Als primären Hyperparathyreoidismus (pHPT) bezeichnet man den Zustand einer chronisch erhöhten, inadäquaten Sekretion von Parathormon (PTH) ohne erkennbaren physiologischen Stimulus. Der pHPT ist nach dem Diabetes mellitus und Schilddrüsenerkrankungen die dritthäufigste endokrine Erkrankung des Menschen und stellt die häufigste Ursache für eine ambulant entdeckte Hyperkalzämie dar.

Epidemiologie

Der primäre Hyperparathyreoidismus ist eine der häufigsten endokrinen Erkrankungen. Grundsätzlich kann der primäre Hyperparathyreoidismus in jeder Altersstufe auftreten, wobei Menschen über 50 Jahre und postmenopausale Frauen am häufigsten betroffen sind. Die Inzidenz wird in westlichen Industrienationen auf etwa 25-30/ 100 000 Einwohner/ Jahr geschätzt, was einer Prävalenz von 1-7/ 1000 Menschen in der Allgemeinbevölkerung entspricht (1-5).

Ätiologie

In 85% – 90% der Fälle handelt es sich um einen sporadisch auftretenden pHPT durch ein solitäres autonomes Nebenschilddrüsenadenom.

Hyperplasien mehrerer oder aller vier Nebenschilddrüsen kommen in bis zu 6% der Fälle vor (6) und können auch hinweisend auf eine genetische Ursache sein. Bei der genetischen Ursache muss insbesondere bei jungen Patienten mit einer multiglandulären Erkrankung an eine multiple endokrine Neoplasie (MEN) vom Typ 1 aber auch Typ 2a gedacht werden. Auch Lithium-haltige Medikamente und Thiaziddiuretika können die Entwicklung einer Mehrdrüsenerkrankung begünstigen. Sehr selten liegt ein Nebenschilddrüsenkarzinom vor (< 1% der Fälle).

Anatomie

Beim Menschen liegen in der Regel vier, selten auch fünf oder sechs, gelegentlich auch nur drei Nebenschilddrüsen (NSD, Epithelkörperchen) vor. Sie wiegen 20-50 mg bei einer Grösse von etwa 5 x 3 x 1 mm. Grundsätzlich sind NSD sehr variabel in Form, Grösse, Gewicht, Farbe und Konsistenz. Topographisch liegen die NSD in der Regel der Schilddrüsenkapsel auf, wobei die kranialen Nebenschilddrüsen meist dorsal des N. laryngeus recurrens und die kaudalen Nebenschilddrüsen ventral der Nerven liegen.

Pathophysiologie

Der Kalziumspiegel wird im Blut durch das Parathormon (PTH) und Vitamin D3 konstant zwischen 2.0 und 2.6 mmol/l gehalten, was für zahlreiche Körperfunktionen unentbehrlich ist (z.B. Muskelkontraktionen, Nervenleitung, Zellstoffwechsel). PTH wird von den Hauptzellen der NSD produziert und sezerniert. Die Regulation erfolgt dabei über sog. Kalzium-Sensing-Rezeptoren (CaSR), die auf der Oberfläche der NSD lokalisiert sind. Sie registrieren z.B. einen Abfall des ionisierten Kalziums im Blut und steigern die Produktion und Sekretion des PTH.
Zu den Wirkungen des PTH zählen:
1. eine verstärkte renale Kalziumrückresorption und Phosphatausscheidung
2. ein verstärkter Kalziumabbau am Knochen durch Aktivierung der Osteoklasten
3. eine verstärkte Absorption von Kalzium aus dem Darm durch gesteigerte Synthese von 1,25-Dihydroxy-Vitamin D aus 25-Hydroxyvitamin D3 durch Aktivierung der renalen 1α-Hydroxylase

Klinik

Bereits durch eine sorgfältige Anamnese können wertvolle Hinweise auf das Vorliegen wesentlicher Differentialdiagnosen gewonnen werden, wobei die Leitsymptome des primären Hyperparathyreoidismus meist recht unspezifisch sind. Die Symptome können zusammengefasst werden mit «Stein, Bein und Magenpein». Dies könnte ergänzt werden mit «Seelenkummer obendrein». Dabei steht das «Stein» für Nierensteine. Renal kann zudem eine Polyurie imponieren (7-12). «Bein» steht für Osteoporose. Klinisch imponieren dabei oft Knochen- bzw. Gelenkschmerzen, selten kommt es zu pathologischen Frakturen (11, 12). Zudem kann der Gastrointestinaltrakt betroffen sein mit peptischen Ulzera des Duodenums und Magens aber auch Pankreatitiden. Zuletzt können auch in bis zu 20% neuropsychologische Symptome vorliegen. Dies können depressive Verstimmungen, oder kognitive Veränderungen sowie auch vermehrte Müdigkeit, Konzentrationsstörungen und Stimmungsschwankungen sein (13, 14, 15). Nicht selten liegt eine asymptomatische Hyperkalzämie vor.

Diagnostisches Vorgehen

Labordiagnostik

Ein pHPT wird durch den Nachweis eines erhöhten oder hochnormalen intakten Parathormons (PTH) und gleichzeitig bestehendem erhöhtem Albumin-korrigierten Gesamt-Kalzium oder ionisiertem Serumkalzium gestellt. Es ist also eine Diagnose, die primär laborchemisch gestellt wird. Andere Ursachen einer Hyperkalzämie bzw. ein erhöhter Wert des Parathormons sollten ausgeschlossen werden. Z.B. bei einer Paraneoplasie, einer Medikamentennebenwirkung, einer Niereninsuffizienz, einem Vitamin D-Mangel oder einer familiären hypokalziurischen Hyperkalzämie.

Die Bestimmung von Kreatinin und Harnstoff sowie der Kreatinin-Clearance dienen dem Ausschluss einer Niereninsuffizienz-bedingten Nebenschilddrüsenüberfunktion (sekundärer HPT), während die Bestimmung der Kalzium- und Kreatinin-Clearance im Spot-urin einen milden pHPT von einer familiären hypokalziurischen Hyperkalzämie (FHH) ohne Krankheitswert differenzieren kann. Dies ist deshalb so wichtig, weil eine FHH keine Therapie benötigt.

Die häufigste Ursache für einen reaktiv erhöhten PTH-Wert bei Normokalzämie ist ein Vitamin-D-Mangel, der durch Bestimmung des 25-Hydroxy-Vitamin D aufgedeckt werden kann.

Lokalisationsdiagnostik

Eine erfolgreiche Lokalisationsdiagnostik ermöglicht einen fokussierten und dadurch auch minimal-invasiven operativen Zugangsweg (16) und schliesst als Optionen 1. die zervikale Sonographie und 2. die Sestamibi-Szintigraphie bzw. Sestamibi-SPECT/ CT-Untersuchung mit ein.

Bei fehlender Lokalisation in der Sonographie und Szintigraphie oder auch bei diskordanten Befunden, steht neuerdings das Cholin-PET zu Verfügung, das eine erhöhte Sensitivität hat und entsprechend eine tiefere falsch-negative Rate (17).

Therapeutisches Vorgehen

Bei laborchemisch diagnostiziertem pHPT und typischer Symptomatik, einem sogenannten symptomatischen pHPT, ist eine chirurgische Therapie in Form einer Parathyreoidektomie klar indiziert. Aber auch bei asymptomatischen Patienten ist die Operationsindikation oft gegeben, weil auch sogenannt asymptomatische Patienten postoperativ häufig über eine Verbesserung ihrer Lebensqualität berichten, und der pHPT auch bei asymptomatischen Patienten einen nachteiligen Effekt z.B. auf den Knochen hat und bei einem gewissen Prozentsatz dieser Patienten binnen zehn Jahren auch zu Symptomen führt. Empfohlen wird eine Operation grundsätzlich bei asymptomatischen Patienten, wenn die Hyperkalzämie sehr ausgeprägt ist, wenn eine Niereninsuffizienz vorliegt, oder auch wenn die Patienten jünger als 50 Jahre alt sind. Auch eine Osteoporose kann eine Operationsindikation sein. Hier geht es immer um eine Nutzen Risiko-Abwägung, die idealerweise von einem Endokrinologen mitabgewogen werden sollte.
Alternativ zur chirurgischen Therapie, insbesondere bei asymptomatischen Verlaufsformen des pHPT, sollten regelmässig Kontrollen durchgeführt werden. Zudem müssen die Patienten dazu angehalten werden ausreichend zu trinken und eine Immobilisation zu vermeiden.

Präoperatives Management

• Vitamin D3
  Patienten mit einem pHPT haben häufig einen Vitamin-D-
  Mangel. Vitamin-D3-Mangel ist v.a. im Winter stark verbreitet. Da ein Vitamin-D3-Mangel die Parathormonsekretion
  stimuliert, sollte vor einer Operation bei Vorliegen eines Vitamin-D3-Mangels eine Supplementation erfolgen (18, 19). Dabei sind kurzfristige Kontrollen des Serumkalziums erforderlich. Aktuell wird eine Vitamin D Gabe von 800 bis 1000 IU/Tag bei Erwachsenen empfohlen (20).
• Laryngoskopie
  Eine prä- und postoperative Laryngoskopie mit Dokumentation der Stimmlippenbeweglichkeit soll bei allen Patienten mit einem pHPT aus Qualitätszwecken erfolgen. Dies, weil v.a. die kranialen Nebenschilddrüsen sehr nah am N. laryngeus recurrens liegen und dieser bei einer Operation geschädigt werden kann. Dies hätte eine Stimmbandfunktionseinschränkung mit Heiserkeit beim Patienten zur Folge.

Operation

Das chirurgische Vorgehen unterscheidet sich wesentlich zwischen Ersteingriffen und Rezidiveingriffen und ist von der zugrundeliegenden Ätiologie abhängig. Im Folgenden wird aus Gründen der Übersicht das Vorgehen eines Ersteingriffes beschrieben. Voraussetzung für alle operativen Verfahren ist die Notwendigkeit einer exakten Kenntnis der Anatomie der Nebenschilddrüsen und ihrer potentiell ektopischen Lagevariationen.

Besteht aufgrund der Lokalisationsdiagnostik präoperativ der Verdacht auf ein singuläres Nebenschilddrüsenadenom, kann eine fokussierte Parathyreoidektomie und damit potentiell auch eine minimalinvasive Operationstechnik avisiert werden. Bei Verdacht auf einen multiglandulären Befall wird je nach Lokalisation eine uni- oder bilaterale Halsexploration durchgeführt.
Die Operation erfolgt in der Regel in Vollnarkose. Die konventionelle, offene Entfernung eines Nebenschilddrüsenadenoms erfolgt über einen vorderen oder lateralen Zugang. Der vordere Zugang entspricht dem üblichen Zugang für die Thyreoidektomie, kann aber durch eine kleinere Inzision durchgeführt werden (20).

Da das Parathormon eine sehr kurze Halbwertszeit von weniger als 5 Minuten aufweist, ermöglicht die intraoperative PTH-
Bestimmung nach Entfernung des betroffenen Nebenschilddrüsenadenoms eine unmittelbare Erfolgskontrolle noch während des Eingriffes (19). Dabei wird zu verschiedenen Zeiten perioperativ Parathormon bestimmt, meist vor der Operation, zum Zeitpunkt der Adenomentfernung sowie 10 bis 20 Minuten nach Adenom-entfernung. Bei nicht adäquatem Abfall des Parathormonwertes kann dann die operative Strategie entsprechend angepasst werden, d.h., wenn das Parathormon nicht mindestens 50% abfällt binnen
10 Minuten nach Entfernung des Nebenschilddrüsenadenoms, muss nach einer weiteren erkrankten Nebenschilddrüse gesucht werden. Der Eingriff muss also erweitert werden. Auch ein intraoperativer Schnellschnitt kann hilfreich sein, insbesondere, wenn die Identifizierung des Nebenschilddrüsenadenoms aspektmässig nicht einwandfrei möglich ist.

Ein intraoperatives Neuromonitoring kann helfen die Stimmbandnerven zu identifizieren und wird regelhaft eingesetzt (21). Besteht eine Indikation zur Schilddrüsenoperation wird empfohlen, diese zusammen mit der Nebenschilddrüsenoperation durchzuführen.
Grundsätzlich sind Komplikationen nach Nebenschilddrüsenoperationen selten. Durch exakte anatomische Kenntnisse und vorsichtige Präparationstechnik können die wesentlichen Komplikationen auf ein Minimum reduziert werden. Zu den möglichen Komplikationen zählen:

1. Stimmbandnervlähmung (sog. Rekurrensparese)
2. Nachblutung
3. Persistenz und Rezidiv

Zur Beurteilung der postoperativen Nebenschilddrüsenfunktion sollte eine Bestimmung des Albumin- korrigierten Serumkalziums und des intakten Parathormons am 1. postoperativen Tag erfolgen, um das Risiko einer therapierelevanten postoperativen Hypokalz-ämie zu erfassen. Nach erfolgreicher Parathyreoidektomie werden in 1,8% – 42% der Fälle erniedrigte Serumcalciumwerte gemessen (24, 25). Dies entspricht durchaus einem regelhaften postoperativen Verlauf und ist zunächst nicht als postoperative Komplikation zu werten.

Eine Bestimmung insbesondere des Albumin-korrigierten Serumkalziums, fakultativ auch des PTHs sollte, auch bei unkompliziertem Verlauf, nach 6 Monaten durchgeführt werden, um eine Persistenz bzw. ein Rezidiv des pHPT zu erfassen.
Nachblutungen sind eine seltene, aber potenziell lebensbedrohliche Komplikation nach Nebenschilddrüsenoperation. Sie treten meist innerhalb der ersten 24 h postoperativ auf und erfordern eine unverzügliche operative Revision mit vordringlicher Sicherung der Atemwege. Aus diesem Grunde sind Nebenschilddrüsenoperationen auch weiterhin keine ambulanten Eingriffe.
Eine Persistenz und oder ein Rezidiv eines Hyperparathyreoidismus wird definiert als anhaltende Hyperkalzämie binnen bzw. nach 6 Monaten und findet sich in 2-5% (22, 23).

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Der Hörsturz ist definiert als akuter, sensorineuraler Hörverlust. Diese plötzlich ohne erkennbare Ursache auftretende, cochleäre Schwerhörigkeit ist meistens einseitig, kann jedoch in seltenen Fällen beide Ohren betreffen. Bzgl. Frequenzbereich und Schweregrad lassen sich verschiedene Formen der Innenohrschwerhörigkeit unterscheiden: Tiefton-, Mittelton, Hochton- oder pantonale bzw. pancochleäre Innenohrschwerhörigkeit von leichtgradig bis zur an Taubheit grenzenden Schwerhörigkeit oder gar tatsächlicher Taubheit.

Die für die Patienten spürbaren Symptome sind meist ein plötzliches Druckgefühl auf dem betroffenen Ohr bzw. auf beiden Ohren, ein Gefühl wie Watte im Ohr, ein pelziges Gefühl um die Ohrmuschel (periaurale Dysästhesie) sowie Hörverschlechterung. Die Hörverschlechterung kann für die Patienten unbemerkt bleiben, wenn sie nur leichtgradig ist oder nur eine Frequenz bzw. wenige Frequenzen betrifft. Wichtig zu berücksichtigen ist auch die Tatsache, dass die Betroffenen unter Hörverlust, Tinnitus und Schwindel unterschiedlich stark leiden. Bei schwergradiger oder sehr schwergradiger Betroffenheit bzw. grossem Leidensdruck z. B. durch Tinnitus findet man häufig eine psychische Komorbidität. Neben Tinnitus können weitere Symptome wie Schwindel, Hyper-, Diplo- oder und Dysakusis vorhanden sein. Die Hörsturz-Inzidenz liegt nach Untersuchungen aus Deutschland zwischen 160 – 400/100.000 pro Jahr (1, 2). Epidemiologische Daten aus der Schweiz liegen weder für den Hörsturz noch für Tinnitus vor. Am häufigsten tritt der Hörsturz in der Altersgruppe der 40 – 50jährigen auf. Ein Hörsturz im Kindesalter ist möglich, aber sehr selten. Ich habe dies bei grossem, negativem Stress in Schule oder Familie gelegentlich gesehen. Es gibt keine geschlechterbezogene Häufigkeit.

Pathogenese

Pathogenetisch liegt eine Schädigung der äusseren und/oder der inneren Haarzellen vor, die reversibel (Zellschädigung) oder irreversibel (Zelltod) sein kann. Wenn die Hörminderung im tiefen Frequenzbereich fluktuierend ist, der Hörsturz also scheinbar wiederholt auftritt, liegt meist kein Hörsturz, sondern ein endolymphatischer Hydrops als Ursache eines Morbus Menière vor. Als Ursache der wannenförmigen Senkenbildung der Hörschwelle im mittleren Frequenzbereich werden lokale Durchblutungsstörungen im Bereich der Lamina spiralis ossea mit hypoxischen Schäden des Corti-Organs diskutiert. Bei pantonaler Schwerhörigkeit liegt meist eine Funktionsbeeinträchtigung der Stria vascularis, also eine Durchblutungsstörung vor. Ein vaskulärer Verschluss ist meistens die Ursache für eine an Taubheit grenzende Schwerhörigkeit oder eine Ertaubung. Durch die als häufigste Ursache des Hörsturzes vermutete Durchblutungsstörung kommt es zu einem kurzzeitigen oder bleibenden Zusammenbruch der Energieversorgung des Innenohres. Da das Innenohr nur durch eine einzige Endarterie mit Blut versorgt wird, ist es für Durchblutungsstörungen besonders anfällig. Zum Glück sind diese Durchblutungsstörungen meist reversibel und das Innenohr bzw. die Haarzellen werden bald wieder mit Sauerstoff versorgt, was die Spontanremissionen beim Hörsturz erklärt. Aufgrund des hohen Anteils von Spontanremissionen gilt der Hörsturz im Gegensatz zum Herzinfarkt oder zum Apoplex nicht als Notfall, der sofort therapiert werden muss. Wohl aber gilt er als otologischer Eilfall, der bei Persistenz der Beschwerden über 24 Stunden hinaus möglichst innerhalb der ersten 48 Stunden richtig diagnostiziert und adäquat behandelt werden sollte (3-5).

Die Differentialdiagnosen des Hörsturzes bzw. der akuten Innenohrschwerhörigkeit sind vielfältig: Traumata (Knall-, Explosions-, Barotrauma, Felsenbeinfraktur), Labyrinthitis (z. B. als Komplikation einer Otitis media, Borreliose, Lues), Meningitis, Encephalitis, Autoimmunvaskulititis, Intoxikation (Alkohol, andere Drogen, Arzneimittel wie Aminoglykosidantibiotika und Schleifendiuretika, Toxine aus Bakterien), Virusinfekte (Adenoviren, Herpes zoster, Mumps), Tumore (z. B. Akustikusneurinom, Hirnstamm- und Kleinhirnbrückenwinkeltumore), Perilymphfistel, dialysepflichtige Niereninsuffizienz, Liquorverlust-Syndrom, (z.B. nach Liquorpunktion), genetisch bedingte Syndrome, hämatologische oder Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Zu den Differenzialdiagnosen gehören auch psychogene Hörstörungen.

Diagnostik

Nach der eingehenden Anamnese incl. der Klärung der Lärmexposition in Beruf und Freizeit erfolgt die Otoskopie. Cerumen im Gehörgang wird ggfls. entfernt. Mit der Tympanometrie wird der Druck in den Mittelohren gemessen, der idealerweise gleich dem atmosphärischen Aussendruck sein sollte. Die Stimmgabelversuche nach Weber und Rinne geben erste Hinweise auf eine Hörstörung. Sehr wichtig ist die Reintonaudiometrie mit Luft- und Knochenleitung mindestens im Sprachbereich von 125 – 8000 Hz. Ich messe die Frequenzen von 125, 250, 500, 1000, 1500, 2000, 3000, 4000, 6000, 8000, 9000, 10000, 11000, 12000, 14000 und 16000 Hz. Besteht ein Tinnitus, sollten Tinnitusfrequenz und –lautheit gemessen werden. Bei Hyperakusis sollte die Unbehaglichkeitsschwelle gemessen werden. Bei Einschränkung des Sprachverständnisses sollte auch eine Sprachaudiometrie durchgeführt werden. Bei Schwindelsymptomatik ist die Untersuchung der Augenbewegungen unter der Frenzelbrille wichtig: Sind Spontan-, Fixationsnystagmen und Folgebewegungen, Kopfschüttel- oder Lagerungsnystagmen zu sehen? Der Kopf-Impuls-Test nach Halmayi und Curthoys und die kalorische Vestibularisprüfung mit Wasserspülungen von 30 und 44 ºC sollen durchgeführt werden. Hinweise auf eine zentrale Gleichgewichtsstörung oder zentrale Störungen der Augenbeweglichkeit sind z. B. Blickrichtungsnystagmen, sakkadierte Blickfolge, verlangsamte Sakkaden. Auf weitere neurologische Symptome wie Facialisparese, Parästhesien, Schluck-, Gang- und Koordinationsstörungen ist zu achten. Blutdruck und Puls werden gemessen. Die Halswirbelsäule wird untersucht auf Bewegungseinschränkungen. Folgende Laborwerte sollten bestimmt werden: Blutbild und Differenzialblutbild, Blutzucker, CRP, Präcalcitonin, Kreatinin, Fibrinogenspiegel, Ausschluss von Borreliose, Lues, Herpes-Virus, Varicella-Zoster-Virus, CMV, HIV. Eine bildgebende Darstellung des Felsenbeins und des Neurokraniums (CT oder MRT) sollten erfolgen z. B. zum Ausschluss eines Akustikusneurinoms bzw. Kleinhirnbrückenwinkeltumors, eines endolymphatischen Hydrops, bei pulssynchronen Ohrgeräuschen auch einer arterio-venösen Fistel oder eines temporalen Paraganglioms, Der Hörsturz verursacht eine wesentliche Einschränkung der Lebensqualität (6). Diese Einschränkung der Lebensqualität bzw. die psychische Betroffenheit durch den Hörverlust, ggfls. durch Tinnitus, Hyperakusis und/oder Schwindelsymptomatik sollte durch standardisierte psychometrische Tests erfasst, eine psychische Komorbidität erkannt werden.

Sollte bei freiem Gehörgang sowie reizlosem und geschlossenen Trommelfell mit normalem Druck im Mittelohr die Symptomatik den Verdacht auf einen Hörsturz nahe legen, wird die Überweisung zur ohrenärztlichen Untersuchung empfohlen.

Therapie

Die beste wissenschaftliche Evidenz besteht für die hoch dosierte Therapie mit Glukokortikosteroiden. Diese sollte drei Tage lang mit jeweils 250 mg Prednisolon oder einem Glukokortikosteroid mit äquivalenter Dosierung durchgeführt werden (7, 8). Die Therapie kann bei Bedarf einige Tage länger durchgeführt werden. Die Kortisondosis muss auch bei einer derart hohen Dosis über wenige Tage nicht reduziert bzw. ausgeschlichen werden (9), obwohl verschiedene Schemata existieren, die genau dies befürworten, wogegen auch nichts einzuwenden wäre. Eine Alternative zur systemischen Kortisontherapie ist die intratympanale Applikation von Dexamethason oder Methylprednisolon, die gleich wirksam wie eine niedrig dosierte systemische Kortisontherapie zu sein scheint und als weiterer Therapieversuch nach einer erfolglosen systemischen Kortisontherapie wirksamer ist als eine Plazebotherapie oder keine Therapie (10, 11).

Rheologika und Vasodilatatoren wie Aloprostadil, Carbogen und Naftidrofuryl zeigten in einer Cochrane-Metaanalyse von drei randomisierten Studien keine Wirksamkeit und können daher nicht empfohlen werden (12). Eine randomisierte, kontrollierte Studie mit Pentoxifyllin/Dextran zeigte keine Überlegenheit gegenüber Pentoxifyllin/NaCl oder NaCl/Plazebo (13). In einer randomisierten, doppelblinden, kontrollierten Studie mit Pentoxifyllin gegen einen standardisierten Ginkgo-biloba-Extrakt zeigte sich ein Vorteil für den Gingko-Extrakt in der Beurteilung der Wirksamkeit durch die Patienten bei Äquivalenz in allen anderen Parametern betr. Hörsturz und Tinnitus (14). Ein Schweizer Autorenteam publizierte 2021 eine systematische Übersichtsarbeit zur Wirksamkeit standardisierter Ginkgo-biloba-Extrakte bei Schwindel und/oder Tinnitus (15). Die pharmakologischen Wirkungen sind verbesserte Durchblutung von Innenohr und Gehirn, antioxidative Effekte, Neutralisierung freier Sauerstoffradikale, Neuroprotektion und verbesserte Energiezufuhr in den Mitochondrien. 17 randomisierte, kontrollierte Studien wurden in diese Übersichtsarbeit eingeschlossen. Davon belegten 14 von 17 Studien die Wirksamkeit und die Sicherheit, darunter 8 von 9 Studien, die Tinnitus und/oder Schwindel untersuchten sowie 6 von 8 Studien, die nur Tinnitus untersuchten. Standardisierte Ginkgo-biloba-Extrakte sind von Swissmedic u. a. für die Indikationen Tinnitus und Schwindel als additive Therapie zugelassen und kassenzulässig auf der Spezialitätenliste. Bzgl. der hyperbaren Sauerstofftherapie kommt eine Cochrane-Metaanalyse von 7 randomisierten Studien mit insgesamt 392 Patienten zur Beurteilung, dass zwar das Hörvermögen signifikant verbessert wurde, die Studien jedoch methodisch unzulänglich sind und deshalb mit Vorsicht interpretiert werden müssen (16). Hier sind auch angesichts der Kosten und des Risikos weitere klinische Studien notwendig, ehe eine positive Empfehlung gegeben werden kann. Bzgl. der antiviralen Therapie zeigt ein Cochrane-Review keine statistisch signifikante Wirksamkeit antiviraler Medikamente wie Acyclovir oder Valcyclovir beim Hörsturz (17), sodass dies nicht empfohlen werden kann.
In meiner Praxis hat sich die Kombination der hochdosierten, systemischen Therapie mit Glukokortikosteroiden und einem standardisierten Ginkgo-biloba-Extrakt in der Tagesdosis von 240 mg bewährt. Wichtig ist das Erkennen begleitender Symptome bzw. Erkrankungen wie Tinnitus, Hyperakusis, otogener Schwindel und psychischer Komorbidität, was ggfls. weitere therapeutische Massnahmen und eine interdisziplinäre Zusammenarbeit erfordert.

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Interaktionen von Nahrungsaufnahme mit Medikamenten treten auf wegen der Nahrungsaufnahme per se, wegen spezifischer Komponenten in der Nahrung, aber auch wegen der galenischen Form der verabreichten Medikamente. In diesem Artikel werde ich mich mit der Wahl der galenischen Formulierung in Bezug auf Nahrungsaufnahme sowie mit Interaktionen von Arzneistoffen mit Nahrungsaufnahme und Nahrungsbestandteilen befassen.

Zwischen der oralen Einnahme eines Medikamentes und des Erscheinens des Arzneistoffes im systemischen Kreislauf gibt es verschiedene Möglichkeiten, welche zu unerwünschten oder unerwarteten Wirkungen des eingenommenen Medikamentes führen können. Dazu zählen unter anderem die Einnahme ungünstiger galenischer Formulierungen auf den vollen Magen, Interaktionen von Arzneistoffen untereinander oder mit Nahrungsbestandteilen, verminderte intestinale Aufnahme von Arzneistoffen wegen Induktion von exkretorischen Arzneistofftransportern (z.B. P-Glykoprotein) oder intestinalen Zytochromen sowie eingeschränkte hepatische Aufnahme von Arzneistoffen durch verminderte Aktivität von Importproteinen und erhöhter hepatischer Abbau durch Induktion von Zytochromen in der Leber.

Wahl der galenischen Formulierung in Bezug auf Nahrungsaufnahme

Die Interaktion zwischen Nahrungsmittelaufnahme und galenischer Formulierung ist in einem vor 20 Jahren erschienenen Artikel sehr gut abgehandelt worden (1); die Prinzipien zum Verstehen dieser Interaktion und zur Vermeidung von Komplikationen haben sich in der Zwischenzeit nicht verändert.

Die meisten Arzneistoffe werden im Dünndarm absorbiert, müssen also den Magen passieren, bevor sie aufgenommen werden können. Faktoren, welche den Transport eines Arzneistoffes in den Dünndarm beeinflussen, sind die Freisetzung aus der galenischen Form, die Löslichkeit und Stabilität des Arzneistoffs im Magen sowie der Transport durch den Magen. Für den Transport von Arzneistoffen durch den Magen spielt v.a. die Motorik im distalen Teil des Magens eine wesentliche Rolle. Festes Material, wie z.B. nicht dispergierte Tabletten, müssen via Magenmotorik durch den Pylorus transportiert werden. Im distalen Magen existieren im Wesentlichen 2 Motilitätsmuster, eine Nüchtern- und eine digestive Motilität. Im nüchternen Zustand (keine Nahrungsbestandteile im Magen) bewirken alle 1 bis 2 Stunden vorkommende peristaltische Wellen (Phase-3 Kontraktionen) den Transport von festem Material durch den Pylorus. Der Pylorus ist offen und grössere Nahrungsbestandteile (>0.5 cm) können durch den Pylorus transportiert werden. Nach der Einnahme von flüssiger oder fester Nahrung wechselt die Motorik des distalen Magens auf die digestive Form, solange Nahrungsreste im Magen vorhanden sind. Der Pylorus schliesst sich bis auf einen Durchmesser von wenigen Millimetern und lässt also nur noch Flüssigkeit und kleine (<0.5 cm), feste Bestandteile passieren. Die Magenkontraktionen haben zum Ziel, den Mageninhalt so zu zerkleinern, dass er den fast geschlossenen Pylorus passieren kann. Nicht dispergierte Tabletten (z.B. magensaftresistente, nicht zerfallende Tabletten), verbleiben im Magen, je nach Nahrungsmenge für einige Stunden. Während also flüssige und im Magensaft zerfallende Arzneimittel den Magen unabhängig von gleichzeitiger Nahrungsaufnahme passieren können, gilt dies nicht für magensaftresistente, nicht zerfallende Tabletten. Für einen schnellen oder nicht verzögerten Wirkeintritt sollten solche Präparate also mit Wasser (nicht mit kalorienhaltigen Getränken) nüchtern eingenommen werden. Dieser Sachverhalt sollte für die Zulassung solcher Medikamente geprüft worden und entsprechend in der Fachinformation vermerkt sein.

Unspezifische Effekte der Nahrungsaufnahme auf die Pharmakokinetik von Arzneistoffen

Über dieses Thema ist kürzlich ein guter Reviewartikel publiziert worden (2). Die Interaktion von Arzneistoffen mit der Nahrung muss sowohl von der FDA wie auch der EMA aus für alle Medikamente geprüft werden, welche neu auf den Markt kommen. Die entsprechenden Studien werden in der Fachinformation erwähnt (meist eine Crossoverstudie einer Einzeldosis im nüchternen Zustand versus nach Einnahme einer fettreichen Mahlzeit) und darauf beruhen die Dosisempfehlungen. Bei einem relevanten Einfluss der Nahrungsaufnahme auf die Pharmakokinetik ist es essenziell, die Patienten darauf hinzuweisen, dass sie allenfalls auf die Einnahme bestimmter Nahrungsmittel verzichten, oder das Medikament stets zum gleichen Zeitpunkt in Bezug auf Nahrungseinnahme zu sich nehmen sollen.

Die pharmakokinetischen Parameter, welche durch Nahrungsaufnahme beeinflusst werden, sind vor allem die Zeit bis zum Erreichen der maximalen Konzentration (Tmax), die maximale Konzentration (Cmax) und die Exposition (Fläche unter der Plasmakonzentration-Zeitkurve, AUC).

Die wichtigsten Mechanismen, welche zu einer Interaktion der Nahrungsaufnahme mit Arzneistoffen führen, sind in Tabelle 1 aufgelistet. Fettreiche Nahrung hemmt die Magenentleerung, was in den meisten Fällen zu einer Erhöhung der Tmax führt, die Exposition aber nicht beeinträchtigt. Die Exposition kann sich v.a. für sehr lipophile Arzneistoffe erhöhen, einerseits wegen verbesserter Löslichkeit und dann auch wegen möglicher Absorption via Lymphe. Fettreiche Ernährung führt auch zu einer Sekretion von Gallensäuren in das Duodenum, was die Dünndarmepithelien für die Penetration von Arzneistoffen durchlässiger macht. Auf der anderen Seite kommt es zur Bildung von Mizellen, was die freie Konzentration von Arzneistoffen und damit die intestinale Aufnahme senken kann. Generell kann davon ausgegangen werden, dass der Effekt der Nahrungsaufnahme bezüglich Zunahme der Exposition für schlecht wasserlösliche, aber gut penetrierbare Arzneistoffe am Ausgeprägtesten ist, da die Löslichkeit verbessert werden kann (3).

Eine proteinreiche Ernährung kann zu verminderter Aufnahme von peptidähnlichen Arzneistoffen führen, da die beim Abbau der Proteine entstehenden Peptide oder Aminosäuren mit dem aktiven Transport von Arzneistoffen konkurrenzieren können. Das könnte zum Beispiel für Angiotensinrezeptorblocker oder auch für DOPA der Fall sein. Absorbierte Aminosäuren können auch an der Blut-Hirnschranke mit der Aufnahme von L-DOPA konkurrieren, was zeigt, dass Nahrungsmittel-Arzneistoffinteraktionen nicht nur im Gastrointestinaltrakt vorkommen müssen.

Zudem können Arzneistoffe unspezifisch von Nahrungsfasern adsorbiert werden, was die Exposition solcher Arzneistoffe senkt.
Ein unspezifischer Effekt der Nahrungsaufnahme ist auch das Anheben des pH im Magen (von ca. 2 im nüchternen Zustand auf ca. 5 nach dem Essen). Der Effekt betrifft v.a. die Stabilität der Arzneistoffe; z.B. ist Leukovorin instabil bei pH<3 und sollte deshalb nicht auf nüchternen Magen eingenommen werden. Zudem kann sich mit steigendem pH die Löslichkeit vermindern, was unter anderem für den Tyrosinkinasenhemmer Elrotinib der Fall ist.

Spezifische Nahrungsmittel-Arzneistoffinteraktionen

Eine der wichtigsten, spezifischen Interaktion mit Nahrungsmittel-Arzneistoffinteraktion ist diejenige mit Grapefruit und, etwas weniger ausgeprägt, auch mit Pomelo. Grapefruit und Pomelo enthalten die Furanocoumarine Bergamottin und 6’,7’-Dihydroxybergamottin, welche das Zytochrom P450 (CYP) 3A4 im Darm (aber nicht in der Leber) irreversibel hemmen (4). Das gehemmte intestinale CYP3A4 muss neu synthetisiert werden, um die intestinale CYP3A4 Aktivität wieder herzustellen, was ca. 24 Stunden dauert. CYP3A4 Sub­strate (z.B. Arzneistoffe), welche im Darm relevant abgebaut werden, erreichen deshalb nach der Einnahme von Grapefruitsaft höhere systemische Konzentrationen wegen Steigerung der Bioverfügbarkeit. Dies betrifft unter anderem die meisten Calciumantagonisten, Triazolam und Midazolam, Cyclosporin und Tacrolimus, Amiodaron, Apixaban und Rivaroxaban, Oxycodon sowie Simvastatin und Atorvastatin. Eine vollständigere Liste der Arzneistoffinteraktionen mit Grapefuitsaft findet sich bei Mouly et al. (5).

Die Interaktion von Grapefruitsaft mit Midazolam ist in der Abb. 1 illustriert. Gesunde Probanden wurden mit 250 mL Grapefruitsaft oder Wasser vorbehandelt und der Effekt auf die Pharmakokinetik von oral oder intravenös verabreichtes Midazolam untersucht. Ein Effekt von Grapefruit war nur nach oraler Gabe von Midazolam sichtbar, was beweist, dass Grapefruit auf das CYP3A4 im Darm, nicht aber in der Leber, wirkt. Nach oraler Gabe von Midazolam kam es durch Grapefruit ungefähr zu einem 30%-igen Anstieg der Bioverfügbarkeit, was die Sedation der Probanden verstärkte (4).

Eine weitere, spezifische Interaktion mit Nahrungsbestandteilen ist die Komplexbildung mit bivalenten Metallionen (insbesondere Fe2+, Mg2+ und Ca2+). Dies muss v.a. bei der Einnahme von Milch und gewissen Milchprodukten, stark mineralhaltigem Mineralwasser und von Nahrungsmittelzusätzen, welche Mineralien enthalten, beachtet werden. Betroffene Arzneistoffe sind u.a. Mycophenolat, Fluorochinolone oder auch Thyroxin (2).

Klinisch relevante Nahrungsmittel-Arzneistoffinteraktionen

Tabelle 2 enthält eine Liste von klinisch relevanten Nahrungsmittel-Arzneistoffinteraktionen. Die Liste ist nicht vollständig; wie weiter oben ausgeführt, sollten die Empfehlungen der entsprechenden Fachinformation befolgt werden, welche auf den durch die Firmen durchgeführten Studien basieren.

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Einer der entscheidenden Risikofaktoren für kardiovaskuläre Ereignisse ist ein erhöhtes LDL-Cholesterin. Da auch mit einer hochdosierten Statintherapie bzw. einer Kombination mit Ezetimib die Zielwerte oft nicht erreicht werden, besteht Bedarf für neue Therapiestrategien. Neue Behandlungsoptionen sind Inclisiran, eine small interfering RNA (siRNA) und Bempedoinsäure.

Trotz gewisser Fortschritte sind kardiovaskuläre Erkrankungen weltweit aber auch in Deutschland weiterhin die führende Todesursache. Das LDL-Cholesterin (LDL-C) ist unbestritten einer der wichtigsten Risikofaktoren für die KHK. Deshalb gilt im Rahmen der Prävention: Je niedriger umso besser. Das LDL-Cholesterin ist kein Risikomarker, sondern kausal in die Manifestation und Progression der Atherogenese involviert. In entsprechenden Interventionsstudien konnte man zeigen, dass eine Senkung des LDL-Cholesterins um 1 mmol/l zu einer über 20%igen Risikoreduktion führt.

Aktualisierte ESC-Leitlinie

Nach der neuen ESC Leitlinie von 2020 sollten sich die Zielwerte für das LDL-C am individuellen Risiko orientieren, wobei ein höchstes, sehr hohes, hohes und moderates Risiko unterschieden werden. Der niedrigste Zielwert von < 40 mg/dl wird für Höchst-Risiko-Patienten empfohlen, die ein zweites vaskuläres Ereignis innerhalb von zwei Jahren trotz maximaler lipidsenkender Therapie erlitten haben. Bei Patienten mit einem sehr hohen Risiko (bekannte KHK, Z.n. Myokardinfarkt, Z.n. ischämischen Schlaganfall, pAVK, dokumentierte atherosklerotische Gefäßerkrankung, Typ-2-Diabetiker, Typ-1-Diabetiker mit Endorganschäden) sollte ein LDL-C-Wert von < 55 mg/dl bzw. eine > 50%ige LDL-C-Senkung angestrebt werden. Als hohes Risiko gilt, wenn ein Risikofaktor wie eine familiäre Hypercholesterinämie oder eine schwere Hypertonie oder ein Diabetes mellitus ohne Folgeschäden vorliegt bzw. die Ereignisrate in den nächsten 10 Jahren 5-10% beträgt. Bei solchen Patienten sollte ein Zielwert von < 70 mg/dl erreicht werden. Bei einem moderaten Risiko, d.h. einer Ereigniswahrscheinlichkeit in den nächsten 10 Jahren von 1 – 5%, gilt als LDL-Zielwert < 116 mg/dl. «in den neuen Leitlinien wird auch der Stellenwert des Kalk-Scores, der Bildgebung bzgl. Plaques-Nachweis und des Lipoprotein a stärker hervorgehoben», so Dr. Thilo Burkard.

Da mit einer hochdosierten Statintherapie und auch mit der Ezetimib-Kombination die Zielwerte oft nicht erreicht werden, besteht Bedarf für neue Therapiestrategien. Weitere Probleme sind die Statinunverträglichkeit und die unzureichende Adhärenz. Doch trotz Ausschöpfung aller zur Verfügung stehenden Substanzen, nämlich Statine, Ezitimib und PSCK9-Inhibitoren, werden bei den meisten Patienten diese Zielwerte nicht erreicht. Somit besteht Bedarf an neuen Therapiestrategien.

Inclisiran ist ein RNA-Silencer

Eine vielversprechende neue Strategie ist Inclisiran (Leqvio®). Dabei handelt es sich um ein small interfering RNA (siRNA)-Agens. Dieses doppelsträngige RNA-Fragment bindet an einen spezifischen Rezeptor auf den Hepatozyten und wird in das Zytoplasma der Leberzelle aufgenommen und dort lysosomal gespalten. Die nun einsträngige kleine interferierende RNA bildet mit der das Enzym Proproteinkonvertase Subtilisin/Kexin Typ 9 (PCSK9) kodierenden mRNA einen Komplex, wodurch die PSCK9-mRNA weitgehend zerstört wird, mit anderen Worten die Synthese von PCSK9 in den Hepatozyten wird inhibiert. Es ist der erste Vertreter einer neuen Substanzgruppe und wird auch als RNA-Silencer bezeichnet. Indiziert ist die Substanz bei Patienten mit einer primären heterozygoter Hypercholesterinämie oder einer gemischten Dyslipidämie, bei denen mit anderen lipidsenkenden Therapeutika die Zielwerte nicht erreicht werden [1].

ORION-Studienprogramm

Die Substanz wird in dem groß angelegten ORION-Studienprogramm untersucht. In den Phase III-Studien ORION-10 und ORION-11 wurde Inclisiran in einem randomisierten placebokontrollierten Design zunächst nach 3 Monaten und dann alle 6 Monate s.c. injiziert. Eingeschlossen in die ORION-10-Studie wurden 1.561 Patienten mit stabiler KHK und einem unter einer maximal tolerierten Statintherapie (mit und ohne Ezetimib) weiterhin erhöhten LDL-C (> 70 mg/dl) oder einer Statinunverträglichkeit. In der ORION-11-Studie waren es 1.617 Patienten mit einer atherosklerotischen Gefäßerkrankung oder einem erhöhten kardiovaskulärem Risiko. Dabei zeigte sich unter Inclisiran eine LDL-C-Reduktion von 53,3% bzw. 49,9% nach 540 Tagen [2]. In die ORION-9-Studie wurde die Substanz bei 482 Erwachsenen mit einer familiären Hypercholesterinämie placebokontrolliert eingesetzt. Bei diesen Patienten wurde das LDL-Cholesterin um 39,7% gesenkt, in der Placebo-Gruppe stiegen die Werte um 8,2%, wodurch sich eine Gruppendifferenz von 47,9% ergibt [3]. Hinweise für eine Hepatopathie zeigten sich in diesen Studien nicht.

Eine weitere neue Option ist Bempedoinsäure. Bempedoinsäure ist ein ATP-Citrat-Lyase (ACL)-Inhibitor. Die Substanz eignet sich als Kombinationspartner mit einem anderen Lipidsenker, wenn damit der LDL-Zielwert nicht erreicht wird, oder als Monotherapie bei Statinintoleranz. In entsprechenden Studien wie der CLEAR-Tranquility-Studie konnte für die Kombination Bempedoinsäure plus Statin eine deutlich stärkere LDL-Senkung um ca. 35% nachgewiesen werden.

Statinunverträglichkeit: Oft eine Nocebo –Effekt

Ca. 20% sollen es sein. Die Rede ist von der Inzidenz der Statinunverträglichkeit, die oft eine Umstellung der Lipidtherapie auf moderne aber auch teure Substanzen erforderlich macht. Doch stimmt diese Zahl oder gibt es auch einen Nocebo-Effekt? Und wie lässt sich dieser erfassen?

Dieser Frage wurde im Rahmen einer britischen Studie (SAMSON) nachgegangen. Eingeschlossen wurden 60 Patienten mit Nebenwirkungen unter einem Statin, in zwei Drittel der Fälle handelt es sich um Muskelbeschwerden. Die Patienten erhielten 4 Monate ein Statin, 4 Monate ein Placebo und 4 Monate keine Therapie. Alle Teilnehmer durchliefen alle drei Phasen in einer zufälligen verblindeten Reihenfolge. Während der Studie wurde die Intensität der Beschwerden vom Patienten selbst dokumentiert und zwar mittels einer Smartphone-App auf einer Scala von 9 bis 100. Im Mittel gaben die Teilnehmer unter dem Statin einen Schweregrad von 13,6 an, in der Placebo-Phase von 15,4 und im behandlungsfreien Intervall von 8,0 Bei der Auswertung zeigte sich ein signifikanter Unterschied zwischen der behandlungsfreien Zeit gegenüber der Statin- und auch Placebo-Phase, nicht jedoch zwischen der Statin- und der Placebo-Periode. Daraus konnte eine Nocebo-Rate von 90% berechnet werden. Dies bedeutet, dass nur 10% der Statin-assoziierten Beschwerden kausal auf das Statin zurückgeführt werden konnten. «Nachdem die Patienten nach Studienende über die Hintergründe ihrer Beschwerden aufgeklärt werden konnten, konnte die Hälfte zu einer Wiederaufnahme der Statin-Therapie motiviert werden», so Burkard.

Eine Entzündung der Leber kann viele Ursachen haben. Bei der Abklärung sollte man nicht die diagnostische Schrotflinte einsetzen, sondern eine rationale und rationelle Stufendiagnostik durchführen.

Das Leitsymptom einer Hepatitis ist die Erhöhung der Transaminasen. Das Ursachenspektrum ist breit:

• alkoholische und nicht-alkoholische Fettleberhepatitis
• virale Hepatitiden (A,B,C,D,E)
• Autoimmunhepatitis (AHI)
• medikamentös-toxische Hepatitis.

Trotz des hohen Hygienestandards werden jährlich noch einige hundert Fälle mit Hepatitis A gemeldet. «Dabei handelt es sich um durch Reisen eingeschleppte Fälle, die dann in Deutschland weiter verteilt werden», so Privatdozentin Christine Bernsmeier. Untersuchungen von Abwasser und Wasser aus Flüssen ergaben z.B. in Italien bis in 30% eine Belastung mit dem Hepatitis A-Virus und auch bei Muscheln und Schalentieren waren die Ergebnisse ähnlich, so dass diese Infektion wohl kaum vollständig eliminiert werden kann.

Hepatitis E: Eine unterschätzte Erkrankung

Die Hepatitis E wird überwiegend in der Schweiz erworben und nur selten aus Endemiegebieten importiert (Afrika, Asien, Mexico). Die wichtigste Infektionsquelle sind nicht ausreichend gegarte Schweine- und Wildschweinprodukte. Die Seroprävalenz ist in Europa mit 15-50% relativ hoch und steht im Gegensatz zu den relativ selten klinisch erfassten Fällen; denn weniger als 10% der Infizierten werden symptomatisch. Die akute Hepatitis E ist nach der akuten Hepatitis A die häufigste akute Hepatitis. In der Schweiz überwiegt der HEV-Genotyp 1. Für den vor allem in Asien und Afrika vorkommenden Genotyp 3 wurde ein Impfstoff entwickelt, der jedoch nur in China zugelassen ist. Ein fulminanter Verlauf ist selten und betrifft vorwiegend ältere Männer, Patienten mit einer vorbestehenden Lebererkrankung und Schwangere. Bei letzteren ist die Letalität für das ungeborene Kind und die Mutter deutlich erhöht. Sollte z.B. im Rahmen der Lebertransplantation eine Therapie erforderlich sein, steht mit Ribavirin eine sehr effektive Substanz zur Verfügung, die jedoch bei 10-20% der Fälle nicht wirksam ist.

Welche Virus-Marker?

Bei anhaltend erhöhten Transaminasen sollte immer an eine chronische Virushepatitis B oder C gedacht werden. Eine Früherkennung ist deshalb zwingend erforderlich, da es bei der Therapie dieser Erkrankungen in den letzten Jahren wesentliche Fortschritte gegeben hat. Die chronische Hepatitis C ist heute mit einer Erfolgsrate von über 90% eine heilbare Erkrankung geworden, bei der chronischen Hepatitis B kann mit antiviralen Substanzen die Progression zur Fibrose bzw. Zirrhose gestoppt werden.
Bzgl. einer chronischen Hepatitis B sind die Bestimmung folgender Virus-Parameter notwendig: HBsAg, Anti-HBc und evtl. HBV DNA und HBeAg. Bei der chronischen Hepatitis C sind es Anti-HCV und HCV-RNA.

Hepatitis B ist nicht heilbar

Die Hepatitis B-Impfung führt in über 90% zu einem Schutz vor dieser Infektion, so dass durch die hohe Impfrate nur noch selten Einheimische betroffen sind. Die überwiegende Mehrzahl der Patienten mit einer chronischen Hepatitis B hat einen Migrationshintergrund. Da bei der chronischen Hepatitis B das Virusgenom stabil in das Wirtsgenom integriert wird, kann das Virus mit den bisher zur Verfügung stehenden Medikamenten nicht eradiziert werden. Mit einer Interferon-Therapie wird nur eine ausreichende Immunantwort zur Kontrolle der Virusreplikation angestrebt. Angesichts der langen Therapiedauer, der nicht unerheblichen Nebenwirkungen und der begrenzten Effektivität von Interferon werden heute die direkten antiviralen Substanzen, nämlich die Nucleos(t)idanaloga Entecavir und Tenofovir bevorzugt. Damit ist eine effektive Kontrolle der HBV-Replikation praktisch immer möglich, allerdings ist eine Dauertherapie erforderlich. Neue Therapieansätze sind Substanzen, die die HBV-DNA aus der Zelle eliminieren. Das gelingt vor allem bei Patienten, bei denen die Infektion noch nicht so lange besteht. Damit könnte auch das Hepatitis-D-Virus eradiziert werden, da dieses bei der Replikation auf das Hepatitis-B-Virus angewiesen ist.

Hepatitis C fast immer heilbar

Mit den modernen antiviral wirksamen Substanzen gelingt heute bei der chronischen Hepatitis C in weit über 90% eine Heilung und zwar ohne das mit starken Nebenwirkungen behaftete Interferon. Dadurch kann bei infizierten Patienten die Entwicklung einer Leberzirrhose bzw. eines hepatozellulären Karzinoms verhindert werden. Bei Versagen der Therapie liegen meist komplexe virale Resistenzen vor, so dass vor einem erneuten Therapieversuch mit einem anderen Regime immer erst eine Resistenzbestimmung durchgeführt werden sollte. Da die Dunkelziffer bei der chronischen Hepatitis C bei ca. 50% liegt, sollten insbesondere Risikogruppen auf das Vorliegen dieser Erkrankung gescreent werden.