Kardiales Troponin ist ein strukturelles Protein des kontraktilen Apparats der Herzmuskelzelle und der spezifischste Biomarker zur Detektion eines Myokardschadens. Mit der Einführung hochsensitiver kardialer Troponin-Assays hat sich die Diagnostik des akuten Myokardinfarkts (AMI) grundlegend verändert. Diese ermöglichen den Nachweis minimaler Troponinfreisetzungen bereits kurze Zeit nach Symptombeginn und haben die bisherige Diagnostik revolutioniert. Insbesondere die in den aktuellen Leitlinien der europäischen Gesellschaft für Kardiologie verankerten 0/1-h- und 0/2-h-Algorithmen erlauben einen raschen Ein- und Ausschluss des AMI bei Patientinnen und Patienten, die sich mit akuten Brustschmerzen auf der Notfallstation vorstellen. Hierdurch wird der klinische Workflow in der Notfallstation erheblich beschleunigt. Dennoch erfordert die Interpretation von kardialen Troponin-Erhöhungen stets die Berücksichtigung klinischer und kontextueller Faktoren, da zahlreiche andere Krankheitsbilder ebenfalls mit erhöhten Troponinwerten einhergehen können. Neben den laborbasierten Verfahren gewinnen zunehmend auch Point-of-Care Tests an Bedeutung.

Cardiac troponin (cTn) is a structural protein of the contractile apparatus of cardiomyocytes and the most specific biomarkers for the detection of myocardial injury. The introduction of high-sensitivity cardiac troponin assays has fundamentally transformed the diagnosis of acute myocardial infarction (AMI). These assays enable the detection of minimal troponin release within a short time after symptom onset and have revolutionized the diagnostic approach. In particular, the 0/1-h and 0/2-h algorithms endorsed by the European Society of Cardiology guidelines allow for rapid and reliable rule-in and rule-out decisions in patients presenting with suspected AMI, thereby substantially accelerating emergency department workflows. Nevertheless, interpretation of hs-cTn elevations always requires careful consideration of clinical and contextual factors, as numerous other conditions may also lead to elevated troponin levels. In addition to laboratory-based measurements, point-of-care tests are gaining increasing importance.
Keywords: high-sensitivity cardiac troponin; acute myocardial infarction; 0/1-hour algorithm; biomarker; point-of-care testing

Warum hochsensitives Troponin der kardiale Biomarker Nr. 1 ist

Das kardiale Troponin (cTn) ist ein strukturelles Protein des kontraktilen Apparats der Herzmuskelzelle und spielt eine zentrale Rolle in der Regulation der Myofilamentkontraktion (1, 2). Im Gegensatz zu Troponin C, das auch in der Skelettmuskulatur vorkommt, sind cTn T und I nahezu ausschliesslich im Myokard exprimiert und gelten daher als herzmuskelspezifische Marker (1–3). Die Freisetzung von Troponin in den Blutkreislauf ist ein direktes Zeichen für eine strukturelle Schädigung von Kardiomyozyten, unabhängig von deren Ursache (1–3). Damit ist Troponin der kardiale Biomarker zur Erfassung eines akuten oder chronischen Myokardschadens und essenzieller Bestandteil der Definition des akuten Myokardinfarkts (AMI) (4, 5). Vor der Einführung der hochsensitiven Assays konnten konventionelle Troponin-Tests nur deutlich erhöhte Konzentrationen nachweisen, sodass zur Diagnosestellung häufig serielle Messungen über 6–12 Stunden notwendig waren. Die Einführung der hochsensitiven Troponin-Assays (hs-cTn T und I) ab etwa 2010 markierte einen Paradigmenwechsel: Diese Methoden detektieren Troponinkonzentrationen, die bei bis zu 50–90 % gesunder Individuen messbar sind, und unterscheiden sich in zwei wesentlichen Punkten von konventionellen Troponin-Assays (1, 6–8). Erstens ermöglichen sie den Nachweis von Troponin bei einem erheblichen Anteil gesunder Personen und zweitens erlauben sie eine präzisere Definition des Normalbereichs (entsprechend der 99. Perzentile), wobei die analytische Präzision der Assays durch den Variationskoeffizienten beschrieben wird, der idealerweise <10 % betragen sollte (1). So wird eine präzise Quantifizierung minimaler Freisetzungen bereits kurz nach Symptombeginn ermöglicht. In der aktuellen ESC-Leitlinie 2023 werden hs-cTn T und I als Biomarker der Wahl für die Diagnose des AMI empfohlen (5). Zusammen mit Anamnese, klinischer Untersuchung und 12-Kanal-EKG bilden sie die diagnostische Trias (5). Dank der hohen analytischen Sensitivität und Reproduzierbarkeit lassen sich dynamische Veränderungen (Anstieg/Abfall) bereits innerhalb von 1–2 Stunden erfassen, was die Grundlage der modernen 0/1-h- und 0/2-h-Algorithmen bildet (6, 7, 9–12). Durch diese Innovation konnten die Infarktdiagnostik entscheidend beschleunigt und die Patientensicherheit verbessert werden (10). Frühe Rule-out-Entlassungen, rasche Identifikation von Hochrisikopatienten und eine zeitkritische Therapieeinleitung sind möglich.

Analytik

Hochsensitive Troponin-Assays zeichnen sich durch eine Messpräzision mit einem Variationskoeffizienten ≤ 10 % im Bereich der 99. Perzentile des oberen Referenzwerts sowie durch eine Nachweisrate ≥ 50 % bei gesunden Personen aus (1). Die Grosszahl der kommerziell erhältlichen hs-cTn T- und auch hs-cTn I-Assays erfüllt diese Kriterien. Wichtig ist zu beachten, dass die 99. Perzentile für jeden hs-cTn Assay in unterschiedlichen gesunden Populationen deriviert wird. Somit sind die Referenzwerte eines hs-cTn Assays nicht auf einen anderen übertragbar. Für eine valide Interpretation sind zudem präanalytische Faktoren wie korrekte Probenentnahme, zeitgerechte Zentrifugation und Vermeidung von Hämolyse entscheidend, welche einen Einfluss haben können (3, 13, 14). Auch wenn die analytischen Details komplex sind, ist die klinisch entscheidende Botschaft klar: Hochsensitive Troponin-Assays vereinen Genauigkeit mit hervorragender Reproduzierbarkeit und bilden damit die Grundlage für eine verlässliche und differenzierte Diagnostik des AMI.

Myokardschaden und Freisetzungskinetik

Die kardialen Troponine sind intrazelluläre Proteine, die im Zytosol und an den kontraktilen Myofibrillen der Herzmuskelzellen gebunden vorliegen (15). Kommt es zum Beispiel infolge einer ischämischen Schädigung zu einer gestörten Zellmembranintegrität, werden zytosolische wie auch gebundene Troponinanteile freigesetzt (15). Die Halbwertszeit von cTn T im Blut beträgt etwa 120 Minuten, wobei das verlängerte Nachweisfenster darauf zurückzuführen ist, dass während der zellulären Nekrose fortlaufend Troponin T aus dem myofibrillären Pool freigesetzt wird, während sich der kontraktile Apparat der Kardiomyozyten schrittweise abbaut (15). Die Freisetzung erklärt die Kinetik des hs-cTn-Anstiegs beim AMI: Der Troponinwert beginnt meist innerhalb von 1–3 Stunden nach Symptombeginn zu steigen, erreicht nach etwa 12–24 Stunden seinen Gipfel und fällt anschliessend über mehrere Tage wieder ab. Neben der Ischämie-induzierten Nekrose können auch andere Mechanismen, etwa Apoptose, Dehnung, Entzündung oder toxische Schädigung, zur Freisetzung von Troponin führen, wobei die Dynamik des Anstiegs meist geringer ausfällt. Die hochsensitiven Assays ermöglichen es, diese feinen Konzentrationsänderungen zu erkennen und damit zwischen akuter und chronischer Myokardschädigung zu unterscheiden, ein entscheidender Fortschritt für die differenzierte Interpretation erhöhter Troponinwerte.

Revolutionierte Infarktdiagnostik – Rolle des Troponins und der ESC-Algorithmen

Mit Einführung der hochsensitiven Troponin-Assays wurde die Diagnostik des AMI grundlegend verändert. Während frühere Testverfahren erst nach mehreren Stunden pathologische Werte zeigten, erlauben die hochsensitiven Assays den Nachweis minimaler Myokardschädigungen bereits kurz nach Symptombeginn (16–22). Damit wurde die Zeit bis zur gesicherten Diagnose deutlich verkürzt, was einen entscheidenden Vorteil mit sich bringt, denn weiterhin gilt: «Time is muscle».

Die aktuellen ESC-Leitlinien von 2023 empfehlen den 0/1-h-Algorithmus als bevorzugte Strategie zum schnellen und sicheren Ein- oder Ausschluss des AMI (Abb. 1) (5). Dieser Algorithmus basiert auf zwei Troponinmessungen: einer initialen Bestimmung zum Zeitpunkt 0 (Stunden) und einer zweiten Messung 1 Stunde später (5). Alternativ kann, etwa bei organisatorischen Einschränkungen oder verzögerter Blutabnahme, der 0/2-h-Algorithmus angewendet werden (5). Beide Verfahren sind für verschiedene Assays validiert und liefern eine ausgezeichnete diagnostische Sicherheit, wobei der 0/1-h-Algorithmus aufgrund seiner frühzeitigeren Entscheidungsmöglichkeit bevorzugt wird. Das Konzept beruht auf zwei zentralen Prinzipien: Erstens ist das Troponin eine kontinuierliche Variable, deren absolute Konzentration eng mit der Wahrscheinlichkeit eines Myokardinfarkts korreliert (23). Zweitens liefern frühe absolute Änderungen («Deltas») der Troponinwerte zwischen der Erst- und der Folgemessung entscheidende Informationen zur Dynamik des Myokardschadens (24, 25). Während relative Veränderungen (z. B. + 20 %) in der Vergangenheit häufig verwendet wurden, empfehlen die Leitlinien heute die Verwendung Assay-spezifischer absoluter Deltas, da diese weniger durch Messvariabilität beeinflusst sind und eine höhere diagnostische Genauigkeit bieten (5).

Ein Rule-out ist möglich, wenn der Troponinwert entweder bereits bei der ersten Messung sehr niedrig ist oder wenn der Ausgangswert niedrig bleibt und sich innerhalb von 1 Stunde keine relevante Dynamik zeigt (5, 26). In mehreren grossen Validierungsstudien lag der negative Vorhersagewert (NPV) dieser Strategien bei über 99 %, was eine sichere Entlassung vieler Patienten bereits nach kurzer Zeit ermöglicht (22, 27, 28). Ein Rule-in erfolgt, wenn der Troponinwert bereits bei Aufnahme deutlich erhöht ist, oder wenn innerhalb von 1 bzw. 2 Stunden ein klarer absoluter Anstieg beobachtet wird (5). Der positive Vorhersagewert (PPV) liegt zwischen 70 und 75 %. Patienten, die weder die Rule-out- noch die Rule-in-Kriterien erfüllen, fallen in die sogenannte «Observe-Zone» und benötigen eine dritte Troponin-Messung nach 3 Stunden und weitere Abklärung, wie zum Beispiel eine ergänzende bildgebende kardiale Diagnostik (5, 29).

Wie bereits erwähnt sind die Grenzwerte Assay-spezifisch und dürfen nicht zwischen verschiedenen Assays übertragen werden (Tab. 1). Für den weit verbreiteten Roche Elecsys hs-cTnT-Assay gelten nach ESC-Empfehlung folgende Schwellen: Ein Wert < 5 ng/L (bei Symptombeginn > 3 h) oder ein Ausgangswert < 12 ng/L ohne einen Anstieg von ≥ 3 ng/L nach 1 Stunde schliesst einen AMI aus (5). Ein Wert ≥ 52 ng/L oder ein Anstieg von ≥ 5 ng/L innerhalb 1 Stunde gilt als klarer Hinweis auf einen akuten Infarkt (5). Für den Abbott Architect hs-cTnI-Assay werden etwas andere Grenzwerte verwendet: Ein Wert < 4 ng/L (bei Schmerzbeginn vor > 3h) oder < 5 ng/L ohne Δ ≥ 2 ng/L nach 1 Stunde spricht für Rule-out, während Werte ≥ 64 ng/L oder ein 1-h-Δ ≥ 6 ng/L ein Rule-in definieren (5).

Bei Anwendung des 0/2-h-Algorithmus bleiben die Entscheidungsgrenzen ähnlich, die zulässigen Deltas sind jedoch etwas grösser, da die Zeit zwischen den Messungen länger ist und das Troponin kontinuierlich über die Zeit ansteigt (5). Auch hier liegt die diagnostische Sicherheit für den Ausschluss eines AMI bei über 99 %. In der Praxis wird der 0/2-h-Algorithmus insbesondere eingesetzt, wenn die 1-h-Blutabnahme organisatorisch nicht zuverlässig möglich ist.

Mehrere grosse prospektive Studien, darunter randomisierte Implementierungsstudien, haben gezeigt, dass der 0/1-h-Algorithmus im Vergleich zu älteren Strategien sowohl die Zeit bis zur Diagnose als auch die Aufenthaltsdauer in der Notaufnahme signifikant verkürzt, ohne die Sicherheit zu beeinträchtigen (22, 27, 28). Entsprechend wurde der frühere Algorithmus in den ESC-Leitlinien 2023 hinsichtlich des Empfehlungsgrades abgestuft, während der 0/1-h-Algorithmus eine Klasse-I-Empfehlung besitzt (5). Damit haben die hochsensitiven Troponin-Assays die Diagnostik des akuten Myokardinfarkts revolutioniert: Sie ermöglichen eine frühe, hochpräzise Abgrenzung zwischen akuter und chronischer Myokardschädigung, reduzieren unnötige Hospitalisierungen und verbessern die Risikostratifizierung. In Kombination mit klinischer Beurteilung und einem 12-Kanal-EKG bilden sie heute das zentrale Fundament der modernen Infarktdiagnostik.

Altersabhängige Effekte und Einfluss der Nierenfunktion

Die 99. Perzentile der oberen Referenzgrenze (upper reference limit, URL) bildet die zentrale diagnostische Schwelle für die Definition eines Myokardschadens und eines AMI. Troponin-Konzentrationen oberhalb dieses Wertes gelten als erhöht (4). Diese Schwelle ist Assay-spezifisch und beruht auf Messungen in grosse Kollektiven gesunder Personen. Dabei zeigte sich, dass biologische Unterschiede, insbesondere Alter und Nierenfunktion, einen relevanten Einfluss auf die Troponin-Konzentration haben können.

Mit zunehmendem Alter steigt die Prävalenz leicht erhöhter Troponinspiegel auch in Abwesenheit einer akuten Ischämie (31). Dieser Anstieg reflektiert meist subklinische strukturelle Myokardschäden, Fibrose, hypertensive oder diastolische Belastung. Dennoch wird derzeit kein altersadjustierter Grenzwert in den Leitlinien empfohlen, da die Sicherheit weiterhin gegeben ist und die Verwendung altersspezifischer Grenzwerte zu Herausforderungen in der klinischen Praxis führen könnte (32, 33).

Die chronische Niereninsuffizienz stellt einen weiteren häufigen und klinisch relevanten Confounder der Troponindiagnostik dar (34). Bei eingeschränkter glomerulärer Filtrationsrate finden sich häufig persistierend erhöhte hs-cTn-Konzentrationen, vermutlich bedingt durch eine Kombination aus verminderter renaler Clearance und chronischem Myokardschaden infolge Druck- und Volumenbelastung. Somit empfiehlt es sich, bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion (ebenso bei Patienten im fortgeschrittenen Alter) nicht den absoluten Ausgangswert, sondern vor allem die Dynamik (Anstieg oder Abfall) zwischen den Messungen zu bewerten (5). Ein signifikanter Anstieg über die Assay-spezifische Δ-Schwelle hinaus gilt auch in dieser Population als starkes Indiz für eine akute Myokardschädigung z. B. im Rahmen eines ischämischen Prozesses. Folglich sollte die Diagnose eines AMI in diesem Kontext nur bei nachweisbarer Dynamik in Verbindung mit Symptomen und/oder EKG-Veränderungen gestellt werden. Ein persistierend stabil erhöhter Troponinwert ohne Klinik hingegen spricht eher für eine chronische kardiale Schädigung und ist prognostisch bedeutsam, ohne zwingend auf ein akutes Koronarsyndrom hinzuweisen.

Klinische Szenarien und Pitfalls

Die Interpretation erhöhter hochsensitiver Troponinwerte erfordert stets eine enge Verknüpfung mit Anamnese, klinischem Kontext und EKG-Befunden (Abb. 2). Eine Troponinerhöhung weist grundsätzlich auf einen Myokardschaden, aber nicht zwingend auf einen AMI hin. Erst das Zusammenspiel aus klinischer Präsentation mit Symptomen, ischämietypischer Dynamik und ggf. korrespondierenden EKG-Veränderungen erlaubt die sichere Diagnose eines AMI (4, 5). Der Typ-1-Myokardinfarkt entsteht infolge eines (plaqueassoziierten) koronaren (teilweise)-Verschlusses mit Thrombusbildung und akuter Myokardischämie. Der Typ-2-Myokardinfarkt hingegen beruht auf einer Ungleichgewichts-Ischämie zwischen myokardialem Sauerstoffbedarf und -angebot ohne akute Plaqueruptur (35). Er tritt sekundär im Rahmen anderer Erkrankungen auf, die zu einem verminderten Sauerstoffangebot (z. B. bei Hypoxie) oder einem erhöhten Sauerstoffbedarf (z. B. Tachykardie) führen (35). Aggraviert kann dies werden durch bestehende, unter «normalen Umständen» nicht-signifikanten Stenosen. Typische klinische Konstellationen sind die Anämie (reduziertes Sauerstoffangebot bei stabiler KHK oder auch blanden Koronarien), das tachykarde Vorhofflimmern oder andere tachykarde Herzrhythmusstörungen (erhöhter Sauerstoffverbrauch und diastolische Minderversorgung) und die Lungenembolie (akute Druckbelastung und Dilatation des rechten Ventrikels mit subendokardialer Ischämie) (35). In all diesen Fällen kann das ­hs-cTn deutlich erhöht sein, ohne dass eine akute Koronarobstruktion vorliegt. Entscheidend ist die Gesamtinterpretation der klinischen Situation: Ein Typ-2-Infarkt ist kein primär koronar-interventionelles Krankheitsbild, sondern Ausdruck eines sekundären myokardialen Schadens, der eine kausale Behandlung der Grunderkrankung erfordert (35).

Neben ischämischen Mechanismen existieren zahlreiche nicht-ischämische Ursachen für erhöhte hs-cTn-Werte, die eine differenzierte Beurteilung erfordern. Ein möglicher Befund in der klinischen Praxis ist die Troponinerhöhung nach Liegetrauma oder bei ausgeprägter Skelettmuskelschädigung, etwa bei einer Rhabdomyolyse oder rheumatischen Erkrankung (36, 37). Dabei kann das Troponin T erhöht sein, das Troponin I bleibt in der Regel normal (36). Auch die Myokarditis präsentiert sich mit Troponinerhöhung und Brustschmerz und kann somit ein akutes Koronarsyndrom imitieren (38). Charakteristisch ist häufig eine moderate, teilweise länger anhaltende Troponinfreisetzung ohne koronares Korrelat (38). Die Differenzierung gelingt insbesondere durch die kardiale MRT, welche ein myokardiales Ödem und Spätkontrastmittelaufnahme (late gadolinium enhancement, vorwiegend subepikardial oder mittmyokardial in einem nicht-ischämischen Verteilungsmuster) nachweist (39). Nach perkutaner Koronarintervention (PCI) oder koronarer Bypass-Operation (CABG) treten Troponinerhöhungen häufig auf (40). Diese spiegeln in der Mehrzahl der Fälle prozedurale Myokardschäden wider, die definitionsgemäss erst ab Überschreiten des fünffachen 99. Perzentils (PCI) bzw. des zehnfachen (CABG) als prozedurbezogener Myokardinfarkt (Typ 4a/5 MI) gewertet werden (in Kombination mit neuen EKG-Veränderungen/ neuen Veränderungen in der Bildgebung, zum Beispiel Wandbewegungsstörungen im Echo) (4). Eine isolierte moderate Troponinerhöhung ohne klinische oder elektrokardiographische Hinweise auf Ischämie sollte hier nicht als Infarkt fehlinterpretiert werden (4). Ein weiterer häufiger Sonderfall betrifft intensiven Sport, bei dem transiente, meist moderate Anstiege des hs-cTn beobachtet werden können (41). Die zugrunde liegende Mechanik ist multifaktoriell und umfasst myozytäre Membranpermeabilität, Dehnung, zellulären Stress und Skelettmuskelschäden, ohne dass strukturelle Nekrose vorliegen muss (41). Zusammenfassend gilt: Nicht jede Troponinerhöhung ist Ausdruck eines AMI. Die differenzierte Betrachtung von Ursache, Dynamik, Begleitsymptomen und EKG-Verlauf ist entscheidend, um Überdiagnosen zu vermeiden und eine gezielte Therapie einzuleiten.

Point-of-Care-Assays

Neben den laborbasierten Hochdurchsatzsystemen gewinnen in den letzten Jahren Point-of-Care-(POC)-Assays zunehmend an Bedeutung (42, 43). Sie ermöglichen eine schnelle Messung von Troponin ohne zeitliche Verzögerung durch den Probentransport und Laborprozess. Ziel ist es, den diagnostischen Ablauf weiter zu beschleunigen und insbesondere in präklinischen oder ressourcenlimitierten Settings, wie im Rettungsdienst, peripheren Spitälern, ambulanten Praxen oder ländliche Regionen eine zeitnahe Entscheidungsfindung zu ermöglichen.

Moderne POC-Systeme verwenden Technologien, die in ihrer analytischen Leistungsfähigkeit den Labor-Assays zunehmend nahekommen (42, 43). Einige der neueren Geräte, etwa der Siemens Atellica VTLi, der Abbott i-STAT Alinity oder der Roche LumiraDx hs-cTnI-Assay, erfüllen bereits viele Kriterien für «high-sensitivity». Damit können sie, im Gegensatz zu älteren POC-Tests, in standardisierte 0/1-h- oder 0/2-h-Algorithmen integriert werden, jedoch sind auch hier die Assay-spezifischen Grenzwerte zu beachten (42, 43). Der Hauptvorteil dieser Systeme liegt in der Zeitersparnis. Es konnte gezeigt werden, dass sich mit POC-Assays die «door-to-troponin result time» um bis zu 54 Minuten verkürzen lässt, bei neueren POC-Systemen ohne relevante Einbussen in diagnostischer Sicherheit (42–44). Dadurch können Rule-out-Entscheidungen bereits innerhalb einer Stunde getroffen werden (bei Schmerzbeginn vor > 3h), ein Vorteil insbesondere in überlasteten Notaufnahmen oder präklinischen Situationen (42, 43). Insgesamt stellen POC-Assays eine vielversprechende Ergänzung der etablierten Laboranalytik dar. Sie können die Versorgung von Patienten mit Verdacht auf akutes Koronarsyndrom deutlich beschleunigen und sind insbesondere für den Einsatz in präklinischen und dezentralen Strukturen geeignet. Mit der fortschreitenden Miniaturisierung und Standardisierung dieser Technologien ist absehbar, dass hochpräzise POC-Systeme künftig einen festen Platz in der AMI-Diagnostik einnehmen und die zeitkritischen ESC-Algorithmen auch ausserhalb des Krankenhauses ermöglichen werden.

Ausblick: KI-gestützte Pfade und ­transdermale Messung von Troponin I

Mit der Einführung hochsensitiver Troponin-Assays wurde die Diagnostik des akuten Myokardinfarkts bereits erheblich beschleunigt und standardisiert. Dennoch beruhen die aktuell empfohlenen ESC-Algorithmen auf festen Schwellenwerten und Zeitpunkten, die individuelle Unterschiede, etwa Alter, Nierenfunktion, EKG-Veränderungen (ausser ST-Hebungen), Komorbiditäten oder Zeitpunkt des Symptombeginns, nicht berücksichtigen (5). Hier setzt der Einsatz von künstlicher Intelligenz (KI) an: Machine-Learning-Modelle ermöglichen eine individualisierte Interpretation von Labor- und EKG-Daten und könnten die bisher starren Entscheidungsgrenzen ablösen.

Hierzu wurde der CoDE-ACS-Algorithmus (Collaboration for the Diagnosis and Evaluation of Acute Coronary Syndrome) entwickelt und in internationalen Kohorten validiert (45, 46). Dieses System kombiniert Troponinkonzentrationen, sowohl bei Aufnahme als auch in seriellen Messungen, mit klinischen Variablen wie Alter, Geschlecht, Blutdruck, Herzfrequenz, Nierenfunktion, Hämoglobin, Symptombeginn und EKG-Befunden (45, 46). Aus diesen Informationen berechnet das Modell eine individuelle Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen eines Myokardinfarkts (0–100 Punkte). In einer prospektiven Analyse zeigte CoDE-ACS eine ausgezeichnete Diskriminationsleistung (AUC ≈ 0.95) und identifizierte deutlich mehr Patienten mit niedriger Infarkt-Wahrscheinlichkeit (61 vs. 27 %) bei gleichem negativem prädiktivem Wert (45). Die Folgestudie bestätigte diese Ergebnisse in über 4000 Patienten und zeigte, dass CoDE-ACS unabhängig vom Zeitpunkt der Messung (0, 1 oder 2 h) stabil performt und mehr Patienten sicher als «low probability» klassifizieren kann als die ESC-0/1- oder 0/2-h-Algorithmen (46). KI-gestützte Entscheidungssysteme wie CoDE-ACS könnten künftig Labor-, EKG- und klinische Daten in Echtzeit integrieren und die Wahrscheinlichkeit eines AMI patientenspezifisch quantifizieren. Damit eröffnen sie den Weg zu dynamischen, adaptiven Diagnosepfaden, die sich an individuellen Risikoprofilen orientieren und Über- wie Unterdiagnosen reduzieren. Ob dieser Ansatz im klinischen Alltag zu einer verbesserten Versorgung und Ressourcennutzung führt, bleibt abzuwarten.

Eine vielversprechende Weiterentwicklung stellt die transdermale Messung von kardialem Troponin mittels optischer IR-Sensoren dar (47). Das neu entwickelte, nichtinvasive Wearable-Device («Infrasensor») ermöglicht eine Troponin I-Bestimmung innerhalb von nur 3 Minuten und zeigte in einer multizentrischen Pilotstudie eine gute Sensitivität (90 %) und eine C-Statistik-AUC von 0.90 zur Identifikation erhöhter cTnI-Spiegel (47). Künftige Studien müssen klären, ob diese Technologie in der Notaufnahme oder sogar präklinisch eingesetzt werden kann, um den diagnostischen Prozess beim akuten Koronarsyndrom weiter zu beschleunigen.

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Das fortgeschrittene Melanom war lange Zeit eine schwer behandelbare Erkrankung ohne wirksame Überlebensstrategien. Mit der Entwicklung von Checkpoint-Inhibitoren und Kinaseinhibitoren im 21. Jahrhundert haben sich die Therapieoptionen erheblich verbessert. Neueste Studien zeigen, dass die adjuvante Therapie mit Anti-PD1-Antikörpern das rezidivfreie Überleben bei Patienten im Stadium IIB/C ohne Lymphknotenbefall signifikant verbessert. Allerdings besteht die Herausforderung, die richtigen Patienten für eine Langzeitbehandlung zu identifizieren, da viele durch chirurgische Massnahmen allein geheilt werden könnten. Die neoadjuvante Therapie, bei der die systemische Therapie vor der operativen Entfernung der makroskopischen Lymphknotenmetastasen erfolgt, hat sich als vielversprechend erwiesen. Neoadjuvante Ansätze, insbesondere mit Anti-PD1-Antikörpern, können die Rezidivrate signifikant senken. Die histologische Analyse des Tumorgewebes nach neoadjuvanter Therapie könnte zudem helfen, Patienten zu identifizieren, die keine zusätzliche adjuvante Behandlung benötigen, was die Nebenwirkungen und Kosten reduziert. Die Implementierung der neoadjuvanten Therapie in die klinische Praxis ist jedoch mit Herausforderungen wie der fehlenden Zulassung in der Schweiz und der Notwendigkeit spezialisierter histopathologischer Beurteilungen verbunden. Zukünftige Forschungsanstrengungen sollten sich darauf konzentrieren, Kriterien zur Patientenselektion zu entwickeln und die Rolle histopathologischer Untersuchungen in der Prognose zu validieren. Eine Deeskalation der Therapieansätze könnte zu einer patientenorientierteren, ressourcenschonenden Medizin führen.

For a long time, advanced melanoma was a difficult-to-treat disease with no effective survival strategies. With the development of checkpoint inhibitors and kinase inhibitors in the 21st century, treatment options have improved considerably. Recent studies indicate that adjuvant therapy with anti-PD1-antibodies significantly improves the recurrence-free survival in stage IIB/C patients without lymph node involvement. However, the challenge is to identify the right patients for long-term treatment, as many could be cured by surgery alone. Neoadjuvant therapy, in which systemic treatment is administered before the surgical removal of the macroscopic lymph node metastases, has proven to be promising. Neoadjuvant approaches, particularly with anti-PD1-antibodies, can significantly reduce the recurrence rate. Additionally, histological analysis of tumor tissue after neoadjuvant therapy could help identify patients who do not require further adjuvant treatment, thereby reducing side effects and costs. However, the implementation of neoadjuvant therapy in clinical practice faces challenges, such as the lack of approval in Switzerland and the need for specialized histopathological assessments. Future research efforts should focus on developing criteria for patient selection and validating the role of histopathological examinations in prognosis. A de-escalation of therapeutic approaches could lead to more patient-centered, resource-efficient medicine.
Keywords: Melanoma, high-risk, neoadjuvant, adjuvant, therapy

Einleitung

Das fortgeschrittene Melanom gehörte jahrzehntelang zu den Erkrankungen ohne Therapieansätze mit nachgewiesenem Einfluss auf das Überleben, bis im ersten und zweiten Jahrzehnt unseres Jahrtausends neue therapeutische Ansätze wie die Therapie mit Checkpoint-Inhibitoren oder mit Kinaseinhibitoren für diesen Tumor entwickelt wurden.

Die neuen therapeutischen Ansätze wurden inzwischen auch im adjuvanten Bereich erfolgreich etabliert. Zuletzt zeigten klinische Studien, dass die adjuvante Therapie mit Anti-PD1-Antikörpern auch im Stadium IIB/C (ohne Lymphknotenbefall) die Prognose deutlich verbessert. Es muss allerdings darauf hingewiesen werden, dass in dieser Situation zahlreiche Patienten behandelt werden, die durch die chirurgischen Massnahmen allein geheilt wären. Deshalb stellt sich hier die Frage, wie wir die richtigen Patienten für eine Langzeitbehandlung identifizieren können. Die neoadjuvante Therapie ist in diesem Zusammenhang eine interessante Option (1).

Aktuelle Studienergebnisse zur ­adjuvanten und neoadjuvanten Therapie beim Melanom

In der adjuvanten/neoadjuvanten Therapie des Melanoms haben vor allem Anti-PD1-Antikörper die Behandlungsergebnisse revolutioniert. Aufgrund prospektiv randomisierter Studien sind inzwischen die Anti-PD1-Antikörper Nivolumab und Pembrolizumab sowie die Kinaseinhibitor-Kombination Dabrafenib und Trametinib zur adjuvanten Therapie des Melanoms seit mehreren Jahren zugelassen. Während bei der adjuvanten Therapie zunächst sämtliche Tumormanifestationen chirurgisch entfernt werden und dann vorbeugend eine Therapie typischerweise für die Dauer von einem Jahr erfolgt, wird der ­Operationszeitpunkt bei der neoadjuvanten Therapie verschoben (Abb. 1). Das bedeutet, dass zunächst eine Systemtherapie eingeleitet wird, für etwa 8–12 Wochen. Danach wird die Tumormanifestation operativ entfernt.

Die Durchführbarkeit und der Langzeitnutzen dieser neuen, neoadjuvanten Strategie wurden für mehrere Medikamente bereits gezeigt. In grösseren Phase-II-Studien mit der Kombination von Ipilimumab und Nivolumab zeigte sich eine unerwartet hohe Rate von Rezidivfreiheit (2).
Inzwischen liegen auch prospektiv randomisierte Studien vor. So wurde zum Beispiel die intraläsionale Therapie mit dem gentechnologisch modifizierten Herpes-simplex-Virus TVEC prospektiv randomisiert untersucht (3). Dabei erhielt ein Teil der Patienten 6 Injektionen mit diesem Virus, bevor die Operation durchgeführt wurde. Die anderen Patienten wurden konventionell behandelt. Adjuvante Therapien konnten nach Ermessen der Studienzentren nach Wahl durchgeführt werden. Bei der Auswertung zeigte sich, dass die Patienten im Kontrollarm mehr adjuvante Therapien erhalten hatten. Für diese Studie liegen nun Langzeitergebnisse vor. Es findet sich ein deutlicher Vorteil bezüglich rezidivfreiem Intervall, aber auch eine verbesserte Überlebensrate nach 5 Jahren für die neoadjuvant behandelten Patienten.

Eine weitere grössere prospektiv randomisierte Studie hat die adjuvante Therapie mit Pembrolizumab direkt verglichen mit der neoadjuvanten Therapie (4). Im Rahmen dieser Studie waren die Zahl und die Dosis der Immuntherapie in beiden Therapiearmen gleich. Einzig wurde der Operationszeitpunkt im neoadjuvanten Arm um ca. 12 Wochen verzögert. Die Auswertung dieser Studie zeigte einen erstaunlichen Vorteil für die Patienten, die neoadjuvant behandelt wurden. Die Rezidivrate konnte um etwa 40 % ­gesenkt werden.

In der neuesten Phase-III-Studie wurden Patienten mit ­resektablem, makroskopischem Stadium-III-Melanom randomisiert in zwei Gruppen eingeteilt: Eine erhielt 2 Zyklen neoadjuvanter Therapie mit Ipilimumab und Nivolumab, gefolgt von einer Operation, während die andere Gruppe zuerst operiert wurde und anschliessend 12 Zyklen adjuvanter Nivolumab-Therapie erhielt (5). Mit der neoadjuvanten Therapie konnte eine signifikant überlegene Ereignisfreiheit im Vergleich zur adjuvanten Therapie erzielt werden. Die neoadjuvante Therapie führte bei der Mehrheit der Patienten zu einem erstaunlichen pathologischen Ansprechen (komplettes bzw. fast komplettes Ansprechen bei 59 %). Im Vergleich dazu lag die rezidivfreie Überlebensrate bei den neoadjuvant behandelten Patienten mit partiellem oder fehlendem pathologischen Ansprechen trotz anschliessender adjuvanter Therapie über 12 Monate deutlich niedriger (76.1 % bzw. 57 %).

Aufgrund dieser randomisierten Studien wird die neoadjuvante Therapie bereits heute standardmässig in verschiedenen Behandlungsguidelines empfohlen und wurde u. a. mit Anti-PD-Inhibitor bereits in Australien für diese neue Indikation zugelassen.

Während die neoadjuvante Behandlung mit den Tyrosinkinaseinhibitoren Dabrafenib plus Trametinib im Vergleich zur neoadjuvanten Anti-PD1-Therapie zu hohen pathologischen Ansprechraten führte, hatten Patienten mit komplettem pathologischem Ansprechen jedoch immer noch ein hohes Rezidivrisiko. Im Gegensatz dazu sind die Unterschiede zwischen BRAF-/MEK-Inhibitor-Therapie und Anti-PD1-Therapie im adjuvanten Ansatz nicht so markant, da sowohl die Kinaseinhibitor-Kombination als auch Anti-PD-1(Programmed cell death protein-1)-Antikörper das Rezidivrisiko in ähnlicher Weise verringern.

Wie in der Einführung erwähnt, liegt ein Problem in der adjuvanten/neoadjuvanten Therapie darin, dass viele Patienten unnötigerweise einer toxischen Therapie exponiert werden.

Hier bietet insbesondere der neoadjuvante Therapieeinsatz eine überzeugende Option zur präzisen Abschätzung der Therapiebedürftigkeit. Bei der operativen Entfernung nach der neoadjuvanten Therapiephase wird das entfernte Gewebe histologisch aufgearbeitet und der Anteil an Tumorgewebe bestimmt. Ein erheblicher Teil der Patienten zeigt bei dieser Untersuchung keine Tumorreste mehr, sondern nur noch entzündliche Veränderungen. Diese als histologisch komplette oder fast komplette Remission bezeichneten Phänomene erlauben es möglicherweise, die Notwendigkeit einer weiteren adjuvanten Therapie abzuschätzen. So weisen die Ergebnisse einer grossen internationalen Studie darauf hin, dass Patienten mit kompletter oder fast kompletter pathologischer Remission keiner zusätzlichen Behandlung mehr bedürfen. Damit könnte die adjuvante Therapie für diese Patienten verkürzt werden sowie potenzielle Nebenwirkungen und Kosten reduziert werden (2). Es ist jedoch eine längere Nachbeobachtungszeit erforderlich, bevor dieses Behandlungskonzept in der klinischen Praxis eingesetzt werden kann.
Die Einführung der neoadjuvanten Therapie in die klinische Routine ist jedoch mit einigen Schwierigkeiten verbunden.

So ist zum Beispiel in der Schweiz die neoadjuvante Therapie nicht zugelassen. Da die Studien zu diesem Therapieansatz in der Regel nicht durch pharmazeutische Unternehmen gesponsert wurden, sind sie auch kaum in der Lage, die Zulassung dieser Therapieform zu beantragen. Ein weiteres Problem ist die korrekte Ausführung der Operation mit der Entfernung der wichtigen Referenzmetastase und die kompetente histopathologische Aufarbeitung. Dies erfordert sehr viel Erfahrung. Spezialisierte pathologische Zentren für diese wichtige Aufgabe gibt es kaum.

Trotz der beeindruckenden klinischen Daten zu neoadjuvanten Therapien beim Hochrisikomelanom bleiben zum aktuellen Zeitpunkt noch Fragen offen, wie zum Beispiel: Was für Daten sind erforderlich, um die klinische Praxis in der Chirurgie des Melanoms zu ändern?

Fazit und Ausblick

Die erfolgreiche Einführung der Immun- und zielgerichteten Behandlungen im Frühstadium des Melanoms führt zu einer grossen Patientenpopulation, die für diese Behandlungen qualifiziert. Je mehr frühere Krankheitsstadien diesen Behandlungen zugeführt werden, desto höher ist der Anteil an Patienten, die unnötig behandelt werden. Hier stellt sich definitiv die Frage der richtigen Patientenselektion. Die Aufgabe der akademischen Zentren heute besteht nun darin, Kriterien zu erarbeiten, wie Patienten selektioniert werden können. Neben zahlreichen molekularbiologischen Ansätzen (5) erscheint hier der neoadjuvante Ansatz vielversprechend, weil er die Reaktion des Tumorgewebes auf eine Behandlung histologisch analysieren kann. Aus den Ergebnissen kann abgeleitet werden, ob und welche therapeutischen Massnahmen später noch nötig sein werden. Wird die Verlässlichkeit der histopathologischen Untersuchungen für die Prognose weiter bestätigt, können vielleicht sogar bildgebende Verfahren in der Nachsorge dieser Patienten reduziert werden.

Deeskalation von therapeutischen Strategien ist eine wichtige Aufgabe der modernen personalisierten, ressourcenbewussten Medizin.

Prof. Dr. med. Reinhard Dummer 1,2
Dr. med. Lara Valeska Maul 1
Dr. med. Egle Ramelyte 1
PD Dr. med. Joanna Mangana 1
1 Klinik für Dermatologie, Universitätsspital Zürich, Rämistrasse 100, 8091 Zürich
2 Kantonsspital Aarau, Hautkrebszentrum, Bahnhofplatz 3C, 5001 Aarau

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Aerzteverlag medinfo AG

Zweitabdruck aus Therapeutische Umschau 05/25

In diesem Artikel wird über das Asthma bronchiale in der Landwirtschaft berichtet. Ebenfalls erwähnt werden Berufskrankheiten, die durch den Kontakt mit Tieren und Tierfutterverursacht werden, sowie berufsbedingte respiratorische Erkrankungen durch organische Stäube wie Kaffeestaub, Gummi arabicum (sog. Druckerasthma) und Baumwollstaub u. a. Darüber hinaus werden Berufsallergien durch Chemikalien und in der Metallindustrie thematisiert. Abschließend werden Backmittel wie α-Amylase sowie weitere berufliche Inhalationsallergene in der Backwarenindustrie besprochen. Das Bäckerasthma ist seit Ramazzini die häufigste und sozial bedeutendste Berufsallergie. In dieser Berufsbranche ist weiterhin eine primäre Prävention gegenüber einer Exposition mit allergenen Stäuben erforderlich.

This article reports on bronchial asthma in agriculture. It also mentions occupational diseases caused by contact with animals and animal feed, as well as occupational respiratory diseases caused by organic dusts such as coffee dust, gum arabic (known as printer’s asthma), and cotton dust, among others. In addition, occupational allergies caused by chemicals and in the metal industry are discussed. Finally, baking agents such as α-amylase and other occupational inhalation allergens in the baking industry are discussed. Since Ramazzini, baker’s asthma has been the most common and socially significant occupational allergy. Primary prevention of exposure to allergenic dusts is still necessary in this occupational sector.
Key words: Occupational asthma, Occupational inhalant allergens, Wood dust, Gum Arabic, Coffee dust, Isocyanate, Bakery improver

Der Antigenkatalog gewerblicher Inhalationsallergene ist sehr umfangreich. Im ersten Teil der Arbeit über das Berufsasthma wurde eine Auswahl der Allergene, die zu gewerblichen Inhalationsallergien führen können, unter Berücksichtigung der Beiträge der Allergiestation Zürich zu dieser Thematik, aufgeführt (1). Das Berufsasthma durch Proteasen in der Waschmittelindustrie, Berufsallergien auf Enzyme in der Pharmaindustrie, im medizinischen Bereich sowie in nichtmedizinischen Berufen wie in der Nahrungsmittelindustrie, das Berufsasthma bei Gärtnern, Blumenzüchtern, Floristen und Gewächshausarbeitern wurden besprochen. In der Folge werden weitere Krankheitsbilder dargestellt.

Asthma bronchiale in der Landwirtschaft

Bei Ramazzini sind die Bauern und die Berufe in der Landwirtschaft gut dokumentiert (2–4). Das Interesse an den Berufskrankheiten der Landwirte hat dann allerdings zusammen mit der Industrialisierung im Verlauf der zwei letzten Jahrhunderte massiv abgenommen (5). Im Gegensatz zur Industrie lassen sich auf einem Bauernhof selten klar definierte berufsspezifische Allergene identifizieren (Abb. 1). Je nach Tätigkeit sind Landwirte und ihre Angehörigen Stäuben ausgesetzt, die mehrheitlich pflanzliche (Gras, Heu, Stroh) oder tierische (Kuhhaare, Schweine- oder Pferdeepithelien usw.) Allergenquellen enthalten. Darüber hinaus können spezifische Mikroorganismen wie Schimmelpilze vorkommen (5). Von besonderer Bedeutung ist, dass die Allergenmenge, die ein Bauer einatmet, sehr hoch ist. Dies liegt nicht nur an der hohen Arbeitsplatzkonzentration infolge der Nähe zur Allergenquelle (Pollen, Milben, Schimmelpilze, Bakterien), sondern auch an seiner Arbeit: Er erzeugt den Staub und muss gleichzeitig vermehrt ventilieren, da die Arbeit körperlich anstrengend ist. Es ist eigentlich erstaunlich, dass man in der Praxis eher selten mit Bauern mit akuten Asthma-Anfällen konfrontiert wird (5, 6). Auch suchen die betroffenen Landwirte mit Lungenproblemen relativ spät den Arzt, wenn Komplikationen, wie Bronchialinfekt, obstruktives Emphysem oder Herzinsuffizienz bereits aufgetreten sind (5). Auch auffallend ist die Übersterblichkeit der Bauern an Lungenkrankheiten. Eine Veränderung in der Landwirtschaft gegenüber früher sind die Spezialisierungen, die durch Mastbetriebe, vor allem durch Hühner- und Schweinemastbetriebe, entstanden sind. Bei den Nutztieren kommen die Epithelien und die Exkremente als Inhalationsallergene in Betracht, beim Geflügel auch Milben (7). Beim Bronchialasthma sollte unbedingt eine genaue allergologische Abklärung zur Erfassung des pathogenen Allergenspektrums erfolgen, um, falls möglich, eine strikte Expositionsprophylaxe durchzuführen (5, 6).

Eine typische und auch lebensbedrohliche Berufserkrankung des Landwirtes ist die Farmerlunge, die auf die Inhalation von verschimmeltem Heu oder Getreide zurückzuführen ist. Pathogenetisch handelt es sich um eine Reaktion vom Typ III (Arthus) in den Lungenalveolen, verursacht durch präzipitierende IgG-Antikörper auf thermophile Aktinomyceten der Gattung Micropolyspora (M. faeni = Thermopolyspora polyspora und Thermoactinomyces vulgaris), also um eine allergische Alveolitis (6, 8). Man unterscheidet eine akute und eine subakut-chronisch schleichende Form. Röntgenologisch findet man eine miliare Infiltration bei einer verstärkten retikulären Lungenzeichnung, im Spätstadium eine Lungenfibrose, und pathophysiologisch eine Störung des Gasaustausches, d.h. eine Einschränkung der O₂-Diffusionskapazität der Lunge, die zum Symptom «Dyspnoe» führt. Andere Symptome, je nach Typ, sind Fieberschübe, Frösteln, Druck­gefühl in der Brust, Atemnot, Husten, Auswurf, Mattigkeit, Abgeschlagenheit, Inappetenz und Gewichtsverlust.

Berufsasthma durch Kontakt mit Tieren und Tierfutter

In Forschungslaboratorien bestehen die häufigsten Kontakte zu Ratten und Mäusen. Entsprechend wird die Rangliste der Labortier-Allergien (LTA) auch von diesen Spezies angeführt, gefolgt von Hamster, Meerschweinchen, Katze und Hund (9). Bei 110 Personen mit Labortierkontakten in Forschungslaboratorien des Universitätsspitals und der Universitätsinstitute Zürich litten 20.9 % der Probanden aktuell an einer LTA, 82.6 % waren Atopiker, 27.4 % waren jedoch Nichtatopiker. Bei 20 der Labortierallergiker bestand eine vorbestehende Allergie auf Katzenhaare. Bei zwei Akademikern bestand zudem eine bereits früher testmässig verifizierte aktuelle Sensibilisierung gegen Affen (Haare, ­Krallenhorn) (11). Technische, organisatorische und personenbezogene Massnahmen zur Verminderung der Allergenkonzentration sollten angestrebt werden und nicht erst, wenn die Sensibilisierung bereits klinisch manifest wird (10).

Neben den Allergien auf Labortiere muss auch an die Sensibilisierung auf Futtermittel gedacht werden. Von besonderer Bedeutung ist in diesem Zusammenhang das Fischfutter, insbesondere die roten Mückenlarven (Chironomiden) (11), wobei das wichtigste und am besten erforschte Allergen das Hämoglobin darstellt (12). Eine weitere wichtige Rolle spielen die Daphnien (Süsswasserflöhen). Meister beschreibt bei diesem ebenfalls aggressiven Allergen ein Sensibilisierungs-Index von 66 % (13). In Anbetracht der aggressiven Potenz dieser Fischfutterallergene ist es nicht erstaunlich, dass auch bei Aquarianern beim häuslichen Kontakt respiratorische Probleme auftreten können (14, 15) (Abb. 2).

Berufsasthma auf Fledermäuse und auf Bienenstaub

Ein junger Wissenschaftler, der seit seiner Kindheit an allergischer Rhinitis litt, erforschte Fledermäuse (Chiropteren) in ihren Höhlen. Nach etwa einem Jahr dieser Tätigkeit bekam er regelmässig Asthmaanfälle bei Kontakt mit diesen Tieren (16) (Abb. 3). Er hielt sich auch Fledermäuse in einem kleinen Käfig zu Hause und züchtete für ihre Nahrung Mehlwurmlarven (Tenebrio molitor) in einer offenen Schale neben dem Käfig. Die staubförmigen Abbauprodukte dieser Larven führten bei dem Patienten zu rhinitischen Beschwerden, weshalb er sich bald dazu entschloss, jegliche Tierhaltung zu Hause aufzugeben. Seither wurde der Zusammenhang zwischen der speläologischen Tätigkeit und Asthmaanfällen deutlicher. Scratch-Tests mit Fledermaustaub und spezifische IgE-Bestimmungen auf Fledermaus ergaben ein deutliches positives Ergebnis (RAST-Klasse 3).

Bei einem weiteren Fall, einer Zoologin mit früherem beruflichem Kontakt mit Fledermäusen, welche nun zu Hause eine Fledermaus hielt und mit Tenebrio molitor-Larven fütterte, traten, wenn sie länger die Zeit im Hause verbrachte, asthmatische Beschwerden auf. Die allergologische Abklärung zeigte sowohl im Hauttest als auch serologisch positive Reaktionen auf Fledermausfeces und auf Tenebrior molitor (RAST 15 resp. 81 kU/l) (17).

Auch bei Imkern können bei Arbeiten im Bienenhaus respiratorische Beschwerden auftreten; als Allergene werden Bestandteile des Bienenkörpers angenommen (18, 19). Neun (1.5 %) von 595 befragten Imkern des Kantons Zürich klagten bei ihrer Imkertätigkeit über Rhinitis und Konjunktivitis, drei aber auch über Husten und Asthma bronchiale. Bei sechs der neun Patienten fielen Hauttests, RAST und nasale Provokation mit Bienenganzkörper-Extrakten positiv aus, so dass eine Sensibilisierung gegen Bestandteile des Bienenkörpers als Hauptursache angenommen wurde (20).

Berufsbedingte respiratorische Erkrankungen auf organische Stäube

Gronemeyer und Fuchs beschrieben 1958 das Berufsasthma auf Dämpfe von grünen Kaffeebohnen (21). Mit Somazzi konnten wir sieben Fälle von Berufsasthma auf Kaffeestaub beobachten: fünf Arbeiter waren in der Rösterei beschäftigt, zwei mussten Jutesäcke transportieren, in denen grüne Kaffeebohnen enthalten waren (22). Bei allen konnte die Allergie im Hauttest (Scratch- und Reibtest) (Abb. 4) und im inhalativen und nasalen Provokationstest bestätigt werden. Durch den Röstprozess verflüchtigt sich das Allergen bzw. es wird inaktiviert (23, 24). Ein 37-jähriger Arbeiter in einer Kaffeerösterei entwickelte eine berufsbedingte Rhinokonjunktivitis; die allergologische Abklärung zeigte eine Sensibilisierung gegenüber dem Staub der grünen, ungerösteten Kaffeebohne. Diese spezielle Allergie ist in der Schweiz selten (23). Eine Rohkaffeeallergie ist sehr oft mit einer Sensibilisierung gegen Rizinusbohnen gekoppelt, was darauf zurückgeführt wird, dass die beiden Produkte sehr oft nacheinander in den gleichen Jute- und Sisalsäcken transportiert werden. Somit ist Kaffeestaub häufig durch Spuren von Rizinusbohnen kontaminiert. Die Rhizinusbohne gilt heute noch als eines der potentesten Allergene überhaupt (24). Es ist auch in unsere Breitengrade entsprechend der seltenen Exposition nur mit sporadischen Fällen zu rechnen, z. B. wenn importierter Rhizinusschrot als Beimischung zu Dünger in der Landwirtschaft zum Einsatz kommt.

Das sogenannte «Druckerasthma» wird durch Gummi arabicum ausgelöst, also durch ein gewerbliches Allergen, das meist zunächst zu einer allergischen Rhinitis und neben anderen lokalen Reizerscheinungen schliesslich zum Dauerasthma führen kann, wie es Fuchs und Gronemeyer in mehreren Arbeiten beschrieben haben (25, 26). Diese Erkrankung tritt in Druckereibetrieben auf, in denen das Nass-Spritzverfahren mit Gummi arabicum angewandt wird. Das Gummi arabicum wird aus dem Exsudat (Wundsaft) von verschiedenen, in Afrika verbreiteten Akazien-Bäumen hergestellt. Gummi arabicum ist ein natürliches Gemisch von Polysacchariden (Mehrfachzuckern) mit der Hauptkomponente Arabinsäure. In der klassischen Lithografie wurde Gummi arabicum zur Vorbehandlung der Lithosteine vor dem Druck verwendet. Es verstärkte die Eigenschaft der Steine, die nichtdruckenden Teile fettabstossend und wasseraufnahmefähig zu machen. Gummi arabicum wurde auch im Offsetdruck verwendet. Um zu verhindern, dass die wasserführenden Druckplatten durch Luftsauerstoff zu stark oxidieren und farbführend werden, wurden sie durch das Auftragen von Gummi arabicum vor Luft geschützt (27).

Bei einem polyallergischen Patienten, der in der Schokoladenindustrie tätig war und für die Produktion einer Gummi-Arabicum-Lösung (50 kg Gummi-Arabicum-Puder in 100 l Wasser) verantwortlich, kam es bei der Arbeit zu einer moderaten Staubentwicklung. Dabei traten arbeitsplatzbezogene respiratorische Beschwerden mit Husten und Asthma auf. Eine ausgedehnte allergologische Abklärung zeigte eine aktuelle, seltene IgE-Sensibilisierung auf Carbohydrat-Determinante (CCD) (28). Bei einem Beschäftigten in der pharmazeutischen Industrie, der bei seiner Tätigkeit an der Tablettenüberzugsanlage Gummi-Arabicum-Staub ausgesetzt war, konnte die Allergie gegen Gummi arabicum mittels Hauttestung, spezifischem IgE und einem positiven bronchialen Provokationstest bestätigt werden. Der Beschäftigte klagte über arbeitsbedingte Kurzatmigkeit, ein Engegefühl in der Brust und rhinokonjunktivale Beschwerden.

Während sich eine Sensibilisierung gegen Gummi arabicum bei atopischen Patienten mit Pollensensibilisierung, die keiner offensichtlichen Exposition gegenüber Gummi arabicum ausgesetzt sind, auf die Kohlenhydratstrukturen stützt, konnte bei diesem beruflich exponierten Patienten gezeigt werden, dass die Allergie vorzugsweise durch IgE-Antikörper vermittelt wird, die gegen Polypeptidketten von Gummi arabicum gerichtet sind (28, 29).

Bei einer 27-jährigen Hilfsarbeiterin in der Gummi-industrie, die seit sechs Monaten in der Herstellung und Kontrolle von Kondomen tätig war, traten eine hart-näckige Rhinitis, heftige Hustenattacken mit asthmoiden Beschwerden sowie ein Ekzem an den Vorderarmen auf. Die allergologische Abklärung fiel negativ aus, was die üblichen Inhalationsallergene betrifft. Ein Scratch-Test, ein nasaler Provokationstest sowie ein Epikutantest in der Spätreaktion fielen jedoch stark positiv mit Lykopodium-Puder (30) aus. In Zusammenarbeit mit Prof. SGO Johansson gelang der erstmalige Nachweis von spezifischen IgE-Antikörpern in hoher Konzentration (RAST-Klasse 4 bzw. 40 PRU/ml).

In einem weiteren Fall litt ein 57-Jähriger, der in einem Theater im Bereich Lichttechnik tätig war, seit einigen Jahren ohne erkennbare Ursache unter sporadisch auftretenden Asthma-Anfällen am Arbeitsplatz (31). Zudem kam es vermehrt zu einem Lidekzem. Nach einer Hauptprobe einer Bühnenproduktion, bei der verstärkt Lichteffekte eingesetzt wurden, erlitt er einen akuten Asthmaanfall und musste notfallmässig ins Krankenhaus gebracht werden. In der Folge verzeichnete er bereits beim Betreten der Bühne Augenreizungen, Niesanfälle und Husten; bei längerem Aufenthalt kam es zu bedrohlichen Asthmaanfällen. Bei einer Szene der Produktion wurden durch die Verwendung von Sporen der Pflanze Lycopodium clavatum (Keulen-Bärlapp) explosionsähnliche Lichteffekte erzeugt. Die allergologische Abklärung fiel, wie bei der obigen Patientin, positiv aus (IgE CAP-Klasse 3, 5,2 KU/l) (88).

Der Keulen-Bärlapp (Lycopodium clavatum), auch Wolfsklaue genannt, gehört zu den Gefässsporenpflanzen (Abb. 5 und Abb. 6). Früher dienten Bärlappsporen in der Apotheke bei der Herstellung von Pillen als Trennmittel. Je nach Marke wird das sich geschmeidig anfühlende Pulver auch heute noch zur Beschichtung von Kondomen eingesetzt. Heute finden Lykopodiumsporen hauptsächlich Verwendung bei Feuerwerken, Gauklern (Feuerspucken) und bei Spezialeffekten in Filmen und in Theatern, um Feuerbälle, Flammensäulen, Stichflammen und Explosionen zu erzeugen. Spuckt man die Sporen gegen eine Flamme, so entstehen enorme Feuerbälle (31).

Respirationskrankheiten in der Baumwollindustrie

In der Baumwollindustrie können verschiedene Formen berufsbedingter Lungenkrankheiten auftreten (32). Der beim Verarbeiten roher Baumwolle in der Luft vorhandene Staub ist eine Mischung verschiedener antigener Substanzen, die neben der Baumwollfaser auch andere Bestandteile der Baumwollpflanze, Bakterien, Schimmelpilze und andere Verunreinigungen enthalten kann. Diese können deshalb aufgrund einer immunologischen Antwort des Exponierten sowohl IgE- als auch IgG-vermittelte, durch Präzipitine bedingte broncho-pulmonale Erkrankungen auslösen. Beim Baumwollstaubasthma kann es auch zu einer dualen asthmatischen Reaktion kommen, wie im inhalativen Provokationstest mit Baumwollstaub dokumentiert wurde (32). Auch unspezifische, primär-irritative Bronchitiden wurden beobachtet.

Eine besondere Krankheit in der Baumwollindustrie stellt die Byssinose dar. Bei der Byssinose (auch Hanfarbeiterlunge, Baumwollfieber, Montagsfieber) handelt es sich um eine Erkrankung der Lunge infolge Einatmens von Baumwoll-, Hanf- oder Flachsstäuben (33). Die Byssinose kann Keuchatmung und Verkrampfungen in der Brust verursachen, in der Regel am ersten Arbeitstag nach einer Pause (Monday feeling). Am meisten betroffen scheinen diejenigen exponierten Arbeiter zu sein, die Ballen mit roher Baumwolle öffnen oder mit den ersten Schritten der Baumwollverarbeitung befasst sind. Offensichtlich vermischt sich ein Toxin, das von Bakterien in der unbehandelten Baumwolle gebildet wird, mit dem Staub in der Baumwolle, wodurch sich die Atemwege empfindlicher Personen verengen. In einer früheren Arbeit wurden fünf eigene Begutachtungsfälle eingehend geschildert (34). Bei vier Patienten konnte die Vermutungsdiagnose einer Byssinose aufgrund der Anamnese (Montagssymptomatik), der allergologischen Abklärung und der Inhalationstests mit einem selbst aus dem Betrieb hergestellten Baumwollstaubextrakt bestätigt werden. Beim 5. Fall lag hingegen ein allergisches Bronchialasthma auf Baumwollstaub vor. Im Serum von drei Patienten konnten in der Gel-Diffusion nach Ouchterlony präzipitierende Antikörper gegen das Baumwollstaubextrakt vor, offenbar als immunologische Antwort auf die Exposition. Ob den Präzipitinen eine pathogenetische Rolle zukam, wurde diskutiert (32–34). Die Byssinose ist heute in der Schweiz und in Deutschland relativ selten. Da keine spezifischen immunologischen Kriterien für die Diagnostik einer Byssinose existieren, sind exakte Anamnese und Tätigkeitsbeschreibung essentiell, entscheidend ist der Nachweis der abnehmenden Lungenfunktionsparameter im Verlaufe eines Arbeitstages, am besten nach Arbeitswiederbeginn nach dem Wochenende oder nach Feiertagen (34). Staub- und Endotoxinmessungen können dazu beitragen, die Belastung an einem Arbeitsplatz oder in umgrenzten Tätigkeitsbereichen zu charakterisieren. Der Endotoxingehalt im Baumwollstaub nimmt mit zunehmender Reinheit der Baumwolle ab (34).

Berufsasthma auf Holzstaub

Der Rohstoff Holz wird weltweit verarbeitet und dementsprechend sind viele Beschäftigte gegen Holzstaub beruflich exponiert. Die Publikation von Schlünssen gibt einen Überblick über den aktuellen Wissensstand zu spezifischen Sensibilisierungen gegenüber Holzstäuben bei ­beruflich exponierten Beschäftigten (35). Die Sensibilisierungsprävalenz ist in Abhängigkeit von der jeweils verarbeiteten Holzart unterschiedlich; exotische Hölzer, wie z. B. der Staub des Abachiholzes (Triplochiton scleroxylon) stehen im Verdacht, starke Auslöser für sIgE-vermittelte Allergien zu sein (35).

Von 165 Personen mit durch Holz verursachten Gesundheitsschäden, welche der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) gemeldet wurden, hatten 35 respiratorische Beschwerden, 13 litten an klassischem Bronchialasthma durch Holzstaub, hauptsächlich bei Exposition mit feinem Staub bei der Bearbeitung von tropischen Hölzern (36).

Berufsallergien auf Chemikalien und in der Metallindustrie

Isocyanate, die insbesondere zur Herstellung von Schaumstoffen auf Polyurethanbasis, aber auch zur Herstellung von Lacken und Klebstoffen sowie als Bindemittel in Gussformen verwendet werden, standen in den 80er Jahren auf Rang 2 der beruflichen Inhalationsnoxen (zit. in (37)). Spritzlackierer stellen das grösste Kontingent der Patienten mit Isocyanat-Asthma. Sowohl immunologische als auch nicht-immunologische, irritativ-toxische Mechanismen tragen zur Pathogenese bei. 45 Patienten, die auf der Allergiestation Zürich mit Isocyanat-Asthma abgeklärt wurden, zeigten eine Latenzzeit zwischen dem Beginn der beruflichen Exposition bis zur Symptomatik von 1 ½ Wochen bis 8 Jahren, wobei 29 innerhalb der ersten 2 Berufsjahre erkrankten. Die RAST-Untersuchungen ergaben in 19 Fällen ein positives Ergebnis, in 16 mit dem aromatischen Di-Isocyanat TDI, in 3 nur mit Mono-Isocyanat (37, 38).

Wie Isocyanate sind auch Anhydride und Formaldehyd reaktive, niedermolekulare Chemikalien (39). Anhydride werden in verschiedenen Verbindungen (z. B. Phthalsäureanhydrid, Maleinsäureanhydrid usw.) industriell vor allem zur Herstellung von Kunststoffen, Epoxidharzen, Korrosionsschutzmitteln und Farben verwendet. Bei drei Patienten mit arbeitsplatzbedingtem Asthma bronchiale und einem Patienten mit allergischer Rhinitis, die beruflich mit Formaldehyd oder Anhydrid exponiert waren, fiel bei einem Patienten (Arbeiter in einem Elastinwerk, in dem Kunstdärme hergestellt wurden) der RAST-Test positiv auf phthalisches Anhydrid aus, bei einem weiteren Patienten (Cheminéebauer und Plattenleger) fielen die RAST-Tests positiv auf phthalisches Anhydrid und Isocyanat HDI aus, bei einem weiteren Patienten (Buchdrucker) fielen die RAST-Tests positiv auf Formaldehyd und Isocyanate HDI, MDI und TDI aus und bei dem Rhinitis-Patienten (Maschinenführer in einer Kunststofffabrik) fielen die RAST-Tests positiv auf phthalisches Anhydrid aus (39). Bei einem fünften nichtatopischen Patienten mit positivem Hauttest und RAST auf Formaldehyd traten erstmals asthmatische Beschwerden einige Wochen nach einer Renovation seiner Wohnung auf und persistierten weiter beim längeren Aufenthalt zu Hause. Die gesamte Wohnung wurde mit einem Lack bestrichen und eine grosse Holzplatte wurden neu montiert. Seit dieser Sanierung persistierte ein unangenehmer Geruch in der Wohnung. Die damals neu vorliegenden Fallberichte mit erstmalig positivem IgE-Nachweis unterstrichen eindeutig, dass diese Chemikalien einen immunologischen Prozess in Gang setzen können. Bis dahin wurde aufgrund des fehlenden Nachweises spezifischer IgE-Antikörper eine unspezifische irritative Wirkung dieser Substanzen auf die Schleimhäute angenommen (39).

In der Metallindustrie können sich verschiedene Krankheiten des Respirationstraktes manifestieren (40). Es kommen bei der sogenannten Hartmetallstaublunge die interstitielle Pneumopathie (Hypersensitivitätspneumonitis), die Hartmetallpneumokoniose, das toxisch-irritative Hartmetallstaubasthma und das Asthma bronchiale vor. Berufsbedingte Inhalationsallergien (Asthma bronchiale, Rhinitis, Konjunktivitis), oft verbunden mit Urtikaria und Quincke-Ödemen, treten in der platin-verarbeitenden Industrie häufig auf. Sie beruhen auf Sensibilisierungen gegen Platinchloride (41). Der Reaktionsmechanismus entspricht dem einer Soforttyp-(Typ I-) Allergie, wie aus klinischen Tests (Hauttestung), In-vitro-(Histaminfreisetzung aus Leukozyten) und In-vivo-Untersuchungen (passive kutane Anaphylaxie bei Affen) hervorgeht (41). Da etwa 60 % der Beschäftigten in der platin-verarbeitenden Industrie an Asthma bronchiale erkranken, wurden strengere Arbeitsplatzschutzmassnahmen angeregt. Als ursächliches Agens der Metallstaublunge wird allgemein das Kobalt angesehen (42). Bei zwei Patienten mit Hartmetallasthma induzierte der inhalative Provokationstest infolge mittels tiefer Inspiration durch einen mit Kobalt-haltigem Hartmetallstaub beladenen Spinhaler eine sofortige und anhaltende bzw. «duale» asthmatische Reaktion, wobei bei einer langjährigen Mitarbeiterin in einem Hartmetallproduktionsbetrieb, die nebst dem Bronchialasthma, auch an einem Kontaktekzem litt, war im Epikutantest eine Allergie vom Spättyp und im Scratchtest vom Soforttyp auf Kobaltchlorid nachweisbar (42). Ein Hartmetallschleifer mit typischer berufsbedingter Hypersensitivitätspneumonitis zeigte serologisch einen hohen Titer präzipitierender Antikörper gegen Aureobasidium pullulans, ein bekanntes Antigen der Befeuchterlunge (43) und der Sequoiose.

Berufsallergen im Coiffeurberuf

Irritativ-toxische Noxen und kontaktallergische Probleme (Abb. 7), aber auch arbeitsabhängige rhinokonjunktivitische und respiratorische Beschwerden vom Soforttyp sind beim Coiffeur-Beruf sehr häufig (44). Persulfat-haltige Blondiermittel sind als Ursache von Bronchialasthma im Friseurberuf mehrmals beschrieben worden (45, 46). Wir berichteten über einen 67-jährigen Coiffeur, der an allergischen respiratorischen Symptomen und Lidschwellungen auf ein spezielles Färbemittel auf Basic Blue 99-Basis erlitt (47).

Backmittel, -Amylase und weitere berufliche Inhalationsallergene in der Backwarenindustrie

Sowohl in Deutschland (48) als auch in der Schweiz (49) ist das Bäckerasthma die häufigste allergische Berufskrankheit. 2006 wurde mit 793 Verdachtsfällen (42.7 %) die meisten der 1859 Meldungen einer Berufskrankheit (BK) innerhalb der Berufsgenossenschaft Nahrungsmittel und Gaststätten (BGN) gemeldet. Davon entfielen etwa 90 % auf das Backgewerbe und die Konditoreien. Damit ist der Mehlstaub der mit Abstand häufigste Auslöser arbeitsbedingter allergisch-obstruktiver Atemwegserkrankungen (50).

Berufsasthma bei Bäckern und Confiseuren auf inhalierte Eierproteine ist gut bekannt (51, 52). Bei einer Untersuchung in verschiedenen Bäckereien und Konditorei-Industrien mit Exposition auf Eierprotein-Aerosolen oder Eierstaub hatten vier Bäcker und drei Confiseure allergisch respiratorische Symptome, davon drei Asthma. Drei von ihnen entwickelten später generalisierte Symptome nach dem Verzehr von Eiern (53). In Analogie zu «bird-egg» und «egg-bird syndrome» (54) bezeichneten wir diesen Zustand als «egg-egg syndrome»: inhalative Eierallergie mit konsekutiver Nahrungsmittelallergie auf Ei.

Aber nicht nur Roggen-, Weizen- und andere Getreidemehle oder Eier kommen in Müllerei-, Bäcker-, Konditorei- oder Konfiserie-Berufen als Allergene in Frage (Abb. 8). Die moderne Lebensmitteltechnologie setzt z. B. Johannisbrotkern in vielen Gelier- oder Verdickungsmitteln ein (55). Auch Guarkernmehl (aus den Samen der Guarkernbohne gewonnen) ist als Auslöser inhalativer Allergosen bei Bäckern bekannt (56). Lupinenmehl (aus der Pflanze Lupinus albus) gehört zur Familie der Hülsenfrüchte (Leguminosae spp.) und ist neben Soja und Erdnuss die eiweiss- und fettreichste Leguminose. Es hat ein hohes Wasserbindevermögen, eine angenehm gelbe Farbe (durch Betakarotin), ist geschmacksneutral und besitzt eine überdurchschnittliche Aktivität als Emulgator. Daher wird es häufig in der Backwarenindustrie mit emulsionswirksamen Lecithinen vermischt. Bereits im Jahr 2010 wurde Lupinenmehl als Ursache von Berufsasthma beschrieben (57). Das allergische Potenzial von Lupinen aufgrund von Kreuzreaktivitäten mit Erdnussproteinen wurde bald erkannt (58).

Das breite Spektrum an potentiell allergieauslösenden Stoffen im Backgewerbe umfasst u.a. Backmittel-Enzyme wie α-Amylase und Fungalprotease aus Aspergillus oryzae, Hemicellulase und Glucoamylase aus Aspergillus niger, Schädlinge wie Kornkäfer (Sitophilus granarius), Reismehlkäfer (Tribolium confusum), Mehlmilbe (Acarus siro), Pflaumenmilbe (Lepidoglyphus destructor) und Modermilbe (Tyrophagus putrescentiae) und Hausstaubmilben (Dermatophagoides pteronyssinus, D. farinae, D. microceras) (59). Den Schimmelpilzen und Bakterien (Pseudomonas aeruginosa, Bacillus coli und Bacillus subtilis), die gelegentlich das Mehl bei schlechten hygienischen Bedingungen kontaminieren können, kommt keine praktische Bedeutung für die respiratorischen Allergien bei Bäckern zu (60). Je nach den Arbeitsbedingungen vor Ort können somit mehrere Allergene zusammenkommen, was nicht nur bei besonders allergieempfindlichen Personen zu Atemwegsreizungen und Beschwerden führt. Vor einer Diagnose Bäckerasthma sind die Arbeitsbedingungen daher genau zu untersuchen. Bäcker und Lebensmitteltechnologen sind viel häufiger und stärker von Berufsasthma betroffen als Konditoren und Confiseure (60, 61).

Backmittel und Bäckereirohstoffe werden aus verschiedenen Gründen, so z. B. zur Gärungsförderung, zur Kleberbefestigung, zur Geschmacksverbesserung, als Emulgator, als Frischhaltemittel, als Konservierungsmittel, zur Verbesserung der Backeigenschaften, aber auch als Quellmittel, Ballaststoffe usw., zur Herstellung von Backwaren benützt. Die aus Schimmelpilzen gewonnenen Enzyme, insbesondere α-Amylase, sowie Enzyme im Sojamehl, zählen, nach den natürlichen Mehlbestandteilen, zu den wichtigsten Allergenen in der Backmittelindustrie (62).

Amylasen spalten Kohlenhydrate, insbesondere Stärke, in für Hefen vergärbare niedermolekulare Zucker und tragen dadurch zum Aufgehen des Teiges bei; ausserdem sind sie wichtig für Bräunungsreaktionen und den Geschmack des Fertigproduktes. Mitte der achtziger Jahre konnte α-Amylase als potentes Inhalationsallergen identifiziert werden. Latil et al. berichteten 1987 über einen Fall von Bäckerasthma bei monovalenter Sensibilisierung auf α-Amylase (63). Baur et. al. konnten in mehreren Arbeiten über α-Amylase als ein neues Berufsallergen beim Bäckerasthma berichten (64–66). Bei 18 Mehlstaub-exponierten Bäckern, die RAST-positiv auf α-Amylase waren und asthmatische Symptome aufwiesen, konnten im inhalativen Provokationstest asthmatische Sofort- und duale Reaktionen hervorgerufen werden (65). In einer prospektiven Studie bei 31 Bäckern mit arbeitsplatzbezogener Asthmasymptomatik und/oder Rhinitis reagierten 17 der 31 Probanden (55 %) im Skarifikationstest positiv auf eine α-Amylase- und 13 von 20 (65 %) auf eine Lecithin-Zubereitung; 74 % hatten im RAST spezifische Antikörper auf Weizenmehl, 61.3 % auf Roggenmehl, 32 % auf α-Amylase, 19.3 % auf Sojamehl und 16 % auf Malz (66). Zwei Bäcker wiesen im Hauttest und im RAST eine monovalente Sensibilisierung auf α-Amylase auf. Die Sojamehl-positiven Probanden waren im RAST auch auf Trypsin-Inhibitor und Lipoxidase, die Hauptantigene im Sojamehl, nicht aber auf Lektin oder Lecithin positiv. Eine Lecithin-Zubereitung, welche bei 19/31 (38.7 %) der Seren positive RAST-Ergebnisse lieferte, enthielt nach Angaben der Hersteller auch α-Amylase im Mehlanteil. Leider führen die Hersteller die α-Amylase in ihren Produkten nicht in der Deklaration auf, sondern verwenden nichtsagende Bezeichnungen wie «Teigführungsmittel» oder «Emulgator». Die Behörden wurden aufgefordert, eine Deklaration amylasehaltiger Backhilfsmittel durchzusetzen (67, 68).

Wie eine Studie von Baur et al. eindrücklich demonstrierte, ist das Bäckerasthma weiterhin die häufigste allergische Berufskrankheit. Dabei stehen die Sensibilisierungen auf Weizenmehl (64 %), Roggenmehl (52 %), Sojamehl (25 %) und α-Amylase (23 %) im Vordergrund (69). Eine primäre Prävention gegenüber einer Exposition mit allergenen Stäuben ist in dieser Berufsbranche weiterhin erforderlich (68, 70). An erster Stelle steht der Staubschutz (71). Die Schwerpunkte der Mehlstaubentwicklung können durch Sorgfalt, einfache Abdeckungen und das Tragen einer leichten Feinstaubmaske mit Ausatemventil reduziert werden. Um das Erkrankungsrisiko zu senken, sollte bei der Backwarenproduktion keine α-Amylase in Pulverform mehr eingesetzt werden. Backmittel sollten Enzyme nur noch als Paste, Lösung oder Granulat enthalten (68, 69, 70, 71).

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Dieser Artikel ist eine teilweise Wiedergabe der Arbeit:
B. Wüthrich. Aus der Geschichte der Allergologie: Allergie alsBerufskrankheit – ein Rückblick. Atemwegs- und Lungenkrankheiten, 2025;51/Nr. 4:164-183 mit freundlicher Genehmigung des Dustri-Verlag Dr. Karl Feistle, D 82034 München-Deisenhofen. ISSN 0341-3055.