Le dépistage précoce du cancer de la prostate a longtemps été controversé en raison des craintes justifiées de surdiagnostic et de surtraitement. Les données à long terme des études internationales les plus importantes ont pu montrer que le dépistage par dosage du PSA peut réduire efficacement la mortalité due au cancer de la prostate, si bien que la Commission européenne a recommandé récemment l’ introduction de programmes de dépistage nationaux. Grâce à l’ imagerie par résonance magnétique multiparamétrique (IRM) de la prostate permet de réduire le nombre de biopsies inutiles et d’ augmenter le taux de détection des tumeurs cliniquement significatives.

Prostate cancer screening has long been controversial due to legitimate concerns about overdiagnosis and overtreatment. Long-term data from the largest international studies have shown that PSA-guided screening can effectively reduce prostate cancer mortality, and the European Commission has recently recommended the introduction of national screening programs. The multiparametric magnetic resonance imaging (MRI) of the prostate can reduce the number of unnecessary biopsies and simultaneously increased the detection of clinically significant prostate tumours.
Key Words: PSA, Prostate Cancer, Screening, Preventive Medicine

Le cancer de la prostate est le cancer le plus fréquent chez les hommes et la deuxième cause de mortalité liée au cancer en Suisse. Depuis le début des années 1990, le dépistage du cancer de la prostate est possible grâce à la détermination de l’ antigène prostatique spécifique (PSA) dans le sérum (test PSA). Dans le même temps, la mortalité due au cancer de la prostate a diminué dans la plupart des pays occidentaux (1), mais l’ utilité du dépistage de ce cancer a longtemps été controversée en raison des risques associés au diagnostic invasif et du risque de surtraitement des cancers de la prostate non pertinents sur le plan clinique (2, 3). En 2012, le groupe de travail des services préventifs des États-Unis (US Preventive Services Task Force, USPSTF) a publié une recommandation déconseillant le dépistage par dosage du PSA (4). A la même époque, le rôle du dépistage basé sur le PSA a fait l’ objet d’ un débat tout aussi intense en Suisse, avec des recommandations divergentes du Swiss Medical Board et de la Société suisse d’ urologie (5, 6). Depuis, les données à long terme de l’ importante étude européenne « European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer » (ERSPC) ont été publiées et ont démontré une réduction significative de la mortalité associée au cancer de la prostate grâce au dépistage par dosage du PSA (7). Ces données ont été en partie déterminantes pour le changement de la recommandation de l’ USPSTF en 2017, vers un processus de prise de décision individuel relatif au dépistage à l’ aide du PSA chez les hommes âgés de 55 à 69 ans.

L’ importance du dépistage du cancer de la prostate a été soulignée récemment (le 20 septembre 2022) par la Commission européenne, qui a recommandé de promouvoir ce dépistage chez les hommes de moins de 70 ans (8). L’ article suivant aborde plus en détail les recommandations actuelles en matière de dépistage du cancer de la prostate.

Le dépistage

Les objectifs primaires du dépistage du cancer de la prostate sont la réduction de la mortalité ainsi que le maintien de la qualité de vie. Conformément aux recommandations de l’ Association Européenne d’ Urologie (EAU), il est recommandé de commencer le dépistage du cancer de la prostate dès l’ âge de 50 ans. En cas de risque accru, un dépistage est recommandé à partir de 45 ans, notamment pour les hommes ayant des antécédents familiaux positifs pertinents (père ou frère atteint d’ un cancer de la prostate avant l’ âge de 70 ans) et les hommes d’ origine africaine. Chez les hommes porteurs d’ une mutation BRCA2, le dépistage est recommandé dès l’ âge de 40 ans (tableau 1). Le carcinome de la prostate étant une tumeur maligne qui se développe lentement, le dépistage n’ est recommandé que si l’ espérance de vie restante est d’ au moins 10 à 15 ans. C’ est pourquoi la limite supérieure de 70 ans est souvent mentionnée dans la littérature, bien qu’ il soit judicieux de repousser le dépistage pour les patients plus jeunes d’ un point de vue biologique ou en très bonne santé. Inversement, chez les patients plus jeunes présentant des comorbidités importantes, il convient également de renoncer à un dosage du PSA après une évaluation appropriée (ce que l’ on appelle les « competing risks »). Ces réflexions devraient avoir lieu idéalement avant un dosage du PSA, afin d’ éviter des tests superflus ainsi que des traitements inutiles.

Le cancer de la prostate

Un taux de PSA élevé, un toucher rectal (TR) suspect ou une imagerie par résonance magnétique (IRM) anormale de la prostate conditionnent une biopsie. De multiples prélèvements du tissu de la prostate sont alors effectués et envoyés pour une analyse histopathologique. En cas de détection d’ un carcinome, celui-ci est classé selon la classification de la Société Internationale d’ Uropathologie (ISUP) par grades de 1 à 5, ce qui remplace l’ ancien score de Gleason. ISUP1 correspond à un cancer de la prostate avec score de Gleason 3+3=6, classé « cancer de la prostate à faible risque » (tableau 2). Pour une grande majorité des cancers de la prostate ISUP 1, une surveillance active suffit, ce qui permet aux patients d’ éviter les effets secondaires risqués d’ un traitement curatif.

Les cancers de la prostate ISUP 2 et plus sont considérés comme des « cancers de la prostate cliniquement significatifs », pour lesquels un traitement actif est souvent indiqué. (Certes, les patients avec des tumeurs ISUP 2, strictement sélectionnés, peuvent également être pris en charge avec succès par une surveillance active (9), mais la majorité des patients doivent être traités de manière curative (10).)

Le PSA

Le PSA (l’antigène spécifique de la prostate) est une peptidase qui est produite exclusivement dans les cellules épithéliales de la prostate (cellules glandulaires). On peut le détecter en grande quantité dans l’éjaculat et, en faibles concentrations, également dans le sang. Le PSA dilue l’éjaculat et soutient la motilité des spermatozoïdes. Dans le sang, le PSA n’a aucune fonction. La première description du PSA a eu lieu en 1979 (11), et la première description pour l’utilisation dans le dépistage du cancer de la prostate a été faite en 1991 (12). Comme le PSA n’est pas spécifique de la tumeur, mais un biomarqueur spécifique à l’organe, le taux de PSA peut être élevé non seulement dans le cadre d’un cancer de la prostate, mais également en cas d’hypertrophie bénigne de la prostate (hyperplasie bénigne de la prostate [HBP]), d’une inflammation de la prostate (souvent subclinique), après une activité sexuelle, ainsi que par une pression exercée sur le périnée (par exemple en faisant du vélo). La probabilité d’un cancer de la prostate augmente avec le PSA, mais il n’existe pas de valeur standard universelle du taux de PSA (13). Il augmente avec l’âge de sorte que les valeurs de PSA considérées «normales» sont adaptées à l’âge (p. ex. taux limite de PSA de 2.5 μg/l pour les hommes âgés de 40 – 49 ans, et de 6.5 μg/l pour les hommes âgés de 70 à 79 ans) (14). En cas de taux de PSA élevé, il est toujours recommandé de procéder à un deuxième dosage de PSA. De plus, il est conseillé de s’abstenir de toute activité sexuelle et de ne pas faire du vélo pendant les 37 jours qui précèdent l’examen, afin d’exclure tout impact possible sur le taux de PSA. Dans notre clinique, nous parlons d’un „taux de PSA élevé“ en cas de détection répétée d’un taux supérieur à 3,0 μg/l (pour les hommes jusqu’à 50 ans : 2,5 μg/l), et recommandons de procéder à un examen plus approfondi.

Il convient en outre de mentionner la densité du PSA (PSAD), qui se calcule sur la base du taux de PSA et du volume de la prostate. Le risque de cancer de la prostate cliniquement significatif augmente avec un taux de PSAD croissant, à l’inverse il est moindre en cas de PSAD en baisse (4% de risque de cancer de la prostate cliniquement significatif avec un PSAD <0,09 μg/l/cc) (15).

Le toucher rectal

Historiquement, 18% de tous les cancers de la prostate ont été diagnostiqués seulement sur la base du toucher rectal (TR), indépendamment de la valeur du PSA (16). La valeur prédictive positive d’un TR suspect en cas d’un taux de PSA <4 μg/l est de 5 – 30% (PSA 0 – 1,0 μg/l : 5% ; PSA 1,1 – 2,5 μg/l : 14% ; PSA 2,6 – 4,0 μg/l : 30%) (17). Les données de l’ERSPC montrent que la probabilité de détection d’un cancer est doublée chez les hommes présentant un taux de PSA élevé et un TR suspect, par rapport à un taux de PSA élevé sans TR (48,6% vs 22,4%) (18). En cas de TR suspect de la prostate, il est recommandé, indépendamment du taux de PSA, d’envoyer le patient chez un urologue pour une nouvelle évaluation clinique plus approfondie, aussi à l’aide d’une IRM multiparamétrique.

Imagerie par résonance magnétique (IRM) de la prostate

L’introduction de l’IRM multiparamétrique de la prostate a révolutionné le diagnostic du cancer de la prostate au cours de la dernière décennie. L’évaluation de différentes séquences permet de classer les lésions suspectes de la prostate selon la classification „Prostate Imaging Reporting and Data System“ (PIRADS). L’échelle va de 1 (cancer de la prostate très improbable) à 5 (cancer de la prostate très probable). Dans la pratique, il est recommandé de faire une biopsie des lésions PIRADS 3 et plus. Mais en cas de PSAD faible, il est possible de renoncer à une biopsie des lésions PIRADS 3 dans certaines situations (10). Cette sélection permet de réduire le nombre de biopsies de plus de 30%, sans pour autant diminuer le taux de détection des cancers de la prostate cliniquement significatifs (19). Selon une méta-analyse Cochrane, l’IRM a démontré par rapport aux biopsies de saturation (>20 biopsies), une sensibilité en commun de 0,91 (IC à 95 % : 0,83 0,95) et une spécificité en commun de 0,37 (IC à 95 % : 0,290,46) pour les cancers de la prostate cliniquement significatifs (ISUP≥2) (20). L’IRM est moins sensible pour la détection des carcinomes de la prostate ISUP 1 (21), ce qui est en fait voulu, car ces carcinomes ne nécessitent normalement pas de traitement. Cette imagerie aide non seulement à décider si une biopsie de la prostate est nécessaire, mais également à fournir des informations sur la dimension spatiale qui aident pour la biopsie ultérieure et du traitement si nécessaire.

Biopsie de la prostate

De manière classique, la biopsie de la prostate s’effectuait par échographie transrectale (ETR) et prélèvement transrectal de 12 fragments de prostate (biopsie dite „systématique“). Cette intervention peut provoquer, entre autres, une hémospermie, une hématurie ou une rétention urinaire. En outre, malgré une désinfection locale et une antibiothérapie préventive, une infection post-interventionnelle peut se produire dans jusqu’à 3% des cas.

Des infections des voies urinaires ainsi qu’une uro-septicémie peuvent également se développer (22), ce qui constitue un problème majeur en raison de la résistance croissante d’E. coli aux antibiotiques. Pour réduire le taux d’infection, il est donc recommandé de faire les biopsies par voie transpérinéale dans la mesure du possible. La sécurité du diagnostic est la même que pour la biopsie transrectale, avec un risque nettement plus faible d’infection des voies urinaires.

Comme mentionné précédemment, l’IRM permet d’identifier des zones suspectes dans la prostate. Pour pouvoir biopsier ces lésions de manière ciblée, il existe aujourd’hui diverses possibilités de fusionner l’IRM et les images de l’ETR, par exemple avec des appareils spécialisés (p. ex. Artemis ou BiopSee), ou par fusion cognitive. Cela permet de prélever des „biopsies ciblées“ des lésions suspectes, ce qui entraîne un taux de détection nettement plus élevé des cancers de la prostate cliniquement significatifs (ISUP≥2). L’EAU recommande donc la réalisation simultanée d’une biopsie systématique et ciblée de la prostate dès la première biopsie (10).

Biomarqueurs

En raison du manque de spécificité du PSA, plusieurs biomarqueurs sanguins, urinaires et tissulaires ont été développés au cours des trois dernières décennies. Ces biomarqueurs utilisent souvent des variables cliniques (par exemple le volume de la prostate ou l’âge du patient) et peuvent aider à évaluer la nécessité d’une biopsie de la prostate afin d’éviter un surdiagnostic et un surtraitement (23). Jusqu’à présent, l’utilisation de ces biomarqueurs n’est pas encore largement répandue en Suisse. Les raisons possibles sont le coût parfois élevé des tests, le manque de disponibilité ou le manque de prise en charge par les caisses d’assurance-maladie. Actuellement, l’utilisation de biomarqueurs n’est pas encore recommandée pour le dépistage de routine (10). Ils peuvent toutefois être très utiles pour certains patients, comme c’est le cas par exemple pour le SelectMDx® chez les patients qui ne peuvent pas être examinés par IRM (claustrophobie ou artefacts de prothèses de hanche) (24).

Le PSA libre est l’un des rares biomarqueurs à être largement utilisé. En combinaison avec le PSA total, il peut être utile pour évaluer le risque. En raison de l’instabilité relative du PSA libre, l’utilisation du rapport PSA libre/total n’est que partiellement recommandée (10). Une option plus récente, également disponible en Suisse, est l’utilisation du Proclarix® Risk Score. Ce test sanguin inclut non seulement l’âge du patient, le PSA et le PSA libre, mais aussi deux autres protéines. Il a été démontré qu’il permet de réduire le nombre de biopsies nécessaires (25).

Calculateurs de risque

Il existe différents calculateurs de risque qui permettent d’estimer le risque individuel de cancer de la prostate à l’aide de paramètres cliniques (notamment l’âge, le TR et le taux de PSA) basés sur de grandes cohortes (par exemple, la cohorte ERSPC (26)). Le facteur prédictif le plus fort dans les calculateurs de risque est la PSAD (10).

Les calculateurs de risque sont très utiles pour évaluer le risque individuel d’un patient et peuvent aider à éviter des biopsies inutiles (27).

Risques associés au dépistage du cancer de la prostate par PSA

Les hommes doivent être informés des risques potentiels associés au dépistage de la prostate par PSA. Les risques immédiats de la mesure du PSA (prise de sang) et du TR sont faibles, mais les examens complémentaires peuvent représenter une cause de morbidité. Une biopsie peut entraîner des complications telles qu’une infection des voies urinaires, une hémorragie ou une rétention urinaire (22). En outre, des effets secondaires peuvent survenir dans le cadre du traitement d’un cancer de la prostate diagnostiqué, tels que l’incontinence urinaire, la dysfonction érectile et les douleurs, ainsi qu’une mortalité associée au traitement (28).

Résumé

La détection précoce du cancer de la prostate par le dépistage par PSA a longtemps fait l’objet de controverses. Les données à long terme de l’étude ERSPC ont entre-temps pu montrer que le dépistage par PSA permet de réduire de manière significative la mortalité associée au cancer de la prostate. L’IRM de la prostate a permis de réduire de manière significative les biopsies inutiles de la prostate et d’améliorer simultanément la sécurité du diagnostic grâce à des biopsies ciblées. De même, le risque de surtraitement des cancers de la prostate à faible risque détectés a été réduit grâce à la surveillance active largement répandue. L’organigramme ci-joint illustre le déroulement systématique partant d’un taux élevé de PSA, sur la base des recommandations de l’EAU sur le cancer de la prostate (10) (fig. 1). Le dépistage du cancer de la prostate est basé sur des preuves, la décision de procéder à un dépistage ne doit être prise qu’après avoir pris en considération les avantages ainsi que les risques potentiels.

Cet article est une traduction de « der informierte arzt » 12_2022

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La Suisse compte environ 5000 patients dialysés. Il s’ agit d’ une population vulnérable et de plus en plus âgée. Les patients dialysés présentent souvent de multiples comorbidités ; par conséquent, les soignants de différentes disciplines sont régulièrement confrontés à ces patients, ce qui nécessite des connaissances spécifiques, également en matière de leur alimentation.
Dans cette revue, nous ferons le point sur les possibles déficits et excès alimentaires qu’ on peut rencontrer chez les patients hémodialysés et les dernières recommandations thérapeutiques pour y remédier.

There are about 5000 dialysis patients in Switzerland. They represent a vulnerable and increasingly elderly population. Dialysis patients often have multiple co-morbidities ; therefore, caregivers from different disciplines are regularly confronted with these patients, which requires specific knowledge, also with regard to their nutrition. In this review, we will discuss possible dietary deficits and excesses in hemodialysis patients and the latest therapeutic recommendations.
Key Words: hemodialysis, co-morbidities, dietary, nutritional supplements, vitamins

Les patients hémodialysés en Suisse:  une population vulnérable

Selon le registre national « srrqap » (Swiss renal registry and quality assessment program) on dénombre environ 5000 patients dialysés sur toute la Suisse. Ce registre inclut également depuis 2014 les caractéristiques cliniques de cette population. La plupart (90 %) effectue l’ hémodialyse et le reste (10 %) la dialyse péritonéale. Dans les deux cas de figure, il s’ agit d’ un traitement lourd. En effet, les patients hémodialysés doivent suivre en moyenne 3 séances d’ hémodialyse par semaine, à savoir que chaque séance dure 3 à 4 heures. Les patients traités par dialyse péritonéale doivent quant à eux, effectuer 2 à 5 cycles de traitement de 30 minutes par jour.

Le nombre de patients dialysés augmente lentement mais sûrement, de 1 à 2 % par an. Au niveau mondial, il y a actuellement approximativement 2 millions de patients dialysés. Cette situation est surtout liée à l’ épidémie mondiale de diabète, la cause majeure d’ insuffisance rénale terminale, mais aussi à la conséquence du vieillissement de la population. L’ âge médian des patients dialysés est de 72 ans, et 20 à 25 % ont ≥ 80 ans (données srrqap).

Les séances de dialyse et les restrictions nécessaires pour maintenir l’ homéostasie interne mettent à rude épreuve l’ état nutritionnel de cette population qui est souvent déjà fragilisée par le fait que l’ insuffisance rénale diminue l’ appétit, à cause des toxines urémiques. A savoir que le risque de dénutrition est aussi réel que le risque d’ excès de certains aliments. La frontière entre ces deux états est mince. C’ est pourquoi, il est essentiel que l’ état nutritionnel de cette population soit suivi de près et de préférence par des diététiciennes spécialisées.

Les recommandations discutées dans cet article s’ appliquent en grosses lignes aussi aux patients traités par dialyse péritonéale, mais une discussion détaillée de ce groupe serait au-delà de la portée de cet article.

Rappel technique

L’ hémodialyse est un traitement hautement technique, qui utilise des filtres semi-perméables, de l’ eau ultra-pure, un mélange d’ électrolytes et un système de circulation extracorporelle permettant d’ épurer le sang (Figure 1). Même s’ il s’ agit d’ un système très puissant, la clairance obtenue des substances clés telles que l’ urée et la créatinine ne dépasse pas 15 ml/min. Le traitement par dialyse ne remplace donc pas de loin toutes les fonctions du rein. En conséquence, les patients doivent continuer à prendre beaucoup de médicaments et combiner cela à des restrictions alimentaires. De plus, la plupart des patients développent une oligurie ou anurie, et doivent également respecter une restriction hydrique.

L’ épuration des substances se fait grâce au principe de diffusion. Pendant une séance d’ hémodialyse, le sang du patient vient au contact d’ un filtre nommé dialyseur (membrane artificielle semi-perméable). Lorsque le sang et la solution de dialyse présentent une concentration différente en molécules, les molécules diffusent à travers la membrane vers la concentration la plus faible. Ceci est par exemple le cas pour le potassium (concentration dans le dialysat:  2-4 mmol/l), l’ urée et le phosphate (concentration dans le dialysat:  0 mmol/l) ; leur concentration baissera fortement pendant chaque séance de dialyse, pour rebondir les heures et jours suivants, jusqu’ à la prochaine séance.

Le vieux démon n’ est pas mort : potassium

Le trouble électrolytique le plus craint chez les patients dialysés et source de multiples restrictions alimentaires, est probablement l’ hyperkaliémie. L’ hyperkaliémie est effectivement en grande partie due à l’ accumulation du potassium provenant de l’ alimentation (fruits, légumes, pommes de terre).

Il est moins connu que la constipation peut également induire ou aggraver l’ hyperkaliémie. L’ élimination du potassium par le colon est trois fois plus élevée chez les patients hémodialysés que chez les volontaires sains. Cela est probablement dû à une conductivité augmentée compensatrice des canaux potassiques des cellules épithéliales du colon(1). Il est donc important d’ éviter et/ou de traiter la constipation, de préférence avec un régime riche en fibres, et/ou avec des laxatifs osmotiques tels que le lactulose ou le poly­éthylène glycol (2).

Un certain degré d’ hyperkaliémie est souvent toléré chez les patients dialysés, basé sur des études observationnelles qui ont montré que le risque de mortalité augmente seulement si la kaliémie est >5.6 mmol/l (3). En cas d’ hyperkaliémie conséquente, le néphrologue essaiera dans un premier temps d’ optimiser l’ épuration du potassium par les séances de dialyse, avant d’ insister sur des restrictions alimentaires plus sévères. Le National Kidney Foundation recommande une consommation de <3g (<77 mmol) de potassium par jour pour tous les patients hémodialysés. Afin d’ atteindre ce but, les patients dialysés doivent souvent limiter la consommation
d’ aliments riche en potassium, tels que certains fruits (bananes, abricots,) et légumes (épinards, avocats, haricots, pommes de terre). Les aliments riches en potassium sont également riches en fibres donc leur restriction peut augmenter le risque de constipation, engendrant ainsi un cercle vicieux.

Afin de palier cela, l’ utilisation des chélateurs du potassium est théoriquement une solution intéressante. Les chélateurs disponibles en Suisse sont le polystyrène sulfonate sodique (Résonium®), le polystyrène sulfonate calcique (Sorbisterit®) et plus récemment le patiromer (Veltassa®). Il s’ agit de résines ou polymères (Veltassa®) sous forme de poudre à diluer avec de l’ eau. Au niveau colique, le potassium est échangé contre le sodium ou le calcium présent dans les produits qui sont ensuite éliminés par les selles.

Malheureusement, le Sorbisterit® et le Résonium® peuvent induire dans de rares cas une nécrose et/ou une perforation du côlon (incidence rapportée de 0.27 %), notamment pendant la période post-opératoire (4). Pour cette raison, leur prescription doit être limitée dans le temps. A l’ inverse, cet effet secondaire n’ a pas été décrit pour le Veltassa®. Des études sont en cours afin d’ établir si la prise à long terme de Veltassa® permet de maintenir une alimentation plus riche en fruits, légumes et fibres.

Malnutrition, protéines et acides aminés :

La dénutrition est considérée comme l’une des complications majeures de l’ hémodialyse. Nommée « Protein-energy wasting (PEW) » dans la littérature anglophone, la dénutrition est la conséquence d’ un catabolisme des protéines corporelles supérieur à l’anabolisme. PEW est particulièrement fréquente chez les patients hémodialysés à cause des pertes protéiques dans le dialysat, les restrictions alimentaires limitant l’ hyperphosphatémie et l’ anorexie urémique qui peut persister malgré les séances de dialyse. En revanche, chez les patients avec une insuffisance rénale avancée qui ne sont pas (encore) dialysés, une alimentation trop riche en protéines est associée à un déclin plus rapide du débit de filtration glomérulaire (DFG) et ce, à cause de l’ hyperfiltration et de l’ hyperpression exercée par le régime riche en protéines sur les néphrons résiduels, déjà fortement diminués en nombre.

De manière générale, il est recommandé de consommer 0,6 à 0,8 g/kg/j lorsque le DFG est en dessous de 45 ml/min (5). Les patients en hémodialyse doivent idéalement consommer 1,0 à 1,2 g/kg/j de protéines. La transition vers la dialyse nécessite donc une augmentation importante de la quantité de protéine consommée, sans faire « exploser » le taux de phosphate. A nouveau, l’ implication des diététiciennes est primordiale pour une prise en charge optimale.

Au vu des pertes en acides aminés pendant les séances d’ hémodialyse, le dernier consensus d’ ISRNM ( International Society of Renal Nutrition and Metabolism) a conclu que les repas et les suppléments pendant l’ hémodialyse doivent être offerts à tous les patients sans contre-indications, sur la base d’ études démontrant les bienfaits sur l’ état nutritionnel et le potentiel d’ amélioration d’ autres résultats clés (p. ex., qualité de vie, satisfaction des patients, survie)(6).

Les recommandations KDOQI (Kidney Diases Outcome Quality Initiative) 2020, conseillent également chez les adultes atteints d’ IRT à risque ou présentant une perte protéino-énergétique, un essai d’ au moins 3 mois de suppléments nutritionnels oraux. Ceci améliorerait leur état nutritionnel, le cas échant où les conseils diététiques seuls ne permettraient pas d’atteindre l’ apport énergétique et protéique suffisant aux besoins nutritionnels de base. Pour les patients avec un apport chroniquement insuffisant malgré les suppléments nutritionnels oraux, il est raisonnable d’envisager un essai d’alimentation par sonde entérale (5).

Vitamines :

Les patients hémodialysés ont un risque accru de carences en vitamines. Les causes des carences en vitamines comprennent (a) la prescription de régimes pauvres en potassium et phosphate qui limite la consommation des fruits et légumes frais, des produits laitiers et d’autres produits riches en vitamines ; (b) un métabolisme altéré, comme c’est le cas de la pyridoxine et éventuellement du folate ; (c) une synthèse altérée (par exemple, pour 1,25-dihydroxyvitamine D) ; (d) une possible diminution de l’absorption intestinale (p. ex. la diminution de l’ absorption de riboflavine, de folate et de vitamine D a été constatée chez des rats insuffisants rénaux chroniques) ; et (e) les pertes des vitamines hydrosolubles dans le dialysat, en raison de leur faible poids moléculaire (<1 kDa) (7).

Au cours des dernières décennies, plusieurs avancées technologiques et changements dans la pratique clinique ont été mis en œuvre pour la thérapie HD, y compris l’utilisation de membranes à haut-flux (high-flux) et l’ introduction d’ hémodiafiltration (HDF) (2). Une étude récemment effectuée à Lausanne montre que les pertes vitaminiques sont encore plus importantes en mode HDF qu’ en mode HD, notamment pour la vitamine C (Figure 2) (8) La supplémentation en vitamines hydrosolubles après chaque séance de dialyse est une pratique courante chez les patients hémodialysés chroniques et compense les pertes. Les préparations le plus souvent prescrites sont le Dialvit® (contenant 50mg de vit B1, 10mg de vit B2, 40mg de vit B6, 3 mg d’ acide folique et 200mg de vit C) ou une combinaison de Becozyme forte®, d’ acide folique et de vitamine C. En complément, la plupart des patients reçoivent régulièrement des préparations de vitamine D (cholécalciférol, calcitriol).

En résumé, les patients hémodialysés présentent de multiples altérations métaboliques, des troubles électrolytiques, ainsi qu’ un risque accru de déficit vitaminique et de dénutrition protéo-énergétique. Une discussion détaillée de tous les aspects est au-delà de la portée de cet article, mais les différentes recommandations alimentaires sont résumées dans le Tableau 1.

Futur : un rôle pour le microbiote ?

Le microbiote intestinal, défini comme l’ ensemble des microorganismes présent dans l’ intestin, a été le sujet de nombreuses recherches au cours de la dernière décennie. Il est devenu clair que le microbiote exerce de nombreuses fonctions bénéfiques au niveau intestinal et systémique, dont la synthèse de la vitamine K, la dégradation de l’ oxalate et la maturation du système immunitaire. Les patients souffrant de maladie rénale chronique ont une composition altérée probablement en réponse à l’ urémie, la prescription fréquente d’ antibiotiques, et les modifications alimentaires. Leur microbiote altéré conduit à une augmentation de la production de molécules telles que le p-crésyl sulfate et l’ indoxyl sulfate, qui ont des effets pro-inflammatoires et pro-calcifiants (9). A son tour, une séance d’hémodialyse est associée à une augmentation passagère de la perméabilité de la barrière intestinale et une augmentation des taux circulants des cytokines. Plusieurs études sont actuellement en cours afin de voir si la prise régulière de probiotiques (microorganismes vivants qui exercent des effets positifs sur la santé) ou prébiotiques (ingrédients alimentaires non digestibles possédant un effet bénéfique sur la composition ou l’ activité du microbiote intestinal) est capable de modifier la composition du microbiote et de retarder ou d’ inverser le trend de la PEW et de perte musculaire.

Conclusions :

L’ insuffisance rénale induit des changements majeurs dans le métabolisme et le milieu interne des patients. Il ne s’ agit pas seulement de troubles électrolytiques, de déficits vitaminiques, de risques accrus en malnutrition mais également de dénutrition protéino-énergétique. L’ hémodialyse peut aggraver le déficit en vitamines et acides aminés, à cause des pertes induites par les filtres hautement perméables. Les conseils et suivis diététiques occupent aujourd’ hui une place majeure dans la prise en charge des patients hémodialysés. D’ autant plus que les connaissances en la matière ne cessent d’ augmenter, permettant ainsi le déploiement de nouvelles stratégies afin d’ atteindre un équilibre homéostatique convenable pour les patients dialysés.

Une collaboration étroite entre néphrologues, diététicien(-ne)s, généralistes, endocrinologues et internistes est essentielle pour une prise en charge optimale de cette catégorie de patients particulièrement vulnérables. L’ avenir nous dira si la manipulation du microbiote s’ imposera comme nouvel outil dans le combat quotidien contre la dénutrition protéino-énergétique.

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