%C3%A4hrung%20wird,Fleisch%2C%20Fisch%20und%20Meeresfr%C3%BCchte%20verzichtet.
3. Melina V, Craig W, Levin S. Position of the Academy of Nutrition and Dietetics: Vegetarian Diets. J Acad Nutr Diet. 2016;116(12):1970-80.
4. Swissveg. Fleischverzicht im Trend 2017 [Available from: https://www.herzlich.li/PDF/170519-Fleischverzicht-ist-im-Trend-im-Veginfo-Fruehling%2017.pdf.
5. Baroni L, Goggi S, Battaglino R, Berveglieri M, Fasan I, Filippin D, et al. Vegan Nutrition for Mothers and Children: Practical Tools for Healthcare Providers.
Nutrients. 2018;11(1).
6. Goldstein RF, Abell SK, Ranasinha S, Misso M, Boyle JA, Black MH, et al.
Association of Gestational Weight Gain With Maternal and Infant Outcomes:
A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2017;317(21):2207-25.
7. Schweizerische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe. Diagnostik und Therapie der Eisenmangelanämie in der Schwangerschaft und postpartal. Expertenbrief Nr. 48, 2017.
8. Pena-Rosas JP, De-Regil LM, Gomez Malave H, Flores-Urrutia MC, Dowswell T. Intermittent oral iron supplementation during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2015(10):CD009997.
9. Pena-Rosas JP, De-Regil LM, Garcia-Casal MN, Dowswell T. Daily oral iron supplementation during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2015(7):CD004736.
10. Hofmeyr GJ, Lawrie TA, Atallah AN, Torloni MR. Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems. Cochrane Database Syst Rev. 2018;10:CD001059.
11. Wilson RL, Grieger JA, Bianco-Miotto T, Roberts CT. Association between Maternal Zinc Status, Dietary Zinc Intake and Pregnancy Complications: A Systematic Review. Nutrients. 2016;8(10).
12. Ota E, Mori R, Middleton P, Tobe-Gai R, Mahomed K, Miyazaki C, et al. Zinc supplementation for improving pregnancy and infant outcome. Cochrane Database Syst Rev. 2015(2):CD000230.
13. Andersson M, Hunziker S, Fingerhut R, Zimmermann MB, Herter-Aeberli I. Effectiveness of increased salt iodine concentration on iodine status: trend analysis of cross-sectional national studies in Switzerland. Eur J Nutr. 2020;59(2):581-93.
14. Ernährungskommission der Österreichischen Gesellschaft für Kinder- und Jugendheilkunde & Plank R. Sicherheit und Risiken für vegetarische und vegane Ernährung in Schwangerschaft, Stillzeit und den ersten Lebensjahren. Monatsschr Kinderheilkd. 2019;167:S22-S35.
15. Pepper MR, Black MM. B12 in fetal development. Semin Cell Dev Biol. 2011;22(6):619-23.
16. Herrmann W, Obeid R. Causes and early diagnosis of vitamin B12 deficiency. Dtsch Arztebl Int. 2008;105(40):680-5.
17. Bundesamt für Lebensmittelsicherheit und Veterinärmedizin. Vitamin D 2021 [Available from: https://www.blv.admin.ch/blv/de/home/das-blv/organisation/kommissionen/eek/vitamin-d-mangel.html.
18. Hoffman DR, Boettcher JA, Diersen-Schade DA. Toward optimizing vision and cognition in term infants by dietary docosahexaenoic and arachidonic acid supplementation: a review of randomized controlled trials. Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids. 2009;81(2-3):151-8.
19. Middleton P, Gomersall JC, Gould JF, Shepherd E, Olsen SF, Makrides M. Omega-3 fatty acid addition during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2018;11:CD003402.
20. Authority EEFS. Dietary reference values: EFSA publishes advice on choline 2016 [Available from: https://www.efsa.europa.eu/en/press/news/160817#:~:text=The%20Panel%20on%20Dietetic%20Products,infants%20aged%207%2D11%20months.
21. Derbyshire E, Obeid R. Choline, Neurological Development and Brain Function: A Systematic Review Focusing on the First 1000 Days. Nutrients. 2020;12(6).
22. Sebastiani G, Herranz Barbero A, Borras-Novell C, Alsina Casanova M, Aldecoa-Bilbao V, Andreu-Fernandez V, et al. The Effects of Vegetarian and Vegan Diet during Pregnancy on the Health of Mothers and Offspring. Nutrients. 2019;11(3).
23. Tieu J, Shepherd E, Middleton P, Crowther CA. Dietary advice interventions in pregnancy for preventing gestational diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev. 2017;1:CD006674.
24. Sergentanis TN, Chelmi ME, Liampas A, Yfanti CM, Panagouli E, Vlachopapadopoulou E, et al. Vegetarian Diets and Eating Disorders in Adolescents and Young Adults: A Systematic Review. Children (Basel). 2020;8(1).

15. Dezember 2022

Management menopausaler Symptome nach hormonabhängigen Tumoren

Patientinnen mit hormonabhängigen Tumoren leiden therapiebedingt häufig unter menopausalen Symptomen wie Hitzewallungen, vaginaler Trockenheit, depressiven Verstimmungen und Schlafstörungen. Prof. Dr. med. Jens Huober, St. Gallen, und Prof. Dr. med. Petra Stute, Bern, zeigten in ihren Vorträgen auf, weshalb meist keine Hormonersatztherapie eingesetzt werden sollte und welche Alternativen es gibt.

Prof. Dr. med. Jens Huober, Kantonsspital, St. Gallen, begann seinen Vortrag mit einem Fallbeispiel. Bei einer 62-jährigen Patientin war ein Hormonrezeptor-positives (ER 70%, PgR 40%), HER-negatives linksseitiges Mammakarzinom (pT2pN0) diagnostiziert worden. Nach einer brusterhaltenden chirurgischen Therapie mit Sentinel-Lymphknotenbiopsie erhielt sie eine Strahlentherapie. In deren Anschluss wurde eine endokrine Therapie mit einem Aromatasehemmer begonnen. Sechs Monate nach Behandlungsbeginn klagte sie über Hitzewallungen (Grad 2), Arthralgien (Grad 1) und vaginale Trockenheit (Grad 2). Zur Therapie ihrer Beschwerden wurde ein pflanzliches Präparate (Cimicifuga-racemosa-Extrakt) sowie ein nicht-hormonhaltiges Gleitgel zur Befeuchtung der vaginalen Schleimhäute eingesetzt.

Tumortherapien führen zu Östrogenmangel-Symptomen

«In der Behandlung von Patientinnen mit einem Mammakarzinom setzen wir mehrere Therapieoptionen ein, welche letztendlich die Östrogene herunterregulieren und Symptome einer Östrogendeprivation, wie bei der vorgestellten Patientin, auslösen können», erklärte Prof. Huober. So könne eine Chemotherapie zu einer frühzeitigen Menopause führen und mit einer endokrinen Therapie bei prämenopausalen Frauen die Ovarfunktion ausgeschaltet werden. «Bei postmenopausalen Patientinnen schliesslich, die bereits eine Hormonersatztherapie erhalten, muss diese nach der Diagnose eines Mammakarzinoms oft abgesetzt werden», so der Redner. Menopausale Symptome wie Hitzewallungen, Arthralgien, vaginale Trockenheit/Irritationen und sexuelle Dysfunktionen seien insbesondere bei der Anwendung von LHRH-Analoga zu beobachten. «Kombinieren wir diese mit einem Aromatasehemmer oder Tamoxifen, werden die Symptome oft noch stärker», erläuterte Prof. Huober.

Hormonersatztherapie verschlechtert Prognose

Ein 2022 publizierter systematische Review mit Meta-Analyse untersuchte die Sicherheit einer Hormonersatztherapie (HRT) bei Brustkrebsüberlebenden, die unter menopausalen Symptomen litten (1). In die Analyse konnten vier Studien eingeschlossen werden, bei dreien umfasste die Studienpopulation hauptsächlich Patientinnen mit Hormonrezeptor-positiven Tumoren. In der vierten Studie waren nur Frauen mit Hormonrezeptor-negativen Tumoren untersucht worden. Die Meta-Analyse ergab, dass die Anwendung einer HRT einen nachteiligen Effekt auf die Prognose der Patientinnen hatte, insbesondere bei einer Hormonrezeptor-positiven Erkrankung (1). «In der Gesamtpopulation führte die Anwendung einer HRT zur Erhöhung des Rezidivrisikos um das 1,3- bis 2,4-fache», führte Prof. Huober aus. Bei Patientinnen mit Hormonrezeptor-negativen Tumoren zeigte sich kein signifikanter Unterschied. Die Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie (AGO) spricht sich daher in ihren neuesten Empfehlungen auch gegen eine HRT bei Patientinnen mit einem Hormonrezeptor-positiven Mammakarzinom aus (2). «Bei Patientinnen mit Hormonrezeptor-negativen Tumoren kann sie in Einzelfällen in Betracht gezogen werden», so der Redner. Nicht empfohlen wird von der AGO zudem Tibolon. «In Einzelfällen kann aber durchaus auch Estriol zur topischen vaginalen Behandlung einsetzt werden.»

Erste Wahl: nicht hormonelle Optionen

In seinem abschliessenden Worten griff Prof. Huober nochmals die wichtigsten Punkte seiner Ausführungen auf:

Eine Östrogensubstitution ist zur Linderung von menopausalen Symptomen hoch wirksam. Bei Patientinnen mit einem Hormonrezeptor-positiven Mammakarzinom stellt eine Östrogendeprivation jedoch eine sehr gut wirkende Behandlungsoption dar.
Daher sollten in solchen Fällen nicht hormonelle Ansätze in der Behandlung von menopausalen Symptomen die erste Wahl darstellen.
Sollten die Symptome trotzdem persistieren und die Lebensqualität der Patientin stark einschränken, kann eine HRT in Betracht gezogen werden, vor allem bei Patientinnen mit Hormonrezeptor-negativen Tumoren. Stets sind jedoch Nutzen und Risiken abzuwägen.
Zur Aufrechterhaltung der Knochengesundheit stehen Optionen wie Bisphosphonate oder Denosumab zur Verfügung.

Nicht hormonelle Optionen bei Hitzewallungen

Prof. Dr. med. Petra Stute, Inselspital, Bern, ging im Anschluss noch eingehender auf das Thema der nicht-hormonellen Behandlung menopausaler Symptome ein. «Zu den häufigsten Symptomen, die ich bei Tumorpatientinnen antreffe, gehören Hitzewallungen und nächtliche Schweissausbrüche, Stimmungsveränderungen, v.a. in Richtung Depressivität, sowie Schlafstörungen», erklärte sie. Zur nicht-hormonellen Pharmakotherapie von Hitzewallungen und nächtlichen Schweissausbrüchen werden international verschiedene Optionen empfohlen, deren Einsatz in der Schweiz aber off-label ist (3). Dazu gehören SSRI (selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer, z.B Paroxetin) und SNRI (selektive Serotonin-und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer, z.B. Venlafaxin). «Bei Patientinnen, die Tamoxifen erhalten, ist Venlafaxin vorzuziehen, da es mit Paroxetin zu Interaktionen kommen kann», betonte Prof. Stute. Neben den Antidepressiva werden auch Antikonvulsiva wie Gabapentin oder Pregabalin empfohlen. «Die Dosis von Gabapentin wird dabei langsam alle 3 Tage von 300 auf 600 und dann auf 900 mg pro Tag gesteigert. Meist bleibt man dann bei 900 mg, obwohl theoretisch auch noch höhere Dosen möglich sind», erläuterte sie. Das gleiche Vorgehen empfahl sie für Pregabalin: von 50 mg/Tag, abends, langsam bis auf 150 mg/Tag steigern.

Als weitere Optionen zur Behandlung von Hitzewallungen können Antihypertensiva, hier v.a. Clonidin, und Anticholinergika (Oxybutynin) eingesetzt werden. «Eine gute pflanzliche Alternative stellen Extrakte der Traubensilberkerze dar, da diese keinen Einfluss auf die Östrogensignalwege ausübten», führte Prof. Stute weiter aus. Auch Akupunktur oder eine Blockade des Ganglion stellatum seien einen Versuch wert. «Nach eine Ganglion-stellatum-Blockade reduzieren sich die Hitzewallungen innerhalb von 3 bis 4 Tagen deutlich. Allerdings muss die Blockade alle 6 bis 8 Wochen wiederholt werden.»

Linderung von Schlafstörungen

Als erste Wahl zu Behandlung von Schlafstörungen empfiehlt die deutsche S3-Leitlinie die kognitive Verhaltenstherapie.4 «Selbstverständlich können wir aber auch Alternativen einsetzen wie pflanzliche Präparate oder aber Melatonin», betonte Prof. Stute. Eine weitere Möglichkeit stellen Antihistaminika wie Diphenhydramin und Doxylamin dar. «Hier muss jedoch die Halbwertszeit beachtet werden, da es sonst morgens zu einem Überhang kommen kann», so die Rednerin. Benzodiazepine (Lormetazepam), Benzodiazepin-Rezeptor-Agonisten (Zolpidem) und sedierende Antidepressiva (z.B. Trazadon, Mirtazapin) sind ebenfalls effektiv in der Behandlung von Schlafstörungen, jedoch werden sie nur für den kurzzeitigen Einsatz (3 bis 4 Wochen) empfohlen (4). «Daneben macht es auch Sinn, abends hochdosiert Magnesium zu geben, z.B. Magnesiumorotat, oder es können auch CBD-Tropfen versucht werden», sagte Prof. Stute. Weitere gute Optionen seien 5-Hydroxytryptophan (250mg, abends) sowie Arginin (1g morgens, 2g abends). «Sollte ich mit diesen Optionen nicht weiterkommen, schicke ich die Patientinnen in eine Schlafklinik», ergänzte sie.

Mögliche Optionen bei depressiven Verstimmungen

Im letzten Teil ihres Vortrags ging Prof. Stute auf die verschiedenen Möglichkeiten der nicht-hormonellen Behandlung von menopausalen depressiven Verstimmungen ein. »Offiziell von Leitlinien empfohlen sind hier Psychoedukation, Pharmakotherapie und
Psychotherapie», sagte sie dazu. Daneben spiele Sport und allenfalls auch eine Lichttherapie eine grosse Rolle. Als pflanzliche Alternative hat sich Johanniskraut bewährt (5). «Hier auf mögliche Interaktionen mit anderen Medikamenten achten, welche die Patientin einnimmt», betonte Prof. Stute. «Aus dem Bereich der Mikronährstoffe sind bei depressiven Verstimmungen schliesslich 5-Hydroxytryptophan und S-Adenosyl-Methionin einen Versuch wert», schloss sie ihre Ausführungen.

Dr. Therese Schwender

1. Poggio F et al. Safety of systemic hormone replacement therapy in breast cancer survivors: a systematic review and meta-analysis. Breast Cancer Res Treat. 2022;191:269-275
2. Arbeitsgemeinschaft für Gynäkologische Onkologie (AGO). Gynäkologische Probleme bei Mammakarzinompatientinnen. Empfehlungen gynäkologische Onkologie Kommission Mamma. Version 2022.1D. Online verfügbar unter https://www.ago-online.de/en/leitlinien-empfehlungen/leitlinien-empfehlungen/kommission-mamma , letzter Zugriff 28. Juli 2022.
3. Santen RJ et al. Menopausal hot flushes. www.uptodate.com, letzter Zugriff 28. Juli 2022.
4. AWMF. S3 Leitlinie Nicht erholsamer Schlaf/Schlafstörungen – Insomnie bei Erwachsenen. Update 2016, gültig bis 30.12.2022. Online verfügbar unter: https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/063-003.html , letzter Zugriff 28. Juli 2022.
5. Apaydin EA et al. A systematic review of St. John’s wort for major depressive disorder. Syst Rev. 2016;5:148.

15. Dezember 202215. Dezember 2022

Wie digitale Hilfsmittel die Chancen auf eine Schwangerschaft verbessern können

Digitale Hilfsmittel habe längst alle Bereiche des täglichen Lebens erobert. Auf dem Gebiet der Reproduktionsmedizin können zum Beispiel Wearables dazu beitragen, das fertile Fenster besser zu ermitteln und so die Chancen auf einen erfüllten Kinderwunsch zu erhöhen. Die Nutzung von künstlicher Intelligenz eröffnet weitere Perspektiven zur Verbesserung reproduktionsmedizinischer Behandlungen.

Digitale Hilfsmittel sind aus unserem Alltag kaum mehr wegzudenken. Wie Prof. Dr. med. Brigitte Leeners von der Klinik für Reproduktions-Endokrinologie, Universitätsspital Zürich, zu Beginn ihres Vortrages erklärte, besitzen gemäss aktuellen Erhebungen in den USA 80% der 18- bis 49-Jährigen ein Smartphone. «Es gibt mittlerweile auch über 40‘000 Gesundheitsapps und mehr als 100, bei denen es um die Themen Zyklus, Fruchtbarkeit und Verhütung geht», sagte sie. Die Qualität der Apps sei jedoch sehr unterschiedlich. «Wenn wir über eine ernsthafte Anwendung solcher Hilfsmittel nachdenken, dann muss es sich dabei um Apps oder Tools handeln, die auf physiologischen Parametern basieren und diese dann nutzen, um zu validen Aussagen zu kommen», betonte sie.

Drei mögliche Anwendungsbereiche

Digitale Hilfsmittel bieten einige Vorteile. So ist die Motivation zu ihrer Nutzung hoch, sie sind leicht zugänglich und einfach in der Anwendung. Zudem können erhobene Daten sehr gut visuell aufbereitet und mit Partner und/oder Gynäkologen geteilt werden. «Andererseits weiss man heute, dass das Interesse an einer App mit der Zeit meist abnimmt. Zusätzlich stellen sich natürlich viele Fragen rund um den Datenschutz», so die Rednerin.

Für App und Tools im Bereich Kinderwunsch sind drei verschiedene Anwendungsbereiche denkbar. Zum einen können sie zu einer Verbesserung der Empfängnischancen beitragen, vor allem bei unregelmässigen Zyklen, zum anderen zur Detektion einer gestörten Frühschwangerschaft und schliesslich auch zur Verbesserung des Resultats von Kinderwunschbehandlungen. Prof. Leeners ging im Anschluss zuerst auf den Bereich der Konzeptionsverbesserung genauer ein. «Wir wissen heute aus Studien, dass die exakte Messung und Nutzung des fertilen Fensters die Chance auf eine Schwangerschaft im natürlichen Zyklus um den Faktor 1,5 erhöht», erläuterte sie. Daher lohne es sich durchaus, dieses Fenster, mit welcher Methode auch immer, möglichst genau zu bestimmen. «Aber selbst wenn eine Frau angibt, einen regelmässigen Zyklus zu haben, ist die Bestimmung des Ovulationstags eine absolute Herausforderung, mit der alle heute verwendeten Methoden zu kämpfen haben», schränkte sie ein. Denn der Tag der Ovulation kann, wie eine Untersuchung zeigte, zeitlich stark variieren (1). Bei einem 28-tägigen Zyklus war zwar Tag 16 der wahrscheinlichste Tag der Ovulation, sie erfolgte aber nur bei 21% der untersuchten Probandinnen (n = 949) auch wirklich an diesem Tag.

Wearables zur Ermittlung des fertilen Fensters

Wie die Rednerin weiter ausführte, setzt sie zum Zyklus-Tracking bei Frauen mit Kinderwunsch ein Armband (Ava) ein, das bereits seit ca. 2016 auf dem Markt ist. Das Sensorarmband wird während des Schlafens getragen und zeichnet dabei Parameter wie Pulsfrequenz, Atemfrequenz, Schlafqualität und -quantität, Herzfrequenzvariabilität und Hauttemperatur auf. Pro Nacht werden 3 Millionen Datenpunkte erfasst, mittels verschiedener Algorithmen ausgewertet und daraus die fruchtbaren Tage ermittelt (2). In einer firmeninitiierten, am Universitätsspital Zürich durchgeführten Vergleichsstudie zwischen dem Ava Armband und dem LadyComp erwies sich die kontinuierliche Messung der Hauttemperatur durch das Armband als signifikant sensitiver in der Vorhersage der Ovulation als eine Messung der Basaltemperatur (3).

Digitale Hilfsmittel in der Reproduktionsmedizin

Durch die in der Vergangenheit erzielten Fortschritte in der Reproduktionsmedizin haben sich die Chancen auf einen erfüllten
Kinderwunsch deutlich verbessert. «Aktuell können wir mit jeder 6. Eizelle eine Schwangerschaft induzieren und die Erfolgsrate liegt bei 35 bis 40% pro Behandlungszyklus», erklärte Prof. Leeners. Die Frage sei nun, inwiefern digitale Hilfsmittel zu einer weiteren Verbesserung der Resultate beitragen könnten. Ein aktueller Ansatz besteht darin, grosse Datensätze (Big Data) für Machine Learning zu nutzen. Diese Technologie wurde unter anderem dazu genutzt, um aus 450‘000 Stimulationszyklen korrelierende Parameter herauszufiltern und zu ermitteln, inwiefern sich diese zur Verbesserung der Resultate fertilitätsmedizinischer Behandlungen nutzen lassen. Als Endprodukt entstand daraus unter anderem eine Patientenapp. Sie dient zur Beratung von Paaren mit unerfülltem Kinderwunsch und zur individuellen Einschätzung der Chance auf eine erfolgreiche Behandlung. Auch lässt sich damit abschätzen, wie lange der Weg bis zur Erfüllung des Kinderwunsches ungefähr sein wird. Die Nutzung von künstlicher Intelligenz macht es mittlerweile aber auch möglich, anhand von Bildern von Embryonen in der Entwicklung zum Blastozystenstadium diejenigen mit der höchsten Chance auf eine Schwangerschaft zu identifizieren. «In solche Big-Data-Analysen können natürlich auch grundlagenwissenschaftliche Daten, zum Beispiel zur Zusammensetzung der Follikelflüssigkeit, integriert werden. Dadurch lassen sich womöglich Muster erkennen, die aus der klinischen Perspektive nicht so evident sind und die uns schlussendlich dabei helfen werden, die Chancen auf eine erfolgreiche Behandlung zu verbessern», schloss Prof. Leeners.

Dr. Therese Schwender

1. Johnson S et al. Can apps and calendar methods predict ovulation with accuracy? Curr Med Res Opin 2018;34(9):1587-1594.
2. Goodale BM et al. Wearable Sensors Reveal Menses-Driven Changes in Physiology and Enable Prediction of the Fertile Window: Observational Study. J Med Internet Res 2019 Apr 18;21(4):e13404.
3. Zhu TY et al. The Accuracy of Wrist Skin Temperature in Detecting Ovulation Compared to Basal Body Temperature: Prospective Comparative Diagnostic
Accuracy Study

15. Dezember 202216. Dezember 2022

Müdigkeit hat viele Gesichter – Hintergründe und Abklärungsstrategie

Tatsächlich bleibt die Müdigkeit eines der häufig genannten Symptome in der Sprechstunde. Wichtig dabei zu beachten ist, dass es sich um ein subjektives Gefühl handelt: Was für die einen bereits einen grossen Einschnitt in die Gestaltung des Alltags bedeutet, ist für andere durchaus noch zu bewältigen. Entsprechend braucht dieses Symptom eine sehr individuelle Herangehensweise. Und trotzdem gibt es einige strukturierte Hilfestellungen bezüglich Abklärung und Anamnese, die hier ausgeführt werden.

In fact, fatigue remains one of the frequently mentioned symptoms in the consultation. It is important to note that is a subjective feeling: what is already a big cut in the design of everyday life for some is still manageable for others. Accordingly, this symptom needs a very individual approach. And yet there are some help points regarding clarification and anamnesis, which are carried out here.
Key Words: fatigue, myalgic encephalomyelitis (ME), chronic fatigue syndrome (CFS)

Über Müdigkeit klagen viele Patienten in der Sprechstunde – dabei die nötigen und sinnvollen Abklärungen einzuleiten, bleibt eine Herausforderung. Im Grundsatz ist die Müdigkeit eine physiologische Reaktion, das Signal schlafen zu müssen und dem Körper die nötige Ruhe zur Regeneration zu geben. Wann wird Müdigkeit zum Symptom? Vom einfachen Schlafmangel bis hin zur Addison-Krise, von Depression bis zur Krebserkrankung gibt es viele Diagnosen, die als Ursache in Betracht gezogen werden müssen. Wie kann also eine sinnvolle Abklärungsstrategie aussehen?

Definition

Die Definition der Müdigkeit umfasst verschiede Aspekte (1, 2):

Emotionale Müdigkeit mit Antriebslosigkeit, Niedergeschlagenheit, Unlust.
Kognitive Müdigkeit mit Konzentrationsschwäche, reduzierter geistiger Leistungsfähigkeit.
Körperliche Müdigkeit mit rascher Ermüdung bei nicht-adäquater Belastung und der Unfähigkeit, ein gewohntes Aktivitätsniveau beizubehalten.

Das Empfinden dieser Aspekte kann für den einen normal sein, für den anderen eine krankhafte Einschränkung bedeuten – Müdigkeit ist subjektiv. Zeitlich lassen sich eine akute Müdigkeit < 1 Monat und eine persistierende < 6 Monate von einer chronischen Müdigkeit > 6 Monate abgrenzen (3).

Myalgische Enzephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrom (ME/CFS)

ME/CFS ist eine Form der chronischen Müdigkeit. Die Definition nach CDC (4):

Eine substantielle Verschlechterung des möglichen Aktivitätslevels im Vergleich zu der Zeit vor der Erkrankung
Post-exertional Malaise (PEM) (Tab. 1)
Unerholsamer Schlaf

Die Ursache dieses Beschwerdekomplexes bleibt unklar, es werden u.a. (auto)immunologische Phänomene diskutiert, da eine Häufung nach bestimmten Infektionen zu finden ist (1). Auch im Rahmen der Long Covid-Erkrankung mit dem Leitsymptom Fatigue werden verschiedene Hypothesen als Ursache diskutiert. Im Prinzip ist Long COVID aber zeitlich definiert: liegen länger als 12 Wochen nach akutem Infekt noch Symptome vor, spricht man von einem Post-Covid-/ Long Covid Syndrom (6).

Epidemiologie

In bis zu 10% der Fälle ist Müdigkeit der Grund der Vorstellung in der Hausarztpraxis. Je nach Studie schwankt die Prävalenz um 6-7.5% (populations-basierte Surveys GB/USA) (7, 8) bis zu 38% (US-Beamtenschaft) (9). In einer Umfrage in Deutschland 1993-1997 (1) gaben 31% der über Sechzehnjährigen an, gelegentlich oder häufig an Müdigkeit zu leiden. Die Prävalenz nimmt mit dem Alter zu (10), Frauen sind häufiger betroffen als Männer (1, 11).

Ursachen

Kurzdauernde Müdigkeit < 1 Monat ist häufig auf eine akute Erkrankung (viral) oder psychosoziale Belastung zurückzuführen, welche sich über die Anamnese gut erkennen lässt. Bei persistierender Müdigkeit liegt eher eine chronische Erkrankung zu Grunde. Eine somatische Diagnose lässt sich allerdings nur in weniger als der Hälfte der Fälle stellen (12).

Somatische Ursachen sind insgesamt unwahrscheinlicher, je weniger Begleitsymptome bestehen. Ein Eisenmangel findet sich in nur 2.8%. Weitere somatische Ursachen wie z.B. Diabetes mellitus, Schilddrüsenerkankungen etc. zeigen sich in nur gerade 4.3% (13) (Tab. 2).

Malignome sind in 0.8% der Fälle Grund für Müdigkeit, umgekehrt beklagen allerdings krebskranke Patienten in ca. 60% der Fälle Fatigue (14). Ohne wegweisende Anamnese ist Krebs als Ursache praktisch ausgeschlossen.

Interessanterweise konnte ein Kausalzusammenhang zwischen Anämie und Müdigkeit nie nachgewiesen werden. Möglicherweise entsteht ein Eindruck von Kausalität dadurch, dass bei müden Patienten ein Blutbild veranlasst wird und eine Anämie eher entdeckt wird (1, 13, 15).

Ein Zusammenhang allerdings zwischen Eisenmangel ohne Anämie und Müdigkeit konnte bei jungen Frauen mindestens subjektiv gezeigt werden: nach intravenöser Eisensubstitution gaben sie signifikant weniger Müdigkeit an, während der Hämoglobin-Wert unbeeinflusst blieb (16). Eine Cochrane Review von 2019 (17) ergibt keine einheitlichen Empfehlungen, die Degam-Leitlinie (1) spricht sich für eine Substitution bei einem Ferritin von <15ul/l aus.

Je nach Studie erklären psychische Störungen in 18.5% (13) – 45% (3) die Müdigkeit. Umgekehrt geben 75% der Patienten mit Depression oder somatoformer Störung Müdigkeit an (10).

Eine psychosoziale Ursache ist möglich, wenn Probleme am Arbeitsplatz (Mobbing, Kündigung), eine Überlastung wie z.B. eine Doppelrolle (Familie/Beruf) oder ein kürzlicher Verlust (Menschen, Tiere, Heimat) in der Anamnese herausgearbeitet werden können (18).

Ein einfaches Screening-Instrument für eine Depression ist der hochsensitive 2-Fragen-Test: Fühlten Sie sich im letzten Monat häufig niedergeschlagen, traurig, bedrückt oder hoffnungslos? Hatten Sie im letzten Monat deutlich weniger Lust und Freude an Dingen, die Sie sonst gerne tun? Werden beide Fragen mit nein beantwortet, kann eine Depression zu hoher Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden (19).

Ein ME/CFS ist als Ursache der Müdigkeit selten mit ca. 2% (13), allerdings dürfte sich diese Zahl aufgrund des Long Covid-Syndroms erhöhen (20).

Müdigkeit ist häufig assoziiert mit Schlafstörungen. Entsprechend soll eine Anamnese bezüglich Schlaf stets erfolgen.

Abklärung

Die meisten der somatischen Ursachen treten mit Begleitsymptomen auf, die gezielt erfragt, beurteilt und bei Vorhandensein mit Zusatzuntersuchungen abgeklärt werden sollten. So deuten z.B. imperative Einschlafneigung, morgendliche Kopfschmerzen, Adipositas auf eine schlafbezogene Atemstörung hin. Eine strukturierte Anamnese ist entsprechend unerlässlich (Tab. 3).
Eine reproduzierbare, gleiche Herangehensweise bei jeder Evaluation von Müdigkeit ist essentiell: der Patient sollte immer mit Anamnese, körperlicher und laboranalytischer Untersuchung abgeklärt werden.

Körperliche Untersuchung

Die körperliche Untersuchung umfasst einen vollständigen somatischen Status mit Fokus auf Organomegalien, vergrösserte Lymphknoten, Herz-Lungen-Status und neurologische Auffälligkeiten.

Labor (adaptiert nach 1, 10)

Als Screening: Blutbild, CRP, TSH, ALAT, Glucose (HbA1c), Ferritin, LDH, Albumin

bei Hinweisen auf Nierenerkrankung/Risikofaktoren: Kreatinin,
bei entsprechenden Medikamenten: Bestimmung der Elektrolyte (Natrium, Kalium, Calcium)
bei Muskelschwäche resp. Muskelschmerzen: CK als Hinweise für eine Myopathie
bei Risikopatienten: HIV-, Hepatitis-C-Serologien
bei Durchfall, Bauchschmerzen: Gesamt IgA, Transglutaminase-AK (Zöliakie)
Patienten < 40 nach viralem Infekt ggf. EBV-Serologie
Zudem die Patienten auf fällige Krebsvorsorgeuntersuchungen hinweisen.

Sonstige laboranalytische oder apparative Untersuchungen ohne entsprechende Leitsymptome sind nicht sinnvoll, führen zu Überdiagnostik und nicht selten zu Scheinattributionen. Leider fühlen sich Patienten oftmals erst ernstgenommen, wenn somatische Erklärungen geliefert werden, selbst solche, die keinerlei medizinische Evidenz haben wie z.B. ein Zusammenhang zwischen Vitamin D-Mangel und Müdigkeit.

Bleibt die Ursache unklar, sollte der Patient in 4-6 Wochen (10) bzw. nach 1 Monat (12) erneut auf die gleiche Weise beurteilt werden.

Management

Bei Diagnose einer somatischen Erkrankung ist diese entsprechend zu behandeln, bereits bekannte somatische Erkrankungen sollten optimal eingestellt werden. Ebenfalls müssen Patienten mit psychiatrischen Erkrankungen angemessen behandelt werden: In milden Fällen können empathische Begleitung, Behandlung von Schlafstörungen und regelmässige Konsultationen in 4- bis 6-wöchentlichen Abständen ausreichen. Bei mittelgradigen und schweren Verläufen ist eine psychiatrisch-psychotherapeutische Anbindung empfohlen.
Bei chronischer Müdigkeit > 6 Monate ohne organische/psychiatrische Ursache spricht man von einer idiopathischen Chronic Fatigue. Es gibt Hinweise, dass auch diese Patienten von einer antidepressiven Therapie profitieren (21). Hier empfehlen sich ausserdem kognitive Verhaltenstherapie und gezielte aktivierende Massnahmen. Beide Behandlungsansätze können auch Müdigkeit im Rahmen von schweren Grunderkrankungen wie COPD, Herzinsuffizienz, Malignome verbessern (10).

Allgemein sollten alle Patienten mit psychoedukativen Massnahmen begleitet werden; dazu zählen das Erklären der möglichen Ursachen, körperliche Aktivierung unter Vermeidung einer Überbelastung, Beratung zu Schlafhygiene, Coping-Strategien und Entspannungstechniken.

Zur Behandlung des Chronic Fatigue Syndroms sind folgende Ansätze relevant: die ärztliche Akzeptanz der Erkrankung und des Leidensdrucks, ein bio-psycho-sozialer Ansatz und somatische Betreuung mit Behandlung eventueller Komorbiditäten, leichte körperliche Aktivierung und kognitive Verhaltenstherapie zum Erlernen von Energiemanagementstrategien (Pacing) und Entspannungstherapien.

Bei diesem Artikel handelt es sich um einen Zweitabdruck des in «info@gynäkologie» 03-2022 erschienenen Originalartikels.

Dr. med. Schirin Frey

Oberärztin KIM Waid
Klinik Innere Medizin Waid
Stadtspital Zürich
Tièchestrasse 99
8037 Zürich

schirin.frey@stadtspital.ch

KD Dr. med. Elisabeth Weber

Chefärztin Klinik Innere Medizin Waid
Stadtspital Zürich
Tièchestrasse 99
8037 Zürich

elisabeth.weber@stadtspital.ch

Die Autorinnen haben keine Interessenskonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.

◆ Müdigkeit als Symptom muss stets als bio-psycho-soziales Ereignis betrachtet werden.
◆ Entsprechend soll die Abklärung strukturiert somatisch eingeleitet, aber auch die psychosozialen Ereignisse sollten stets exploriert werden.
◆ Die Behandlung richtet sich nach den Erkenntnissen in all diesen Bereichen.

1. S3-Leitlinie: Müdigkeit. AWMF-Register-Nr. 053-002 DEGAM-Leitlinie Nr. 2.
2. Markowitz AJ, Rabow MW. Palliative management of fatigue at the close of life: “it feels like my body is just worn out”. JAMA 2007; 298:217.
3. Baumann K, Krayenbühl P. Müdigkeit. Praxis 2009; 98: 465–471.
4. CDC. Center of Disease Control and Prevention. https://www.cdc.gov/me-cfs/healthcare-providers/clinical-care-patients-mecfs/treating-most-disruptive-symptoms.html
5. Iqbal FM, Lam K, Sounderajah V, Clarke JM, Ashrafian H, Darzi A. Characteristics and predictors of acute and chronic post-COVID syndrome: a systematic review and metaanalysis. EClinicalMedicine. 2021;36: 100899.
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10. Maisel P, Baum E, Donner-Banzhoff N: Fatigue as the chief complaint—epidemiology, causes, diagnosis, and treatment. Dtsch Arztebl Int 2021;118:566–76. DOI: 10.3238/arztebl.m2021.0192.
11. Kroenke K, Wood DR, Mangelsdorff AD, et al. Chronic fatigue in primary care. Prevalence, patient characteristics, and outcome. JAMA 1988; 260:929.
12. Hamilton W, Watson J, Round A. Müdigkeit: Abklärungen in der Grundversorgung. Praxis 2011;100(2):99–103.
13. Stadje R, Dornieden K, Baum E, Becker A, Biroga T, Bösner S, Haasenritter J, Keunecke C, Viniol A, Donner-Banzhoff N. The differential diagnosis of tiredness: a systematic review. BMC Fam Pract. 2016 Oct 20;17(1):147. doi: 10.1186/s12875-016-0545-5.
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15. Wood MM, Elwood PC. Symptoms of iron deficiency anaemia. A community survey. Br J Prev Soc Med. 1966 Jul;20(3):117–21.
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20. Menges D, Ballouz T, Anagnostopoulos A, Aschmann HE, Domenghino A, Fehr JS, Puhan MA. Burden of post-COVID-19 syndrome and implications for healthcare service planning: A population-based cohort study. PLoS One. 2021 Jul 12;16(7):e0254523. doi: 10.1371/journal.pone.0254523. PMID: 34252157; PMCID: PMC8274847.
21. O’Malley PG, Jackson JL, Santoro J, et al. Antidepressant therapy for unexplained symptoms and symptom syndromes. J Fam Pract 1999; 48:98.

15. Dezember 202216. Dezember 2022

VAD-Patienten in der Allgemeinarztpraxis

Die Behandlung von Patienten mit Herzinsuffizienz hat in den letzten Jahren eine enorme Entwicklung durchlaufen. Die Zahl der Patienten mit einem ventrikulären Herzunterstützungssystem (kurz VAD «ventricular assist device»), d.h. einem Pumpsystem zur Unterstützung einer insuffizienten Herztätigkeit, wächst. Die meisten dieser Patienten führen zu Hause ein (fast) normales Leben. Sie können (leichten) Sport treiben (1), manche können sogar wieder arbeiten (2). Sowohl für die Nachsorge ihrer Herzinsuffizienz als auch für nicht-kardiale Probleme sollen diese Patienten von ihrem Hausarzt mitbetreut werden (3).

The treatment of patients with heart failure has undergone a tremendous development in recent years and there are now more and more patients with a ventricular assist device (VAD), a pump system to support an insufficient left heart. Most of these patients lead an (almost) normal life at home. They can do (light) sports (1) and some can even go back to work (2). For the follow-up of their heart failure and also for non-cardiac problems, these patients are and must be cared for by their family doctor (3).
Key Words: heart failure, ventricular assist device, follow-up

Die VAD-Implantation ist bei therapierefraktärer Herzinsuffizienz im Endstadium indiziert, um Patienten das Überleben bis zur Transplantation zu ermöglichen (4) oder als Dauertherapie, wenn eine Transplantation keine Option ist. In der Regel führt diese Therapie zu einer erheblichen Verbesserung der Lebensqualität (5, 6). Die VAD-Implantation kann mit anderen chirurgischen Eingriffen kombiniert werden, z. B. mit einer Herzklappen- oder Koronararterien-Bypass-Operation (7).

Technische Aspekte des ventrikulären Unterstützungssystems (VAD)

Das Herzstück des VAD ist eine Pumpe, die aus einem Metallrotor besteht, der das Blut durch eine Kanüle in der linken Herzkammer ansaugt und es durch eine Goretex-Leitung in die aufsteigende Aorta ausstößt, parallel zum verbleibenden linksventrikulären Blutstrom in die Aorta (8). Die Pumpe wird über ein in die Haut getunneltes Kabel, welches mit einem externen Monitor verbunden ist, mit Strom versorgt und gesteuert. Die Stromversorgung erfolgt über 2 Batterien (Abbildung 1). Der Patient hat zu Hause eine Batterieladestation und verschiedene Kabel, darunter ein Notfallkabel, mit dem eine der Batterien durch Strom aus dem Zigarettenanzünder im Auto ersetzt werden kann.

Die «Programmierung» der Pumpe erfolgt im Operationssaal und wird dann während des Krankenhausaufenthalts angepasst. Die wichtigste Einstellung ist die Drehzahl der Pumpe. Da sich die Bedürfnisse des Patienten im Laufe der Behandlung ändern, kann die Pumpendrehzahl vom Herzinsuffizienz Spezialisten auf der Grundlage von Funktionstests wie Echokardiographie (9), hämodynamischen Untersuchungen mit einem Rechtsherzkatheter oder einer Kombination dieser beiden Methoden (10) angepasst werden.

Nachsorge

Die kardiologische Nachsorge von Patienten mit VADs wird im Zentrum für Herzinsuffizienz durch den Facharzt und die Pflege durchgeführt. Sie findet in regelmäßigen Abständen statt, mindestens alle 3 Monate. Die nicht fachärztliche medizinische Betreuung kann unverändert durch den Hausarzt erfolgen (3). Technische Probleme (Probleme mit dem Akku, dem Ladegerät oder dem Trägergerät) müssen von der Fachstelle gelöst werden und liegen nicht in der Verantwortung des Hausarztes. Die Patienten werden darin geschult, wie sie ihr Gerät täglich bedienen (11).

Die Konsultation in der Allgemeinpraxis erfolgt auf die übliche Weise. Der Hausarzt sollte sich jedoch darüber im Klaren sein, dass aufgrund des kontinuierlichen Flusses, der von der Pumpe erzeugt wird, kein messbarer Puls (keine Systole/Diastole), sondern ein relativ konstanter Flussdruck vorhanden ist. Der Blutdruck ist schwer zu messen und die Sauerstoffsättigung oft nicht zu erfassen. Bei der Auskultation von Herz und Lunge dominiert das maschinelle Geräusch des Systems. Die Untersuchung des Abdomens kann auf die übliche Weise durchgeführt werden, wobei jedoch Vorsicht mit dem Drive Line Anschluss (DL) geboten ist.

Mit welcher Art von Situationen kann der Hausarzt konfrontiert werden?

VAD-Patienten sind auf ärztliche Unterstützung angewiesen und haben ein Risiko für Komplikationen, die sich aus dieser Behandlung ergeben: Ein technisches Problem mit dem System kann schnell zu einer Notfallsituation führen. Diese Patienten haben ein hohes Infektionsrisiko, da das System ein komplexer Fremdkörper mit einer ständigen potenziellen Eintrittsstelle am Ausgang des Steuerkabels ist, und schließlich müssen sie kontinuierlich antikoaguliert werden, was das Risiko von Blutungen erhöht.

Notfälle

Die bedrohlichsten Situationen ergeben sich in der Regel aus einer Systemstörung, einem Schlaganfall oder einer Blutungskomplikation. Für den Allgemeinmediziner gibt es vier spezifische Probleme von VAD-Trägern, die er kennen sollte (siehe Tabelle 1):

– Überwachung optimaler Pumpenbetriebsbedingungen (VAD)
Patienten mit einem VAD müssen streng antikoaguliert werden, da der Kontakt des Blutes mit den Bestandteilen des Systems (Metall, Titan) zur Aktivierung des Gerinnungssystems führt (12). Die regelmäßige Überwachung der Antikoagulation und die sofortige Reaktion, wenn der INR-Wert außerhalb des vorgegebenen Bereiches (in der Regel zwischen 2,0 und 3,0) liegt, ist wahrscheinlich der wichtigste Punkt bei der Behandlung dieser Patienten in der Allgemeinarztpraxis.

Der Blutdruck spielt eine wichtige Rolle für die Leistung der Pumpe. Genauer gesagt, die Druckdifferenz zwischen der linken Herzkammer und dem Druck in der Aorta (dem arteriellen Druck). Je größer die Differenz (je “hypertensiver” der Patient), desto weniger Fluss kann die Pumpe erzeugen (13). Idealerweise wird der mittlere arterielle Druck (MAP) bei etwa 80-90 mmHg gehalten (14). Dieser Druck sollte mit einer Handmanschette und einem Doppler (3) gemessen werden. Der fehlende Puls macht eine Messung mit einem automatischen Messgerät oft unmöglich. Ungewöhnliche MAP-Werte und/oder MAP-Werte über 110 mmHg sollten dem Implantationszentrum gemeldet werden.

– Komplikationen im Zusammenhang mit der Therapie
Die häufigste Komplikation ist eine Infektion (15). Zwischen 10 und 50 % der Patienten sind davon betroffen (16, 17). Infektionen entstehen in der Regel an der kutanen Austrittsstelle der Drive Line (DL). Schmerzen, Rötung, lokaler Juckreiz und vermehrte Sekretion sind Zeichen, welche eine genauere Untersuchung erfordern. Ein Wundabstrich sowie ein Entzündungslabor sind sinnvoll (CRP, Leuk Diff.). Eine empirische oder gesteuerte Antibiotikatherapie sollte nur nach Rücksprache mit dem Implantationszentrum begonnen werden.

Desweiteren werden Komplikationen im Zusammenhang mit der Antikoagulation und Antiaggregation befürchtet, wobei sowohl Thrombosen als auch Blutungen vorkommen können. Neben den klassischen neurologischen Symptomen (Schlaganfall und transitorische ischämische Attacke), ist das Auftreten einer Hämoglobinurie («Coca-Cola»-Urin) ein «subtiles» Zeichen für eine Thrombose. Dies kann ein Zeichen für eine Destabilisierung der Pumpenspirale sein, die zu einer massiven Hämolyse führt, und kann mit einem typischen rauen Auskultationsgeräusch verbunden sein. Neue Kopfschmerzen sollten ebenfalls konsequent abgeklärt werden, da Blutungen, insbesondere subdurale Hämatome, atypisch auftreten können. Die Antikoagulation sollte niemals ohne Rücksprache mit dem Fachzentrum abgebrochen werden.

Eine Rechtsherzinsuffizienz, die in der Regel durch eine Volumenüberlastung und manchmal auch durch Nieren- oder Leberversagen gekennzeichnet ist, ist häufig. Während periphere Ödeme fast allgegenwärtig und oft multifaktoriell bedingt sind (z.B. Veneninsuffizienz, Nebenwirkung von Calciumkanalblockern), sind die Abnahme des Bedarfs an Vitamin-K-Antagonisten zur Aufrechterhaltung des gleichen INR-Wertes, Appetitlosigkeit und/oder ein rechtsseitiges subdiaphragmatisches Spannungsgefühl (Bendopnoe) alarmierende Zeichen. Das Gewicht sollte sehr regelmäßig kontrolliert werden. Wenn möglich, sollte der Patient in das Gewichtsmanagement einbezogen werden.

– Allgemeiner Zustand des Patienten
Unabhängig davon, ob Patienten mit einem VAD auf eine Transplantation warten oder nicht, hängen Lebensqualität, Transplantationsfähigkeit und Überleben nach der Transplantation von der allgemeinen körperlichen Verfassung ab (19). Eine Optimierung des Lebensstils und des Körpergewichts ist daher von entscheidender Bedeutung. Auch hier ist die Zusammenarbeit mit dem behandelnden Arzt wichtig, um eine effektive Koordination zwischen stationärer und ambulanter Versorgung (Ernährungsberater, Physiotherapeut, Ergotherapeut, Psychiater) zu gewährleisten.

– Komorbiditäten des Patienten
Damit Patienten mit VAD von der Behandlung profitieren können, ist es wichtig, dass mögliche Komorbiditäten weiterhin behandelt werden. Besondere Aufmerksamkeit sollte depressiven Störungen (20), chronisch obstruktiver Bronchitis und Diabetes (21) gewidmet werden. Diese Komorbiditäten können auf klassische Weise in der Allgemeinarztpraxis angegangen werden. Für Vorsorgeuntersuchungen, zahnärztliche Behandlungen und Biopsien muss allenfalls die Antikoagulation angepasst werden. Da der Patient auf eine gute Antikoagulation angewiesen ist, soll im Zweifelsfall immer Rücksprache mit dem Implantationszentrum gehalten werden. Aufgrund der Interaktion zwischen dem Immunsystem und den Metalloberflächen der Pumpe (22), aber auch aufgrund der Herzinsuffizienz selbst (23), ist die Immunabwehr dieser Patienten geschwächt. Daher ist es wichtig, dass die Impfungen in der Arztpraxis aufgefrischt werden (Pneumokokken, Hepatitis A und B …) und die Grippeimpfung jährlich durchgeführt wird.

Zweitabdruck und übersetzt aus «la gazette médicale» 05-2021

Dr.Bruno Schnegg

Clinique Universitaire de Cardiologie
Inselspital, Freiburgstrasse 18,
3010 Berne

Bruno.schnegg@insel.ch

Dr.Patrick Lombardo

Cabinet médical du Chauderon
Chemin du Chauderon 1
1071 Chexbres

Dr.Michele Martinelli

Clinique Universitaire de Cardiologie
Inselspital
Freiburgstrasse 18
3010 Berne

Die Autoren haben keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.

◆ VAD-Patienten sind heute eine Realität in der ambulanten Medizin.
◆ Für eine gute Lebensqualität brauchen sie aber nach der Entlassung aus dem Krankenhaus systematische Unterstützung durch ihr gesamtes Versorgungsnetz.
◆ Diese Patienten können und sollten von ihren Hausärzten betreut
werden, aber diese müssen sich der besonderen Aspekte dieser Art von Behandlung bewusst sein.
◆ Außerdem kennen Allgemeinmediziner ihre Patienten, ihr Umfeld
und ihre Vorgeschichte in der Regel gut, was die Früherkennung von Komplikationen erleichtert.
◆ Schließlich ist auch die Präventivmedizin (Impfungen, Optimierung des Allgemeinzustandes des Patienten) sehr wichtig (3).
◆ Der VAD-Patient ist daher ein hervorragendes Beispiel dafür, wie
wichtig gut organisierte Versorgungsnetze mit einer guten Kommunikation zwischen Krankenhausärzten und Allgemeinmedizinern für die Behandlung komplexer Patienten sind.

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2. Overgaard D, Grufstedt Kjeldgaard H, Egerod I: Life in Transition: A Qualitative Study of the Illness Experience and Vocational Adjustment of Patients With Left Ventricular Assist Device Journal of Cardiovascular Nursing 27: 394–402, 2012
3. Estep JD, Trachtenberg BH, Loza LP, Bruckner BA: Continuous flow left ventricular assist devices: shared care goals of monitoring and treating patients Methodist Debakey Cardiovasc J 11: 33–44, 2015
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8. Miera O, Potapov EV, Redlin M, et al.: First Experiences With the HeartWare Ventricular Assist System in Children The Annals of Thoracic Surgery 91: 1256–1260, 2011
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10. Uriel N, Sayer G, Addetia K, et al.: Hemodynamic Ramp Tests in Patients With Left Ventricular Assist Devices JACC Heart Fail 4: 208–217, 2016
11. Cook JL, Colvin M, Francis GS, et al.: Recommendations for the Use of Mechanical Circulatory Support: Ambulatory and Community Patient Care: A Scientific Statement From the American Heart Association Circulation 135, 2017
12. Hulander M, Hong J, Andersson M, et al.: Blood interactions with noble metals: coagulation and immune complement activation ACS Appl Mater Interfaces 1: 1053–1062, 2009
13. Salamonsen RF, Mason DG, Ayre PJ: Response of rotary blood pumps to changes in preload and afterload at a fixed speed setting are unphysiological when compared with the natural heart Artif Organs 35: E47-53, 2011
14. Bennett MK, Adatya S: Blood pressure management in mechanical circulatory support J Thorac Dis 7: 2125–2128, 2015
15. Ahmed AR, Nikolaus P, Achim K, et al.: Survival analysis and postoperative complications after ventricular assist device implantation; prognostic value of INTERMACS scale Annals of Cardiovascular and Thoracic Surgery 1, 2018
16. Zinoviev R, Lippincott CK, Keller SC, Gilotra NA: In Full Flow: Left Ventricular Assist Device Infections in the Modern Era Open Forum Infectious Diseases 7, 2020
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19. Healy AH, Stehlik J, Edwards LB, McKellar SH, Drakos SG, Selzman CH: Predictors of 30-day post-transplant mortality in patients bridged to transplantation with continuous-flow left ventricular assist devices—An analysis of the International Society for Heart and Lung Transplantation Transplant Registry The Journal of Heart and Lung Transplantation 35: 34–39, 2016
20. Cascino Thomas M., Kittleson Michelle M., Lala Anuradha, et al.: Comorbid Conditions and Health-Related Quality of Life in Ambulatory Heart Failure Patients Circulation: Heart Failure 13: e006858, 2020
21. Tao J, Bannister W, Wu C, Irwin FD: Impact of Patient Comorbidities on Post-Implant Outcomes Among Patients Receiving Ventricular Assist Devices in a Commercially Insured Population Journal of Cardiac Failure 21: S32, 2015
22. Itescu S, John R: Interactions between the recipient immune system and the left ventricular assist device surface: immunological and clinical implications The Annals of Thoracic Surgery 75: S58–S65, 2003
23. The activated immune system in congestive heart failure – from dropsy to the cytokine paradigm: Journal of Internal Medicine 243: 87–92, 1998

15. Dezember 202216. Dezember 2022

Familiäre Hypercholesterinämie (FH) – mit genetischen Untersuchung zur adäquaten Behandlung

Nicht nur äussere Einflüsse, sondern auch genetische Faktoren können das Auftreten von Hypercholesterinämie beeinflussen. Die familiäre Hypercholesterinämie (FH) ist eine autosomal dominante Erkrankung, die durch genetisch bedingte hohe LDL-Cholesterinwerte gekennzeichnet ist. Wird sie nicht behandelt, führt dies bei den Betroffenen zu frühzeitiger Atherosklerose und koronaren Herzerkrankungen in jüngeren Jahren. Eine genetische Untersuchung erlaubt eine differenzierte Diagnosestellung, die Wahl der optimalen Therapie und präventive Massnahmen bei Familienangehörigen.

Not only external influences, but also genetic factors can affect the occurrence of hypercholesterolemia. Familial hypercholesterolemia (FH) is an autosomal dominant disorder characterized by genetically determined high LDL cholesterol levels. If left untreated, it leads to early atherosclerosis and coronary heart disease at younger ages in affected individuals. Genetic testing allows a differentiated diagnosis, the choice of optimal therapy and preventive measures for family members.
Key Words: Familial hypercholesterolemia, genetics, genetic counselling

Oft ist Hypercholesterinämie die Folge von Übergewicht, ungesunder Ernährung, wenig Bewegung, exzessivem Alkoholkonsum oder aber auch verursacht durch andere Grunderkrankungen wie Diabetes mellitus, nephrotisches Syndrom oder Hypothyreose.
Werden trotz einer gesunden Lebensführung hohe Cholesterinwerte nachgewiesen, haben in der Familie eine oder mehrere Personen in jüngeren Jahren einen Herzinfarkt oder einen Hirnschlag erlitten oder leiden an koronaren Herzkrankheiten bzw. hohen Cholesterinwerten oder sind in der Familie bereits bei mehreren Personen hohe Cholesterinwerte bekannt, empfiehlt es sich, eine genetische Beratung durchzuführen. Denn: Es gibt auch genetisch bedingt hohe Cholesterinwerte, die sogenannte familiäre Hypercholesterinämie (FH), die unbehandelt das Risiko für Myokardinfarkt und Apoplexie erhöhen. Der Verdacht auf eine FH aufgrund einer ausführlichen Anamnese kann mittels genetischem Test bestätigt oder aber auch mit grosser Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden.

Der Nachweis einer krankheitsverursachenden Genvariante sichert die Diagnose, erlaubt eine präzisere Prognose über den Krankheitsverlauf und erlaubt einen frühzeitigen Beginn mit einer Therapie. Zudem verbessert die genetische Diagnose die Akzeptanz einer lebenslangen Therapie. Patientinnen und Patienten wissen dann, warum sie die Medikamente einnehmen sollen und dass eine gesunde Lebensführung allein leider nicht ausreicht. Auch anderen Familienangehörigen kann man damit helfen, da der Gentest eine zuverlässige Abklärung weiterer Familienangehöriger ermöglicht (Kaskaden-Screening).

Fallbeispiel 1

Ausgangslage

Herr K. wurde kürzlich 40 Jahre alt und beschliesst nach einem Gespräch mit seinem Hausarzt, eine Check-up-Untersuchung durchführen zu lassen. Herr K. fühlt sich fit und gesund, rudert, spielt regelmässig Tennis und hat bisher keine schweren Erkrankungen durchgemacht. Die Untersuchungen zeigen denn auch durchwegs normale Werte – bis auf einen erhöhten LDL-Cholesterin-Wert (6.3 mmol/l). Herr K. wundert sich über diesen Befund, da er sich gesund ernährt, viel Bewegung hat, nicht raucht und nur mässig Alkohol trinkt. Sein Arzt klärt ihn darüber auf, dass es neben der bekannten, vom Lebensstil abhängigen Erhöhung des Cholesterins auch eine genetisch bedingte Form gibt, die durch die Ernährung wenig beeinflusst werden kann und immer einer Therapie bedarf.

Genetische Abklärung

In den Empfehlungen des JACC Scientific Expert Panels (1) wird ein Scoring-System vorgestellt, das die Identifikation der Patienten mit (wahrscheinlicher) FH erlaubt. Aufgrund der Resultate dieses Dutch Lipid Clinic Network Scores (DLCN Score, s. Tab. 1), hat der Hausarzt seinen Patienten für eine genetische Beratung an Hirslanden Precise überwiesen. Die Familienanamnese zeigt: Sein Grossvater mütterlicherseits starb im Alter von 54 Jahren an einem Myokardinfarkt, seine Mutter hat zwei Myokardinfarkte erlitten (58 Jahre und 62 Jahre), und ein Onkel mütterlicherseits leidet an einer koronaren Herzkrankheit. Alle Betroffenen hätten, so bekannt, hohe Cholesterinwerte gehabt, trotz gesunder Lebensführung. Diese Familienanamnese ist suggestiv für eine hereditäre Hypercholesterinämie. Die durchgeführte Analyse der mit erhöhtem LDL-C-Cholesterin assoziierten Core-Gene APOB, LDLR, LDLRAP1, PCSK9 und STAP1 detektierte eine pathogene Veränderung (Mutation) im LDL-Rezeptor-Gen, was die Verdachtsdiagnose einer familiären Hypercholesterinämie (FH) bestätigt.

Besprechung

Es wird unverzüglich eine cholesterinsenkende medikamentöse Therapie mittels Simvastatin eingeleitet. Herr K. hätte noch lange auf die Ernährung und seinen Lebensstil achten können – seine Cholesterinwerte wären wohl kaum gesunken, und das Risiko für kardiovaskuläre Probleme bis hin zu Myokardinfarkt oder Apoplexie wäre weiterhin hoch geblieben. Ein kardiovaskuläres Ereignis stellt oft die Erstmanifestation der FH dar – im durchschnittlichen Alter von 44 Jahren.

Fallbeispiel 2

Ausgangslage und genetische Beratung

Eine 26-jährige Frau mit Kinderwunsch und belasteter Familiengeschichte mütterlicherseits bezüglich kardiologischen Auffälligkeiten fragt nach einer genetische Beratung. Die Stammbaumanalyse zeigt eine auffällige Ausgangslage: Unter anderem war ihr Onkel mit 38 Jahren an einer koronaren Herzerkrankung gestorben, ihre Grossmutter erlitt drei Myokardinfarkte in jüngerem Alter und deren zwei Brüder nahmen Statine zur Cholesterin-Senkung.

Genetische Abklärung

Mit einer genetischen Analyse konnte eine Funktion verstärkende (gain-of-function) Mutation im PCSK9-Gen nachgewiesen und die bereits vermutete Diagnose einer familiären Hypercholesterinämie bestätigt werden. Bei der jungen Frau wurde die PCSK9-Variante ebenfalls identifiziert und es ist davon auszugehen, dass auch die zu hohen LDL-Cholesterinwerte ihrer Grossonkel auf die familiäre Mutation zurückzuführen sind.

Besprechung

Der Nachweis einer gain-of-function Mutation im PCSK9-Gen verändert die Therapiewahl signifikant. Die LDL-C-Werte können in dieser Situation mit einer Statin-Therapie viel zu wenig gesenkt werden, da aufgrund der Mutation zu viel PCSK9 entsteht, das die LDL-Rezeptoren abfängt, die dann abgebaut werden und das LDL-Cholesterin nicht mehr in die Leber transportieren, so dass es im Blut verbleibt und sich an den Gefässwänden ablagern kann. Bei Familienangehörigen mit hohen Cholesterinwerten, die sich mit Statinen zu wenig senken lassen ist hier nun der Einsatz von PCSK9-Hemmern (Alirocumab, Evolocumab) indiziert (2), insbesondere auch, weil in dieser Familie ein sehr hohes Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen besteht.

Die Familienmitglieder der Ratsuchenden müssen nun über ihr erhöhtes Risiko aufgeklärt werden. Es steht ihnen jedoch frei, sich für oder gegen eine genetische Testung zu entscheiden.

Zweitabdruck aus «info@herz+gefäss» 06-2022

Prof. Dr. phil. nat. Sabina Gallati

Forchstrasse 452
CH-8702 Zollikon

sabina.gallati@hirslanden.ch

Die Autorin hat keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.

◆ 90 % der FH-Betroffenen sind nicht diagnostiziert. In der Schweiz beträgt die Prävalenz von FH ungefähr 1:250. Rund 36 000 Personen sind betroffen.
◆ Wird FH frühzeitig diagnostiziert und adäquat behandelt, kann das Risiko der Betroffenen auf das Niveau einer gesunden Person gesenkt werden.
◆ Ein kardiovaskuläres Ereignis stellt oft die Erstmanifestation einer FH dar – im durchschnittlichen Alter von 44 Jahren.
◆ Die Differenzierung zwischen Patientinnen und Patienten mit einer primären, also genetisch bedingten, Hypercholesterinämie und solchen mit einer multifaktoriell (unvollständig penetrante genetische Prädispositionen plus Umwelt-/Lebensstilfaktoren) verursachten Erkrankung ist essentiell, da Personen mit einer nachgewiesenen pathogenen Variante in einem der mit FH assoziierten Gene und einem LDL-C-Wert über 4.9 mmol/l (190 mg/dl) ein 22-fach höheres Risiko als die Allgemeinbevölkerung haben, eine koronare Herzkrankheit zu entwickeln.
◆ Bei Diagnosestellung einer FH ist eine Familienabklärung (Kaskaden-Screening) dringend zu empfehlen, um betroffene Familienangehörige frühzeitig zu identifizieren und gezielt zu behandeln. So wird die Belastung durch kardiovaskuläre Erkrankungen in diesen Familien nachweislich reduziert, was nicht nur deren Lebensqualität und -erwartung bedeutend verbessert, sondern auch eine Senkung der Gesundheitskosten bewirkt (3).
◆ Die Indikation für eine genetische Untersuchung kann mit dem DLCN Score ermittelt werden.

1. Sturm AC, Knowles JW, Gidding SS, Ahmad ZS, Ahmed CD, Ballantyne CM, et al. Clinical genetic testing for familial hypercholesterolemia: JACC Scientific Expert Panel. J Am Coll Cardiol 2018; 72: 662–680.
2. Schöb M, Müller P, Gerth Y, Korte W, Rickli H, Brändle M, Bärlocher A und Bilz S. Familiäre Hypercholesterinämie – Diagnose und Therapie: Praxis 2018; 107: 1345-1353.
3. Kerr M, Pears R, Miedzybrodzka Z, Haralambos K, Cather M, Watson M,
Humphries SE. Cost effectiveness of cascade testing for familial hypercholesterolaemia, based on data from familial hypercholesterolaemia services in the UK: Eur Heart J 2017; 38: 1832-1839.