Surtout de nos jours, où beaucoup de gens doivent porter un masque, l’ un / l’ une ou l’ autre se dérangera d’ une haleine incommodante. Un journal suisse du dimanche connu a fait un reportage sur ce sujet en juillet 2020, encourageant un nombre croissant de patients à consulter leur médecin généraliste ou spécialiste pour ce problème. L’ objectif de cet article est de montrer que dans la majorité des cas, une amélioration des symptômes peut être obtenue avec des mesures souvent simples.

Il est donc certainement important et pertinent de se pencher sur cette question d’ actualité et de fournir un résumé à cet égard. Les plaintes ne sont pas faciles à objectiver dans la pratique clinique quotidienne et sont souvent minimisées (« Ce n’ est pas si grave. »). Je voudrais pourtant montrer ici que dans la plupart des cas, une amélioration symptomatique peut être obtenue par des mesures simples. Comme spécialiste ORL exerçant en cabinet, j’ aimerais traiter le sujet de manière aussi compréhensible que possible et vous montrer les principales causes et les options thérapeutiques correspondantes.

Foetor et halitose – distinction terminologique

Au début, il est important de définir les termes avec précision. Parfois ces termes sont utilisés comme synonymes. Toutefois, une distinction doit être faite entre le foetor – une odeur désagréable provenant de la cavité buccale et donc due à une cause intra-orale – et l’  halitose. L’ halitose décrit une mauvaise haleine due à diverses causes métaboliques systémiques. Ici il s’ agit en fait plus d’ une odeur incommodante de l’ air expiré que d’ un problème d’ haleine. Les termes d’ ozostomie ou de cacostomie ne sont que rarement utilisés (1).
Historiquement, le problème apparaît déjà dans la mythologie grecque, dans laquelle Aphrodite aurait puni les femmes de l’ île grecque de Lemnos d’ une haleine nauséabonde parce qu’ elles avaient négligé ses sanctuaires. Plus récemment l’ histoire du Roi Soleil Louis XIV en France est tout aussi connue, lui qui souffrait d’ une haleine nauséabonde en raison d’ une complication abcédante survenue après un traitement dentaire. Du film « Autant en emporte le vent » on connaît le baiser le plus célèbre de l’ histoire du cinéma. L’ actrice Vivian Leigh dira plus tard à propos de son partenaire Clark Gable qu’ il avait « de fausses dents et une mauvaise haleine ».
Linus Pauling, lauréat américain du prix Nobel de chimie, a été le premier à pratiquer une chromatographie gazeuse de l’ air expiré et a pu détecter plus de 200 substances volatiles différentes, essentiellement organiques (2). Des études plus poussées, réalisées avec des instruments améliorés, ont permis de découvrir jusqu’ à 3 000 de ces substances volatiles. Dans l’ air expiré par un être humain normal, on trouve à côté de l’ azote, de l’ oxygène et du dioxyde de carbone une proportion d’ environ 1 % de divers autres composants gazeux. Ce 1% peut contenir des substances volatiles extrêmement fortes et odorantes, contenant principalement du soufre, de sorte que l’ air exhalé est perçu comme désagréable, voire insupportable. Il ne s’ agit pas seulement d’ un problème touchant l’ acteur susmentionné et l’ ancien roi de France, une nouvelle méta-analyse montre une prévalence de 31,8 % (3). Il s’ agit donc d’ un problème commun auquel le dentiste, le médecin de famille et le spécialiste en ORL sont de plus en plus souvent confrontés à l’ heure actuelle, encore plus avec l’ obligation accrue du port du masque.

Les causes

En ce qui concerne les causes (3 – 8) on distingue entre un problème buccal causant un foetor, et les causes extra-orales, entraînant une halitose. La cause intra-buccale la plus fréquente est un problème d’ hygiène bucco-dentaire insuffisante, laissant persister des résidus de nourriture dans la cavité buccale. Ces résidus alimentaires entraînent une colonisation bactérienne avec formation de substances volatiles contenant du soufre, qui conduisent ensuite au foetor. Il en va de même pour les prothèses dentaires mal entretenues, la parodontose ou les dents cariées. Des inflammations telles que l’ amygdalite chronique, l’ angine tonsillaire, les abcès intra-oraux, ainsi que de rares infections par des agents pathogènes spéciaux, comme la syphilis ou la diphtérie, peuvent également causer un foetor. Il est important aussi de faire la différence avec un nez malodorant (l’ ocène) qui se produit par exemple en cas de rhinite atrophique. Les tumeurs avec des composantes nécrotiques sises dans la cavité buccale ou dans le larynx/pharynx peuvent également provoquer une forte odeur. La sécheresse de la bouche, comme cela peut arriver dans les professions orales, un syndrome d’ apnée obstructive du sommeil, une carence alimentaire, ainsi qu’ une salivation réduite, par exemple dans le syndrome de Sjögren, peuvent aussi causer une mauvaise haleine. Une imprégnation locale, par exemple par des huiles essentielles, l’ alcool ou le tabac, est également une cause courante d’ haleine nauséabonde. En résumé, les causes intra-orales sont principalement dues à une hygiène bucco-dentaire insuffisante ou à une inflammation bactérienne locale. Chez 85 à 90 % des patients se plaignant de mauvaise haleine, on trouve une cause orale, c’ est-à-dire qu’ il s’ agit d’ un foetor.
Dans 10 à 15 % des cas, l’ halitose est due à diverses causes métaboliques systémiques, telles que les maladies des voies respiratoires avec une bronchite purulente, des bronchectasies ou une pneumonie. De même les maladies du tractus gastro-intestinal, en particulier des carcinomes, les diverticules de rétention, l’ achalasie ou la sténose gastrique peuvent entraîner une halitose. Les maladies métaboliques telles que l’ urémie (foetor urémique), le diabète sucré ou l’ insuffisance hépatique (foetor hépatique) peuvent aussi être associées à une mauvaise haleine. Pendant un jeûne prolongé, l’ acidocétose qui en résulte peut être détectée dans l’ air expiré.
Plus rarement il s’ agit d’ un problème psychosomatique. Un patient atteint d’ une pseudohalitose peut être ainsi fermement convaincu de souffrir d’ une halitose ou d’ un foetor, sans trouvailles objectives à l’ examen clinique. Il arrive que ces patients s’ adonnent à une hygiène bucco-dentaire excessive. Dans ce cas notre tâche doit être de rassurer le patient et de le convaincre qu’ il n’ y a pas vraiment de mauvaise haleine.

Diagnostic

En matière de diagnostic, la littérature fait souvent référence à un test subjectif et un test objectif dans l’ évaluation organoleptique. Lors d’ un test organoleptique subjectif, un médecin expérimenté évalue l’ air expiré du patient avec son propre sens de l’ odorat. Les résultats sont ensuite documentés et consignés dans un tableau. Lors d’ un test organoleptique objectif, une mesure peut être effectuée à l’ aide d’ un chromatographe gazeux. Cependant, ces appareils sont très grands et compliqués à utiliser et à entretenir. Une option plus simple et plus pratique est la mesure dite VSC (volatile sulphur compounds) à l’ aide d’ un halimètre (10). Cela permet de quantifier les composés volatils du soufre et d’ évaluer objectivement les symptômes. Les scores du test organoleptique objectif et du test subjectif semblent être en corrélation dans la littérature (11), cependant, le test subjectif n’ est probablement plus effectué de manière standard et semble obsolète, surtout à l’ époque du coronavirus. Je pense que ces mesures ont surtout leur place dans les consultations spécialisées des grands hôpitaux centraux. Dans mon cabinet médical ORL, il s’ agit principalement d’ exclure les pathologies mentionnées ci-dessus, telles que des causes inflammatoires ou une tumeur, au moyen d’ un examen clinique comprenant une endoscopie nasale et un examen endoscopique par fibres du pharynx et du larynx. Cela comprend aussi une anamnèse approfondie et un examen clinique minutieux en connaissance des causes possibles. D’ autres examens peuvent également être indiqués, tels qu’ une polygraphie respiratoire en cas de suspicion d’ un syndrome d’ apnée nocturne ou un test de Saxon avec échographie des glandes salivaires si un syndrome de Sjögren est soupçonné.
Le diagnostic de base posé par un médecin de famille comprend certainement un examen de laboratoire afin d’ exclure les causes systémiques susmentionnées. En cas de suspicion clinique, il peut être nécessaire d’ organiser des examens spécialisés supplémentaires, par exemple avec un spécialiste en ORL, un pneumologue ou un gastro-entérologue.

Traitement

Comme une cause intra-buccale est souvent à l’ origine des plaintes, il est particulièrement important d’ enseigner au patient une hygiène bucco-dentaire conséquente. Il s’ agit principalement d’ un nettoyage des dents approfondi, ainsi qu’ éventuellement d’ un nettoyage de la surface de la langue, par exemple à l’ aide d’ un racleur de langue. Le racleur de langue (ou gratte-langue), en particulier, semble être un outil très efficace et il existe de bonnes données concernant son efficacité. L’ objectif est de parvenir à une réduction de la colonisation bactérienne par une application régulière en combinaison avec l’ hygiène dentaire. Dans la littérature, il existe diverses approches thérapeutiques qui, par exemple, appliquent des substances probiotiques sur le racleur de langue et permettent ainsi de réduire le foetor (12). En cas de problèmes dentaires, le dentiste peut être consulté pour un nettoyage régulier des dents. Des solutions de rinçage de la bouche telles que la chlorhexidine peuvent également être utilisées. Le thé noir, la menthe poivrée, l’ eucalyptus, les comprimés de chlorophylle et les grains de café à mâcher sont recommandés comme remèdes domestiques. Dans le domaine ORL, une amygdalectomie peut être envisagée en cas de calculs amygdaliens ou d’ infections récurrentes dans la zone des amygdales. Il est bien sûr essentiel de diagnostiquer et de traiter une tumeur, un éventuel syndrome de Sjögren, ainsi que de chercher un syndrome d’ apnée nocturne dans l’ anamnèse. Il peut être nécessaire d’ objectiver et de traiter les troubles respiratoires liés au sommeil, éventuellement en pratiquant une polygraphie respiratoire, afin de minimiser la sécheresse de la bouche. Pour des causes plus rares dans le domaine des maladies des voies respiratoires ou du tractus gastro-intestinal, on se tiendra aux examens et recommandations du spécialiste.

Traduction basée sur l’article original paru en allemand dans « der informierte arzt » 10_2020
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D’ici 2040, la proportion des seniors de 65 ans et plus devrait augmenter de 49%, passant de 1 641 204 à 2 445 764 personnes. La progression atteignant 83% chez les personnes de 80 ans et plus. Il s’en suivra une augmentation des maladies chroniques invalidantes et de la dépendance, ce qui aura un impact sur presque tous les aspects de la société, notamment sur les dépenses liées à notre système de santé. Vu l’importance des habitudes alimentaires, la mise sur pied d’une « stratégie suisse de nutrition 2017-2024 » devrait permettre d’atténuer les pressions exercées sur l’inflation des coûts de la santé. Cet article vise à mettre en évidence des recommandations d’un mieux manger visant à accroître l’espérance de vie en bonne santé des seniors non vulnérables vivant à domicile et à alléger ainsi le fardeau des maladies non transmissibles (MNT).

La première Enquête Nationale sur l’Alimentation, menuCH, a montré que la population suisse âgée de 18 à 75 ans possédait de très bonnes connaissances sur les recommandations nutritionnelles, mais que par contre leur adoption restait faible (1). En bref, les écarts par rapport à une alimentation équilibrée se traduisaient par une consommation trop élevée de sucreries et de viande, avec un manque de fruits et de légumes..
Le récent rapport d’experts de la Commission fédérale de l’ Alimentation (COFA) « Nutrition vieillissement » (2) mentionne qu’en moyenne, les personnes âgées :

• boivent suffisamment d’eau (près de 1,5 litre par jour),
• consomment tous les jours entre 2 et 3 portions de fruits et entre 1,5 et 3 portions de légumes (selon les études),
• respectent probablement les recommandations en matière d’apports énergétiques,
• respectent approximativement les recommandations en matière d’ apports protéiques destinées aux personnes âgées en bonne santé,
• ont une prévalence élevée de carences en vitamine D,
• présentent avec l’âge des carences en vitamines B12 et B9 (acide folique).

En vieillissant, en plus des MNT, les déséquilibres alimentaires vont engendrer un risque accru des principales affections suivantes :

• la dénutrition (consommation ou absorption insuffisante ou déséquilibrée d’énergie, de protéines ou d’autres nutriments),
• la sarcopénie,
• la vulnérabilité (frailty),
• les démences,
• les affections gingivo-dentaires,
• ainsi qu’une réduction des défenses immunitaires et leurs conséquences.

Les bienfaits d’une alimentation saine chez les seniors

Une alimentation saine correspond à une alimentation équilibrée alliant l’apport de tous les nutriments nécessaires au bon fonctionnement des différents systèmes de l’organisme tout en veillant à respecter leurs besoins spécifiques, ses capacités métaboliques et d’ épuration selon l’âge et le sexe.
Au-delà d’ être un besoin fondamental de l’ être humain, une alimentation saine procure un sentiment de bien-être physique et psychique, ainsi qu’une amélioration de la qualité de vie. Elle freine l’ avancée du vieillissement en préservant les capacités fonctionnelles. Elle permet également de réduire le risque de survenue des MNT et des autres maladies mentionnées ci-dessus.

Quels sont les besoins nutritionnels spécifiques des seniors ?

Bien que les preuves scientifiques soient insuffisamment étayées car elles proviennent en majorité d’ études d’observation de qualité variable, les experts de la COFA reconnaissent qu’ en général, les besoins des personnes âgées non vulnérables ont des apports nutritionnels recommandés identiques à ceux des adultes d’ âge moyen tels qu’explicités dans la pyramide alimentaire suisse disponible sur le site web de la Société suisse de nutrition (www.sge-ssn.ch). Toutefois ces experts y apportent les nuances suivantes :

• généralement les besoins énergétiques diminuent légèrement avec l’ âge, de l’ ordre de 100 à 200 Kcal/j chez les hommes et de 100 à 300 Kcal/j chez les femmes,
• l’ apport protéique doit être légèrement augmenté de 0.8-0.9 à 1.0-1.2 g/kg de poids corporel,
• une supplémentation en vitamine D (20 µg/j) est recommandée en raison de la perte progressive de la capacité de synthèse cutanée de cette vitamine avec l’ âge,
• un dépistage d’ une possible carence en vitamine B12 est recommandé chez les personnes à risque en raison d’ une affection intestinale ou d’ une pharmacothérapie entravant la résorption intestinale, et c’ est également le cas lors de symptômes laissant suspecter un déficit de cette vitamine,
• une déficience en acide folique (vitamine B9) peut être fréquente chez les personnes âgées, en particulier chez celles qui sont devenues vulnérables ou dépendantes, le plus souvent en raison d’ une prise insuffisante d’ aliments riches en acide folique. L’ éthylisme chronique ou certains médicaments (p.ex. l’ hydantoïne, le méthotrexate, les diurétiques de l’ anse), accroissent ce risque. Dépistage et traitement de la carence en folates sont recommandés en cas de manifestations cliniques.

Les tableaux 1 et 2 résument les apports recommandés en nutriments, vitamines et minéraux, chez les personnes âgées non vulnérables. Il s’ agit-là d’ indicateurs qui, en complément avec la pyramide alimentaire, devraient faciliter la composition des repas visant à l’ équilibre alimentaire sur plusieurs jours.
En somme, manger de façon variée, régulière, adaptée aux besoins énergétiques et protéiques suffit généralement à couvrir les besoins nutritionnels si l’ on y ajoute la supplémentation en vitamine D.

Le régime de type méditerranéen et ses avantages

A l’ heure actuelle, il apparaît qu’ une alimentation équilibrée ne devrait plus être basée sur des régimes comportant la restriction de tel ou tel nutriment ou aliment (p.ex. graisses, cholestérol, viande et produits carnés) ou au contraire la supplémentation en tel ou tel nutriment (p.ex. graisses oméga-3, compléments alimentaires), mais sur un « pattern alimentaire », c’ est-à-dire à un régime ou une diète qui représentent un ensemble approprié de divers types d’aliments, d’ ingrédients et de boissons. Parmi les nombreux régimes existants, le régime méditerranéen de tradition millénaire est celui qui a été le plus étudié. Comme le montrent les revues systématiques et les méta-analyses successives, son efficacité à réduire significativement la morbidité et mortalité dues aux MNT, y compris la vulnérabilité et les démences, a pu être démontrée tant sur la base d’ études observationnelles de cohortes que d’ études randomisées interventionnelles dans de nombreux pays autres que la Grèce et l’ Italie (3-5).

A titre d’ exemple, l’ adhérence à une diète de type méditerranéenne pour 2339 personnes âgées de 70 à 90 ans suivies pendant 10 ans a été associée à une réduction significative de la mortalité totale (-23%), coronarienne (-39%), cardiovasculaire (-29%) et d’autres causes (-39%), la baisse de la mortalité par cancers étant non significative (-10%) (6). Certes ces études comportent des limitations méthodologiques liées notamment à la saisie des habitudes alimentaires. Mais, la cohérence des résultats plaide en faveur d’ une telle diète qui peut être également applicable en Suisse à l’ aide de la pyramide méditerranéenne (fig. 1) et du tableau de son score d’ adhérence à cette diète (tab. 3).

En bref, la pyramide méditerranéenne qui mentionne les fréquences de consommation des items alimentaires complète la pyramide suisse. S’ il existe de nombreux index ou scores d’ alimentation saine, celui présenté ici par F. Sofi et al. (tab. 3) a l’ avantage d’ être simple d’ utilisation et d’ avoir été établi sur un ensemble de 18 études prospectives réalisées en Europe, aux USA et en Australie. A noter que chaque incrément de 2 pts de ce score, oscillant en 0 et 18, est corrélé à une réduction de 9% de la mortalité totale, de 10% de la morbidité/mortalité cardiovasculaire et de 5% de la mortalité par cancer.

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La sclérose en plaques (SEP) est une maladie inflammatoire conduisant à une destruction de la gaine de myéline et des fibres nerveuses. En Suisse, il est estimé que 15  000 personnes souffrent de cette maladie. Les premiers symptômes apparaissent le plus souvent entre 20 et 40 ans, ce qui rend cette maladie neurologique la plus fréquente dans cette tranche d’ âge.

Dans la SEP, un dérèglement du système immunitaire est observé ; ce dernier est composé d’ un système immunitaire inné, qui répond rapidement aux attaques externes et d’ une réponse immunitaire spécifique, appelé réponse adaptative. Dans cette maladie, les lymphocytes du système immunitaire adaptatif sont activés à l’ extérieur du système nerveux central (SNC), soit principalement au niveau des organes lymphoïdes secondaires. Les lymphocytes traversent ensuite la barrière hémato-encéphalique (BHE) et infiltrent le SNC à différentes localisations et à différents moments, ce qui conduit à l’  apparition séquentielle de plaques (1). Histologiquement, ces plaques sont caractérisées par des infiltrats péri-veinulaires focaux de cellules immunitaires (lymphocytes T activés, macrophages, lymphocytes B), par un œdème témoignant de la rupture de la BHE puis par des zones de démyélinisation et de perte axonale. Ces agressions répétées conduisent progressivement à une souffrance du parenchyme cérébral et médullaire.
L’ origine de la SEP est multifactorielle. Les études d’ association à l’ échelle du génome (GWAS) ont montré que la susceptibilité génétique est associée principalement à des gènes liés au système immunitaire. L’ haplotype HLADRB1*1501 est le gène le plus associé à la SEP et augmente le risque de 4 fois de développer la maladie (2). Des jumeaux monozygotes ont cependant seulement 25 % de risque de développer tous deux la SEP, ce qui laisse une grande part de responsabilités aux facteurs environnementaux (3). En premier, l’ exposition aux agents infectieux, plus particulièrement au virus EBV, virus de la famille des Herpes. Une étude longitudinale prospective de militaires américains a montré que la totalité des individus qui développaient une SEP suivant leur inclusion dans l’ étude avaient une réponse immunitaire contre EBV alors que 35 % des soldats n’ ayant pas développé la maladie avaient des sérologies EBV négatives. L’ exposition au virus EBV est donc nécessaire mais pas suffisante pour développer la maladie (4). Parmi les autres facteurs environnementaux,
le tabagisme joue un rôle néfaste sur la progression de la SEP (5). On compte 50 % de patients SEP de plus parmi les tabagiques (6). Le risque de SEP est inversement proportionnel au temps que les enfants passent dehors et ceci en lien avec les carences en vitamine D (7).

Symptômes de la SEP

Etant donné l’ atteinte possible de toutes les structures du SNC, les symptômes et signes cliniques sont divers. La neuropathie optique rétrobulbaire (NORB), caractérisée par une baisse de l’ acuité visuelle monoculaire et des douleurs à la mobilisation oculaire, révèle la maladie jusqu’ à 30 % des cas. Une myélite, avec possiblement un déficit sensitif ou moteur d’ intensité variable et parfois des troubles vésico-sphinctériens avec des urgences mictionnelles est un autre mode de présentation. Des troubles de l’ équilibre, de la marche, une atteinte cérébelleuse, la présence de douleurs neurogènes, fatigue et troubles cognitifs sont de même fréquemment observés.

Formes cliniques de la SEP

Les symptômes neurologiques qui s’ installent de façon subaiguë entre quelques heures et quelques jours et qui durent plus que 24 heures (en dehors d’ un contexte infectieux), correspondent à des poussées. Ces symptômes vont récupérer de manière plus ou moins complète, c’ est la phase de rémission. Plus rarement, les symptômes neurologiques, en particulier les troubles de la marche, vont s’ installer progressivement avec une aggravation continue sur une période de plus d’ un an. Sur la base de la présentation neurologique, plusieurs formes de sclérose en plaques sont identifiées.
La forme poussée-rémission (ou récurrente-rémittente) est la forme la plus fréquente au début de la maladie (environ 80 % des patients). Elle débute le plus souvent entre 20 et 40 ans avec une prédominance féminine (ratio femme/homme à 3 : 1) et se caractérise par des poussées qui peuvent conduire à des séquelles neurologiques qui sont stables entre les poussées.
Après 15-20 ans de maladie, les poussées deviennent moins fréquentes et une progression neurologique est observée indépendamment des poussées, ceci correspond à la forme secondairement progressive, la forme tardive de la forme rémittente-récurrente (8).
Chez environ 20 % des patients, les symptômes neurologiques sont d’ emblée lentement progressifs sans poussées se manifestant surtout par des troubles de la marche ou des troubles cognitifs. Il s’ agit de la forme primaire progressive.

Diagnostic

Le diagnostic de la SEP repose sur des arguments cliniques (poussées et progression), radiologiques (sur la base de l’ IRM cérébro-médullaire) et biologique (analyse du liquide céphalorachidien (LCR)). L’ analyse du LCR permet l’ exclusion d’ une cause alternative et d’ établir la dissémination dans le temps de part la présence de bandes oligoclonales (BOC) présentes uniquement dans le LCR et pas le sérum. Les critères diagnostiques sont réévalués environ tous les 5 ans, les derniers étant les Critères McDonald 2017 (9). Ils sont basés sur des critères de dissémination dans le temps (plusieurs poussées cliniques et/ou lésions d’ âge différents à l’ imagerie par résonance magnétique (IRM) et/ou présence de BOC dans le LCR uniquement) et de dissémination dans l’ espace (lésions localisées dans au moins deux endroits différents du SNC). L’ exclusion d’ une cause alternative est également nécessaire, le diagnostic de SEP reste un diagnostic d’ exclusion.

Prise en charge clinique

La sclérose en plaques n’ est pas une maladie curable, cependant les traitements disponibles aujourd’ hui permettent de freiner et bloquer l’ évolution de la maladie. La prise en charge repose sur le traitement médicamenteux de la poussée, les traitements de fond qui permettent de freiner l’ évolution de la maladie, les traitements symptomatiques et la correction des facteurs de risque environnementaux.

Traitement de la poussée

Le traitement de la poussée consiste en de hautes doses de corticostéroïdes qui peuvent s’ administrer en intraveineux, soit du Solumédrol 1 gr 1 x /jour sur 3 jours ou 500 mg 1 x /jour sur 5 jours. Récemment, il a été montré que des doses orales à des doses similaires (Médrol) peuvent être utilisées (10). Cependant, ce traitement ne change pas l’ évolution au long cours mais permet une récupération plus rapide des symptômes. Il est donc réservé à des symptômes invalidants (e.g. perte de vision sévère, atteinte motrice sévère). Un schéma dégressif de Prednisone n’ est en général pas prescrit et est réservé en cas de myélite transverse ou de névrite optique sévère.

Traitements de fond

La recherche et les études cliniques des dernières décennies ont permis de mettre en place des traitements de fond qui réduisent le risque de présenter une nouvelle poussée, l’ apparition de nouvelles lésions radiologiques et qui ralentissent la progression de la maladie. Afin d’ optimiser l’ efficacité de ces traitements, ils sont à introduire rapidement lorsqu’ un diagnostic de SEP a été posé, car la dégénérescence neuronale et l’ atrophie cérébrale débutent dès les premiers symptômes et même avant la première poussée (11). Les premiers traitements injectables de fond, en particulier les interférons, ont été mis sur le marché il y a 40 ans, ils ont été suivis par de nombreux traitements résumés ci-dessus (tab. 1). Ces traitements se distinguent par leurs modes d’ action, leurs effets secondaires et leurs profils de tolérance. Certains peuvent se donner en première ligne et d’ autres seulement en deuxième ou troisième ligne. Nous n’ aurons pas le temps dans le cadre de cet article de discuter en détail de ces traitements. Cependant, un message important réside dans la notion de deux concepts qui se dessinent actuellement pour contrôler le système immunitaire: 1° les traitements pris en continus, immunomodulateurs ou immunosuppresseurs, qui contrôlent les réponses immunitaires de façon réversibles et 2° les traitements d’ induction, pris de façon ponctuelle qui permettent une recon-
stitution immunitaire qui devraient permettre de ne plus nécessiter de traitement ultérieur mais dont les effets sont difficilement réversibles.

Traitements symptomatiques

La prise en charge symptomatique est également importante avec introduction de traitement pour la spasticité, les douleurs, la dépression, les troubles neuro-urologiques et la fatigue dont nous ne pourrons pas discuter en détail ici.

Modification des facteurs environnementaux

En parallèle des traitements de fond, une bonne hygiène de vie est recommandée et la modification de certains facteurs environnementaux est importante. Même une fois que la maladie s’ est déclarée, arrêter de fumer reste utile, chaque année de tabagisme supplémentaire accélère de 4.7 % le taux de conversion de SEP poussée-rémission vers une forme progressive (12). Les réactifs contenus dans la fumée de cigarette confèrent ce risque et pas la nicotine. Une substitution en cas de carence en Vitamine D est également recommandée. Bien que seules certaines études retrouvent une diminution de l’ activité de la SEP suite à une substitution en vitamine D, beaucoup de ces études manquent de puissance et ne sont pas suffisamment longues. Cependant devant l’ innocuité d’ une substitution en vitamine D et la probabilité que celui-ci aide à combattre la SEP, nous préconisons une supplémentation en vitamine D lorsque le taux de calcitriol (25-OH cholécalciférol) est inférieur à 30 ng/ml (75 nmol/l). Il n’ y a pas de régime alimentaire spécifique pour la SEP, cependant les études de cohortes ont montrés qu’ une alimentation saine diminue le risque de poussée. Nous ne pouvons que recommander de suivre les recommandations suisses pour une alimentation équilibrée. La poursuite d’ une activité physique régulière associée est également recommandée et peut améliorer les symptômes de fatigue.

Adresses utiles et ouvrage de références à consulter :
– Société suisse de sclérose en plaques : https://www.multiplesklerose.ch/fr/
– L’ Essentiel : Sclérose en Plaques, 2019 RMS éditions/ Médecine et Hygiène

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