Das Jahr 2021 geht zu Ende. Das bedeutet wie immer Ausblick auf das Neue, aber auch Rückblick auf das Vergangene. Fast zwei Jahre leben wir nun in der Corona-Pandemie und haben Vieles dazugelernt, sind alle gefordert von der Zusatzbelastung bei der Arbeit und im Privaten und würden gern den Kopf wieder frei haben für andere Dinge. Wir leben digitalisierter, können uns ohne zusätzliche Reisezeit digital aus allen Teilen des Landes oder darüber hinaus treffen und können Fortbildungen und Kongresse mit deutlich mehr Teilnehmenden teilen. Auch die «info@gynäkologie» ist papierlos zugänglich geworden. Wenn Sie möchten, können Sie die Beiträge einfach von zuhause oder unterwegs mittels eigener App abrufen. Das ist umweltschonend und einfach praktisch.
Medizinisch gesehen ist für mich die grösste Errungenschaft in diesem Jahr die Entwicklung und Bereitstellung der COVID-Impfung, die auf bereits bekannten Technologien aufbauend und im Zusammenschluss vieler Forschenden so schnell entwickelt und getestet werden konnte. Die Impfung ist für alle sicher und wirksam und reduziert signifikant schwerwiegende Verläufe. Wer erlebt hat, wie mühsam es für eine Hochschwangere ist, mit einer Atemfrequenz von 33 / min nach Sauerstoff zu ringen oder wer die Entscheidung treffen muss, bei akuter Placentainsuffizienz und pathologischem CTG auf dem Boden einer akuten COVID-Placentitis ohne Lungenreifung eine Sectio mit 28 SSW machen zu müssen, überlegt sich, warum noch so viele Schwangere zögern, sich impfen zu lassen.
Am 21.12. ist Wintersonnenwende und die Tage werden wieder länger. In diese Zeit fällt auch Weihnachten, ein Fest, das wir eigentlich gern mit Familie und Freunden feiern. Auch dieses Jahr bleiben Einschränkungen. Wir werden die COVID-Pandemie überstehen, wie lange es dauert, ist ungewiss. Geniessen Sie trotz allem die weihnachtliche Stimmung, das Lichterfest oder einfach die langsam wieder länger werdenden Tage.
Obwohl die orale Eisentherapie als First-Line-Behandlung für einen Eisenmangel und eine Eisenmangelanämie bei den meisten Frauen gilt (1), variieren die Richtlinien und Konsens über die empfohlene Dosierung und Häufigkeit der Einnahme. Orales Eisen ist bei einem Eisenmangel, bei einer leichten und mittelschweren Eisenmangelanämie (IDA) empfohlen, d. h. wenn das Hämoglobin ≥ 8,0 g/dl liegt, entsprechend der WHO- Empfehlungen (http://www.who.int/vmnis/indicators/haemoglobin/en). Bei einer schweren IDA (Hämoglobin < 8,0 g/dl), unabhängig von der Ursache, gibt es einen Konsens über den Einsatz neuer intravenöser Eisenpräparate als wirksame und rasche Erstlinientherapie (2, 3).
Die auf dem Markt erhältlichen Eisenpräparate unterscheiden sich stark in Dosierung, Zusammensetzung, Kosten und Bioverfügbarkeit. Ihre Chemie ist ebenfalls heterogen und enthält entweder dreiwertiges (Fe3+) oder zweiwertiges (Fe2+) Eisen, in Form von Eisensalzen oder Eisen-Polysaccharid-Komplexen (4). Pharmakologisches Eisen wird über denselben Weg absorbiert wie das in pflanzlichen Nahrungsmitteln enthaltene Nicht-Häm-Eisen, was weniger effizient ist als die Absorption von Häm-Eisen aus Fleisch (5, 6). Das dreiwertige Eisen hat eine sehr geringe Löslichkeit bei neutralem oder alkalischem pH-Wert und muss vor der Aufnahme durch Enterozyten zu zweiwertigem Eisen reduziert werden (7). Daher scheinen im Moment zweiwertige Eisensalze aufgrund ihrer besseren Bioverfügbarkeit die optimalere Form der oralen Eisentherapie zu sein. Zu den häufig verwendeten Eisensalzen gehören Eisen(II)-Fumarat, Eisen(II)-Sulfat und Eisen(II)-Gluconat (8) (Tabelle 1). Eisen(II)- Salze sind relativ gut und besser wasserlöslich als Eisen(III)- Salze; sie werden deshalb relativ rasch aufgenommen, wirken aber in höherer Dosis auch entsprechend toxisch und zwar sowohl lokal (irritierend) als auch systemisch, wenn die Ferritin-Bindungskapazität in den Zellen und die Transferrin- Bindungskapazität im Blut überschritten wird. Eisensulfat (in der Schweiz erhältlich als Aktiferrin®, Ferro Sanol®, Tardyferon®, Gyno-Tardyferon®, Fero Folic®, Ferro-Gradumet®, Kenderal®) wird von mehreren Leitlinien für eine orale Eisentherapie als erste Wahl empfohlen (9, 10), obwohl Eisensulfat deutlich toxischer ist als Eisenfumarat.
Die Wirksamkeit der oralen Eisentherapie wird durch gastrointestinale Nebenwirkungen und langer Behandlungsdauer beeinträchtigt, die zu einer verminderten Behandlungsadhärenz führen. Darum wurden als weitere Strategie stabilere Eisen(III)-Komplexe wie Eisen(III)-Polymaltose und Eisen(III)-Trimaltol entwickelt, die nur eine minimale parazelluläre Aufnahme zeigen und eine gute Resorption bei gleichzeitig deutlich besserer Verträglichkeit bieten (11). Sie sind jedoch deutlich teurer als herkömmliche Eisen(II)-Präparate.
Viele Multivitamin-/Mineralstoffpräparate enthalten in der Regel niedrige Eisendosen, die nicht ausreichen, um einen Eisenmangel zu beheben, und können andere Mineralstoffe (wie Zink) enthalten, die die Eisenabsorption stören (12). Die Resorption von oralem Eisen, insbesondere bei der Einnahme mit Mahlzeiten, wird durch die Zugabe von Ascorbinsäure mit einem molaren Verhältnis von ≥ 2:1 zu Eisen erhöht, d.h. etwa 6 mg Ascorbinsäure für 1 mg Eisen (13). Einige orale Eisenpräparate enthalten präbiotische Galacto-Oligosaccharide, die mit verabreichtem Eisenfumarat die Eisenabsorption erhöhen können (14). Es gibt jedoch keine Evidenz dafür, dass die Aufnahme anderer Nährstoffe, wie z. B. der B-Vitamine oder Vitamin A, die Bioverfügbarkeit von Eisen verbessert. Antazida und Protonenpumpenhemmer sollten nicht zusammen mit Eisen eingenommen werden, da ein erhöhter Magen-pH-Wert die Eisenauflösung und Eisenresorption verringert.
Verträglichkeit und Nebenwirkungen
Eisenpräparate unterscheiden sich in der Verträglichkeit, welche auch von Patientin zu Patientin verschieden ist. Eine gute Aufklärung über eventuelle Nebenwirkungen und auch genaue Einnahmeempfehlungen können hilfreich sein, die oft mässige Compliance zu verbessern. Die orale Eisenbehandlung ist kostengünstig und wirksam, wenn sie über ausreichend langen Zeitraum durchgeführt wird. Aber mehr als 90 % des verabreichten Eisens, welches nicht im Darm resorbiert wird, verbleibt im Dickdarm und führt dort zu ausgeprägten Veränderungen des Mikrobioms (15). Obwohl der genaue Mechanismus, sowie die Rolle von Eisen bei der Entstehung von Nebenwirkungen ungewiss ist, können grössere Eisendosen möglicherweise die Zusammensetzung des Darmmikrobioms beeinträchtigen, Dysbiose verursachen, das Wachstum von Enteropathogenen fördern und Entzündungen verstärken, wie durch fäkale Calprotectin-Werte gemessen wurde (15, 16). Bei grösseren Eisendosen nimmt der Anteil des resorbierten Eisens (sogenannte fraktionierte Eisenresorption) stark ab, und grosse Mengen nicht resorbierten Eisens können die Produktion von freien Radikalen und die Peroxidation in der Darmschleimhaut erhöhen (17, 18). Dies kann zu gastrointestinalen Nebenwirkungen führen, die häufig und typischerweise dosisabhängig sind (19) und meistens eine Stunde nach Einnahme auftreten. Darüber hinaus kann eine Erhöhung des Eisens im Darm die Abnahme von nützlichen kommensalen Darmbakterien (d.h. Bifidobakterien und Laktobazillen, die wenig oder kein Eisen benötigen) verursachen und die Abundanz von potenziellen Enteropathogenen erhöhen d.h. eine Zunahme von Enterobakterien, einschliesslich eisenbedürftiger enteropathogenen Escherichia coli- Stämme (15, 20).
Dosierung, Häufigkeit der Einnahme und Dauer der Therapie
Früher wurde eine orale Dosis von 100-200 mg Eisen pro Tag empfohlen, die in geteilten Dosen von Eisensalzen verabreicht werden sollte (1, 21). Einige Expertengruppen haben 80-200 mg elementares Eisen pro Tag zur Behandlung von Eisenmangel und IDA empfohlen (9, 22), aber neuere Leitlinien deuten darauf hin, dass niedrigere Dosen wirksamer sind und weniger negativen Auswirkungen haben können (8, 23); zum Beispiel empfehlen neuere britische Leitlinien 40-80 mg Eisen Morgens als Eisensalz (24). Ein bereits etablierter grosser Fortschritt in der oralen Eisentherapie, der sich aus der Entdeckung von Hepcidin ergibt, bezieht sich auf das Verabreichungsschema. Hepcidin, das von der Leber produzierte Peptidhormon, ist ein wichtiger Regulator der Eisenhomöostase. Eine abnormale Hepcidin-Produktion hat sich als Ursache für diverse Eisenstörungen erwiesen. Hepcidin-Mangel führt zu einer Eisenüberladung und eisenhaltigen Anämien, während ein Hepcidin-Überschuss die Entwicklung einer Eisenmangelanämie bei entzündlichen Erkrankungen, Infektionen, einigen Neoplasien und chronischen Nierenerkrankungen verursacht. Obwohl die WHO eine intermittierende Eisensupplementierung empfohlen hat (25) und eine 5-6 Tage andauernde Schleimhautblockade in den Enterozyten durch die Erhöhung von Hepcidin vorgeschlagen hat (Abbildung 1), zeigen neue Daten (26, 27), dass 48 Stunden, nicht 5 oder 6 Tage, eine ausreichende Zeitspanne für die Eisenresorption sind, um den Ausgangswert von zirkulierendem Hepcidin zu erreichen. Hepcidin ist während der Schwangerschaft stark supprimiert insbesondere bei Frauen mit IDA.
Aber auch wenn bei einem Eisenmangel und einer IDA die hepatische Hepcidin-Expression durch Eisenmangel und Erythropoese stark unterdrückt wird, führt die Einnahme von oralen Eisenpräparaten von ≥ 60 mg Eisen zu einem akuten Hepcidin-Anstieg für 24 Stunden, der aber nach 48 Stunden abklingt (26, 27). Es scheint, dass orale Dosen ≤ 40 mg bei Frauen mit Eisenmangel keinen akuten Anstieg des zirkulierenden Hepcidins auslösen (26). Dies deutet darauf hin, dass das optimale Dosierungsschema zur Maximierung der fraktionierten Eisenabsorption bei Frauen mit Eisenmangel und milder IDA darin besteht, täglich entweder eine Dosis ≤ 40 mg oder abwechselnd – jeden zweiten Tag – eine Dosis ≥ 60 mg zu verabreichen (8, 26-28). Es gibt einen zirkadianen Anstieg des zirkulierenden Hepcidins über den Tag, der durch die morgendliche Dosis verstärkt wird (26). Aus diesem Grund sollten nach einer morgendlichen Dosis keine Dosen am Nachmittag oder Abend gegeben werden und generell sollte eine zweimal tägliche Verabreichung vermieden werden (26). Eine systematische Review hat gezeigt, dass eine intermittierende Supplementierung im Vergleich zur Tagessupplementierung ähnliche Vorteile für die Anämie bringt, jedoch mit wenigen Nebenwirkungen verbunden ist (29). Moretti et al. könnten (26, 27) kürzlich folgendes zeigen:
bei Frauen mit einem Eisenmangel und einer IDA ist die Eisenabsorption bei niedrigeren Eisendosen (40 bis 80 mg) am höchsten
eine intermittierende Eiseneinnahme (auch bei einer Tagesdosis von 100 bis 200 mg Eisen) – jeden zweiten Tag bei Frauen mit IDA – zeigt eine höhere fraktionelle Eisenresortption, einen besseren Hämoglobinanstieg und eine geringere Inzidenz von gastrointestinalen Nebenwirkungen im Vergleich zur täglichen Eiseneinnahme.
Der Hb-Wert spricht in der Regel schnell auf eine wirksame orale Eisentherapie an, und ein Hb-Anstieg von mindestens 2 g/dl nach 3 Wochen Therapie zeigt ein ausreichendes therapeutisches Ansprechen an. Nach der Normalisierung der Hämoglobinwerte muss die orale Eisentherapie mindestens drei Monate fortgesetzt werden, um die Eisenspeicher vollständig aufzufüllen. Die Wiederauffüllung der Eisenspeicher und die Normalisierung des Ferritins können jedoch 4-6 Monate Behandlung erfordern. Da selbst nach zwei Monaten Behandlung die Adhärenz auf nur 10 bis 32% geschätzt wurde, wird sich diese erwartungsgemäss bei längerer Behandlung wahrscheinlich noch weiter verringern (30).
In der Zukunft kann eine alternative Eisendosierung die Eisenresorption optimieren und Verträglichkeit verbessern, aber es sind noch grössere prospektive Studien erforderlich, um die Auswirkungen auf die Sättigung des Hämoglobins und das Serum Ferritin sowie die Nebenwirkungen auf den Magen-Darm-Trakt zu untersuchen.
FMH Gynäkologie und Geburtshilfe
Universitätsspital Basel
Spitalstrasse 21
4031 Basel
Die Autoren haben keine Interessenkonflikte in Zusammenhang mit diesem Artikel.
◆ Hepcidin ist ein wichtiger Regulator der Eisenhomöostase.
◆ Ein zirkadianer Anstieg des zirkulierenden Hepcidins über den Tag wird durch die morgendliche Einnahme verstärkt; daher sollten nach einer morgendlichen Eiseneinnahme keine weiteren Dosen am Nachmittag oder Abend gegeben werden.
◆ Orale Eisendosen ≥ 60 mg lösen bei nicht-anämischen Frauen mit einem Eisenmangel und ≥ 100 mg bei Frauen mit einer IDA einen Anstieg des zirkulierenden Hepcidins aus, der 24 Stunden nach der Einnahme anhält, aber nach 48 Stunden wieder abklingt. Dies deutet darauf hin, dass das optimale Dosierungsschema bei Frauen mit Eisenmangel, leichter und mittelschweren IDA darin besteht, täglich eine Dosis von ≤ 40 mg zu verabreichen oder abwechselnd Dosen (jeden zweiten Tag) von ≥ 60 mg zu verabreichen.
◆ Da die fraktionierte Eisenresorption mit steigender Eisendosis stark abnimmt und nicht resorbiertes Eisen eine negative Auswirkung auf den Darm haben kann, können niedrigere Dosen besser vertragen werden und die Compliance verbessern.
◆ Die Resorption von oralem Eisen, insbesondere bei der Einnahme mit Mahlzeiten, wird erhöht, wenn es mit Ascorbinsäure in einem molaren Verhältnis von ≥ 2:1 zu Eisen verabreicht wird, d. h. etwa 6 mg Ascorbinsäure für 1 mg Eisen.
1. Camaschella C. Iron-Deficiency Anemia. N Engl J Med. 2015;373(5):485-6.
2. Muñoz M, Gómez-RamÃrez S, Besser M, PavÃa J, Gomollón F, Liumbruno GM, et al. Current misconceptions in diagnosis and management of iron deficiency. Blood Transfus. 2017;15(5):422-37.
3. Girelli D, Ugolini S, Busti F, Marchi G, Castagna A. Modern iron replacement therapy: clinical and pathophysiological insights. Int J Hematol. 2018;107(1):16-30.
4. Santiago P. Ferrous versus ferric oral iron formulations for the treatment of iron deficiency: a clinical overview. ScientificWorldJournal. 2012;2012:846824.
5. Bothwell TH, Pirzio-Biroli G, Finch CA. Iron absorption. I. Factors influencing absorption. J Lab Clin Med. 1958;51(1):24-36.
6. Gulec S, Anderson GJ, Collins JF. Mechanistic and regulatory aspects of intestinal iron absorption. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2014;307(4):G397-409.
7. Sangkhae V, Nemeth E. Regulation of the Iron Homeostatic Hormone Hepcidin. Adv Nutr. 2017;8(1):126-36.
8. Stoffel NU, von Siebenthal HK, Moretti D, Zimmermann MB. Oral iron supplementation in iron-deficient women: How much and how often? Mol Aspects Med. 2020;75:100865.
9. Goddard AF, James MW, McIntyre AS, Scott BB. Guidelines for the management of iron deficiency anaemia. Gut. 2011;60(10):1309-16.
10. Peyrin-Biroulet L, Williet N, Cacoub P. Guidelines on the diagnosis and treatment of iron deficiency across indications: a systematic review. Am J Clin Nutr. 2015;102(6):1585-94.
11. Jacobs P, Wood L, Bird AR. Erythrocytes: Better Tolerance of Iron Polymaltose Complex Compared with Ferrous Sulphate in the Treatment of Anaemia. Hematology. 2000;5(1):77-83.
12. Olivares M, Pizarro F, Ruz M, de Romaña DL. Acute inhibition of iron bioavailability by zinc: studies in humans. Biometals. 2012;25(4):657-64.
13. Teucher B, Olivares M, Cori H. Enhancers of iron absorption: ascorbic acid and other organic acids. Int J Vitam Nutr Res. 2004;74(6):403-19.
14. Paganini D, Uyoga MA, Cercamondi CI, Moretti D, Mwasi E, Schwab C, et al. Consumption of galacto-oligosaccharides increases iron absorption from a micronutrient powder containing ferrous fumarate and sodium iron EDTA: a stable-isotope study in Kenyan infants. Am J Clin Nutr. 2017;106(4):1020-31.
15. Jaeggi T, Kortman GA, Moretti D, Chassard C, Holding P, Dostal A, et al. Iron fortification adversely affects the gut microbiome, increases pathogen abundance and induces intestinal inflammation in Kenyan infants. Gut. 2015;64(5):731-42.
16. Zimmermann MB, Chassard C, Rohner F, N’Goran E K, Nindjin C, Dostal A, et al. The effects of iron fortification on the gut microbiota in African children: a randomized controlled trial in Cote d’Ivoire. Am J Clin Nutr. 2010;92(6):1406-15.
17. Lund EK, Fairweather-Tait SJ, Wharf SG, Johnson IT. Chronic exposure to high levels of dietary iron fortification increases lipid peroxidation in the mucosa of the rat large intestine. J Nutr. 2001;131(11):2928-31.
18. Lund EK, Wharf SG, Fairweather-Tait SJ, Johnson IT. Oral ferrous sulfate supplements increase the free radical-generating capacity of feces from healthy volunteers. Am J Clin Nutr. 1999;69(2):250-5.
19. Rimon E, Kagansky N, Kagansky M, Mechnick L, Mashiah T, Namir M, et al. Are we giving too much iron? Low-dose iron therapy is effective in octogenarians. Am J Med. 2005;118(10):1142-7.
20. Paganini D, Uyoga MA, Kortman GAM, Cercamondi CI, Moretti D, Barth-Jaeggi T, et al. Prebiotic galacto-oligosaccharides mitigate the adverse effects of iron fortification on the gut microbiome: a randomised controlled study in Kenyan infants. Gut. 2017;66(11):1956-67.
21. Pasricha SR, Tye-Din J, Muckenthaler MU, Swinkels DW. Iron deficiency. Lancet. 2021;397(10270):233-48.
22. Pavord S, Myers B, Robinson S, Allard S, Strong J, Oppenheimer C. UK guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy. Br J Haematol. 2012;156(5):588-600.
23. Camaschella C. Iron deficiency. Blood. 2019;133(1):30-9.
24. Pavord S, Daru J, Prasannan N, Robinson S, Stanworth S, Girling J. UK guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy. Br J Haematol. 2020;188(6):819-30.
25. WHO. Intermittent Iron and Folic Acid Sopplementation in Menstruating Women. World Health Organization. 2011;Geneva.
26. Moretti D, Goede JS, Zeder C, Jiskra M, Chatzinakou V, Tjalsma H, et al. Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron absorption from daily or twice-daily doses in iron-depleted young women. Blood. 2015;126(17):1981-9.
27. Stoffel NU, Zeder C, Brittenham GM, Moretti D, Zimmermann MB. Iron absorption from supplements is greater with alternate day than with consecutive day dosing in iron-deficient anemic women. Haematologica. 2020;105(5):1232-9.
28. Stoffel NU, Cercamondi CI, Brittenham G, Zeder C, Geurts-Moespot AJ, Swinkels DW, et al. Iron absorption from oral iron supplements given on consecutive versus alternate days and as single morning doses versus twice-daily split dosing in iron-depleted women: two open-label, randomised controlled trials. Lancet Haematol. 2017;4(11):e524-e33.
29. Fernández-Gaxiola AC, De-Regil LM. Intermittent iron supplementation for reducing anaemia and its associated impairments in adolescent and adult menstruating women. Cochrane Database Syst Rev. 2019;1(1):Cd009218.
30. Ning S, Zeller MP. Management of iron deficiency. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2019;2019(1):315-22.
Hochrisikoläsionen der Brust bilden eine heterogene Gruppe an Befunden, welche eine Herausforderung im klinischen Alltag darstellen können. In diesem Beitrag werden die wichtigsten Hochrisikoläsionen der Brust erklärt und sowohl die Diagnostik, das therapeutische Management nach initialer Diagnose als auch die weiteren Empfehlungen im Rahmen des Follow-up besprochen.
Auffällige Befunde der Mamma, welche sich in der Bildgebung präsentieren (Sonographie, Mammographie oder auch MRI), werden heutzutage in der Regel diagnostisch minimal-invasiv abgeklärt. Hierzu bietet sich die Stanzbiopsie (core needle biopsy, CNB) oder auch die Vakuumbiopsie (VAB) an. Für die Einteilung der histopathologischen Befunde hat sich im deutschsprachigen Raum und in vielen weiteren Ländern die so genannte B-Klassifikation durchgesetzt (siehe Tab. 1). Im Rahmen dieser Klassifikation werden die histopathologischen Befunde in 5 Gruppen eingeteilt (B1-B5). Bei den B1b- und B2-Läsionen handelt es sich um benigne Befunde, die seltene B4-Klassifikation umfasst Läsionen, bei denen in der Biopsie Malignität nicht ausgeschlossen werden kann und B5 beinhaltet die malignen Befunde. Eine Herausforderung im klinischen Alltag können die Befunde der B3-Klassifikation darstellen, bei welchen eine differenzierte und insbesondere interdisziplinäre Betrachtung notwendig ist. Bei den B3-Läsionen handelt es sich um eine heterogene Gruppe von Befunden, welche per Definition zwar primär nicht maligne sind, jedoch mit einem sogenannten «unsicheren biologischen Potential» einhergehen. Ein erhöhtes Risiko für die Patientin ergibt sich dabei zum einen durch einen, im Rahmen der weiteren Abklärung, doch noch nachweisbaren malignen Befund (sekundäres Upgrading). Zum anderen ist bei bestimmten B3-Läsionen eine zum Teil deutliche Risikoerhöhung für die zukünftige Entstehung eines malignen Befundes in der ipsi- oder auch kontralateralen Mamma bekannt, sodass diese Läsionen als Indikatorläsionen zu sehen sind.
Während in der Vergangenheit in der Regel eine offene Exzision als Therapiestandard galt, wird heutzutage die weitere Therapie wesentlich differenzierter festgelegt. Faktoren wie der histopathologische Subtyp, Befundgrösse, zusätzliche radiologische Kriterien oder auch das individuelle Risikoprofil der Patientin müssen bei der Therapieempfehlung mit betrachtet werden. Jede B3-Läsion sollte in einer postinterventionellen Konferenz unter Mitwirkung von Pathologen, Radiologen und Senologen diskutiert werden. Dabei ist die Korrelation von präinterventioneller Bildgebgung und histopathologischem Befund essentiell. Es gilt, ein unnötiges Overtreatment im Sinne einer standardmässigen offenen Exzision zu vermeiden. Hierbei muss die onkologische Sicherheit der Patientin jedoch gewährleistet sein. So sind bestimmte Subtypen mit einem malignen Potential von >30% assoziiert. Durchschnittlich lassen sich in ca. 17% der Fälle einer minimal-invasiv diagnostizierten B3-Läsion im Rahmen einer weiteren Abklärung doch noch höhergradige Neoplasien detektieren (1).
Der Nachweis einer B3-Läsion in Brustbiopsien ist in absoluten Zahlen in der Vergangenheit angestiegen. Dies wird durch Ausdehnung der Screeningprogramme, eine höhere Bereitschaft seitens der Patientin für eine bioptische Abklärung, aber auch durch eine höhere Awareness im Rahmen der Diagnostik erklärt. Bioptische Abklärungen mittels Vakuumbiopsie werden in der Schweiz seit mittlerweile über einer Dekade innerhalb einer zentralen Datenbank gesammelt (MIBB Datenbank). Die letzte Auswertung der Schweizer Daten mit konsekutiver Konsensuskonferenz erfolgte in 2018 (2). Die Auswertungen solcher Daten, aber auch verschiedene Handlungsalgorithmen bzw. Guidelines (z.B. AGO (3)) helfen, eine evidenzbasierte Therapieempfehlung in individuellen Situationen zu finden.
Die folgende Übersicht der häufigsten Hochrisikoläsionen soll neben einer histopathologischen Beschreibung insbesondere auch auf die mit den verschiedenen Subtypen assoziierte Risikoerhöhung sowie das empfohlene Management nach initialer Diagnose im Rahmen einer minimal-invasiven Biopsie eingehen.
Atypische duktale Hyperplasie
Bei der atypischen duktalen Hyperplasie (ADH) handelt es sich um eine der häufigsten diagnostizierten Risikoläsionen im Rahmen einer Screeningmammographie. Sie imponiert typischerweise durch gruppierten Mikrokalk. Histopathologisch ist sie durch eine intraduktale Epithelproliferation mit Atypien gekennzeichnet. Des Weiteren ist definiert, dass höchstens zwei ganz von atypischen Epithelproliferaten ausgefüllte Gänge vorhanden sind und der Durchmesser aller betroffenen Lumina in einer duktulolobulären Einheit (TDLU) nicht mehr als 2mm beträgt. Sofern diese Kriterien nicht erfüllt sind, liegt definitionsgemäss bereits ein low-grade DCIS vor. Somit stellt die Grösse der Läsion ein entscheidendes Merkmal zur wichtigen Unterscheidung zwischen einer ADH und einem DCIS dar. Entsprechend ist eine endgültige Unterscheidung an Stanzzylindern oftmals nicht möglich. Hieraus erklärt sich die hohe Rate an Upgrades zu höhergradigen Läsionen nach sekundär durchgeführter offener Biopsie, welche in der Literatur bei bis zu 40% beschrieben wird (4). Die Auswertung der MIBB Datenbank zeigte eine Upgrading in 25.2% der Fälle, wobei in 20.1% ein DCIS und in 5.2% ein invasives Karzinom in der definitiven Histopathologie detektiert wurde. Faktoren, die mit einem Upgrade korrelieren sind u.a. das Patientinnenalter, die Anzahl und Grösse der Biopsiezylinder sowie die Grösse der Läsion. Therapeutisch wird aufgrund der hohen Upgrade-Rate nach erfolgter Diagnose einer ADH im Rahmen einer Stanzbiopsie die offene Exzision empfohlen. Nach Diagnose einer ADH im Rahmen einer Vakuumbiopsie sollte ebenfalls eine offene Exzision diskutiert werden. In diesem Fall könnte allenfalls auf die offene Exzision verzichtet werden, sofern es sich lediglich um eine fokale Läsion handelte, welche in der Bildgebung komplett entfernt wurde. Bei Diagnose einer ADH zeigt sich ein erhöhtes ipsi- und kontralaterales Brustkrebsrisiko, welches nach 10 Jahren 4-5fach ist. Somit ist der Patientin die Durchführung einer jährlichen Mammographie zu empfehlen.
Lobuläre Neoplasie
Die Gruppe der lobulären Neoplasien (LN) beinhaltet die atypische lobuläre Hyperplasie (ALH) und das lobuläre Carcinoma in situ (LCIS). Die Subtypen der pleomorphen lobulären Neoplasie und die floride lobuläre Neoplasie gelten hingegen als maligne und entsprechen einer B5a-Läsion und werden analog zum DCIS behandelt. Histologisch zeigt sich bei der LN eine mässig bis hoch differenzierte intralobuläre Epithelproliferation (5). In der Mehrzahl der Fälle erfolgt die Diagnose dieser B3-Läsion als Zufallsbefund im Rahmen der Diagnostik einer weiteren Läsion, welche ursächlich für einen auffälligen mammographischen oder sonographischen Befund ist. Ausgenommen vom pleomorphen Subtyp ist die Darstellung von Mikrokalk selten, und wenn vorhanden, findet sich dieser in der Regel innerhalb einer weiteren Läsion anderer Histopathologie. Oftmals tritt sie multifokal bzw. multizentrisch und bilateral auf. Eine Unterschätzungsrate bei alleiniger minimal-invasiver Biopsie von bis zu 25% ist beschrieben (6,7). In der MIBB Datenbank zeigt sich nach erfolgter offener Exzision ein Upgrade auf ein DCIS bzw. pleomorphe Neoplasie in 13.1% der Fälle, zusätzlich erfolgte in 12.3% der Fälle der Nachweis eines invasiven Karzinoms. Darüber hinaus gilt die lobuläre Neoplasie als Indikator-/Vorläuferläsion mit einem 7-fach erhöhten ipsi- und kontralateralen Brustkrebsrisiko nach 10 Jahren. Bei Nachweis einer LN in der Vakuumbiopsie kann bei einem isolierten oder inzidentellen Befund mit Befall von ≤ 3 terminalen duktulolobulären Einheiten bei vollständiger Entfernung der radiologischen Läsion sowie Konkordanz mit der Bildgebung auf eine offene Exzision verzichtet werden. Bei in der Bildgebung nicht vollständig entfernter Läsion, ist die ergänzende offene Exzision empfohlen.
Auf Grund des erhöhten Risikos für die Entwicklung eines Mammakarzinoms ist analog zur ADH die jährliche Mammographie im Rahmen des Follow-up indiziert.
Papilläre Läsion
Bei Papillomen handelt es sich um von duktalem Epithel bekleidete Tumoren innerhalb vom Milchgangslumen. Histologisch können Atypien nachweisbar sein, welche prognostisch relevant sind. Papillomen können zentral oder in der Peripherie vorhanden sein. Je nach Lokalisation kann, im Gegensatz zu anderen B3-Läsionen, das typische klinische Bild einer uniduktalen serösen oder auch blutigen Mamillensekretion auftreten. In diesen Fällen lässt sich häufig primär der Nachweis einer auffälligen radiologischen Läsion mittels Sonographie oder MRI erbringen, während asymptomatische Papillome oft als Zufallsbefund in der Bildgebung erfasst werden. Das Unterschätzungsrisiko bei Nachweis einer papillären Läsion ist wie oben beschrieben v.a. abhängig vom Nachweis von Atypien. Während Upgrade-Raten bei Papillomen ohne Atypien bei ca. 10% beschrieben sind (MIBB Datenbank 7.7%), zeigt sich bei Nachweis von Atypien eine deutlich erhöhte Upgrade-Quote von >30% (8). Bei Nachweis eines Papilloms ohne Atypien im Rahmen einer Vakuumbiopsie kann auf eine offene Exzision verzichtet werden, sofern von einer repräsentativen Biopsie (100mm2) ausgegangen werden kann und keine Diskordanz zur Bildgebung besteht (3). Im Falle eines Nachweises eines Papilloms im Rahmen einer Stanzbiopsie kann ergänzend eine Vakuumbiopsie erfolgen, ohne dass eine offene Exzision erfolgen muss. Sofern multiple Papillome vorliegen bzw. Atypien nachgewiesen sind, ist die offene Exzision empfohlen.
Ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines ipsilateralen Mammakarzinoms besteht v.a. bei Nachweis von Atypien. Somit kann bei fehlenden Atypien die reguläre zweijährige Screeningmammographie im Follow-up empfohlen werden.
Radiäre sklerosierende Läsion
Unter den radiären sklerosierenden Läsionen werden die radiäre Narbe (RN) und die komplexe sklerosierende Läsion (CSL) zusammengefasst. Als unterscheidendes Merkmal gilt die Grösse der Läsion. Während der Begriff der radiären Narbe für Befunde <1cm gewählt wird, werden Befunde >1cm als komplexe sklerosierende Läsion bezeichnet. Histologisch handelt es sich um eine pseudoinfiltrierende Läsion mit zentralem fibroelastischen Kern und radiärem Aufbau. Atypien können vorhanden sein. Die in der Bildgebung typischen Architekturstörungen bzw. das spikulierte Wachstumsmuster können die Unterscheidung zu einem invasiven Karzinom erschweren. Ein Upgrade zu einem DCIS/invasiven Karzinom in der Histologie nach offener Biopsie ist in unter 10% der Fälle beschrieben (MIBB Datenbank 8%) und ist u.a. mit dem Vorhandensein von Atypien assoziiert (9,10). Sofern es sich um eine kleine Läsion (<5mm) handelt oder der Befund in der Vakuumbiopsie bereits vollständig oder weitgehend vollständig entfernt wurde, kann auf eine offene Exzision verzichtet werden.
Im Rahmen des Follow-Up ist die zweijährige Screeningmammographie ausreichend.
Flache epitheliale Atypie
Bei der eher selteneren Diagnose (ca. 1-3% aller Mammabiopsien) einer flachen epithelialen Atypie (FEA), zeigen sich geringgradig atypische Zellen im Bereich der terminalen Drüsenendgänge, welche das native Epithel ersetzen und oft mit grobscholligem Kalk einhergehen. Entsprechend zeigt sich in der Bildgebung mittels Mammographie typischerweise gruppierter Mikrokalk, jedoch sind auch Zufallsbefunde im Rahmen einer Stanzbiopsie möglich. In der Umgebung einer FEA können sich weitere Veränderungen (u.a. ADH, lobuläre Neoplasie, low-grade DCIS oder gut differenzierte Karzinome) finden lassen. Die Upgrade-Rate nach offener Exzision wird mit 15% angegeben (6). Sofern der auffällige radiologische Befund im Rahmen einer Vakuumbiopsie vollständig bzw. weitgehend entfernt wurde, kann auf eine offene Exzision verzichtet werden. Bei verbliebenem Mikrokalk, ausgedehnten begleitenden Verkalkungen oder Diskordanz zum radiologischen Befund wird eine repräsentative offene Biopsie empfohlen.
Bei Nachweis einer FEA zeigt sich ein nur leicht erhöhtes Risiko (Faktor 1.5) für die Entwicklung von einem ipsi- oder kontralateralen Mammakarzinom (11), so dass die routinemässige zweijährliche Screeningmammographie ausreichend ist.
Die Autoren haben keine Interessenskonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.
◆ Ein exspektatives Vorgehen bei einer B3-Läsion birgt das Risiko einer Unterschätzung der Veränderung, während die standardmässige offene Exzision in vielen Fällen eine Überbehandlung darstellt.
◆ Entsprechend sollte bei Nachweis von Hochrisikoläsionen das Therapiekonzept interdisziplinär und in Korrelation mit der Bildgebung besprochen werden.
◆ Die atypische duktale Hyperplasie (ADH) in der Biopsie geht mit einer hohen Unterschätzungsrate einher, während die lobuläre Neoplasie (LN) v.a. ein Risikomarker für die zukünftige Entwicklung eines invasiven ipsi- und kontralateralen Mammakarzinoms ist.
◆ Bei Nachweis einer ADH oder LN ist die jährliche Mammographie im Follow-up empfohlen.
1. Forester ND et al. High risk (B3) breast lesions: What is the incidence of malignancy for individual lesion subtypes? A systematic review and meta-analysis. Eur J Surg Oncol. 2019;45(4):519-527.
2. Rageth C et al. Second international Consensus Conference on lesions of uncertain malignant potential in the breast (B3 lesions). Breast Cancer Research and Treatment. 2019;174:279-296.
3. www.ago-online.de/leitlinien-empfehlungen/leitlinien-empfehlungen/kommission-mamma
4. Co M et al. Factors affecting the under-diagnosis of atypical ductal hyperplasia diagnosed by core needle biopsies: a 10-year retrospective study and review of the literature. Int J Surg; 2018;49:27–31.
5. Calle et al. Non-invasive lobular neoplasia of the breast: Morphologic features, clinical presentation, and management dilemmas. Breast J. 2020;(6):1448-1455.
6. Degnim AC et al. Surgical management of high-risk breast lesions. Surg Clin North Am. 2013;93(2):329-340.
7) Racz JM et al. Lobular Neoplasia and Atypical Ductal Hyperplasia on Core Biopsy: Current Surgical Management Recommendations. Ann Surg Oncol. 2017;24(10):2848-2854.
8. Khan S et al. Papillary lesions of the breast: To excise or observe? Breast J. 2018;24(3):350-355.
9. Chou WYY et al. Radial scar on image-guided breast biopsy: is surgical excision necessary? Breast Cancer Res Treat. 2018;170(2):313-320.
10. Rakha EA et al. Characterization and outcome of breast needle core biopsy diagnoses of lesions of uncertain malignant potential (B3) in abnormalities detected by mammographic screening. Int J Cancer. 2011;129(6):1417-24.
11. Aroner SA et al. Columnar cell lesions and subsequent breast cancer risk: a nested case-control study. Breast Cancer Res. 2010;12(4):R61.
Eine normale Schilddrüsenfunktion ist Voraussetzung für eine erfolgreiche und gesunde Schwangerschaft. Abweichungen von den Normwerten können Auswirkungen auf den Schwangerschaftsausgang und die kognitive Entwicklung des Kindes haben. Aus diesem Grund ist es wichtig, physiologische und pathologische Veränderungen der Schilddrüsenfunktion zu erkennen und richtig zu behandeln.
Um eine optimale Schwangerschaftsbetreuung zu gewährleisten, ist ein einheitliches Vorgehen zu definieren. Dabei ist die interdisziplinäre Betreuung von Schwangeren mit manifester Hypo-/Hyperthyreose zusammen mit den Endokrinologen wichtig (1, 2, 3).Die Schilddrüse ist während der Schwangerschaft physiologischen Veränderungen ausgesetzt. Diese gilt es zu kennen und erkennen, um das Spektrum der Schilddrüsenerkrankungen zu verstehen.
Durch Östrogenstimulation verdoppelt sich das TBG (Thyroxin bindendes Globulin) in der ersten Schwangerschaftshälfte.
Das hCG (humanes Choriongonadotropin) wiederum hat eine Stimulationswirkung auf den TSH-Rezeptor. Durch den Anstieg des hCG im ersten Trimenon (Peak 10-12 SSW) steigen fT3 und fT4 häufig nur leicht an, dadurch sinkt das TSH. Im weiteren Schwangerschaftsverlauf normalisieren sich primär fT3 und fT4 und wenig später auch das TSH.
Die Messung von fT4 und fT3 ist störanfällig wegen der stark erhöhten Bindungsproteine, ein isoliert erniedrigtes fT4 ist daher gelegentlich zu beobachten und hat keinen Krankheitswert.
Durch den gesteigerten Umsatz der Schilddrüsenhormone steigt der Jodbedarf in der Schwangerschaft. Von der WHO wird zur Prophylaxe eine Zufuhr von 250µg Jod pro Tag in der Schwangerschaft und Stillzeit empfohlen (Jodzufuhr sollte 500µg/d nicht überschreiten). In der Schweiz ist seit 1. Januar 2014 der Jodgehalt im Speisesalz von 20 auf 25mg/kg erhöht worden, d.h. bei einer durchschnittlichen Salzzufuhr von 7-10g/d ist der Jodgehalt ausreichend. Vorsicht ist geboten bei Hyperthyreose, dort sollte ein Multivitaminpräparat ohne zusätzliches Jod gegeben werden (siehe Tab. 1).
Bedeutung der Schilddrüsenfunktion für die Schwangerschaft
Schilddrüsenfunktionsstörungen bei schwangeren Frauen sind insgesamt selten. So haben nur etwa 0.3-0.5% der Schwangeren eine manifeste Hypothyreose und 2-2.5% haben eine subklinische Hypothyreose (in nicht Jodmangel-Gebieten). Diese Zahlen sind unter anderem auf eine erhöhte Rate der Anovulation und daher Infertilität bei manifester Hypothyreose zurückzuführen.
Weiter haben nur 1.3% der Schwangeren eine hyperthyreote Stoffwechsellage, welche bei ca. ¼ der Frauen bis ins letzte Trimenon persistiert.
Risiken für Mutter und Kind sind v.a. in Bezug auf die manifesten Dysthyreosen vorhanden. Bei subklinischer Hypothyreose scheint der TPO-Status relevant, da bei TPO-negativen Frauen die Risiken erst bei einem TSH >5-10 mU/l sichtbar werden.
Universelles Screening versus Schilddrüsenfunktionstest auf Indikation
Das Screening von asymptomatischen Frauen ohne Anamnese einer Schilddrüsendysfunktion wird kontrovers diskutiert (4). Dafür spricht, dass bei Laboruntersuchungen auf Indikation 30-50% der latenten und manifesten Hypothyreosen verpasst werden. Das Screening gilt als kosteneffektiv und eine Therapie ist einfach einzuleiten. Dagegen sind die Auswirkungen einer subklinischen Hypothyreose auf die neurokognitive Entwicklung des Kindes nicht ausreichend gut belegt (5, 6). Gemäss dem Schweizer Standard erfolgt derzeit ein postkonzeptionelles Screening im 1. Schwangerschaftstrimenon.
Ein Screening präkonzeptionell wird bei gesunden asymptomatischen Frauen nicht empfohlen. Bei Sterilitätspatientinnen s. Richtlinien der Fachrichtung.
Bei einer Frau, die bereits eine bekannte substituierte Hypothyreose vor der Schwangerschaft hat, soll präkonzeptionell eine euthyreote Stoffwechsellage optimiert werden (TSH ≤ 2.5mU/L). In der Schwangerschaft soll direkt nach positivem Schwangerschaftstest eine Dosiserhöhung von ca. 30% erfolgen, also zum Beispiel eine Verdoppelung der gewohnten Dosis am Wochenende. Die Substitutionstherapie soll alle 4 bis 6 Wochen mittels TSH-Kontrollen überwacht werden. Im Folgenden werden Veränderungen der Schilddrüsen-Hormone, die durch das TSH-Screening aufgedeckt werden im Einzelnen erläutert (siehe Tab. 2 und 3).
Im Folgenden werden die wichtigsten hyperthyreoten Zustände im Einzelnen erläutert. Grundsätzlich ist eine interdisziplinäre Zusammenarbeit mit der Endokrinologie empfohlen (siehe Tab. 4 und 5).
Postpartum Thyreoditis
Als Sonderfall ist die Postpartum Thyreoditis (PPT) zu erwähnen. Es handelt sich hierbei um eine autoimmune Schilddrüsenfunktionsstörung mit Antikörperbildung (anti-TPO-AK). Sie tritt im ersten Jahr nach der Geburt auf, bei zuvor euthyreoter Stoffwechsellage. Die Prävalenz ist bei Diabetes mellitus Typ 1 3-4-fach erhöht, die allgemeine Prävalenz liegt bei 5-8%. Auf eine selbstlimitierende hyperthyreote Phase, folgt eine Hypothyreose und schliesslich Euthyreose. Die Diagnostik erfolgt über TSH, fT3 und fT4 und TRAK. Die Verlaufskontrollen sollten 4-8 wöchentliche TSH-Bestimmungen beinhalten. Die Therapie ist symptomatisch. Frauen mit einer PPT haben ein erhöhtes Risiko eine permanente Hypothyreose zu entwickeln. Aus diesem Grund ist analog zum Glucose-Screening bei GDM eine jährliche TSH-Kontrolle empfohlen.
Screening-Schema für den Alltag
Im klinischen Alltag verwenden wir in unserer Klinik ein standardisiertes Screening-Schema. Bei Unklarheiten sind wir im Austausch mit unseren Endokrinologen (siehe Abb. 1).
Abkürzungsverzeichnis
AK Antikörper
GDM Gestationsdiabetes
PPT Postpartum Thyreoditis
PTU Propylthiouracil
TBG Thyroxin bindendes Globulin
TPO-AK Thyroidperoxidase Antikörper (syn. MAK)
TRAK TSH-Rezeptor-Autoantikörper, Thyreotropin-
Rezeptor-AK (plazentagängig),
TSH Thyroidea stimulierendes Hormon
fT3 Trijodthyronin, 5fach stärkere biologische Wirkung als fT4
fT4 Thyroxin, Vorstufe von T3
L-T4 Levothyroxin (Thyroxin)
WE Wochenende
WoBe Wochenbett
Die Autorin hat keine Interessenskonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.
◆ Um eine optimale Schwangerschaftsbetreuung zu gewährleisten, ist ein einheitliches Vorgehen zu definieren. Dabei ist die interdisziplinäre Betreuung von Schwangeren mit manifester Hypo-/Hyperthyreose zusammen mit den Endokrinologen wichtig.
◆ Die Schilddrüse ist während der Schwangerschaft physiologischen Veränderungen ausgesetzt. Diese gilt es zu kennen und erkennen, um das Spektrum der Schilddrüsenerkrankungen zu verstehen.
◆ Durch den gesteigerten Umsatz der Schilddrüsenhormone steigt der Jodbedarf in der Schwangerschaft.
◆ Bei einer Frau, die bereits eine bekannte substituierte Hypothyreose vor der Schwangerschaft hat, soll präkonzeptionell eine euthyreote Stoffwechsellage erreicht werden (TSH ≤ 2.5mU/L).
◆ Bei vorbestehender Hyperthyreose empfiehlt sich präkonzeptionell eine endokrinologische Standortbestimmung und Evaluation der thyreostatischen Therapie
1. De Groot, Management of Thyroid Dysfunction during pregnancy and Postpartum: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline, J Clin Endocrinol Metab, 2012, 97(8):2543-2565
2. Up to date: Overview of thyroid disease in pregnancy
3. Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease during Pregnancy and the Postpartum 2017
4. Jouyandeh, Universal screening versus selective case-based screening for thyroid disorders in pregnancy, Endocrine 2015
5. Lazarus, Antenatal Thyroid Screening and Childhood Cognitive Function, The New England Journal of Medicine, 2012, Vol.366 No.6
6. Nazarpour, Thyroid dysfunction and pregnancy outcomes, Iran J Reprod Med Vol. 13 No.7.pp:387-396, 2015
In den letzten Jahren werden tendenziell immer mehr Fälle von invasiver Placentation sowohl prä- als auch intrapartal diagnostiziert. Die Entwicklung der modernen Sonographie in Kombination mit dem steigenden Prozentsatz an Uteruseingriffen (wie Sectio caesarea) sind hierfür hauptverantwortlich. Die rechtzeitige Erkennung einer abnorm invasiven Placenta ermöglicht ein optimales Management der Entbindung und erniedrigt sowohl die maternalen als auch kindlichen Morbiditäts- bzw. Mortalitätsraten.
Definition-Klassifikation
Als Placenta Accreta Spectrum (PAS) wird die abnormale Trophoblasteninvasion ins Myometrium und manchmal bis oder über die Serosa des Uterus beschrieben. Der genaue Mechanismus dieses Krankheitsbildes ist momentan unklar. Der vorherrschenden Theorie zufolge wird eine invasive Penetration durch eine mangelnde Dezidualisierung sowie ein gestörtes Gleichgewicht zwischen der Aktivität der Trophoblasten und der Deziduaschutzbarriere verursacht. Die placentaren Zotten können entweder die Dezidua basalis (Placenta accreta) oder das Myometrium (Placenta increta) penetrieren. Falls die Zotten durch das Myometrium die Uterusserosa oder Nachbarnorgane erreichen, redet man von einer Placenta percreta (Abb.1).
Risikofaktoren- Epidemiologie
Der wichtigste Risikofaktor für die Entwicklung einer Placentationsstörung ist die Placenta praevia im Zustand nach Sectio caesarea. In einer prospektiven Studie wurde festgestellt, dass unter schwangeren Frauen mit Placenta praevia die Frequenz einer Implantationsstörung mit der steigenden Anzahl der stattgehabten Sectiones korreliert, und zwar 3% bei der ersten Sectio, 11% bei der Re-Sectio, 40% bei der Re-Re-Sectio und bis zu 67% bei Status nach mehr als 4 Sectios. Falls keine Placenta praevia vorliegt, ist die Rate einer Implantationsstörung der Placenta deutlich tiefer, und zwar 0.03% bei der ersten Sectio, 0.2% bei der Re-Sectio und bis zu 0.8% bei der vierten Sectio caesarea (2).
Zu den Risikofaktoren gehören ebenfalls Uterusoperationen wie zum Beispiel Myomektomie mit Eröffnung des Endometriums, Kürettage, hysteroskopische Adhäsiolyse, Status nach manueller Placentalösung sowie andere Faktoren wie ein maternales Alter über 35 Jahren, rezidivierende Endometritiden, Mehrlingsgravidität, oder Embryontransfer (3,4).
Statistisch kommt heutzutage eine abnorm-invasive Placenta in ungefähr 1:500 Geburten vor, deutlich erhöht im Vergleich zur Inzidenz in den 1980er-Jahren (1:2500 Geburten) (5).
Klinik- Diagnostik
Idealerweise wird eine Placentationsstörung im Rahmen einer sonographischen Kontrolle festgestellt (Abb. 1 bis 6). Die Schwangeren sind meistens bis zu diesem Moment asymptomatisch. Falls eine tiefsitzende Placenta oder Placenta praevia vorliegt, sollte die Placenta detailliert kontrolliert werden, um potenzielle sonographische Marker auszuschliessen.
Ein ähnliches Vorgehen ist bei Status nach Sectio caesarea oder anderer uteriner Operation ebenfalls empfohlen.
Die sonographischen Kriterien für die Diagnose einer Placentationsstörung wurden durch die internationale Gesellschaft für abnormale invasive Placenta (International Society for abnormally invasive Placenta (IS-AIP)) festgestellt (siehe Tabelle 1) (6).
Klinisch kann sich eine nicht vordiagnostizierte invasive Placenta mit einer massiven Hämorrhagie während einer manuellen Placentalösung postpartal manifestieren. Die Placenta lässt sich je nach Infiltrationsgrad nur partiell oder unvollständig lösen (7,8). Andererseits könnte sie sich als vaginale Blutung unterschiedlicher Intensität bei vorbekannter Placenta praevia präsentieren. Eine Placenta percreta, welche die Harnblase penetriert hat, könnte sich klinisch gegebenfalls mit einer Hämaturie manifestieren.
Eine Magnetresonanztomographie (MRI) kann zur Beurteilung einer potenziell invasiven Placenta an der Hinterwand durchgeführt werden. Zusätzlich bietet diese Methode eine vernünftige Evaluation einer möglichen lateralen oder parametranen Infiltration, welche mit der Sonographie oft schwer beurteilbar ist. Die Befunde der MRI sollten in Zusammenhang mit der sonographischen Bildgebung und der Klinik interpretiert werden (9).
Komplikationen
Eine Schwangerschaft mit invasiver Placentation ist per se mit erhöhter mütterlicher Morbidität und Mortalität assoziiert. Die erschwerte bzw. fehlende spontane Placentalösung nach der Geburt führt aufgrund der Hypervaskularisation zu einer massiven postpartalen Hämorrhagie. Das Ausmass der Blutung steht in direktem Zusammenhang mit dem Infiltrationsgrad der Placenta. Eine peri- oder postpartale Anämie bis zur ErythroÂzytentransfusion ist einzukalkulieren. Eine noch stärkere postpartale Hämorrhagie kann zu Gerinnungsstörungen wie disseminierte intravasale Koagulopathie, Niereninsuffizienz, notfallmässiger Hysterektomie oder allenfalls zum Tod führen.
In seltenen Fällen einer Placenta percreta mit Infiltration der Harnblasenwand sind unter anderem Blasenverletzungen, Fistelbildung, Wundheilungsstörungen bis hin zur Niereninsuffizienz dokumentiert (10).
Management
Sobald sonographisch der Verdacht auf eine Implantationsstörung der Placenta besteht, kann das gezielte präoperative Management eine Minimierung der mütterlichen und fetalen Morbidität und Mortalität gewährleisten. Die Entbindung durch eine geplante Sectio caesarea nach ausführlicher Aufklärung der möglichen Komplikationen (bis zu transfusionsbedürftiger Hämorrhagie, Organschaden oder Hysterektomie) ist stets empfohlen. Die Sectio sollte zwischen der 34 0/7 und 35 6/7 Schwangerschaftswoche durchgeführt werden, um das Auftreten von Geburtsbestrebungen zu reduzieren. Falls sich vorher Frühgeburtsbestrebungen wie vorzeitiger Blasensprung, Wehentätigkeit oder starke Blutung zeigen, ist ein Vorziehen der Operation empfehlenswert. Falls die Entbindung vor der abgeschlossenen 35.Schwangerschaftswoche durchgeführt werden sollte und die Schwangere in stabilem Allgemeinzustand ist, ist eine Lungenreifungsinduktion sinnvoll.
Eine Sectio bei Verdacht auf invasive Placenta sollte idealerweise im Zentrumspital mit neonatologischer und adulter Intensivstation stattfinden. Ein intradisziplinäres Vorgehen zwischen Geburtshelfern und Anästhesisten (und eventuell Urologen, Chirurgen oder Radiologen) mit bestmöglicher Expertise senkt die intra- und postoperative Komplikationsrate (11).
Um das Risiko einer Blutungsanämie zu reduzieren, wird in den letzten Jahren die intraoperative Anwendung eines Cellsavers favorisiert.
Im Falle einer ausgedehnten Invasion mit einem erhöhten Risiko für eine Hysterektomie ist eine prophylaktische präoperative Doppel-J-Katheter Einlage in Erwägung zu ziehen.
Wenn die invasive Placenta bereits die Uterusserosa erreicht hat, ist eine geplante Sectio-Hysterektomie zu antizipieren, um eine lebensbedrohliche Hämorrhagie zu vermeiden.
Das Belassen der invasiven Placenta in situ nach der Kindsentwicklung wurde bereits in vereinzelten Fällen als Behandlungsoption beschrieben. Die Placenta löst sich entweder von alleine ab oder wird mit einer hysteroskopischen Placentaresektion im Intervall entfernt. Dieses Vorgehen hat in einigen Fällen erfolgsversprechende Resultate gezeigt (12).
Die intraoperative Embolisation der Arteriae uterinae könnte ebenfalls bei hohem Blutverlust in Erwägung gezogen werden.
Chefärztin Geburtshilfe Kantonsspital Graubünden
Frauenklinik Fontana
Departement Gynäkologie und Geburtshilfe
Lürlibadstrasse 118
7000 Chur
carolin.blume@ksgr.ch
Die Autoren haben keine Interessenkonflikte in Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.
â—† Die abnorme Invasion der Placenta stellt einen echten geburtshilflichen Notfall mit steigender Inzidenz dar.
◆ Eine Placenta praevia in der jetzigen Schwangerschaft bei Status nach Sectio caesarea ist unter anderem der bedeutsamste Risikofaktor für das Auftreten einer Placentationsstörung.
◆ Eine Placentationsstörung wird entweder präpartal im Rahmen der sonographischen Kontrolle oder peripartal während einer erschwerten Placentalösung mit meistens starker Hämorrhagie festgestellt.
◆ Eine sorgfältige sonographische Beurteilung der Placenta, insbesondere wenn ein oder mehrere Risikofaktoren vorliegen, ermöglicht die Minimierung der intrapartalen Morbidität und Mortalität.
◆ Die Entbindung in einem Zentrumspital mit erfahrenem intradisziplinärem Personal und Intensivstation sind bei dem Verdacht einer invasiven Placenta zu empfehlen.
1. Placenta Accreta Spectrum Robert M. Silver, M.D. and D. Ware Branch, M.D. N Engl J Med 2018; 378:1529-1536 DOI:10.1056/NEJMcp1709324
2. Silver RM, Landon MB, Rouse DJ, et al. Maternal morbidity associated with multiple repeat cesarean deliveries. Obstet Gynecol 2006; 107:1226.
3.Nageotte MP. Always be vigilant for placenta accreta. Am J Obstet Gynecol 2014; 211:87.
4.Fitzpatrick KE, Sellers S, Spark P, et al. Incidence and risk factors for placenta accreta/increta/percreta in the UK: a national case-control study. PLoS One 2012; 7:e52893.
5. Wu S1, Kocherginsky M, Hibbard Ju. Am J obstet gynecol. 2005 May;192(5):1458-61. Abnormal placentation: twenty-year analysis.
6. Collins SL, Ashcroft A, Braun T, Calda P, Langhoff-Roos J, Morel O, Stefanovic V, Tutschek B, Chantraine F (Europ Working Group on Abnormally Invasive Placenta; EW-AIP): Proposal for standardized ultrasound descriptors of abnormally invasive placenta (AIP). Ultrasound Obstet Gynecol. 2016 Mar; 47(3): 271–5. doi: 10.1002/ uog.14952. PubMed PMID: 26205041.
7. Khong TY, Healy DL, McCloud PI. Pregnancies complicated by abnormally adherent placenta and sex ratio at birth. BMJ 1991; 302:625.
8. Mehrabadi A, Hutcheon JA, Liu S, et al. Contribution of placenta accreta to the incidence of postpartum hemorrhage and severe postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol 2015; 125:814.
9. Berkley EM, Abuhamad AZ. Prenatal diagnosis of placenta accreta: is sonography all we need? J Ultrasound Med 2013; 32:1345.
10. Zelop CM, Harlow BL, Frigoletto FD Jr, et al. Emergency peripartum hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 1993; 168:1443.
11. Eller AG, Bennett MA, Sharshiner M, et al. Maternal morbidity in cases of placenta accreta managed by a multidisciplinary care team compared with standard obstetric care. Obstet Gynecol 2011; 117:331.
12. Collins SL, Alemdar B, van Beekhuizen HJ, et al. Evidence-based guidelines for the management of abnormally invasive placenta: recommendations from the International Society for Abnormally Invasive Placenta. Am J Obstet Gynecol 2019; 220:511.
