Die hormonale Kontrazeption zƤhlt zu den zuverlƤssigsten Methoden der reversiblen EmpfƤngnisverhĆ¼tung. ZusƤtzliche therapeutische und prƤventive Wirkungen sind ebenso wie unerwĆ¼nschte Nebenwirkungen abhƤngig von der Art und Dosis der Estrogen- bzw. Gestagenkomponente, der Applikationsweise und der individuellen Disposition.
GrundsƤtzlich sind vor der Verschreibung von hormonalen Kontrazeptiva (Pille, Vaginalring, Pflaster, Spritze, Implantat, Hormonspirale) eine ausfĆ¼hrliche Eigen- und Familienanamnese zu erheben und Risikofaktoren, z.āB. Thrombophilie, Lebererkrankungen, maligne Erkrankungen, Stoffwechselstƶrungen, Rauchen, Adipositas, Alter, Hypertonie, psychische Erkrankungen und Ko-Medikation zu bewerten, vor allem bei der Erstverordnung.
FĆ¼r die Auswahl der kombinierten Ovulationshemmer (KOH) sind Typ und Dosis der Estrogen- und Gestagenkomponente Orientierungshilfen. Es stehen Kombinationen mit Ethinylestradiol, mit Estradiolvalerat, Estradiol und Estetrol zur VerfĆ¼gung. Klinisch relevante Partialwirkungen der verschiedenen Gestagene kƶnnen sich individuell bemerkbar machen und erfordern ein empirisches Vorgehen. DafĆ¼r ist eine exakte Anamneseerhebung vor bzw. wƤhrend der Anwendung erforderlich (z.āB. Blutungsstƶrungen, Hautreaktionen, kƶrperliche und psychische Befindlichkeit). PrimƤr ist die Verordnung mƶglichst niedrig dosierter KOH ā bezogen auf die jeweilige Estrogenkomponente ā angezeigt. Es gibt grosse individuelle Unterschiede in der Pharmakologie der kontrazeptiven Steroide, wobei sowohl die Disposition als auch Ƥussere Einflussfaktoren eine Rolle spielen (Nahrung wie z.āB. Grapefruit, Medikamente etc.).
Aufgrund der bereits sehr unterschiedlichen gestagenen Wirkungen (z.āB. Ovulationshemmdosis, Transformationsdosis) und der vielfƤltigen organabhƤngigen Partialwirkungen ist eine Einteilung in allgemeine Gestagenpotenzen nicht mƶglich. Das Wirkungs- und Nebenwirkungsprofil wird von der verwendeten Gestagenkomponente beeinflusst. Voraussetzung fĆ¼r die kontrazeptive Sicherheit ist die korrekte Einnahme, denn die meisten ungewollten Schwangerschaften beruhen auf Einnahmefehlern. Aber auch Arzneimittelwechselwirkungen mĆ¼ssen berĆ¼cksichtigt werden. Daher ist eine sorgfƤltige Beratung besonders bei der Erstverordnung erforderlich. Die erstmalige Einnahme oraler PrƤparate sollte am ersten Tag der Regelblutung erfolgen. Die VerlƤngerung des vorgegebenen hormonfreien Intervalls sowie das Vergessen von Tabletten im Folgezyklus innerhalb der ersten sieben Tage erhƶhen das Risiko fĆ¼r das Eintreten einer Schwangerschaft.
1 Estrogene und Gestagene hemmen in synergistischer Weise die Ovulation. Die kontrazeptive Wirkung wird in erster Linie durch das Gestagen gewƤhrleistet, so dass sich bei ausreichender Gestagendosierung eine sichere Kontrazeption erzielen lƤsst. Einen Anhaltspunkt fĆ¼r die adƤquate Dosierung der Gestagenkomponente stellt die jeweilige Ovulationshemmdosis dar.
Wird Desogestrel oder Levonorgestrel ohne Estrogen verabreicht, ist die kontinuierliche Anwendung fĆ¼r eine sichere Kontrazeption notwendig. Bei Drospirenon mono Anwendung ist eine sichere Kontrazeption auch bei zyklischer Einnahme (24+4) gewƤhrleistet.
Eine adƤquate Kombination mit einem geeigneten Estrogen ist vor allem fĆ¼r die Zykluskontrolle wesentlich.
Werden Tabletten vergessen, steigt das Risiko fĆ¼r Zwischenblutungen und ungewollte Schwangerschaften; dies gilt besonders fĆ¼r die erste Einnahmewoche. Zwischenblutungen treten vor allem wƤhrend der ersten drei Einnahmezyklen auf und gehen bei FortfĆ¼hrung der Einnahme zurĆ¼ck. Ein PrƤparatewechsel oder Abbruch wegen Zwischenblutungen ist deshalb in den ersten drei Monaten meist nicht sinnvoll.
2 Durch ihren Einfluss auf die Follikelreifung reduzieren KOH die endogene Estrogenproduktion. Bei oraler Applikation ist normalerweise EE in einer Dosierung von 20ā30 Āµg bzw. Estradiol oder Estradiolvalerat in einer Dosierung von 1.5ā2.0 mg ausreichend, um Estrogenmangelerscheinungen zu verhindern. Dies gilt mƶglicherweise nicht fĆ¼r junge Frauen mit eingeschrƤnkter endogener Estradiolproduktion (z.āB. durch Leistungssport, Anorexia nervosa), da auch niedrig dosierte KOH die Ovarien supprimieren und so das Erreichen der Peak-Bone-Mass gefƤhrden kƶnnen, was auch fĆ¼r parenteral verabreichte KOH und Gestagen-MonoprƤparate anzunehmen ist. FĆ¼r Estetrol liegen noch keine Langzeitdaten bezĆ¼glich der PrƤvention von Estrogenmangelerscheinungen vor. FĆ¼r die Zykluskontrolle spielt das VerhƤltnis zwischen Estrogen- und Gestagenwirkung eine Rolle. Die Anwendung von reinen GestagenprƤparaten ist hƤufig ā zumindest wƤhrend der ersten Monate ā mit unregelmƤssigen Blutungen verbunden.
3 Hormonale Kontrazeptiva und andere Medikamente kƶnnen sich durch pharmakologische Interaktionen in ihrer Wirkung abschwƤchen oder verstƤrken (z.āB. Enzyminduktion oder -hemmung in der Leber und im Intestinaltrakt, Stƶrung des enterohepatischen Kreislaufs). Derartige Effekte kƶnnen auch nach Absetzen der Medikation bis zu einigen Wochen persistieren. Bei langfristiger Anwendung von Medikamenten, welche die kontrazeptive Sicherheit bzw. die BlutungsstabilitƤt beeintrƤchtigen kƶnnen, ist eine Einnahme im Langzyklus bzw. eine kontinuierliche Einnahme von monophasischen KombinationsprƤparaten empfehlenswert. Bei einer kurzfristigen medikamentƶsen Therapie (z.āB. gewisse Antibiotika), welche die Wirksamkeit hormonaler Kontrazeptiva abschwƤchen kƶnnte, sind zusƤtzliche nicht-hormonale kontrazeptive Massnahmen anzuraten. Auch der Wirkverlust durch Diarrhƶen und Emesis sollte beachtet werden.
4 Ernsthafte Nebenwirkungen treten unter der Anwendung hormonaler Kontrazeptiva selten auf und sind meistens von der individuellen Disposition abhƤngig. Vor der Erstverordnung sind eine sorgfƤltige Anamnese und Allgemeinuntersuchung incl. Blutdruckmessung erforderlich. Zu diesem Zeitpunkt sollte eine HPV-Impfung thematisiert werden. Die gynƤkologische Untersuchung einschliesslich der Brust und ggf. der Entnahme einer Zervixzytologie/HPV-Testung im Verlauf sind anzuraten. Bei der Anamnese sind zu beachten: familiƤre HƤufung von thromboembolischen und anderen vaskulƤren Erkrankungen, maligne Erkrankungen; in der Eigenanamnese: zusƤtzliche Risikofaktoren wie z.āB. Ćbergewicht, Rauchen, Hypertonie, entzĆ¼ndliche Darmerkrankungen, lƤngere Immobilisierung und psychische Erkrankungen. Die Patientin sollte Ć¼ber die Symptome schwerwiegender Komplikationen (z.āB. Thrombose, Lungenembolie, Depression) informiert werden. Eine regelmƤssige jƤhrliche ĆberprĆ¼fung der Risikofaktoren (z.āB. thrombo-embolische Anamnese, Hypertonie, Rauchen, GewichtsverƤnderungen, neu aufgetretene Grunderkrankungen und/oder Medikamenteneinnahme) ist obligat, speziell eine Kontrolle des Blutdrucks und ggf. der Zervixzytologie/HPV-Testung. Bei Hinweisen auf eine entsprechende Disposition ist eine fachspezifische AbklƤrung zu empfehlen, z.āB. des HƤmostasesystems, Fett- und Kohlenhydratstoffwechsels. Ohne Vorliegen anamnestischer Hinweise ist ein solches Screening nicht gerechtfertigt. Das Risiko fĆ¼r arterielle wie auch fĆ¼r venƶse Erkrankungen steigt mit dem Alter signifikant an und wird durch Rauchen und Adipositas erhƶht. Die Anwenderin sollte angehalten werden, bei Auftreten von schwerwiegenden Nebenwirkungen umgehend den/die Arzt/Ćrztin zu kontaktieren.
5 KOH dĆ¼rfen nicht verordnet werden u.a. bei thromboembolischen Erkrankungen, Stoffwechselerkrankungen und anderen Erkrankungen mit manifesten sekundƤren GefƤssschƤden, schwer behandelbarem Bluthochdruck und ausgeprƤgter HypertriglyzeridƤmie, akuten und chronisch progredienten Lebererkrankungen, Stƶrungen der Gallensekretion, intrahepatischer Cholestase, vorausgegangenen oder bestehenden Leberadenomen, -angiomen und -karzinomen sowie Mamma- und Endometriumkarzinomen. Die Fokal NodulƤre Hyperplasie stellt keine Kontraindikation dar.
Bei relativen Kontraindikationen (z.āB. Nikotinabusus >ā15 Zigaretten/d oder BMI ā„ā35) muss Ć¼ber die Erst- bzw. ggf. Folgeverordnung individuell auf der Basis des aktuellen Wissensstandes entschieden werden. Bei thromboembolischen Erkrankungen kƶnnen Gestagen-mono-PrƤparate angewendet werden. Depot-Medroxyprogesteronacetat ist jedoch ungeeignet. Frauen kƶnnen niedrig dosierte KOH bis zur Menopause weiter einnehmen, wenn keine gesundheitlichen Risiken vorliegen. Ćber Alternativen soll die Patientin beraten werden und Nutzen und Risiko sollen individuell abgewogen werden.
6 KOH erhƶhen das relative Risiko thromboembolischer Erkrankungen, insbesondere im ersten Einnahmejahr. Das thromboembolische Risiko wird durch den Estrogentyp und die Estrogendosis entscheidend beeinflusst. Gestagene modulieren diesen Effekt in unterschiedlichem Ausmass. Das thromboembolische Risiko bei der Anwendung des kontrazeptiven Pflasters oder Vaginalrings ist im Vergleich zur kombinierten Pille nicht vermindert. Das bei LangstreckenflĆ¼gen erhƶhte Thromboserisiko lƤsst sich durch geeignete PrƤventivmassnahmen reduzieren.
Eine aktuelle Meta-Analyse von 4 RCT hat gezeigt, dass das VTE-Risiko mit E2(V)-haltigen KOH mit einem signifikant niedrigeren Risiko im Vergleich zu EE-haltigen KOH verbunden ist. FĆ¼r Estetrol/Drospirenon liegen noch keine Langzeitdaten hinsichtlich des thrombo-embolischen Risikos vor. Bei erhƶhtem Thromboserisiko kann die Anwendung oraler Gestagen-MonoprƤparate, subkutaner Implantate oder eines Hormon- oder Kupfer-IUD in ErwƤgung gezogen werden.
7 Bei jungen, nicht adipƶsen Frauen, die nicht rauchen, sind vaskulƤre Erkrankungen unter der KOH-Einnahme sehr selten. FĆ¼r die Entstehung arterieller Erkrankungen (z.āB. Hypertonie, koronare Herzerkrankungen) ist die individuelle Disposition von Bedeutung. Bei Vorliegen von GefƤssschƤden kƶnnen KOH dieses Risiko ā vor allem durch die vasokonstriktorische Wirkung der Gestagenkomponente ā erhƶhen. Bei bestehenden GefƤssschƤden kƶnnen KOH akute Ereignisse (z.āB. durch Destabilisierung vorhandener atherosklerotischer Plaques, Blutdruckerhƶhung) auslƶsen. Die Entwicklung einer Atherosklerose wird durch die Einnahme von KOH nicht gefƶrdert.
8 Anamnestisch vorbestehende Leberzelladenome und Leberangiome stellen eine Kontraindikation fĆ¼r hormonale Kontrazeptiva, einschliesslich der Gestagenmono-PrƤparate, dar. Hingegen sind Fokal-NodulƤre Hyperplasien keine Kontraindikationen, sollten aber regelmƤssig sonographisch Ć¼berwacht werden. Bei der Entstehung der extrem seltenen Leberzellkarzinome spielen andere Faktoren, wie z.āB. Hepatitis B und C, eine Rolle. Bei Leberzellkarzinomen sind KOH kontraindiziert.
9 Es gibt keine Beweise, dass hormonale Kontrazeptiva Mammakarzinome induzieren. Ob sie das Brustkrebsrisiko beeinflussen, bleibt auch nach aktueller Datenlage kontrovers. Dem mƶglicherweise in absoluten Zahlen gering erhƶhten Risiko fĆ¼r eine Brustkrebsdiagnose unter der Behandlung mit KombinationsprƤparaten stehen zahlreiche gesicherte gĆ¼nstige Effekte gegenĆ¼ber. Hierzu zƤhlen das signifikant verminderte Risiko fĆ¼r Ovarial-, Endometrium- und kolorektale Karzinome sowie eine signifikant verminderte GesamtmortalitƤt. Der protektive Effekt nimmt mit der Anwendungsdauer zu.
Auch Frauen mit familiƤr erhƶhtem Risiko fĆ¼r gynƤkologische Tumoren (z.āB. BRCA1/2-Mutationen) kƶnnen KOH ohne weitere Risikosteigerung hinsichtlich des Mammakarzinoms einnehmen. Ebenso sinkt bei diesen Patientinnen das Risiko fĆ¼r Ovarialkarzinome signifikant ab.
Insgesamt steigt die Rate an Zervixkarzinomen mit der Dauer der Einnahme von KOH an. Dabei spielt das Sexualverhalten eine Rolle, da fĆ¼r die Entstehung von Zervixdysplasien onkogene Papillomaviren, die beim Sexualverkehr Ć¼bertragen werden, verantwortlich sind. Die Bedeutung kontrazeptiver Steroide fĆ¼r die Pathogenese des Zervixkarzinoms ist ungeklƤrt. Durch regelmƤssige, sachgerechte Vorsorgeuntersuchungen, die auch wƤhrend der Anwendung von hormonalen Kontrazeptiva obligat sind, lassen sich ZervixverƤnderungen frĆ¼hzeitig erkennen und behandeln. Eine frĆ¼hzeitige aktive Immunisierung gegen pathogene HP-Viren bietet einen weitgehenden Schutz vor der Entwicklung von Zervixdysplasien und damit auch von Zervixkarzinomen.
10 KOH sind ā neben der Kontrazeption ā zur symptomatischen Therapie von Zyklusstƶrungen, Dysmenorrhoe, Endometriose, Androgenisierungserscheinungen und katamenialen Erkrankungen, auch bei Jugendlichen, geeignet.
Ferner sind mit der Anwendung von KOH folgende gĆ¼nstige Wirkungen verbunden: Sie vermindern die Inzidenz verschiedener Erkrankungen wie z.āB. gutartige BrustverƤnderungen, Ovarialzysten, aszendierende bakterielle Genitalinfektionen, Blutungsstƶrungen sowie Dysmenorrhoe. ZusƤtzlich reduzieren sie die Beschwerden bei verschiedenen zyklusabhƤngigen Erkrankungen, insbesondere bei Anwendung des Langzyklusschemas.
Bei Kontrazeptionsbedarf und ausgeprƤgter Akne, Hirsutismus, androgenetischer Alopezie oder Seborrhoe sind KOH, insbesondere mit antiandrogen wirksamen Gestagenen (Chlormadinonacetat, Dienogest, Drospirenon) in Kombination mit EE zu empfehlen. Cyproteronacetat mit EE ist nicht primƤr zur Kontrazeption zugelassen, wenngleich eine sichere Ovulationshemmung gegeben ist. Es ist zur Behandlung von schweren klinischen Androgenisierungserscheinungen nach Versagen von topischen Therapien indiziert.
Treten nach Absetzen der KOH unregelmƤssige Zyklen oder Amenorrhoe auf, so sind diese nicht Folge der vorherigen Behandlung. Auch eine prƤmature Ovarialinsuffizienz (POI) kann durch eine KOH- Einnahme maskiert werden. Bei perimenopausalen Frauen verhindern sie gleichzeitig einen durch Estrogenmangel bedingten Knochendichteverlust.
11 Angesichts franzƶsischer Registerdaten wird diskutiert, ob Gestagene der Pregnan- und Norpregnangruppe mit einer erhƶhten Inzidenz von Meningeomen assoziiert seien. Bisher wurde kein kausaler Zusammenhang fĆ¼r die in KOH enthaltenen gering dosierten Gestagene (z.āB. Cyproteronacetat, Chlormadinonacetat, Nomegestrolacetat) bewiesen. UnabhƤngig davon gilt, dass hormonale Kontrazeptiva bei vorbestehenden Meningeomen kontraindiziert sind.
12 Auch durch eine langfristige Anwendung von KOH wird die FertilitƤt nach Absetzen nicht beeintrƤchtigt. Allerdings kann der Eintritt einer Schwangerschaft um einige Wochen verzƶgert werden. Nach Absetzen von Depot-Medroxyprogesteronacetat kann die FertilitƤt bis zu einem Jahr oder lƤnger reduziert sein.
Hormonale Kontrazeptiva haben keine nachteiligen Auswirkungen auf den Verlauf einer nachfolgenden Schwangerschaft (z.āB. Abortrisiko, Fehlbildungsrate), selbst wenn diese unmittelbar nach Absetzen eintritt. Es gibt keine Hinweise auf teratogene Effekte hormonaler Kontrazeptiva bei Einnahme wƤhrend einer nicht erkannten FrĆ¼hschwangerschaft.
ZĆ¼rcher GesprƤchskreis (in alphabetischer Reihenfolge): Martin BirkhƤuser (Basel), Bettina Bƶttcher (Innsbruck), Ariane Germeyer (Heidelberg), Peyman Hadji (Frankfurt), Bruno Imthurn (ZĆ¼rich), Alfred O. Mueck (TĆ¼bingen/Peking), Joseph Neulen (Aachen), Petra Stute (Bern), Christian Thaler (MĆ¼nchen), Inka Wiegratz (Frankfurt), Ludwig Wildt (Innsbruck) / www.zuercher-kreis-hormone.eu
Anmerkung: Der ZĆ¼rcher GesprƤchskreis (ZGK; www.zuercher-kreis-hormone.eu) ist ein Forum ausgewƤhlter deutschsprachiger Expertinnen und Experten aus dem Bereich der gynƤkologischen Endokrinologie. Er tagt zweimal jƤhrlich und verƶffentlicht industrieunabhƤngig Empfehlungen und Statements zur hormonalen Kontrazeption und zur Hormontherapie in der Peri und Postmenopause. Die vorliegende Zusammenfassung beruht auf aktueller Literatur und persƶnlicher Expertise des Gremiums, wobei keine einzelnen Referenzen zitiert werden. Sie spiegelt die EinschƤtzung des Gremiums zur jeweiligen Thematik wider und hat keinen Leitliniencharakter, sondern soll eine Hilfestellung im klinischen Alltag bieten. Die Treffen des ZĆ¼rcher GesprƤchskreises werden von den teilnehmenden Mitgliedern vollstƤndig selbst finanziert. Dies beinhaltet Reise-, Unterkunfts-, Verpflegungs- und Raumkosten. Ein Sponsoring, z.āB. durch die pharmazeutische Industrie, ist ausgeschlossen.
