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Derzeit besteht ein Trend zu einer der ältesten Therapieformen der Medizin: Das Fasten. Eine grosse Zahl von Publikationen empfiehlt verschiedene Formen des Fastens und verspricht Heilung, Gewichtsabnahme oder sogar längeres Überleben. Viele neue Erkenntnisse stammen jedoch von Tiermodellen und können in ihrer Aussage nicht einfach auf den Menschen übertragen werden. Hiermit einher gehend werden Ärztinnen und Ärzte zunehmend auf dieses Thema in der Sprechstunde angesprochen. Dieser Artikel soll die Evidenz von Fastentherapien beleuchten und zusammenfassen.
Currently, there is a trend towards one of the oldest forms of therapy in medicine: fasting. Numerous publications recommend various forms of fasting and promise healing, weight loss or even greater longevity. However, many new findings come from animal models that cannot be easily extended to humans. Physicians are, nonetheless, increasingly being asked about this topic in their consultations. This article aims to highlight and summarize the evidence for fasting therapies. Key Words: therapeutic fasting, Intermittent fasting, Weight loss
Definition und Tradition
Fasten ist die Fähigkeit, für eine begrenzte Zeit den Bedarf an Makro- und Mikronährstoffen bei ausbleibender oder minimaler Nahrungsaufnahme über den Verdauungstrakt ohne gesundheitliche Nachteile aus körpereigenen Reserven zu decken (1, 2). Sicher waren in der Geschichte des Urmenschen und bei den ihm vorausgegangenen Primaten längere Fastenphasen durch jahreszeitlich oder klimatisch bedingte Nahrungsknappheit der Normalzustand. Später wurde durch die Religionen der freiwillige Nahrungsverzicht zu einer Tradition. Das religiöse Motiv des Fastens war es in der Regel den Verzicht zu üben und «den Göttern näher zu kommen». Christliche Fastenzeit, muslimischer Ramadan oder der allÂwöchentliche Fastentag der Hindus sind uralte Traditionen. Hieraus lässt sich folgern, dass Fasten keine Modeerscheinung ist, sondern ein Bestandteil unserer Evolution und unserer Geschichte. Als Heilmethode wurde das Fasten schon von den Römern erkannt, welche Patienten mit epileptischen Anfällen einsperrten und Hungern liessen – die Inzidenz der Krampfanfälle nahm hierbei ab. Auch Paracelsus soll das Fasten als Heilmittel für verschiedene Erkrankungen empfohlen haben. Vom Fasten unterschieden werden muss das Hungern. Obwohl die Stoffwechselvorgänge beim Hungern und beim Fasten Ähnlichkeiten aufweisen, unterscheiden sie sich darin, dass Hunger meist einen erzwungenen, chronischen Zustand darstellt, während Fasten freiwillig und zeitbegrenzt, meist bei gutem Ernährungszustand durchgeführt wird. Der Hungerstreik ist eine extreme Form des Protestes als letzter Ausweg verzweifelter Menschen und führt nicht selten zum Tode. Auch einige Tierarten fasten in Zeiten verringerten Nahrungsangebotes. Königspinguine «fasten» bei antarktischer Kälte während extrem langen Perioden und können «fastenderweise» ihre Eier legen und mausern (3). Einige Vogelarten fasten auch während ihrer Brutzeit, um das Nest nicht zur Nahrungssuche verlassen zu müssen.
Was passiert beim Fasten im menschlichen Körper?
Ohne Flüssigkeitszufuhr kommt es unter normalen Temperaturen bei Menschen nach drei bis vier Tagen zum Verdursten. Ohne Nahrung jedoch kann der Mensch bei genügender Flüssigkeitszufuhr von 30 Tagen bis zu über einem Jahr überleben (4) je nach Fettreserve. Unter vollständigem Nahrungsverzicht verbraucht ein männlicher Erwachsener etwa 1800 Kilokalorien pro Tag. Hierbei werden 75g Muskeln und etwa 160g Neutralfette pro Tag abgebaut. Die metabolischen Veränderungen während des Fastens können in 3 Phasen eingeteilt werden (Abb. 1). Der zeitliche Ablauf ist jedoch individuell variabel.
Nach einem Tag
Die kurzzeitig verfügbaren Kohlenhydrate wie Glykogen aus der Leber aber auch aus Nieren und Muskeln werden zuerst abgebaut. Diese schnell zur Verfügung stehenden Energiereserven liegen bei ca. 1600 Kilokalorien und sind innerhalb eines Tages verbraucht. Der Blutzuckerspiegel sinkt auf etwa 4.4 mmol/l, die Glukagonwerte steigen an, der Insulinspiegel fällt ab. Der Körper scheidet vermehrt Wasser über die Nieren aus. Das Körpergewicht reduziert sich hierdurch anfangs stark. Der Proteinabbau beginnt ebenfalls am ersten Tag, zunächst 75g und danach 15g/Tag. Vorwiegend werden Proteine aus den Muskeln abgebaut aber auch aus anderen Zellen. Diese Proteine werden direkt verstoffwechselt und das entstandene Alanin zur Gluconeogenese eingesetzt. Im Serum steigen durch den Proteinabbau die Ammoniak- und Harnsäure-Werte an. Zu Beginn reagiert der Körper auf das Fasten mit einer Stressreaktion: erhöhte Ausschüttung der Hormone Adrenalin, Noradrenalin, Dopamin und Cortisol. Diese Reaktion wird interpretiert als der Versuch des Organismus den Nahrungserwerb zu erleichtern. Die Werte normalisieren sich aber nach einiger Zeit, dann erhöht sich sogar die Rezeptorsensitivität nachhaltig: Der Körper wird empfänglicher für diese hormonellen Signale.
Nach 12-24h
Es kommt zu einer Verminderung der Glucose im Blut um 20%. Das Glykogen der Leber ist nun verbraucht und es kommt zu einer langsamen Umstellung des Organismus auf die Verwertung von Ketonkörpern und Fettsäuren, wobei das menschliche Gehirn und der Herzmuskel weitestgehend auf Ketonkörper angewiesen sind. Aus Glycerol (welches aus dem Fettgewebe freigesetzt wird) und Aminosäuren beginnt die Gluconeogenese mit 80 g/Tag. Die Glucose wird hierbei hauptsächlich durch das Gehirn verbraucht, wobei hier ein Shift zu Ketonköpern eintritt und auch deshalb der Skelettmuskel für die Gluconeogenese abgebaut werden muss.
Nach 3-4 Tagen
Erst nach dem vierten Tag erfolgt die Energiegewinnung mehrheitlich durch Abbau von Fettgewebe.
Nach 1 Woche
Fette – hier hauptsächlich die Triglyceride – werden nach der ersten Woche nach Fastenbeginn vermehrt abgebaut im Sinne einer Lipolyse und der Bildung von Ketonkörpern. Vergleiche hierzu auch Abbildung 2.
Nach 2 Wochen
Nach etwa zwei Wochen ist der Stoffwechsel vollständig adaptiert. Der Proteinabbau ist zum Schutz der Organe bereits vermindert (auf 20g – 25g pro Tag) und führt zu einer verminderten Harnstoffausscheidung (Harnstoff als Proteinabbauprodukt) über den Urin. Durch eine Hypoproteinämie kann es zur Ausbildung von Ödemen durch Wasseransammlung im Gewebe kommen (5). Der Proteinverlust wirkt sich zudem negativ auf das Immunsystem aus mit erhöhter Infektionsanfälligkeit während des längeren Fastens.
Nach 3- 4 Wochen
Je nach Körpergewicht und Körperzusammensetzung erlauben Ketonkörper, freie Fettsäuren und die Gluconeogene den meisten Menschen 30 Tage oder mehr zu überleben ohne jegliche Nahrung. Der viel gefürchtete Muskelabbau, den Fastenkritiker oft erwähnen, setzt erst nach mehr als vier Wochen oder bei einer so genannten Nulldiät ein, bei der gar keine Nährstoffe aufgenommen werden dürfen (5).
Fastenarten
Es gibt verschiedene Fastenarten (Tab. 1). «Null-Diäten» – initial zur drastischen Gewichtsreduktion eingesetzt – wurden als Therapieform verlassen (4). Proteinmodifizierte Formula-Diäten (Very Low Calorie Diet oder VLCD) dienen der Gewichtsreduktion und bestehen aus proteinhaltigem Makro- und Mikronährstoff-Gemisch in Pulverform, das gesetzlich geregelten Herstellungs-Richtlinien unterworfen und zur Gewichtsreduktion frei verkäuflich angeboten wird. VLCD Programme werden ambulant durchgeführt (1, 6).
Heilfasten
Als Fastenmethoden, welche sich als Therapie «Heilfasten» nennen, sind vor allem die Regime nach Dr. med. Otto Buchinger (7) und die Therapie nach Dr. med. F.X. Mayr (8, 9) zu erwähnen. Das Heilfasten bzw. therapeutische Fasten hat meist eine Therapiedauer von 7, 10 oder 14 Tagen, kann aber bei ausreichendem Ausgangsgewicht oder Übergewicht bis zu 4 oder sogar 6 Wochen durchgeführt werden. Die Fastenden erhalten 500 kcal/Tag in Form verdünnter Gemüsebrühe oder Obstsäfte. Die Kalorienmenge soll nach dem damaligen Konzept 500 kcal nicht überschreiten, um die fasteninduzierte hepatisch gesteuerte Lipolyse nicht zu hemmen. Die Gesamttrinkmenge sollte bei mindestens 2.5 Liter/Tag liegen. Es werden zusätzlich Bewegungstherapien aber auch Entspannungsverfahren empfohlen. Zusätzlich wird die sog. Ausleitung über das Anregen des Schwitzens (Diaphorese), der Diurese (reichlich Trinken) sowie der «Purgation» (abführende Salze, Einläufe) unterstützt. Weiterhin zu erwähnen sind die «Schroth-Kur» nach Johann Schroth, einer vegetarischen kohlenhydratbetonten und restriktiven Kostform sowie die «Molke-Kur» wobei Molkeprodukte eingesetzt werden oder das «Schleimfasten» mit Einsatz von Haferschleim und zuletzt das Wasserfasten mit Einsatz von Tee oder Wasser.
Intervallfasten
Eine derzeit populäre Fastenmethode ist das Intervallfasten. Diese Art des Fastens soll den physiologischen Fastenzeiten welche der Mensch und Vormensch natürlicherweise erlebte am nächsten kommen. Man versteht hierunter kürzere Fastenphasen oder aber auch einzelne Fastentage in definierten Rhythmen, wie 5:2-Fasten, 1:6-Fasten oder «10 in 2» (10 Stunden in 2 Tagen) uvm. Das intermittierende Fasten basiert im Gegensatz zum traditionell entstandenen Heilfasten auf Erkenntnissen aus tierexperimentellen Studien, die über Jahrzehnte belegten, dass eine kalorische Restriktion um 20–30 % oder eben zeitlich begrenzte intermittierende Fütterungsperioden im Gegensatz zu «ad libitum»-Füttern/Essen bei allen biologischen Organismen zu einer Lebensverlängerung und Verschiebung altersassoziierter chronischer Erkrankungen führen (10).
Wiederbeginn und Refeeding-Syndrom
«Fastenbrechen» bezeichnet den Wiederbeginn mit fester Nahrung. Im Allgemeinen gibt es keine ganz klare Empfehlung wie wieder begonnen werden soll. In der Regel jedoch wird langsam wieder die Kost aufgebaut, zum Beispiel im Buchinger-Heilfasten mit einem reifen Apfel, der langsam und lange kauend oder als Apfelkompott gegessen wird, oder zum Beispiel mit einer Kartoffelsuppe. Am 1. Aufbautag werden ca. 800 Kcal, am zweiten Aufbautag ca. 1.000 Kcal, am 3. Tag ca.1.200 Kcal und am 4. Tag ca. 1600 Kcal mit viel Flüssigkeit empfohlen. ÂGefährlich kann es werden, wenn zu schnell zu hohe Kalorienmengen gegeben werden, vor allem nach längeren FastenÂperioden (>10 Tage) und bei anorektischen, stark unterÂgewichtigen und chronisch kranken Patienten: Es kann das Refeeding-Syndrom auftreten. Hierbei kommt es durch einen starken Anstieg des Insulins zu einem Transport von Kalium, Magnesium und Phosphat in die Zellen. Aufgrund dieser Elektrolytentgleisung kommt es zu Natrium und Wasserretention, welche zu Ödemen und Herzinsuffizienz führen kann. Neurologisch kann ein Delirium auftreten, es können weiterhin Muskelkrämpfe, Muskelschwäche und kardiale Arrhythmien auftreten. Nach längerem Fasten oder Nahrungsabstinenz aus anderen Gründen wird daher empfohlen nur mit 5kcal/Kg KG/Tag mit langsamer Steigerung über 4-7 Tage zu ernähren (11, 12).
Was passiert klinisch beim Fasten
Unter reduzierter Nahrungsaufnahme kommt es zu einer Anpassung der Hungeradaption. Der Stoffwechselumsatz wird vermindert. Die Nebenniere schüttet vermehrt Adrenalin aus. Der Glukoseverbrauch des Gehirns verringert sich auf 30 Prozent des Ausgangswertes d.h. von 140 g/d auf 40 g/d. Der restliche Energiebedarf des Gehirns wird durch Ketonkörper gedeckt. Die Körperkraft nimmt etwa um 10% ab, die Reflexe werden langsamer, die Ruhestoffwechselrate sinkt, das Herzzeitminutenvolumen sinkt um 20%, die Körpertemperatur sinkt, die körperliche Ausdauer nimmt ab. Schwindel, Sehstörungen, Tinnitus, Schlafstörungen, Haarausfall, Bauch-, Glieder- und Kopfschmerzen sind nicht seltene Symptome. Das sexuelle Verlangen ist reduziert, die Hodengrösse beim Mann nimmt ab. Aufgrund hormoneller Änderungen kommt es bei Frauen zu Veränderungen der Menstruation bis zum völligen Ausbleiben. Bei schwangeren Fastenden kann es zur Verkürzung der Schwangerschaft, Verminderung des Geburtsgewichtes und gehäuftem Auftreten von körperlichen und geistigen Behinderungen des Neugeborenen kommen (13). Es kann ein Mangel an essentiellen Aminosäuren, Lipiden, Vitaminen und Spurenelementen auftreten. Langfristig kann der Nahrungsmangel zu Mangelerkrankungen und schließlich zum Tode führen (Tab. 2).
Was passiert biochemisch/zellbiologisch beim Fasten
Ketonkörper
Eine der wichtigsten physiologischen Reaktionen beim Fasten ist die Produktion von Ketonkörpern (Aceton, B-Hydroxybuttersäure, Acetoacetic Acid) und freien Fettsäuren durch die Leber. Der häufigste Ketonkörper ist hierbei die Betahydroxybuttersäure, welche im Verlauf des Fastens um ein Vielfaches ansteigt (Abb. 2). Nach 12-14 Stunden des Fastens entsteht eine milde Ketose (1mmol/L). Bei längerem Fasten steigt die Konzentration maximal bis auf 10mmol/L nach 20-30 Tagen an. Ab dieser Menge halten sich Produktion und Verbrauch der Ketonkörper die Waage. Muskeln, Nieren, Gehirn und andere Körpergewebe nutzen die Ketonkörper zur Energiegewinnung, nur ein kleiner Teil wird über den Urin ausgeschieden und abgeatmet (Keton-Geruch der Atemluft). Der Hauptketonkörper ist hierbei Beta-Hydroxibuttersäure (14). Unser Gehirn kann von Glucoseverwertung auf die Verwertung von Ketonkörpern wechseln (15). Auch unter einer kohlenhydratarmen Diät (weniger als 50g/Tag) kann eine leichte Ketose
auftreten (16) (Abb. 2).
Durch die Ketose tritt immer auch eine Ketoacidose auf, welche jedoch keine Komplikationen mit sich bringt. Es kann jedoch bei Menschen mit sehr hohem Glukosebedarf, wie sehr jungen Menschen oder Schwangeren, zu einer schweren Ketoacidose kommen (17). Dies ist einer der Gründe, weswegen Schwangere und sehr junge Menschen nicht fasten sollten (Tab. 3).
Glukose, Insulin und Lipide
Die meisten der wenigen randomisierten Studien zeigen beim Intervallfasten eine Reduktion der Insulinkonzentration und meist auch eine Reduktion der Glukosekonzentration. Die Lipidfraktionen LDL und die Triglyceride sind erniedrigt, die HDL-Fraktion erhöht (18). Langkettige Acyl-CoA-Fettsäuren in der Leber sind ein Biomarker für einen gestörten intrazellulären Fettsäurestoffwechsel und sind bei metabolisch Kranken erhöht. Es konnte gezeigt werden, dass dieser Biomarker durch Fastenperioden reduziert wird. Ursächlich hierfür ist wahrscheinlich eine Ausschüttung von GADD45Beta (19). Hieraus resultiert auch eine Verbesserung des Glukose-Metabolismus.
Hormone
Fasten induziert starke hormonelle Stimuli. Durch die Aktivierung der Hypothalamus-Hypophyse-Nebennieren-Achse kommt es zu einer Reaktion der physiologischen Stressreaktion entsprechend mit Anstieg von Adrenalin, Noradrenalin, Cortisol und Dopamin. Es ist unklar, warum es zu dieser Reaktion kommt. Die Wahrnehmung von Hunger, der Abfall von Glucose und Leptin und Insulin spielen hierbei wahrscheinlich eine Rolle. Im längeren Fastenverlauf sind diese Hormone jedoch wieder reduziert, und es kommt zudem zu einem Anstieg von Wachstumshormon (GH) und Glukagon. Die T3 und T4 Konzentrationen nehmen ab (20). Das «Hungerhormon» Ghrelin, welches Appetit und Gewichtszunahme erhöht, wird in Belegzellen im Epithel des Magenfundus, aber auch von den ε-Zellen der Bauchspeicheldrüse gebildet und steigt bei Hunger zunächst an und unterliegt einem zirkadianen Rhythmus. Dies korreliert mit der klinischen Tatsache, dass Hunger «in Wellen» kommt. Im Laufe einer Fastenphase verringert sich jedoch zunehmend die Konzentration der Ghrelin-Ausschüttungen, womit das abnehmende Hungergefühl beim Fastenden erklärt werden kann (21).
Der Gegenspieler des Ghrelins ist das «Sättigungshormon» Leptin. Es wird vorwiegend von Adipozyten produziert und bindet an Leptinrezeptoren im Hypothalamus, wodurch ein Sättigungsgefühl entsteht. Fallen die Leptinspiegel im Blut, entsteht dagegen Hunger. Während des Fastens werden verminderte Leptinkonzentrationen gemessen. Auch Adiponectin ist ein Hormon aus Adipozyten, welches den Hunger reguliert. Während des Fastens ist es vermindert (22).
Autophagie
Nachdem Glykogen und Glucose aufgebraucht sind (ab Tag 5), wechselt der Körper in den Hungerstoffwechsel und verwertet Ketonkörper. Hierbei beginnt auch die Autophagie von Zellen und es entsteht eine Art «Recycling» von Zellstoffen. Für dieses Konzept, welches schon seit den 70er-Jahren bekannt ist, erhielt der Japaner Yoshinori Ohsumi 2016 den Medizinnobelpreis. Es besagt, dass zelluläre Komponenten in Organellen eingefangen werden – den Autophagosomen. Diese bringen es zu den Lysosomen, wo sie zerkleinert und für andere Verwendungen wiederverwendet werden.
Autophagie ist auf einem basalen Niveau kontinuierlich aktiv, wird aber gezielt in Stresssituationen aktiviert. Es konnte gezeigt werden, dass dieser Prozess vor allem im Hungerzustand einsetzt. Grob gesagt, handelt es sich also um die Müllabfuhr der Zellen, welche den Zellschrott entsorgen. In der Theorie führt die Entsorgung der Abfallstoffe dazu, dass Zellen weniger häufig entarten. In Zellkulturen und Tiermodellen konnte man zeigen, dass die Autophagie die Entstehung von Tumoren verhindert oder zumindest verlangsamt. Dies gilt jedoch nur für frühe Stadien der Tumorgenese, in späteren Stadien kann die Autophagie sogar das Wachsen von Tumorzellen beschleunigen bzw. zu Rezidiven führen (23). Eine fehlregulierte oder verminderte autophagische Aktivität, wie sie im Alter häufiger auftritt, kann zu einer Reihe von Erkrankungen führen. Der fehlregulierte Zelltod und die fehlende Eliminierung geschädigter Organellen kann zu Tumoren führen, der fehlende Abbau neurodegenerativer Plaques kann zu Demenzerkrankungen, Muskelerkrankungen, Infektionserkrankungen (gestörte autophagosomale Eliminierung intrazellulärer Erreger) und Leberinsuffizienz führen. Autophagie ist also ein überlebensnotwendiger Prozess. Durch das Fasten kann eine Autophagie induziert bzw. verstärkt werden. Studien am Menschen fehlen hierzu jedoch. Es werden Ansätze diskutiert, nach einer Chemotherapie, welche die Tumorzellen abtötet, die gesunden Zellen durch verstärkte Autophagie mittels intermittierendes Fasten zu stärken und so toxische Effekte und Nebenwirkungen der Chemotherapie zu vermindern.
Langlebigkeit
Schon 1934 wurde eine Studie veröffentlicht, in welcher gezeigt wurde, dass eine dauerhafte Reduktion der Nahrungsmenge um 33%, die Lebenserwartung von Ratten um 50% verlängerte (24). Aus diesen Daten entstand eine Begeisterung, die in den Folgejahrzehnten viele Studien an verschiedenen Organismen hervorbrachte. Nachdem 2009 eine Studie an Rhesus-Affen die Resultate bestätigte (25), wurde 2012 wiederum an Rhesus-Affen keine Verlängerung der Lebenszeit unter Kalorienrestriktion beobachtet (26). Eventuell könnte eine Fastentherapie nur bei bestimmten genetischen Anlagen einen Überlebensvorteil bringen. So wurde gezeigt, dass bei Mäusen, welche bei ad-libidum-Fütterung zu Übergewicht neigen (C57BL/6-Mäuse), eine Kalorierestriktion das Überleben verlängert, wohingegen bei Mäusen, welche auch unter ad-libidum-Fütterung nicht zu Übergewicht neigen ((DBA/s-Typ), keine Lebensverlängerung nachweisbar war (27). Eventuell ist also die Korrektur von Übergewicht und metabolischer Marker durch eine Fastentherapie der Faktor, der die Überlebenszeit verschiedener Organismen verlängern kann. Auch eine Reduktion der Entstehung reaktiver Oxidantien durch eine Nahrungskarenz wird diskutiert (28). Studien am Menschen existieren hierzu jedoch nicht, daher ist die Auswirkung einer Kalorierestriktion auf den Menschen bzgl. Langlebigkeit derzeit unklar (29). Die in Studien nachgewiesenen Effekte des Fastens sind in Tabelle 4 zusammengefasst.
Fasten als Therapie
Grundsätzlich muss festgehalten werden, dass Fasten bei Patienten mit Mangelernährung einen schlechten Einfluss auf klinische Endpunkte hat. Hierzu gibt es auch Studien aus der Schweiz, die zeigen, dass Fasten bei kranken Patienten potentiell gefährlich sein kann (30, 31). Somit ist Fasten nicht für jeden Patienten geeignet. Dennoch gibt es eine umfassende Literatur zum Thema Fasten als Therapie. Im Folgenden möchten wir nur auf wenige ausgewählte Krankheitsbilder eingehen. Wer sich jedoch in das Thema weiter vertiefen möchte und interessante Übersichtsarbeiten bezüglich des Benefits des Fastens bei verschiedenen Krankheitsbildern nachlesen möchte, sei auf die folgenden Literaturstellen hingewiesen (32, 33, 34, 35).
Rheumatologie
Die wahrscheinlich am besten bewiesene Indikation für therapeutisches Fasten sind rheumatische Erkrankungen. Die pathophysiologischen Prozesse sind komplex, beinhalten jedoch eine reduzierte Aktivierung von Neutrophilen und Lymphozyten und eine Reduktion von Leukotrienen und Komplementfaktoren sowie anderer Entzündungsmarker. Zudem ist die Zufuhr proinflammatorischer Nahrungsbestandteile, wie z.B. Arachidonsäure, gestoppt. Schon nach zwei Stunden Fasten halbiert sich die Konzentration der Prostaglandine (36). Nach dem Wiederbeginn der normalen Ernährung sistieren die günstigen Effekte. Nach wie vor fehlen aber grössere randomisierte Studien.
Gastroenterologische Erkrankungen
Die meisten gastroenterologischen Erkrankungen bessern sich unter einer Nahrungskarenz. Die Beschwerden bei IBS (Reizdarmsyndrom) und chronisch entzündlichen Darmerkrankungen, aber auch einer Pankreatitis, werden unter einer Fastentherapie meist besser. Trotzdem muss hier eher von einer «Ruhigstellung» des Verdauungssystems, denn von einer «Heilung» oder auch nur «Besserung» gesprochen werden. Obgleich eine Nahrungskarenz im Akutstadium einer Pankreatitis oder Divertikulitis hilfreich sein kann, wird es derzeit nicht generell empfohlen. Bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen führt Nahrungskarenz ebenfalls häufig zu einer Besserung der Beschwerden, kann jedoch aufgrund drohender Gewichtsabnahme, Malnutrition und Entstehung eines pathologischen Essverhaltens nicht empfohlen werden. Das intestinale Mikrobiom wird durch eine Fastentherapie in seiner Diversität, Komposition und Aktivität verändert. Obgleich nicht viel bekannt ist, welcher Art die Veränderungen sind, zeigen erste Studien eine größere Diversität des Mikrobioms nach Heilfasten oder intermittierendem Fasten. Im Tierversuch konnte ein starker Anstieg der Probiotika Lactobacillus und Bifidobacterium nachgewiesen werden (37). Die günstigen metabolischen Effekte der Fastentherapie könnten auch zum Teil durch die Veränderung des intestinalen Mikrobioms bedingt sein.
Adipositas/Gewichtsreduktion
Prinzipiell ist Fasten derzeit keine empfohlene Methode zur Gewichtsreduktion. Religiös bedingtes Fasten zeigt sogar bei vielen Muslimen während des Ramadan-Fasten eine Gewichtszunahme, da nach Sonnenuntergang eine hyperkalorische Ernährung stattfindet. «Alternate-day fasting», das heisst der tageweise Verzicht auf Nahrung, wird jedoch derzeit als Strategie für einen Gewichtsverlust populär. Drei grosse randomisierte Studien fanden durch diese Technik einen Gewichtsverlust von 6.5% des Körpergewichts in einem 12-wöchigen Versuch (38). Verglich man jedoch das tageweise Fasten (25% der benötigten Energie am Fastentag und 125% der benötigten Energie am Nicht-Fastentag) mit einer kalorienreduzierten Diät (75% der benötigten täglichen Energie), fand sich kein Unterschied in der Gewichtsreduktion. Intermittierendes Fasten, das heisst zwei Tage die Woche eine Kaloriereduktion unter 600kcal bei normaler Ernährung an den übrigen Tagen, scheint derzeit ein erfolgreicher Ansatz zur Gewichtsreduktion. Insgesamt ist diese Strategie jedoch nicht erfolgreicher als eine allgemeine Kaloriereduktion. Wahrscheinlich jedoch fällt das intermittierende Fasten leichter als die permanente Kalorienreduktion. Einige Autoren postulieren auch ein schneller einsetzendes Sättigungsgefühl während des intermittierenden Fastens. Eine Studie fand bei intermittierendem Fasten eine höhere Reduktion des Körperfett-Anteils als bei allgemeiner Kalorienreduktion (39). Wie die meisten Ernährungsinterventionen kann auch eine Fastentherapie zu Gewichtsabnahmen führen. Es gibt jedoch keine Evidenz für die Dauerhaftigkeit der Gewichtsreduktion über längere Zeit. Eine «Very low calorie diet» hatte in einer Metaanalyse keinen Vorteil gezeigt bezüglich langzeitiger Gewichtsreduktion im Vergleich zu konventionellen Diäten mit Kalorienreduktion (40). Der initiale kurzfristige Gewichtsverlust war jedoch höher.
Onkologie
Es gibt leider keine «Krebsdiät» und auch das Fasten kann einen Tumor nicht «aushungern». Diese Aussagen als auch das «Entgiften» und «Entschlacken» sind unscharf. Ein maligner Tumor wird seine Energie auch beim Fasten aus den zirkulierenden Substraten beziehen und weiterwachsen. Es bestehen sogar Hinweise, dass Ketonkörper das Wachstum bestimmter Tumorarten fördern und sich Metastasen eventuell schneller ausbreiten können. Obgleich keine randomisierten Studien vorliegen, welche einen Effekt des Fastens auf die Tumorprävention beweisen, wächst die Zahl der Studien an Tiermodellen, die auch auf eine präventive Funktion einer Kalorierestriktion hinweisen. Die Kombination einer Fastentherapie mit Chemotherapien ist im Gegensatz hierzu jedoch durchaus sinnvoll. Es existieren Studien, welche zeigen, dass eine Fastentherapie 48 bis 140 Stunden vor Beginn einer Chemotherapie die Nebenwirkungen der Chemotherapie deutlich minderte (41). Im Mausmodell konnte bewiesen werden, dass die Reduktion des IGF-1 während des Fastens einen protektiven Effekt auf die gesunden Zellen hat. Eine Gabe von IGF-1 führte zur Aufhebung dieses Effektes. Die Reduktion der IGF-1-Konzentration ist der postulierte Mechanismus, welcher zur Sensibiliisierung der Tumorzellen während der Chemotherapie und einer Fastentherapie führt (42). Sicher muss derzeit jedoch immer im Einzelfall entschieden werden ob eine Fastentherapie zusätzlich zur Chemotherapie eingesetzt werden kann. Es gibt hierzu derzeit noch keine klare Empfehlung.
Zusammenfassung
Die aktuell propagierten Effekte des Fastens, welche Langlebigkeit, Verjüngung oder Tumorprävention versprechen, können derzeit nicht direkt vom Tiermodell auf den Menschen übertragen werden. Hier benötigt es grosse randomisierte Studien am Menschen. Die Autoren schlagen daher aktuell eine vorsichtig positive Bewertung der Fastentherapie bei verschiedenen Krankheiten vor. Möglicherweise könnten an verschiedene Erkrankungen angepasste Fastenregime in der Zukunft gefunden werden. Fastentherapien, welche länger als drei Tage dauern, sollten jedoch immer unter Aufsicht eines Arztes oder einer qualifizierten Ernährungsberatung durchgeführt werden.
Copyright bei Aerzteverlag medinfo AG
Dr. med.Martin Wilhelmi
Gastroenterologie Praxis
8032 Zürich
Prof. Dr. med. Stephan Vavricka
Zentrum für Gastroenterologie und Hepatologie
Vulkanplatz 8
8048 Zürich
stephan.vavricka@hin.ch
Die Autoren haben keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.
◆ Fasten ist eine uralte Tradition und eine evolutionsbiologisch natürliche, gewollte Kalorienreduktion. Zahlreiche neurobiologische und endokrine Reaktionen des Organismus werden durch Fasten ausgelöst.
â—† Es besteht eine schwache Evidenz, dass eine Fastentherapie bei
rheumatischen Erkrankungen, kardiovaskulären Erkrankungen und Asthma/Atopie therapeutisch eingesetzt werden kann. Gross angelegte randomisierte Studien fehlen weitgehend.
◆ Eine Verlängerung des Überlebens durch regelmässige Fastentherapien ist derzeit nur am Tiermodell nachgewiesen.
◆ Zur Gewichtsreduktion wird die Fastentherapie primär nicht empfohlen, ist jedoch einer generellen Kalorienrestriktion mindestens ebenbürtig.
◆ Beweise für eine Prävention von Malignomen durch das Fasten liegen für den Mensch nicht vor.
â—† Eine Fastentherapie kann bei Patienten mit Malignomen das Ansprechen auf eine Chemotherapie verbessern und die Nebenwirkungen mindern.
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Ich musste nicht lange zögern: Das dynamische Umfeld des medinfo-Verlags und die Gestaltung seiner Hefte durch und für Ärztinnen und Ärzte – attraktiv und professionell umgesetzt – ermöglichen mir als Medizinischer Direktor mit einem nebenberuflichen Pensum die Aspekte der Qualitätsförderung im medinfo Verlag zu unterstützen. Nach der Gründung des Schweizerischen Medizinforums und nach mehr als 5 Jahren als Redaktor des dortigen «Kurz und Bündig», freue ich mich gerade beim besonderen medinfo-Konzept der ärztlichen Fortbildung – in und aus eigener Hand – meine klinische und redaktionelle Erfahrung mit «Reto Krapfs Medical Voice» weiterhin einzubringen.
Bei der Lektüre meiner Texte kann auch etwas Hintergrundwissen zu mir – respektive zum hier bei medinfo neuen, aber Ihnen vielleicht nicht gänzlich unbekannten Autor – hilfreich sein: Ich arbeite hauptberuflich als Medizinischer Leiter («chief medical officer») bei der international ausgerichteten Laborfirma Synlab. Ich bin Allgemeininternist und Nephrologe, bin schwergewichtig in der Spitalmedizin tätig gewesen und habe mich in meiner Forschung und der Lehrtätigkeit vor allem den physiologischen und pathoÂphysiologischen Mechanismen beim gesunden und erkrankten Organismus gewidmet.
Übrigens fängt «der informierte arzt» mit der neuen Rubrik nicht nur auf den vorderen Seiten neu an, sondern erhält abwechselnd mit dem Wandertipp eine neue Rubrik resp. Reihe zu «Krankheiten und Tod historischer Berühmtheiten», die aus heutiger Sicht betrachtet werden. Prof. Dr. med. Thomas Cerny macht mit der onkologischen Epikrise der Krebserkrankung Sigmund Freuds den Anfang.
Ich hoffe, dass das Jahr 2023 gut für Sie begonnen hat, und dass sich dies auch so fortsetzen wird. Ich freue mich sehr auf die Zusammenarbeit im Verlag, mit den ärztlichen Kolleginnen und Kollegen in den Redaktionsboards und – natürlich – mit Ihnen, den Leserinnen und Lesern des medinfo-Verlags. Auf ein in diesem Sinne gutes neues gemeinsames medinfo-Jahr!
Welche orale Antikoagulation bei über 80-Jährigen mit venösen Thromboembolien?
In vielen Gebieten der Medizin sind ältere Individuen in klinischen Wirksamkeits- und Sicherheitsstudien untervertreten, so auch bei der Therapie venöser Thromboembolien. Diese Gruppe von Individuen weist ein hohes Risiko auf für rezidivierende Thromboembolien, Mortalität, aber auch Blutungsnebenwirkungen, deshalb sind Informationen über die wirksamste und sicherste Antikoagulation wichtig. In einer kanadisch-deutschen Untersuchung mit mehr als 6700 durchschnittlich knapp 85-jährigen Patientinnen und Patienten und venöser Thromboembolie, waren die direkt wirkenden oralen Antikoagulantien in Bezug auf die genannten Endpunkte gleich wirksam und sicher wie die traditionelleren Vitamin-K-Antagonisten (Nachbeobachtung knapp 6 Monate), aber auch nicht besser. Rivaroxaban (60%) und Apixaban (gut 30%) waren die am häufigsten verwendeten direkt wirkenden Antikoagulantien. Beide Gruppen waren in Bezug auf Komorbiditäten (inkl. Neoplasien) und vorbestehende Medikationen ziemlich gut vergleichbar. Sie und Ihre Patientinnen und Patienten haben also die Wahl! Aus Konvenienzgründen dürften (auch) bei dieser Gruppe die direkt wirkenden Antikoagulatien oft bevorzugt werden.
Am J Medicine 2022, doi.org/10.1016/j.amjmed.2022.08.033
Vollkommen ist nur das Mass
Optimales Training zur Gesundheitsförderung
Ausdauertraining ist gemäss bisherigen Untersuchungen dosis-abhängig assoziiert mit reduziertem Risiko eine kardiovaskuläre Erkrankung zu erleiden oder gar zu sterben. Beobachtungen im Alltag können alle von uns allerdings leicht davon überzeugen, dass es deutlich zunehmend, und auch ältere, Menschen gibt, die immer mehr und intensiver trainieren und sich damit sogar einem Suchtpotential aussetzen. Unklar ist, ob das alles so bedenkenlos ist. Das hochsensitive Troponin steigt jedenfalls nach starken Ausdauerbelastungen an und wird in anderem Zusammenhang als spezifisch für einen myokardialen Schaden gesehen. Dabei kann auch eine akute rechtsventrikuläre Überlastung auftreten. Längerfristige Assoziationen mit stärkeren körperlichen Trainings bestehen für Vorhofflimmern, myokardialer Fibrose, Dilatationen der Aorta ascendens und eine Erhöhung des koronare Kalziumscores, dem sog. CAC. Dies sind Assoziationen, also keine kausalen Beziehungen. Die Langzeiteffekte von höheren Trainingsbelastungen sind es aber wert, im Auge behalten zu werden. Vielleicht kann ein optimales Training zur Gesundheitsförderung auch überschritten werden, zum Nachteil des betroffenen Individuums. Bei den verkalkten Koronarplaques von Sportlern, scheint deren Stabilität durch den Verkalkungsprozess verbessert. Also mehr Plaques, aber dafür stabilere: Beruhigend?
NEJM Evidence 2022, doi.org/10.1056/EVIDra2200175
Welche Diagnose würden Sie stellen?
Müde und reizbar mit Gewichtszunahme
Eine 21 jährige Nichtraucherin mit wirksamer Antikonzeption und mit gut behandelter Hypothyreose, beklagt Müdigkeit, Reizbarkeit, fast täglich dumpfe, somit menstruationsunabhängige Bauchschmerzen und eine Gewichtszunahme von gut 4 kg über die letzten 4 Monate. Sie ist normotensiv, und im klinischen Untersuch und «Routinelabor» unauffällig. Die bildgebenden Untersuchungen zeigen einen Nebennierentumor rechts mit mehr als 4 cm Durchmesser. Die 24h Urin-Cortisol-Ausscheidung ist normal wie auch die Katecholamine und Renin sowie das Aldosteron und die adrenalen Androgene. Das ACTH (Corticotropin) im Blut ist vermindert. Nach peroraler Gabe von 1 mg Dexamethason um 2300h ist der Cortisolspiegel im Blut am Folgemorgen nicht total supprimiert, was im Normalfall so sein sollte.
Ich vermute am ehesten (mehr als eine Antwort kann richtig sein):
1Â Eine Metastase eines Lungentumors
2Â Ein subklinisches Cushing Syndrom
3 Ein Nebennierenadenom («Inzidentalom»)
4Â Eine Nebennierenrindenkarzinom
Antworten: Ein metastasierendes Lungenkarzinom ist in diesem Alter trotz metastatischer Prädilektion der Nebennierenrinden bei fehlendem Hauptrisikofaktor sehr selten. Eine so grosse Tumormasse ist verdächtig auf ein (per se auch seltenes) Nebennierenkarzinom. Ein supprimiertes ACTH bei fehlenden Zeichen eines Hypercortisolismus (normale 24h Cortisol Ausscheidung) ist mit einem subklinischen Cushing Syndrom vereinbar. Die fehlende Suppression des endogenen Plasmacortisols nach Gabe des exogenen synthetischen Glukokortikoides Dexamethason beweist dies. Die Konstellation ist also vergleichbar mit dem Ihnen wahrscheinlich vertrauteren subklinischen Hyperthyreoidismus (TSH supprimiert, T3/T4 – noch – normal bis nur leicht erhöht). Leider bewahrheitete sich die Diagnose eines Nebennierenkarzinoms mit subklinischem Cushing-Syndrom. Richtig sind also Antworten 2 und 4.
NEJM 2022, doi:10.1056/NEJMcpc2201250
Grenzgebiete zur Medizin
Vorteile der Menopause
Die meisten Säugetiere durchgehen keine Menopause im engeren Sinne. Neben dem Menschen bilden die Orcas («Schwertwale») und teilweise auch Elefanten bemerkenswerte Ausnahmen. Beide Spezies sind durch einen sehr langsam heranwachsenden Nachwuchs, der viele Jahre auf die Mütter angewiesen ist, charakterisiert. Der Preis, sozusagen, für das Kinderkriegen ist also für Menschen- und Orca-Mütter ziemlich hoch. Eine plausible Interpretation verschiedener Beobachtungen ist, dass bei diesen Spezies die weiblichen Mitglieder durch Sistieren der Fertilität vom Kinderkriegen und der eigenen Aufzucht der Kinder befreit werden, was ihren Erfahrungsschatz, ihre Intelligenz und, ja, auch ihre Führungsrolle nicht mehr nur auf die eigenen Kinder konzentriert, sondern auf eine ganze Gruppe ausdehnen hilft. Dies ist für die Weiterentwicklung, die Lernfähigkeiten der Gruppe/Familie, das Weitergeben alten Wissens und das Überleben der Spezies mutmasslich von grosser Bedeutung.
Lucy Cooke «Bitch. A revolutionary guide to sex, evolution and the female animal», Penguin Random House UK, 2022
Was kommt auf uns zu?
Neue Omikron-Varianten mit Immunevasion
Im Moment findet man in fast allen Journalen einen 2022 Rückblick mit den wichtigsten medizinischen Informationen dieses Jahres, aber eine Vorausschau auf 2023 würde sich lohnen. Infektiologisch sind Sie in der Praxis wahrscheinlich primär durch Influenza A Fälle und weiter mit RSV Fällen beschäftigt. Aber SARS-CoV-2 könnte uns bald wieder vermehrt auf Trab halten: Nach wie vor ist die Omikron Variante BA.5 dominant, aber verschiedene weitere Varianten haben sich daraus weiterentwickelt (sind weiter mutiert). Salopp sprechen die SARS-CoV-2 Forscher nun von einer Omikron «Variantensuppe». 2 der Varianten sind speziell ungemütlich, denn Geimpfte und früher einmal Erkrankte, weisen gegen diese extrem niedrige Antikörperspiegel auf und gegen Omikron wirksame monoklonale Antikörper scheinen gegen diese Varianten (genannt BQ und XBB) wirkungslos.
Cell 2022, doi.org/10.1016/j.cell.2022.12.018
In weniger als einer halben Minute….
Was ist eine «Flüssigbiopsie»?
Eine «Flüssigbiopsie» (liquid biopsy) ist der molekularbiologische Nachweis von im Blut zirkulierender, von einem Tumor stammender DNA (circulating tumor DNA, ctDNA, siehe Figur 2). Es gibt auch zirkulierende, nicht-tumorale DNA, sozusagen benigne zirkulierende DNA, bei einer Reihe von Organschäden, zum Beispiel myokardiale DNA nach einem Herzinfarkt. Immer präzisere Nachweismethoden und enorm ausgedehnte, schnelle DNA-Sequenzierungsmethoden («next generation sequencing», NGS) zum Nachweis der Tumor-DNA Mutationen haben in der Onkologie mit Fug ein neues diagnostisches und therapeutisches Kapitel aufgeschlagen (1).
In Figur 3 werden ein paar Möglichkeiten der ctDNA Methodik aufgezeigt, namentlich die Dokumentation einer kompletten oder nur partiellen Remission und – so die Hoffnung – einer früheren Diagnose eines Tumorrezidivs mit konsekutiv verbesserter Prognose. Bei gewissen Stadien des kolorektalen Karzinoms konnte gezeigt werden, dass den Patienten ohne postoperativen Nachweis von ctDNA die adjuvante Chemotherapie erspart werden kann, und zwar ohne Nachteil für die Prognose im Vergleich zur Kontrollgruppe mit positivem ctDNA Nachweis und folglich mit adjuvanter Chemotherapie (2). Der ctDNA Nachweis ist u.a. auch bei schwieriger oder gefährlicher Tumorbiopsie zu erwägen und sie kann dieser gegenüber auch andere diagnostische Vorteile aufweisen: So entstehen weniger Probleme mit sog. sampling errors, d.h. wenn die Biopsie nicht für den ganzen Tumor repräsentativ ist. Obwohl die erwähnten Technologiesprünge die Wahrscheinlichkeit falsch negativer ctDNA Nachweise reduziert haben, gibt es fraglos weiterhin solche und die Rate falsch negativer Nachweise muss für jede Methode und jeden Tumortyp beurteilt werden. Neben ctDNA sind auch vom Tumor stammende, zirkulierende RNA, zirkulierende Tumorzellen selbst und zirkulierende Tumorzell-Membranen (Extrazelluläre Tumorvesikel) in klinischer Evaluation als Biomarker.
1. Nature Medicine 2022 doi.org/10.1038/s41591-022-02068-8, 2. NEJM 2022, DOI: 10.1056/NEJMoa2200075
Der Barrett-Ösophagus (BE) ist eine häufige Erkrankung im Zusammenhang mit der chronischen gastroösophagealen RefluxÂerkrankung. Er ist die einzige bekannte Vorstufe des Adenokarzinoms der Speiseröhre, einer Krebsart, deren Inzidenz in den letzten fünf Jahrzehnten deutlich gestiegen ist.
Barrett’s oesophagus is a common condition associated with chronic gastro-oesophageal reflux disease. It is the only known precursor of adenocarcinoma of the oesophagus, a type of cancer whose incidence has increased significantly over the last five decades. Key Words: Barrett, oesophagus, reflux, adenocarcinoma, cancer incidence
Definition und Diagnose von BE
Der Barrett-Ösophagus ist histologisch definiert als eine metaplastische Veränderung des distalen Ösophagus, bei der das normale Plattenepithel durch ein spezialisiertes Zylinderepithel mit Becherzellen ersetzt wird. Diese metaplastische Veränderung wird mit der chronischen gastroösophagealen Refluxkrankheit (GERD) in Verbindung gebracht, sodass bis 10% der Patienten mit chronischen GERD-Symptomen einen BE haben.
Während der Endoskopie kann die Grenze zwischen Magen- und Ösophagusschleimhaut problemlos erkannt werden: die sogenannte Z-Linie. Diese wird ins Verhältnis zum Beginn der Magenfalten gesetzt. Ist die Z-Linie nach proximal verschoben, spricht man vom endoskopischen Verdacht einer Barrett-Mukosa, welche mit der sogenannte Prag-Klassifikation quantifiziert wird. Die Prag-Klassifikation beschreibt die Länge der sich über den gesamten Umfang erstreckenden Veränderung «C» (circumferenziell) sowie die Länge der maximalen Ausläufer «M». So unterscheidet man einen kurzsegmentigen (maximal C3) von einem langsegmentigen Barrett. Zum Beispiel bedeutet «C4M8» eine ringförmige Längsausdehnung von 4cm mit Ausläufern bis maximal 8cm vom gastroösophagealen Übergang. Die Bestätigung der Diagnose erfolgt dann mittels Biopsie.
Epidemiologie und Screening
Der BE ist vor allem wegen des Risikos für die Entstehung von ösophagealen Adenokarzinomen behandlungsbedürftig. Ungefähr 2.3-8% der Patienten mit GERD haben auch einen BE, demgegenüber haben nur ungefähr 1.2-5.6% der Patienten ohne Refluxbeschwerden einen BE. Risikofaktoren sind das Alter, wobei >50-jährige Patienten ca. 3x häufiger einen BE haben, und das männliche Geschlecht. Der wichtigste modifizierbare Risikofaktor ist das Zigarettenrauchen, wo die Prävalenz bei ungefähr 12% liegt. Interessanterweise gibt es Studien, welche eine umgekehrte Korrelation einer Helicobacter pylori Infektion und dem Nachweis eines BE zeigen (1).
Es wird deshalb empfohlen, bei Patienten mit chronischer Refluxerkrankung über 50 Jahre eine Screening-Endoskopie durchzuführen. Die Bestimmung von Zytokinen oder Adipokinen haben (noch) keine klinische Relevanz.
Surveillance bei bekanntem BE & Screening auf hochgradige Dysplasie und Ösophagus-Adenokarzinom
Die Histopathologie des BE schreitet von der Metaplasie, über Low-Grade und High-Grade Dysplasie zum Adenokarzinom fort. In einer vielbeachteten dänischen Beobachtungsstudie zeigte sich das jährliche Risiko für die Entwicklung einer High-Grade Dysplasie oder eines Adenokarzinoms von 0.12% (2).
Leider gibt es zur Risikostratifizierung nur das Ausmass der Dysplasie. Obschon dies ein wichtiger Indikator ist, ist das Risiko der malignen Progression nur schwer abzuschätzen: einerseits entwickeln viele Patienten mit einer Metaplasie nie ein fortgeschrittenes Stadium, andererseits sind dysplastische Areale endoskopisch schwierig zu diagnostizieren, sodass einige Patienten mit fortschreitender Erkrankung nicht erkannt werden.
In verschiedenen Beobachtungsstudien zeigte sich zwar, dass die Inzidenz für das Auftreten von High-Grade Dysplasien und Adenokarzinom während längerer Überwachungszeit ansteigt, dass der Hauptrisikofaktor in dieser Population jedoch das fortschreitende Alter war. Aus diesem Grunde sollten Patienten mit einem stabilen BE weiterhin regelmässig eine Surveillance mittels Gastroskopie bekommen. Wahrscheinlich ist es vertretbar, dass bei jungen Patienten ein längeres Kontrollintervall gewählt werden kann.
Die verschiedenen Richtlinien empfehlen bei Patienten mit BE ohne Dysplasie ein Surveillance-Intervall von 3 bis 5 Jahren, abhängig von der Barrett-Länge (3). Um den Nachweis von dysplastischen Arealen zu verbessern, werden neben einer hochauflösenden Endoskopie auch die Chromoendoskopie mittels Acetat-Färbung eingesetzt. Während der Surveillance müssen genügend Biopsien entnommen werden (4-Quadrantenbiopsien alle 2cm).
Beim Nachweis von Low-Grade Dysplasien sollte das individuelle Risiko abgeschätzt werden: bei multifokalen Dysplasieherden, einer Long-Segment Barrett-Mukosa sowie familiärem Auftreten eines ösophagealen Adenokarzinoms sollte eine endoskopische Therapie erfolgen.
Medikamentöse Prophylaxe
Die Basis der Chemoprävention ist eine gute Refluxkontrolle mit einem Protonenpumpenhemmer. Obschon es Studien gibt, welche einen positiven Effekt der Kombination PPI und Aspirin zeigten, wird aufgrund des erhöhten Blutungsrisikos von einer generellen Empfehlung abgesehen (4). Die Refluxchirurgie ist eine berechtigte Option bei medikamentös nicht kontrollierbarer Refluxerkrankung. Nur wenige Studien zeigten einen positiven Effekt von Statinen, sodass eine generelle Empfehlung nicht ausgesprochen werden kann.
Die endoskopische Behandlung von Barrett-assoziierten Dys- und Neoplasien
Die wichtigste und effektivste Therapie zur Krebsprävention ist die endoskopische Eradikation von dysplastischer Mukosa. Verschiedene Studien zeigten eine 90% Risikoreduktion für das Auftreten von Krebs nach erfolgreicher endoskopischer Ablation. Kleine dysplastische Areale können endoskopisch durch eine MukosaÂresektion, grössere Areale – resp. bei Infiltration in die Submukosa – werden mittels Submukosa Dissektion behandelt. Ergänzend kann mittels (Radiofrequenz-)Ablation der Eradikationserfolg der Barrett-Dysplasie gesteigert werden. Auch Frühkarzinome (T1a) können durch eine endoskopische Behandlung erfolgreich behandelt werden. Wohingegen die Behandlung fortgeschrittener Adenokarzinome weiterhin eine schlechte Chance hat: Das 5-JahresüberÂleben bei T3/4 Karzinomen liegt bei weniger als 10%. Dies hat damit zu tun, dass das ösophageale Karzinom sehr früh Lymphknoten-Metastasen bildet, sodass die Heilungschancen sehr schlecht sind.
Copyright bei Aerzteverlag medinfo AG
Dr. med.Roger Wanner
Gastroenterologie Zürich AG
Seefeldstrasse 214
8008 Zürich
roger.wanner@hin.ch
Der Autor hat keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.
1. Thrift AP, Pandeya N, Smith KJ, Green AC, Hayward NK, Webb PM, Whiteman DC. Helicobacter pylori infection and the risks of Barrett’s oesophagus:
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2. Hvid-Jensen F, Peder[1]sen L, Mohr Drewes A, Toft Sørensen H, Funch-Jensen P. Incidence of adenocarcinoma among patients with Barrett’s esophagus.
N Engl J Med. 2011;365(15):1375-83.
3. Shaheen NJ, Falk GW, Iyer PG, Souza, RF, Yadlapati RH, Sauer BG, Wani S.
Diagnosis and Management of Barrett’s Esophagus: An Updated ACG Guideline. Am J Gastroenterol. 2022;117(4):559-587.
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