Le futur de la cardiologie

Dans le cadre des Grand Rounds du Royal Brompton Hospital, Londres, le professeur Thomas Lüscher Londres/Zurich, a parlé des réalisations de la cardiologie au cours des dernières décennies et de son avenir.

Le conférencier a commencé par évoquer la cardiologie dans les années cinquante du siècle dernier et par la mort du président Dwight D. Eisenhower, le 34e président des États-Unis.

Le 24 septembre 1955, alors qu’ il était en vacances dans le Colorado, il a été victime d’ un grave infarctus du myocarde. À l’ époque, il n’ y avait que deux choses à faire : donner de la papavérine et de la morphine. Le Dr Howard Snyder, son médecin personnel, a diagnostiqué à tort les symptômes comme étant ceux d’ un problème gastro-intestinal et n’ a pas fait appel à l’ aide urgente dont il avait besoin. Plus tard, Snyder a falsifié ses propres notes afin de dissimuler son erreur et de répondre au besoin d’ Eisenhower, de le protéger en montrant qu’ il était suffisamment en bonne santé pour continuer à effectuer son travail. La crise cardiaque a nécessité une hospitalisation de six semaines et Eisenhower n’ a pu reprendre son rythme de travail normal qu’ au début de l’ année 1956.

Eisenhower meurt cependant à l’ âge de 78 ans, le 28 mars 1969, au Walter Reed Army Hospital à Washington, D.C., d’ une insuffisance cardiaque.

La cardiologie – une histoire à succès unique

Depuis cette époque, il y a environ 70 ans, la cardiologie a connu une histoire à succès sans précédent. Alors que la mortalité, il y a 70 ans, s’ élevait à 50 % même chez ceux qui arrivaient à l’ hôpital, elle a pu être réduite considérablement grâce à la défibrillation, suivie de la réanimation, des bêtabloquants, de l’ angioplastie coronaire, de la fibrinolyse et des stents et cathéters à ballonnet. Il reste une mortalité de 10 % à l’ hôpital, comme l’ étude Sweetheart l’ a démontré. Certains problèmes ne sont toujours pas résolus, comme l’ a expliqué l’ orateur. L’ un d’ entre eux est que les hommes et les femmes ne sont pas traités de la même manière. Les femmes reçoivent moins de mesures angiographiques et invasives, moins de PCI que les hommes. Même les statines sont moins prescrites aux patientes qui quittent l’ hôpital.

Le choc cardiogénique est un autre problème non résolu avec environ 50 % de mortalité, comme l’ a expliqué le conférencier. En cas de réanimation la mortalité est d’ environ 40 %. Que peut-on faire à ce sujet ? On pourrait pratiquer la réanimation sur place. Pour cela, il faudrait former le public. Il y a 35 ans, le cœur artificiel total a été développé sans grand succès. Il en va de même pour la thérapie par cellules souches.

Outre l’ infarctus du myocarde classique, il existe d’ autres situations, telles que la cardiomyopathie de Tako-Tsubo avec des symptômes semblables à ceux du syndrome coronaire aïgu, qui est lié à un stress physique émotionnel. À l’ origine elle était considérée comme inoffensive, car réversible. Dans environ 10 % des cas il y a cependant des complications comme le choc cardiogénique, la tachycardie ventriculaire, la formation de thrombus et la mort.

Le choc cardiogénique

Existe-t-il un traitement médical du choc cardiogénique ? L’ espoir réside dans le traitement avec des anticorps anti-DPP3. La concentration de DPP3 dans le plasma est étroitement liée à la mortalité de maladies telles que le choc cardiogénique. La DPP3 est un prédicteur indépendant de la mort prématurée. Un doublement de la DPP3 signifie une augmentation de 84 % de la mortalité à 30 jours. Le traitement avec des anticorps anti-DPP3 pourrait représenter une percée dans le traitement du choc cardiogénique. Mais à l’ heure actuelle, l’ espoir réside plutôt dans des systèmes mécaniques d’ assistance. Dans une analyse de propension croisée de patients subissant une intervention coronarienne percutanée pour infarctus de myocarde aïgu avec choc cardiogénique, l’ utilisation d’ un système d’ assistance ventriculaire gauche était associée à un taux de survie plus élevé que la pompe à ballonnet intra-aortique, qui était associé à un risque accru à court terme et à un an de mortalité, d’ hémorragie et de resynchronisation cardiaque et de coûts. Il existe un besoin urgent de connaissances supplémentaires sur le traitement optimal des patients atteints d’ un infarctus du myocarde aïgu compliqué de choc cardiogénique.

La réanimation précoce assistée par oxygénation par membrane extracorporelle des patients en arrêt cardiaque extrahospitalier et en fibrillation ventriculaire réfractaire a amélioré la survie de manière significative. La survie a été considérablement améliorée par rapport à l’ assistance cardio-pulmonaire étendue (ACLS) standard. Le soutien extracorporel aux fonctions vitales (ECLS) permet à un quart des patients avec un pronostic autrement fatal de bénéficier d’ une survie prolongée d’ un an.

La mortalité liée à la procédure est faible et la morbidité au niveau du site d’ implantation est modérée.

La sténose aortique – un autre problème non résolu

Le problème suivant est la sténose aortique. Au-delà de l’ intervention coronarienne percutanée il existe des interventions structurelles. Balloon (stenting coronaire, stenting artériel rénal, stenting carotidien), occludeur (fermeture de l’ oreillette), LAA (occludeur de l’ appendice de l’ oreillette gauche) en cas de thromboembolie cardiaque et valves (TAVI, Mitraclip). Mais ces traitements sont utilisés de manière excessive à un moment trop tardif, à un moment où le remodelage a déjà eu lieu et où les patients présentent déjà une arythmie. Même après le remplacement d’ une valve, le taux d’ événements coronariens est plus élevé que dans une population du même âge. La sténose aortique devrait donc être évitée par un traitement médical. Dans le cadre d’ une étude exploratoire (étude de Fourier), le risque de sténose aortique a été réduit de 52 % à l’ aide de l’ inhibiteur de PCSK9, l’ évolocumab.

L’ athérosclérose une maladie humaine

Le conférencier a rappelé que l’ athérosclérose est l’ une des maladies les plus fréquentes et qu’ elle n’ existe que chez l’ homme. L’ homme est en même temps le seul être vivant à présenter des taux très élevés de cholestérol LDL plasmatique. Des valeurs qui dépassent nettement celles des animaux.

Le cholestérol LDL n’ est probablement pas nécessaire dans le plasma et il est certainement faux de parler d’ une valeur normale, a déclaré l’ expert. L’ important n’ est pas seulement l’ ampleur de l’ augmentation du cholésterol LDL, mais aussi la durée de l’ exposition, comme l’ ont montré les études de randomisation de Mendel, les études de cohorte prospectives et les études cliniques randomisées. Sur la base de ces résultats, des valeurs cibles pour le cholestérol LDL ont été recommandées dans les lignes directrices européennes, en fonction du risque cardiovasculaire global.

Le professeur Lüscher a rappelé les études menées avec les statines et avec les inhibiteurs de PCSK9, qui ont montré des réductions impressionnantes du risque cardiovasculaire en prévention primaire ainsi que secondaire, et en particulier l’ étude PACMAN-AMI avec l’ alirocumab chez des patients après un infarctus du myocarde, une étude suisse (L. Räber et al. JAMA 2022;327:1771-1781). Elle a permis pour la première fois de montrer qu’ il est possible d’ induire une régression des plaques avec des valeurs très basses.

Évolution de la pharmacothérapie

L’ orateur a décrit les développements historiques de la pharmacologie, avec la fabrication initiale à partir d’ herbes, suivie par des extraits de champignons (p. ex. statines), puis des molécules synthétiques, des molécules biologiques et enfin des médicaments basés sur l’ interférence ARN. La révolution dans la pharmacothérapie c’ est la technologie antisense et l’ interférence ARN. L’ Inclisiran, un ARN silencieux de PCSK9, a été cité comme exemple à cet égard.

L’ Inclisiran permet d’ obtenir des baisses de cholestérol LDL jusqu’ à 60 % sur une période de six mois. Le traitement, qui a lieu tous les six mois, permet une adhésion beaucoup plus grande du patient au traitement.

Malgré ces grands progrès, il reste un besoin médical important non satisfait. Il reste un risque résiduel en termes de cholestérol, d’ inflammation, de thrombose, de triglycérides, de Lp(a) et de l’ HbA1c. L’ étude Cantos sur le canakinumab, un anticorps monoclonal contre l’ interleukine 1-bêta, a montré une réduction modérée du risque de maladies cardiovasculaires chez les patients présentant des signes d’ inflammation. Une réduction du marqueur d’ inflammation CRP a été également démontrée avec le ziltivekimab, un inhibiteur de l’ IL-6. L’ IL1-bêta et l’ IL-6 sont des « moteurs » de l’ athérogenèse. La colchicine a un effet anti-inflammatoire et réduit l’ incidence de l’ infarctus du myocarde dans une faible mesure, mais pas la mortalité. En revanche, la lipoprotéine Lp(a) s’ est révélée être un facteur de risque cardiovasculaire essentiel et indépendant. Le développement d’ un médicament antisense contre la Lp(a) a permis de réduire celle-ci jusqu’ à 80 %. Des études cliniques correspondantes sont encore en cours.

Outre les marqueurs de risque mentionnés, des marqueurs génétiques ont également été étudiés de plus près. Dans une cohorte bien caractérisée, on a observé le nombre le plus élevé de mutations connues de la cardiomyopathie chez la plakophiline-2, la protéine C-3 liant la myosine et la desmoplakine. Lorsque des variantes de la maladie encore inconnues mais prédites ont été prises en compte, on a trouvé parmi les gènes le plus souvent mutés la titine, la plakophiline-2, la protéine C 3 de liaison à la myosine, la desmoplakine, le récepteur 2 de la ryanodine, la desmocolline-2, la desmogléine-2 et les variants SCN5A. En outre, la lamine A/C provoquent une cardiomyopathie dilatée, une maladie qui débute à un jeune âge, qui a une forte pénétrance et qui nécessite souvent une transplantation cardiaque.

Les connaissances existantes sur les variantes génétiques qui influencent le risque de maladies coronariennes sont basées en grande partie sur des études d’ association pangénomique (GWAS) pour l’ analyse des SNP humains. En utilisant les haplotypes du projet 1000 Genom, une étude (Nikpay et al Nature Gen 2015) a fait état d’ une analyse GWAS d’ environ 185000 cas et contrôles, dans laquelle 6,7 millions de „common minor allele frequency“ et 2,7 millions de „low frequency variants“ ont été demandés. En plus de la confirmation de la plupart des loci associés aux maladies coronariennes, l’ étude a identifié dix nouveaux loci (huit additifs et deux récessifs) qui contiennent des gènes candidats causaux et qui impliquent de nouveaux processus biologiques dans les parois vasculaires. Cette analyse montre que la vulnérabilité génétique par rapport à cette maladie très répandue est en grande partie déterminée par des SNP fréquents à faible impact. Indépendamment du risque génétique, l’ adhésion à un mode de vie sain joue un rôle décisif, comme l’ a expliqué l’ orateur. La complexité des gènes, des modifications épigénétiques et des facteurs environnementaux constituent un défi pour la médecine personnalisée.

L’ intelligence artificielle

La fibrillation auriculaire est souvent asymptomatique et n’ est donc pas détectée, alors qu’ elle est associée à l’ accident vasculaire cérébral, à l’ insuffisance cardiaque et à la mort. Les méthodes de dépistage existantes nécessitent une longue surveillance et sont limitées par le coût et le faible rendement. Dans une analyse rétrospective, on a essayé de développer à l’ aide du Machine Learning une méthode rapide et peu coûteuse de point-of-care pour identifier les patients atteints de fibrillation auriculaire. Un ECG assisté par l’ intelligence artificielle et enregistré en rythme sinusal normal permet d’ identifier les personnes atteintes de fibrillation auriculaire sur le lieu de traitement.

CRISPR Cas9 : les ciseaux génétiques

Ces dernières années CRISPR/Cas est devenu la méthode leader pour „l’ édition génomique“. La méthode combine une molécule d’ ARN, qui se lie à une enzyme qui coupe le double brin d’ ADN à l’ endroit du défaut. Le défaut est ensuite réparé par des enzymes cellulaires, ce qui (par exemple par l’ insertion de petits segments d’ ADN) entraîne généralement une modification de la séquence d’ ADN.

Des chercheurs américains ont utilisé la méthode CRISPR/ Cas pour corriger le défaut génétique d’ une cardiomyopathie hypertrophique, un trouble congénital relativement fréquent qui peut entraîner une mort cardiaque subite et une insuffisance cardiaque.

Pour l’ instant, la méthode ne semble toutefois pas suffisamment au point pour être utilisée en médecine de la reproduction, même si les chercheurs parviennent à lever les doutes sur la sécurité.

Un autre exemple cité par l’ orateur est celui de l’ amylose de la transthyrétine, également appelée amylose ATTR. C’ est une maladie potentiellement mortelle qui se caractérise par une accumulation progressive de protéine transthyrétine (TTR) mal repliée dans les tissus, notamment dans les nerfs et le cœur. Le NTLA-2001 est un agent thérapeutique d’ édition de gènes in vivo utilisé pour le traitement de l’ amylose ATTR en réduisant la concentration de TTR dans le sérum. Il est basé sur le système des „clustered regularly interspaced short palindromic repeats“ et de l’ endonucléase Cas9 associée (CRISPR-Cas9). Elle se compose d’ une nanoparticule lipidique qui contient l’ ARN messager pour la protéine Cas9 et un ARN de guidage unique ciblant TTR. Chez un petit groupe de patients atteints de l’ amylose ATTR héréditaire avec polyneuropathie, l’ administration de NTLA-2001 n’ a entraîné que de légers effets secondaires et a permis de réduire la concentration de TTR par l’ élimination ciblée de cette protéine.

L’ édition de base CRISPR in vivo de PCSK9 réduit durablement le taux de cholestérol chez les primates, comme l’ ont montré les travaux de Musunaru K et al. (Nature 2021;593:429-434). La désactivation de la PCSK9 dans le foie a été presque totale et s’ est accompagnée d’ une réduction simultanée des taux sanguins de PCSK9 et de cholestérol à lipoprotéines de basse densité d’ environ respectivement 90 % et 60 %. Ces changements sont restés stables après un traitement unique pendant au moins huit mois.

Source : Royal Brompton Hospital, London, Grand Rounds, Prof. Thomas Lüscher «The Future of Cardiology », 16.2.2023.

Prof. Dr. Dr. h.c. Walter F. Riesen

riesen@medinfo-verlag.ch

9. Mai 2023

Preuves issues d’ une méta-analyse et d’ une randomisation mendélienne avec deux échantillons

Le papillomavirus humain (HPV) est l’ infection sexuellement transmissible la plus fréquente. Le cancer de la vessie est la dixième maladie cancéreuse la plus fréquente dans le monde, avec environ 550 000 nouveaux cas par an et un nombre de décès estimé à 17 980 par an aux États-Unis. L’ association entre l’ infection à HPV et le risque de cancer de la vessie reste toutefois controversé et n’ est pas clairement démontré. Une revue systématique récemment publiée a étudié l’ impact d’ une infection à HPV sur le risque de cancer de la vessie (1).

Le papillomavirus humain (HPV), un membre de la famille des papillomavirus, est un virus à ADN qui infecte l’ épithélium de la peau ou des muqueuses. Des études ont montré que l’ HPV est l’ infection sexuellement transmissible la plus courante chez l’ homme (2). Par exemple, il a été rapporté qu’ environ 45,2 % des hommes âgés de 18 à 59 ans aux États-Unis sont infectés par l’ HPV (3). En revanche, environ 80 % des femmes risquent de développer une infection à HPV tout au long de leur vie (4). Jusqu’ à présent, plus de 100 génotypes d’ HPV ont été identifiés et peuvent être classés en groupes à faible risque ou à haut risque en fonction de leur potentiel carcinogène (4). Les types d’ HPV à faible risque, tels que l’ HPV-6 et l’ HPV-11, provoquent des papillomatoses respiratoires récidivantes (PRR) et des verrues anogénitales qui se transforment rarement en cancer. D’ autre part, les types d’ HPV à haut risque, tels que les HPV 16, 18, 31 et 33, provoquent environ 10 % des cancers dans le monde, dont plus de 90 % des cancers du col de l’ utérus, la plupart des cancers anaux et une partie des cancers de la vulve, du vagin et du pénis (5,6).

Le cancer de la vessie peut être divisé en cancer de la vessie non invasif sur le plan musculaire (NMIBC) et en cancer de la vessie invasif sur le plan musculaire (MIBC). Cette classification dépend du fait que la tumeur ait ou non pénétré dans la couche musculaire de la vessie. Des études ont montré que près de 75 % des cancers de la vessie sont des NMIBC et que les autres sont des MIBC (7). D’ un point de vue histologique, le cancer de la vessie se compose de carcinome urothélial (CU), de carcinome épidermoïde et d’ adénocarcinome, le CU représentant 94 % de tous les cas (5). D’ autre part, des études ont également montré que la fumée de tabac, l’ exposition professionnelle à divers composés chimiques tels que les amines aromatiques et l’ arsenic (8, 9) et des facteurs génétiques peuvent contribuer à une incidence plus élevée du cancer de la vessie (7).

Cette revue systématique et méta-analyse a été réalisée conformément à la directive PRISMA 2020. Dans le cadre de cette étude, quatre bases de données bibliographiques ont été consultées sans se restreindre à une seule langue. Ces bases de données comprenaient PubMed (Medline), EMBASE, la Cochrane Library et Web of Science. Les études qui ont examiné l’ association entre l’ infection à HPV et le risque de cancer de la vessie depuis le début jusqu’ au 21 mai 2022 ont été identifiées et sont à la base de cette étude. Dans celle-ci, la prévalence générale et spécifique au type d’ HPV et les intervalles de confiance à 95 % (IC 95 %) ont été estimés à l’ aide de modèles à effets aléatoires et de modèles à effets fixes. En outre, cette étude a également calculé l’ odds ratio (OR) et le rapport de risque avec un IC de 95 % afin d’ évaluer l’ impact de l’ infection à HPV sur le risque et le pronostic du cancer de la vessie. En outre, une étude RM a été menée sur deux échantillons en utilisant des variantes génétiques associées à la protéine E7 de l’ HPV comme variables instrumentales.

Resultats

Dans le cadre de cette étude, 80 articles ont été extraits des quatre bases de données bibliographiques. Vingt-sept d’ entre eux étaient des études cas-témoins et 53 des études transversales. Les résultats ont montré que la prévalence de l’ HPV chez les patients atteints d’ un cancer de la vessie était de 16 % (IC 95 % : 11 %-21 %), la plupart étant des sous-types HPV-16 (5,99 % [IC 95 % : 3,03 %-9,69 %]) et HPV-18 (3,68 % [IC 95 % : 1,72 %-6,16 %]). L’ étude a toutefois révélé que la prévalence variait selon la région, la méthode de détection, l’ histologie du cancer de la vessie et la source de l’ échantillon. Un risque significativement accru de cancer de la vessie a été observé en cas de positivité de l’ HPV dans son ensemble (odds ratio [OR], 3,35 [IC 95 % : 1,75-6,43]), qui était également influencé par la région étudiée, la méthode de détection, l’ histologie et la source de l’ échantillon. En outre, l’ étude a révélé que l’ infection à HPV était significativement associée à la progression du cancer de la vessie (RR, 1,73 [IC 95 % : 1,39-2,15]). L’ analyse RM de deux échantillons a révélé que l’ exposition à la protéine E7 des HPV 16 et 18 augmentait le risque de cancer (protéine E7 des HPV 16 : OR IVW par unité d’ augmentation de la teneur en protéines = 1,0004 [IC 95 % : 1,0002-1,0006] ; p = 0,0011 ; protéine E7 des HPV 18 : OR IVW par unité d’ augmentation de la teneur en protéines = 1,0003 [IC 95 % : 1,0001-1,0005] ; p = 0,0089).

Conclusions

L’ infection à l’ HPV joue un rôle dans le développement du cancer de la vessie et peut contribuer à un moins bon pronostic pour les patients atteints de ce cancer. Par conséquent, les personnes, en particulier les hommes, devraient se faire vacciner contre l’ HPV afin de prévenir le cancer de la vessie. Les études futures devraient examiner la relation entre l’ infection à l’ HPV et le cancer de la vessie en utilisant des échantillons à grande échelle dans différentes populations. En outre, les mécanismes à l’ origine de ces phénomènes devraient être élucidés.

Source: Sun J-X, et al. The association between human papillomavirus and bladder cancer: Evidence from meta-analysis and two-sample mendelian randomization. J Med Virol 2023 Jan;95(1):e28208. doi: 10.1002/jmv.28208. Epub 2022 Oct 25.

Prof. Dr. Dr. h.c. Walter F. Riesen

riesen@medinfo-verlag.ch

1. Sun J-X, et al. The association between human papillomavirus and bladder cancer: Evidence from meta-analysis and two-sample mendelian randomization. J Med Virol 2023 Jan;95(1):e28208. doi: 10.1002/jmv.28208. Epub 2022 Oct 25.
2. Tognon M et al. Investigation on Spontaneous abortion and human papillomavirus infection. Vaccines (Basel). 2020; 8(3): 473.
3. Han JJ et al.. Prevalence of genital human papillomavirus infection and human papillomavirus vaccination rates among US adult men: national health and nutrition examination survey (NHANES) 2013-2014. JAMA Oncol. 2017; 3(6): 810- 816.
4. Narisawa-Saito M, Kiyono T. Basic mechanisms of high-risk human papillomavirus-induced carcinogenesis: roles of E6 and E7 proteins. Cancer Sci. 2007; 98(10): 1505- 1511.
5. Jørgensen KR, Jensen JB. Human papillomavirus and urinary bladder cancer revisited. APMIS. 2020; 128(2): 72- 79.
6. Dunne EF, Park IU. HPV and HPV-associated diseases. Infect Dis Clin North Am. 2013; 27(4): 765- 778.
7. Palma-Lara I et al. Arsenic exposure: a public health problem leading to several cancers. Regul Toxicol Pharmacol. 2020; 110:104539
8. Gamboa-Loira B, Cebrián ME, Franco-Marina F, López-Carrillo L. Arsenic metabolism and cancer risk: a meta-analysis. Environ Res. 2017; 156: 551- 558.
9. Palma-Lara I, Martínez-Castillo M, Quintana-Pérez JC, et al. Arsenic exposure: a public health problem leading to several cancers. Regul Toxicol Pharmacol. 2020; 110:104539.

28. April 2023

Was ist mit den Millenials in der Medizin?

Vielleicht wird das Jahr 2023 zum Wendepunkt: «Assistenzärzte haben genug von der 50 Stunden Woche», der VSAO Zürich kündigt den Gesamtarbeitsvertrag mit dem Kanton auf Ende 2023.

Ein paar Wochen zuvor waren die Ergebnisse einer Umfrage der NZZ bei über 4500 Assistenzärzten veröffentlicht worden unter dem Titel: «Assistenzärzte arbeiten 11 Stunden pro Tag und verdienen weniger als im Studentenjob» (1). Am längsten sind die Arbeitstage der Chirurgen, aber auch Gynäkologinnen und Internisten arbeiten enorm viel. 53% gaben an, nicht die ihnen zustehende 4 Stunden wöchentliche Weiterbildung angeboten zu bekommen. Mehr als die Hälfte konnte das Angebot aus zeitlichen Gründen nicht annehmen. Frustrierend dabei ist nicht die lange Arbeitszeit, die kennen wir schon, sondern das Verhältnis zwischen dem, was wirklich ärztliche Aufgabe ist und dem, was andere nicht ärztliche Berufsgruppen übernehmen könnten. Der Anteil an Bürokratie, Telefonieren, Abrechnungen und Berichte schreiben liegt bei 70%, der Anteil Patientenkontakt bei 30%. Damit belegt die Schweiz einen internationalen Spitzenplatz gemäss dem Bericht OBSAN 2019 (2). Der Vorwurf einer mangelnden Digitalisierung, veralteter Computersysteme und einer fehlenden Kompatibilität der bestehenden Systeme in der Schweiz kommt von der Generation, die als digital affin sowie technisch versiert, global vernetzt und kommunikativ gilt. Also die Personen, die digitalen Innovationen im Gesundheitssystem gegenüber aufgeschlossen und lösungsorientiert sind. Das mag in anderen Ländern sicher noch weit ausgeprägter sein, aber es besteht auch bei uns Luft nach oben. Besonders tragisch finde ich die fehlende Zeit für Weiterbildung, zumal sich das Wissen in der Medizin rasch ändert und neue Untersuchungen und Diagnosen dazugekommen sind. Ich verweise in diesem Zusammenhang nur beispielhaft auf den Artikel zu den Placentationsstörungen in dieser Ausgabe. Die Milleniumsgeneration gilt auch als kritischer und ungeduldiger; Eigenschaften, die dazu beitragen könnten, die anstehenden Probleme transparent zu machen, und zumindest teilweise zu lösen. Für die Weiterbildung werden wir uns weiterhin bei «info@gynäkologie» einsetzen, auch wenn wir noch mehrheitlich zu der Generation der Baby Boomer gehören.

Prof. Dr. med. Irene Hösli

Prof. Dr. med. Irène Hösli

Basel

1. https://www.nzz.ch/zuerich/umfrage-mit-assistenzaerzten-burnouts-und-buerokratie-im-spital-ld.1722170
2. Pahud O. Obsan Bericht 2019; Ärztinnen und Ärzte in der Grundversorgung – Situation in der Schweiz und im internationalen Vergleich. Analyse des International Health Policy (IHP). Survey 2019 der amerikanischen Stiftung Commonwealth Fund im Auftrag des Bundesamtes für Gesundheit (BAG)

28. April 2023

Diagnose und Therapie uteriner Nischen

Uterine Sectionarbendefekte, sogenannte Nischen, werden häufig im Rahmen der gynäkologischen Vorsorge diagnostiziert und stellen aufgrund der limitierten Datenlage eine Herausforderung für den betreuenden Arzt dar. Typische Symptome umfassen Blutungsstörungen, chronische Unterleibsschmerzen oder Subfertilität mit negativen Auswirkungen auf die Lebensqualität der Betroffenen. In einer Folgeschwangerschaft besteht ein erhöhtes Risiko für lebensbedrohliche Komplikationen wie eine Implantation in der Sectionarbe, Plazenta accreta Spektrum Störungen, Dehiszenz und Uterusruptur. Die Diagnosestellung erfolgt mittels Transvaginalultraschall. Relevant ist dabei v.a. die verbleibende Myometriumsdicke über dem Defekt als prognostischer Faktor für Folgeschwangerschaften sowie zur Wahl der Operationsmethode. Operationsindikationen sind v.a. grössere Defekte bei Kinderwunsch oder therapierefraktäre Blutungsstörungen. Die operative Sanierung kann hysteroskopisch, (roboter-unterstützt) laparoskopisch, kombiniert oder vaginal erfolgen. Jedoch ist nicht jede Nische therapiebedürftig.

Cesarean scar defects, called niches, are frequently diagnosed during routine gynecological examination and are challenging for physicians due to limited data. Typical symptoms include bleeding disturbance, chronic pain or subfertility with negative impact on quality of life. A following pregnancy is at higher risk of life-threatening complications as ectopic scar pregnancy, placenta accreta spectrum disorder and uterine dehiscence or rupture. Transvaginal ultrasound is the diagnostic method of choice. The residual myometrial thickness is especially of interest as it is a prognostic relevant factor for subsequent pregnancies and determines which surgical method to use for a niche repair. Surgery is recommended in cases of severe scar defects and a wish to conceive or with persistent abnormal bleeding patterns. The repair can be performed by hysteroscopy, (robotic-assisted) laparoscopy, combined or with a vaginal approach. But not every niche needs to be treated.
Key Words: robotic, hysteroscopy, laparoscopy, niche repair, cesarean scar defect

32,6% aller Kinder wurden 2020 in der Schweiz per Kaiserschnitt entbunden (1). Weltweit sind es über 1,5 Millionen Sectiones pro Jahr (2). Zunehmend rücken uterine Narbendefekte, sogenannte Nischen und deren Komplikationen in den Fokus der Wissenschaft. Erstmalig wurde ein solcher, kleiner, keilförmiger Narbendefekt 1961 mittels Hysterosalpingographie beschrieben (3).

Definition

In verschiedenen Studien wird die Prävalenz aufgrund unterschiedlicher Definitionen zwischen 7-69% angegeben (3-4). Grundsätzlich wird ein uteriner Sectionarbendefekt als Auftreten eines hypoechogenen Bereiches im Myometrium des unteren Uterinsegmentes an der Inzisionsstelle definiert (3).

Risikofaktoren

Als Ursachen für die Entstehung dieser Nischen werden verschiedene Faktoren diskutiert und in 5 Kategorien unterteilt (5):
a) Nahttechnik der Uterotomie (5-6)
b) Einflussfaktoren auf das untere Uterinsegment, z.B. multiple Sectiones (7-9), Wehentätigkeit (10-13)
c) Höhe der Inzisionsstelle der Uterotomie (5)
d) Die Wundheilung beeinflussende Faktoren, z.B. Retroflexion uteri (7-10) oder Adhäsionsbildung (6)
e) Andere Faktoren, z.B. Alter der Patientin (10)
Narbendefekte befinden sich häufig distaler im unteren Uterinsegment als intakte Narben (8, 10, 13), da ein Einbezug von Zervikaldrüsen in den Wundbereich nach sekundären Sectiones und konsekutiver Ansammlung von Mukus (sog. Mukozele) eine Nischenbildung begünstigen kann (6).

Die Datenlage zum Einfluss der Nahttechnik der Uterotomie ist kontrovers. Während Bujold et al. (14-17) einen klaren Vorteil im zweischichtigen Verschluss sehen, fanden andere Autoren keine negativen Auswirkungen bei Anwendung des einschichtigen, nicht überwendlichen Verschlusses (18-20). Im multizentrischen CORONIS-Follow-up Trial liessen sich hingegen keine Unterschiede der Nahttechnik auf das Risiko einer Uterusruptur in einer Folgeschwangerschaft nachweisen (21).

Als protektiver Faktor für die Nischenentstehung wurde die Expression bestimmter Wachstumsfaktoren als mögliche Ursache für individuell verschiedene Wundheilung identifiziert (22).

Problematik

Nicht alle Nischen sind behandlungsbedürftig. Häufig werden sie als Zufallsbefund im Rahmen eines Vaginalultraschalls (TVUS) erhoben und können zu Verunsicherung der Patientin und aufgrund fehlender Leitlinien auch zu Ratlosigkeit beim Behandelnden führen. Mit dieser Übersichtsarbeit wollen wir eine praktische Handlungsanweisung geben.

Symptome

Als erstes stellt sich die Frage: hat die Patientin Beschwerden? Als typische Nischen-Symptome werden Blutungsstörungen (3-5, 7, 23), chronische Unterleibsschmerzen (7, 24), welche nicht selten durch Adhäsionen entstehen, und eine Subfertilität (3, 24) beschrieben. Diese können die Lebensqualität der Betroffenen massiv beeinträchtigen mit Auswirkungen auf die psychische Gesundheit, das Sozial- und Berufsleben sowie die Sexualität (25) (Abb. 1). Besonders gefürchtet sind lebensbedrohliche Komplikationen in einer Folgeschwangerschaft wie Plazentationstörungen (3, 8-9), Sectionarbenschwangerschaften (3, 8-9, 24) oder eine Uterusruptur (3, 8).

Diagnostik

Ein uteriner Narbendefekt kann mittels TVUS (8-9, 11, 26-27), Sonohysterographie (26-28) und MRI (29) diagnostiziert werden. Aufgrund der Zuverlässigkeit hat sich der TVUS als Diagnostikum der Wahl durchgesetzt (7-8, 30), wobei sich Nischen am häufigsten (83%) triangulär darstellen (8, 23). Die Untersuchung ist ab 6 Wochen postpartal sinnvoll (4, 29, 31). In Studien wird v.a. nach 6-9 Monaten postpartal untersucht (8-9, 11, 26-27), da zu diesem Zeitpunkt die zonale Anatomie des unteren Uterinsegmentes vollständig wiederhergestellt ist (32). Die Messungen im nicht-schwangeren Zustand sind vergleichbar mit denen in der 11.-14. SSW (33), sodass bereits eine präkonzeptionelle Beratung erfolgen kann.

Seit 2012 wurde von Naji et al. eine standardisierte Messtechnik eingeführt (3). Dabei wird der Uterus zuerst im Longitudinalschnitt dargestellt und die Länge und Tiefe des dreieckigen Narbendefektes sowie die Dicke des verbleibenden Myometriums über dem Defekt, die sog. RMT (residual myometrial thickness), bestimmt (Abb. 2). Abschliessend wird in der Transversalebene die Breite des Defektes gemessen (Abb. 2). Während die Narbendimension mit der Häufigkeit von Blutungsstörungen zusammenhängt (4, 23), ist für Folgeschwangerschaften die RMT prognoserelevant (34). Als grosser Narbendefekt wird daher eine RMT von < 2,2 mm bei St.n. Sectio und <1,9mm bei St.n. Re-Sectio definiert (26) bzw. eine RMT von < 50% im Verhältnis zur Myometriumsdicke an dieser Stelle (4). In einer kleineren prospektiven Studie wurde bei grossem Narbendefekt eine Odds ratio von 11,8 für Uterusdehiszenz oder -ruptur in einer Folgeschwangerschaft festgestellt (34).

OP-Techniken

Verschiedene OP-Verfahren werden erfolgreich angewandt: therapeutische Hysteroskopie (35-39), vaginal operativ (37,39), Laparoskopie, (roboter-unterstützt) (37-39) oder kombinierte Laparoskopie und Hysteroskopie in rendez-vous Technik (37).

Behandlungsalgorithmen

Kriterien für eine Operation sind v.a. Blutungsstörungen sowie Kinderwunsch. Donnez empfiehlt ein situations-adaptiertes Vorgehen (40). Bei Kinderwunsch und RMT < 3 mm soll zur Vermeidung einer Ausdünnung des Restmyometriums keine hysteroskopische Versorgung erfolgen (40). Hier bietet sich die laparoskopische oder roboter-unterstützte Operation an, um eine suffiziente anteriore Myometriumsschicht wiederherzustellen. Im eigenen Kollektiv bevorzugen wir aufgrund der feinen Nahttechniken die roboterunterstützte 3-schichtige Korrektur: innere sowie äussere Myometriumschicht und Serosaadaptation. Bei den laparoskopischen Verfahren ist auf die Nahtplatzierung zur spannungsfreien Uterotomieabheilung zu achten, die den Uterus in einer anteflektierten Position abheilen lässt. Entsprechende Daten hierzu werden aktuell ausgewertet und demnächst publiziert.

Grundsätzlich kann bei ausreichender RMT und Blutungsstörungen auch ein hysteroskopisches oder vaginal-operatives Vorgehen Anwendung finden. Das Prinzip der Hysteroskopie ist die Resektion der oberen und unteren Nischenkanten zur Optimierung des Mensabflusses (Verminderung Spotting), sowie Resektion von dysfunktionellem Endometrium im Nischengrund.
Wenn unabhängig von der OP-Methode postoperativ eine RMT von mindestens 3 mm besteht, wird ein regelmässiges Follow up in einer Folgeschwangerschaft mit elektiver Re-Sectio bei 39 SSW empfohlen (40).

Ein angepasster Handlungsalgorithmus wird in Abbildung 3 und 4 vorgestellt.

Ausblick

Die Prävention von Nischen hat ein hohes Entwicklungspotential, welches in Studien präklinisch und klinisch begleitet werden sollte. Eine Studiengruppe am USZ untersucht, wie sich die Expression von Wachstumsfaktoren in den Nischen gegenüber gesundem Myometrium unterscheidet, da es in der Prävalenz grössere ungeklärte Unterschiede gibt.

Dr. med. Anne Muendane

Klinik für Gynäkologie, USZ
Frauenklinikstrasse 10
8006 Zürich

PD Dr. med. Cornelia Betschart Meier

Stellvertretende Klinikdirektorin
Klinik für Gynäkologie, USZ
Frauenklinikstrasse 10
8006 Zürich

cornelia.betschart@usz.ch

Anne Muendane hat keinen Interessenskonflikt.Cornelia Betschart ist Mitentwicklerin eines Medizinproduktes zur operativen Nischenkorrektur (Innosuisse Grant).

◆ Uterine Nischen sind ein häufiges Phänomen und sollten bei
Schmerzen, Blutungen oder Subfertilität bei St.n. Sectio als Differen-tialdiagnose in Betracht gezogen werden.
◆ Die Diagnostik sollte mittels TVUS erfolgen und standardisiert beurteilt werden. Ein MRI ist nur bei unklaren Befunden indiziert.
◆ Die verbleibende RMT ist für Folgeschwangerschaften prognostisch relevant und hat Einfluss auf die Wahl der Operationsmethode.
◆ Es stehen verschiedene OP-Methoden zur Nischensanierung zur
Verfügung, wobei bei Kinderwunsch eine Laparoskopietechnik
bevorzugt wird.

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28. April 2023

Vitamin-D-Serumkonzentration und Knochengesundheit

Vor 111 Jahren prägte der polnische Biochemiker Kazimierz Funk den Begriff «Vital-Amine» oder kurz «Vitamine» für Nahrungsmittelbestandteile, die für das Leben wichtig sind (1). Diese erhielten Buchstaben in der Reihenfolge ihrer Entdeckung; als viertes Vitamin wurde 1922 von Elmer McCollum das Vitamin D beschrieben, eine Substanz, welche die Rachitis bekämpfen konnte (2). Seit dieser ersten Publikation wird über Vitamin D geforscht und publiziert, es werden Thesen zu Wirkungen erhoben und wieder verworfen, Richtlinien aufgestellt und wieder geändert. Die Zahl der Artikel zu Vitamin D, die in PubMed gelistet sind, ist in den letzten 100 Jahren von einer einzigen Publikation im Jahr 1922 auf über 5500 im Jahr 2022 gestiegen. Im nachfolgenden Artikel wird versucht, aus der Fülle der Informationen einige in der Praxis relevante Punkte herauszugreifen.

111 years ago, the Polish biochemist Kazimierz Funk coined the term «vital amines» or «vitamins» for food components that are important for life (1). These were given letters in the order of their discovery; the fourth vitamin to be described was vitamin D, a substance that could combat rickets, by Elmer McCollum in 1922 (2). Since this first publication, vitamin D has been researched and published, theses on effects have been raised and rejected, guidelines have been established and changed again. The number of articles on vitamin D listed in PubMed has increased over the past 100 years from a single publication in 1922 to over 5500 in 2022. The following article attempts to pick out some points relevant in practice from the wealth of information.
Key Words: Vitamine D, bone health, serum concentration

Wofür brauchen wir Vitamin D?

Unbestritten ist die Rolle des Vitamin D für die Knochengesundheit. Vereinfacht gesagt, fördert Vitamin D, bzw. seine aktive Form, das 1,25-Dihydroxy-Vitamin D (1,25 (OH)2 D) die Kalziumresorption im Darm und erhöht damit den Kalzium-Serumspiegel. Zur Verhinderung einer Hyperkalzämie kommt es zu einer verminderten Ausschüttung von Parathormon (PTH), was die Verschiebung von Kalzium in den Knochen und damit seine Mineralisierung bewirkt. Umgekehrt führt ein zu tiefer 1,25 (OH)2 D-Spiegel über eine verminderte Kalziumresorption zu einem erniedrigten Kalzium-Serumspiegel, dadurch zu einer vermehrten Sekretion von Parathormon und in der Folge zur Mobilisierung von Kalzium aus dem Knochen ins Serum. Die damit erreichte lebenswichtige Stabilität des Kalziumblutspiegels wird über eine Schwächung des Knochens erreicht.

Da die meisten Gewebe Vitamin-D-Rezeptoren aufweisen und damit Vitamin D potentiell auf diese Gewebe wirken kann, wird seit Jahren spekuliert, welche Einflüsse Vitamin D auf andere Erkrankungen haben könnte: Das Spektrum umfasst u.a. Haut- und Muskelerkrankungen, Malignome, Autoimmunerkrankungen, Allergien und Infektionen bis hin zu neuropsychiatrischen Erkrankungen. Obwohl es bei vielen dieser Erkrankungen eine Assoziation zu niedrigen Vitamin-D-Spiegeln gibt, konnte bisher nicht bewiesen werden, dass Vitamin D tatsächlich präventiv wirken kann (3,4).

Wieviel Vitamin D brauchen wir für einen gesunden Knochen?

Da die Kalziumverschiebung aus dem Knochen vorwiegend von PTH gesteuert wird, kann der PTH-Spiegel theoretisch indirekt als Mass für die Knochenmineralisierung dienen. Demnach würde der Knochen umso weniger Kalzium verlieren, je tiefer der PTH-Spiegel ist. Diese maximale Unterdrückung des PTH-Spiegels wird bei einem 25-OH-Vitamin-D-Spiegel von ca. 30ug/L (75nmol/L) erreicht (5). Ist es deshalb sinnvoll, allen Personen soviel Vitamin D zu geben, dass ein Vitamin-D-Spiegel von 30ug/L erreicht wird? Und wenn dies der Fall ist, welche Dosis ist notwendig, um dieses Ziel zu erreichen und welches ist das optimale Dosierungsintervall?

Zu diesen Themen wurden viele Studien durchgeführt und diese wiederum in Metaanalysen untersucht. Bis heute bleiben aber die meisten Punkte unklar und werden weiterhin kontrovers diskutiert: Höchstwahrscheinlich führt eine Vitamin-D-Supplementation bei gesunden Personen nicht zur Frakturrisikoreduktion oder Verbesserung der Knochendichte. Gemäss einer Cochrane Review 2023 konnte bei prämenopausalen gesunden Frauen weder ein Effekt auf die Knochendichte noch auf das Frakturrisiko gezeigt werden (6). Ebenso fand sich kein Effekt bei gesunden Personen über 70 Jahren (7). Andererseits wurde in einer Metaanalyse von 2012 gezeigt, dass eine Supplementation mit 800IU pro Tag das Hüftfrakturrisiko bei Personen über 65 Jahren senken konnte (8).

Trotz dieser Unklarheiten sind sich alle Osteologie-Gesellschaften einig, dass eine Vitamin-D-Supplementation bei gewissen Personengruppen (ältere oder gebrechliche Personen, Personen mit erhöhtem Sturz- und Frakturrisiko, Personen mit einem Risiko für einen Vitamin-D-Mangel) sinnvoll ist. Ein Vitamin-D-Spiegel von >20ug/L (>50nmol/L) gilt als genügend, zur Frakturprävention sollte ein Spiegel von 30ug/L (75nmol/L) angestrebt werden (Tab. 1).

Die International Osteoporosis Foundation empfiehlt eine Supplementation mit 800 - 1000 IU täglich, bzw. einen Serumspiegel von 20ug/L (50nmol/L) (9). Das Bundesamt für Lebensmittelsicherheit und Veterinärwesen empfiehlt für gesunde Erwachsene zwischen 18-65 Jahren eine Zufuhr von 600 IU täglich und für Personen ab 66 Jahren 800IU. Ab dem 60. Lebensjahr sollte die Zufuhr zudem ganzjährig mittels Supplementen erfolgen, während jüngere Personen im Sommer den Bedarf durch regelmässigen Aufenthalt im Freien decken können. Für Schwangere wird eine Zufuhr von mindestens 600 IU täglich empfohlen (10).

Muss der Vitamin-D-Spiegel gemessen werden?

Zur Messung der Serumkonzentration von 25-OH-Vitamin D können verschiedene Assays verwendet werden, deren Ergebnisse aber um 10 bis 15% variieren. Dies erschwert die Diagnose einer Hypovitaminose D, bzw. die Angabe des effektiven Serumspiegels. Zudem sind Verlaufskontrollen nicht aussagekräftig, wenn die Analysen in unterschiedlichen Labors mit verschiedenen Assays durchgeführt werden. Seit 2010 koordiniert deshalb das Vitamin D Standardization Program (VDSP) Aktivitäten zur Standardisierung der Vitamin-D-Messungen (11). Nichtsdestotrotz dürften auch in der Schweiz unterschiedliche Messmethoden angewendet werden, welche unterschiedliche Resultate ergeben. Falls Vitamin-D-Spiegel gemessen werden – und insbesondere für Verlaufsbeurteilungen – ist es deshalb wichtig, jeweils immer dasselbe Labor mit der Analyse zu beauftragen.

Die Kosten einer 25-OH-Vitamin-D-Bestimmung betragen aktuell (März 2023) gemäss Analysenliste CHF 47.70 (12). Dazu kommen Kosten für die Blutentnahme sowie die Auftragstaxe für das Labor. Die Gesamtkosten einer einzigen Vitamin-D-Bestimmung dürften deshalb bei CHF 60.00 - 70.00 liegen. Eine Supplementation mit 800 IU Vitamin D/Tag kostet zwischen CHF 30.00 und 40.00 pro Jahr. In Anbetracht dessen, dass eine Dosierung von 800 - 1000 IU Vitamin D täglich als sicher gilt, ist es kostengünstiger und medizinisch vertretbar, bei gesunden Personen eine Supplementation durchzuführen ohne den Vitamin-D-Spiegel zu bestimmen. Bei Patienten mit einem Risiko für einen Vitamin-D-Mangel oder mit einer Osteoporose ist es jedoch sinnvoll, vor Beginn einer Supplementation den Vitamin-D-Spiegel zu bestimmen und auf dieser Basis eine individuelle Vitamin-D-Supplementation zu verschreiben.

Wird eine Verlaufskontrolle durchgeführt, sollte diese frühestens 12 Wochen nach Dosisänderung erfolgen, da erst dann wieder ein steady state erreicht ist (13, 14). Seit Juli 2023 vergüten die Krankenkassen Vitamin-D-Bestimmungen zudem nur für bestimmte Erkrankungen und nur alle 3 Monate (Tab. 2) (12).

Welche Dosis soll gegeben werden?

Die Dosis, die notwendig ist, um einen bestimmten Vitamin-D-Spiegel zu erreichen, ist von verschiedenen Faktoren abhängig: Ausgangswert des Vitamin-D-Spiegels, Body-Mass-Index, begleitende Kalziumsupplementation und Art des zugeführten Vitamin D (Vitamin D2 oder D3). In Studien wurde ein Anstieg des Vitamin-D-Spiegels um 0.5 - 3.5ug/L pro zusätzlich eingenommene 100 IU Vitamin D beobachtet (13, 14). Als Faustregel kann deshalb angenommen werden, dass pro 100 IU zusätzliches Vitamin D pro Tag der Serumspiegel um 1ug/L (2.5nmol/L) ansteigt. So würde beispielsweise eine Patientin, die unter einer bestehenden Vitamin D-Supplementation von 800 IU täglich einen Vitamin-D-Spiegel von 18 ug/L aufweist, zusätzlich 1200IU Vitamin D täglich benötigen, um einen steady state von 30ug/L zu erreichen. Die totale tägliche Dosis müsste in diesem Fall 2000 IU pro Tag betragen und dauerhaft eingenommen werden, um den erwünschten Blutspiegel zu erhalten.

Um einen sehr tiefen Vitamin-D-Spiegel rasch anzuheben (z.B. bei Patienten mit einem schweren Vitamin-D-Mangel, bzw. einer symptomatischen Osteomalazie) kann eine initiale Ladedosis Vitamin D verabreicht werden. Danach muss mit einer Erhaltungsdosis weiter behandelt werden. Verschiedene Empfehlungen existieren bezüglich der geeigneten Ladedosis: so empfiehlt das NIH eine individuelle Ladedosis gemäss Körpergewicht und angestrebter Erhöhung des Vitamin-D-Spiegels, während andere Gesellschaften eine mehr oder weniger fixe Ladedosis verabreichen. Ob eine Ladedosis einen therapeutischen Effekt hat, ist allerdings umstritten (Tab. 3) (15, 16, 17).

Viel hilft nicht immer viel

Um die Vitamin-D-Versorgung zu vereinfachen, wurden bereits vor Jahren verschiedene Dosierungsschemata evaluiert – tägliche, wöchentliche, monatliche oder sogar jährliche Verabreichungen von kleinen bis sehr hohen Dosen. Dabei zeigte es sich, dass jährliche hohe Dosen das Sturz- und Frakturrisiko sogar erhöhen (18). Auch monatliche hohe Dosen scheinen einen eher negativen Effekt zu haben. Ein Dosisregime einer täglichen oder maximal wöchentlichen Einnahme einer geringen Dosis scheint den höheren Dosen in längeren Abständen überlegen zu sein (19). Eine Ladedosis bei sehr tiefen Vitamin-D-Spiegeln sollte deshalb immer von einer täglichen oder wöchentlichen Erhaltungsdosis gefolgt sein.

KD Dr. med. Diana P. Frey

Leiterin OsteoporoseZentrum
Klinik für Rheumatologie
UniversitätsSpital Zürich
Rämistrasse 100
8091 Zürich

diana.frey@usz.ch

Die Autorin hat keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.

◆ Vitamin D ist für die Knochengesundheit essentiell.
◆ Es ist umstritten, ob Vitamin D andere Erkrankungen vermindern kann
◆ Eine tägliche Dosis von 800 IU Vitamin D ist für Personen ohne wesentliche Erkrankungen ausreichend
◆ Der Vitamin D – Spiegel sollte bei Personen ohne Risikofaktoren für einen Vitamin D – Mangel nicht routinemässig gemessen werden
◆ Vitamin D – Spiegel-Bestimmungen werden von den Krankenkassen nur bei bestimmten Risikosituationen und maximal alle 3 Monate
vergütet
◆ Eine tägliche oder wöchentliche niedrig dosierte Supplementation ist einer hochdosierten Supplementation in grösseren Abständen
(monatlich oder jährlich) überlegen
◆ Bei schwerem und/oder symptomatischem Vitamin D-Mangel kann eine Ladedosis gegeben werden, gefolgt von einer täglichen oder wöchentlichen Erhaltungstherapie

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28. April 202328. April 2023

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