La prescription inappropriée d’ antibiotiques est courante pour les infections respiratoires. Cela est notamment le cas dans les établissements médico-sociaux (EMS), contribuant à l’ antibiorésistance et exposant les résidents à des effets indésirables évitables. Cet article explore différentes pistes d’ optimisation des prescriptions, en s’ appuyant à la fois sur des stratégies validées de programmes d’ antibiotic stewardship, et sur des approches innovantes, telles que des algorithmes décisionnels intégrant des tests point-of-care ou l’ utilisation de l’ échographie pulmonaire comme aide au diagnostic.

The inappropriate prescription of antibiotics is common for respiratory infections. This is particularly the case in nursing homes, contributing to antibiotic resistance and exposing residents to preventable adverse effects. This article explores various ways to optimise prescribing practices, drawing on both validated antibiotic stewardship programme strategies and innovative approaches, such as decision-making algorithms incorporating point-of-care tests or the use of lung ultrasound as a diagnostic aid.
Keywords: Antibiotic prescription, Nursing homes, Antibiotic stewardship, Respiratory infections, Rapid diagnostic tests

La consommation d’ antibiotiques

La résistance aux antibiotiques est une menace pour la santé publique mondiale, et l’ utilisation inappropriée des antibiotiques en est une contribution importante (1). Les résidents d’ établissements médicaux-sociaux (EMS) sont deux fois plus susceptibles de recevoir des antibiotiques que les personnes âgées vivant dans la communauté (2). Hors, la moitié de ces prescriptions serait inappropriée (3). Une récente étude sur la prévalence des prescriptions a montré qu’ en Suisse, 2.9 % des résidents recevaient un traitement antibiotique le jour de l’ enquête, avec une différence entre les établissements des cantons de Vaud et de Saint-Gall (3.9 % contre 1.8 %; p = 0.05) (4). Les situations les plus fréquentes de prescription inappropriée dans les EMS sont la bactériurie asymptomatique et les infections respiratoires. En plus des résistances, les antibiotiques peuvent nuire directement aux résidents en provoquant des effets secondaires, comme des troubles gastro-intestinaux et des éruptions cutanées, ainsi que des altérations du microbiote (5, 6). Les résidents d’ EMS à haute consommation d’ antibiotiques présentent un risque accru de troubles gastro-intestinaux, même sans être directement exposés aux antibiotiques, par rapport à ceux qui résident dans des établissements où la consommation est plus basse (7).

Les infections respiratoires

Le taux de prescription pour les infections respiratoires dans les établissements européens varie de 53 à 80 % (2), avec beaucoup de sur-prescription pour les bronchites aiguës qui sont la plupart du temps d’ origine virale et donc spontanément résolutives (8). Plusieurs facteurs expliquent cette consommation élevée: (i) une incidence accrue d’ infections respiratoires liée à l’ immunosénescence et aux troubles de la déglutition favorisant les fausses routes (9), et (ii) la difficulté d’ identifier les résidents avec une pneumonie en raison d’ une présentation clinique non spécifique (7), de la disponibilité limitée des tests diagnostiques notamment les examens sanguins et radiologiques et l’ absence de médecins rapidement sur place dans la plupart des établissements (3).

Les programmes d’ antibiotic stewardship

Les programmes d’ antibiotic stewardship, ou programmes de bon usage des antibiotiques, rassemblent l’ ensemble des stratégies visant à garantir la prescription d’ antibiotiques la plus adaptée aux patients nécessitant un traitement, en veillant à leur administration à la dose appropriée et pendant une durée optimale (10). La mise en place de programmes d’ antibiotic stewardship dans les EMS est une tâche difficile. Contrairement au contexte des soins aigus, ces programmes ont tendance à être moins bien organisés et à disposer de moins de ressources (3). Les autres obstacles à l’ implémentation de ces programmes sont: (i) l’ accès limité à certains tests diagnostiques sur site (analyses de laboratoire et radiologie), combiné à une utilisation inadéquate d’ autres tests (stix urinaires), (ii) l’ évaluation clinique initiale effectuée par le personnel infirmier avec de nombreuses prescriptions faites par téléphone, (iii) l’ absence de données sur les résistances dans ce setting, et (iv) le haut taux de colonisation, notamment des voies urinaires et de la peau (3). Même si peu d’ études évaluent l’ efficacité et la sécurité des programmes d’ antibiotic stewardship dans les EMS, certaines revues de littérature suggèrent que ces programmes tendent à améliorer l’ usage des antimicrobiens sans augmenter les hospitalisations ni la mortalité (11–14).

Compte tenu du taux élevé de sur-prescriptions et de l’ effet négatif sur les résidents, il est urgent de mettre en place des programmes d’ antibiotic stewardship adaptés au contexte des EMS afin de réduire la pression de sélection antibiotique et d’ améliorer la qualité des soins (11). De nombreuses interventions possibles existent (Tab. 1), telles que la promotion de recommandations locales pour le diagnostic et la prise en charge des infections fréquentes, la réduction des tests microbiologiques inutiles et la promotion des tests diagnostiques rapides «point-of-care» (POC), pouvant être réalisés sur place et avec un résultat disponible rapidement (3).

Outils d’ antibiotic stewardship pour les infections respiratoires

Recommandations locales

Une partie des EMS suisses (en Suisse romande, bernois et tessinois) bénéficie de recommandations locales afin de guider le diagnostic et la prise en charge empirique des infections fréquentes (https://guide-ems-hpci.ch/). Une étude « qualité des soins » dans les EMS vaudois a montré que la diffusion de recommandations de prescription empirique d’ antibiotiques et la mise en place de cercles de qualité regroupant médecins, pharmaciens et infirmiers, permettaient de diminuer les prescriptions (15). Concernant les infections respiratoires, les recommandations font la distinction entre leur prise en charge pendant et en dehors de la période de la grippe et autres virus respiratoires (Fig. 1a et 1b). En période d’ épidémie virale, il est recommandé de dépister les virus respiratoires et de ne pas prescrire une antibiothérapie d’ emblée si le dépistage revient positif.

Biomarqueurs de l’ inflammation

Une étude randomisée contrôlée récente menée dans des EMS hollandais a démontré une diminution significative des prescriptions d’ antibiotiques chez les résidents avec infections respiratoires dans les EMS qui avaient accès à la protéine C-réactive (CRP) en POC par rapport aux EMS du groupe contrôle (54 % versus 83 % de prescription, p < 0.001) (16). Bien que ces résultats soient encourageants, ils sont difficilement transposables au contexte suisse. En effet, dans l’ étude citée, des médecins étaient présents sur place pour l’ évaluation clinique des résidents, contrairement à notre contexte, où l’ évaluation clinique des résidents en EMS est principalement assurée par l’ équipe infirmière, et les décisions de prescription sont souvent prises par téléphone par les médecins.

Dépistage des virus respiratoires

Un deuxième exemple de test POC est le dépistage des virus respiratoires. Cependant, bien qu’ il s’ agisse de tests moléculaires dont le résultat est généralement disponible en 1 à 2 heures, ils sont aujourd’ hui effectués dans des laboratoires en dehors des EMS, ce qui retarde l’ obtention du résultat pour une prise de décision en temps réel. Une méta-analyse a montré que l’ utilisation systématique des tests rapides moléculaires pour les virus respiratoires aux urgences ne réduisait pas les prescriptions d’ antibiotiques (17). Cependant, l’impact de ces tests dans les EMS n’a pas été évalué, et les tests SARS-CoV-2 n’ont pas été étudiés dans cette étude.

Données dans les EMS suisses francophones

Facteurs associés aux prescriptions lors d’ infections respiratoires

Dans une cohorte de 114 résidents présentant une infection respiratoire basse (18), 55 % ont reçu des antibiotiques, correspondant à un taux de prescription relativement faible par rapport à la moyenne observée dans les établissements européens (53 à 80 %) (2). Parmi les résidents traités par antibiotique, la majorité (74 %) n’ avait pas de signe de pneumonie radiologique, suggérant des prescriptions inappropriées.

Plusieurs facteurs étaient associés à la prescription d’ antibiotiques: (i) un score de fragilité (Frailty) ≥ 7 chez le résident, (ii) une saturation en oxygène < 92 %, reflétant la sévérité de l’ infection, (iii) l’ absence de bilan biologique incluant la CRP et/ou une formule sanguine, et (iv) des caractéristiques institutionnelles, telles qu’ un établissement situé en zone urbaine ou la présence d’ un médecin de sexe masculin. La réalisation d’ un test par PCR pour les virus respiratoires était le seul facteur protecteur contre les prescriptions inappropriées.

Cette étude suggère que les tests diagnostiques, en particulier les bilans sanguins et les PCR virales, pourraient réduire les prescriptions, notamment inappropriées, d’ antibiotiques. Pourtant, leur utilisation reste faible en pratique, avec dans cette cohorte seulement 44 % des résidents qui ont bénéficié d’ un test viral et 14 % d’ un test sanguin. Les tests POC apparaissent comme une solution adaptée et leur utilisation pourrait être encouragée comme outil d’ antibiotic stewardship.

Développement d’ un score de prédiction de la pneumonie

Dans cette même cohorte augmentée de 92 résidents depuis la première analyse (206 au total), un score décisionnel combinant signes vitaux et biomarqueurs de l’ inflammation disponibles en POC a été développé pour prédire la présence d’ une pneumonie (SGAIM 2025, abstract 254). Ce score repose sur cinq variables facilement récoltées par le personnel soignant: âge ≥ 80 ans [1 point], indice de masse corporelle < 18.5 kg/m2 [2 points], fréquence cardiaque > 100/min [1 point], fréquence respiratoire ≥ 22/min [1 point] et CRP > 60 mg/L [2 points], totalisant de 0 à 7 points. Trois niveaux de risque ont été définis: faible (0–1), intermédiaire (2) et élevé (3–7). Le score a montré une bonne performance diagnostique pour les groupes à faible et haut risque (sensibilité 86 %, spécificité 74 %, valeur prédictive positive 71 %, valeur prédictive négative 89 %). Il pourrait être utilisé pour guider la prescription: pas d’ antibiotiques pour les résidents avec un score faible, antibiotiques pour ceux avec un score élevé et évaluation médicale avant la décision pour les résidents avec un score intermédiaire. Bien qu’ il présente un potentiel prometteur pour guider les prescriptions, une étude randomisée contrôlée reste nécessaire pour en confirmer la sécurité clinique et l’ impact sur les prescriptions (Tab. 2).

Dépistage des virus respiratoires

Une étude observationnelle rétrospective menée dans 45 EMS du canton de Vaud (environ 2400 lits) entre 2021 et 2023 a évalué l’ association entre (i) le dépistage du SARS-CoV-2, (ii) un dépistage positif au SARS-CoV-2, et les prescriptions d’ antibiotiques (SGAIM 2025, abstract 257). Si le dépistage en soi n’était pas associé aux prescriptions, un résultat SARS-CoV-2 positif était associé à une réduction des antibiotiques. En moyenne, il faut 3.5 tests positifs pour éviter une prescription. Cela suggère qu’ en contexte de forte prévalence, le dépistage du SARS-CoV-2 pourrait contribuer à réduire les prescriptions d’ antibiotiques. Ces résultats vont dans le sens des recommandations locales de prise en charge des infections respiratoires en période d’ épidémie virale (Fig. 1, Tab. 2).

L’ ultrason pulmonaire

Le diagnostic de pneumonie repose sur un examen radiologique mais la radiographie du thorax est difficilement réalisable en pratique dans les EMS. Dans la cohorte de résidents atteints d’ infection respiratoire précédemment citée, seuls 3 % des résidents ont bénéficié de cet examen (18). L’ échographie pulmonaire, également recommandée par la Société Suisse des Maladies Infectieuses, constitue une alternative intéressante, combinant plusieurs avantages: une bonne performance diagnostique chez les personnes âgées (19) et l’ existence de sondes portables, compatibles avec tablettes et smartphones (20, 21). Réalisable au lit du patient, l’ ultrason pulmonaire permet d’ éviter des déplacements et pourrait devenir une méthode d’ imagerie de choix en EMS. Pour favoriser l’ implémentation de cet outil dans un environnement avec des utilisateurs sans expérience préalable, il a été démontré que des techniques de balayage du thorax, faciles à réaliser, sont aussi efficaces qu’un examen ciblé sur les signes pathologiques (ESCMID 2025, Poster P3146). De plus, l’ interprétation des images guidée par l’ intelligence artificielle semble être très prometteuse, avec le potentiel de faciliter l’ utilisation de l’ ultrason par les cliniciens (22) (Tab. 2).

Conclusion

La consommation inappropriée d’ antibiotiques en EMS, particulièrement en cas d’ infection respiratoire, est un enjeu majeur de santé publique, favorisant l’ antibiorésistance et exposant les résidents à des effets indésirables évitables. Malgré les contraintes structurelles propres à ces établissements, des stratégies ciblées telles que des recommandations adaptées, des tests POC, des outils d’ aide à la décision simples ou l’ échographie pulmonaire présentent un potentiel prometteur afin d’améliorer la pertinence des prescriptions pour les infections respiratoires. Nous avons besoin de plus d’ évidence dans ce contexte de soins sous-étudié afin de pouvoir implémenter des stratégies adaptées, sûres et efficaces. Il est donc nécessaire de valider ces approches novatrices dans des études prospectives pour pouvoir les intégrer aux programmes d’ antibiotic stewardship et optimiser la prescription d’ antibiotiques tout en préservant la qualité de vie des résidents et résidentes.

Dre Alexia Roux 1
Dr Nicola De Pasquale 1
M. Marc Jeanneret 1
Dre Diem-Lan Vu 2, 3
Dre Anne Niquille 4, 5
Dre Eve Rubli Truchard 6
Dre Tosca Bizzozzero 7
Dr Emmanouil Glampedakis 8
Pre Virginie Prendki 9, 10
Pre Noémie Boillat-Blanco 1

1 Service des maladies infectieuses, Hôpital universitaire de Lausanne et Université de Lausanne, Lausanne, Suisse.
2 Unité des maladies transmissibles, Division du médecin cantonal général, Direction de la santé publique, Genève, Suisse.
3 Unité des maladies infectieuses pédiatriques, Département de la femme, de l’enfant et de l’adolescent, Hôpitaux universitaires de Genève, Genève, Suisse.
4 Institut des sciences pharmaceutiques de Suisse occidentale, Université de Genève, Université de Lausanne, Genève, Suisse
5 Département des soins ambulatoires, Unisanté, Centre de soins primaires et de santé publique, Université de Lausanne, Lausanne, Suisse
6 Division de médecine gériatrique et de réadaptation gériatrique, Hôpital universitaire de Lausanne et Université de Lausanne, Lausanne, Suisse
7 Département de médecine interne et de gériatrie, Hôpital de Morges, Morges, Suisse
8 Unité cantonale de lutte contre les infections et de prévention, Service de santé publique, Lausanne, Suisse
9 Division des maladies infectieuses, Hôpitaux universitaires de Genève, Genève, Suisse
10 Division de médecine interne pour personnes âgées, Département de réadaptation et de gériatrie, Hôpitaux universitaires de Genève, Suisse

Copyright
Aerzteverlag medinfo AG

Les urgences hypertensives (UH) se définissent par une élévation marquée de la pression artérielle (PA) associée à une atteinte aiguë d’ organe cible (AOC), nécessitant une réduction tensionnelle rapide et contrôlée. Elles doivent être distinguées de l’ hypertension artérielle (HTA) sévère sans AOC, fréquente en milieu aigu et souvent contextuelle, ne nécessitant pas de traitement intraveineux immédiat. L’ évaluation initiale repose sur la confirmation de l’ HTA, l’ identification de signes cliniques ou paracliniques d’ AOC et la recherche d’ un facteur déclenchant. La prise en charge des UH implique un traitement intraveineux titrable, adapté au contexte clinique, avec surveillance hémodynamique continue. En revanche, l’ HTA sévère non compliquée relève le plus souvent d’ un traitement oral ambulatoire avec suivi rapproché. Cet article propose une synthèse pratique des recommandations européennes et nord-américaines récentes.

Hypertensive emergencies (HE) are characterized by a significant increase in blood pressure (BP) in conjunction with acute target organ damage (AOTD), which requires rapid and controlled BP reduction. They must be distinguished from severe arterial hypertension (AH) without ZOS, which often occurs in acute situations and is often context-dependent and does not require immediate intravenous treatment. The initial examination is based on confirmation of AH, identification of clinical or paraclinical signs of ZOS, and search for a triggering factor. Treatment of HN includes titratable intravenous therapy tailored to the clinical context and continuous hemodynamic monitoring. In contrast, severe uncomplicated AH is usually treated on an outpatient basis with oral medication and close monitoring. This article provides a practical summary of current European and North American recommendations.
Keywords: Hypertensive emergency, severe hypertension, target organ damage (TOD), intravenous blood pressure reduction

Introduction

L’ hypertension artérielle (HTA) est le principal facteur de risque modifiable de morbi-mortalité cardiovasculaire (CV) dans le monde (1). En situation aiguë, une élévation sévère de la pression artérielle (PA) peut entraîner ou aggraver une atteinte d’ organe cible (AOC) – cérébrale, cardiaque, rénale, ophtalmologique, vasculaire ou hématologique – engageant le pronostic vital à court terme.

Ces situations, regroupées sous le terme d’ urgences hypertensives (UH), nécessitent une prise en charge immédiate en milieu hospitalier avec traitement antihypertenseur intraveineux adapté à l’ étiologie et au contexte clinique. Elles doivent être distinguées des élévations tensionnelles sévères sans AOC, qui relèvent d’ une optimisation thérapeutique non urgente ne nécessitant pas nécessairement une hospitalisation prolongée. L’ identification rapide de l’ AOC, l’ interprétation du contexte et la maîtrise des recommandations sont essentielles pour éviter à la fois les retards de traitement et les interventions intempestives potentiellement délétères.

Definitions

La classification des élévations sévères de la PA repose sur la présence ou non d’ une atteinte organique. Les recommandations actuelles des différentes sociétés savantes insistent sur l’ abandon de certains termes historiques, sources de confusion, et sur l’ adoption d’ une terminologie standardisée qui est représentée dans le Tab. 1 (2–4).

Epidemiologie

L’ HTA touche environ 1.3 milliard d’ adultes dans le monde, avec un taux de contrôle tensionnel global très insuffisant: près de la moitié des patients ignorent leur condition, moins d’ un sur deux reçoit un traitement, et seulement 20 % atteignent les objectifs thérapeutiques (8). Cette prévalence, déjà élevée, devrait encore croître avec le vieillissement et l’ évolution des modes de vie.

Dans la pratique clinique, les élévations sévères de la PA représentent 4 à 5 % des motifs de consultation aux urgences (9). Cependant, les véritables urgences, plus fréquentes chez les patients hypertendus connus, restent rares et ne représentent qu’ environ 0.6 % des consultations aux urgences (10). Sur l’ ensemble de leur vie, environ 1–2 % des patients hypertendus connaîtront un épisode d’ UH (11). Cette proportion semble stable, voire même en augmentation depuis plusieurs décennies, tandis que la mortalité intrahospitalière a reculé, témoignant des progrès réalisés dans la prise en charge des patients, se situant aujourd’ hui entre 0.2 % et 11 % selon les séries (11–13). L’ accès limité aux soins, l’ HTA persistante et non contrôlée (très souvent liée à une non-adhérence thérapeutique), ainsi que certains facteurs cliniques tels que l’ âge avancé, le sexe masculin, l’ insuffisance rénale chronique et les pathologies CV préexistantes, constituent les principaux facteurs de risque ou de mauvais pronostic associés à une UH (14–16).

Physiopathologie

La physiopathologie de l’ UH reste mal caractérisée. Elle résulte d’ un enchaînement complexe et multifactoriel dont voici les principaux éléments: l’ hypothèse la plus largement admise repose sur une défaillance aiguë des mécanismes d’ autorégulation vasculaire, entraînant une augmentation brutale des résistances vasculaires systémiques. Cette cascade induit des lésions microcirculatoires diffuses, une activation exacerbée du système rénine–angiotensine-aldostérone (SRAA), une vasoconstriction marquée ainsi qu’ une natriurèse induite par la pression, aboutissant à une déplétion volémique. Cet ensemble s’ inscrit dans un cercle vicieux auto-entretenu, responsable d’ une élévation rapide et persistante de la PA (17).

Sur le plan cérébral, l’ exposition prolongée à une HTA non-contrôlée provoque un remodelage structurel et fonctionnel du lit artériel de résistance, déplaçant vers des valeurs plus élevées le seuil supérieur d’ autorégulation. Ainsi, certains patients peuvent tolérer des pressions artérielles moyennes nettement supérieures aux valeurs physiologiques sans manifestation clinique immédiate. Cette adaptation, réversible à moyen terme sous traitement, est un enjeu majeur puisqu’ elle explique le risque d’ hypoperfusion et d’ ischémie en cas de réduction tensionnelle trop rapide, notamment au niveau cérébral et cardiaque (18–21).

Evaluation diagnostique devant une suspicion d’ urgence hypertensive

L’ évaluation d’ un patient présentant une élévation tensionnelle sévère (HTA de grade III), que cela soit en cabinet ou aux urgences, doit impérativement débuter par la confirmation qu’ il s’ agit bien d’ une réelle HTA. En effet, une élévation sévère de la PA peut être classiquement observée en contexte aigu, en raison de multiples facteurs contextuels tels que des erreurs techniques dans la mesure de la PA, un environnement stressant, la douleur ou un effet blouse blanche (3). Aux urgences, ces élévations tensionnelles sont fréquentes et, bien qu’ associées à un risque CV accru à long terme, elles ne correspondent pas le plus souvent à une véritable urgence vitale (22). Des données démontrent même qu’ une proportion significative des situations d’ élévation de la PA retrouvée aux urgences est spontanément résolutive après 30 minutes de repos (23). Un essai randomisé a même montré qu’ un repos de deux heures abaissait la PA d’ environ 30 mmHg, résultat comparable à un traitement antihypertenseur (24). De manière concordante, de petits essais ont montré que des anxiolytiques comme le diazépam mais aussi des interventions de relaxation (pleine conscience, respiration lente) réduisent également la PA, soulignant le rôle du stress et de l’ anxiété contextuelle dans ces élévations tensionnelles bien que le sujet reste débattu (25).

C’ est pour ces raisons que les recommandations actuelles insistent fortement sur la nécessité de répéter les mesures après une période de repos, d’ utiliser une méthodologie standardisée (brassard adapté, position correcte, patient au repos depuis ≥ 15 min) et, si possible, une mesure automatisée non supervisée afin de limiter l’ influence du soignant (2).

Une fois l’ HTA sévère confirmée et persistante, la seconde étape consiste donc à distinguer une véritable UH d’ une HTA sévère sans AOC, distinction déterminante pour la stratégie thérapeutique et le pronostic (Fig. 1). En effet, l’ UH impose une hospitalisation immédiate, la mise en route d’ un traitement antihypertenseur intraveineux titrable adapté au type d’ UH et une surveillance hémodynamique continue. En revanche, l’ HTA sévère sans AOC peut, dans la majorité des cas, être prise en charge en ambulatoire, avec une réduction tensionnelle progressive par traitement oral et un contrôle rapproché par le médecin traitant.

Dans ce but, il faut suivre une démarche diagnostique qui repose sur un interrogatoire ciblé et un examen clinique systématique visant à identifier des signes ou symptômes évocateurs d’ une atteinte neurologique, CV, rénale ou ophtalmologique dont les principaux éléments sont résumés dans le Tab. 2. Il s’ agira également de réaliser des examens complémentaires urgents, adaptés au contexte, permettant de confirmer une AOC et d’ identifier une cause déclenchante dont les détails sont représentés dans le Tab. 3.

Prise en charge des urgences hypertensives

Principes généraux

En présence d’ une AOC, la baisse tensionnelle doit être rapide dans la plupart des cas (hormis dans l’ AVC ischémique), contrôlée, préférentiellement par voie intraveineuse avec des agents titrables (p. ex labetalol, nicardipine) et se faire en milieu disposant d’ un monitorage hémodynamique continu (urgences, soins intermédiaires ou intensifs). La vitesse et l’ ampleur de la réduction dépendent du contexte: diminution rapide dans l’ œdème pulmonaire ou la dissection aortique, prudence extrême dans l’ AVC ischémique, approche individualisée dans l’ hémorragie intracrânienne (27). Comme mentionné ci-dessus, dans ces prises en charge, il est impératif de toujours prendre en considération le risque d’ hypoperfusion lié à une réduction excessive qui impose de respecter les principes d’ autorégulation cérébrale et rénale (19). En effet, plusieurs études démontrent que des réductions excessives (> 50 % de la PA moyenne) et/ou trop rapides de la PA, en particulier dans les situations avec atteinte centrale (encéphalopathie hypertensive ou AVC ischémique) ont été corrélées à une augmentation du risque d’ AVC ischémique, de cécité et de mortalité (28,29).

Prise en charge spécifique selon le type d’ urgence hypertensive

Le Tab. 4 récapitule les cibles et la vitesse de réduction de la PA recommandées selon le type d’ UH, ainsi que les traitements de première ligne, sur la base des recommandations les plus récentes de la Société européenne d’ hypertension de 2023 (2). Ces éléments constituent la base de la prise en charge et permettent d’ adapter le traitement à chaque contexte clinique.

Sélection de l’ agent thérapeutique lors d’ urgence hypertensive

Le choix des agents antihypertenseurs dépend étroitement du contexte clinique et de la disponibilité locale. Les plus utilisés sont le labetalol (α et β-bloquant), souvent privilégié en première intention, notamment dans les urgences neurologiques et les dissections aortiques, et la nicardipine, antagoniste calcique largement employé et bien toléré, y compris en cas d’ insuffisance rénale. D’ autres options, telles que l’ esmolol (β-bloquant à très courte durée d’ action), la nitroglycérine (en particulier en cas d’ œdème pulmonaire ou de syndrome coronarien aigu) ou le nitroprussiate de sodium, dont l’ utilisation doit être évitée en cas d’ hypertension intracrânienne, peuvent être envisagées selon l’ indication. En pratique, la sélection de la molécule repose sur la situation clinique, les comorbidités, l’ expertise de l’ équipe en charge et les capacités de monitoring. Il convient de se référer au Tab. 5 pour le détail des caractéristiques pharmacologiques et pratiques de chaque agent.

Prise en charge de l’ HTA sévère en l’ absence d’ atteinte aiguë d’ organe cible

Il est important de se rappeler qu’ indépendamment de toute atteinte aiguë d’ organe cible, un épisode d’ HTA sévère s’ accompagne d’ un surcroît de mortalité CV à long terme et ne doit pas être banalisé (30). Par ailleurs, les élévations tensionnelles sévères rencontrées aux urgences ou au cabinet du praticien sont très fréquentes et représentent une opportunité unique pour dépister une HTA chronique jusque-là méconnue, présente chez près de la moitié des patients consultant aux urgences pour une élévation sévère de la PA (31). Ainsi, après avoir écarté une UH (cf. supra), le deuxième temps consiste à apprécier la probabilité d’ une HTA chronique sous-jacente: celle-ci est d’ autant plus probable que l’ élévation de la PA persiste sur des mesures répétées réalisées au repos, avec brassard adapté et positionnement correct. Il faut se souvenir que la non-adhérence aux traitements antihypertenseurs prescrits est une cause très fréquente d’ hypertension sévère. En cas de probabilité élevée d’ HTA chronique sous-jacente – en particulier chez les patients peu susceptibles d’ assurer un suivi ou sans médecin de premier recours – il convient d’ envisager l’ initiation d’ un traitement antihypertenseur et d’ organiser un suivi ambulatoire rapproché (17). Pour les patients non-adhérents, le traitement peut être réinitié en tenant compte des raisons de la non-adhérence (effets secondaires, intolérance, …). Une collaboration étroite avec le médecin traitant dans un délai assez court est essentielle.

Comme mentionné plus haut, dans ces situations, il n’ existe pas de seuil tensionnel clairement défini dans la littérature au-delà duquel une réduction immédiate de la PA s’ imposerait. Il semble par contre clair qu’ en l’ absence d’ AOC, une réduction rapide de la PA aux urgences n’ a pas démontré de bénéfice clinique et peut même générer des effets délétères en compromettant la perfusion d’ organe (32,33). Ceci a notamment été démontré avec la nifédipine sublinguale, dont l’ usage entraîne des baisses tensionnelles imprévisibles, parfois dangereuses (AVC ou cécité aiguë), sans bénéfice pronostique documenté. En dehors des situations obstétricales (prééclampsie/éclampsie), son utilisation est désormais déconseillée par les sociétés savantes, bien qu’ encore trop souvent employée en première intention (34). Il en va de même pour des antihypertenseurs à action rapide comme certains vasodilatateurs.

Se pose alors la question du choix thérapeutique aux urgences. Actuellement, il n’ existe pas de recommandations clairement établies spécifiques à ce contexte. Néanmoins, l’ initiation ou l’ adaptation d’ un traitement aux urgences paraît sûre et efficace: dans l’ étude de Brody et al., la prescription aux urgences est associée à une baisse significative de la PAS au suivi ambulatoire à court terme, sans augmentation des effets indésirables et sans réduction tensionnelle au-delà de seuils potentiellement délétères (35). En l’ absence de recommandations spécifiques, les principes de traitements sont extrapolés de la prise en charge de l’ HTA chronique en accord avec les recommandations actuelles (2).

Selon ces dernières, ces patients ne requièrent habituellement pas d’ hospitalisation. La réduction de la PA doit être obtenue par voie orale, de manière progressive sur 24–48 heures, soit par la réintroduction ou l’ intensification du traitement antérieur, soit par l’ instauration d’ un nouveau schéma. Chez un patient non-traité, un inhibiteur calcique de type dihydropyridine de longue durée est suggéré en première intention (peu de contre-indications, n’ interfère pas avec le bilan d’ HTA secondaire). Il est également possible d’ initier d’ autres associations orales à longue durée d’ action, par exemple un bloqueur du système rénine-angiotensine-aldostérone avec un inhibiteur calcique de longue durée d’ action et/ou un diurétique thiazidique. Comme mentionné précédemment, les traitements intraveineux ou les agents oraux à action rapide ne doivent pas être utilisés dans ce contexte. Une brève période de surveillance en unité d’ observation avant la sortie est généralement indiquée. Étant donné que la PA peut rester élevée après la sortie des urgences, des mesures ultérieures en cabinet et hors cabinet (MAPA) sont nécessaires. Un suivi ambulatoire rapproché est donc fondamental pour évaluer l’ efficacité, la tolérance et l’ adhérence au traitement. Pour finir, puisqu’ il s’ agit d’ une HTA sévère, il conviendra également d’ organiser le dépistage d’ une HTA d’ origine secondaire en accord avec les recommandations actuelles.

Conclusion

Distinguer sans délai une véritable UH d’ une HTA sévère sans AOC reste déterminant. La première impose une réduction tensionnelle rapide, contrôlée et titrable par voie intraveineuse, avec des objectifs adaptés au contexte clinique. La seconde relève d’ une stratégie prudente et structurée: confirmer l’ élévation tensionnelle, apprécier le risque d’ HTA chronique sous-jacente, réduire la PA de façon progressive avec des traitements oraux à longue durée d’ action. Les urgences constituent donc une fenêtre privilégiée pour dépister une HTA chronique méconnue, initier ou optimiser le traitement et assurer la continuité des soins avec le réseau ambulatoire. Enfin, la prise en charge de l’ HTA sévère aux urgences reste peu étayée par des essais randomisés, soulignant la nécessité de données supplémentaires pour guider la pratique clinique.

Copyright
Aerzteverlag medinfo AG

Le cancer de la prostate est la tumeur la plus fréquente chez les hommes en Suisse. Le dépistage précoce a pour objectif la détection sélective des cancers de la prostate nécessitant un traitement afin de permettre des thérapies curatives tout en évitant les surdiagnostics. Le test PSA est un outil de dépistage largement utilisé, mais il présente certaines limites. L’imagerie par résonance magnétique multiparamétrique (IRMmp) a amélioré la précision diagnostique, mais elle est coûteuse et nécessite beaucoup de ressources. Dans le cadre d’un parcours diagnostique structuré, les biomarqueurs, tels que le test Stockholm3, constituent un complément utile à la stratification des risques dans le dépistage précoce. Sur la base des protéines plasmatiques, des marqueurs génétiques et des paramètres cliniques, Stockholm3 calcule un score de risque individuel pour la présence d’un cancer de la prostate nécessitant un traitement. Cela permet de réduire le nombre de biopsies et d’examens IRM multiparamétrique inutiles, tout en garantissant une détection comparable des cancers significatifs.

Prostate cancer remains the most common malignancy among men in Switzerland. The focus of early detection lies on selectively identifying clinically significant prostate cancer (csPCa), to enable curative treatments while avoiding overdiagnosis. Although prostate-specific antigen is widely used for screening, it has well-known limitations. Multiparametric magnetic resonance imaging (mpMRI) has improved diagnostic accuracy but is costly and user dependent. Biomarkers, such as the Stockholm3 test, could be a valuable addition to a structured diagnostic pathway for early detection of PCa. By combining plasma protein levels, genetic markers, and clinical variables, Stockholm3 reliably estimates the risk for csPCa. This enables a significant reduction in unnecessary biopsies and mpMRIs, while maintaining a comparable detection rate of significant cancers.
Keywords: Cancer de la prostate, Dépistage précoce; Stockholm3; PSA; Biomarqueurs

Introduction

Avec 7800 nouveaux cas par an (période 2017–2021) (Fig. 1), le cancer de la prostate (PCa) est le cancer le plus fréquent chez les hommes en Suisse. Malgré des progrès significatifs dans le traitement et une baisse continue de la mortalité au cours des trois dernières décennies, cette maladie reste la deuxième cause de décès par cancer chez les hommes, après le cancer du poumon (1). Il existe actuellement en Suisse des programmes organisés de dépistage précoce du cancer du sein, du côlon et du col de l’utérus. En ce qui concerne le cancer de la prostate, aucune initiative comparable n’a encore été mise en œuvre à l’échelle nationale, malgré les efforts des experts (2).

L’objectif du dépistage précoce du cancer de la prostate est d’identifier à temps les cancers de la prostate nécessitant un traitement (score de Gleason ≥ 7a ou groupe de grade ISUP ≥ 2) pour lesquels il existe des options thérapeutiques curatives. Dans le même temps, il est important d’éviter les surdiagnostics et les interventions inutiles chez les hommes dont les tumeurs ne nécessitent pas de traitement, en particulier ceux dont le score de Gleason est de 6 ou dont le groupe de grade ISUP est de 1. Ces tumeurs ne nécessitent généralement pas de traitement, mais leur détection est associée à des contraintes psychologiques, sociales et économiques considérables (3).

Dès le début des années 1990, l’antigène prostatique spécifique (PSA) s’est imposé comme un outil de dépistage du cancer de la prostate, dans le but de réduire la mortalité liée à cette maladie (4). Cependant, son utilisation s’est avérée limitée dans un contexte populationnel en raison de sa faible spécificité. Il y avait un nombre disproportionné de résultats faussement positifs, de biopsies prostatiques normales et de détection de cancers ne nécessitant pas de traitement. Tout cela a suscité des doutes légitimes quant à l’utilité du dépistage par PSA.

Un changement de paradigme s’est produit au début des années 2010 avec l’avènement de l’imagerie par résonance magnétique multiparamétrique (IRMmp) de la prostate. Cela a conduit à une réduction notable des biopsies inutiles et des diagnostics de PCa insignifiants, et donc à un meilleur rapport bénéfice/risque du dépistage précoce.

Bien que la mpIRM soit sans rayonnement, elle reste gourmande en ressources et dépendante des appareils et des examinateurs. De plus, le stress psychosocial pour les hommes entre le dosage du PSA, l’IRM et la communication des résultats ne doit pas être sous-estimé. Comme de nombreux hommes ne présentent pas de carcinome significatif, un triage pré-IRM semble judicieux pour une stratégie de dépistage précoce ciblée et efficace. Avec le test Stockholm3 (STHLM3), disponible en Suisse depuis 2023, il existe désormais un test prometteur et validé qui a le potentiel de réduire le nombre d’IRM inutiles par rapport au diagnostic basé sur le PSA.

Le PSA, pilier du diagnostic du cancer de la prostate

L’utilisation clinique du PSA a constitué une avancée décisive dans la détection du cancer de la prostate. Bien qu’il soit peu coûteux et facilement disponible, ce paramètre présente des faiblesses diagnostiques considérables: outre le cancer de la prostate, l’hyperplasie prostatique, la prostatite, les infections urinaires ou les stimuli mécaniques peuvent entraîner une élévation du taux. À l’inverse, un faible taux de PSA ne permet pas d’exclure avec certitude un cancer agressif . Divers dérivés du PSA, tels que le PSA libre (fPSA), le quotient fPSA/PSA ou l’indice de santé prostatique (PHI), ont été développés au fil des ans afin d’améliorer la pertinence diagnostique, avec un succès parfois modéré.
Deux études notables, l’étude PLCO (Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian Cancer Screening Trial) (5) et l’étude ERSPC (European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer) (6), ont examiné de plus près l’utilisation du PSA dans le cadre du dépistage et sont parvenues à des conclusions différentes en 2009: L’étude américaine PLCO, menée auprès de 76 693 hommes, a montré une incidence accrue du cancer de la prostate (risque relatif [RR] 1.22; intervalle de confiance [IC] à 95 % 1.16–1.29), mais aucune modification de la mortalité (RR 1.13; IC à 95 % 0.75–1.70) (5). En raison d’une contamination importante du groupe témoin – environ 90 % des hommes ont subi au moins un test PSA –, l’étude est aujourd’hui considérée comme méthodologiquement limitée et n’est plus déterminante pour l’évaluation du dépistage par PSA (7). Néanmoins, les résultats de l’étude PLCO ont eu une influence déterminante sur les recommandations formulées à l’époque en matière de dépistage précoce du cancer de la prostate.

Dans le cadre de l’étude ERSPC, qui a porté sur plus de 180 000 participants dans huit pays européens, les hommes de la cohorte de dépistage se sont vu proposer un dosage du PSA environ tous les 4 ans. Le groupe témoin n’a pas bénéficié de cette mesure. Celle-ci a entraîné une baisse significative de la mortalité spécifique au cancer de la prostate d’environ 20 % dans le groupe de dépistage (RR 0.80; IC à 95 % 0.65–0.98) après 9 ans (6). Au cours d’un suivi plus long, cet effet s’est amplifié de manière continue et le nombre d’hommes atteints d’une maladie métastatique a également diminué (8).

La publication des résultats de l’étude a donné lieu à un débat continu sur l’utilité du dépistage par dosage du PSA. La U. S. Preventive Services Task Force a d’abord émis un avis négatif à ce sujet en 2012 (9), mais l’a révisé en 2018: pour les hommes âgés de 55 à 69 ans, le comité recommande désormais un dépistage basé sur une décision individuelle après consultation médicale, mais souligne l’importance de préférences éclairées. Le dépistage n’est toujours pas recommandé pour les hommes âgés de 70 ans et plus, car les dommages potentiels l’emportent sur les avantages en raison de l’espérance de vie limitée (10).

En Suisse, les recommandations relatives au dépistage précoce du cancer de la prostate étaient hétérogènes: alors que le Swiss Medical Board, aujourd’hui dissous, déconseillait en principe le dépistage par dosage du PSA en 2011, la Société suisse d’urologie (SSU) se prononce, dans sa prise de position de 2012 toujours en vigueur, en faveur d’un dosage du PSA comme option de dépistage précoce chez les hommes âgés de 50 à 70 ans après information individuelle. Cette position nuancée se retrouve également dans les directives actuelles des sociétés savantes internationales (11, 12). Dans le cadre du «Plan européen de lutte contre le cancer», l’UE a récemment ajouté le dépistage structuré du cancer de la prostate au catalogue des programmes de dépistage potentiels à l’échelle européenne. Dans ce contexte, la SGU a décidé lors de son assemblée générale 2023 de participer activement à l’élaboration d’un programme de dépistage précoce fondé sur des données probantes et dont la qualité est garantie.

L’importance de l’IRM

L’IRM multiparamétrique de la prostate permet une détection hautement sensible et spécifique des lésions suspectes de carcinome, ce qui rend possible une biopsie ciblée de la tumeur. À l’heure actuelle, les données disponibles, y compris dans le cadre d’un dépistage basé sur la population, sont extrêmement convaincantes: Nordström et al. ont montré qu’une stratégie de diagnostic basée sur l’IRM conduit à un taux de détection plus élevé des tumeurs nécessitant un traitement, tout en réduisant les biopsies inutiles et les surdiagnostics, par rapport à une biopsie standard basée sur le PSA (13). En conséquence, les directives internationales recommandent de réaliser une IRM multiparamétrique avant la première biopsie en cas de taux de PSA élevé (11, 14). Cependant, cet examen est limité par le fait qu’il nécessite des ressources importantes, qu’il est coûteux et que son interprétation diagnostique dépend de l’expérience du radiologue, ce qui rend difficile son utilisation dans le cadre d’un programme de dépistage à grande échelle.

Concept du test Stockholm3

Le test Stockholm3 a été développé en 2015 à l’Institut Karolinska de Stockholm et vise à identifier les cancers de la prostate nécessitant un traitement avec une précision diagnostique supérieure à celle du PSA seul. Le test repose sur un algorithme mathématique complexe qui combine cinq protéines sériques, plus de 60 marqueurs génétiques (polymorphismes nucléotidiques simples, SNP) et des informations cliniques (âge, antécédents familiaux, biopsies antérieures et traitement médicamenteux par un inhibiteur de la 5-alpha-réductase) dans un score de risque (Fig. 2). Le résultat est une évaluation individuelle du risque de présence d’un cancer de la prostate nécessitant un traitement, le seuil initialement recommandé pour un diagnostic plus approfondi étant fixé à une valeur ≥ 11 %.

Le choix des protéines et des marqueurs génétiques pour le test Stockholm3 a été effectué sur la base d’analyses de cohortes approfondies et d’études d’association pangénomiques. Pour la composante protéique, outre la PSA totale et libre, la kallikréine 2 humaine (hK2), MIC-1 (cytokine inhibitrice des macrophages 1) et la MSMB (bêta-microséménoprotéine) ont été sélectionnés comme prédicteurs. La composante génétique du test se compose de 60 SNP qui ont pu être associés de manière significative au risque de cancer de la prostate dans de grandes cohortes européennes (15).

Validation et pouvoir prédictif du test Stockholm3

L’étude STHLM3 initiale (2015), qui comptait plus de 58 000 participants suédois et qui avait alors été réalisée sans IRM, avait déjà démontré la supériorité du test par rapport au PSA. Il convient de noter que, conformément aux priorités du système de santé suédois, l’objectif n’était pas d’obtenir un taux de détection plus élevé, mais d’améliorer l’efficacité en réduisant les biopsies inutiles. Conformément à cette intention, le test Stockholm3 a été calibré de manière à présenter une sensibilité aussi élevée que le taux de PSA. En effet, pour un taux de détection identique des cancers nécessitant un traitement, le test a permis de réduire de 44 % le nombre de biopsies réalisées. Il est intéressant de noter qu’un nombre important de cancers significatifs ont été détectés dans la fourchette PSA de 1.5 à 3.0 μg/l (15).

En 2021, l’étude de suivi STHLM3-MRI a été menée auprès de 12 750 hommes. Conformément à la pratique clinique établie entre-temps, le test Stockholm3 a été combiné à une IRM. Selon la valeur seuil choisie (11 % ou 15 %), l’utilisation du test chez les hommes présentant un taux de PSA > 3.0 μg/l a permis d’augmenter le taux de détection des carcinomes cliniquement significatifs de 18 % ou de réduire le nombre d’IRM nécessaires de 36 % (13).

En raison d’influences génétiques spécifiques à la population, la transférabilité des résultats du test Stockholm3 a été validée dans des cohortes indépendantes (pas de cohortes de dépistage) en dehors de la Scandinavie. Malgré l’hétérogénéité des populations étudiées, la performance diagnostique du test a pu être confirmée. Dans une étude menée par Elyan et al. auprès de 342 hommes d’Allemagne et de Suisse présentant un taux de PSA élevé, le test Stockholm3 a montré une meilleure différenciation des carcinomes nécessitant un traitement par rapport au PSA seul. En appliquant un seuil de 11 %, environ un quart des biopsies auraient pu être évitées, avec seulement une légère diminution du taux de détection (16). Tilki et al. ont examiné 405 patients allemands et ont comparé le test Stockholm3 au calculateur de risque de cancer de la prostate de Rotterdam. Avec un seuil de 15 %, environ 50 % des biopsies auraient pu être évitées, tandis que 92 % des cancers de la prostate nécessitant un traitement auraient continué à être détectés (17).

Le test a acquis une pertinence mondiale et une validation multiethnique dans l’étude SEPTA de 2024. Cette étude multicentrique menée sur une cohorte américaine ethniquement diversifiée a montré que le test Stockholm3 présente une sensibilité équivalente à celle du test PSA, mais entraîne un taux significativement plus faible de biopsies inutiles. Sa supériorité s’est manifestée dans tous les groupes ethniques étudiés, ce qui plaide en faveur d’une large applicabilité clinique (18).

Enfin, l’utilisation du test Stockholm3 comme outil de suivi d’un dépistage (un concept de base du dépistage précoce) a été étudiée dans le cadre d’une analyse secondaire de l’étude STHLM3-MRI mentionnée précédemment. Discacciati et al. ont vérifié si le test Stockholm3 pouvait être réutilisé 2 à 3 ans après un dépistage négatif afin d’éviter des IRM inutiles et de maintenir la détection des cancers de la prostate nécessitant un traitement. Dans l’étude, un seuil de 15 % a notamment entraîné une réduction significative de 41 % du nombre d’IRM réalisées, avec un nombre comparable de cancers nécessitant un traitement détectés (19). Le test Stockholm3 semble donc également donner de bons résultats dans le cadre d’un dépistage répété.

Valeurs seuils de 11 % vs 15 %

Deux valeurs seuils pertinents ont été établis pour l’application clinique du test Stockholm3: un risque de 11 % et un risque de 15 % de cancer de la prostate cliniquement significatif. Un valeur seuil de 11 % présente un taux de détection des cancers significatifs supérieur de 18 à 23 % à celui du test PSA et convient particulièrement à un dépistage précoce individualisé en fonction des préférences des patients informés (13, 20). La valeur seuil plus stricte de 15 % réduit le nombre d’IRM et de biopsies inutiles tout en garantissant un taux de détection élevé des tumeurs pertinentes. L’étude danoise PRIMA a validé cette valeur seuil de manière prospective et a montré qu’elle permettait d’économiser environ 26 % des IRM sans passer à côté de cancers significatifs (20). Le choix individuel du seuil permet ainsi une adaptation flexible aux objectifs cliniques tels que la sécurité diagnostique ou l’allocation des ressources. Pour un dépistage à grande échelle basé sur la population, les auteurs de cet article considèrent toutefois que seule la valeur seuil de 15 % est appropriée.

Algorithme possible pour la détection précoce

Sur la base des données mentionnées, la question se pose de savoir à quoi pourrait ressembler un programme de dépistage précoce optimisé. La réflexion suivante s’impose: le test PSA est peu coûteux, bien connu et disponible comme test de routine dans la plupart des laboratoires suisses – des conditions idéales pour son utilisation comme test de triage initial dans le cadre du dépistage précoce du cancer de la prostate. Des études montrent que lorsque les valeurs de PSA sont inférieures à 1.5 μg/l, le risque de cancer de la prostate cliniquement significatif est négligeable. Environ 65 % des hommes (toutes tranches d’âge confondues) se situent dans cette zone à faible risque et ne nécessitent pas d’examens complémentaires au moment du test (21).

À partir d’un valeur seuil de 1.5 μg/l, le risque de cancer de la prostate nécessitant un traitement augmente continuellement. Un concept préconisé prévoit, en cas de taux de PSA ≥ 1.5 μg/l, de recourir à un deuxième test réflexe, tel que le test Stockholm3. Cela entraîne des coûts supplémentaires, mais permet une plus grande précision diagnostique. Afin d’éviter les doubles consultations et les retards, il est recommandé de prélever simultanément le sang pour le PSA et un éventuel test supplémentaire lors de la même consultation. Si le taux de PSA est ≥ 1.5 μg/l, le test supplémentaire est effectué. Seul un deuxième résultat anormal déclenche l’orientation vers une IRM multiparamétrique et, le cas échéant, une biopsie au cours du suivi.

Copyright
Aerzteverlag medinfo AG

Cet article est une traduction de «der informierte arzt – die informierte ärztin» 07_2025