Das Hyperventilationssyndrom (HVS) ist eine häufige, aber in der kardiologischen Praxis oft unerkannte Störung, die infolge von Hypokapnie und respiratorischer Alkalose vielfältige Symptome wie Schwindel, Brustbeschwerden, Tachykardie und Synkopen verursacht. In diesem Artikel wird eine Studie vorgestellt, deren Ziel es war, den diagnostischen und therapeutischen Nutzen des Hyperventilationstests (HVT) in der ambulanten Kardiologie zu evaluieren. Der HVT ist ein sicheres, kostengünstiges und diagnostisch wertvolles Instrument zur Identifikation des HVS. Er fördert das Verständnis der Patient/-innen für ihre Symptome, durchbricht den Panik-Hyperventilations-Zyklus und ermöglicht eine unmittelbare therapeutische Intervention durch Atemschulung. Dieses einfache, kostengünstige Diagnosewerkzeug scheint in der ambulanten kardiologischen Praxis deutlich zu wenig genutzt zu werden und verdient eine breitere Anwendung.

Hyperventilation syndrome (HVS) is a common disorder that often goes unrecognized in cardiology practice. Resulting from hypocapnia and respiratory alkalosis, it causes a wide range of symptoms such as dizziness, chest discomfort, tachycardia, and syncope. This article presents a study that aimed to evaluate the diagnostic and therapeutic value of the hyperventilation test (HVT) in outpatient cardiology. The HVT is a safe, inexpensive, and diagnostically useful tool for identifying HVS. It helps patients understand their symptoms, breaks the panic–hyperventilation cycle, and allows immediate therapeutic intervention through breathing training. This simple, low-cost diagnostic tool appears to be markedly underused in outpatient cardiology practice and deserves broader application.
Keywords: Hyperventilation syndrome, Hyperventilation test, Breathing training

Fallbericht: Hyperventilationsschulung bei Herzpatientin mit Belastungsintoleranz

Eine 72-jährige Patientin hatte eine komplexe Herzanamnese mit intermittierendem Vorhofflimmern seit 2012, einem junktionalen Ersatzrhythmus nach Amiodaron-Therapie, einer definitiven Herzschrittmacherimplantation im Mai 2023, prognostisch relevanter Karotis-Atherosklerose, arterieller Hypertonie, Hypercholesterinämie, Typ-II-Diabetes mellitus, Adipositas (BMI 32,3), obstruktivem Schlafapnoe-Syndrom, Asthma bronchiale sowie ehemaligem Nikotinkonsum (20 Packungsjahre, seit 2005 rauchfrei).

Bei der Vorstellung im August 2025 berichtete die Patientin über eine schwere Belastungsintoleranz mit Angstzuständen und rascher Erschöpfung, sodass sie bereits nach etwa 100 Metern Gehen anhalten und sich ausruhen musste. Schon bei minimaler Anstrengung verspürte sie ausgeprägte Angst und Atemnot, was sich trotz optimaler kardiologischer Behandlung progredient verschlechtert hatte. Brustschmerzen verneinte sie, beschrieb jedoch überwältigende Angst und das Gefühl, bei körperlicher Aktivität «nicht genug Luft zu bekommen».

Die körperliche Untersuchung zeigte eine Patientin in gutem Allgemeinzustand ohne akute Beschwerden in Ruhe. Die Vitalzeichen waren stabil, der Blutdruck bedurfte jedoch einer weiteren Optimierung. Kardiovaskulär zeigte sich ein regelmässiger stimulierter Herzrhythmus. In der Echokardiographie fand sich eine erhaltene linksventrikuläre Ejektionsfraktion von 65 % mit normaler regionaler Wandbewegung, eine leichte Dilatation des linken Vorhofs sowie leichte degenerative Veränderungen der Mitral- und Aortenklappe mit leichter Mitralinsuffizienz; zudem bestand eine leichte pulmonale Hypertonie. Perikardergüsse oder strukturelle Anomalien lagen nicht vor. Der Belastungstest wurde bei 78 Watt (61 % der vorhergesagten Kapazität) wegen Ermüdung ohne Angina pectoris abgebrochen; es trat lediglich eine leichte Dyspnoe ohne Hyperventilationssymptome auf. Die Herzfrequenz stieg auf 130 Schläge/min bei einer Blutdruckreaktion von 160/59 mmHg. Unter stimuliertem Rhythmus traten keine relevanten Arrhythmien auf. Die Stressechokardiographie zeigte eine hyperdynamische linksventrikuläre Funktion ohne signifikante Wandbewegungsstörungen, die auf eine Myokardischämie hingedeutet hätten. Die Pulsoxymetrie war mit 95 % normal. Es zeigte sich ein peak-systolisches transtrikuspidales Flussmuster sowie eine normale systolische Auslenkung der Trikuspidalklappenebene (TAPSE) von 30 mm, entsprechend einem normalen TAPSE-zu-systolischem Pulmonalarteriendruck-Verhältnis von 1.20. In der Karotis-Sonographie fand sich eine Gesamtplaquefläche von 160 mm² (arterielles Alter von 93 Jahren) ohne signifikante Karotisstenose.

Der entscheidende diagnostische Durchbruch gelang durch die Durchführung eines Hyperventilationstests. Dabei konnten die Symptome der Belastungsintoleranz durch freiwillige Hyperventilation in Ruhe vollständig reproduziert werden, was die Diagnose eines Hyperventilationssyndroms als primäre Ursache der Belastungslimitation bestätigte.

Nach Diagnosesicherung erhielt die Patientin eine umfassende Anleitung zu korrekten Atemtechniken während körperlicher Aktivität. Die Reaktion auf diese Hyperventilationsschulung war bemerkenswert: Bereits innerhalb einer Woche berichtete die Patientin über eine deutliche Verbesserung ihrer Belastbarkeit. Bei der Nachkontrolle nach 7 Tagen konnte sie ohne Schwierigkeiten über 2 Kilometer gehen, dies angstfrei, und auch die Sturzangst war vollständig verschwunden. Die Verbesserung von einer Gehstrecke < 100 m auf diese funktionelle Leistungsfähigkeit entsprach einer mehr als 20-fachen Steigerung der Belastungstoleranz. Die Patientin zeigte sich dankbar, endlich die Ursache ihrer Symptome verstanden zu haben und über praktische Strategien zur Bewältigung zu verfügen. Nebenwirkungen der Ateminstruktion traten nicht auf, und das Vertrauen der Patientin in körperliche Aktivität war weitgehend wiederhergestellt.

Hintergrund

Hypokapnie infolge einer respiratorischen Alkalose mit einem Blut-pH von über 7.45 hat verschiedene Auswirkungen wie Schwindel, Brustbeschwerden, Tachykardie, kribbelnde Parästhesien bis hin zu Synkopen. Entsprechend ist das Hyperventilationssyndrom vielgestaltig, variiert in seinem Schweregrad und wird von den Patientinnen und Patienten meist nicht als vermehrtes Atemvolumen wahrgenommen: Häufig leiden sie sogar unter Luftnot oder atmen unbewusst zu schnell. Der Hyperventilationstest reproduziert die für die Betroffenen typischen Hyperventilationssymptome, wodurch sich eine wichtige therapeutische Option eröffnet.

Obwohl frühe Studien die Spezifität der Hyperventilations-Provokationstests in Frage stellten (1), konzentrierten sich diese Untersuchungen vor allem auf psychiatrische Populationen und verwendeten subjektive Symptomwiedererkennung als Endpunkte. In der heutigen kardiologischen Anwendung kommen objektive physiologische Messungen und standardisierte Protokolle zum Einsatz, die die methodischen Limitationen der früheren Forschung adressieren.

Zielsetzung

Da das Hyperventilationssyndrom in der Praxis nicht ausreichend bekannt ist, wurden in einer kardiologischen Praxis alle Patientinnen und Patienten mit Hyperventilationstest und entsprechenden klinischen Merkmalen erfasst. Auf Basis dieser Daten und einer Literaturübersicht wird der Stellenwert des Hyperventilationstests in der kardiologischen Praxis eingeordnet.

Methode

Datenerhebung

Alle Krankenakten aus dem Kardiolab (N = 13 445) aus den Jahren 2010–2022 wurden mit DocFetcher (https://docfetcher.sourceforge.io/) nach dem Stichwort «Hyperventilationtest» durchsucht, und die Akten von Patientinnen und Patienten mit Hyperventilationstests wurden hinsichtlich bestimmter Merkmale ausgewertet.

Testdurchführung

Das standardisierte Hyperventilationstest-Protokoll wurde immer im Anschluss an eine diagnostische Ergometrie oder Belastungs-Echokardiographie durchgeführt, um ein sekundäres Hyperventilationssyndrom weiter auszuschliessen. Nach einer Erholungsphase von 4 Minuten nach der Belastung wurden die Patientinnen und Patienten aufgefordert, tief und schnell mit einer Frequenz von etwa 30 Atemzügen pro Minute für maximal 4 Minuten oder bis zum Auftreten von Symptomen zu hyperventilieren. War der Hyperventilationstest positiv (z. B. wenn die Betroffenen ihre Beschwerden aus dem Alltag wiedererkannten), wurden sie anschliessend angeleitet, langsam mit 4 Atemzügen pro Minute zu atmen: Beginn mit tiefer Inspiration und kurzem Plateau-Atemanhalten, langsame Exspiration mit Lippenbremse, langsame Inspiration, Atemzyklusdauer 15 Sekunden für 1–2 Minuten oder bis die hyperventilationsassoziierten Symptome verschwanden. Im Anschluss an den Test erfolgte eine Erklärung des Mechanismus der Symptomentstehung durch Hyperventilation (CO₂-Abatmung mit konsekutivem pH-Anstieg). Unser Protokoll unterscheidet sich in mehreren entscheidenden Punkten von früheren Untersuchungen: (1) kardiovaskulär fokussierte Selektionskriterien, (2) standardisierte 4-minütige Hyperventilationsdauer mit EKG- und blutdrucküberwachter Erholungsphase, (3) objektive Symptomlinderung als therapeutischer Endpunkt und (4) Integration in die Belastungs-Echokardiographie zur Ausschlussdiagnostik sekundärer Ursachen.

Ergebnisse

Der Hyperventilationstest wurde bei 72 Personen durchgeführt. Das mittlere Alter betrug 50.5 Jahre (30–81 Jahre; Männer 51 Jahre, Frauen 49 Jahre), 37 waren weiblich (51 %). Bei 13 % liessen sich die Alltagssymptome durch den Hyperventilationstest nicht reproduzieren. Bei den 87 % mit positivem Hyperventilationstest traten Schwindel in 92 %, ein Schwächegefühl in 64 %, Kribbeln am Körper in 35 % und Brustbeschwerden in 18 % auf. Ein primäres Hyperventilationssyndrom lag bei 85 % vor; 1 % (eine Patientin nach Myokardinfarkt) litt an einem sekundären Hyperventilationssyndrom infolge einer Linksherzinsuffizienz. Panikattacken wurden von 57 % und Depressionen von 28 % der Betroffenen angegeben. 85 % empfanden die Instruktionen als hilfreich, und bei 26 % waren sie auch langfristig hilfreich. Frühere Hospitalisationen wegen Panikattacken oder Hyperventilationssymptomen lagen bei 7 % vor. Während des Hyperventilationstests wurden bei keiner Person ischämietypische EKG-Veränderungen festgestellt. Alle Ereignisse und anamnestischen Hinweise traten bei Männern und Frauen praktisch gleich häufig auf (Tab. 1). Weitere Diagnosen bei Personen mit positivem Hyperventilationstest waren arterielle Hypertonie (N = 4), Asthma (N = 4), Atherosklerose (N = 6), anamnestisch vasovagale Ereignisse (N = 8), bekannte koronare Herzkrankheit (N = 4), Bradykardie (N = 1), nicht-ischämische Kardiomyopathie (N = 2), Aortendilatation 63 mm (N = 1) sowie COPD (N = 1). Bei 32 Personen lagen keine relevanten Begleiterkrankungen vor.

Diskussion

Reproduzierbarkeit der Symptome und unmittelbarer Nutzen des Tests

In unserer Gruppe von 72 Personen, bei denen nach dem Belastungstest aufgrund relevanter Hyperventilationssymptome im Alltag ein Hyperventilationstest durchgeführt wurde, konnten bekannte Symptome wie Schwindel (92 %), allgemeine Schwäche (64 %) und Kribbeln (35 %) reproduziert werden. Der Test wurde selbstverständlich beendet, sobald die Betroffenen angaben, dass die Hyperventilation zu den aus dem Alltag bekannten Symptomen führte. In den meisten Fällen wurde den Personen durch den Hyperventilationstest erstmals der Zusammenhang zwischen Hyperventilation und ihren Beschwerden im Alltag bewusst, und praktisch alle empfanden die Instruktionen und die anschliessende Atemübung als hilfreich und nachvollziehbar. Bei den wenigen mit Nachbeobachtung waren diese Instruktionen nachhaltig und hilfreich; aufgrund fehlender Follow-up-Daten lässt sich der Effekt jedoch nicht verlässlich quantifizieren. Der Hyperventilationstest selbst führte dank rechtzeitiger Terminierung zu keinen ischämietypischen EKG-Veränderungen oder relevanten Nebenwirkungen. Sporadisch löste der Test eine Panikattacke aus, die im kardiologischen Betreuungssetting aber stets rasch kontrolliert werden konnte.

Klinischer Kontext, Komorbiditäten und Prävalenz

Die Betroffenen hatten meist eine Vorgeschichte von Panikattacken, seltener eine Depressionsanamnese, und erlebten die hyperventilationsassoziierten Symptome teils sehr intensiv, teils begleitet von Todesangst, teils mit Hospitalisationen oder verschiedenen spezialärztlichen Abklärungen, besonders neurologischer Art.

Die Prävalenz des Hyperventilationssyndroms wird sehr unterschiedlich angegeben und liegt in internistischen Praxen zwischen 3–20 % (2). Die Prävalenz des primären Hyperventilationssyndroms ist aufgrund seiner Vielfalt sowie der Schwierigkeiten der internationalen Krankheitskodierung (ICD) schwer zu bestimmen (3).

Das Hyperventilationssyndrom ist nicht trivial, insbesondere bei ausgeprägter Hypokapnie, da es verschiedene pathophysiologische Veränderungen verursacht, z. B. eine reduzierte Myokardperfusion durch Koronarspasmen (4), periphere Gefäss- und karpopedale Spasmen sowie möglicherweise Arrhythmien und EKG-Veränderungen infolge eines Elektrolytungleichgewichts von Kalzium und Kalium (5), eine reduzierte zerebrale Perfusion bis zur Synkope (6), Durchfälle während Panikattacken, die durch Hyperventilation verstärkt werden können (7), sowie tetanieähnliche Krämpfe (Pfötchenstellung), die während eines Anfalls gefährlich sein können, z. B. beim Führen eines Fahrzeugs (8).

Evidenzlage, Limitationen und praktische Konsequenzen

Die wichtigste Herausforderung für die Hyperventilationstestung geht auf Arbeiten von Hornsveld, Garssen und Kolleginnen und Kollegen zurück. Deren doppelblinde, placebokontrollierte Studie von 1996 im Lancet stellte die Validität des Tests grundlegend in Frage (1). Mehrere methodische Aspekte schränken jedoch die Übertragbarkeit dieser Schlussfolgerungen auf die heutige kardiologische Praxis ein: In Hornsvelds Studie wurden Patientinnen und Patienten mit unspezifischen Symptomen eingeschlossen, die wegen Verdachts auf Hyperventilationssyndrom überwiesen worden waren, nicht aber Personen, die strenge klinische Kriterien für hyperventilationsassoziierte kardiovaskuläre Symptome erfüllten. Zudem ist die Verwendung isokapnischen Überatmens als «Placebo»-Kontrolle für kardiovaskuläre Anwendungen potenziell problematisch.
Aktuelle Evidenz unterstützt kardiovaskuläre Indikationen für den Hyperventilationstest, und neuere Metaanalysen widersprechen den Schlussfolgerungen früherer Kritikstudien direkt (1): Die systematische Übersichtsarbeit und Metaanalyse von Boivin-Proulx et al. aus dem Jahr 2024 zeigt eine robuste diagnostische Leistungsfähigkeit der Hyperventilationstestung bei vasospastischer Angina pectoris, mit gepoolten Spezifitäten von 78 % bis 99 % je nach verwendeter diagnostischer Modalität (9). Die Class-IIa-Empfehlung der Japanese Circulation Society für Hyperventilationstests bei vasospastischer Angina pectoris wird durch umfangreiche klinische Validierung an mehreren Institutionen gestützt (10). Die japanischen Leitlinien betonen dabei insbesondere die Rolle des Tests als nicht-invasives Screening-Instrument vor einer invasiven Acetylcholin-Provokation und adressieren damit direkt die Sicherheits- und Kosteneffektivitätsbedenken der Kritiker.

Moderne Anwendungen fokussieren auf messbare kardiovaskuläre Reaktionen statt auf subjektive Symptomwiedererkennung. Nakao et al. zeigten eine Spezifität von 100 % für die Diagnose von Koronarspasmen, wenn EKG-Veränderungen als Endpunkte verwendet wurden, bei einer Sensitivität von 62 % in einer Kohorte von 389 Patientinnen und Patienten (11). Dieses Vorgehen eliminiert den subjektiven Bias, der frühere Validitätsstudien beeinträchtigte. Somit etablieren diese Arbeiten den Platz des Hyperventilationstests in der Kardiologie, indem er die Ursache von Brustschmerzen kosteneffektiv und nicht-invasiv differenzieren hilft. Eine jüngere Anwendung bei post-COVID-assoziierter respiratorischer Dysfunktion unterstreicht die Relevanz des Tests für aktuelle klinische Herausforderungen (12). Dies widerspricht der Kritik, Hyperventilationstestung sei veraltet. Der eukapnische Hyperventilationstest wird in der Schweiz zudem bei Sportlerinnen und Sportlern eingesetzt (13).

Panikattacken und Hyperventilationsattacken stehen in einer bidirektionalen Beziehung: Eine Panikattacke löst häufig eine Hyperventilationsattacke aus, und die hyperventilationsassoziierten Symptome wiederum erhalten oder verstärken die Panikattacke im Sinn eines «Teufelskreises» (14). Das ist ein weiterer Grund, weshalb es ­wichtig ist, dass Betroffene durch eine kurze (!) Hyperventilation die Körperreaktion kennenlernen und die vermeintlichen Gefahren der Symptome einordnen können (15). In unserer Beobachtungsserie war dies für die meisten hilfreich.

Der Provokationstest wird jedoch nicht immer empfohlen, unter anderem wegen der als gering eingeschätzten Spezifität (16) und weil Panikattacken ausgelöst werden können. Auch deshalb sollte der Hyperventilationstest nur kurz dauern und beim ersten Auftreten von Symptomen beendet werden.

Ein ernsthafteres Problem besteht, wenn unter der Annahme eines primären Hyperventilationssyndroms tatsächlich eine sekundäre Hyperventilation vorliegt, also eine organische Ursache. Natürlich müssen alle organischen Ursachen einer Hyperventilation klinisch, laborchemisch oder bildgebend ausgeschlossen sein (Abb. 1).

Der Hyperventilationstest sollte zudem nur bei Personen durchgeführt werden, deren Anamnese aufgrund von Schwindel und insbesondere kribbelnden Parästhesien auf Hyperventilation als Ursache hindeutet, also wenn eine hohe Prä-Test-Wahrscheinlichkeit für hyperventilationsassoziierte Symptome besteht. Zu klären bleibt, in welchem Ausmass der Test standardisiert werden sollte und wie sein Stellenwert in der alltäglichen medizinischen Praxis besser eingeführt und validiert werden kann (17).

Schlussfolgerungen

Der Hyperventilationstest hat sich im kardiologischen Setting als hilfreich erwiesen für das Management von Personen mit Hyperventilationssymptomen, nachdem sekundäre Formen der Hyperventilation ausgeschlossen wurden. Er hilft, den bidirektionalen Effekt von Panik und Hyperventilation zu durchbrechen, indem die Betroffenen lernen, welche Symptome auf Hyperventilation zurückzuführen sind, und diese anschliessend innerhalb weniger Minuten durch korrekte Atemübungen vollständig zum Abklingen bringen können. Hyperventilation ist eine ernstzunehmende Störung mit wichtigen physiologischen Reaktionen und potenziell schweren Komplikationen. Für die meisten Betroffenen war die Erfahrung der hyperventilationsassoziierten Symptome lehrreich und wurde dankbar angenommen. Auf Grundlage der hier dargestellten Beobachtungen wird der Hyperventilationstest in der täglichen ambulanten kardiologischen Praxis vermutlich zu wenig eingesetzt. In der Schweiz sind weitere Studien und Leitlinien zur Beurteilung einer hyperventilationsassoziierten myokardialen Hypoperfusion angezeigt, um die Wirksamkeit des Hyperventilationstests bei Personen mit Panikattacken und begleitenden Hyperventilationssymptomen besser zu definieren und zu standardisieren.

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Die kardiale Amyloidose entsteht durch die Ablagerung fehlgefalteter Proteine in Form von Amyloidfibrillen. Die beiden häufigsten Formen mit Herzbeteiligung sind die Immunglobulin-Leichtketten-Amyloidose (AL) und die Transthyretin-Amyloidose (ATTR), die entweder als Wildtyp (ATTRwt) oder als hereditäre Variante (ATTRv) vorkommt. In den letzten Jahren hat sich im Bereich der kardialen Amyloidose viel getan: Ein besseres Verständnis der Pathophysiologie, Fortschritte in der Bildgebung und die Entwicklung neuer Therapien haben diese Krankheitsbilder stark verändert. Was einst als seltene Krankheit mit einer sehr ungünstigen Prognose galt, hat sich mittlerweile zu einer Krankheit entwickelt, die viel häufiger auftritt als bisher angenommen und für die zunehmend mehr Therapien zur Verfügung stehen.

Cardiac amyloidosis results from the deposition of misfolded proteins in the form of amyloid fibrils. The two most common subtypes affecting the heart are light-chain (AL) amyloidosis and transthyretin (ATTR) amyloidosis, which occurs either in the wild-type form (ATTRwt) or in a hereditary variant (ATTRv). In recent years, major advances have been made in the field of cardiac amyloidosis: a better understanding of the pathophysiology, progress in imaging, and the development of new therapies have profoundly changed this field. What was once considered a rare disease with a devastating prognosis has now developed into a disease that occurs much more frequently than previously thought and for which more treatment strategies are available.
Keywords: Kardiale Amyloidose, Transthyretin, Herzinsuffizienz

Die kardiale Amyloidose galt lange als seltene, kaum behandelbare Erkrankung mit schlechter Prognose. Durch Fortschritte in Diagnostik und Therapie hat sich das Bild jedoch gewandelt: Die Erkrankung wird heute häufiger und in früheren Stadien erkannt, und neue Wirkstoffe verändern den klinischen Verlauf nachhaltig. Diese Übersicht zeigt, wie sich Diagnostik, Bildgebung und Therapieansätze in den letzten Jahren weiterentwickelt haben und welche Herausforderungen nun im Vordergrund stehen.

Veränderung der Studienpopulation

Die Patienten mit kardialer Amyloidose, die wir im klinischen Alltag sehen, haben sich in den vergangenen Jahren stark verändert. Dank des erhöhten Bewusstseins der Kardiologen für das Krankheitsbild und der verbesserten Diagnosemöglichkeiten wird die kardiale Amyloidose immer früher erkannt. Eine kardiale Amyloidose wird zunehmend bei der Abklärung von Patienten mit Herzinsuffizienz und erhöhter Wanddicke (über 12 mm) aber auch in anderen klinischen Szenarien (z. B. low-flow low-gradient Aortenstenose, hypertrophe Kardiomyopathie oder bei Herzinsuffizienz mit erhaltener Auswurffraktion) vermutet. Patienten mit beidseitigem Karpaltunnelsyndrom als Ausdruck von frühen Amyloid-Ablagerungen werden systematischer auf eine zugrundeliegende Amyloidose untersucht, und Zufallsbefunde bei Biopsien oder typische Muster im Herz-MRI tragen ebenfalls zur früheren Diagnose bei. Diese Veränderungen haben dazu geführt, dass Patienten mit kardialer Amyloidose heute meist in einem früheren Krankheitsstadium diagnostiziert werden. Dies widerspiegelt sich auch in den aktuelleren klinischen Studien, bei denen die Erkrankung weniger fortgeschritten ist als in früheren Studien. Wie Tab. 1 zeigt, unterscheiden sich die Studienpopulationen der grossen klinischen Studien. Neuere Studien haben zunehmend Patienten in früheren Krankheitsstadien mit niedrigerer Mortalität eingeschlossen. Nichtsdestotrotz: Die Studien bestätigen auch ein besseres Therapieansprechen in früheren Krankheitsstadien (z.B. NYHA Klasse 1 und 2 oder NT-proBNP < 2000 ng/L) (1).

Fortschritte in der Bildgebung

Fortschritte in der Bildgebung haben das Feld bereits grundlegend verändert. So ermöglicht die SPECT mit knochenaffinen Tracern (99mTc-DPD, -PYP, -HMDP) eine frühzeitige und verlässliche nicht-invasive Diagnose der kardialen ATTR-Amyloidose, wodurch eine Endomyokardbiopsie (EMB) in den meisten Fällen überflüssig geworden ist. Wenn man mittels Serum- und Urin-Immunfixation sowie freier Leichtketten im Serum eine AL-Amyloidose ausgeschlossen hat – und das ist zentral bei jedem Verdacht auf eine kardiale Amyloidose –, erhält man mit einem Perugini-Grad 2 oder 3 eine 100 %ige Spezifität zur Diagnostik der ATTR-Amyloidose (2). In sehr frühen Krankheitsstadien nimmt die Sensitivität jedoch leicht ab: Oftmals wird dann ein Perugini-Grad 1 gefunden, der weiter abgeklärt werden muss (z.B. mittels Herz-MRI oder EMB). Abb. 1 illustriert diese Herausforderung. Der exemplarische Fall zeigt frühe Hinweise für eine kardiale Amyloidose in der Bildgebung und, dass auch ein milder, fokaler Uptake in der SPECT/CT eine weiterführende Diagnostik erfordert. Diese Fälle repräsentieren oft frühe Amyloidablagerungen ohne manifeste Amyloidose, deren natürlicher Verlauf bislang wenig verstanden ist (3). Besonders bei sehr früher Erkrankung hat das Amyloid-PET eine höhere Sensitivität (4). Im Gegensatz zu den knochenaffinen SPECT-Radiotracern sind PET-Radiotracer speziell dafür entwickelt worden, direkt an Amyloidfibrillen zu binden. Dadurch ermöglichen sie eine sehr genaue Diagnose und eine Quantifizierung der Krankheitslast. Ursprünglich für die Alzheimer-Diagnostik entwickelt, werden diese Tracer zunehmend auch für die kardiale Amyloidose erprobt, sind jedoch für diese Indikation bislang noch nicht zugelassen. In zwei Phase-3-Studien werden die Genauigkeit und der Nutzen von 124I-Evuzamitide (REVEAL, NCT06788535) und 18F-Florbetaben (CArdiag, NCT05184088) aktuell getestet. Neben der Diagnostik spielt die Bildgebung eine immer wichtigere Rolle beim Monitoring des Therapieansprechens. Während die Echokardiographie als kostengünstiges und breit verfügbares Verfahren strukturelle und funktionelle Veränderungen abbilden kann, zeigen sich Veränderungen hier frühestens nach 18 Monaten. Demgegenüber können das kardiale MRI oder das Herz-PET bereits frühe Veränderungen unter Therapie visualisieren (5, 6).

Technologische Entwicklungen

In den vergangenen Jahren wurde die künstliche Intelligenz (KI) trainiert und validiert, um eine kardiale Amyloidose im EKG, der Echokardiographie, dem kardialen MRI, der Szintigraphie und in der Pathologie mit hoher diagnostischer Genauigkeit zu erkennen (7). So konnte in einer kürzlichen Studie die kardiale Amyloidose mittels KI im EKG und in der Echokardiographie um bis zu 3 Jahre früher erkannt werden (8). Das kann den Patienten potentiell einen schnelleren Zugang zur Therapie ermöglichen und die Krankheit früher stabilisieren. Neben den KI-basierten Verfahren zeigen auch automatisierte Auswertungen von elektronischen Gesundheitsakten Potenzial. So konnte ein Scoring-System, das unter anderem auf ICD-10-Diagnosen und Laborwerten basiert, Patienten mit erhöhtem Risiko für kardiale Amyloidose identifizieren (9). Trotz dieser vielversprechenden Ergebnisse ist die Evidenzlage für den Einsatz solcher KI-gestützten und datenbasierten Tools bislang gering (10). Es gibt noch keine prospektiven Studien und auch kaum Daten zur Umsetzung im klinischen Alltag. Diese Lücken müssen geschlossen werden vor einer breiten klinischen Einführung dieser Tools.

Neue Therapieansätze

Aktuelle Behandlungen der kardialen Amyloidose setzen bei den Amyloidvorläuferproteinen an. Bei der AL-Amyloidose sind dies Therapien, die gegen Plasmazellen im Knochenmark gerichtet sind und somit die amyloidogenen Leichtketten reduzieren. Bei der ATTR-Amyloidose zielen die Therapien dagegen auf das Transthyretin-Protein ab. Im Folgenden liegt der Fokus auf der ATTR-Kardiomyopathie (CM), da die AL-Amyloidose in enger Kooperation mit der Hämatologie behandelt wird und spezifischen Therapieprinzipien folgt. Für die ATTRwt-Amyloidose sind aktuell in der Schweiz Tafamidis und Vutrisiran zugelassen – letztere Substanz wird jedoch noch nicht vergütet. Aktuell befinden sich mehrere Medikamente im Zulassungsverfahren oder in Phase 3 klinischen Studien. Bei der ATTR-Amyloidose werden drei Therapieprinzipien unterschieden: Stabilisatoren, Suppressoren und Depletoren (Tab. 2). Als Stabilisator bereits zugelassen ist Tafamidis (11). Acoramidis ist ein weiterer Stabilisator, der in der Phase-3-Studie (ATTRibute-CM) die Mortalität und kardiovaskuläre Ereignisse reduziert hat und in der Schweiz nun im Zulassungsverfahren ist (12). Zu den Suppressoren zählen Gen-Silencing-Therapien wie Patisiran und Vutrisiran (small interfering RNA). In der Phase-3-Studie (HELIOS-B) zeigte Vutrisiran bei ATTR-CM eine Reduktion von Mortalität und kardiovaskulären Ereignissen und ist nun zugelasssen, aber noch nicht auf der Spezialitätenliste (13).

Inotersen, ein weiterer Suppressor, wird in der Schweiz nicht mehr angewendet, während Eplontersen mit günstigerem Nebenwirkungsprofil für die ATTRv-PN bereits zugelassen ist. Zusätzlich läuft die Phase-3-Studie (CARDIO-TTRansform, NCT04136171) für den Einsatz von Eplontersen bei ATTR-CM. Andererseits zählt zu den Suppressoren auch ein Gen-Editing-Ansatz, der auf der CRISPR-Cas9-Technologie basiert und ebenfalls in einer Phase-3-Studie (MAGNITUDE, NCT06128629) getestet wird. Die dritte Klasse, die Depletoren, beinhaltet beispielsweise den monoklonalen humanen Antikörper Cliramitug, welcher auf die direkte Entfernung von Amyloidfibrillen abzielt und sich derzeit in einer Phase-3-Studie befindet (DepleTTR-CM, NCT06183931).

Die Therapie der AL-Amyloidose unterscheidet sich grundlegend. Hier hat die Einführung wirksamer Therapien, die gegen Plasmazellen oder reife B-Zellen gerichtet sind, die Behandlung deutlich verändert. Ein besonderer Fortschritt war der Einsatz monoklonaler Antikörper gegen das Oberflächenprotein CD38, wie Daratumumab, der mit relativ wenigen Nebenwirkungen die Prognose der Patienten deutlich verbessert hat. Zusätzlich wurde der antifibrilläre Antikörper Anselamimab in einer Phase-3-Studie (CAEL-101) geprüft, konnte jedoch die primären Endpunkte nicht erreichen, sodass der klinische Nutzen derzeit unklar bleibt (14, 15).

Herausforderungen für die Zukunft

Trotz enormer Fortschritte in Diagnostik und Therapie bestehen weiterhin Herausforderungen. Die derzeit für die ATTRwt-CM zugelassenen Behandlungen können die Krankheit nicht rückgängig machen, und bei etwa 30–40 % der Patienten kommt es trotz Therapie weiterhin zu einem kardiovaskulären Ereignis oder sogar zum Tod. Vor diesem Hintergrund und der gleichzeitig wachsenden Anzahl an Therapieoptionen stellen sich zunehmend neue Fragen. Welche initiale Therapie ist für welchen Patienten am besten geeignet? Wie lässt sich das Ansprechen auf die Therapie zuverlässig beurteilen? Wann und unter welchen Bedingungen sollte von einem Wirkstoff auf einen anderen gewechselt werden? Und in welchen Situationen ist es sinnvoll, eine Therapie abzusetzen? Um diese Fragen beantworten zu können, sind grössere, multizentrische Studien mit langen Beobachtungszeiträumen notwendig. Eine wichtige Rolle spielen dabei auch Register, wie sie beispielsweise vom Schweizerischen Amyloidose-Netzwerk mit dem Schweizer Amyloidose Register (SAR) aufgebaut und kontinuierlich erweitert werden, da sie die Generierung grosser Mengen an Real-World-Daten ermöglichen (16). Diese Studien und Register müssen funktionelle Tests, Biomarker, patientenberichtete Outcomes sowie bildgebende Verfahren beinhalten, um Schwellenwerte für das Fortschreiten der Krankheit wie auch das Therapieansprechen festzulegen. Schlussendlich wird ein multimodaler Ansatz, der klinische Parameter, Biomarker und Bildgebung kombiniert, entscheidend sein, um personalisierte Therapiestrategien zu entwickeln und die Versorgung von Patienten mit kardialer Amyloidose weiter zu verbessern (17).

Korrigendum und Nachtrag zur Publikation „Kardiale Amyloidse: Ein Update“ vom Dezember 2025: Zum Zeitpunkt der Publikation war Eplontersen für die Indikation ATTRv-Polyneuropathie zugelassen und auf der Spezialitätenliste seit 01.07.2025 (Tabelle 2). Als Nachtrag möchten wir ergänzen, dass neu (Stand 01.04.2026) sowohl Acoramidis als auch Vutrisiran für ATTR-CM zugelassen und auf der Spezialitätenliste sind.

Amely Walser 1
Prof. Dr. med. Andreas J. Flammer 2
Dr. med. Rahel Schwotzer 3
PD Dr. med. Dominik C. Benz 1,2,4

1 Klinik für Nuklearmedizin, Universitätsspital Zürich, Rämistrasse 100, 8091 Zürich
2 Klinik für Kardiologie, Universitätsspital Zürich, Rämistrasse 100, CH-8091 Zürich
3 Klinik für Medizinische Onkologie und Hämatologie, Universitätsspital Zürich, Rämistrasse 100, 8091 Zürich
4 Advanced Clinician Scientist Programm, Universitäre Medizin Zürich (UMZH)

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Zweitabdruck aus info@herz+gefäss 05/2025

Harnwegsinfekte (HWI) gehören zu den häufigsten bakteriellen Infektionen bei Frauen und stellen aufgrund der zunehmenden antimikrobiellen Resistenzen (AMR) eine wachsende Herausforderung dar. Obwohl Antibiotika eine wirksame Therapie darstellen, sind sie mit Risiken wie Resistenzentwicklung, Nebenwirkungen und Störungen des Mikrobioms verbunden. Daher rücken nicht-antibiotische Präventionsstrategien für nicht-komplizierte, rezidivierende HWIs bei nicht-schwangeren Frauen zunehmend in den Fokus. Der Artikel beleuchtet die epidemiologischen Hintergründe, Risikofaktoren in verschiedenen Lebensphasen sowie differenzialdiagnostische Aspekte und stellt evidenzbasierte nicht-antibiotische Massnahmen wie Verhaltensänderungen, lokale Östrogentherapie oder Phytotherapeutika vor.

Urinary tract infections (UTIs) are among the most common bacterial infections in women and represent a growing challenge due to increasing antimicrobial resistance (AMR). Although antibiotics are an effective therapy, they are associated with risks such as development of resistance, side effects and disruption of the microbiome. Therefore, non-antibiotic prevention strategies for non-complicated, recurrent UTIs in non-pregnant women are increasingly coming into focus. The article highlights the epidemiological background, risk factors in different life stages as well as differential diagnostic aspects and presents evidence-based non-antibiotic measures such as behavioral changes, local estrogen therapy or phytotherapeutics.
Keywords: Harnwegsinfekte, Nicht-antibiotische Prophylaxe, Antimikrobielle Resistenzen, Urogenitales Mikrobiom

«Für einen Menschen ist es unmöglich, das zu erlernen, was er bereits zu wissen meint.»
Epiktet, griechischer Philosoph (ca. 50–138 n. Chr.)

Einführung

Antibiotika wirken sowohl beim akuten Harnwegsinfekt (HWI) als auch in der Prophylaxe rezidivierender HWI. Doch angesichts der Zunahme der antimikrobiellen Resistenzen (AMR) und der damit assoziierten Komplikationen sind wirksame Alternativtherapien und eine nicht-antibiotische Prophylaxe notwendig. Im folgenden Artikel sei – Epiktets Einsicht folgend – unser Blick auf in der Schweiz aktuell zur Verfügung stehende, wirksame alternative, nicht-antibiotische Präventionsansätze bei nicht-schwangeren Frauen mit wiederkehrenden nicht-komplizierten Harnwegsinfekten gerichtet. Damit leisten wir auch einen wichtigen Beitrag zur Vermeidung von Antibiotikaresistenzen.

Definition

Ein HWI ist eine Infektion des Urogenitaltrakts mit typischen Symptomen einer Zystitis wie Dysurie, Harndrang, Pollakisurie, suprapubischem Schmerz oder Hämaturie. Beim aufsteigenden Infekt wie Pyelonephritis kommen Flankenschmerzen, Fieber, Übelkeit oder Erbrechen hinzu. Diagnostisch wegweisend sind eine Pyurie und eine positive Urinkultur mit Nachweis eines spezifischen Uropathogens. Ein HWI gilt als kompliziert bei anatomischen oder funktionellen Anomalien, Dauerkatheterisierung, Schwangerschaft oder Nierentransplantation. Rezidivierende HWIs sind mindestens 2 Infektionen innerhalb von 6 Monaten oder mindestens 3 innerhalb von 12 Monaten. Ein erneuter Infekt durch denselben Erreger innerhalb von 2 Wochen nach Therapieende heisst dagegen Relapse. Die Symptome einer idiopathischen überaktiven Blase oder eines Bladder-Pain-Syndroms ähneln gelegentlich einem HWI, was bei fehlender Besserung trotz Antibiotika und unauffälliger Urinanalyse bedacht werden sollte.

Epidemiologie

HWI zählen zu den häufigsten bakteriellen Infektionen weltweit und zu den häufigsten bei der Frau: Jede zweite Frau erleidet in ihrem Leben einen HWI und jede vierte mehrere (1). Die erste Häufung fällt mit dem Beginn der sexuellen Aktivität zusammen, und die weiteren stehen im Zusammenhang mit Schwangerschaft und Menopause. 20 % aller Antibiotika im klinischen Alltag werden wegen HWI verordnet (2, 3). Damit lassen sich akute und rezidivierende HWI effizient behandeln, wenn nicht-antibiotische Therapien versagen (4–7). Weltweit übergeordnet steht dagegen eine der grössten medizinischen Herausforderungen: der Anstieg antimikrobieller Resistenzen (AMR) (Abb. 1) mit multiresistenten Erregern und eine dadurch substanzielle Zunahme der Morbidität und Mortalität (8). Dies beschäftigt auch die World Health Organisation WHO (https://www.who.int/health-topics/antimicrobial-resistance). Mittlerweile ist AMR weltweit eine der häufigsten Todesursachen und übertrifft HIV/AIDS oder Malaria. 2019 schätzte ein Review, dass AMR direkt zu 1.27 Millionen Todesfällen führte und bei weiteren 4.95 Millionen Todesfällen eine Rolle spielte (9). Daher werden dringend neue Antibiotika benötigt, doch Neuzulassungen sind rar.

Antimikrobielle Resistenzen

Erst seit kurzem steht mit Gepotidacin (FDA-Zulassung am 25.3.2025) ein neues Antibiotikum zur Behandlung unkomplizierter Harnwegsinfekte und der Gonorrhoe zur Verfügung (10). Dessen dualer Wirkmechanismus hemmt die bakterielle DNA-Gyrase und die Topoisomerase IV und könnte damit die Entwicklung von Resistenzen reduzieren. Ob dies in vivo funktionieren wird, bleibt abzuwarten. Life finds a way, und so auch die Bakterien. Ob in neue Antibiotika investiert wird oder nicht, ist vor allem ein ökonomischer Entscheid. Doch mit einem rationalen Einsatz können AMR reduziert und unsere Gesundheitssysteme geschützt werden (11). Deshalb hat der Bundesrat am 26. Juni 2024 den One-Health-Aktionsplan im Rahmen seiner Strategie gegen Antibiotikaresistenzen (StAR) 2024–2027 gestartet (12). Ziel ist die Stärkung erfolgreicher Massnahmen und die Umsetzung von StAR mit verbindlichen, innovativen und nachhaltigen Massnahmen in Zusammenarbeit mit den Bundesämtern für Gesundheit, Lebensmittelsicherheit und Veterinärwesen, Landwirtschaft und Umwelt sowie den Kantonen und weiteren Akteuren. Somit sind präventive Massnahmen gegen HWI sinnvoll, um den Antibiotikaverbrauch und die Resistenzentwicklung zu reduzieren. Davon abgesehen ist der Antibiotikaeinsatz auch wegen folgender Nebenwirkungen nachteilig: Häufig treten gastrointestinale Beschwerden oder Vaginalsoor auf, seltener allergische Reaktionen oder, wie unter Nitrofurantoin, eine induzierte Lungenfibrose. Zudem kann die Beeinträchtigung des Mikrobioms von Blase, Scheide und Darm das Risiko für erneute Harnwegsinfektionen und andere Infektionen, wie z. B. mit Clostridioides difficile, erhöhen (4–7, 10) (13, 14). Auch die Nieren- und Leberfunktion der Patientinnen sollte bei einer Antibiotikatherapie berücksichtigt werden, ebenso wie mögliche Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten, insbesondere bei älteren Patientinnen mit Polypharmazie. Übrigens endet der antibiotische Schutz erfahrungsgemäss nach Therapieende.

Kann auf Antibiotika verzichtet werden?

Doch wann ist der Einsatz von Antibiotika sinnvoll? Der Nachweis uropathogener Keime in der Urinkultur erfordert jedenfalls ohne Symptome eines HWI (asymptomatische Bakteriurie) ausserhalb von Schwangerschaft oder urologischen Eingriffen meist keine Antibiotikagabe. Auch bei einem nicht-komplizierten HWI kann zumindest bei ausgewählten Patientinnen ohne Vorgeschichte einer Pyelonephritis und bei einer Symptomdauer von maximal 5 Tagen symptomatisch für 48 Stunden ein nicht-antibiotischer Therapieversuch mit erhöhter Hydratation und nichtsteroidalen Entzündungshemmern unternommen werden (Guideline SSI).

Risikofaktoren für rezidivierende HWI

2012 kam es zum Paradigma-Wechsel: Urin ist auch bei gesunden Frauen nicht steril (15, 16). Überhaupt scheinen gewisse E. coli und Enterokokken einen protektiven Effekt zu haben (17). Wenn die antibiotische Therapie also nicht immer zielführend und mitunter kontraproduktiv ist, dann wären nicht-antibiotische Optionen sinnvoll. Ein wichtiger Ansatz ist somit die Reduktion von Risikofaktoren. Diese variieren für Frauen vor und nach der Menopause (Abb. 2). Zu den anatomischen Risikofaktoren zählen die periurethralen Schleimhäute, die kurze Urethra sowie die Abstände ihrer äusseren Mündung zu Vagina und Anus, was die Exposition gegenüber den meist der Darmflora entstammenden uropathogenen Keimen und deren Aufstieg in die Harnwege und damit HWIs begünstigt (18, 19). Und je kürzer diese Abstände, desto eher kommt es zu Rezidiven. Prämenopausale Risikofaktoren sind v.a. Geschlechtsverkehr, die Anwendung von Spermiziden, ein neuer Sexualpartner, wenn die eigene Mutter rezidivierende HWIs in der Anamnese hat, HWIs in der Kindheit sowie die Behandlung einer asymptomatischen Bakteriurie. Postmenopausale Risikofaktoren sind die atrophe Kolpitis infolge des Östrogenmangels, eine Zystozele und erhöhte Restharnmengen (20). Der Östrogenmangel und das dadurch veränderte Urothel mit verändertem urogenitalem Mikrobiom bzw. «Urobiom» erhöhen das Risiko für HWIs (21, 22).

Postmenopausale Frauen mit wiederkehrenden HWIs und täglicher Antibiotikaeinnahme zeigen ein verändertes Urobiom mit vermehrt anaeroben Bakterien im Vergleich zu Frauen ohne HWIs (23). Vermutlich ist aber nicht ein einzelner spezifischer Mikroorganismus im Urobiom mit rezidivierenden HWIs assoziiert, sondern vielmehr ein verändertes Gleichgewicht und Verhältnis bestimmter Lactobacillus-Arten zu den anaeroben Bakterien. Antibiotika beeinflussen das Mikrobiom negativ und erhöhen damit wiederum das Risiko für HWIs. Zukünftige therapeutische Strategien könnten auf die Beeinflussung des Urobioms abzielen.

Diagnostik

Bei rezidivierenden HWIs ist eine gynäkologische oder urogynäkologische Abklärung indiziert. Zur Basisabklärung gehören Anamnese (Beginn der HWIs, auslösende Faktoren, Begleiterkrankungen und Risikofaktoren), die Urinanalyse (Urinteststreifen, Urinsediment sowie Urinkultur mit Resistenzprüfung), die Erhebung des gynäkologischen Status (Beurteilung eines allfälligen Genitaldeszensus, der Trophik und des Nativpräparats) und die (sonographische) Restharnbestimmung. Die Sonographie des Harntrakts dient dem Ausschluss anatomischer Anomalien (Urethraldivertikel, Urolithiasis). Bei Risikofaktoren oder schmerzloser Hämaturie ist eine Zystoskopie im infektfreien Intervall indiziert. Zur Abgrenzung einer überaktiven Blase oder eines Blasenschmerzsyndroms bzw. einer interstitiellen Zystitis dienen die urodynamische Untersuchung und der Uroflow.

Therapie- und Prophylaxeoptionen

Akute HWIs können nach Möglichkeit in den ersten Tagen symptomatisch und antibiotikafrei behandeln werden (24). Bis zu 50 % der unkomplizierten HWIs heilen damit ab, es dauert dafür einige Tage länger (25, 26). Grosse Angst vor einem aufsteigenden Infekt muss man trotzdem nicht haben: Nur 0.4 bis 2.6 % der unkomplizierten HWIs entwickeln sich unbehandelt zu einer Pyelonephritis (27), welche sich typischerweise mit Fieber oder Flankenschmerzen zeigt. Zur Linderung von Blasenbeschwerden und zur Förderung der Heilung empfiehlt es sich, genügend zu trinken, was die Ausschwemmung der Bakterien begünstigt. Zusätzlich können nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) wie Ibuprofen oder auch Phytotherapeutika helfen (26, 28). Letztlich sind Antibiotika den NSAR bei unkomplizierten Harnwegsinfekten überlegen, da sie auch eine bessere bakterielle Eradikation erzielen. Bei rezidivierenden HWIs wiederum stehen die Prophylaxe und das Erkennen und Reduzieren der Risikofaktoren im Vordergrund. Ausgewählte evidenzbasierte Massnahmen sind in Tab. 1 zusammengefasst.

PD Dr. med. David Scheiner 1, 2, 3
PD Dr. med. Daniele Perucchini 1
Dr. med. Olivia Ziviello 1
Dr. med. Rebecca Zachariah 2, 3
Dr. med. Sören Lange 2, 3
Dr. med.Nicole Keller 2, 3, 4
Prof. Dr. med. Cornelia Betschart 2, 3
1 Blasenzentrum Zürich, Gottfried Keller-Strasse 7, 8001 Zürich
2 Klinik für Gynäkologie, Universitätsspital Zürich, Frauenklinikstrasse 10, 8091 Zürich
3 Universität Zürich, Rämistrasse 71, 8006 Zürich
4 Gynäkologie und Geburtshilfe, Spital Grabs, Spitalstrasse 44, 9472 Grabs

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